Volumen 68 • N.º 3 Julio-septiembre 2012 - Ministerio de Defensa

SanidadISSN 1887-8571MilitarEditorial137 Presentación del IGESANHernández Ferrero L.138 Alimentación en zona de operaciones y riesgo cardiovascularLisbona Gil A., Rosado Sierra JA.CONCESIÓN DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉArtículo original141 PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Kill the killers: Terapia con células natural killer estimuladas con IL-15 en pacientespediátricos con cáncer refractarioValentín Quiroga J., Fernández Casanova L., Génesis Martín I., Nuñez Martín F., Pérez Martínez A.147 ACCESIT DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las FuerzasArmadas. Diseño de un estudio de estabilidad específico para operacionesZamanillo Sainz A., Verón Moros M., Juberías Sánchez A., Cabrera Merino JI., Mañes Pradas JP.157 Manifestaciones clínicas durante exposición a altas fuerzas G en centrifuga humanaAlonso Rodríguez C., Medina Font J., Puente Espada B.163 Análisis descriptivo del personal militar español asistido por el Servicio de Psicología delROLE 2 de Herat, AfganistánMartínez Sánchez JA.Comunicación breve168 Síndrome de Takotsubo: a propósito de un casoMolero Silvero, E., Borrego Jiménez, P., Bartolomé Cela, E., Rada Martínez, I., Carretero Quevedo, A.172 Absceso cerebral en paciente con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Revisión delsíndrome a partir de un caso ilustrativoArcos Sánchez C., Salinas Vela FT., Echeandia Ajamil C., Olmedilla Gonzalez MN., Garrido Carrión A., AntónBarca R., Molina Foncea AF.Nota TécnicaInformes177 Evaluación positiva de medicamentos: 2.º Trimestre 2012García Luque A., Puerro Vicente M., Sánchez López P., Cabanes Mariscal MA.182 Modelo español de MEDEVAC. Experiencia en AfganistánMunayco Sánchez AJ., Navarro Suay R., de Nicolás Álvarez MA.Imagen problema185 Tumor de células redondas en un perro de 7 mesesGalán Torres JA., Ortega García MªV.Historia y Humanidades187 La cobertura sanitaria de un ejército en retirada:actuación de un capitán médico durante la Batalla delMaestrazgo (abril-julio de 1938)García Ferrandis X.Normas de publicaciónREVISTA DE SANIDADDE LAS FUERZASARMADAS DE ESPAÑAPublicación iniciada en 1851Volumen 68 • N.º 3 Julio-septiembre 2012Incluida en el IME, IBECS,

Sanidad MilitarRevista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de EspañaSanid. Mil. Volumen 68, número 3. ISSN: 1887-8571 Julio-Septiembre 2012SUMARIO137 Presentación del IGESANHernández Ferrero L.Editorial138 Alimentación en zona de operaciones y riesgo cardiovascularArturo Lisbona Gil, José Antonio Rosado SierraCONCESIÓN DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉArtículo original141 PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Kill the Killers: terapia con células Natural Killer en pacientes pediátricos con cáncer refractarioValentín Quiroga J., Fernández Casanova L. , Génesis Martín I., Nuñez Martín F., Pérez Martínez A.147 ACCESIT DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las Fuerzas Armadas. Diseño de un estudio deestabilidad especifico para operacionesZamanillo Sainz A., Verón Moros M., Juberías Sánchez A., Cabrera Merino JI., Mañes Pradas JP.157 Manifestaciones clínicas durante exposición a altas fuerzas G en centrifuga humanaAlonso Rodríguez C., Medina Font J., Puente Espada B.163 Análisis descriptivo del personal militar español asistido por el Servicio de Psicología del ROLE 2 de Herat, AfganistánMartínez Sánchez. JA.Comunicación breve168 Síndrome de Takotsubo: a propósito de un casoMolero Silvero E., Borrego Jiménez P., Bartolomé Cela E., Rada Martínez I., Carretero Quevedo A.172 Absceso cerebral en paciente con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Revisión del síndrome a partir de un caso ilustrativoArcos Sánchez C., Salinas Vela FT., Echeandia Ajamil C., Olmedilla Gonzalez MN., Garrido Carrión A., Antón Barca R.,Molina Foncea AF. 7Nota Técnica177 Evaluación positiva de medicamentos: 2º Trimestre 2012García Luque A., Puerro Vicente M., Sánchez López P., Cabanes Mariscal MA.Informes182 Modelo español de MEDEVAC. Experiencia en AfganistánMunayco Sánchez AJ., Navarro Suay R., de Nicolás Álvarez MA.Imagen problema185 Tumor de células redondas en un perro de 7 mesesGalán Torres JA. Ortega García MªV.Historia y Humanidades187 La cobertura sanitaria de un ejército en retirada: la actuación de un Capitán Médico durante la Batalla del Maestrazgo (abriljuliode 1938)García Ferrandis X.Normas de publicación134 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Sanidad MilitarRevista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de EspañaSanid. Mil. Volumen 68, número 3. ISSN: 1887-8571 Julio-Septiembre 2012137 Presentation of IGESANHernández Ferrero L.EDITORIAL138 Feeding in area of ​operations and cardiovascular riskLisbona Gil A., Rosado Sierra JA.AWARD OF THE PRIZE FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2012CONTENTSORIGINAL ARTICLE141 PRIZE FIDEL PAGES MIRAVÉ 2012Kill the Killers: Natural Killer cells therapy against paediatric refractory solid tumoursValentín Quiroga J., Fernández Casanova L., Génesis Martín I., Nuñez Martín F., Pérez Martínez A.SUMMARY: Introduction: Refractory solid tumours lead children deaths. To change this statement, new treatments shouldbe developed. Natural Killer cells constitute the first line of defence against tumour cells. We propose a new strategy for antitumorcell therapy in children with refractory solid malignancies: IL-15 stimulated NK cells. Patients and methods: 22 paediatricpatients suffering refractory solid tumours participate in this study. We compare NK cell subsets and K562 cytotoxicityin patients and sex-age pair’s healthy controls. We use multiparametric flow and time-resolved fluorescent, respectively. In immunocompromisedmice we developed an aggressive human metastatic neuroblastoma model and IL-15 stimulated NK cellsrescue. Results: Patients had higher NK bright cells subset and lower NK cytotoxicity than healthy controls. IL-15 stimulatedNK cells improved NK cell cytotoxicity in vitro and decreased tumour burden in vivo. Conclusions: IL-15 stimulated NK cellsmay constitute a new cell therapy tool for paediatric refractory tumours.KEY WORDS: Natural Killer cells (NK), interleucina 15 (IL-15), refractory solid tumours.147 SPECIAL MENTION PRIZE FIDEL PAGES MIRAVÉ 2012Conditions of drugs transportation in international missions of the Armed Forces. Design of a specific stability study of operationsZamanillo Sainz A., Verón Moros M., Juberías Sánchez A., Cabrera Merino JI., Mañes Pradas JP.157 Clinical findings during high g forces exposure in human centrifugeAlonso Rodríguez C., Medina Font J., Puente Espada B.SUMMARY: Introduction: The man exposure to high acceleration level produces the appearance of signs and symptoms,including the risk of loss of consciousness, that may compromise flight safety, and the training in human centrifuge is anuseful method to improve the high acceleration tolerance. Material and methods: We assessed the appearance of symptomsand signs in a group of 81 fighter pilots who underwent advanced human centrifuge training, by exposing themselves to a 7Gz for 15 seconds, with an on-set rate of 6 G/ second. We also studied the individual relaxed G tolerance level. Results: Visualsymptoms were reported by 96,3% (greyout 88,9%, tunnel vision 72,9%, blackout 39,5%). We found that 90,1% presentedpetechials hemorrhages, 88,6% reported fatigue and 75,8% disorientation or vertigo. Musculoskeletal pain was commonlyreported affecting to different body parts: to forearms in 60,5%, to the thighs in 58%, to the arms in 40,7%, to the neck in30,9%, to the abdomen in 23,5%, to the chest in 20,5% and to the elbows in 20,3% of the pilots. The average relaxed G-leveltolerance was established in 4,79 ± 0,81 Gz, with a range between 3,40 Gz and 6,86 Gz, by using a centrifuge gradual on-setrate. Conclusions: Comparing the G level tolerance with the symptoms and signs, we found a significant greater prevalence ofblackout among pilots with the biggest and the least tolerance than among those pilots with intermediate tolerance. We havenot found any differences between the G level tolerance and the prevalence of petechiae, weariness, vertigo or musculoskeletalaches of different locations.KEY WORDS: Accelerations, Grey out, Blackout, Petechiae, Fatigue, Disorientation, Loss of consciousness, Human centrifuge.163 A descriptive analysis of the Spanish military personnel attended by the Psychology Service at ROLE 2, Herat, AfghanistanMartínez Sánchez JA.SUMMARY: Introduction: Since 2005, the Service of Psychology of ROLE 2 of the Forward Support Base, Herat(Afghanistan), provides psychological assistance to the Spanish military personnel deployed in this Afghan province.This assistance takes a large value for the welfare of our troops, given the nature of risk and danger of the missions inAfghanistan. Methods: Observational, descriptive, transversal of military people assisted by the Service of PsychologyROLE 2 between May 2005 and September 2009. Results: The total number of cases analyzed was 172. Anxiety disordersand adjustment disorders were the diagnostic categories the more frequently assigned, being the most commontherapeutic approach to control anxiety, cognitive therapy and repatriation or return to Spain. Conclusion: Trainingand educational programs are necessary to promote the adaptation of our troops in operations area in order to identify,Sanid. mil. 2012; 68 (3) 135

prevent and manage these disorders. Similarly, it is necessary to improve the professional profile of each individual inmissions abroad.KEY WORDS: Psychological adjustement, stress, operations area, military troop, ISAF (International Security AssistanceForce), Afghanistan.BRIEF COMMUNICATION168 Tako-tsubo syndrome: report of a caseMolero Silvero E., Borrego Jiménez P., Bartolomé Cela E., Rada Martínez I., Carretero Quevedo A.SUMMARY: This report presents the case of a 72 years-old woman, who was admitted in ICU with a diagnostic of non-STsegmentelevation acute coronary syndrome (NST-ACS). Cardiac catheterization showed a normal coronary angiogram, andthe final diagnostic was TakoTsubo Syndrome.KEY WORDS: Tako-tsubo, stress myocardial injury, Acute coronary syndrome.172 Brain abscess in patient with Rendu-Osler-Weber disease. Revision of the syndrome from an illustrative caseArcos Sánchez C., Salinas Vela FT., Echeandia Ajamil C., Olmedilla Gonzalez MN., Garrido Carrión A., Antón Barca R.,Molina Foncea AF.SUMMARY: Introduction: Rendu-Osler-Weber syndrome also known as hereditary hemorrhagic telangiectasia (THH) isconsidered as a rare cause of stroke in young people. Also pulmonary arteriovenous malformations (MAVP) are related tobrain abscess. Method: We describe the case of a 52 years old female patient that, during a migraine attack, suffers a progressiveonset of weakness in left body with numbness. In the evolution there appear signs of altered consciousness and intracranialhypertension, due to a cerebral abscess caused by a septic embolism as a manifestation of PAVM. Results: Through the clinicalhistory we reached the diagnosis of THH confirm by genetic studies, our patient shows, by means of MLPA (MultiplexLigation-dependent Probe Amplification), a complete delection of one of the alelo of Endogline (ENG) gene. Conclusions:Rendu-Osler-Weber disease, although its low prevalence, should be consider as a cause of brain abscesses in patients with historyof pulmonary fistula. The follow of these patients with THH is very important to minimize the risk of fatal events. Thediagnostic criteria are clinic but molecular studies can confirm the presence of genetic mutations related to this disease.KEY WORDS: Brain abscess. Rare Stroke Syndromes. Arteriovenous malformations. Rendu-Osler-Weber syndrome. HereditaryHaemorrhagic Telangiectasia.TECHNICAL NOTE177 Positive assessment of drugs: 2 nd quarter 2012García Luque A., Puerro Vicente M. Sánchez López P., Cabanes Mariscal MA.SUMMARY: The drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in the second quarterof 2012, and considered of interest to the healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports priorto the authorization and placing on the market of the product.KEY WORDS: Axitinib, Inlyta, Aclidinio Bromuro, Eklira, Bretaris Genuair, Glicopirronio, Bromuro, Enurev Breezhaler,Seebri Breezhaler, Tovanor Breezhaler, Catridecacog, Novothirteen, Ceftarolina fosamil, Zinforo, Cobre ( 64 Cu) Cloruro de,Cuprymina, Dapaglifocina, Forxiga, Ferumoxytol, Rienso, Ivacaftor, Yervoy, Linagliptina/metformina hidrocloruro, Jentadueto,Perampanel, Fycompa, Ruxolitinib, Jakavi, Teduglutida, Revestive.REPORTS182 Spanish MEDEVAC system: The Afghanistan ExperienceMunayco Sánchez AJ., Navarro Suay R., de Nicolás Álvarez MA.SUMMARY: The purpose of this report is to show the experience gathered by the Medical Evacuation (MEDEVAC) teamsbetween 2005 and 2010, during the deployment of the ROLE 2 in Herat Base, Afghanistan, carrying out tactical and advancedaeromedical evacuation. Deployed aircrafts, medical crew and the practised clinical skills are described, as well as iconographyis shown to summarize the performed evacuations and their casuistics. Finally, a summary and future prospects are presented.KEY WORDS: ISAF, MEDEVAC, Aeromedical evacuation, ROLE 2.PICTURE PROBLEM185 Round cell tumor in a seven-old month dogGalán Torres JA., Ortega García MªV.HISTORY AND HUMANITIES187 Health coverage for a retreating army: the case of the Maneuver Army during the Maestrazgo campaign (April-July 1938)García Ferrandis X.193 Instructions for authors136 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Presentación del IGESANEn este primer número de la Revista SANIDAD MILITAR en el que figuro como Director, quierodecirle a sus lectores, a los componentes del Comité de Redacción y del Comité Científico, a los autoresde los artículos, a los que se dedican en continua renovación al arbitraje de los textos, a sus editores y alos responsables de los portales que nos distribuyen por el mundo, que no es fácil suceder a Juan ManuelMontero en ninguno de los cometidos que el cargo lleva, sobre todo cuando el relevo se realiza tras unamuerte tan repentina e inesperada.Podría extenderme para enumerar los logros y luchas de mis predecesores en esta dirección desde queen 1851 D. Manuel Codorniu, que era el Director General del Cuerpo de Sanidad, iniciase su publicaciónbajo el título de Biblioteca Médico Castrense Española, pero prefiero aprovechar estas líneas para decirosque no pienso regatear ningún esfuerzo para continuar en la línea de éxitos conseguidos.SANIDAD MILITAR es una publicación científica que tiene en el amplio ámbito de estas publicacionesun nicho propio. Las diversas Especialidades Fundamentales del Cuerpo Militar de Sanidad están ampliamenterepresentadas en sus páginas. Médicos, Farmacéuticos, Veterinarios, Odontólogos, Psicólogosy Enfermeros, aportan con entusiasmo el fruto de sus observaciones e investigaciones y cada vez son másnumerosos los investigadores civiles de las Ciencias de la Salud que nos confían sus artículos.Me anima saber que cuento con la excelente colaboración del Comité de Redacción, cuyas reunionesseguiré presidiendo y animando ya que por muchas que sean las preocupaciones y exigencias de este Inspector,no es la dirección de la Revista una dedicación secundaria sino una tarea ilusionante.Por último soy consciente de que al asomarme a sus páginas me asomo a todo el Cuerpo Militar deSanidad, compañeros que me conocen desde hace años, y que merecen saber que sus intereses profesionales,en el campo de la misión que realizamos en la Fuerzas Armadas, y en la medida de lo posible, en sus aspiracionespersonales y familiares, tendrán en mi un continuo apoyo y que mis oídos están abiertos a ideas ya sugerencias mientras ocupe el cargo que el mando me ha confiado.Luis Hernández FerreroInspector General de Sanidad de la DefensaSanid. mil. 2012; 68 (3) 137

EDITORIALAlimentación en zona de operaciones y riesgocardiovascularLa sociedad actual muestra un gran interés por la alimentación,dada la estrecha relación entre nutrición y salud. Desgraciadamente,este interés motivado por el deseo de disfrutar de una vida largay sana, se acompaña de la proliferación de toda clase de recomendacionesdietéticas basadas en mitos y creencias irracionales, olvidandolos principios científicos de la nutrición. Desde tiempos remotos,el hombre ha atribuido a algunos alimentos las virtudes másextraordinarias, que sorprendentemente aparecen más o menosdisfrazadas en extravagantes dietas que circulan en la actualidad.La credulidad del hombre en materia de alimentación es ilimitada.De ahí la contínua aparición de regímenes alimenticios destinadosa curar todo tipo de dolencias que encuentran terreno abonado enaquellas personas con un pensamiento mágico de la vida, en vez decientífico, y que poco tiene que ver con el nivel cultural o educativo.El objetivo de la alimentación en zona de operaciones es proporcionaruna suficiente energía, ingesta proteica, vitamínica,sales minerales y tolerancia intestinal para mantener al combatienteen las mejores condiciones físicas y mentales. Oficiales,suboficiales, tropa y marinería destacados en zona de operaciones(Afganistán, Líbano, Índico, etc) presentan, no infrecuentementediabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidady hábitos como el tabaquismo, que hacen que presenten unmayor riesgo cardiovascular.Existe cierta preocupación acerca de la salud cardiovascular delas tropas destacadas en zonas de conflicto. En un artículo publicadoen la Revista Ejército 1 se ha sugerido la necesidad de disponerde raciones de combate con un menú vegetariano, como dieta capazde disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares,de determinados tipos de cáncer y que confiere una mayor longevidad.También, en ocasiones, ha sido solicitado al Servicio deEndocrinología y Nutrición del Hospital Central de la Defensa eldiseño y facilitación de dietas para patologías específicas (hipercolesterolemia,diabetes, etc) con objeto de que aquellos militares queson enviados a zona de operaciones y que tienen un mayor riesgocardiovascular, puedan seguir una alimentación más saludable.La dieta vegetariana es un ejemplo de la confusión que se creacuando se mezclan conceptos que pertenecen específicamente alcampo de la nutrición, con ideas pseudofilosóficas desprovistas designificado desde el punto de vista de las necesidades nutricionalesreales del organismo. El origen del vegetarianismo se atribuyeal budismo y religiones primitivas de la India, relacionado con laprohibición de sacrificar animales, pero esta prohibición no se debeoriginariamente a un sentimiento de bondad y compasión hacia losanimales, sino que se fundamenta en la doctrina de la transmigraciónde las almas. Esta creencia, que tiene su raíz en el mito de lainmortalidad sostiene que cuando una persona muere, si ha llevadouna vida virtuosa, se reencarna en un nivel superior, mientras que sisu conducta ha sido mala, lo hace en un nivel inferior. De esta forma,el más humilde insecto puede estar habitado por un alma humana.La propuesta de incluir raciones de combate vegetarianas, sebasa en el Adventist Health Study 2 . En este estudio fueron incluidos34.192 hombres y mujeres, adventistas del séptimo día. Lamayoría no fumaban ni bebían alcohol. Aproximadamente el 50%eran vegetarianos (nunca comían carne o lo hacían menos de unavez al mes) o semivegetarianos (comían carne menos de una vezpor semana), el resto eran no vegetarianos y pocos eran veganos.El estudio duró 12 años, con una media de seguimiento de 6 años,el resultado fue de una mayor esperanza de vida entre los adventistasvegetarianos que entre los no vegetarianos, tanto en hombrescomo en mujeres, pero no se consiguió identificar que factoreshabían contribuido a la mayor longevidad. Análisis multivariantemostraron una asociación entre el consumo de carne de vaca (>3veces por semana) y la mortalidad por cardiopatía isquémica encomparación con los no vegetarianos. El riesgo de desarrollar cardiopatíaisquémica fue un 37% menor en varones vegetarianos, laincidencia de carcinoma de colon y próstata fue mayor en no vegetarianosy los consumidores de carne de vaca tuvieron un mayorriesgo de carcinoma de vejiga. El alto consumo de frutas o frutossecos se asoció con un menor riesgo de carcinoma de pulmón,próstata y páncreas. Los adventistas del séptimo día vegetarianostuvieron un menor riesgo de diabetes, hipertensión y artritis quelos no vegetarianos. El alimento que con más consistencia se correlacionócon un menor riesgo de cardiopatía isquémica fatal yno fatal, fueron las nueces y en menor medida el pan integral. Unimportante predictor de mortalidad por enfermedad coronaria envarones fue la edad a la que se hacían vegetarianos.En conclusión, el estudio mostró que los vegetarianos teníanun menor riesgo de obesidad, hipertensión, diabetes, artritis,cáncer de colón y próstata, mortalidad por enfermedad coronariay mortalidad global. El consumo de nueces y pan integralfueron factores protectores contra la enfermedad coronariamientras que el consumo de carne de vaca aumentó el riesgo envarones, no así en mujeres. El consumo de legumbres y frutas (≥3 veces/semana), pareció ser un factor protector contra diversoscánceres mientras que la carne de vaca probablemente aumentóel riesgo de cáncer de colon y vejiga. Es importante resaltar quelos vegetarianos pudieron tener un riesgo menor por no consumircarne de vaca, pero es igualmente posible que esta protecciónpudiera ser debida al consumo de frutas verduras o nueces,siendo estas últimas las probablemente responsables 3 .Ha sido demostrado que la dieta vegetariana no mejora el rendimientofísico en atletas y además, si no está bien planeada, puedeser carencial y por tanto empeorar el rendimiento físico 4 . En áreasde operaciones, en condiciones de frío o calor extremos y más ensituaciones de combate, la forma física del soldado es fundamental,de forma que un bajo rendimiento físico puede poner en peligro suvida y la de los demás. No parece por tanto la dieta vegetariana lamás adecuada para el combatiente. Por otro lado, fueron necesarios12 años de estudio con un seguimiento medio de 6 años para demostrarlas virtudes saludables de dicha dieta. No se ha demostradoque una dieta seguida tan sólo durante 6 meses, tenga ningún efectosobre la salud cardiovascular, ni positivos ni negativos.Tres tipos de dietas se han asociado con buena salud y longevidad,basado en evidencias geográficas, la dieta china, la ja-138 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Editorialponesa y la mediterránea. El concepto de dieta mediterránea esoriginado a raíz del Seven Countries Study, iniciado por Keys enlos años 50. El estudio mostraba que a pesar de una alta ingestade grasas, la población de la isla de Creta tenía una baja incidenciade enfermedad coronaria, ciertos tipos de cáncer y unalarga esperanza de vida. Los patrones dietéticos tradicionales deCreta, gran parte de Grecia y Sur de Italia, en los años 60, fueronconsiderados responsables de la buena salud de estas regiones 5 .Aunque no existe una única dieta mediterránea, puesto que 15países bordean el Mar Mediterráneo, hay una serie de característicascomunes como son la abundancia de verduras, frutas, cerealesintegrales, nueces y legumbres, aceite de oliva como principal fuentede grasas, pescado, pollo consumido en cantidades moderadas,bajo consumo de carne roja y moderado consumo de vino con lascomidas. Las dietas, mediterránea y asiáticas, comparten muchoselementos, como la alta ingesta de frutas, verduras, nueces, legumbres,cereales enteros y aceite de diferentes plantas. Sin embargo,los patrones dietéticos en el Mediterráneo están cambiando rápidamentecon un aumento del consumo de grasas saturadas y carbohidratosrefinados. Esto hace que la prevalencia de obesidad estéaumentando, debido a la occidentalización de la dieta, el aumentode la ingesta calórica y la disminución de la actividad física.Aunque se ha dicho que la dieta mediterránea surgía dela pobreza alimentaria de la región, que obligaba al consumoprincipalmente de cereales, legumbres y verduras cocinadas conaceite de oliva, como principal fuente de calorías, es impensableque griegos y romanos llevaran a cabo tan importantes hazañasy creación de Imperios si no hubieran tenido una adecuada ynutritiva dieta. Podemos decir, que la base de la dieta mediterráneaes el aceite de oliva, los cereales y el vino. Estos 3 elementos,constituyeron la mayor parte del comercio mediterráneo duranteel Imperio Romano, llegando a fundar ciudades, como Vollubilisen Marruecos, cuya única función era el control del aceite de laregión y facilitar su salida al mar.El primer estudio que demuestra los beneficios para la saludde la dieta mediterránea fue el Lyon Diet Heart Study, en el cual,605 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, fueronasignados a dieta de estilo mediterráneo o a una dieta que se parecíaa la American Heart Association Step I diet. Los pacientesasignados a DM fueron estimulados para consumir más frutas,verduras y pescado y menos carnes rojas, y sustituir la mantequillapor margarinas enriquecidas en ácido linolénico para imitarel contenido en omega-3 de la dieta de Creta. Tras un seguimientode 27 meses, la tasa de eventos coronarios se redujo en un 73%y la mortalidad en un 70%, en el grupo de intervención 6 .Más recientemente, un estudio con una dieta Indo-Mediterránea,en 1.000 pacientes en la India, con enfermedad coronariao alto riesgo de enfermedad coronaria, el grupo de intervenciónen la dieta, caracterizado por aumento de la ingesta de mostaza,aceite de soja, nueces, verduras, frutas y cereales integrales, reducíanla tasa de infarto de miocardio fatal en un 1/3 y de muertesúbita de causa cardiaca en 2/3 7 .Trichopoulus, en un estudio publicado en New England Journalof Medicine, estudia 22.043 adultos sanos en Grecia, y, paramedir, el grado de seguimiento de la dieta, elabora un sistema depuntuación para la ingesta de verduras, frutas, nueces, legumbres,cereales, pescado, grasas monoinsaturadas, pollo, carne roja,productos lácteos y moderado consumo de alcohol. La media deseguimiento fue de 44 meses. El resultado fue que a mayor adherenciaa la dieta mediterránea, la mortalidad cardiovascular y porcáncer fue menor, resultando significativa sólo en los > 55 años,pero no en los menores de 55 años, quizá debido a un incrementoacumulativo en el tiempo beneficioso de la dieta mediterráneao quizá por el bajo número de eventos que se produjeron en esegrupo de población. El beneficio fue mayor respecto a la mortalidadcardiovascular que por cáncer, aunque ambos resultaronsignificativos. Los únicos alimentos que resultaron predictivos demortalidad fueron las frutas y nueces y el cociente ácidos grasosmonoinsaturados/saturados. En este estudio, a pesar de la fuerteasociación entre la puntuación de la dieta mediterránea y lamortalidad, no se encontraron asociaciones entre los componentesindividuales de la dieta. Una posible explicación sería que elefecto de cada uno de los nutrientes es demasiado pequeño paraser detectado, pero el efecto acumulativo o sinérgico es sustancial 8 .En conclusión, podemos decir que en la literatura, ningunadieta seguida durante 6 meses, que es el tiempo máximo que loscombatientes permanecen en zona de operaciones, ha demostradoun efecto beneficioso o perjudicial desde el punto de vista cardiovascular.Las dietas específicas, vegetariana, mediterránea o de prevenciónsecundaria cardiovascular, han precisado un seguimientode varios años para demostrar un efecto beneficioso. Y por otrolado, este efecto beneficioso cardiovascular está alejado del objetivoque se persigue con la alimentación para el combate. Además,pensando en el riesgo cardiovascular de las tropas, también se deberíarecomendar la abstención de fumar en operaciones, cuandoel peligro real viene dado por la propia naturaleza de la misión.BIBLIOGRAFÍA1. F. J Miguel Martínez. Menú vegetariano para raciones individuales de combate.Revista Ejército N.829. Mayo 2010.2. Fraser GE, Lindsted KD, Beeson L. Effect of risk factor values on lifetimerisk of anda ge at first coronary event. The Adventist Health Study. Am JEpidemiol 1995;142:746-58.3. Fraser, GE, Shavlik DJ. Ten Years of Life. It is a Matter of Choice? ArchIntern Med 2001;161:1645-52.4. Nieman DC. Physical fitness and vegetarian diets: is there a relation? Am JClin Nutr 1999;70(suppl):570S-575S.5. Willet WC, Sacks F, Trichopoulus A, et al. Mediterranean diet pyramid: a culturalmodel for healthy eating. Am J Clin Nutr 1995;61:Suppl:1402S-1406S.6. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterranean alpha-linolenicacid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet1994;343.1454-1459.7. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, et al. Effect of a Indo-Mediterraneandiet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial. Lancet2002;369:1455-1461.8. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence toa Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. N Engl J Med2003;348:2599-2068.Arturo Lisbona GilTeniente coronel MédicoJosé Antonio Rosado SierraLicenciado en MedicinaServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Central de la Defensa Gómez UllaMadrid. España.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 139

