AUTO-MANEJO EN DIABETES - Aula Virtual Regional. Campus ...

Curso de apoyo al
C
AUTO-MANEJO EN DIABETES
Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
Se informa un aumento modesto de peso en los tratamientos con ambas
glitazonas, éste alcanza un promedio de 3 kg en 12 meses. Este hecho se
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
explica fácilmente por el efecto sobre la adipogénesis y diferenciación de
adipocitos, multiplicación de adipocitos pequeños y maduros y acúmulo de
de complicaciones
triglicéridos. Estudios en animales y en tejidos, muestran que el aumento de la
grasa ocurre en el tejido celular subcutáneo y no en el visceral (que es el tejido
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
adiposo metabólicamente deletéreo).
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
En un porcentaje alto de pacientes se produce edema, de mecanismo no
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
conocido, el que es habitualmente leve. No cede fácilmente a diuréticos. Se
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
describe anemia leve, cuyo mecanismo tampoco es claro, pero a lo cual puede
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
contribuir la hemodilución.
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
En pacientes en edad fértil, con ciclos anovulatorios o con síndrome de ovario
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
poliquístico no diagnosticado, es posible que las glitazonas induzcan ovulación
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
y se produzca un embarazo no deseado.
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
En estudios y metaanálisis con grandes números de pacientes y con
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
seguimiento prolongado, se ha descrito para las 2 glitazonas, un incremento
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
significativo del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, cercana al 20-30%.
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
Este es un hecho que debe considerarse al indicar el fármaco; la retención de
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
líquido puede ser un factor en personas con falla cardiaca previa o riesgo de
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
desarrollarla.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
La hepatotoxicidad fue un temor muy presente en los inicios del uso clínico de
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
las glitazonas. De hecho la primera de ellas (troglitazona), fue retirada del
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
mercado por muertes por hepatitis fulminante. Posteriormente, se recomendaba
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
el control periódico de transaminasas para detectar esta complicación. Los
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
estudios de seguimiento y especialmente el estudio DREAM, de prevención de
no se logre la meta.
diabetes, demostraron que no se asocian a daño hepático y que incluso es
posible observar descenso de transaminasas.
Una sorpresa ha sido el mayor riesgo de fracturas, especialmente de
extremidades superiores, asociado al uso de ambas glitazonas. Es otro
factor a considerar, cuando existe osteoporosis u osteopenia previa.
La expectación y alarma se desató cuando un metaanálisis mostró más
infartos del miocardio y muertes cardiovasculares entre los pacientes que
recibieron rosiglitazona. Hubo dudas sobre la calidad del meta análisis.
Estudios posteriores confirmaron este posible riesgo de alrededor de
20-40%.
► Dudas sobre efecto CV de Glitazonas.
► Meta-análisis de Nissen, NEJM 2007;356. 42 estudios clínicos, 15.000
pacientes con DM2 con seguimiento mayor a 24 semanas.
► Odd ratio para IAM con rosiglitazona vs placebo u otros HGO:1.43 (IC
95% 1,03-1,98) p=0,03 y muerte CV: 1,64 (IC 95% 0,98-2,74) p=0,006.
► Críticas: estudios no fueron diseñados para ese objetivo. No hay datos
sobre el tiempo de exposición a la droga.
El estudio RECORD, publicado el 2009, fue diseñado para demostrar no
inferioridad. La pregunta a responder era: Rosiglitazona + Metfomina o
Sulfonilurea, ¿es no inferior a Metfomina + Sulfonilurea, respecto a riesgo
de hospitalización o muerte por causas CV? El estudio mostró que no se
produjeron más infartos ni muertes en el grupo que recibió rosiglitazona.