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADONúm. 209 Viernes 31 de agosto de 2012 Sec. III. Pág. 61465III. OTRAS DISPOSICIONESMINISTERIO DE DEFENSA11238 Orden DEF/1861/2012, de 27 de julio, por la que se concede el premio «FidelPagés Miravé» en su quinta convocatoria.Mediante la Orden DEF/1947/2011, de 30 de junio, se procedió a promover laconvocatoria del premio «Fidel Pagés Miravé», creado por Orden DEF/1760/2007, de 11de junio, con el fin de incentivar y premiar los trabajos, tanto de investigación en Cienciasde la Salud como en Ciencia Histórica de Sanidad Militar.En dicha Orden se determina que un jurado, presidido por el Inspector General deSanidad de la Defensa, propondrá la concesión del premio, que se otorgará por Orden dela Ministra de Defensa.El jurado se reunió a tal efecto el 20 de junio de 2012 y ha propuesto la concesión delpremio.En su virtud, de acuerdo con las facultades que me confiere el artículo 4.1.b) de laLey 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno, dispongo:Apartado único. Otorgamiento.Se otorga el Premio «Fidel Pagés Miravé», en su quinta convocatoria, a los siguientestrabajos:a) Premio «Comandante médico Fidel Pagés Miravé» al trabajo titulado «Kill thekillers»: Terapia con células natural killer estimuladas con IL-15 en pacientes pediátricoscon cáncer refractario» del que son autores don Jaime Valentín Quiroga (Servicio deHemato-Oncología y trasplante Hematopoyético. Hospital infantil Universitario NiñoJesús), doña Lucía Fernández Casanova (Servicio de Hemato-Oncología y trasplanteHematopoyético. Hospital infantil Universitario Niño Jesús), doña Inmaculada GénesisMartín (Servicio de experimentación animal. Instituto de investigaciones biomédicas«Alberto Sols»), don Fernando Nuñez Martín (Servicio de experimentación animal.Instituto de investigaciones biomédicas «Alberto Sols»), don Antonio Pérez Martínez(Servicio de Hemato-Oncología y trasplante Hematopoyético. Hospital infantil UniversitarioNiño Jesús).b) Accésit del Premio «Comandante médico Fidel Pagés Miravé» al trabajo titulado«Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las FuerzasArmadas. Diseño de un estudio de estabilidad específico para operaciones» del que sonautores el Teniente Coronel del Cuerpo Militar de Sanidad (Farmacia) don AlejandroZamanillo Sainz, de la Jefatura de Apoyo y Ordenación Farmacéutica IGESAN, doñaMercedes Verón Moros, del Centro Militar de Farmacia de la Defensa en Madrid, el TenienteCoronel del Cuerpo Militar de Sanidad (Farmacia) don Antonio Juberías Sánchez, delCentro Militar de Farmacia de la Defensa en Burgos, el Teniente Coronel del Cuerpo Militarde Sanidad (Farmacia) don Juan Ignacio Cabrera Merino, del Centro Militar de Farmacia dela Defensa en Burgos, y el Teniente Coronel del Cuerpo Militar de Sanidad (Farmacia) donJuan Pedro Mañes Pradas, de la Dirección de Sanidad del Ejército del Aire.Disposición final única. Entrada en vigor.La presente Orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «BoletínOficial del Estado».Madrid, 27 de julio de 2012.–El Ministro de Defensa, Pedro Morenés Eulate.cve: BOE-A-2012-11238http://www.boe.es BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X140 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

ARTÍCULO ORIGINALPREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Kill the Killers: terapia con células Natural Killer enpacientes pediátricos con cáncer refractarioValentín Quiroga J. 1 , Fernández Casanova L. 1 , Génesis Martín I. 2 , Nuñez Martín F. 2 , Pérez Martínez A. 1Sanid. mil. 2012; 68 (3): 141-146; ISSN: 1887-8571RESUMENIntroducción: En el momento actual, los tumores sólidos refractarios al tratamiento convencional constituyen la principal causa demuerte en la edad pediátrica. Por tanto, es necesario desarrollar y consolidar nuevos tratamientos. Las células Natural Killer (NK)constituyen la primera línea de defensa del sistema inmune frente al desarrollo de células tumorales. Planteamos una nueva estrategiade terapia celular antitumoral en niños con cánceres refractarios, inmunoterapia con células NK estimuladas con interleucina15 (IL-15). Pacientes y Métodos: En 22 pacientes pediátricos con tumores sólidos refractarios y en controles sanos determinamosmediante citometría de flujo multiparamétrica y fluorescencia resuelta en el tiempo, el fenotipo y la actividad citotóxica de las célulasNK, respectivamente. En ratones inmunodeficientes desarrollamos un modelo de neuroblastoma metastático muy agresivo y terapiade rescate con células Natural Killer estimuladas con IL-15. Resultados: Los pacientes pediátricos con cáncer refractario tienen unmayor porcentaje de células NK bright y una menor actividad citotóxica. La estimulación con IL-15 mejora la citotoxicidad in vitroy disminuye la carga tumoral in vivo. Conclusiones: Las células NK estimuladas con IL-15 constituyen una prometedora estrategiaantitumoral.PALABRAS CLAVE: Células Natural Killer (NK), Interleucina 15 (IL-15), tumores sólidos refractarios.Kill the Killers: Natural Killer cells therapy against paediatric refractory solid tumoursSUMMARYIntroduction: Refractory solid tumours lead children deaths. To change this statement, new treatments should be developed. NaturalKiller cells constitute the first line of defence against tumour cells. We propose a new strategy for antitumor cell therapy in childrenwith refractory solid malignancies: IL-15 stimulated NK cells. Patients and methods: 22 paediatric patients suffering refractory solidtumours participate in this study. We compare NK cell subsets and K562 cytotoxicity in patients and sex-age pair’s healthy controls.We use multiparametric flow and time-resolved fluorescent, respectively. In immunocompromised mice we developed an aggressivehuman metastatic neuroblastoma model and IL-15 stimulated NK cells rescue. Results: Patients had higher NK bright cells subsetand lower NK cytotoxicity than healthy controls. IL-15 stimulated NK cells improved NK cell cytotoxicity in vitro and decreased tumourburden in vivo. Conclusions: IL-15 stimulated NK cells may constitute a new cell therapy tool for paediatric refractory tumours.KEY WORDS: Natural Killer cells (NK), interleucina 15 (IL-15), refractory solid tumours.INTRODUCCIÓNLos tumores sólidos en su totalidad constituyen el cáncerinfantil más frecuente en la edad pediátrica 1 . Aproximadamentemás de la mitad de los pacientes pediátricos con tumores sólidostienen enfermedad avanzada a su diagnóstico 2 . Siendo elpronóstico muy desfavorable en los pacientes con enfermedadmetastásica 3 . El pronóstico es particularmente pobre en los pacientescon enfermedad metastásica en hueso, médula ósea, yen las recaídas, donde prácticamente todos los pacientes fallecen1 Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Servicio de Hemato-Oncología y TransplanteHematopoyético.2 Instituto de Investigaciones Biomédicas «Alberto Sols». Servicio de experimentaciónanimal.Dirección para correspondencia: aperezm.hnjs@salud.madrid.orgRecibido: 28 de junio de 2012Aceptado: 6 de julio de 2012por progresión de la enfermedad. Por ejemplo, para pacientescon Sarcoma de Ewing refractario la tasa de supervivencia a largoplazo es actualmente menor del 20% y menor del 10% si larecaída sucede dentro de los 2 primeros años 4,5 . Las estrategiasde quimioterapia de segunda línea en este tipo de pacientes sonrealmente poco exitosas, habiéndose alcanzado el techo terapéutico.Es por esto que son necesarias nuevas aproximaciones terapéuticasque supongan una alternativa a la quimioresistencia deestos tumores.El papel del sistema inmune en el reconocimiento tumoraly en su eliminación es conocido desde hace décadas. Su potenciales tal, que la mayoría de las personas sanas eliminan célulastumorales a diario gracias a un eficaz sistema inmune 6 . Se handescrito en pacientes con cáncer, alteraciones del sistema inmuneadaptativo como aumento de células T reguladoras, disminuciónde células T CD8 efectoras, aumento de citocinas reguladorascomo IL-10 7 . Sin embargo el papel del sistema inmune innatono ha sido estudiado sistemáticamente. En los últimos años elSanid. mil. 2012; 68 (3) 141

J. Valentín Quiroga, et al.conocimiento en la inmunobiología del cáncer ha identificadoa las células Natural Killers (NK) como unas auténticas armasasesinas «killers» contra el cáncer 8 . Las experiencias clínicas másevidentes de este efecto antitumoral están basadas en el efectoinmunológico mediado por las células NK en el trasplante deprogenitores hematopoyéticos de donante haploidéntico en lospacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) 9 . En estos pacientesla ausencia del ligando HLA-I en el paciente y la presenciade los receptores KIR inhibitorios en el donante desencadenaun efecto antileucemia muy potente, incluso mayor que lapropia quimioterapia 10 . Estudios preclínicos con líneas celulareshan demostrado la capacidad citotóxica de las células NK frentea líneas celulares de sarcoma de Ewing, neuroblastoma, rabdomiosarcomay osteosarcoma 11-15 . La inmediatez de la respuestacitotóxica de las células NK, la posibilidad de expandir y manipularestas células, incluso en condiciones para uso humano(GMP), y la posibilidad de poder combinarse con otros esquemasde tratamiento como radioterapia o quimioterapia, hacende las células NK un arma inmunoterápico de terapia avanzadaa desarrollar en los próximos años. Nuestros objetivos con estetrabajo es describir el sistema inmune innato, a través de unode sus elementos las células NK, en pacientes pediátricos concáncer refractario, similar a lo descrito en pacientes adultos conhemopatías malignas 16 , Y desarrollar un modelo in vivo de terapiacelular con NKs, que pueda poner las bases para posterioresensayos clínicos, un nuevo batallón contra el cáncer refractarioinfantil.MATERIALES Y MÉTODOSPacientes y controlesEl estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Clínicadel Hospital Niño Jesús. En 22 pacientes pediátricos contumores sólidos refractarios, cuya distribución se muestra en latabla 1, se ha estudiado su sistema inmune innato y células NK.Utilizamos como controles donantes sanos para trasplante deprogenitores hematopoyéticos.Anticuerpos y citometría de flujo multiparamétricaMediante citometría de flujo multiparamétrica, utilizandoel citómetro Becton Dickinson FACS CANTO II, se ha determinadoel fenotipo de sus células NK utilizando los siguientesanticuerpos: CD3 PE-Cy7, CD 16 APC-Cy7, CD45-FITC,CD81-PE, CD9-FITC de Becton Dickinson y CD56-APC deBeckman Coulter. Las células NK se definen mediante citometríade flujo como CD45+ CD56+ CD3-. Dentro de esta poblaciónse han identificado 2 subpoblaciones: NK dim y NKbright. Las células NK dim, caracterizadas por expresión normalde CD56 y por la expresión del receptor de la fracción Fcde las inmunoglobulinas, el CD16. Las células NK bright secaracterizan por la expresión elevada de CD56 y la ausencia deexpresión del CD16. Las células de neuroblastoma se caracterizanpor la nula expresión de CD45 y la expresión de CD56,CD81 Y CD9.Aislamiento de células NK y estimulación con IL-15Las células NK fueron aisladas mediante tecnología inmunomagnéticaMACS, de la sangre periférica de los pacientes ycontroles sanos. Utilizamos el kit NK cell isolation de MiltenyiBiotech, siguiendo estrictamente las especificaciones del fabricante7 . En todos los casos la pureza del aislamiento fue superioral 90%. Se incubaron las células NK purificadas en medio RPMI37 o C, 5% CO2 con interleucina 15 (Cellgenix) a una concentraciónde 10 ng/ml overnight.Ensayo de citotoxicidad in vitroPara determinar la capacidad citotóxica de las células NK delos pacientes comparada con los controles, realizamos cocultivocelular de las células NK con la línea celular K562, diana de lascélulas NK por carecer de HLA-I, marcada con BATDA, y posteriormentelectura de la fluorescencia resuelta TDA-Europium(Tecan, Infinite 200) 17 . Se establecieron 4 ratios Effector/Target,8:1, 4:1, 2:1 y 1:1. Se emplearon las siguientes formulas para calcularla citotoxicidad específica y espontánea: % lisis especifica=(lisis experimental-lisis espontánea)/(máxima lisis-lisis espontánea)x100% lisis espontánea= (lisis espontánea-señal de fondo)/(máxima lisis-señal de fondo) x100.Ensayo de citotoxicidad in vivo: «modelo murinode neuroblastoma refractario»Un total de 16 ratones de 6 a 8 semanas de edad del tipoNOD-SCID IL2Rgnull fueron subletalmente irradiados con200cGy e inoculados 24 horas después mediante inyección intravenosacon 5x10 5 células de neuroblastoma de la línea NB-1691luc. La terapia con NK comenzó 7 días después de la inoculaciónde la línea tumoral, día 8, tras comprobar mediantebioluminiscencia el injerto tumoral. Se realizaron infusiones semanalesdurante 3 semanas. Se realizaron 2 grupos de 4 animalescada uno, El primer grupo recibió tratamiento con 200 mcl dePBS y el segundo grupo recibió tratamiento con 1x10 6 célulasNK estimuladas overnight con 10 ng/ml de IL-15. Este experimentose realizó por duplicado. La carga tumoral se determinóen los dos grupos mediante bioluminiscencia los días 7, 28, 35 yTabla 1. Distribución de los tumores refractarios en nuestra poblaciónpediátrica de estudio. Todos son pacientes con enfermedaden progresión, y refractaria a más de dos líneas de tratamiento.Tumor n %Linfoma 7 32Sarcoma 5 23Neuroblastom 4 18Osteosarcoma 2 9Desmoplásico 2 9Wilms 1 4,5Carcinoma 1 4,5Total 22 100142 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Kill the killers; terapia con células natural killer estimuladas con IL-15 en pacientes pediátricos...42 en el sistema de visualización XENOGEN IVIS-200 ImagingSystem (Xenogen Corporation,Hopkinton,MA). Las imágenesobtenidas fueron procesadas mediante Xenogen Living Imagensoftware (V.O 2.50). La medición de la intensidad lumínica (fotones/segundo)se realizó en posición ventral a diferentes tiemposde exposición. El valor obtenido fue comparado con el grupocontrol, inóculo de PBS (figura 1).Análisis estadísticoLas variables categóricas se describieron mediante frecuenciasabsolutas y las variables cuantitativas mediante la media y elerror típico. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSSversión 15.0. Para comparar las medias entre grupos se realizótest T de Student cuando las variables presentaban distribuciónnormal y en su ausencia test no paramétricos.71±9, 30±3 vs 59±9, 18±2 vs 32±7, 8±2 vs 27±6, en los ratios 8,4, 2 y 1 respectivamente, p

J. Valentín Quiroga, et al.Figura 4. Imágenes macroscópicas de las metástasis del modelo de neuroblastoma. Se puede observar la gran carga tumoral de estemodelo.Figura 5. Citometría de células NB1691 en sangre periférica, cerebro, médula ósea, pulmón y bazo. Se trata por tanto de un modelometastático muy agresivo.DISCUSIÓNConscientes de las limitaciones de nuestro trabajo, el escasonúmero de pacientes y la heterogeneidad de los diagnósticos histológicos,nuestros resultados preliminares ponen de manifiestoel papel tan importante del sistema inmune innato a través desus células NK en el control de la tumorogénesis en pacientes pediátricosrefractarios. De hecho con nuestro trabajo ponemos aldescubierto una disfunción de las células NK, expresada comoalteración del fenotipo celular así como una disminución de suactividad citotóxica antitumoral. En nuestra opinión uno de losmecanismos que explican esta disfunción reside en la inversión144 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Kill the killers; terapia con células natural killer estimuladas con IL-15 en pacientes pediátricos...Figura 6. a) Bioluminiscencia en diferentes momentos de la cargatumoral en los dos grupos de tratamiento.condiciones GMP, ex-vivo 24 . En este sentido nuestro grupo estádesarrollando en el momento actual un ensayo clínico utilizandoel trasplante alogénico de donante haploidéntico como plataformapara inmunoterapia con NK-IL15 ex vivo, en tumoressólidos refractarios (N.º EudraCT: 2009-010186-23) 25 . Con estaestrategia perseguimos conseguir un efecto inmunológico mediadopor las células NK, a través de la reconstitución inmune ydel «boost» post trasplante de células NK estimuladas ex vivocon IL15, de manera similar al objetivado en hemopatías malignas26,27 . Sin embargo, y en vista de los resultados obtenidoscon este trabajo, planteamos la inmunoterapia con células NK-IL15 como un procedimiento muy alentador en el tratamientode tumores refractarios, incluso fuera del trasplante alogénico dedonante haploidéntico 28-35 .CONCLUSIONESCon nuestro trabajo ponemos de manifiesto dos hallazgosfundamentales:Figura 6. b) Carga tumoral expresada en fotones/segundo. Sepone de manifiesto la menor carga tumoral en los animales tratadoscon NK-IL15.del ratio NK dim/NK bright observada en los pacientes 18 . Estehallazgo es importante porque la población NK bright carecede receptores KIR, que son los encargados de reconocer la ausenciade HLA-I en las células tumorales, y por tanto de su eliminacióninmediata 18,19 . Por tanto este mecanismo supondría unmecanismo de escape de las células tumorales al reconocimientoinmunológico. La expresión de HLA-I en las células tumoraleshace que los linfocitos CD8 citotóxicos eliminen el tumor, por loque las células tumorales para sobrevivir, tienen que disminuirsu expresión de HLA-I. Este es un mecanismo frecuente observadoen los tumores cuando se hacen metastáticos 20,21 . Sin embargo,la disminución de la expresión de HLA-I, aunque escapaal control de los linfocitos CD8 citotóxicos, estimula inmediatamentea las células NK 22 . Por el contrario si las células NKson disfuncionales, tal como estudiamos en nuestra muestra, y/ocarece de los receptores para el reconocimiento de esta disminuciónen la expresión de HLA-I en las células tumorales, el tumorprogresará escapando tanto al sistema inmune innato como aladaptativo. Sin embargo, es relevante como la estimulación conIL-15, una citocina fundamental en la homeostasis de las célulaslinfoides, para su maduración y expansión, consigue revertir elestado de inmunotolerancia tal y como hemos demostrado ennuestros experimentos in vitro e in vivo 23 . Desafortunadamente laIL-15, en el momento actual, no se dispone para su uso clínico,tan solo a nivel de experimentación, o para estimulaciones en1.º La inmunodeficiencia en el sistema inmune innato mediadopor células NK en los pacientes pediátricos contumores sólidos refractarios, caracterizado por un desequilibrioentre la población NK dim y NK bright y unadisminución de la actividad citotóxica que favorece laprogresión de las células tumorales.2.º La reversión de esta inmunodeficiencia mediante la infusiónde células NK-IL15. Por lo tanto, creemos tenerevidencia preclínica para considerar en un futuro cercanoel desarrollo de ensayos clínicos con esta estrategia enpacientes pediátricos con tumores refractarios, al igualque recientemente se está realizando en tumores sólidosde adultos incurables en el momento actual con los tratamientosconvencionales.AGRADECIMIENTOSLos autores quieren agradecer a la Fundación CRIS por suapoyo en este trabajo y en el desarrollo del «NK cell team».BIBLIOGRAFÍA1. Van den Berg H. Biology and therapy of malignant solid tumors in childhood.Cancer Chemother Biol Response Modif. 2005;22:643-76.2. Kurmasheva RT, Houghton PJ. Pediatric oncology. Curr Opin Chem Biol.2007;11:424-32.3. Bien E, Maciejka-Kapuscinska L, Niedzwiecki M, Stefanowicz J, SzolkiewiczA, Krawczyk M, Maldyk J, Izycka-Swieszewska E, Tokarska B, Balcerska A.Childhood rhabdomyosarcoma metastatic to bone marrow presenting withdisseminated intravascular coagulation and acute tumour lysis syndrome: reviewof the literature apropos of two cases. Clin Exp Metastasis. 2010;27:399-407.4. Potratz J, Dirksen U, Jürgens H, Craft A. Ewing sarcoma: clinical stateofthe-art.Pediatr Hematol Oncol. 2012;29(1):1-11.5. Diaz MA, Lassaletta A, Perez A, Sevilla J, Madero L, Gonzalez-Vicent M.High-dose busulfan and melphalan as conditioning regimen for autologousperipheral blood progenitor cell transplantation in high-risk ewing sarcomaSanid. mil. 2012; 68 (3) 145

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ARTÍCULO ORIGINALACCESIT DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2011Condiciones de transporte de medicamentos en misionesinternacionales de las Fuerzas Armadas. Diseño de unestudio de estabilidad especifico para operacionesZamanillo Sainz A. 1 , Verón Moros M. 2 , Juberías Sánchez A. 3 , Cabrera Merino JI. 3 , Mañes Pradas JP. 4Sanid. mil. 2012; 68 (3): 147-156; ISSN: 1887-8571RESUMENIntroducción: El abastecimiento de los recursos sanitarios es una parte crítica del apoyo sanitario en las operaciones de nuestras FuerzasArmadas. El transporte de medicamentos y productos sanitarios se realiza por vía aérea. La regulación del medicamento exigeque las condiciones de almacenamiento y transporte se efectúen de modo que su calidad se mantenga íntegra durante el periodo devalidez del mismo, por lo que un trasporte de calidad no debe generar riesgos sobre los medicamentos, derivados de exposicionesa elevados grados de calor, frío, humedad, otros factores negativos, microorganismos o plagas. Podremos caracterizar, por tanto,las condiciones ambientales asociadas a un transporte mediante la medición de la Temperatura y la Humedad Relativa. Objetivo:Cualificación del transporte de medicamentos. Diseño de un Estudio de Estabilidad específico para Operaciones (EEO). Material ymétodos: Se efectúa una monitorización de los transportes efectuados al ROLE 2 E (Herat) durante un ciclo anual. Se utilizan Datalogger: LOG 32 con rango de medición –40 a +70°C y 0 a 100% HR y programa para cálculo de los parámetros de cualificación delos envíos, para la cualificación y evaluación del transporte. Distintos aparatos de laboratorio y sus correspondientes métodos para elensayo de estabilidad. Paquete estadístico SPSS versión 15 para el tratamiento de resultados. Resultados: Las temperaturas máximasy mínimas registradas en los 18 transportes monitorizados, a lo largo de 13 meses, muestran valores que no rebasan los límites establecidosen el ensayo de estabilidad propuesto. La HR media se mantuvo, de manera habitual, durante el periodo monitorizado, envalores inferiores al 50%. Los resultados analíticos de los medicamentos sometidos al ensayo de estabilidad, basado en la aplicaciónde oscilaciones térmicas en diferentes ciclos, arrojan valores que se sitúan dentro de las especificaciones del producto terminado, noapreciándose diferencias significativas entre los productos testigo y los sometidos a variaciones térmicas, demostrándose que las oscilacionesde temperatura entre 2ºC y 50ºC establecidas para el ensayo, durante un periodo de 7 días, no afectan a las característicasde los medicamentos seleccionados en este estudio. Conclusiones: Evaluadas las características ambientales del transporte durante unciclo anual, no se aprecian diferencias estacionales destacables entre los diferentes envíos. Desde el punto de vista ambiental, el transportede medicamentos a Role 2E (Herat), resulta cualificado, demostrándose la calidad del mismo. Todos los elaborados fabricadosen el Centro Militar de Farmacia de la Defensa, seleccionados en este estudio y que han sido sometidos al nuevo ensayo de estabilidad,se mantienen dentro de las especificaciones, por lo que no se observa alteración en la calidad de los mismos. Para el control deltransporte de medicamentos a las Misiones Internacionales, se considerarán condiciones seguras de transporte, oscilaciones térmicascomprendidas entre 2°C y 50°C durante al menos 7 días.PALABRAS CLAVE: Transporte de Medicamentos. Estabilidad. Misiones Internacionales.Conditions of drugs transportation in international missions of the Armed Forces. Design of a specific stability study of operationsSUMMARYIntroduction: The supply of medical materiel and pharmaceuticals is a critical part of medical support in our military operations.The transport of medical materiel and drugs is provided by Air. The drug regulation requires performed storage and transportationconditions so that its quality are maintained during the whole period of drug validity, so a quality transportation should notgenerate risks to drugs derived from high temperature, cold, humidity or other negative factors, such as microorganisms or pests.We characterize, therefore, the environmental conditions associated to the transport with the measurement of the temperature andrelative humidity. Objective: Qualification of drug transport. Design of a specific stability study to Operations (SSO). Materials andMethods: Monitoring is performed for the drugs transport ROLE 2 E (Herat) during an annual cycle. Data logger are used: LOG 32with measurement range –40 to +70 °C and 0 to 100% RH and program for calculating the parameters of qualified shipments forthe qualification and evaluation of transport. Different laboratory equipments and their corresponding methods for stability testing.SPSS version 15 for the treatment of results. Results: The maximum and minimum recorded temperatures in the 18 transports monitored,during 13 months, show values that not exceed the limits in the proposed test stability. Mean relative humidity was maintainedon a regular basis during the period monitored, at values below 50%. The analytical results of the drugs tested against stability,based on the of fluctuations temperature application in different cycles, give values that are within the specifications of the finishedproduct, without significant differences between control products and the products subjected to thermal variations, showing that theoscillations of 2 °C and 50 °C set for the trial, during a period of 7 days, do not affect the drugs characteristics selected in this study.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 147

A. Zamanillo Sainz, et al.Conclusions: Have been evaluated environmental characteristics of transportation during an annual cycle, showing there are notremarkable seasonal differences between the various shipments. From the environmental standpoint, drugs transportation to Role 2(Herat) is qualified. All medicines produced by the Military Pharmacy Center of Defense, choosen in this study and which have beensubjected on the new stability test, remain within specification, by what alteration is not observed in the quality of the same ones. Inorder to control the drugs transport to the International Mission, temperature fluctuations between 2 ºC and 50 °C during at least 7days would be considered safe conditions.KEY WORDS: Drug Transport. Stability. International Mission.INTRODUCCIÓNEl abastecimiento de los recursos sanitarios es una parte críticadel apoyo sanitario en las operaciones de nuestras FuerzasArmadas. De las diversas operaciones en las que ha intervenidoEspaña, la misión en Afganistán puede considerarse, hasta lafecha, como la más compleja de todas. Es allí donde la participacióndel contingente español en la Fuerza Internacional de Asistenciapara la Seguridad (ISAF), alcanzó en febrero de 2010, unnúmero superior a los 1.500 militares, más 40 guardias civiles 1 .En la actualidad, se mantiene un Equipo de Reconstrucción Provincial,con acciones en apoyo a la seguridad y a la acción humanitaria,en colaboración con la Agencia Española de CooperaciónInternacional para el Desarrollo, un Batallón de Maniobraen la Base de Qala e Naw, para apoyo a las cuatro provincias delMando Regional Oeste y una Base de Apoyo en Herat.El hospital español, desplegado en la Base de Herat, tiene capacidadpara proporcionar atención sanitaria básica secundaria,alcanzando la categoría de Role 2 Reforzado (Role 2 Enhanced) 2según la clasificación de hospitales en la Doctrina Sanitaria dela OTAN.Con el fin de mantener el nivel de medicamentos (stock) precisospara cubrir las necesidades del Role 2E, se tramitan las solicitudesde reposición, con una periodicidad que varía entre 10y 15 días, a la Dirección Sanidad del Ejército del Aire, a través dela Sección de Logística Sanitaria del Mando de Operaciones delEstado Mayor de la Defensa.El transporte de medicamentos y productos sanitarios aZona de Operaciones se realiza por vía aérea, para lo que se dispone,normalmente, de dos vuelos mensuales. El avión empleadopara transporte de mercancías es un «ILYUSHIN il 76» que despegade la Base Aérea de Torrejón y aterriza en el aeropuerto deHerat 24 horas después, incluyendo una parada de repostaje. Eltraslado hasta el avión y la distribución posterior, se lleva a caboen vehículos terrestres, los envíos pueden sufrir algún periodovariable de almacenamiento en tránsito.El transporte de medicamentos es una actividad crítica dentrodel ciclo logístico. Las condiciones de las vías de comunicación,meteorológicas y de accesibilidad, tanto como el volumen,1 Tcol. Farmacéutico. Inspección General de Sanidad. Jefatura de Apoyo y OrdenaciónFarmacéutica. Madrid. España.2 Lda en Farmacia. Centro Militar de Farmacia de la Defensa. Madrid. España.3 Tcol. Farmacéutico. Centro Militar de Farmacia de la Defensa. Burgos. España.4 Tcol. Farmacéutico. Dirección de Sanidad del Ejército del Aire. Madrid. España.Dirección para correspondencia: azamsai@oc.mde.esRecibido: 28 de junio de 2012Aceptado: 8 de julio de 2012peso, condiciones de conservación de la carga y demás factoresrelacionados, confieren al transporte la importancia que poseeen el apoyo sanitario en las Operaciones. La regulación del medicamentoexige que las condiciones de almacenamiento y transportese efectúen de modo que su calidad se mantenga íntegradurante el periodo de validez del mismo 3 , por lo que un trasportede calidad no debe generar riesgos sobre los medicamentos, derivadosde exposiciones a elevados grados de calor, frío, humedad,otros factores negativos, microorganismos o plagas 4 . Podremoscaracterizar, por tanto, las condiciones ambientales asociadas aun transporte mediante la medición de la Temperatura y la HumedadRelativa.Temperatura y su influencia en la calidad de los medicamentosLa cinética de degradación de los medicamentos está determinadapor la temperatura 5 . Además de esta influencia directa,algunas formas farmacéuticas, como supositorios, óvulos o cremas,son bastante sensibles a elevaciones de temperatura 6 . Porotro lado, valores reducidos de este parámetro pueden causaruna inestabilidad física del medicamento, como en el caso de lasemulsiones, en las que es posible una degradación irreversiblesi se enfrían hasta alcanzar el punto de congelación de la faseacuosa 5,7 .En un entorno no controlado, como puede ser el transporte,la posibilidad de variaciones de temperatura, durante su desarrollo,es elevada 8 , por lo que debe considerarse el posible efectoperjudicial de estas variaciones bruscas sobre sistemas cerradoscomo el acondicionado primario de los medicamentos. En estoscasos son probables tanto la aparición de fenómenos de fatigadel material, debido a contracciones y dilataciones sucesivas delvolumen interior y del material del envase 5 , como de inestabilidadfísica del medicamento 9 .La exposición térmica del medicamento durante el almacenamientoy transporte, puede ser medida, registrada y expresadade diversas maneras; para ello se utilizan los siguientes parámetros:Temperatura Cinética Media (TCM), temperatura media(TM), temperaturas máxima y mínima de un periodo.La TCM es una medición de la acumulación de estrés térmicoa que se someten los productos durante un tiempo determinado.Se considera que, durante el periodo de tiempo establecido,el medicamento se ha almacenado a una temperaturaconstante cuyo valor es el de la TCM calculada, considerándose,por tanto, como la temperatura que determina los efectos delalmacenamiento 10 . En el cálculo de la TCM (Figura 1) presentanun mayor peso las temperaturas máximas alcanzadas durante elperiodo considerado.148 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las Fuerzas Armadas...La humedad es una causa de la inestabilidad en los medicamentosya que, además de facilitar el desarrollo microbiano,favorece las reacciones de los siguientes parámetros: hidrólisis yoxidación, siendo el oxígeno disuelto en agua más activo, incrementándosesu actividad con la temperatura 11 .La Humedad relativa (HR) es la relación existente entre lacantidad de agua contenida en un volumen de aire y la que contendríaa saturación, a la misma temperatura 12 . La HR es, portanto, un parámetro que se determina en función de la temperatura.La exposición de un medicamento a la humedad ambientaldurante un intervalo de tiempo, puede ser determinada medianteel empleo de la HR media. La HR máxima y mínima del intervaloestablecen la máxima amplitud registrada y el gradiente dehumedad soportado.El uso de materiales semipermeables 13 en la confección deenvases, puede afectar a la calidad de los medicamentos contenidos,según los valores de HR presentes en el ambiente. Así, valoreselevados de HR incidirán en los sólidos envasados mediantemodificación de sus propiedades físicas, como disminución dela dureza, facilitando el desarrollo microbiológico o posibilitandola producción de reacciones degradativas de hidrólisis. Por elcontrario valores reducidos de HR, provocarán evaporación delíquidos y alteración de propiedades físicas, como aumento de ladureza, en algunos sólidos 14 .Es necesario considerar que las variaciones periódicas detemperatura ambiental modifican la tensión de vapor del aguacontenida en un departamento estanco, como en el caso de unblíster con comprimidos o cápsulas, y ello sería la causa de quese produzcan transferencias de agua del interior del medicamentoa la cámara de aire y viceversa, con el consiguiente arrastre oalteración de componentes 11 .Se puede considerar que la humedad ambiental influirá sóloen periodos de almacenamiento o transporte prolongado, debidoa la barrera protectora proporcionada por el acondicionadoprimario del medicamento 15 ; sin embargo, las fluctuaciones térmicaspodrán influir en la acción de la humedad presente en elinterior del envase primario.Ensayos de estabilidad de medicamentos y transporteFigura 1. Fórmulas para el cálculo de la TCM.La temperatura media (TM) se corresponde con la mediaaritmética de las mediciones de temperatura efectuadas duranteun periodo, la diferencia existente entre la TCM y la TMde un periodo dado estará determinada por la amplitud de lasexcursiones u oscilaciones de temperatura ocurridas en ese periodo.La temperatura máxima y mínima de un intervalo determinadoestablecerán la máxima amplitud térmica del periodoestablecido y será representativa del gradiente de temperaturasoportado.Humedad Relativa y su influencia en la calidadde los medicamentosLos ensayos de estabilidad previstos para la comercializaciónde medicamentos 16 , que no precisen cadena de frío, consideran laevaluación del comportamiento del medicamento almacenadoen ambiente de 40°C y 75% de HR durante seis meses (condicionesaceleradas). Estas condiciones tienen como objetivo evaluarel efecto de cortos periodos de tiempo fuera de las condicionesde almacenamiento propuestas para el medicamento 14 . En el desarrollode estos ensayos no se tiene en cuenta la influencia quelas variaciones cíclicas de temperatura puedan presentar en lacalidad del medicamento 17 .Algunos autores e instituciones, plantean la necesidad de diseñarestudios de estabilidad que consideren la incidencia de losciclos térmicos que puede sufrir el medicamento durante su periodode vida 11,17,18 . En relación con el transporte, los siguientesaspectos, relacionados con posibles variaciones de temperaturadurante su desarrollo, deben ser objeto de atención:a) El proceso de transporte internacional puede efectuarsemediante una sucesión de condiciones climáticas diversas,considerando la división del mundo en zonas climáticas 14,19 .b) Determinadas situaciones en el transporte son susceptiblesde generar riesgos relacionados con oscilaciones térmicas15,20,21 , tales como cargas en bodegas de aviones sinaislamiento térmico, abandono de cargas a la intemperie,trasporte en ambientes desérticos con variaciones térmicasimportantes entre el día y la noche.c) Vehículos y contenedores metálicos expuestos al sol puedenalcanzar importantes temperaturas en su interior 6 .d) Contenedores cerrados es posible que generen condensacionesen su interior debido a variaciones de la humedadrelativa con la temperatura 5 .e) Medicamentos almacenados en vehículos durante largosperíodos de tiempo, como en el caso de ambulancias, puedensufrir una disminución del contenido del o los principiosactivos 6,22,23 .En relación con las condiciones ambientales establecidaspara estudios de estabilidad, aplicados a productos no refrigeradosni congelados, podemos considerar que el almacenamientodurante todo el ciclo de vida del medicamento, incluido transporte,será óptimo si se produce en las condiciones ambientalespara ensayos de estabilidad a largo plazo ( 25°C ± 2°C y60% ± 5% HR) y no se registran modificaciones por encima de lascondiciones establecidas para estudios acelerados (40°C ± 2°C y75% ± 5% HR), correspondientes a Zona climática II, en la quese incluye España 12 .Sanid. mil. 2012; 68 (3) 149

A. Zamanillo Sainz, et al.La exposición puntual y transitoria a las condiciones del ensayoacelerado no tendrá efectos sobre la estabilidad o calidad deestos medicamentos, ya que han tenido que demostrar que, en suexposición a una temperatura constante, regulada y controladade 40ºC, han mantenido sus características originales de calidadsin degradarse 6 .Lo indicado hasta el momento, nos permite definir un entornoambiental para efectuar la cualificación y evaluación deun transporte de medicamentos que no precisen cadena de frío:a) El transporte se llevará a cabo con las debidas garantíassi durante su desarrollo no se supera la temperatura definidaen los estudios acelerados.b) El transporte será mejor cuando las condiciones ambientalesdel mismo sean próximas a las establecidas para estudiosa largo plazo.c) Temperaturas cercanas a la congelación de fases acuosasse consideran inadecuadas, debido a sus efectos nocivossobre las características físicas de algunos medicamentos.d) Podemos establecer un entorno térmico seguro para eltransporte cuyos límites se encuentren entre los 40°C ytemperaturas superiores a la congelación del agua (0°C).e) Debe procurarse la mínima producción de oscilacionestérmicas durante su desarrollo.De acuerdo con lo anterior, podemos calificar el transporte,desde el punto de vista de los intervalos de temperatura en quese desarrolle, del siguiente modo:a) Rango óptimo de temperatura: entre 5°C y 25°C.b) Franjas superior e inferior mejorables: entre 25°C a 40°Cy entre 5°C a 0°C respectivamente.c) Condiciones no recomendables: Temperaturas superioresa 40°C e inferiores a 0°C.JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIOEl transporte de medicamentos para el abastecimiento a misionesinternacionales de las Fuerzas Armadas, genera la necesidadde controlar los riesgos asociados al mismo y asegurar que noafectará a la calidad de los medicamentos transportados. Los medicamentosque no requieren unas condiciones especiales de conservación(cadena de frío o congelación) pueden resultar expuestosa condiciones ambientales cambiantes derivadas de los mediosde locomoción utilizados, periodos de espera y almacenamientoen tránsito, que pueden incidir negativamente en su calidad 17 .Conocer las condiciones ambientales que se producen duranteel transporte de medicamentos a una zona alejada del territorionacional, nos permitirá determinar la calidad de los envíos efectuadosy establecer la necesidad de ciertos ensayos, complementariosa la estabilidad de los medicamentos transportados, queaseguren su adecuado comportamiento durante el transporte.Con el fin de evaluar la calidad del transporte, será precisoconstatar las condiciones en que se desarrolla y establecer un perfilde los riesgos ambientales asociados al mismo; riesgos derivadosde los valores de temperatura 24 y HR alcanzados, así comolas variaciones cíclicas de estos parámetros mostradas duranteel desarrollo. Para ello, se procederá a monitorizar los envíosefectuados, mediante la medición periódica de la temperaturay humedad. Los ensayos de estabilidad complementarios consideraránlos intervalos extremos de temperatura fijados para lacualificación del transporte (40°C y 0°C) y estarán basados enlas oscilaciones ambientales registradas.OBJETIVOSI. Evaluar calidad del transporte de medicamentos a lazona de operaciones en Afganistán.II. Establecer un perfil térmico para la cualificación deltransporte, estableciendo las condiciones extremas queproporcionen seguridad.III. Proponer ensayos complementarios para evaluar la estabilidady comportamiento de medicamentos sometidos aoscilaciones de temperatura y humedad. Diseño de un Estudiode estabilidad específico para operaciones (EEO).IV. Definir las condiciones climáticas del los ensayos complementarios.V. Evaluar la calidad de una selección de medicamentos,remitidos a operaciones, por formas farmacéuticas deinterés, sobre los que se efectuarán los ensayos complementariosde estabilidad.MATERIAL Y MÉTODOSCualificación y Evaluación del transporteMateriales– Data logger: LOG 32 con rango de medición –40 a +70°Cy 0 a 100% HR y capacidad de almacenamiento de datos32 KB con captura cada 10 minutos. Se coloca en una cajaque forma parte del pedido de medicamentos. El equipose acompaña de un documento donde se consignan fechay hora de preparación del envío y fecha y hora entrega enla farmacia de ROLE 2E (Herat), esto permite acotar laduración del transporte y la selección de los datos paraefectuar la cualificación del transporte.– Programa para cálculo de los parámetros de cualificaciónde los envíos. Se diseña una aplicación informática a medidaen Visual Basic (VBA), con un sistema gestor de base dedatos SGBD Microsoft Access, como entorno visual parael tratamiento de los datos. El sistema lleva a cabo la importación,soporte y gestión del cálculo de los parámetros,a través de filtros basados en acotaciones temporales de losdatos registrados por data-logger (Figura 2). Estas acotacionesvendrán determinadas por la información contenidaen los documentos de recogida de datos.MétodosParámetros de cualificación del envío: Se obtienen a partirde los registros obtenidos en cada transporte. Son los siguientes:150 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las Fuerzas Armadas...Figura 2. Programa para cálculo de los parámetros de los envíos.– Temperatura cinética media (TCM).– Tª Media (TM).– Intervalo Tmáx-Tmin. Los registros máximo y mínimo duranteel periodo monitorizado (13 meses); determinan lamáxima diferencia de temperatura asociada al transporte.– HR media: Permite comparar junto a TCM, las condicionesde almacenamiento durante el transporte, con lascondiciones de estabilidad aplicadas en zona climática II(España) 16 .– HRmin-HRmáx: Máxima amplitud registrada duranteel transporte. Los registros máximo y mínimo, durante elperiodo monitorizado (13 meses), determinan la máximadiferencia de humedad asociada al transporte.Ensayo de estabilidad (EEO)Materiales– Cámara frigorífica Westinghouse.– Estufa de cultivo Selecta Modelo 2000206.– Data logger para registro de las condiciones en cada ciclo.– Medicamentos sometidos a ensayos: Se seleccionan treslotes de cinco elaborados representativos de las diferentesformas farmacéuticas fabricadas y transportados a operaciones:Antigripales DEF comprimidos, Doxiciclina DEFcápsulas de gelatina dura, Metamizol Magnésico DEFcápsulas de gelatina dura, Sulfadiazina de plata DEF cremay Bronquial DEF solución.– Equipo para ensayo de disolución Vankel mod. 7000 consiete cubetas de 900 ml y agitación por paletas tipo 2 USP,junto a baño termostático con espectrofotómetro UV/visVarian Cary asociado.– Recipiente estanco, con solución de azul de metileno ybomba de vacío de asociada, para determinación estanqueidad.– Espectrofotómetro UV/vis Varian Cary 2000.– Equipo Agilent modelo 1200 para cromatografía líquidade alta resolución (HPLC).– Peachímetro automático, Crison con electrodo de vidrio.– Densímetro electrónico, Antor Para.– Balanza de precisión Metler Toledo AT 200.– Durómetro automático Pharmatest mod. WHT 11.– Electronic Digital Caliper marca Comecta.– Probeta graduada para medición de volumen, Pobel.Métodos– Ensayo de estabilidad para transporte: Se diseña un ensayode estabilidad basado en los datos reportados por la monitorizaciónde los envíos y bibliografía consultada. Debidoa la escasa duración del envío, la incidencia de la HR en lascondiciones ambientales será muy reducida, por lo que elperfil ambiental del ensayo se basa en variaciones cíclicasde temperatura. Se comprobará la influencia de estas variacionessobre la calidad de los medicamentos sometidosa ensayo.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 151

A. Zamanillo Sainz, et al.• Condiciones ambientales del ensayo: Se propone unaoscilación de temperatura comprendida entre 2ºC y50ºC (±2ºC). La temperatura inferior evitará congelacionesde la fase acuosa de los productos ensayados,la temperatura superior se corresponde con losensayos de estabilidad en condiciones aceleradas paracualquier parte del mundo 14 . Se monitorizan las temperaturasde almacenamiento con un data logger queacompaña a los medicamentos sometidos a investigación.• Número de ciclos: Se establecen ciclos, con una duraciónde 24 horas, en los que se alternan la temperatura máxima(50ºC±2ºC) y mínima (2ºC±2ºC), establecidas parael ensayo, durante un número de días que comprenda, almenos, la duración media del transporte más un 50%,por posibles retrasos 25 . Se propone un estudio de 7 ciclosde 24h. Se utilizan 15 muestras de diferentes medicamentosen este ensayo.• Parámetros evaluados: Al término de la sucesión de estosciclos se efectúan las siguientes determinaciones a losmedicamentos sometidos a ensayo:Uniformidad de contenido en principio activo, Uniformidadde masa, Uniformidad de volumen, Longitudde la cápsula, Dureza de comprimidos, Estanqueidaddel envase, Ensayo de disolución en formas orales sólidas,pH en soluciones, Contenido en sustancia activa(crema), Cambios organolépticos y Alteraciones físicasvisibles. Se realizan las mismas determinaciones a medicamentosdel mismo lote (n=15) no sometidos a lascondiciones del ensayo, como grupo testigo de control.• Criterio de aceptación: En los medicamentos evaluadosno deben aparecen cambios significativos, determinadospor la pérdida de las especificaciones del producto, quese recogen en la Tabla 1.– Uniformidad de contenido de la sustancia activa en elproducto terminado: Se utiliza el método descrito en laTabla 1. Criterios de aceptación de las especificacionesElaborado Especificación Criterio de aceptaciónAntigripales DEF Contenido paracetamol 90-110 %Contenido clorfeniramina maleato 90-110 %Velocidad de disolución>75% en 30 minutosUniformidad de peso Peso medio ± 5%Dureza2,6 - 4,9 kpEstanqueidad envase primarioEstancoCaracteres organolépticosComprimidos blancos sin manchas ni roturasSulfadiazina de plata DEF Contenido sulfadiazina plata 90-110%Estanqueidad envase primarioEstancoCaracteres organolépticosCrema blanca fluidaDoxiciclina DEF Contenido doxiciclina 90-120%6-epidoxiciclina (p.degradación) < 2%Metaciclina hidroclorhidrato < 2%Sustancias desconocidas < 0,5 %Velocidad de disolución>80% en 30 minutosUniformidad de peso Peso medio ± 10%Longitud de la cápsula17,80mm ± 0,38 mmEstanqueidad envase primarioEstancoCaracteres organolépticosCápsulas sin grietas ni roturasMetamizol magnésico DEF Contenido en metamizol magnésico 90-110%Velocidad de disolución>75% en 45 minutosUniformidad de peso Peso medio ± 7,5%Longitud de la cápsula21,80mm ± 0,38 mmEstanqueidad envase primarioEstancoCaracteres organolépticosCápsulas sin grietas ni roturasBronquial DEF Contenido en efedrina 90-110%Contenido en codeina 90-110%Contenido en difenhidramina 90-110%Contenido en bromhexina 90-110%Uniformidad volumen envasado 125 ml ±10%pH 5,0 - 6,0Densidad (20ºc)1,15 g/ml -1,25 g/ml152 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las Fuerzas Armadas...Real Farmacopea Española 26 . Los principios activosse determinarán de acuerdo a la técnica descrita en lamonografía correspondiente: Paracetamol, Efedrina,Codeína, Bromhexina, Difenhidramina, Clorfeniraminamaleato, Metamizol magnésico. Doxiciclina y sussustancias relacionadas según Farmacopea de EstadosUnidos 27 .– Uniformidad de masa (comprimidos y cápsulas): Según métododescrito en la Real Farmacopea Española 28 .– Ensayo estanqueidad envases: Los envases a ensayar se introducenen solución de azul de metileno al 1% y se hacevacio. Observar que la solución de azul de metileno no seha introducido en el interior del envase.– Ensayo de disolución (comprimidos y cápsulas): Se utilizael método descrito en la Real Farmacopea Española 29 .– Contenido en sustancia activa Sulfadiazina de plata (crema):Método descrito en la Farmacopea de Estados Unidos30 .Tratamiento estadístico de los resultadosPara el tratamiento de los datos se utilizó el paquete estadístico«Statistical Package for the Social Sciences» (SPSS) versión15. Se realiza la comparación de medias con la prueba «t» deStudent para muestras relacionadas.RESULTADOSLos registros correspondientes a la monitorización ambientalde los envíos de medicamentos a Herat, durante los 13 mesesque comprende el estudio, se reflejan en la Tabla 2.Las condiciones de transporte, determinadas por la temperaturacinética media de cada uno de los envíos, se reflejangráficamente en la Figura 3, donde se comparan con las zonasde riesgo determinadas por la temperatura soportada durante eltransporte.En la Tabla 3 se recogen los datos descriptivos de los resultadosde las variables estudiadas en los medicamentos sometidosal estudio de estabilidad propuesto, junto a los resultados de esosmismos parámetros, en los productos testigo no sometidos a variacionescíclicas de temperatura.En la Tabla 4 se muestra la comparación de datos apareadosentre estos dos grupos del estudio para los cinco elaborados objetode este estudio.Los envases de los medicamentos evaluados, mantuvieronsus condiciones de estanqueidad. Ningún medicamento analiza-Figura 3. Seguimiento de la TCM en cada uno de los transportes.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 153

Condiciones de transporte de medicamentos en misiones internacionales de las Fuerzas Armadas...do mostró pérdida de sus características organolépticas, descritasen Tabla 1.DISCUSIÓNLas temperaturas máximas y mínimas registradas en los 18transportes monitorizados, a lo largo de 13 meses, muestran valoresque no rebasan los límites establecidos en el ensayo de estabilidadpropuesto para transporte de medicamentos: 2°C-50°C(±2°C). Las condiciones de este ensayo pueden considerarse, portanto, más agresivas que las determinadas en el transporte (Tabla2).En este estudio no se han considerado las otras dos MisionesInternacionales en las que participan nuestras Fuerzas Armadas:Operación Libre Hidalgo en Líbano (Role 1) y Operación Atalantaen aguas del Océano Índico (Role 2 embarcado), debido ala similitud de zonas climáticas por las que transcurre el transporteaéreo, que suministra los medicamentos a ambas Áreas deOperaciones, respecto a la misión desarrollada en Herat.La TCM de cada uno de los envíos arroja valores próximos ala temperatura de almacenamiento establecida para condicionesa largo plazo, siendo el valor máximo registrado 30,53°C y el mínimo14,44°C (Tabla 2 y Figura 3). La mayoría de las TCM calculadas(14 resultados sobre 18) se sitúan en el entorno óptimopara transporte (5°C-25°C). Cabe destacar que no se apreciandiferencias importantes en el valor de la TCM relacionadas conel periodo estacional durante el que se efectúa el transporte, estehecho muestra la reducida exposición a condiciones térmicas adversasdurante el desarrollo del envío.En ningún momento se alcanzaron temperaturas de congelaciónque pudieran afectar a soluciones o fases acuosas de losmedicamentos transportados. Tampoco se alcanzó la temperaturade 40°C±2°C establecida para ensayos acelerados. Estos resultadosmuestran unas condiciones de almacenamiento, durante eltransporte, que evitan las temperaturas extremas y en el entornode los ensayos propuestos por la ICH Q1A 16 , apareciendo comofactor determinante de la calidad, las oscilaciones de temperaturaque pudieran producirse durante su desarrollo. En este sentido,cabe destacar las escasas diferencias existentes entre TCM yTemperatura media en la mayoría de los vuelos; no obstante, laexistencia de oscilaciones térmicas se hace patente en los vuelos1, 2, 4 y 15, donde la diferencia térmica (TCM-Tª media) obtuvoun valor superior al 50 % del valor de la temperatura media deltransporte (Tabla 2). Las condiciones registradas son indicativasde la calidad del transporte efectuado hasta ROLE 2-E (Herat).La HR media se mantuvo, de manera habitual, durante elperiodo monitorizado, en valores inferiores o próximos al 50%(Tabla 2). La máxima HR alcanzada, llegó a un 77,2% en eltransporte número 5, cuya HR media se situó en 54,71%; estascondiciones son menos agresivas que las establecidas para ensayosa largo plazo. De los datos indicados se deduce la baja influenciade la HR en las condiciones ambientales de los envíos demedicamentos a Afganistán. No obstante, la influencia de esteparámetro, como condicionante esencial de la calidad del transporte,debe ser considerada en aquellos transportes de prolongadaduración y entono ambiental con valores elevados de HR, tales el caso del transporte marítimo de medicamentos.Tabla 4. Datos EstadísticosDIFERENCIAS RELACIONADASLote control-Lote ciclos MediaDesviacióntípicaError típicode la media pANTIGRIPALES DEF COMPRIMIDOSDureza comprimidos 0,124 0,750 0,15 0,406Paracetamol 0,980 2,393 0,79 0,254Clorfeniramina 1,733 3,217 1,07 0,145Velocidad disolución 1,567 11,412 3,29 0,644Peso comprimidos 4,231 13,435 2,63 0,121BRONQUIAL DEF SOLUCIONEfedrina 0,075 0,588 0,17 0,667Codeina 0,050 0,318 0,09 0,596Difenhidramina 0,067 0,523 0,15 0,667Bromhexina 0,142 0,474 0,14 0,323Densidad 0,002 0,008 0,002 0,480Uniformidad Volumen 0,173 0,689 0,13 0,179pH 0,001 0,050 0,01 0,960DOXICILINA DEF CAPSULASDoxiciclina 0,013 0,068 0,02 0,5136-Epidoxicilina 0,000 0,012 0,003 1,000Velocidad disolución 0,183 0,786 0,23 0,436Uniformidad de masa 0,000 0,003 0,00 0,192Longitud de cápsula 0,011 0,063 0,11 0,333METAMIZOL MAGNÉSICO DEF CAPSULASMetamizol 0,386 0,973 0,28 0,197Velocidad disolución 0,108 0,337 0,09 0,289Uniformidad de masa 0,001 0,020 0,01 0,804Longitud de cápsula 0,043 0,260 0,05 0,367SULFADIAZINA DE PLATA DEF CREMARiqueza Sulfadiazina 1,25 3,03 1,01 0,252Los resultados analíticos de los medicamentos sometidos alensayo de estabilidad, basado en la aplicación de oscilacionestérmicas en diferentes ciclos, arrojan valores que se sitúan dentrode las especificaciones del producto terminado (Tabla 1 y Tabla3), no apreciándose diferencias significativas en las comparaciónde las medias (P>0,05) de las variables analizadas entre los productostestigo y los sometidos a variaciones térmicas, demostrándoseque las oscilaciones de temperatura entre 2°C y 50°Cestablecidas para el ensayo, durante un periodo de 7 días, noafectan a las características de los medicamentos seleccionadosen este estudio (Tabla 4). Al margen de los resultados satisfactoriosobtenidos en los elaborados seleccionados en este estudio,se puede valorar la implantación de un estudio de estabilidadbasado en las oscilaciones térmicas de este trabajo y que sea deaplicación, de modo complementario a los estudios de estabilidadque se vienen realizando, a los elaborados producidos porlos Servicios Farmacéuticos de la Defensa, con el fin de estableceruna horquilla de seguridad térmica aplicable a los envíosde medicamentos. En este sentido, algunos autores 17,31 proponenel diseño de documentos de transporte, basados en estudios deestabilidad que comprendan variaciones térmicas cíclicas aplicadasa los medicamentos objeto de transporte, que establezcan losSanid. mil. 2012; 68 (3) 155

A. Zamanillo Sainz, et al.límites de temperatura y duración del transporte, conforme a losdatos ambientales del entorno de la distribución.CONCLUSIONESEl transporte de medicamentos al Hospital español en Herat(Afganistán), evaluado en este estudio, presenta condiciones ambientalesque se aproximan a las establecidas para los estudios alargo plazo para la Zona Climática a la que pertenece España.Evaluadas las características ambientales del transportedurante un ciclo anual, no se aprecian diferencias estacionalesdestacables entre los diferentes envíos. Desde el punto de vistaambiental el transporte resulta cualificado, demostrándose lacalidad del mismo.Todos los elaborados fabricados en el Centro Militar de Farmaciade la Defensa, seleccionados en este estudio y que han sidosometidos al nuevo ensayo de estabilidad diseñado, se mantienendentro de las especificaciones de calidad establecidas, sin mostrarningún cambio significativo en los parámetros analizados.Para el control del transporte de medicamentos a las MisionesInternacionales de nuestras Fuerzas Armadas, se consideraráncondiciones seguras de transporte, oscilaciones térmicascomprendidas entre 2°C y 50°C durante al menos 7 días.AGRADECIMIENTOSLos autores de este trabajo quieren expresar su agradecimientoa las siguientes personas colaboradoras en diversas tareas:• D. Juan Antonio Álvarez Muñoz (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF –Burgos)• D. Vicente Portas Rodríguez (Dpto. Informática - CEMILFARDEF – Burgos)• D.ª Rosa M.ª Herguedas Ramos (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF –Burgos)• D.ª Susana Pérez Muñoz (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF – Burgos)• D.ª Juana González Blanco (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF – Madrid)• D. Luis García Sierra (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF – Madrid)• D.ª Lourdes Ferreiro Carrillo (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF –Madrid)• D.ª Carmen Díaz Nagueruela (Dpto. Control de Calidad - CEMILFARDEF –Madrid)• Igualmente a los farmacéuticos militares que han sido desplegados en la Farmaciadel ROLE 2 español en Herat (Afganistán) durante la realización del presentetrabajoBIBLIOGRAFÍA1. Documentos del Foro de la Sociedad Civil. Nº 3. Feliu Ortega, L. Las Misionesde las Fuerzas Armadas Españolas en el Exterior. Octubre 2010.2. North Atlantic Treaty Organization (NATO). Nato Standardization Agency(NSA). Allied Joint Medical Support Doctrine – AJP-4.10. February 2002.3. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de medicamentos yproductos sanitarios. BOE número 178. Artículo 70.4. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcció General deRecursosSanitaris. «Guía de Buenas Prácticas en el Transporte de Medicamentos».Septiembre 2005.5. Salazar, R. «Estabilidad de medicamentos». Asociación Española Farmacéuticosde la Industria (AEFI). Sección Catalana. Barcelona 1998: 27.6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicaciónde Seguridad. Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso deola de calor. 22 de junio de 2011.7. European Medicines Agency. EMA/INS/GMP/638479/2010. 19 October2010. Concept paper on storage conditions during transport.8. SANTÉ CANADA. Inspectorat de la Direction générale des produits de santéet des aliments. Lignes directrices concernant le contrôle de la températuredes médicaments pendant l’entreposage et le transport. GUI-0069. Le 28janvier, 2011: 9.9. Salazar, R. «Estabilidad de medicamentos». Asociación Española Farmacéuticosde la Industria (AEFI). Sección Catalana. Barcelona 1998: 28.10. Gallardo, C, Rojas, JJ, Florez, O. «La temperatura cinética media en los estudiosde estabilidad a largo plazo y almacenamiento de los medicamentos».Universidad de Antioquia, Medellín (Colombia).Vitae, revista de la Facultadde Química farmacéutica 2004;11(1):67-72.11. Salazar, R. «Estabilidad de medicamentos». Asociación Española Farmacéuticosde la Industria (AEFI). Sección Catalana. Barcelona 1998: 24.12. Salazar, R. «Estabilidad de medicamentos». Asociación Española Farmacéuticosde la Industria (AEFI). Sección Catalana. Barcelona 1998: 25.13. MatWeb. Material Property Data. www.matweb.com.14. Torres Suarez AI, Gil Alegre ME. Monografías de AEFI (Asociación Españolade Farmacéuticos de Industria). 2004. «Estabilidad de medicamentos.Requisitos de los estudios según la normativa actual».15. Taylor, J. Recommendations on the control and monitoring of storage andtransportation temperatures of medicinal products. The PharmaceuticalJournal 2001;267:128-131.16. 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USP 31/NF 26. EdiciónEspañola 2008: 2205-2206.28. Real Farmacopea Española 3ª Edición 2005. Agencia Española de Medicamentosy Productos Sanitarios (Ministerio de Sanidad y Consumo): 257-258.29. United States Pharmacopoeia/National Formulary. USP 31/NF 26. EdiciónEspañola 2008: 251-254.30. United States Pharmacopoeia/National Formulary. USP 31/NF 26. EdiciónEspañola 2008: 3579-3580.31. Kevin O’Donnell «Mean Kinetic Temperature Storage vs. Shipping and theVagaries of Regulatory Requirements» Contract Pharma 2008; July/August:30156 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

ARTÍCULO ORIGINALManifestaciones clínicas durante exposición a altas fuerzasG en centrifuga humanaAlonso Rodríguez C. 1 , Medina Font J. 2 , Puente Espada B. 3Sanid. mil. 2012; 68 (3): 157-162; ISSN: 1887-8571RESUMENIntroducción: La exposición del hombre a altos niveles de aceleraciones origina la aparición de síntomas y signos clínicos, incluyendoel riesgo de pérdida de conciencia que puede comprometer la seguridad en vuelo, constituyendo el entrenamiento en centrifuga humanaun método útil para mejorar la tolerancia a las altas aceleraciones. Material y métodos: En un grupo de 81 pilotos de combateque recibieron entrenamiento en una centrifuga humana avanzada, exponiéndose a un nivel de aceleración de +7 Gz durante 15 segundos,con una velocidad de comienzo de 6 G/segundo, se evaluó la aparición de síntomas y signos. También se estudió la toleranciaindividual relajada a las aceleraciones. Resultados: Del total de la población de pilotos, 96,3% experimentó síntomas visuales (visióngris 88,9%, visión en túnel 72,9% y visión negra 39,5%). El 90,1% presentó petequias cutáneas, 88,6% astenia y 75,8% inestabilidad yvértigo. Un 60,5% refirió haber tenido dolores musculares en antebrazos, 58% en muslos, 40,7% en brazos, 30,9% en cuello, 23,5% enabdomen, 20,5% en tórax y 20,3% en codos. También se determinó en ellos la tolerancia relajada al aumento gradual de aceleracionesen la centrífuga, estableciéndose en 4,79 ± 0,81 +Gz, oscilando entre 3,40 +Gz el de menor tolerancia y 6,86 +Gz el de mayor. Conclusiones:Comparando el nivel de tolerancia individual relajada con los síntomas hallados, se observa como los pilotos con mayor ymenor tolerancia natural a las fuerzas Gz experimentaron visión negra con mayor frecuencia que aquéllos con tolerancia intermedia.No se han encontrado diferencias significativas entre el nivel de tolerancia individual a las fuerzas Gz y la frecuencia de aparición depetequias, astenia, mareos y dolores músculo-esqueléticos de diversa localización.PALABRAS CLAVE: Aceleraciones, Visión gris, Visión negra, Petequias, Fatiga, Desorientación, Pérdida de conocimiento, Centrifugahumana.Clinical findings during high g forces exposure in human centrifugeSUMMARY:Introduction: The man exposure to high acceleration level produces the appearance of signs and symptoms, including the risk of lossof consciousness, that may compromise flight safety, and the training in human centrifuge is an useful method to improve the highacceleration tolerance. Material and methods: We assessed the appearance of symptoms and signs in a group of 81 fighter pilots whounderwent advanced human centrifuge training, by exposing themselves to a 7 Gz for 15 seconds, with an on-set rate of 6 G/ second.We also studied the individual relaxed G tolerance level. Results: Visual symptoms were reported by 96,3% (greyout 88,9%, tunnelvision 72,9%, blackout 39,5%). We found that 90,1% presented petechials hemorrhages, 8,6% reported fatigue and 75’8 % disorientationor vertigo. Musculoskeletal pain was commonly reported affecting to different body parts: to forearms in 60,5%, to the thighsin 58%, to the arms in 40,7%, to the neck in 30,9%, to the abdomen in 23,5%, to the chest in 20,5% and to the elbows in 20,3% of thepilots. The average relaxed G-level tolerance was established in 4,79 ± 0,81 Gz, with a range between 3,40 Gz and 6,86 Gz, by usinga centrifuge gradual on-set rate. Conclusions: Comparing the G level tolerance with the symptoms and signs, we found a significantgreater prevalence of blackout among pilots with the biggest and the least tolerance than among those pilots with intermediatetolerance. We have not found any differences between the G level tolerance and the prevalence of petechiae, weariness, vertigo ormusculoskeletal aches of different locations.KEY WORDS: Accelerations, Grey out, Blackout, Petechiae, Fatigue, Disorientation, Loss of consciousness, Human centrifuge.INTRODUCCIÓN1GB. Médico.2Doctor en Farmacia.3Cte. Médico.Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA).Dirección para correspondencia: caloro1@oc.mde.esRecibido: 12 de diciembre de 2011Aceptado: 9 de marzo de 2012El vuelo en aviones de combate es la única actividad humanaque expone de forma prolongada al hombre a niveles de aceleraciónvarias veces superiores a la de la gravedad terrestre. La aceleraciónse define como cambio de velocidad de un objeto en funcióndel tiempo y como la velocidad es una magnitud vectorialdotada de intensidad dirección, sentido y punto de aplicación,la aceleración resulta, bien de un cambio de velocidad en unalínea recta (aceleración lineal), bien del cambio en la dirección dedesplazamiento (aceleración radial). Las aceleraciones se cuantificanen unidades G, unidad que equivale a la aceleración de lagravedad terrestre, que es constante y de valor 9,81 m/seg 2 . Lasaceleraciones, en función de la tercera ley de Newton, provocanuna reacción de la misma intensidad, dirección y sentido opuesto,generando una fuerza de inercia que actúa sobre el piloto endistintas direcciones, en función de las cuáles producen diferentesefectos. En este artículo se referirá a la componente que actúa aSanid. mil. 2012; 68 (3) 157

C. Alonso Rodríguez, et al.lo largo del eje longitudinal del cuerpo humano o eje z, en sentidocráneo-caudal y que se denominan aceleraciones +Gz 1-3 .La exposición a fuerzas Gz desencadena una serie de respuestasfisiológicas destinadas a compensar la pérdida de perfusióncerebral y prevenir la hipoxia cerebral 4 , pero éstos mecanismospor sí solos son insuficientes por encima de un determinadonivel de aceleraciones para prevenir la pérdida de conocimiento,siendo necesario dotar a los pilotos de un entrenamiento físico 5 ,de un equipo personal específico 6,7 y de proveerles de un entrenamientoen ambiente de altas aceleraciones, lo cual sólo se puedereproducir en vuelo real o en una centrífuga humana (CH) 8 .Así queda recogido en la la Orden Ministerial N.º 23/2011 de27 de abril (BOD N.º 88 de 6 de mayo de 2011) en el CapítuloVII, sobre Entrenamiento Aeromédico. Además, se contemplaen el STANAG N.º 3827 («Mínimos requerimientos para entrenamientode las tripulaciones aéreas en ambiente de altas «G»sostenidas») y en el STANAG N.º 3114 («Aeromedical Trainingof Flight Personnel») 9 .El entrenamiento en CH lo vienen realizando todos los pilotosde reactores del Ejército del Aire (EA) desde 1985, inicialmenteen la CH de la Real Fuerza Aérea Holandesa y desde septiembredel 2007 en la CH avanzada de la Fuerza Aérea Alemana.Los textos clásicos de Medicina Aeroespacial describen lasmanifestaciones clínicas que sufre el hombre expuesto a altasfuerzas Gz, que varían en función de la intensidad, duración yde la dirección en la que actúan sobre el hombre, y de su lecturase puede desprender que todos los pilotos presentan síntomascomunes ante un perfil de carga de aceleraciones semejante; sinembargo no se han encontrado estudios semejantes al que presentamosen el curso de un entrenamiento en CH.OBJETIVOSEn este trabajo se han establecido como objetivos: 1) Conocerla prevalencia de síntomas y signos clínicos en un colectivode 81 pilotos militares, en el curso de su exposición a altasaceleraciones en una CH de nueva generación, y 2) Determinarla tolerancia natural individual a las fuerzas Gz en el curso delaumento gradual de las mismas.MATERIAL Y MÉTODOSLos datos que presentamos han sido obtenidos en el cursodel entrenamiento realizado por pilotos alumnos de la Escuelade Reactores del EA en la Centrifuga Humana situada en la BaseAérea de Königsbruck en Baja Sajonia en Alemania.Características de la centrífugaLa centrífuga humana consta de eje central vertical conectadoal motor de conducción, sobre el que rota y del que parte unbrazo rígido horizontal de 9,7 metros que rota sobre el eje y encuyo extremo distal pivota una góndola. En el interior de la mismase reproduce la cabina del EF-2000, con un campo de visiónde 180º donde se coloca el piloto que dispone de la posibilidadde control activo de la CH. Tiene una capacidad de generar aceleracioneslongitudinales desde –3 Gz hasta +12 Gz, aceleracionestransversas desde – 12 Gx a +12 Gx y aceleraciones lateralesentre –6 Gy y +4,9 Gy.SujetosSe sometieron a entrenamiento 81 pilotos alumnos de la escuelade reactores del EA, con una edad media de 22,7 ± 1,27años, un peso de 79,9 ± 8,4 kilogramos y una talla de 180,3 ± 5,8centímetros, realizaron un total de 150 horas de vuelo, efectuandoel entrenamiento básico en la centrífuga humana avanzadaperteneciente a la Fuerza Aérea Alemana 8 desde septiembre de2007 hasta diciembre 2011.Características del entrenamientoTiene una duración de dos días consecutivos, el primero delos cuales, los pilotos alumnos realizan ejercicios denominadosde calentamiento y de práctica exponiéndose a niveles progresivamentecrecientes de aceleraciones conseguidos con velocidadde comienzo (on-set rate) progresivamente más rápido, debiendotodos los pilotos conseguir tolerar un perfil de +7 Gz durante unmínimo de 15 segundos 9 , conseguidos con un incremento de lavelocidad de 6 G/segundo, llevando el traje anti G conectado yrealizando las maniobras de contracción muscular (AGSM: Anti-GStraining Maneuvers) especificas para aumentar la presiónarterial cerebral en ambiente de altas fuerzas Gz 10 . Las característicasdel programa de entrenamiento se detallan en la Tabla 1.Los entrenamientos están dirigidos por un oficial médico alemány por un especialista en medicina aeroespacial del Centro deInstrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). Los datos recogidosen este estudio se obtienen de los registros obtenidos porel médico de vuelo mediante observación directa de las pruebasy a través de un cuestionario que se realiza a cada uno de lospilotos al final del segundo día de entrenamiento, lo cual ya hasido descrito en una publicación anterior 8 La tolerancia individuala las fuerzas Gz se determina en cada piloto, exponiéndolea un aumento gradual de aceleraciones de 0,1 Gz por segundo,teniendo el traje anti-G desactivado y sin que realice maniobrasde contracción muscular, y se establece en el momento de aceleraciónen que cada piloto suelta la palanca de la cabina al considerarque está a punto de perder el conocimiento, generalmentecoincidiendo con la aparición de visión negra.Estudio estadísticoEstos datos, así como los síntomas y signos observados porel médico de vuelo o manifestados por el piloto, se incorporancomo un conjunto de variables categóricas y cualitativas a unabase de datos para su ulterior explotación analítica. En lo referentea la metodología estadística, como índices de tendenciacentral y de dispersión se emplearon para las variables cuantitativas,la media aritmética y la desviación estándar; y para lasvariables categóricas se emplearon las frecuencias absolutas y158 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Manifestaciones clínicas durante exposición a altas fuerzas G en centrífuga humanaTabla 1. Características del programa de entrenamiento básico de los alumnos de la Escuela de Reactores del Ejército del Aire en centrífugahumana.Primer día– Charla teórica sobre aceleraciones y sistemas/maniobras para incrementar la tolerancia de las mismas, familiarización con las características de la centrífugay perfiles de entrenamiento– Práctica de ejercicios de movilización, estiramiento y fortalecimiento de la columna cervical– Monitorización electrocardiográfica (ECG)– Práctica de las maniobras anti-G (AGSM: Anti-G Straining Maneuvers) y de la técnica respiratoriaPerfil de familiarizaciónPASIVOEntrenamiento básicoACTIVO*Segundo díaEntrenamiento AVANZADOEntrenamientoINTERACTIVOGiros partiendo de 1,4G (idle) hasta 3G, gradualmente primero y bruscamente después y vuelta a idleComprobación de la tolerancia individual: Incrementos de 1G/10seg hasta la aparición de síntomas visuales.Sin pantalón anti-G ni maniobras AGSMLímites en 5G, y máximo 3 G/seg; gradualmente, con pantalón antiG y maniobras AGSM. Mantener 5G 10 segundos.Una vez comprobada la técnica repetición con máximo on-setLímites en 6G; 3 G/segLímites en 7G; 3 G/seg con máximo on-set, con pantalón antiG y maniobras AGSM. Mantener 7G 15 segundos: «perfilSTANAG»Calentamiento: Límites en 5G con máximo 3 G/seg alcanzados primero gradualmente, con pantalón antiG y maniobrasAGSM.Límites en 6G; 3 G/segLímites en 7G; 3 G/segOpcional: Límites en 8G; 6 G/segVuelo libre: Límites en 7G; 6 G/seg. Práctica de lo aprendido día anterior«Dynamic Flight Simulator»: Mientras un alumno está en la centrífuga, con límites en 6 o 7G y 6 G/seg, otro manejadesde el centro de control un avión «blanco» realizando maniobras que deben ser seguidas por el primeroConclusiones, recomendaciones y entrega de certificaciones* De a u e a elante todos son pe files a t vos lo ue sign fica o trol e la a eleración por pa te del p loto rev a fi a ón e los lím tes e G y de on set ate (r tmo ea ele a ó e se ) por pa te el n tructor ( e aho a en a ela te todos los pe files a apta os a la toleran a iv ual)relativas expresadas en tanto por ciento. Para saber si la distribuciónde valores de la tolerancia relajada a Gz cumplía criteriosde normalidad se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnoff. Para lacomparación de proporciones, se utilizó la prueba de la Ji-Cuadrado.En todos los casos como grado de significación estadística,se empleó un valor de p < 0,05. La aplicación utilizada fueel paquete SPSS ® versión 15 para Windows (Chicago, Illinois).RESULTADOSLos síntomas y signos experimentados por los 81 pilotos enel curso de su exposición a +7 Gz durante 15 segundos, (on-setrate 6 G/segundo) fueron los siguientes:sentido craneocaudal lo que se traduce en dolores musculares.En orden de frecuencia, 49 pilotos (60,5%) refirierondolor en antebrazos, 47 (58%) dolor en muslos, 33 (40,7%)dolor en brazos, 25 (30,9%) dolor en cuello, 14 (20,3%) doloren tórax y el mismo porcentaje en los codos y 36 (44,4%)presentaron dolor en otras zonas del cuerpo. La intensidadmedia del dolor fue valorada subjetivamente como moderadaen la mayoría de los casos, siendo especialmente alta en brazosy codos (Figura 2).Hemorragias petequialesEn el curso de la exposición repetida a 7 Gz, 90,1% de los pilotosentrenados presentaron petequias y ocasionalmente hema-Síntomas visualesDel total de los 81 pilotos entrenados, en el curso de la exposicióna +7 Gz, 59 (72,8%) de ellos refirieron haber presentadoreducción concéntrica de los campos visuales o visión en túnel,72 (88,9 %) visión borrosa o gris y 32 (39,5%) reconocieron haberpresentado ausencia total de visión o visión negra. El 65,4%del total de la muestra reconocieron haber presentado visión grisy en túnel de forma simultánea (Figura 1).Dolores músculo-esqueléticosEl aumento de las fuerzas +Gz supuso cambios hemodinámicos,desplazándose la sangre y fluidos corporales enFigura 1. Porcentaje de pilotos con síntomas visuales (visión gris,visión en túnel y visión negra).Sanid. mil. 2012; 68 (3) 159

C. Alonso Rodríguez, et al.Desorientación y vértigoLa presentaron 61 de los 81 pilotos (75,6%) como consecuenciadel estímulo de los canales semicirculares. Esta sensación deinestabilidad en general de moderada intensidad (4,33 ± 2,02)persistió durante más de 15 minutos en el 53,3%, remitiendo enel 46,7% restante en menos de los 15 minutos (Figura 3).Pérdida de conocimiento (G-LOC: G induced loss ofconsciousness)Figura 2. Porcentaje de pilotos con diversos dolores músculo-esqueléticos.Dos de los 81 pilotos en el curso del entrenamiento sufrieronpérdida de conocimiento, uno a un valor de 5,94 +Gz y elotro a 6,5 +Gz, situación que persistió durante 20 y 25 segundosrespectivamente. De forma automática, al sufrir la pérdida deconocimiento (LOC), el piloto suelta la palanca y la centrífugadecelera hasta 1,4 Gz permitiendo el retorno de la sangre alcerebro, lo que desencadena convulsiones a nivel de la cabeza yextremidades. Además hubo otros 3 pilotos que sufrieron lo quese denomina «casi pérdida de conciencia» (aLOC: Almost lossof conciousness) durante periodos de tiempo de entre 10 y 15segundos durante los cuales, aunque mantuvieron el tono musculary la cabeza erguida, no percibieron las instrucciones que seles daba, actuaron descoordinadamente y presentaron despuésuna amnesia de los hechos.Figura 3. Porcentaje de pilotos con petequias, cansancio y desorientaciónespacial.tomas subcutáneos, principalmente localizados en antebrazos,espalda y cara anterior del tórax por encima de la bolsa abdominaldel traje anti-G (Figura 3).CansancioSetenta y dos pilotos (89,6%) presentaron astenia intensa yamanifiesta tras el primer día de entrenamiento, que se acentuótras el segundo día (Figura 3).Figura 4. Distribución por cuartiles (media ± DS) del grado detolerancia a aceleraciones +Gz. (Cuartil 1 de baja tolerancia;Cuartil 2 de tolerancia intermedia baja; Cuartil 3 de toleranciamedia alta y Cuartil 4 de tolerancia alta).Tolerancia relajada a fuerzas +GzEl grado de tolerancia a fuerzas G está en función de podergarantizar un adecuado suministro de sangre al cerebro. El métodotradicional para determinar el nivel de tolerancia relajadoa las fuerzas Gs en cada piloto se realiza con él sentado con eltronco erguido en la cabina de la góndola de la CH, exponiéndolea un aumento gradual de las fuerzas G (0,1 G/segundo), con eltraje anti-G deshinchado y sin realizar las maniobras de contracciónmuscular. El nivel de tolerancia es variable en cada personay se establece en el momento en que el piloto refiere pérdida devisión como consecuencia de la insuficiente perfusión ocular, sinmenoscabo de que el flujo sanguíneo cerebral continúe manteniendoal individuo consciente y conservando la audición. Ennuestra muestra de 81 pilotos, la tolerancia media relajada alas Gs fue de 4,79 Gz (±0,81) con un rango comprendido entre3,40 G y 6,86 G.Con objeto de saber si el grado de tolerancia relajada a las Gcondicionaba la aparición de determinados síntomas, dividimosla muestra en cuatro cuartiles en función de su grado de tolerancia(Figura 4): Cuartil 1 de baja tolerancia (tolerancia relajadamenor de 4,19 Gz), constituido por 20 pilotos; Cuartil 2 de toleranciaintermedia-baja (entre 4,19 y 4,68 Gz) constituido por 20pilotos; Cuartil 3 de tolerancia media-alta (entre 4,58 y 5,40 Gz)constituido por 19 pilotos y Cuartil 4 de tolerancia alta (entre5,40 y 6,86 Gz) formado por 20 pilotos.El porcentaje de pilotos con visión negra en el primer y elcuarto cuartil, presenta frecuencias significativamente mayores(p

Manifestaciones clínicas durante exposición a altas fuerzas G en centrífuga humanaFigura 5. Distribución por cuartiles de las respuestas a las fuerzas+Gz sobre síntomas visuales: visión gris, en túnel y visión negra.entre el nivel de tolerancia relajada y la frecuencia de apariciónde petequias, astenia, mareos ni dolores musculo-esqueléticos deninguna localización.DISCUSIÓNEn el entrenamiento fisiológico se expone a los pilotos y tripulantesa situaciones ordinarias y extraordinarias de vuelo deforma controlada. Los más tradicionales como el entrenamientoa hipoxia de la altitud en cámara hipobárica o a desorientaciónespacial en vertífugo, no suele producir manifestaciones clínicasduraderas que persistan tras su finalización, ni dejar ningunasecuela tras el mismo 11 , salvo cansancio o mareo ocasional queremite en pocas horas. La exposición a altas aceleraciones suponeuna situación mayor de estrés que desencadena una seriecambios en el organismo humano fisiológicamente adaptado ala gravedad terrestre, especialmente a nivel de sistema cardiovascular,de aparato respiratorio y sistema endocrino, con riesgo depérdida de conocimiento 12,13 . En el presente estudio se han queridocuantificar los efectos del entrenamiento básico de 81 pilotosalumnos de la Escuela de Reactores del Ejército del Aire, quedesde hace cuatro años realizan su entrenamiento en la centrífugahumana de la Fuerza Aérea Alemana que constituye un verdaderosimulador dinámico de vuelo 14 . No se tiene conocimientode otros trabajos en CH que hayan cuantificado la aparición desíntomas y signos en estos perfiles de aceleración.En el curso de la exposición de los pilotos a +7 Gz durante15 segundos, alcanzados con una velocidad de comienzo de3 G/segundo observamos que la casi totalidad de los pilotos experimentaronsíntomas visuales, fundamentalmente visión grisproducida por la disminución de la perfusión sanguínea a nivelde la retina como consecuencia de la disminución de la presiónarterial a nivel de la arteria central de la retina y la resistenciaofrecida por la presión intraocular. Un menor número de pilotosrefirió haber presentado visión en túnel producida por la pérdidade la visión periférica y en menor grado la visión central. Ambassituaciones fueron referidas de forma simultánea por el 65,4% delos pilotos. La visión negra consecuencia de la pérdida de visiónperiférica y central que suele ocurrir cuando la presión intraoculardisminuye a aproximadamente 20 mm de Hg, fue referida por39,5% de los pilotos. Los síntomas visuales, son los primeros enmanifestarse en el curso de la exposición a altas Gs, sin embargo3 pilotos no reconocieron haberlos presentado, y la explicaciónque se da es que posiblemente los experimentaron de manerainadvertida.Los dolores músculo-esqueléticos fueron referidos por muchospilotos y son consecuencia de la acción de la propia gravedady de los cambios hemodinámicos de sus lechos vasculares.También contribuyen las maniobras de contracción muscular enparticular de las extremidades, del cuello, del cinturón escapular,del tórax y en particular de los antebrazos. El inflado a alta presióndel traje anti-G se piensa que es responsable de que el 58%de los pilotos refiriera dolor en zona de muslos y el 23,5% en lazona abdominal.Las pequeñas hemorragias cutáneas puntiformes aparecieronen las zonas de la piel que sufrieron mayor incremento de lapresión arterial sin estar protegidas por los equipos anti-G. Ennuestra muestra 73 de los 81 pilotos (90,1%) presentaron petequias,principalmente en antebrazos, brazos, y en parte superiorde abdomen y espalda por encima de la banda abdominal deltraje anti-G. En la mayoría de los casos desaparecieron a las 8horas, si bien en 6 casos se extendieron hasta formar amplioshematomas subcutáneos que persistieron más de 24 horas. Estashemorragias son consecuencia de extravasación sanguínea o dela ruptura de los capilares por el gran aumento de la presiónintravascular y que, en lenguaje aeronáutico, se conoce como«sarampión por las Gs» 1,15 . La aparición de las mismas disminuyecon la exposición reiterada a altas Gs y en centrífuga sonsiempre mayores.El cansancio se asocia a las extenuantes maniobras de contracciónmuscular, principalmente isométricas que los pilotostienen que realizar para mantener el flujo sanguíneo cerebral 7 yfue referido por el 89,6% de los mismos ya que cada uno de ellosaccedió a la CH al menos en cuatro ocasiones, y en cada una deellas realizó distintas prácticas de entrenamiento a altas Gs.La sensación de vértigo y desorientación referida por 75,6%de los pilotos está relacionada con la variación de velocidad rotacionalde la CH que conlleva cambios de ángulo de la góndola,generándose una aceleración tangencial con una fuerza tangencialinercial de igual intensidad que actúa en dirección opuesta.Para minimizar este vértigo, entre una prueba y otra no se llega adetener la CH que sigue girando rotada hacia el exterior sobre sueje longitudinal, reproduciendo un nivel de 1,4 Gz manteniendola góndola un ángulo con respecto a la vertical. Esta sensaciónde vértigo persistió durante más de 15 minutos en más de la mitadde los pilotos.La pérdida de conocimiento que sufrieron dos de los pilotosen el curso del entrenamiento fue debida a un insuficiente suministrode sangre al cerebro por debajo del nivel crítico necesariopara mantener la conciencia, como consecuencia de una pobrerealización de las maniobras de contracción muscular y/o de lastécnicas de respiración, descartándose en ambos casos una bajaSanid. mil. 2012; 68 (3) 161

C. Alonso Rodríguez, et al.tolerancia relajada individual a las aceleraciones. De forma automática,al sufrir la pérdida de conocimiento el piloto suelta lapalanca y la centrífuga decelera hasta detenerse permitiendo elretorno de la sangre al cerebro lo que desencadena una serie desacudidas convulsivas a nivel de la cabeza y extremidades superiorese inferiores, durante unos segundos durante los cuales elindividuo permanece inconsciente, coincidiendo el final de lasmismas con el regreso a la situación de conciencia.En referencia a la tolerancia relajada a las fuerzas G se observauna amplia distribución de la población estudiada entre3,40 G y un máximo de 6,86 G, con una media de 4,79 (±0,81)Gz. Dividiendo el total de la población en cuatro grupos semejantesen función de su tolerancia (baja, media-baja, media–alta,alta), con objeto de de ver si el mayor o menor grado de toleranciacondicionaba los síntomas antes descritos. Existen diferenciassignificativas (p

ARTÍCULO ORIGINALAnálisis descriptivo del personal militar español asistidopor el Servicio de Psicología del ROLE 2 de Herat,AfganistánMartínez Sánchez. JA. 1Sanid. mil. 2012; 68 (3): 163-167; ISSN: 1887-8571RESUMENIntroducción: Desde 2005, el Servicio de Psicología del ROLE 2 de la Base de Apoyo Avanzado de Herat (Afganistán) presta asistenciapsicológica al personal militar español desplegado en dicha provincia afgana. Esta asistencia adquiere un gran valor para elbienestar de nuestras tropas, dadas las características de riesgo y peligrosidad de las misiones que realizan en Afganistán. Material ymétodos: Estudio observacional, descriptivo, transversal del personal atendido por el Servicio de Psicología del ROLE 2 entre mayode 2005 y septiembre de 2009. Resultados: El número total de casos analizados fue 172. Los trastornos de ansiedad y los trastornosadaptativos fueron las categorías diagnósticas asignadas con mayor frecuencia, siendo la actitud terapéutica más común el controlde la ansiedad, la terapia cognitiva y la repatriación o adelanto de la vuelta a territorio nacional. Conclusión: Para favorecer la adaptaciónde nuestro personal a zona de operaciones es necesario impartir programas formativos y educativos que permitan identificar,prevenir y afrontar estos trastornos: Del mismo modo, es preciso mejorar el perfil profesiográfico de cada individuo en misiones enel exterior.PALABRAS CLAVE: Adaptación psicológica, estrés, zona de operaciones, personal militar, ISAF (International Security AssistanceForce), Afganistán.A descriptive analysis of the Spanish military personnel attended by the Psychology Service at ROLE 2, Herat, AfghanistanSUMMARYIntroduction: Since 2005, the Service of Psychology of ROLE 2 of the Forward Support Base, Herat (Afghanistan), provides psychologicalassistance to the Spanish military personnel deployed in this Afghan province. This assistance takes a large value for the welfareof our troops, given the nature of risk and danger of the missions in Afghanistan. Methods: Observational, descriptive, transversalof military people assisted by the Service of Psychology ROLE 2 between May 2005 and September 2009. Results: The total numberof cases analyzed was 172. Anxiety disorders and adjustment disorders were the diagnostic categories the more frequently assigned,being the most common therapeutic approach to control anxiety, cognitive therapy and repatriation or return to Spain. Conclusion:Training and educational programs are necessary to promote the adaptation of our troops in operations area in order to identify, preventand manage these disorders. Similarly, it is necessary to improve the professional profile of each individual in missions abroad.KEY WORDS: Psychological adjustement, stress, operations area, military troop, ISAF (International Security Assistance Force),Afghanistan.INTRODUCCIÓNEl 27 de diciembre de 2001, el Consejo de Ministros autorizóla participación de tropas españolas en la Fuerza Internacionalde Asistencia para la Seguridad (International Security AssistanceForce, ISAF, en inglés) en apoyo al Gobierno interino afgano.El primer contingente español se desplegó en Afganistán a finalesde enero de 2002 y estaba compuesto por unos 350 efectivos.Desde entonces, España ha mantenido una presencia militar activaen aquel país, ajustada a la evolución de las necesidades enmateria de seguridad, reconstrucción y desarrollo de la zona 1 .1 Cap. Psicólogo. Centro de Psicología de San Fernando (Armada). Cádiz. España.Dirección para correspondencia: Jefatura de Apoyo Sanitario de la Bahía de Cádiz. HospitalBásico de la Defensa. Paseo Capitán Conforto, s/n. 11110. San Fernando, Cádiz.E-mail: jamartsan@ea.mde.es; juams1968@hotmail.comRecibido: 29 de diciembre de 2011Aceptado: 27 de marzo de 2012De este modo, a finales de 2010, cerca de 17.000 militares españoleshabían rotado en los distintos relevos desplegados enAfganistán, lo que ha supuesto que el coste económico de nuestraparticipación en ISAF ascendiera a 2.200 millones de euros 2 .La asunción por el Ejército del Aire del mando de la Base deApoyo Avanzado (Forward Support Base, FSB en inglés) «CampArena», Herat, el 18 de mayo de 2005 supuso un hito importanteen la contribución de nuestro país a las fuerzas de ISAF. Lamisión principal de la FSB es proporcionar apoyo a los cuatroEquipos de Reconstrucción Provincial (Provincial ReconstructionTeam, PRT, en inglés) que la OTAN mantiene desplegadosen la región oeste de Afganistán, en concreto los de Farah,Chaghcharan, Herat y Qala-i-Naw, a cargo de Estados Unidos,Lituania, Italia y España, respectivamente. Desde entonces hastala actualidad, la FSB de Herat ha acogido a los numerososcontingentes y relevos españoles y aliados allí desplegados, llegandoa albergar hasta un máximo de 1.329 militares, 890 deellos españoles 3 . Para atender las posibles necesidades sanitariasde este personal y de la población local que lo pudiera requerir,Sanid. mil. 2012; 68 (3) 163

J. A. Martínez Sánchezla FSB dispone de un hospital militar de campaña tipo ROLE 2con capacidades y servicios como triage, estabilización, cirugía,cuidados intensivos, evacuación médica, radiodiagnóstico, laboratoriode análisis, farmacia hospitalaria, servicio de odontologíay psicología.Una de las principales aportaciones de la Psicología al ámbitomilitar es su participación en operaciones en el exterior, conla misión de velar por el cuidado de la salud mental de los contingentesdesplegados, a los que presta asistencia, orientación yapoyo psicológico 4 . Para ello, el Servicio de Psicología del destacamentoespañol en «Camp Arena» realiza diversas funciones,entre las que destacan las de asesoramiento técnico al mandopara la optimización del funcionamiento del personal y unidades,las labores formativas y preventivas, el apoyo a la selecciónde personal afgano o la elaboración de informes periciales a solicituddel mando. Sin embargo, al estar encuadrado dentro deuna unidad hospitalaria como es el ROLE 2, su función prioritariaes la evaluación, diagnóstico y tratamiento del personalmilitar español que presenta algún tipo de dificultad de adaptacióna la zona de operaciones 5 . Esta labor asistencial cobragran importancia, dada las especiales características de riesgoy peligrosidad de las misiones que desempeñan nuestras tropasdesplegadas en Afganistán.El presente trabajo se plantea con el objetivo de conocer lascaracterísticas socioprofesionales y asistenciales que definen alTabla 1. Distribución de la muestra según la unidad a la que estabanadscritos.UnidadHombres(n)Mujeres(n)Total (%)ROLE (1 y 2) 17 8 25 (14,53)Unidad de Helicópteros de ProtecciónET (ASPUHEL)24 0 24 (13,95)National Support Element (NSE) 19 1 20 (11,63)Unidad de Helicópteros EA en ISAF(HELISAF)15 3 18 (10,46)Quick Reaction Force (QRF) 15 2 17 (9,88)Centro de Comunicaciones (CECOM) 6 2 8 (4,65)Combined Air Terminal Operations(CATO)6 0 6 (3,49)Force Protection 3 1 4 (2,33)Grupo Táctico (Batallón) ApoyoElecciones (GTAPOEL)2 1 3 (1,74)Tactical Air Control Party (TACP) 3 0 3 (1,74)Servicio Contraincendios 2 0 2 (1,16)Destacamento Guardia Civil Herat 1 0 1 (0,58)Otras unidades FSB (*) 6 1 7 (4,07)Unidades Qala-i-Naw 5 1 6 (3,49)Operational Mentoring and LiaisonTeam (OMLT)4 0 4 (2,33)Provincial Reconstruction Team (PRT)de Kandahar1 0 1 (0,58)Regional Commander West (RCW) 1 0 1 (0,58)Sin datos 20 2 22 (12,79)Total 150 22 172 (100)(*) Incluye Base Operation Center (BOC), CNI, Mess & Billeting (M&B) yDestacamento Aéreo de Transporte (ALCOR).personal atendido por el Servicio de Psicología del ROLE 2,características de interés para el trabajo del personal psicólogodesplegado en zona de operaciones.MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio observacional, descriptivo, transversaldel personal atendido por el Servicio de Psicología del ROLE 2(Herat) entre mayo de 2005 (1.º relevo del Ejército del Aire) y septiembrede 2009 (14.º relevo, 1.ª rotación). Para ello se analizaron172 historiales psicológicos, durante la estancia del autor en zonade operaciones entre los meses de julio y septiembre de 2009.Se han analizado: a) variables de carácter socioprofesionalcomo sexo, edad, empleo, ejército y unidad de pertenencia; y b)variables asistenciales como vía de remisión, motivo de consulta,antecedentes de trastornos psicológicos, presencia de éstos, categoríadiagnóstica asignada o estrategia terapéutica empleada.Las variables cuantitativas se han descrito mediante medidasde tendencia central y de dispersión: media o mediana y desviaciónestándar o rango intercuartil (RIC). La descripción delas variables cualitativas se ha realizado mediante frecuencias yporcentajes. El análisis estadístico se ha realizado mediante elprograma SPSS, versión 19.RESULTADOSEn cuanto a las variables socioprofesionales, un 87,21%(n = 150) son hombres, la media de edad fue 32,31 años, ligeramentesuperior en el caso de los hombres (32,38) que en el de lasmujeres (29,11), y con un RIC 19 a 62. Un 66% tenía menos de40 años y solo 2,91% eran mayores de 50 años. El 59,09% de lasmujeres atendidas se encontraba en el intervalo de edad 26-30años. Al analizar las categorías de empleo del personal atendido,un 58,72% pertenecían a tropa profesional, un 24,42% a suboficialesy 14,53% a oficiales; careciéndose de datos sobre la categoríade empleo del 2,33% restante.El mayor porcentaje del personal militar atendido pertenecíaal Ejército del Aire (43%), seguido por el personal de Ejército deTierra (38,37%) y de Cuerpos Comunes de las Fuerzas Armadas(7%). Un sujeto (0,58%) pertenecía al destacamento de la GuardiaCivil en la FSB de Herat.Las unidades con mayor porcentaje de personal asistidopor el Servicio de Psicología fueron, por este orden, ROLE 1y 2 (14,53%), ASPUHEL (13,95%), NSE (11,6%), HELISAF(10,46%) y la Fuerza de Reacción Rápida, QRF, (9,88%). Tambiénfueron atendidos once militares pertenecientes a unidadesubicadas físicamente en el exterior de la FSB, como los EquiposPRT de Qala-i-Naw y Kandahar, o el Equipo Operativo de Asesoramientoy Enlace (OMLT) de Camp Stone (Tabla 1).En la tabla 2 se muestran las diferentes vías de remisión delpersonal que acudió al Servicio de Psicología, siendo las másfrecuentes la solicitud por parte de sus mandos directos, la iniciativapropia y la derivación por los servicios médicos de ROLE2 y ROLE 1.Un total de 22 militares del contingente español (12,79%)presentaban antecedentes psicológicos previos de importancia,164 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Análisis descriptivo del personal militar español asistido por el Servicio de Psicología del ROLE 2...Tabla 2. Distribución de la muestra según su vía de remisión.Remitido por sujetos (n) %Mandos 67 38,95Propia iniciativa 59 34,3ROLE 2 30 17,44ROLE 1 6 3,49Páter 2 1,16Auditor 1 0,58Compañeros 1 0,58Sin datos 6 3,49Total 172 100incluyendo cuatro casos de sujetos diagnosticados de trastornopsicológico en misiones anteriores en el exterior, dos de los cualeshubieron de ser repatriados a España entonces. Otros ochomilitares habían sido diagnosticados previamente en territorionacional de algún trastorno psicológico, incluyendo crisis de ansiedad,trastornos por somatización y un caso de intento autolítico.De los militares estudiados, quince habían estado sometidosa algún tipo de suceso vital estresante de importancia antes de lamisión, y que contribuyeron posteriormente a la aparición de dificultadesde adaptación en zona. Entre ellos destaca la existenciade problemática familiar y conyugal (separaciones, divorciosy otros problemas de relación) y el fallecimiento reciente de seresqueridos (familiares o amigos) antes de comenzar la misión.Los principales motivos de remisión al Servicio de Psicologíafueron la valoración y prevención de secuelas psicológicastras accidentes, atentados o enfrentamientos con la insurgenciaTabla 3. Distribución de la muestra en función del motivo de remisióna consulta.Motivo consultaHombres(n)Mujeres(n)Total (%)Valoración/prevención secuelaspsicológicas31 2 33 (19,19)Sintomatología ansiedad 25 4 29 (16,86)Problemática laboral 21 2 23 (13,37)Reconocimiento periódico oextraordinario13 1 14 (8,14)Consejo psicológico 9 3 12 (6,98)Alteración del sueño 10 0 10 (5,81)Problemática familiar/conyugal 8 1 9 (5,23)Sintomatología depresiva 4 2 6 (3,49)Conducta inapropiada/extraña 5 1 6 (3,49)Sintomatología psicosomática 4 1 5 (2,91)Dolor/cefaléas/malestar general 5 0 5 (2,91)Alteración de conducta 3 1 4 (2,33)Sintomatología ansioso-depresiva 2 1 3 (1,74)Ideación suicida/conducta autolítica 1 1 2 (1,16)Consumo excesivo de alcohol 2 0 2 (1,16)Miedo a estímulos específicos 1 1 2 (1,16)Otros 6 1 7 (4,07)Total 150 22 172 (100)afgana, seguida de la sintomatología ansiosa y la existencia deproblemática laboral. Catorce sujetos acudieron a consulta parareconocimiento psicológico (periódico o extraordinario), doce lohicieron en busca de consejo psicológico de tipo personal y diezpresentaban alteraciones del sueño, principalmente insomnio.Nueve militares refirieron algún tipo de problemática familiar yconyugal que dificultaba su adaptación (Tabla 3).En la tabla 4 se aprecia que un 52,91% (n=91) de los militaresespañoles evaluados fueron diagnosticados de algún tipo de trastornopsicológico, mientras que el 40,7% (n=70) recibió un diagnósticocompatible con la normalidad. De un 6,39% (n=11) nose pudo realizar un diagnóstico concreto por diversos motivos,como la presencia de síntomas inespecíficos, la escasa colaboraciónde los sujetos o su resistencia a ser evaluados.Siguiendo la clasificación de la American Psychological Association6 , en la tabla 5 se muestran las categorías diagnósticasasignadas a dichos sujetos. Destacan los trastornos de ansiedad(40,65% de los sujetos diagnosticados) y los trastornos adaptativos(20,88%). Se dieron seis casos de duelo complicado y de problemáticarelacionada con el ámbito laboral (6,59%), y un 5,49%de los militares evaluados (n=5) presentó trastornos del sueño.Señalamos también dos casos de consumo excesivo de alcoholy un trastorno psicótico, en concreto, un brote psicótico agudo.Un 25,43% del personal atendido no requirió ningún tratamiento;en cambio un 19,08% requirió su repatriación o adelantode la vuelta a territorio nacional, un 16,76% recibió entrena-Tabla 4. Distribución de la muestra en función de la presencia detrastornos psicológicos.Hombresn (%)Mujeresn (%)Totaln (%)Normalidad/apto reconocimiento 63 (36,63) 7 (4,07) 70 (40,7)Presencia trastorno 77 (44,77) 14 (8,14) 91 (52,91)Sin diagnóstico específico 10 (5,81) 1 (0,58) 11 (6,39)Total 150 (87,21) 22 (12,79) 172 (100)Tabla 5. Distribución del personal español según categoríasdiagnósticas asignadas.Categoría diagnósticaHombresn (%)Mujeresn (%)Totalp (%)Trastornos de ansiedad 32 (35,16) 5 (5,49) 37 (40,65)Trastornos adaptativos 16 (17,58) 3 (3,3) 19 (20,88)Duelo complicado 5 (5,49) 1 (1,1) 6 (6,59)Problemática laboral 5 (5,49) 1 (1,1) 6 (6,59)Trastornos del sueño 5 (5,49) 0 5 (5,49)Reacción adaptativa 3 (3,29) 2 (2,2) 5 (5,49)Problemática conyugal/familiar 3 (3,29) 1 (1,1) 4 (4,39)Trastornos del estado de ánimo 2 (2,2) 0 2 (2,2)Trastornos por consumo alcohol 2 (2,2) 0 2 (2,2)Rasgos de personalidadpsicopatológica2 (2,2) 0 2 (2,2)Trastornos psicóticos 0 1 (1,1) 1 (1,1)Trastornos somatomorfos 1 (1,1) 0 1 (1,1)Trastornos control impulso 1 (1,1) 0 1 (1,1)Total 77 (84,62) 14 (15,38) 91 (100)Sanid. mil. 2012; 68 (3) 165

J. A. Martínez SánchezTabla 6. Estrategias terapéuticas aplicadas al personal español deISAF atendido por el Servicio de Psicología del ROLE 2.Pautas terapéuticasHombresnMujeresnTotal n(%)No requirió tratamiento 41 3 44 (25,43)Repatriación/Adelanto vuelta aterritorio nacional28 5 33 (19,08)Control ansiedad (relajación,respiración)23 6 29 (16,76)Terapia cognitiva (detención,distracción, reestructuración,18 6 24 (13,87)visualización)Higiene de sueño 13 3 16 (9,25)Psicofarmacología 9 1 10 (5,78)Reforzamiento habilidades sociales 8 2 10 (5,78)Retirada de armamento 5 3 8 (4,62)Técnicas de modificación de conducta 7 0 7 (4,05)Medidas de ajuste laboral (cambio deturno, destino, corimec)5 2 7 (4,05)Consejo psicológico 3 3 6 (3,47)Técnicas afrontamiento estrés 4 1 5 (2,89)Prevención Trastorno por EstrésPostraumático5 0 5 (2,89)Elaboración duelo 3 0 3 (1,73)Recomendación baja en vuelo 2 0 2 (1,16)Programa de reducción bebida 0 1 1 (0,58)Total 174 36 210miento en técnicas de control de ansiedad (relajación muscular,respiración profunda), y a un 13,87% de los militares asistidosse les aplicó técnicas cognitivas de modificación de pensamiento.Se aplicaron pautas para una correcta higiene de sueño a un9,25% de los militares asistidos y un 5,78% de los casos requiriótratamiento psicofarmacológico dirigido por el personal médicodel ROLE. En la tabla 6 se muestran estos datos, considerandoque el personal atendido podía requerir más de una las técnicasseñaladas.DISCUSIÓNAl analizar la distribución por sexos del personal asistido,podría inferirse que el porcentaje de personal femenino asistido(12,79%) se corresponde con el existente en nuestras FAS, quedurante el periodo comprendido entre 2005 y 2009 osciló –segúnfuentes oficiales– entre el 11,5% y 12,2%, respectivamente 7 . Noobstante, dicho porcentaje es notablemente superior al porcentajede participación de mujeres militares españolas en operacionesde mantenimiento de paz, que se sitúa en el 6% 8 .La alta proporción de personal del Ejército de Tierra atendidopor el Servicio de Psicología se encuentra en relación con ladistribución del contingente militar español en ISAF, a la que dichoEjército aporta un contingente importante. En este sentido,el hecho de que el Servicio de Psicología del ROLE 2 de la FSBde Herat pertenezca al Ejército del Aire y esté formado por facultativosadscritos a él obliga a establecer los adecuados caucesde comunicación y coordinación con los Servicios de Psicologíadel Ejército de Tierra, a efectos de obtención de información relacionadacon los expedientes psicológicos de su personal desplegadoen zona, incluyendo datos sobre aptitud psicofísica, resultadosde reconocimientos psicológicos previos y existencia deposibles antecedentes. Por otra parte, la mínima proporción depersonal de la Guardia Civil atendido en el ROLE 2 por motivospsicológicos se encuentra en consonancia con la escasa presenciade miembros de este cuerpo durante las fechas que comprendeeste estudio, tanto en la misión de ISAF en general, como en laprovincia de Herat en particular.En cuanto a las unidades que demandan mayor asistenciapsicológica, ROLE 1 y 2 son las unidades a las que pertenecenel mayor porcentaje de militares españoles asistido por el Serviciode Psicología, lo que posiblemente se deba a dos factores.En primer lugar, a los altos niveles de estrés que soportan estosprofesionales y que se relacionan con el denominado síndromede burnout 9 ; y en segundo lugar, a que la ubicación física del Serviciode Psicología dentro del ROLE permite al resto de personalsanitario una mayor facilidad y disponibilidad para acudir a élen caso de requerir asistencia, apoyo o consejo psicológico. Porotro lado, la presencia de un alto porcentaje de personal asistidopertenecientes a las unidades de helicópteros del Ejército del Aire(HELISAF) y Tierra (ASPUHEL) y la Fuerza de Reacción Rápida(Quick Reaction Force, QRF, en inglés), parece relacionarsecon la especial peligrosidad y riesgo de las misiones y funcionesque realizan y la consiguiente vulnerabilidad de sus miembros apadecer desórdenes psicológicos. A este respecto, el hecho de quela Base de Apoyo Provincial Base de Apoyo Provincial (ProvincialSuppot Base, POB, en inglés) española de Qala-i-Naw dispongadesde 2010 de Servicio de Psicología propio redunda, sindudas, en un mayor bienestar y adaptación psicológica de nuestrastropas allí desplegadas, incluyendo el personal de la QRF.Puesto que entre las principales vías de remisión del personalespañol asistido se encuentran los mandos y la propia iniciativa,seguida de ROLE 2 y 1, el autor sugiere: a) la necesidad de quetanto el personal de las distintas unidades como sus mandos directosconozcan la labor preventiva, asistencial y de apoyo querealizan los servicios de Psicología desplazados en misiones enel exterior. A ello puede contribuir un aumento de la participacióndel personal psicólogo en las sesiones de in-processing quese imparten al personal que se incorpora a zona de operaciones;b) la importancia de facilitar asistencia psicológica directa e inmediataal personal que lo demande, minimizando los trámitesburocráticos y posibles filtros por parte de los mandos directosde unidades; y c) la coordinación directa del psicólogo en zonade operaciones con los servicios médicos del ROLE 2, especialmentecon el personal de triage y enfermería, para la derivaciónal Servicio de Psicología de todo aquel personal con sintomatologíadesadaptativa. En el mismo sentido, y dado que no esinfrecuente asistir a personal perteneciente a unidades externasa la FSB, se recomienda una mayor coordinación directa con elpersonal médico (ROLE 1) y con los mandos de dichas unidades,al objeto de prevenir y detectar la presencia de sujetos con sintomatologíadesadaptada o psicopatológica.Otro aspecto importante es la presencia de antecedentes psicológicosen un porcentaje relevante de los militares asistidos porel Servicio de Psicología, lo que obliga a prestar mayor atención166 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Análisis descriptivo del personal militar español asistido por el Servicio de Psicología del ROLE 2...a la evaluación de dichos antecedentes en los reconocimientospsicológicos premisión, mejorando de esta manera los procesosde selección y evitando así un porcentaje importante de posterioresrepatriaciones a territorio nacional. Estas repatriacionestienen a menudo un coste añadido, no sólo por el aspecto económicoque acarrean sino también porque suponen un aumentode carga de trabajo para el personal que permanece en zona deoperaciones y se ve obligado a realizar las tareas del repatriadohasta la llegada de su relevo. No podemos olvidar tampoco elcoste personal, psicológico y emocional que implica para aquellosreservas que deben ser movilizados para sustituir al personalrepatriado. Por tanto, es fundamental afinar los reconocimientospremisión para detectar y filtrar a aquellos sujetos con antecedentespersonales y psicológicos que pudieran condicionary dificultar su posterior adaptación a la misión. A este respecto,merecen especial consideración los casos de personal ya repatriadoen misiones anteriores y aquellos otros con diagnósticopsicológico previo. También se hace necesario evaluar cuidadosamenteaspectos como la existencia de problemática familiar oconyugal (separación, divorcio, enfermedad graves de familiarescercanos, etc.), ya que la experiencia en zona de operacionesindica que probabilidad de presentar conductas inadaptadas enzona de operaciones aumenta en el caso de sujetos con dificultadesconyugales o familiares graves 10 .Los principales motivos de remisión al Servicio de Psicologíade Herat son muy similares a los obtenidos en otros estudiose investigaciones realizadas por la Unidad de Psicología de laDirección de Sanidad del Ejército de Tierra, que muestran laincidencia en zona de operaciones de los trastornos de estrés/ansiedad, trastornos de adaptación y problemática, tanto profesionalcomo laboral 11 . En base a esta casuística, y a semejanzade lo realizado por otros ejércitos aliados –principalmente los delos Estados Unidos y Reino Unido–, consideramos fundamentalinstaurar programas de entrenamiento psicológico que aumentenla resiliencia de nuestros militares, entendida ésta como lacapacidad de soportar y superar las adversidades, para de estamanera mejorar su actuación en situaciones de estrés y prevenirla aparición de trastornos psicológicos 12 .Finalmente, de cara a una mejor adaptación de nuestro personales importante también lograr un buen ajuste al destino ypuesto que van a ocupar en zona de operaciones. A ello debencontribuir una correcta elaboración de los perfiles profesiográficosde estos puestos 11 , así como la realización de estudios declima y satisfacción laboral en aquellas unidades con mayor incidenciade desajustes y conductas desadaptativas.CONCLUSIONES1. Para mejorar la adaptación del personal desplegado en elexterior es necesaria, por parte de los Servicios de Psicología,la difusión de programas formativos y educativosal objeto de identificar, prevenir y afrontar la apariciónde trastornos psicológicos, máxime en unidades de mayorvulnerabilidad como las de helicópteros (HELISAF y AS-PUHEL) y QRF.2. Es importante una mayor coordinación entre los Serviciosde Psicología de los distintos ejércitos para la elaboraciónde los adecuados perfiles profesiográficos que posibilitenuna mejor asignación del personal a los distintos puestos,funciones y misiones en operaciones en el exterior.AGRADECIMIENTOSEl autor quiere expresar su agradecimiento a todo el personalpsicólogo desplegado en el Servicio de Psicología del Destacamentode ISAF en «Camp Arena», Afganistán, por habercontribuido con su trabajo a la elaboración de este estudio.Agradecer, igualmente, al personal de la Unidad de Psicologíade la Dirección de Sanidad del Ejército del Aire su apoyo yasistencia técnica durante el despliegue del autor en el ROLE2 de Herat.BIBLIOGRAFÍA1. Ministerio de Defensa. ISAF. Disponible en: http://www.defensa.gob.es/areasTematicas/misiones/enCurso/misiones/mision_03.html2. Real Instituto Elcano: ABC de la misión en Afganistán. En: http://www.realinstitutoelcano.org/wps/portal/rielcano/MisionesDePaz/Afganistan3. Ejército del Aire. ISAF. FSB (Herat). Disponible en: http://www.ejercitodelaire.mde.es/ea/pag?idDoc=F21D0D4745FC2245C125746E002E2FD3&idRef=C7A231AFA8AA7F47C12574750020962D4. Albarracín, D. El carácter sanitario de la Psicología en el ámbito militar. Entrevistaal Jefe de la Unidad de Psicología de la IGESAN. INFOCOP 2008;39: 21-24.5. Martín, G. El Servicio de Psicología del Ejército del Aire en misiones fuerade territorio nacional. Revista de Aeronáutica y Astronáutica 2010; 798: 976-978.6. American Psychological Association. Manual diagnostico y estadístico de lostrastornos mentales: texto revisado. Barcelona: Masson, 2005.7. Observatorio Militar para la Igualdad. Datos sobre el personal en el Ministeriode Defensa (2011). En: http://www.defensa.gob.es/Galerias/areasTematicas/observatorio/fichero/estadisticas/WEB_DATOS_2011.pdf8. Del Val, C. 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COMUNICACIÓN BREVESíndrome de Takotsubo: a propósito de un casoMolero Silvero E. 1 , Borrego Jiménez P. 2 , Bartolomé Cela E. 3 , Rada Martínez I. 4 ,Carretero Quevedo A. 5Sanid. mil. 2012; 68 (3): 168-171; ISSN: 1887-8571RESUMENSe presenta el caso de una mujer de 72 años de edad, ingresada en la UCI con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevacióndel ST (SCASEST). El cateterismo cardíaco demostró la integridad de su árbol coronario, siendo diagnosticada finalmentede Síndrome de Takotsubo.PALABRAS CLAVE: Takotsubo, Cardiomiopatía por estrés, Síndrome coronario agudo.Tako-tsubo syndrome: report of a caseSUMMARYThis report presents the case of a 72 years-old woman, who was admitted in ICU with a diagnostic of non-ST-segment elevationacute coronary syndrome (NST-ACS). Cardiac catheterization showed a normal coronary angiogram, and the final diagnostic wasTakoTsubo Syndrome.KEY WORDS: Tako-tsubo, stress myocardial injury, Acute coronary syndrome.INTRODUCCIÓNSe estima que el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con coronariasnormales representa, según las series, aproximadamente el2-3% de todos los IAM que son sometidos a coronariografía 1 . Hasido ampliamente descrito en la literatura pero aún así, no siemprees reconocido a tiempo, lo que supone la realización de procedimientosinnecesarios y, a veces, la administración de un tratamientono apropiado para dicha entidad. Con este caso clínico,repasamos las características clínicas, diagnósticas y terapéuticasdel Síndrome de Takotsubo (STT), cuya incidencia se estima en un1-2% de todos los síndromes coronarios agudos (SCA) 2 .OBSERVACIÓN CLÍNICAMujer de 72 años, con intolerancia digestiva a los corticoides,sin alergias farmacológicas conocidas, con hipertensión arterial entratamiento con Irbesartán y con intenso estrés. Acude al Serviciode Urgencias por un cuadro de dolor torácico típico de isquemiamiocárdica, de localización precordial, opresivo, que no se modificacon los movimientos posturales ni respiratorios, irradiadohacia región dorsal y extremidades superiores, con sensación parestésicaen los mismos, de 8-9 horas de evolución. Esa misma1Lda. Medicina. Servicio de Medicina Intensiva.2Cap. Médico. Servicio de Medicina Intensiva.3Tcol Médico. Servicio de Medicina Intensiva.4Tcol. Médico. Servicio de Cardiología.5Col. Médico. Servicio de Medicina Intensiva.Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.Dirección para correspondencia: Esperanza Molero Silvero. Servicio de Medicina Intensiva.Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército, 1. 28047Madrid. España. emolsil@oc.mde.esRecibido: 12 de diciembre de 2011Aceptado: 25 de abril de 2012mañana había presentado un cuadro diarreico autolimitado conmedidas conservadoras en domicilio. La paciente refiere 2 cuadrossimilares de dolor en último mes, con resolución espontánea.La exploración física no aporta datos relevantes.Durante su ingreso en Urgencias, se le realiza hemogramay bioquímica con resultado de leucocitosis (13.540) y un incrementode Troponina T 0,43 ng/dl. Un electrocardiograma (ECG)no evidenció hallazgos significativos (Fig. 1) y la radiografía detórax no mostraba imágenes patológicas.El ecocardiograma, objetivó aquinesia de los segmentos medioy apical de la cara septal, así como de los segmentos medio yapical de cara lateral, con un ventrículo izquierdo con aspecto deremodelado y un patrón compatible con disfunción diastólica.Con estos datos se llega al diagnóstico probable de SCA-SEST, instaurando tratamiento con nitroglicerina, doble antiagregación,anticoagulación, antihipertensivo, beta-bloqueante yestatina e ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).El ECG al ingreso en la UCI presenta aplanamiento de ondaT en V3-V4-V5. La coronariografía dio como resultado arteriascoronarias epicárdicas sin estenosis angiográficas significativas,disquinesia de segmentos mediales en caras anterior, lateral, septaly diafragmático, con una reducción de la Fracción de Eyecciónde Ventrículo Izquierdo (FEVI) 30-35%, con diagnósticoprobable de Síndrome de Takotsubo (Fig. 2).La evolución fue favorable y el ecocardiograma de control8 días después del primero, mostró una hipertrofia ventricularconcéntrica ligera con alteración de la relajación, siendo el restode la exploración normal, por lo que se procede al alta hospitalariacon tratamiento ansiolítico.DISCUSIÓNEl Síndrome de Takotsubo es una entidad descrita en Japónen 1990 por Sato 3 . No fue hasta 2001, con un estudio de Tsuchi-168 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Síndrome de Takotsubo: a propósito de un casoFigura 1. Electrocardiograma realizado a la llegada de la paciente al Servicio de Urgencias.hashi con 88 pacientes 4 , cuando se definió dicha patología. Sunombre se debe a la forma que adquiere el ventrículo izquierdo,que recuerda a las vasijas empleadas en Japón para la pesca depulpos. Es una entidad que afecta principalmente a mujeres 2,4-7con edades superiores a los 55 años que se ven sometidas a unalto grado de ansiedad, bien sea físico (por ejemplo, durante larealización de una ecocardiografía de esfuerzo, descrita por LópezCuenca et al 8 ) o emocional 6,9 , y que puede estar relacionadoen aproximadamente un 50% con hipertensión arterial 2,10 . Comoposibles desencadenantes se han relacionado los antecedentesquirúrgicos, neoplasias endocrinas múltiples, Síndrome De GuillainBarré, sepsis, tirotoxicosis, obstrucción brusca de la vía aérea,etc.Se han propuesto distintas teorías para explicar, sin éxito, laetiopatogenia del síndrome de Takotsubo (STT). La elevaciónbrusca de catecolaminas, el espasmo y/o tortuosidad de las arteriascoronarias, la tortuosidad de las arterias coronarias y alteracionesanatómicas de la arteria descendente anterior son algunasde las teorías estudiadas.No se demostrado que la descarga catecolaminérgica secundariaa procesos como por ejemplo la hemorragia subaracnoidea,haya desencadenado un STT en el común de los pacientes 11 .Figura 2. Ventriculografía con imagen de Takotsubo.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 169

E. Molero Silvero, et al.La mayoría de los casos presentaban cifras de catecolaminas enrango normal o discretamente elevadas. La provocación de vasoespasmocoronario 3,12 con Acetilcolina y Ergonovina 4,5 , se haobservado de forma variable en distintas series de pacientes. Unanueva hipótesis es la considerada por Gadda et al. 13 que hacereferencia a la existencia de descarga adrenérgica junto con unatortuosidad en diástole de las coronarias responsables y su conversiónen un acodamiento máximo (kinking) en sístole que llegaa «estrangular» la arteria comprometiendo el flujo. El aumentodel consumo de oxígeno junto con el compromiso del flujo daríalugar a una zona de aturdimiento miocárdico (stunning) responsablede la disfunción focal ventricular. Por último, mencionar laposibilidad de la existencia de una arteria coronaria descendenteanterior (DA) con gran segmento recurrente, lo cual tampocose ha podido demostrar en el común de los pacientes. Ibañez etal. 14 estudiaron la anatomía coronaria en un grupo de 11 pacientesdiagnosticados de STT. Encontraron que en su muestra, lospacientes presentaban una DA de mayor longitud (p = 0,004) ycon un segmento recurrente diafragmático más largo que el delos controles con coronarias normales (p < 0,001).Clínicamente, el 70-90% presenta dolor torácico de característicasanginosas que puede ser irradiado e ir acompañadode cortejo vegetativo. Un porcentaje mucho menor debuta condisnea súbita y de manera casi anecdótica con shock cardiogénico9,11 .Para llegar al diagnóstico, una de las pruebas a realizar esun electrocardiograma (ECG) 4,6,9 . Schneider et al. 15 estimaronque la elevación del segmento ST se presentaba en aproximadamenteel 50% de los casos. Puede aparecer también una onda Tnegativa en precordiales y una onda Q. La radiografía de tóraxpuede ser normal o mostrar signos de edema agudo de pulmón(EAP) o insuficiencia cardiaca. Se objetiva una elevación de laTroponina T (TnT) en casi el 100% de los pacientes, y elevaciónde la creatínfosfokinasa en el 50-60%. Dicha elevación es menosmarcada que en el SCA y la normalización ocurre en pocos días,a diferencia del descenso más lento que se observa en el IAM. Laecocardiografía 4,5,16 realizada en la fase aguda suele mostrar unpatrón característico y llamativo de hiperquinesia basal acompañadade una disquinesia o aquinesia de los segmentos medioy/o apical del ventrículo izquierdo. Si por el contrario observamosun patrón de aquinesia basal denominamos a esta varianteSíndrome de Takotsubo inverso, descrito en el trabajo de CarreroLérida et al. 11 . La coronariografía 3-4,9,12 mostrará un flujocoronario arterial sin interrupciones, siendo el conjunto de losresultados de la clínica, la coronariografía, las alteraciones segmentariasde la contractilidad y la benignidad del cuadro lo quenos apoya el diagnóstico de STT y permite realizar un diagnósticodiferencial con otros tipos de IAM con coronarias normales.La ventriculografía 3,12,17-18 muestra un ventrículo izquierdo conla forma característica de vasija.Según los expuesto anteriormente, la Clínica Mayo propusouna serie de criterios para el diagnóstico de STT:1. Discinesia, acinesia o hipocinesia del VI; en ocasionesexiste una situación estresante desencadenante, aunqueno siempre;2. Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidenciaangiográfica de rotura de placa aguda;3. Alteraciones nuevas en el ECG (elevación del ST y/o inversiónde onda T) o modificación modesta de la troponina;4. Ausencia de Feocromocitoma y/o Miocarditis 19 .Algunos autores han realizado estudio de Medicina Nuclearcon Tecnecio 99 10 , demostrando una zona afectada conabalonamiento apical que tras 3 meses desaparece por completo.Laraudogoitia et al. 20 observaron mediante CardioResonancia(CardioRMN) una ausencia de realce tardío de Gadolinio,responsabilizándose de este hecho a la inflamación yedema presentes. Ingo Eitel et al. 21 realizaron estudios de RMNen 256 pacientes con STT. Observaron una gran diversidad depatrones de contracción durante la fase aguda, siendo la máscomún la discinesia apical con acinesia de los segmentos apicaly medioventricular del VI. El 17% de los pacientes presentóuna variante medioventricular con afectación apical y el 1%una dilatación basal aislada. Un 34% asoció además alteracióndel ventrículo derecho (VD) estando relacionado con una mayorestancia hospitalaria, menor FEVI y edad avanzada. Enconclusión, los pacientes con afectación biventricular puedenpresentar un curso más largo y severo de la enfermedad encomparación con los pacientes que presentan sólo afectaciónde VI. Las biopsias miocárdicas para el diagnóstico diferencialdel STT con una miocarditis 5 , demuestran la (presencia de)pérdida focal de miocitos, infiltrado mononuclear leve y bandasde contracción sin necrosis 10 , al contrario de lo que esperaríamosencontrar en una miocarditis: infiltrado de leucocitos,fibrosis en grado variable y presencia, casi obligatoria de necrosisy/o degeneración. Además, Kurisu et al. 5 , no hallaron títuloselevados de ningún agente infeccioso implicado. El grupode Carrero 11 realizó una prueba de Gated-SPECT a propósitode un caso de STT y determinaron que su práctica resultabaútil en la determinación de la Fracción de Eyección del VI, lanormalidad o no de la perfusión miocárdica y los patrones demovilidad de las diferentes partes del VI.Como posibles diagnósticos diferenciales 9,11,16,22 , debiéramosplantearnos, el SCA, miocardio aturdido (sin embargo, no se hapodido demostrar mediante angiografía coronaria la obstrucciónmiocárdica durante la elevación del ST en el ECG), AnginaVariante o de Prinzmetal (ya comentada la no provocación deespasmo de todos los pacientes con Acetilcolina/Ergonovina),estado catecolaminérgico, consumo de cocaína y la ya comentadamiocarditis.En cuanto al tratamiento 5-6,9 , no se obtienen datos que hayansido extraídos de ningún ensayo clínico, pero la experienciaaconseja evitar la fibrinolisis que se aplicaría a los pacientes conSCA en centros sanitarios sin posibilidad de Hemodinámica.Debemos tener en cuenta, que ante una elevación del segmentoST con dolor típico anginoso y modificación de enzimas cardiacas,el tratamiento de elección es el trombolítico si no contamoscon servicio de Hemodinámica, puesto que la gran mayoría delos pacientes con estas características, tendrán una lesión coronariacrítica. Se aconseja la antiagregación plaquetaria y/oadministración intravenosa de heparina en la fase aguda 23 . Laadministración de Beta-Bloqueantes junto con Inhibidores dela Enzima Convertidora de Angiotensina en los pacientes hipertensosha demostrado beneficios en estos pacientes. Debe170 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Síndrome de Takotsubo: a propósito de un casomantenerse aproximadamente entre 3 y 6 meses, aunque la duracióndel tratamiento es motivo de controversia 23 . En algunoscasos, la clínica y la hemodinámica del paciente obliga a la instauraciónde tratamiento con aporte de fluidoterapia, fármacosvasoactivos e inotrópicos como Levosimendán o Fenilefrina 23 .La hipervolemia puede desencadenar o exacerbar una IC preexistente.Cabe mencionar el tratamiento ansiolítico, necesariopara mitigar el estrés desencadenante de esta dolencia. Pfisteret al. 23 aconsejan la administración de anticoagulación comoprevención tromboembólica en todos aquellos pacientes condisfunción persistente de VI. La aparición de shock cardiogénicoapoya en estos casos el uso de balón de contrapulsaciónintraaórtico.Las complicaciones más frecuentes son el EAP y la IC engrado variable, seguidas por el shock cardiogénico, la bradicardiasevera y las arritmias ventriculares y, de manera anecdótica,el accidente cerebro vascular de origen embólico 9, 11, 16 . A los doso tres días de la fase aguda comienza la recuperación clínica yhemodinámica. Las alteraciones del ECG y de la ecocardiografíapueden durar días o semanas y en algunos pacientes se haobservado la existencia de una disfunción ventricular izquierdaresidual. Pese a este buen pronóstico, el STT presenta una mortalidadestimada del 1-2% 16 y una recurrencia del 3% 24 . Cabreraet al. realizaron un estudio a largo plazo, observando la presenciade un 31% de ángor entre los pacientes con SCASEST sinlesiones coronarias en un plazo medio de cuatro años 25 .BIBLIOGRAFÍA1. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot A, Cerisier A, Lamaud M. Clinicalcharacteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardialinfarction with an absolutely normal coronary angiogram. Eur Heart J 2001;22: 1459-1465.2. Del Nogal Sáez et al. Síndrome de tako-tsubo. Discinesia transitoria delventrículo izquierdo. Presentación de nuestra casuística. Med Intensiva.2011;35(5):307-311.3. Sato et al. Stunnes myocardium with speciphic (Takotsubo-type) left ventriculographicconfiguration due to multivessel spasm. Clinical aspect ofmyocardial injury. From ischemia to heart failure. Kodama K. Hori M. EdsKagakuhyyouronsya Co. Tokio. 1990; 56:-64.4. Tsuchihashi K, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronaryartery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.5. Kurisu S. et al. Time course of electrocardiographic changes in patients withTakotsubo syndrome: comparison with acute myocardial infarction with minimalenzymatic release. Cir J. 2004;68:77-81.6. 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COMUNICACIÓN BREVEAbsceso cerebral en paciente con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Revisión del síndrome a partir de un casoilustrativoArcos Sánchez C. 1 , Salinas Vela FT. 2 , Echeandia Ajamil C. 3 , Olmedilla Gonzalez MN. 4 , GarridoCarrión A. 5 , Antón Barca R. 6 , Molina Foncea AF. 7Sanid. mil. 2012; 68 (3): 172-176; ISSN: 1887-8571RESUMENIntroducción: La Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) está considerada como unacausa rara de ictus en paciente joven. Asimismo la presencia de malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP) se ha relacionadocon la aparición de abscesos cerebrales. Método: Descripción del caso de una paciente de 52 años que, en el contextode un ataque de migraña, presenta una pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo acompañada de afectación de la sensibilidadtactoalgésica, progresivas. En la evolución observamos disminución del nivel de conciencia y signos de hipertensión intracranealsecundarios edema por la presencia de un absceso cerebral causado por un embolismo séptico paradójico debido a la existencia deMAVP. Resultados: A través de la realización de una exhaustiva historia clínica se llega al diagnóstico de THH confirmado mediantelos estudios genéticos, describiéndose una deleción completa, mediante técnica de MLPA (Multiplex Ligation-dependent ProbeAmplification), de uno de los alelos del gen de la Endoglina (ENG). Conclusión: La Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, aunqueinfrecuente, debe considerarse en la etiología de los abscesos cerebrales en pacientes con historia de fistulas pulmonares. El seguimientode los pacientes con THH es importante para minimizar el riesgo de aparición de procesos potencialmente graves. Aunqueel diagnóstico sigue basándose en los criterios clínicos, los estudios moleculares pueden confirmar la presencia de mutaciones genéticasrelacionadas con la enfermedad.PALABRAS CLAVE: Absceso cerebral. Ictus de causa rara. Malformaciones arteriovenosas. Síndrome de Rendu-Osler-Weber.Telangiectasia hemorrágica hereditaria.Brain abscess in patient with Rendu-Osler-Weber disease. Revision of the syndrome from an illustrative caseSUMMARYIntroduction: Rendu-Osler-Weber syndrome also known as hereditary hemorrhagic telangiectasia (THH) is considered as a rarecause of stroke in young people. Also pulmonary arteriovenous malformations (MAVP) are related to brain abscess. Method: Wedescribe the case of a 52 years old female patient that, during a migraine attack, suffers a progressive onset of weakness in left bodywith numbness. In the evolution there appear signs of altered consciousness and intracranial hypertension, due to a cerebral abscesscaused by a septic embolism as a manifestation of PAVM. Results: Through the clinical history we reached the diagnosis of THHconfirm by genetic studies, our patient shows, by means of MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), a completedelection of one of the alelo of Endogline (ENG) gene. Conclusions: Rendu-Osler-Weber disease, although its low prevalence, shouldbe consider as a cause of brain abscesses in patients with history of pulmonary fistula. The follow of these patients with THH is veryimportant to minimize the risk of fatal events. The diagnostic criteria are clinic but molecular studies can confirm the presence ofgenetic mutations related to this disease.KEY WORDS: Brain abscess. Rare Stroke Syndromes. Arteriovenous malformations. Rendu-Osler-Weber syndrome. HereditaryHaemorrhagic Telangiectasia.1Cap. Médico. Servicio de Neurología.2Cap. Médico. Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital General de la Defensa Orad y Gajías. Zaragoza. España.3Ldo. Medicina.4Cte. Médico.5Tcol. Médico.6Lda. MedicinaServicio de Neurología.7Cte. Médico. Servicio de Neurocirugía.Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.Dirección para correspondencia: Carolina Arcos Sánchez. Servicio de Neurología, HospitalGeneral de la Defensa Orad y Gajías. Vía Ibérica, 1, 50009, Zaragoza. España.E-mail: carcsan@fn.mde.esRecibido: 9 de abril de 2012Aceptado: 11 de julio de 2012INTRODUCCIÓNEl embolismo de origen no cardiaco, en este caso concretode origen pulmonar secundario a Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, se engloba dentro del heterogéneo conjunto de ictus deorigen poco habitual, que representa aproximadamente un 7%de los ictus cerebrales isquémicos 1 , a pesar de lo cual es importanteestablecer el diagnóstico para poder hacer un tratamientoetiológico, pero sobre todo porque son la causa más frecuente deictus en paciente joven. Se considera que este tipo de ictus tienenmejor pronóstico con una mortalidad inferior al 7% durante losprimeros 30 días.172 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Absceso cerebral en paciente con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Revisión del síndrome...MÉTODODescripción del caso de una paciente de 52 años que acudea urgencias por presentar un cuadro de 72 horas de evoluciónconsistente en cefalea pulsátil de localización bitemporalacompañada de nauseas y malestar epigástrico; déficit sensitivoen miembro superior izquierdo fluctuante, con extensión posteriora miembro inferior izquierdo; y pérdida de fuerza en brazoizquierdo. La paciente no presentaba patología intercurrente.Entre los antecedentes personales destaca que se trata de unapaciente ex fumadora hace 17 años, con historia de migraña conaura con escasa respuesta al tratamiento, epistaxis de repeticióny que había sido sometida a la embolización y reparación quirúrgicade fistulas arteriovenosas pulmonares hace 12 años, manteniendodesde entonces hipoxemia con saturación de oxígeno entorno al 90% y disnea de moderados esfuerzos. Tras reinterrogara la paciente obtuvimos el importante antecedente familiar depadre diagnosticado de Enfermedad de Rendu-Osler-Weber.En la exploración neurológica destaca déficit sensitivo y motoren extremidades izquierdas con hipoestesia tactoalgésica yfuerza 4/5, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos y respuestacutáneo plantar flexora bilateral, resto de exploracióndentro de la normalidad. Ingresa en el Servicio de Neurologíacon el diagnóstico de Ictus isquémico de probable origen embólico.Se realiza un primer TC craneal en urgencias en el que no seevidencia lesión isquémica ni hemorrágica aguda.En los 4 primeros días presenta empeoramiento de la focalidadmotora con pérdida de fuerza progresiva hasta hemiplejiade extremidades izquierdas y aparecen crisis parciales simples enforma de clonias en miembro superior izquierdo, por lo que seinicia tratamiento con Levetiracetam endovenoso con buena respuestaal mismo.Entre los estudios diagnósticos realizados destaca la realizaciónde una angiografía pulmonar en la que se evidencian3 fístulas arteriovenosas en lóbulo inferior derecho a nivel delsegmento basal posterior que son embolizadas en el mismo procedimiento(Fig. 1).A los 6 días del ingreso presenta disminución brusca del nivelde conciencia con tendencia al sueño y con apertura ocular anteestímulos verbales, desorientación y localización ante estímulosdolorosos, se realiza nuevo TC craneal urgente en que se observauna imagen compatible con un absceso cerebral de localizaciónfrontoparietal izquierdo de 4.3cm de diámetro (Fig. 2). Por loque, ante el empeoramiento clínico y, consultado con el Serviciode Neurocirugía, se decide realizar drenaje quirúrgico urgente(Fig. 3), que se consigue con éxito, y se inicia tratamiento antibióticointravenoso. Tras la intervención quirúrgica se realizancontroles sucesivos de neuroimagen a las 48 horas, a los 7 días,a los 14 días y los 21 días tras la intervención, observándose ladisminución progresiva de la lesión descartándose la necesidadde reintervenir. La evolución clínica de la paciente es favorablepresentando mejoría progresiva de la focalidad motora y sensitiva.La buena situación de la paciente hace posible el inicio deuna rehabilitación precoz que hace que consiga la bipedestacióny marcha independiente. Para completar el estudio, a nuestra pacientese le realizó una angioresonancia encefálica en la que nose evidenciaron malformaciones arteriovenosas cerebrales, asíFigura 1: Angiografía pulmonar en la que se aprecia malformaciónarteriovenosa pulmonar.Figura 2: TC craneal, lesión hipodensa compatible con abscesocerebral frontoparietal derecho de 4,3 cm de diámetro.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 173

C. Arcos Sánchez, et al.Figura 3: Craniectomía. Fotografía tomada durante la intervenciónquirúrgica urgente de drenaje del absceso cerebral mediantetrepano.como una ecografía hepática en la que también se descartaronlas lesiones a este nivel.En cuanto al tratamiento elegido para nuestra paciente, sellevó a cabo mediante punción y drenaje ya que es menos agresivo,se puede obtener material para cultivo y confirmación diagnóstica,asimismo se obtiene un alivio inmediato del aumentode la presión intracraneal, objetivo primordial en nuestro caso,y además puede realizarse en cualquier fase del absceso. En elestudio microbiológico del material obtenido con el drenaje delabsceso se aisló Streptococcus Intermedius, una vez obtenido elresultado se suspendió antibioterapia empírica y se inició tratamientoantibiótico etiológico por vía parenteral durante 14 díascon buena respuesta clínica y radiológica. En nuestra pacientepudimos observar clínicamente las cuatro etapas descritas enla formación de un absceso cerebral. Este calendario teórico lopudimos ver in situ correlacionándose con las manifestacionesclínicas que presentó nuestra paciente a lo largo de la evolucióndel cuadro.Las MAV tienden a crecer, esto es lo que ocurrió en nuestrapaciente, hace 12 años ya se habían embolizado MAV de gran tamaño,las pequeñas, como se pudo observar en el nuevo ecocardiograma,habían crecido, y se hizo necesaria, una vez estabilizadala situación neurológica, una nueva embolización de las que cumplíancriterios para este procedimiento intervencionista, llevado acabo por el Servicio de Radiodiagnóstico de nuestro centro.DISCUSIÓNEl Síndrome de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágicahereditaria (THH) fue descrito por Sutton en 1864 2 ,aunque el primer informe de asociación entre telangiectasia yepistaxis hereditaria corresponde a Rendu en 1896 3 , seguido porlos de Osler y Weber 4,5 en la última década del siglo XIX, en 1909Hanes acuña el término THH para definir las características dela enfermedad 6 .Se trata de un grupo de trastornos de herencia autosómicadominante que se estima que afectan, con una incidencia geográficavariable, de 1:2.000 a 1:10.000 individuos. Se han identificadodos genes en el cromosoma 9, que determinan mutacionesen el gen de la endoglina (ENG), y mutaciones en el gen ALK1,localizado en el cromosoma 12. Por lo que encontramos dos formasdiferentes de la misma enfermedad, la variante THH1 seorigina por mutaciones en el ENG, localizado en el brazo largodel cromosoma 9 (9q33-q34.1) 7,8 , y la forma THH2 está causadapor mutaciones en el gen ALK1, localizado en el brazo largo delcromosoma 12 (12q11-q14) 9 . La endoglina es una glucoproteínade las membranas celulares de las células endoteliales, que se uneal factor de crecimiento beta codificado por los genes ENG yALK1, que modula la proliferación, migración, adhesión y organizaciónde la matriz extracelular 10,11 . Ambos genes codificanuna glicoproteína integral de membrana que se expresa en célulasdel endotelio vascular y que actúa como receptor de superficiepara el factor de crecimiento transformante β (TGF-β).Mutaciones en estos genes causan pues alteraciones en la angiogénesisque determinan las telangiectasias y las malformacionesarteriovenosas. La endoglina no se produce en cantidad suficienteo bien se trata de una proteína anómala que interfiere con elproceso de unión normal produciendo una displasia vascular enórganos específicos. Sin embargo, la existencia de grupos de familiascon clínica compatible con la enfermedad pero sin mutacionesgenéticas, sugiere que otro gen todavía no identificado podríaser la causa en estos casos de THH 12 . Además se ha descritoque las MAV pulmonares son más frecuentes en la THH1 13,14 , ylos desórdenes hepáticos son típicos del subtipo THH2 15-17 . Aunqueexisten pacientes con THH2 y MAV pulmonares y pacientescon THH1 y manifestaciones hepáticas, por lo en ocasiones nose corresponde el diagnóstico genético con el comportamientoclínico 16-18 .A pesar de estos avances el diagnóstico sigue siendo clínico,basado en la historia familiar y la presencia de malformacionesarteriovenosas, según los criterios diagnósticos propuestos porPlauchu et al. 19 y Shovlin et al. 20 , estos son los criterios de Curaçaosegún los cuales el diagnóstico es definitivo si se cumplentres de los criterios y posible en el caso de que solo se cumplandos (Tabla 1).Para el diagnóstico molecular es necesario secuenciar las regionescodificantes completas de los genes ALK1 y ENG. El testgenético no es positivo en el 100% de los pacientes con diagnósticoclínico de telangiectasia hemorrágica hereditaria.Desde el punto de vista patológico se aprecia una alteraciónen el territorio capilar y la comunicación directa entre arteriolasy vénulas mediante fístulas, es pues una alteración vascular displásicamultisitémica. En cuanto a las manifestaciones clínicas,la mayoría de los pacientes refieren epistaxis de repetición desdela infancia y asocian malformaciones arteriovenosas y/o múltiplestelangiectasias cutáneas (fundamentalmente en cara y ma-Tabla 1. Criterios de Curaçao para el diagnóstico clínico.1. Epistaxis: hemorragia nasal espontánea y recurrente.2. Telangiectasias múltiples, en zonas características: labios, cavidadoral, dedos, nariz.3. Lesiones viscerales:– Telangiectasias gastrointestinales (con o sin sangrado).– Malformaciones arteriovenosas: pulmonares/hepáticas/espinales/cerebrales.4. Historia familiar de un pariente de primer grado diagnosticado de THH.174 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Absceso cerebral en paciente con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Revisión del síndrome...nos), tubo digestivo y cavidad oral, con tendencia al sangrado,con el consecuente déficit de hierro y anemia. Estas malformaciones,si no se tratan, son una causa infrecuente de ictus embólicosy abscesos cerebrales en familias con THH 21 . Las MAVPproporcionan una comunicación directa entre la circulación sistémicay el circuito pulmonar, lo que da lugar a un problema deoxigenación de la sangre arterial que conduce a la presencia dehipoxemia, además de la ausencia del filtrado capilar pulmonar,y la fragilidad capilar con el consiguiente riesgo de sangrado. Laafectación neurológica es frecuente, estando presente hasta enun 30% de los casos, e incluye hemorragia intracraneal, cefalea,convulsiones, ictus isquémico y abscesos cerebrales, estos dos últimoscuadros siempre en relación con la presencia de MAVP, yaque el cortocircuito vascular permite la diseminación de tromboso émbolos sépticos hacia el cerebro. En cuanto a la cefalea,se ha descrito que hasta un 50% de los pacientes con THH presentamigraña, no estando clara la naturaleza de esta relación,pero es poco probable que se pueda atribuir a la presencia demalformaciones arteriovenosas cerebrales (MAVC), debido a sualta prevalencia. La presencia de MAVC se ha asociado a hemorragiassubaracnoideas, parenquimatosas e intraventriculares ya hidrocefalia.Según los estudios de Haitjema et al. las MAVP están presentesen el 33% de los pacientes con THH y se han podido observareventos neurológicos graves hasta en un 40% de los pacientescon MAVP y THH 22 . Si se estudia a los pacientes con MAVP un60% de estos presentan THH 21 . También se ha descrito que estasMAV tienden a aumentar su tamaño con el tiempo 23 . Las MAVPmayores de 3mm de diámetro precisan embolización para evitarlas complicaciones descritas, así como el potencial riesgo dehemorragia pulmonar 24 . Las que son mayores de 1cm se puedentratar mediante embolización, cirugía y/o radiocirugía 25 .Para Lee et al. la ecocardiografía transtorácica es un métodomuy sensible para el screening de MAVP, detectando incluso lasde menos de 3mm de diámetro 26 , por lo que sería la técnica deelección para completar el diagnóstico, que como ya se ha mencionado,sigue basándose en los criterios clínicos. El Dopplerneurovascular también es útil para la detección de fístulas pulmonaresmediante el test de infusión de burbujas 27 . La evaluaciónsistémica incluiría tomografía computerizada, resonanciamagnética cerebral y ecografía hepática. Por último la profilaxisantibiótica está indicada en estos pacientes en todos los procedimientosdentales, endoscópicos y quirúrgicos para reducir elriesgo de abscesos cerebrales secundarios a embolismos paradójicos.En cuanto a la etiopatogenia de los abscesos cerebrales, hasta1980 el origen de un absceso cerebral era la propagación porcontigüidad desde infecciones de senos paranasales o del oído,pero ha mejorado el tratamiento de estos cuadros por lo que,en la actualidad, la diseminación hemática es la causa más frecuente28 . Los abscesos cerebrales ocurren en 1 de cada 100.000personas aproximadamente, es una patología que se presentafundamentalmente entre la segunda y la cuarta década de la viday que es más frecuente en el sexo masculino. Se producen cuandolos gérmenes alcanzan el parénquima cerebral fundamentalmentepor tres vías: por inoculación directa o fístulas, en el caso detraumatismos o cirugía; por una infección en contigüidad (porinvasión directa o por tromboflebitis de las venas emisarias); opor embolismos sépticos procedentes de infecciones a distancia.Como ya hemos mencionado la causa más frecuente es porpropagación hemática. Los abscesos cerebrales en estos casospueden ser múltiples hasta en un 10-15% de las ocasiones. Eltórax suele es el punto de origen bien por abscesos pulmonares,bronquiectasias o empiema, en niños por cardiopatías cianóticascongénitas, sobre todo la tetralogía de Fallot (ya que lospacientes con comunicación izquierda-derecha pierden el efectofiltrante de los pulmones), o bien por MAVP, en este último casoaproximadamente el 50% de los pacientes presentan Síndromede Rendu-Osler-Weber y, de estos, hasta un 5% presentarán abscesoscerebrales. Los abscesos cerebrales asociados a MAVP enpacientes con THH, revisten particular interés debido a la prevalenciade la enfermedad, por lo que debe sospecharse en todopaciente con absceso cerebral cuando los focos sépticos habitualesse han descartado y en cualquier caso de MAVP con focalidadneurológica acompañante 29 . El diagnóstico fundamental sebasa en las pruebas de neuroimagen que determinan el tamaño,la localización, la fase evolutiva, permiten planificar las opcionesterapéuticas así como el seguimiento posterior de la lesión (serecomienda repetir el estudio de neuroimagen cada 1 ó 2 semanasaunque no exista deterioro neurológico). El aspecto típico esel de una lesión hipodensa rodeada de un anillo que realza trasla administración de contraste, se evalúa también el edema, lapresencia de hidrocefalia o el desplazamiento de la línea media.Se describen 4 fases evolutivas, en la primera, de 2 a 3 días deduración, se produce una zona isquémica en el lugar de entradadel germen, con inflamación y desarrollo de un infiltrado leucocitariode células polimorfonucleares rodeado de edema vasogénico,es lo que vemos en los primeros estudios de neuroimagenrealizados en las fases más precoces. En la segunda fase, de 4 a 9días de duración, se produce un aumento de la zona necrótica ypus que rodea el infiltrado. En la tercera fase, entre el décimo yel decimotercer día, se delimita la zona purulenta y aparece unaneovascularización rodeando el proceso. Y en la cuarta y última,a partir del día 14, el absceso se rodea de una capsula gliótica. Lamortalidad de los abscesos cerebrales en pacientes con THH sesitúa alrededor del 10%, estas cifras de mortalidad han descendidodebido al diagnóstico precoz de la enfermedad, el manejoadecuado de las MAVP y la profilaxis antibiótica llevada a caboen estos pacientes 30 .Las crisis epilépticas descritas, se engloban dentro del grupode epilepsia aguda sintomática, tambien denominadas crisis reactivas,secundarias a una determinada situación. Se ha descritoque entre el 5 y el 10% de los pacientes con ictus presentan crisisprecoces, estas suelen presentarse en la primera semana tras elevento vascular y generalmente se caracterizan por ser aisladas,breves y autolimitadas, suelen relacionarse, como en nuestrocaso, con la topografía de la lesión siendo más frecuente en lasde localización cortical parietotemporal 31 .RESULTADOSLa paciente cumplía tres criterios clínicos para el diagnósticode THH según los criterios de Curaçao, la presencia de epistaxis,las MAVP y el antecedente familiar de padre diagnosticado deTHH, con lo cual el diagnóstico era definitivo.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 175

C. Arcos Sánchez, et al.A pesar de esto, para completar el estudio, se realizó el diagnósticomolecular, con la colaboración del Servicio de Genética,mediante la secuenciación de las regiones codificantes completasde los genes ALK1 y ENG, que, como ya se ha mencionado noes positivo en el 100% de los casos de los pacientes con diagnósticoclínico de THH.La muestra fue enviada al Centro de Investigaciones Biológicasdel Consejo Superior de Investigaciones Científicas dondese realizó el estudio evidenciándose una deleción completa, mediantetécnica de amplificación dependiente de ligasa de múltiplessondas, en inglés Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification,de uno de los alelos del gen ENG, lo que confirma eldiagnóstico molecular.CONCLUSIONESLa enfermedad de Rendu-Olser-Weber o THH es una enfermedadsistémica poco frecuente, con un amplio espectroclínico y con un riesgo importante de desarrollar complicacionesneurológicas; que la presencia de MAVP en los pacientescon THH puede hacer que émbolos, tanto trombóticos comosépticos, sobrepasen la barrera pulmonar dando lugar a fenómenosneurológicos de carácter embólico como abscesos cerebrales,ictus embólicos o ataques isquémicos transitorios; yque para reducir el riesgo de fenómenos embólicos, como eldescrito, todas las MAV pulmonares mayores de 3 mm debenser embolizadas, siendo preciso realizar seguimiento medianteecocardiogramas transtorácicos periódicos ya que las MAVPtienden a crecer con el tiempo, necesitando el paciente nuevasembolizaciones.BIBLIOGRAFÍA1. 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NOTA TÉCNICAEvaluación positiva de medicamentos: 2º Trimestre 2012García Luque A. 1 , Puerro Vicente M. 2 , Sánchez López P. 3 , Cabanes Mariscal MA. 3Sanid. mil. 2012; 68 (3): 177-181; ISSN: 1887-8571RESUMENSe reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios hechos públicos en elsegundo trimestre de 2012, y considerados de mayor interés para el profesional sanitario. Se trata de opiniones técnicas positivas queson previas a la autorización y puesta en el mercado del medicamento.PALABRAS CLAVE: Axitinib, Inlyta, Aclidinio Bromuro, Eklira, Bretaris Genuair, Glicopirronio, Enurev, Seebri, Tovanor, Breezhaler,Catridecacog, Novothirteen, Ceftarolina fosamil, Zinforo, Cobre ( 64 Cu) Cloruro de, Cuprymina, Dapaglifocina, Forxiga,Ferumoxytol, Rienso, Ivacaftor, Yervoy, Linagliptina/metformina hidrocloruro, Jentadueto, Perampanel, Fycompa, Ruxolitinib,Jakavi, Teduglutida, Revestive.Positive assessment of drugs: 2 nd quarter 2012SUMMARYThe drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in the second quarter of 2012, and consideredof interest to the healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports prior to the authorization andplacing on the market of the product.KEY WORDS: Axitinib, Inlyta, Aclidinio Bromuro, Eklira, Bretaris Genuair, Glicopirronio, Enurev, Seebri, Tovanor, Breezhaler,Catridecacog, Novothirteen, Ceftarolina fosamil, Zinforo, Cobre ( 64 Cu) Cloruro de, Cuprymina, Dapaglifocina, Forxiga, Ferumoxytol,Rienso, Ivacaftor, Yervoy, Linagliptina/metformina hidrocloruro, Jentadueto, Perampanel, Fycompa, Ruxolitinib, Jakavi,Teduglutida, Revestive.ACLIDINIO, BROMURO DE (Eklira ® , Bretaris Genuair ® ) 1,2Este principio activo es bromuro de aclidinio, antagonistacolinérgico inhalado de larga duración que inhibe la broncoconstriccióninducida por la acetilcolina.La indicación aprobada es el tratamiento de mantenimientobroncodilatador para aliviar los síntomas en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC).Ha puesto en evidencia, mediante ensayos clínicos, capacidadpara aliviar los síntomas experimentados por pacientes conEPOC moderada a grave en términos de función pulmonar ycalidad de vida.Durante su desarrollo clínico, las reacciones adversas másfrecuentes observadas fueron cefalea y nasofaringitis.Ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes adultoscon carcinoma de células renales avanzado tras fallo de tratamientoprevio con sunitinib o citoquinas. Debe ser prescritopor profesionales con experiencia en el uso de terapias oncológicas.En los ensayos clínicos ha demostrado tener capacidad de retrasarla progresión de la enfermedad en pacientes previamentetratados con sunitinib y capacidad de mejorar y de retrasar laprogresión de la enfermedad en pacientes previamente tratadoscon citoquinas.Las reacciones adversas más frecuentes observadas duranteel desarrollo clínico fueron diarrea, hipertensión, fatiga, disfonía,náuseas, disminución del apetito y síndrome de eritrodisestesiapalmoplantar (mano-pie).AXITINIB (Inlyta ® ) 1Axitinib es un inhibidor de la proteína quinasa de los receptoresdel factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el cual inhibela proliferación y supervivencia celular mediada por el VEGF.1Cte. Médico. Servicio de Farmacología Clínica.2Tcol. Médico. Servicio de Farmacología Clínica.3Cte. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Hospitalaria.Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.Dirección para correspondencia: Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Central dela Defensa Gómez Ulla. 28047 Madrid. España. agarluq@oc.mde.esRecibido: 12 de julio de 2012Aceptado: 24 de julio de 2012CATRIDECACOG (Novothirteen ® ) 1Catridecacog es la subunidad A del factor XIII (FXIII) decoagulación humano recombinante perteneciente a la claseterapéutica de factores de coagulación sanguínea antihemorrágicos,producida en células de levadura mediante tecnologíade ADN recombinante. Es estructuralmente idéntica a lasubunidad-A [A2] del FXIII humano, que es la que contienela actividad enzimática y se une a la subunidad B del FXIII[A2B2]. Tras la activación, FXIII entrecruza la fibrina y otrasproteínas lo que produce una mayor resistencia mecánica y resistenciaa la fibrinolisis del coágulo de fibrina y contribuyea mejorar la adherencia de plaquetas y del coágulo al tejidolesionado.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 177

A. García Luque, et al.La indicación aprobada es el tratamiento profiláctico a largoplazo de hemorragia en pacientes a partir de 6 años con deficienciacongénita de la subunidad A del factor XIII de coagulaciónhumano. Se propone que el tratamiento debería ser prescrito einiciado bajo la supervisión de un médico con experiencia en eltratamiento de trastornos de la coagulación.Ha demostrado en ensayos clínicos tener capacidad parasustituir la subunidad A-[A2] endógena del FXIII en pacientescon deficiencia congénita de la subunidad-A del factor XIII y ladisminución de la tasa de episodios hemorrágicos que requierentratamiento con un producto que contiene FXIII en comparacióncon los controles históricos.Las reacciones adversas observadas con más frecuencia duranteel desarrollo clínico fueron cefalea, leucopenia y agravamientode la neutropenia, dolor en las extremidades, dolor en elsitio de la inyección, anticuerpos no neutralizantes y el aumentode los niveles de dímero-D.CEFTAROLINA FOSAMIL (Zinforo ® ) 3-8Se trata de una oximino cefalosporina y actúa inhibiendo lasíntesis de peptidoglicano como todos los agentes beta-lactámicos.Se ha aprobado para el tratamiento de las siguientes infeccionesen pacientes adultos, teniendo en consideración las guías deuso racional de agentes antibacterianos:– Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.– Neumonía adquirida en la comunidad.En los ensayos clínicos ha demostrado la no-inferioridadfrente a los tratamientos comparadores seleccionados. Además,la ceftarolina fosamil tiene la capacidad de unirse a proteínasfijadoras de penicilina alteradas de ciertos microorganismosresistentes, tales como S. aureus meticilin resistente yS. pneumoniae no susceptible a penicilina. La actividad frentea estos microorganismos ha sido probada en estudios preclínicos(modelos de infección in vitro e in vivo) pero los datosclínicos son limitados.Las reacciones adversas observadas con más frecuenciadurante el desarrollo clínico fueron presentar el test directo deCoombs positivo, rash, prurito, cefalea, mareo, flebitis, diarrea,náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento en transaminasas,pirexia y reacciones en el sitio de infusión (eritema, flebitis, dolor).COBRE ( 64 CU), CLORURO DE (Cuprymina ® ) 3El cloruro de cobre 64 Cu es un compuesto radiactivo que emiteradiación beta. El efecto del cloruro de cobre 64 Cu depende dela naturaleza del medicamento que es radiomarcado con él.El cloruro de cobre 64 Cu es un radiofármaco precursor. Nose espera su uso directo en pacientes. Este medicamento sólodebe usarse como radiomarcador de moléculas transportadoras,que han sido específicamente desarrolladas y autorizadaspara radiomarcación con este radionucleido. Se recomienda suprescripción por médicos con experiencia en el radiomarcadoin vitro.Debido a que el cloruro de cobre 64 Cu va a ser usado juntocon otras moléculas transportadoras, no se disponen de datosclínicos de su uso aislado. Sin embargo, se dispone de informacióndemostrando la utilidad clínica del radiofármaco unido adeterminadas moléculas. Las áreas de utilidad clínica potencialespara las moléculas radiomarcadas con el cloruro de cobre64Cu son la imagen molecular de tumores y la detección de áreashipóxicas dentro de tumores.Las reacciones adversas relativas con la radiactividad sonlas esperadas para todos los radionucleidos en uso clínico. Estasincluyen: carcinogénesis, mutagénesis y efectos en diferentestejidos. Estos efectos serían dependientes del tipo de radiaciónemitido por el cloruro de cobre 64 Cu y de las moléculastransportadoras ligadas a él. Además de la exposición de lospacientes, existe un riesgo para el resto de personas debido a laemisión de rayos gamma de alta energía por parte del clorurode cobre 64 Cu.DAPAGLIFOCINA (Forxiga ® ) 9-13Dapaglifocina, es un inhibidor competitivo, selectivo y reversibledel transportador de glucosa humano, co-transportadorsodio-glucosa 2 que reduce la reabsorción renal de glucosa provocandosu excreción vía urinaria.Está indicado en adultos a partir de los 18 años con diabetesmellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico, como:– Monoterapia: en aquellos pacientes en los que no se puedecontrolar la glucemia con dieta y ejercicio y que no puedentomar metformina por intolerantes.– Terapia combinada: en combinación con otros hipoglucemiantesorales así como insulina, cuando estos últimoscombinados con ejercicio y dieta no sean suficiente paramantener un adecuado control glucémico.Durante su desarrollo clínico las reacciones adversas observadascon mayor frecuencia fueron hipoglucemia (cuando se usaen combinación con sulfonilureas e insulina), infección del tractogenitourinario, dislipemia, disuria y poliuria.FERUMOXYTOL (Rienso ® ) 9,14Este principio activo ya está comercializado por la Agenciareguladora americana desde junio de 2009. Se trata de uncomplejo de carbohidrato de hierro coloidal. Al liberarse delcomplejo, el hierro o bien se almacena en el interior celular(como ferritina, por ejemplo) o bien es transferido a la transferrinaplasmática para ser transportado a los precursoreseritroides de las células para su incorporación a hemoglobina.La indicación para la que ha sido aprobado es el tratamientointravenoso de la anemia por déficit de hierro en pacientesadultos con enfermedad renal crónica. El diagnósticode la deficiencia de hierro se debe basar en las pruebas de178 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Evaluación positiva de medicamentos: 2.º trimestre 2012laboratorio oportunas, que figuran en la ficha técnica del producto.En los ensayos clínicos, ha demostrado que incrementa losniveles de hemoglobina en este tipo de pacientes.Las reacciones adversas más frecuentes observadas duranteel desarrollo clínico fueron diarrea, náuseas, estreñimiento, cefalea,mareo e hipotensión.GLICOPIRRONIO, BROMURO DE (Enurev Breezhaler ® ,Seebri Breezhaler ® , Tovanor Breezhaler ® ) 3Este nuevo fármaco es un agente anticolinérgico que inhibela broncoconstricción mediada por acetilcolina.Su indicación para la que ha sido aprobado es el tratamientobroncodilatador de mantenimiento para aliviar los síntomas enpacientes adultos con EPOC.En ensayos clínicos ha demostrado tener capacidad paraaliviar los síntomas experimentados en pacientes con EPOC entérminos de función pulmonar.Las reacciones adversas observadas con más frecuencia duranteel desarrollo clínico fueron: sequedad de boca, efectos comunesa su actividad anticolinérgica, efectos gastrointestinalesasí como reacciones de intolerancia local.IVACAFTOR (Yervoy ® ) 1,15El Ivacaftor actúa a nivel de la proteína conductancia transmembrana(CFTR) mutada aumentado el transporte de cloro invitro. In vivo, ivacaftor produce una disminución del cloro en sudor.Se ha aprobado para el tratamiento de pacientes con fibrosisquística de 6 años y mayores con una mutación G551D en el genregulador de la conductancia transmembrana. Debe ser prescritopor profesionales con experiencia en el tratamiento de fibrosisquística.En ensayos clínicos, el tratamiento con ivacaftor se asociócon una mejoría de la capacidad pulmonar medida como el cambioabsoluto a las 24 semanas respecto a la basal en el porcentajepredicho del volumen espiratorio forzado en el primer segundoen pacientes con fibrosis quística y una mutación G551D en almenos uno de los alelos del CFTR. Otro efecto beneficioso demostradofue la disminución de las exacerbaciones pulmonaresy el aumento en el peso corporal.Durante el desarrollo clínico las reacciones adversas observadascon mayor frecuencia fueron dolor abdominal, diarrea,mareo, erupciones cutáneas, reacciones del tracto respiratoriosuperior (incluyendo infección del tracto respiratorio superior,congestión nasal, eritema faríngeo, dolor orofaríngeo, rinitis,congestión sinusal y nasofaringitis), cefalea y aumento de la presenciade bacterias en esputo.LINAGLIPTINA/METFORMINA HIDROCLORURO(Jentadueto ® ) 1El medicamento reúne dos principios activos que son linagliptinay metformina hidrocloruro.Linagliptina es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4(DPP-4). La inhibición de la DPP-4 reduce la escisión e inactivaciónde la forma activa (intacta) de la hormona incretina,péptido similar al gulucagón tipo 1, y del polipéptido insulinotrópicodependiente de glucosa, produciendo una elevación delas concentraciones de incretina lo cual conduce a un aumentode la secreción de la insulina dependiente de glucosa y a unareducción de la liberación de glucagón. De este modo, linagliptinamejora el control glucémico reduciendo las concentracionesde glucosa en ayunas y postprandiales en pacientes con diabetesmellitus tipo 1.Por su parte, Metformina es una biguanida con efecto antihiperglucémico,que reduce tanto la concentración basal de glucosacomo la concentración postprandial. Se cree que actúa porvarios mecanismos, incluyendo la disminución de la producciónhepática de glucosa, disminución de la absorción instestinal deglucosa y mejorando la sensibilidad a insulina, aumentando asíel consumo y utilización de glucosa periférica.Se trata por lo tanto de combinar en este medicamento, estosdos agentes reductores de glucosa con mecanismos de accióncomplementarios.Su indicación es el tratamiento de pacientes adultos con diabetesmellitus tipo 2:– Está indicado para mejorar el control glucémico, añadidoa la dieta y al ejercicio en pacientes adultos no controladosa pesar del tratamiento con la máxima dosis tolerada demetformina y sulfonilurea.– Está indicado en combinación con sulfonilurea (es decir,terapia de triple combinación) como coadyuvante a ladieta y al ejercicio en pacientes adultos no controladosa pesar del tratamiento con la máxima dosis tolerada demetformina y sulfonilurea.En ensayos clínicos ha demostrado la reducción de los nivelesde glucosa en sangre en pacientes no controlados adecuadamentecon metformina en monoterapia o con metformina y sulfonilureacombinadas; y siendo equivalente el efecto en la reducciónde glucosa (comparado con el uso combinado de linagliptina 5mg una vez al día y metformina dos veces diarias), siendo unaalternativa óptima para pacientes que ya han sido tratados conestos dos medicamentos por separado.La reacción adversa más frecuente observada durante eldesarrollo clínico fue una incidencia elevada de hipoglucemia(cuando se combina con sulfonilurea).PERAMPANEL (Fycompa ® ) 1,16Este principio activo es un antagonista no competitivo delreceptor ionotrópico de glutamato «ácido α-aminio-3-hidroxi-5metil-4-isoxazolpropiónico» (AMPA) en neuronas postsinápticas.Su indicación aprobada es el tratamiento coadyuvante de lascrisis de inicio parcial, con generalización secundaria o sin ella,en pacientes con epilepsia a partir de 12 años de edad.En tres estudios controlados con placebo realizados enpacientes con epilepsia a partir de 12 años diagnosticadosSanid. mil. 2012; 68 (3) 179

A. García Luque, et al.con crisis de inicio parcial, con o sin convulsiones secundariamentegeneralizadas ha mostrado una reducción en la frecuenciade las convulsiones con dosis de 4 mg/día, 8 mg/díay 12 mg/día.Las reacciones adversas más frecuentes observadas duranteel desarrollo clínico fueron mareos y somnolencia.RUXOLITINIB (Jakavi ® ) 9,17-19Ruxolitinib es un inhibidor de la proteína quinasa, cuya actividadantineoplásica está asociada a la inhibición selectiva delas «Janus Associated Kinases» involucradas en la mediación deseñalización de un gran número de factores de crecimiento y citoquinas,los cuales son importantes para la hematopoyesis y lafunción inmune.Se encuentra indicado en el tratamiento de enfermedades quecursen con esplenomegalia o tratamiento sintomático en pacientesadultos con mielofibrosis primaria (también conocida comomielofibrosis crónica idiopática), mielofibrosis post policitemiavera o mielofibrosis post trombocitemia esencial».En los ensayos clínicos, ha mostrado que reduce el tamañodel bazo en al menos un 35% y que trata otros síntomasen pacientes adultos con mielofibrosis primaria (también conocidacomo mielofibrosis crónica idiopática), mielofibrosispost policitemia vera o mielobibrosis post trombocitemiaesencial.Las reacciones adversas más frecuentes observadas duranteel desarrollo clínico fueron trombocitopenia, anemia y sangrado.Los pacientes deben ser informados de posibles reaccionesadversas graves, como las señaladas anteriormente, así como unsíndrome de retirada.TEDUGLUTIDA (Revestive ® ) 3,20,21Este principio activo es un producto del tracto alimentarioy del metabolismo, que ha demostrado en varios ensayospreclínicos preservar la integridad de la mucosa promoviendola reparación y crecimiento normal del intestino mediante unaumento de la altura de las vellosidades y de la profundidad delas criptas.Ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes adultoscon síndrome de intestino corto. Los pacientes deben estar establestras un período de adaptación intestinal tras cirugía. Eltratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un profesionalmédico con experiencia en el tratamiento del síndrome de intestinocorto.Los ensayos clínicos realizados han demostrado que tienecapacidad para reducir los requerimientos de nutrición parenteralen pacientes con síndrome de intestino corto. En elestudio pivotal, la proporción de sujetos tratados con teduglutidaque alcanzaron de un 20% a un 100% de reducciónen las necesidades de nutrición parenteral fue estadísticamentesignificativa respecto a placebo (en las semanas 20 y 24). Eltratamiento con teduglutida resultó en una reducción de nutriciónparenteral de 4.4 L/semana (desde una media basal pretratamientode 12.9 litros) frente a 2.3 L/semana en placebo(desde una media basal pre-tratamiento de 13.2 litros) despuésde 24 semanas.La mayoría de las reacciones adversas observadas duranteel desarrollo clínico fueron de intensidad leve a moderada.Las observadas con mayor frecuencia fueron: dolor abdominaly distensión (49%), infecciones del tracto respiratorio (28%),náuseas (27%), reacciones en el sitio de inyección (21%), cefalea(17%), vómitos (14%) y edema periférico (10%). Aproximadamenteun 38% de los pacientes tratados que tenían unestoma gastrointestinal, experimentaron complicaciones gastrointestinales.BIBLIOGRAFÍA1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informemensual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos SanitariosMayo 2012. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/informe-Mensual/2012/mayo/home.htm2. 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Evaluación positiva de medicamentos: 2.º trimestre 201217. Ostojic A, Urhovac R, Verstovsek S. Ruxolitinib for the treatment of myelofibrosis:its clinical potential. Therapeut Clin Riks Mang 2012;8:95-103.18. Tefferi A, Pardanani A. Serious adverse events during ruxolitinibtreatment discontinuation in patients with myelofibrosis. Mayo Clin Proc2011; 86: 1188-91.19. Tefferi A, Litzow M, Pardanani A. Long-term outcome of treatmentwith ruxolitinib in myelofibrosis. NEJM 2011;365:1455-7.20. Jeppesen PB, Gilroy R, Pertkiewicz M et al. Randomised placebo-controlledtrial of teduglutide in reducing parenteral nutrition and/or intravenousfluid requirements in patients with short bowel syndrome. Gut.2011; 60 (7): 902-14.21. Jeppesen PB. Teduglutide, a novel glucagon-like peptide 2 analog, in thetreatment of patients with short bowel syndrome. Therap Adv Gastroenterol2012; 5: 159-71.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 181

INFORMESModelo español de MEDEVAC. Experiencia en AfganistánMunayco Sánchez AJ. 1 , Navarro Suay R. 2 , de Nicolás Álvarez MA. 1Sanid. mil. 2012; 68 (3): 182-184; ISSN: 1887-8571RESUMENEl presente informe trata de desarrollar la experiencia acumulada por los equipos de Evacuación Médica (MEDEVAC), entre losaños 2005 y 2010, desde el despliegue del ROLE 2 en la Base de Herat, Afganistán, contando con función de aeroevacuación avanzaday táctica. Describimos las aeronaves utilizadas, el componente sanitario de las tripulaciones y las habilidades asistenciales practicadasademás de exponer iconografía resumen de las evacuaciones realizadas y su casuística. Finalmente describimos un resumenfinal y perspectivas de futuro.PALABRAS CLAVE: ISAF, MEDEVAC, Aeroevacuación, Hospital ROLE 2.Spanish MEDEVAC system: The Afghanistan ExperienceSUMMARYThe purpose of this report is to show the experience gathered by the Medical Evacuation (MEDEVAC) teams between 2005 and2010, during the deployment of the ROLE 2 in Herat Base, Afghanistan, carrying out tactical and advanced aeromedical evacuation.Deployed aircrafts, medical crew and the practised clinical skills are described, as well as iconography is shown to summarize theperformed evacuations and their casuistics. Finally, a summary and future prospects are presented.KEY WORDS: ISAF, MEDEVAC, Aeromedical evacuation, ROLE 2.INTRODUCCIÓNDesde el año 2005 el Ejército del Aire contribuye dentro dela misión «Fuerza para la Asistencia en la Seguridad Internacional»(ISAF) en Afganistán con varios apoyos, entre los quecabe reseñar el despliegue de un hospital ROLE 2, actualmenteROLE 2 mejorado (ROLE 2E) con capacidad MEDEVAC. Elobjeto de este informe se centra en las aeroevacuaciones avanzadasy tácticas. En las avanzadas el herido es trasladado desdeel punto de impacto hasta el escalón sanitario útil más cercano.Generalmente estas evacuaciones se efectúan mediante aeronavesde ala rotatoria. En las aeroevacuaciones tácticas el herido estrasladado intrateatro entre diferentes escalones sanitarios. Paraeste fin se utilizan medios de ala rotatoria o fija 2 .En ambos tipos de evacuaciones el modelo español apuestapor una tripulación sanitaria completa, es decir, compuesta pormédico, enfermero y sanitario capaces de aplicar soporte vitalavanzado desde el inicio de la asistencia 3 . Esto debe incidir positivamenteen el pronóstico de las bajas trasportadas.La aplicación de técnicas avanzadas en las condiciones másduras, exige formación actualizada y revalidada para todos loscomponentes de la tripulación sanitaria, además del compromisofirme de ser capaces de incorporar a su práctica asistencialaquellas nuevas técnicas y tecnologías de eficacia contrastada ydesarrollar otras propias de acuerdo a la experiencia 4 .Se deben contemplar previamente las diferentes configuracionesposibles de las aeronaves adaptadas al número y tipo deheridos, así como al modelo de aeronave utilizada junto con lascondiciones y distancia de vuelo. No olvidemos la posibilidad dehacer tomas diferentes a las previstas por incidencias tácticas oaverías.AERONAVES IMPLICADASComo norma general, la aeronave empleada en las aeroevacuacionesavanzadas es el helicóptero HD-21 «Superpuma» deEjército del Aire, perteneciente al destacamento HELISAF (Figura1). Como alternativa para este tipo de misiones, contamos conel helicóptero CH-47 «Chinook» o los «Cougar» del Ejército deTierra 5,6 , que pertenecen al destacamento ASPUHEL (Tabla 1).1 Cap. Médico. Unidad Médica Aérea de Apoyo al Despliegue (UMAAD). Madrid.España.2 Capitán Médico. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. España.Dirección para correspondencia: Armando José Munayco Sánchez. Base Aérea de Torrejón.28850 Torrejón de Ardoz (Madrid). E mail: delascuevs@hotmail.comRecibido: 14 de marzo de 2011Aceptado: 7 de mayo de 2012Figura 1. Helicóptero HD-21 «Superpuma» del Ejército del Aire.182 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

Modelo español de MEDEVAC. Experiencia en AfganistánTabla 1. Capacidades de los medios de ala rotatoria habituales.AeronaveSuperpuma HD-21Chinook CH-47Capacidad2 camillas, 5 bajas ambulatorias24 camillas en configuración de bajas masivasEn las aeroevacuaciones tácticas, empleamos medios de alafija tales como el CASA 295 y el C-130 «Hércules» del Ejército delAire integrados en los destacamentos ALCOR y MIZAR respectivamente7,8 , aunque el destacamento ALCOR ya ha replegado.Por razones logísticas en ocasiones puntuales se han empleadootros medios de ala fija para este tipo de evacuaciones, comoel C-160 «Transalp» alemán.TRIPULACIÓN SANITARIAExisten dos tripulaciones sanitarias constituidas cada unapor un Oficial Médico de vuelo, un Oficial Enfermero y un sanitarioMPTM. El Oficial Médico y el Sanitario MPTM estánencuadrados en la plantilla del Hospital ROLE 2E, mientras queel Oficial Enfermero depende orgánicamente del destacamentoHELISAF.Los tres, junto al resto de material asistencial de a bordo ydispositivos de electromedicina, forman el equipo necesario paraalcanzar la capacidad de asistencia en soporte vital avanzado.Generalmente una tripulación sanitaria permanece en alertay la otra en retén en turnos de 24 horas, aunque en casos de bajasmasivas o de dos pacientes críticos, se pueden activar las dostripulaciones.HABILIDADES ASISTENCIALESLa casuística acumulada durante estos años, ha ido definiendolos requerimientos asistenciales en función de los pacientes atendidos,el medio utilizado y el ambiente táctico. Abarca todo el abanicopropio de la medicina de urgencias y emergencias, con especialmención de la enfermedad traumática en un entorno bélico conheridos por arma de fuego y explosivos, además de bajas masivas,niños y lactantes. Por motivos de seguridad, la asistencia se realizaFigura 2. Evolución anual del número de evacuaciones realizadas porel equipo MEDEVAC español (registro series UMAAD MADRID).habitualmente en vuelo, con puertas abiertas, expuestos al viento, alas condiciones climáticas y frecuentemente en la oscuridad.Es imprescindible la formación, entrenamiento y aplicaciónde conocimientos y técnicas en urgencias y emergencias, soportevital avanzado cardiológico y traumatológico en combate (soportevital avanzado de combate), asistencia inicial al trauma anivel prehospitalario o la asistencia a la bajas tácticas de combate(tactical combat casualty care), con las consideraciones propiasde ambiente aeronáutico para garantizar buenos resultadosa través de los cursos de medicina y enfermería de vuelo, aeroevacuaciónsanitaria además de entrenamiento con aeronavescon vuelos reales.Tabla 2. Características de las bajas en combate atendidas enAfganistán entre los años 2006 y 2008 por los efectivos de la SanidadMilitar española.Variable n %Sexo Varón 246 96Mujer 10 4Edad 25-29 años 101 39Otros 155 61Grupo de pertenencia Afghan National Army 112 44ISAF 62 24Civil 82 32Medidas de protección Si 62 25No 194 75Localización Norte 54 21Sur 134 53Este 6 2Oeste 62 24Evolución temporal 2006 49 192007 92 362008 114 44Estación del año Primavera 31 12Verano 93 36Otoño 85 33Invierno 47 19Agente lesional Explosivo 183 71Arma de fuego 73 29Área afectada* Miembros inferiores 123 48Miembros superiores 99 39Abdomen 56 22Tórax 49 19Cuello 30 12Cabeza 11 4N.º Áreas afectadas 1 Área 142 552 Áreas 59 233 Áreas 39 154 Áreas 13 5,55 Áreas 1 0,36 Áreas 2 0,6* Relacionamos esta variable con la de número de áreas afectadas, ya queel 45% de las mismas presentan lesiones en más de una zona anatómica.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 183

A. J. Munayco Sánchez, et al.Muchos de los modelos formativos descritos son reconocidosen la esfera internacional y se aplican hoy día en Afganistán.Es fundamental por lo tanto su conocimiento y aplicación porparte de todo el personal sanitario, para permitir una correctalabor asistencial en el seno de una fuerza multinacional y alcanzarla más elevada coordinación y eficacia sobre un paciente queno admite demoras.PERFIL DE LA BAJA EVACUADASegún el estudio de Navarro 9 , las bajas atendidas en la regiónoeste de Afganistán por miembros del Cuerpo Militar deSanidad español entre el año 2006 y 2008 siguen el perfil que semuestra en la Tabla 2. De las 256 bajas en combate recogidas ensu muestra, 194 (76%) fueron evacuadas al ROLE 2E españolempleando medios aéreos (Figura 2).RESUMEN FINAL Y PERSPECTIVAS DE FUTUROLa experiencia ha demostrado las ventajas de la evacuaciónsanitaria mediante aeronaves, especialmente la rapidez en la asistenciainicial y en el traslado. El modelo de equipo asistencial español,compuesto por médico enfermero y sanitario, adecuadamenteformado y entrenado, se considera mejor que el de otrospaíses aliados al permitir realizar un soporte vital avanzado sobrela baja, desde la misma transferencia a la aeronave.Más y mejor asistencia en el menor tiempo posible desde elpunto de impacto.La especial gravedad del paciente por enfermedad traumáticaen el ambiente táctico, orienta a desarrollar conceptos relacionadoscon el control de daños o el empleo de medios dediagnóstico precoz, con el objetivo de aumentar al máximo lascapacidades asistenciales de un equipo sanitario completo.La experiencia acumulada por la fuerza multinacional desplegadaen Afganistán ratifica la importancia en la normalizaciónde procedimientos asistenciales, junto con un adecuadoentrenamiento de los mismos.La creación y consolidación de un cuerpo doctrinal en Urgenciasy Emergencias con formación inicial y continuada, entrenamientotáctico-asistencial y la indispensable normalizaciónmultinacional, constituye la hoja de ruta que permita la máximacalidad asistencial adaptada a cada situación.BIBLIOGRAFÍA1. Navarro R, Bartolomé E, Jara I, Oreja A, González G. Capacidades y asistenciasanitaria realizada por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistán)desde febrero a julio del 2007. Sanid. Mil. 2008; 64 (2): 98-104.2. Maimir F, Hernández A. Metodología y material en el transporte sanitariomilitar en área de operaciones. Med. Mil. 2006; 62 (1): 32-38.3. Betegón A. Evacuación sanitaria en área/zona de operaciones. Med. Mil.2006; 62 (3): 159-161.4. Bartolomé E, Navarro R. Traumatismo craneoencefálico abierto por impactodirecto de arma de fusilería ligera atendido en el ROLE 2. Sanidad Militar2007; 3 (4): 305-8.5. García J. El servicio de sanidad en las operaciones aeromóviles. MedicinaMilitar 1985; 41 (4): 441-3.6. Hernando AE, Estella JF, Perales N, Coma R, Mateos J. Evacuación aéreasanitaria en el Ejército. Med. Mil. 1985; 41 (2): 214-221.7. Pérez V, Laguardia JC. Aviocar C-212. Empleo sanitario. Med. Mil. 1987;43 (6): 621-625.8. Laguardia J.C, Pérez V. C-130 Hércules. Empleo sanitario. Med. Mil. 1987;43 (5): 493-498.9. Navarro R. Bajas por arma de fuego y explosivos. Experiencia del HospitalMilitar español desplegado en Herat (Afganistán) 2005-2008 [tesis doctoral].Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 2009.184 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

IMAGEN PROBLEMATumor de células redondas en un perro de 7 mesesGalán Torres JA. 1 , Ortega García MªV. 2Sanid. mil. 2012; 68 (3): 185-186; ISSN: 1887-8571Perro mestizo de 7 meses de edad, que presenta un nódulo en botón en región malar izquierda de unos 0,7 cm de diámetro, desuperficie depilada. Tras la extirpación se procede a su estudio histopatológico.Figura 1. Aspecto macroscópico delnódulo, que aparece depilado y biendelimitado.Figura 2. Se aprecia infiltrado de células linfocitariasen la masa tumoral. En el centro de lapreparación se observa un núcleo de forma arriñonada.H-E.200x.Figura 3. Margen subcutáneo de la lesión. Célulasdispersas que respetan la epidermis y pequeñaszonas de regresión espontánea. H-E. 200x.Figura 4. Tinción positiva a vimentina.100x.Figuras 5 y 6. Inmunotinción para el antígeno nuclear de proliferación celular Ki-67.Muchas células presentan tinción positiva. Contraste con hematoxilina. 100x y 600x.ESTUDIO HISTOPATOLÓGICOSe aprecian células neoplásicas redondas y poligonales dispuestasen cordones y masas densas y que presentan citoplasmas acidófilosy finamente granulares, grandes núcleos con distribución cromáticauniforme, –algunos en forma arriñonada o en «C», y nucléolossolitarios–, que infiltran el tejido circundante y obliteran completamentelas estructuras anexas, pero respetando la epidermis. Puedeexistir ulceración 1 . También se observan células linfocitarias y zonasdegenerativas de reabsorción. En la zona superficial, bajo la epidermis,las células se disgregan formando cordones perpendicularesa la superficie de la misma. Las mitosis son frecuentes 2 . Se realizainmunotinción para antígeno de proliferación nuclear Ki-67 paraponer de manifiesto su actividad celular, y también para vimentina.1 Tcol. Veterinario. Centro Militar de Veterinaria. Servicio de Microbiología, Higiene ySanidad Ambiental. Madrid. España.2Cap. Veterinario. Instituto Tecnológico «La Marañosa». Madrid. España.Dirección para correspondencia: Centro Militar de Veterinaria de la Defensa. Serviciode Microbiología, Higiene y Sanidad Ambiental. C/ Darío Gazapo, 3. 28024 Madrid.jgaltor@oc.mde.esRecibido: 22 de marzo de 2012Aceptado: 24 de julio de 2012Sanid. mil. 2012; 68 (3) 185

IMAGEN PROBLEMADiagnóstico: HistiocitomaLos histiocitomas son tumores frecuentes en perros, representandoel 19% de todas las neoplasias de piel y tejido subcutáneo.Su etiología es desconocida pero se asemeja más a unahiperplasia reactiva que a un verdadero tumor. Los histiocitomasderivan de la línea celular de los monocitos-macrófagos, oincluso de células de Langerhans, según el resultado de técnicasinmunohistoquímicas y de microscopía electrónica.Los histiocitomas presentan un crecimiento rápido, de aspectofungoso, alopecia y tamaño de 0,5 a 1,5 cm de diámetro,aunque en ocasiones pueden ser mayores o múltiples. La granmayoría aparecen en animales menores de 3 años y afectan acualquier raza, aunque algunas puras pueden presentar ciertapredisposición, se localizan en cualquier lugar del cuerpo, principalmenteen hocico, pabellón auricular, extremidades y escroto.Es frecuente la regresión espontánea 3 . Se cree que el perro sehace inmune después del desarrollo del tumor. Es raro en gatos.El diagnóstico diferencial del histiocitoma cutáneo canino eslimitado; en estadios regresivos con difusa infiltración linfocitariapuede ser difícil detectar histiocitos residuales típicos. Las lesionespueden confundirse con dermatitis focales inducidas porpicaduras de artrópodos. La diferenciación entre histiocitoma ylinfoma cutáneo de células T en muestras de lesiones de perrosviejos puede ser problemática. Los histiocitomas suelen ser solitariosy los linfomas cutáneos normalmente multicéntricos, peropuede ocurrir lo contrario en algunas ocasiones. Los histiocitomascaninos son positivos a vimentina y, ocasionalmente, alisozyma; y negativos a S-100.TRATAMIENTOEl más utilizado es la escisión quirúrgica convencional,también se emplea la criocirugía, electrocirugía e, incluso, laobservación sin tratamiento. La mayoría de estas neoplasiasinvolucionan espontáneamente en unos tres meses. Respondenbien a la administración tópica de corticoides en dimetil-sulfóxido1,2 .BIBLIOGRAFÍA1. Medleau L, Hnilica KA. Dermatología de pequeños animales. Atlas en colory guía terapéutica. 2ª ed. Elsevier. 2007; pp. 431-436.2. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small animal dermatology. W. B. SaundersCompany. 2001; pp. 1.347-1350.3. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ. Veterinary dermatopathology. Mosby YearBook. 1992; pp. 465-468.186 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

HISTORIA Y HUMANIDADESLa cobertura sanitaria de un ejército en retirada: laactuación de un Capitán Médico durante la Batalla delMaestrazgo (abril-julio de 1938)García Ferrandis X. 1Sanid. mil. 2012; 68 (3): 187-192; ISSN: 1887-8571RESUMENAntecedentes y objetivos: Tras la entrada definitiva de las tropas del general Franco en la ciudad de Teruel en febrero de 1938 se inicióla retirada progresiva del Ejército de Maniobra de la república. El rápido avance de las fuerzas nacionales hacia el Mediterráneomarcó las características de la cobertura sanitaria militar. El objetivo de este trabajo es realizar una aproximación a la Sanidad delEjército republicano durante su retirada por el Maestrazgo castellonense, que tuvo lugar entre abril y julio de 1938 en el contexto dela Guerra Civil Española (1936-1939). Material y métodos: Hemos utilizado una fuente de gran valor histórico, como es el testimoniooral de un Capitán Médico del Ejército de la república. Los datos históricos que nos ha aportado han sido pertinentemente corroboradosy complementados por fuentes de bibliografía secundaria. Asimismo, se han analizado documentos del Archivo de la Excma.Diputación Provincial de Valencia. Resultados: El embate de las tropas nacionales durante la Batalla del Maestrazgo hizo que lasinfraestructuras sanitarias republicanas tuvieran que replegarse con gran rapidez. Conclusiones: Se establece una relación entre lainestabilidad del frente de guerra y la organización Sanidad Militar.PALABRAS CLAVE: Guerra Civil Española, Sanidad Militar, ejército en retirada, Batalla del Maestrazgo.Health coverage for a retreating army: a Medical Captain’s action during the Maestrazgo campaign (April-July 1938)SUMMARYPrecedents and purposes: After Franco’s troops entered the city of Teruel in February 1938, the Maneuver Army, one of the bestprepared in the Republican Popular Army, started its progressive retreat. The rapid advance of national troops toward the Mediterraneansea marked the military health care characteristics. This paper analyses the Maneuver Army’s Health during its retreat alongthe Maestrazgo of Castellón, which took place between April and June 1938 in the context of the Spanish Civil War (1936-1939).Material and method: We have used a great historic value source, a former Republican Army Medical Captain’s oral testimony. Historicaldata have been appropriately collaborated and complemented by secondary bibliographical sources. Likewise, documents fromthe Archives of the Provincial Council of Valencia have been consulted. Results: High mobility and ubiquity characterized medicalclassification posts and frontline Republican hospitals during the Maestrazgo campaign, because enemy’s onslaught made thesehealth infrastructure to retreat rapidly. Conclusions: A relation between war front’s instability and military health characteristics isestablished.KEY WORDS: Spanish Civil War, Military Health Care, retreating army, Maestrazgo Battle.INTRODUCCIÓN: ESTADO DE LA CUESTIÓN.CONTEXTO BÉLICOLa historiografía sobre la Guerra Civil española ha abarcadonumerosos campos de estudio (la retaguardia republicana,el anticlericalismo, la represión, el exilio, etc.). A pesar de todo,la guerra sigue planteando lagunas significativas, como la economía,la propaganda y el patrimonio bélico 1 . A esta lista delagunas deseamos añadir la sanidad, especialmente en el ámbitolocal valenciano; efectivamente, Girona y Santacreu en su estadode la cuestión citan un total de 21 trabajos locales y comarcalesrealizados entre 1986 y 2006 2 ; sin embargo, en esta lista tan solose aprecia uno referido a la sanidad 3 , aunque hay que señalar1 Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad de Valencia. Valencia. España.Dirección para correspondencia: xagarfe@alumni.uv.esRecibido: 9 de febrero de 2012Aceptado: 21 de junio de 2012que se obvia el trabajo de Cardona 4 . Con posterioridad han sidopublicados otros trabajos centrados en el ámbito de la sanidadvalenciana durante la Guerra Civil 5-13 .La presente investigación realiza una aproximación a la SanidadMilitar del Ejército de Maniobra de la república en suretirada por la provincia de Castellón, y tiene sus antecedenteshistoriográficos inmediatos en esta revista 14 .Para entender el desarrollo de los acontecimientos se hacenecesaria una breve contextualización histórica. A mediados delaño 1937 el Estado Mayor republicano temía un ataque sobreGuadalajara, que acabaría por rodear Madrid por completo.Para evitarlo se planeó una maniobra de distracción, la conquistade Teruel. Así, el 15 de diciembre de 1937, bajo una fuertenevada y con temperaturas de 16-18 grados bajo cero, 100.000hombres se pusieron en marcha hacia Teruel. La ofensiva terminóel 7 de enero de 1938 con la ciudad tomada por las fuerzasrepublicanas y numerosas bajas en ambos bandos por la intensidadde los combates y por el frío. Sin embargo, diez días despuésse pusieron en marcha los Cuerpos de Ejército de los generalesSanid. mil. 2012; 68 (3) 187

X. García FerrandisAranda y Varela que, con una gran cobertura aérea y de artillería,lograron derrotar al Ejército Popular el día 7 de febrero de1938 en la batalla de Alfambra. El día 20 de febrero las fuerzasrepublicanas abandonaron definitivamente Teruel.Después de la reconquista de Teruel, el Ejército de la repúblicahabía quedado muy dañado. Aprovechando esta situación,el Estado Mayor franquista emprendió una ofensiva que teníacomo objetivo llegar al mar Mediterráneo, partiendo así el territoriofiel a la República. La Batalla del Maestrazgo comenzó el 9de marzo de 1938, y el día 15 de abril las tropas nacionales lograronsu objetivo al llegar a Vinaròs (Castellón). El general Francocontinuó esta potente ofensiva hacia el sur con el objetivo deocupar Valencia, lo que supuso la retirada paulatina del Ejércitode Maniobra en dirección sur por toda la provincia de Castellón.La Batalla del Maestrazgo se caracterizó por el rápido y contundenteavance de las tropas franquistas en un frente muy amplio.Finalmente el frente se estabilizó a lo largo de la línea comprendidaentre las localidades castellonenses de Viver (interior) yNules (costa), donde el Ejército de la república había articuladoun sistema defensivo conocido como la línea XYZ. Además, enplena ofensiva, las tropas franquistas recibieron la orden de desplazarel máximo número de efectivos hacia el norte, para hacerfrente a la ofensiva republicana del Ebro 15 .LA ACTUACIÓN DEL CAPITÁN MÉDICO DURANTELA BATALLA DEL MAESTRAZGOFigura 1. En el verano de 1938 el Hospital del Ejército de Levantecontaba dos clínicas propias en Valencia. Fuente: A.D.P.V., I-2.4c. 12, l. 46.El objetivo de este apartado es aproximarse a los serviciossanitarios del Ejército de Maniobra durante la Batalla del Maestrazgo(abril-julio de 1938); concretamente, analizaremos las característicasy la trayectoria de un hospital de primera línea através del testimonio oral de su máximo responsable, un CapitánMédico republicano. Las entrevistas tuvieron lugar en diciembrede 2009, y el entrevistado mostró su deseo de mantenerseen el anonimato, por lo que nos referiremos a él a través de susinciales.Don P.I.M (Valencia, 1915-2011) estudiaba Medicina cuandola insurrección militar del 18 de julio de 1936 le sorprendiórecién acabado el quinto curso. El otoño de aquel año se presentóvoluntario al Ejército y su primer destino fue el cuartelde Benalúa (Alicante), donde estaba formándose la 44 a BrigadaMixta. La Navidad de 1936, tras la instrucción, obtuvo el gradode capitán; asimismo, recibió la habilitación para ejercer la medicinay fue destinado, junto con otros médicos valencianos, a ladefensa de Madrid. Al llegar a la capital, P.I.M se encontró enmedio de una gran desorganización militar, especialmente de laSanidad, por lo que se dirigió a la Jefatura de Sanidad del Ejércitodel Centro y solicitó hablar con José Estellés Salarich 16 . Finalmente,P.I.M. habló con Julio González Recatero, mano derechade Estellés, a quien expuso la falta de organización y liderazgosanitario de su brigada. Esta entrevista tuvo sus consecuencias,ya que unos días después los médicos valencianos recibieron laorden de incorporarse a los servicios médicos de la 44 a BrigadaMixta, que ya disponía de jefe de Sanidad. Se trataba de CarlosDíaz Fernández, médico que había sido responsable de la luchaantituberculosa en Madrid y que al estallar la guerra se habíamilitarizado, obteniendo el grado de comandante. Díaz Fernándezcolocó a cada uno de los médicos valencianos al frente de unpuesto sanitario de batallón excepto a P.I.M, a quien nombró susecretario particular. Juntos organizaron los servicios sanitariosde la 44 a Brigada Mixta.La labor del comandante Díaz Fernández y del capitán P.I.Mfue muy eficaz, de manera que el Estado Mayor republicano lesencargó la organización de la Sanidad de la 6. a División, y posteriormentedel 3. er Cuerpo de Ejército republicano 17 . Este Cuerpode Ejército cubría un frente de más de 20 kilómetros desde laCiudad Universitaria a Las Rozas pasando por El Pardo; de hecho,el Estado Mayor republicano y la Jefatura de Sanidad delEjército del Centro estaban instalados en el Palacio de El Pardo.Asimismo, en el Palacio de la Zarzuela, situado cerca de la primeralínea de combate, había instalado un puesto sanitario. Lamisión del capitán P.I.M era recorrer todas las infraestructurassanitarias de este amplio frente para coordinarlas, para comprobarque el funcionamiento era el correcto y para abastecerlas dematerial y personal.Por tanto, podemos afirmar que fue en la defensa de Madriddonde P.I.M se forjó como experto en logística y gestión de infraestructurassanitarias de guerra.En agosto de 1937 P.I.M volvió a Valencia. Como hemosseñalado, el Gobierno estaba reorganizando el Ejército de Maniobrapara la ofensiva sobre Teruel; sin embargo, se dio cuentade que faltaban médicos, por lo que el Ministerio de Defensadecidió abrir la Facultad de Medicina de Valencia para formarrápidamente médicos de guerra. P.I.M (recordemos que no habíateminado la carrera) realizó este curso acelerado y antes dela Navidad de 1937 pasó a dirigir la Sección de Hospitales de laJefatura de Sanidad del Ejército de Levante, que tenia su sede enel número 86 de la calle Colón de Valencia 18 . Allí esperó la ordende incorporación al Ejército de Maniobra. Conviene aclararque durante la Batalla del Maestrazgo el Ejército de Maniobraabsorbió al Ejército de Levante; sin embargo, cuando en julio de1938 el frente se estabilizó prevaleció este último nombre.Como se ha señalado con anterioridad, el Ejército de Maniobrahabía logrado tomar Teruel en enero de 1938, pero unmes después había sido derrotado y había comenzado a retirarsepaulatinamente. En este contexto, a principios de abril de 1938,el capitán P.I.M. recibió la orden de incorporarse a la altura de188 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

La cobertura de un ejército en retirada: actuación de un capitán médico durante la Batalla...Morella (Castellón); sin embargo, el dia 4 de abril de 1938 lastropas fraquistas entraron en la ciudad y solamente pudo llegara Catí, un pueblo situado a unos 20 km. al sur de Morella. Allí,en la iglesia de Catí, se puso nuevamente a las órdenes de JulioGonzález Recatero, que en aquel momento era el jefe de Sanidaddel Ejército de Maniobra. La iglesia del pueblo se había convertidoen un improvisado hospital donde yacían centenares deheridos de los dos bandos procedentes de la batalla de Morella.En este escenario dantesco de sangre y gemidos, el capitán P.I.M.recibió la orden de González Recatero de formar un equipo médicopara poner en funcionamiento uno de los hospitales de primeralínea que iban a cubrir la asistencia sanitaria del Ejércitode Maniobra. Siguiendo el único criterio de la intuición, P.I.M.eligió a los cirujanos Massons 19 y Sánchez Martínez. Una vezformado el equipo médico, se les hizo entrega de toda la infraestructuraque formaba un hospital de primera línea: un autochir(furgoneta-quirófano), un camión, un autobús, unas 20 camas yunas 30 personas entre personal sanitario, personal auxiliar (cocineros,electricistas, chóferes, encargados de montar y desmotarel hospital) y centinelas.El primer lugar donde P.I.M. instaló el hospital que dirigíafue el convento de Sant Pau, en las afueras de Albocàsser (Castellón).El capitán eligió este lugar porque era un punto estratégico,ya que disponía de unas buenas instalaciones y estaba cercade una vía de evacuación rápida hacia la retaguardia. El hospitalcontaba con dos equipos quirúrgicos, formado cada uno por uncirujano jefe (Massons y Sánchez Martínez respectivamente), unayudante y un anestesista. Además, se disponía de un númeroindeterminado de practicantes y enfermeras.José María Massons era un cirujano catalán que había introducidouna técnica nueva de sutura de la cavidad abdominal.Esta técnica consistía en coser el abdomen en dos planos: el peritoneose cosía con seda y las demás capas (músculo, aponeurosisy piel) eran cosidas de forma provisional con un alambre quirúrgico.Posteriormente, cuando la situación clínica del pacientehabía mejorado y se encontrada evacuado en un hospital deretaguardia, se cosían por planos las diferentes capas de la paredabdominal. Esta técnica se introdujo para ahorrar tiempo (unosveinte minutos aproximadamente), una variable fundamental encirugía de guerra.El frente estaba en Albocàsser, a tan sólo cuatro o cinco kilómetros,ya que estaba en disputa el control de un cerro, desdeel cual se dominaba una amplia zona. Durante el día la aviacióny la artillería franquista facilitaban la toma del pueblo, pero denoche era la infantería republicana la que, a golpe de bayoneta,reconquistaba las posiciones.Esta inestabilidad del frente unido a la proximidad de losbombardeos hizo que, tras seis días aproximadamente, el capitánP.I.M tomara la decisión de trasladar el hospital hacia elsur. Así pues, el equipo de P.I.M. retrocedió hasta llegar a LaPelejana, una pequeña pedanía del municipio de la Vall d’Alba,situada a unos 20 kilómetros al sur de Albocàsser. El capitáneligió esta ubicación porque estaba lejos del frente y en un crucede carreteras, circunstancias que permitían realizar evacuacionesfrecuentes y seguras. Allí instalaron el hospital en la almazaradel cacique del pueblo (figura 2). Como el autochir proporcionabauna cantidad de luz limitada, idearon un candil artesanala partir de botes vacíos de leche condensada y gasas empapadasFigura 2. En la almazara de esta masía del Maestrazgo castellonensese instaló, durante la primavera de 1938, un hospital de primeralínea. Fuente: el autor.en aceite, que colocaron en el cabezal de cada cama. Durante eltiempo que permanecieron en La Pelejana, el personal del hospitalllegó a confraternizar con la población de la comarca. Buenaprueba de ello es que el hospital atendió a la población civil (porejemplo, un parto y un aborto).A los 20 días de estar allí, recibió la orden de evacuación porqueel enemigo había avanzado y se encontraba muy cerca. Fueentonces cuando el capitán P.I.M. decidió instalar el hospital enuna caseta de peones camineros situada en la carretera entre Vilafamésy Sant Joan de Moró, a unos 12 kilómetros al sur de LaPelejana. El lugar no era del todo del agrado de P.I.M. porque,aunque estaba en una carretera, ésta era transversal y no constituíauna vía de evacuación rápida hacia Castellón; sin embargo,el capitán consideró que no había otro emplazamiento mejor ydecidió desplegar el hospital de forma parcial (sólo se instalaronunas siete u ocho camas). Un día, durante la estancia en lacaseta de peones camineros, P.I.M decidió buscar noticias delenemigo, ya que hacía tiempo que el Estado Mayor no le habíainformado sobre las posiciones de las tropas franquistas. Coneste motivo, se subió a un cerro para ver si divisaba el enemigo.En ese momento comenzó un ataque de la aviación enemiga, quetenía como objetivo destruir la línea de fortificación que estabaconstruyendo el general Matallana. Este bombardeo obligó alcapitán P.I.M. a permanecer tres horas agazapado en un boqueteque había hecho uno de los proyectiles.Al cabo de cuatro o cinco días, se recibió la orden de evacuary retroceder de nuevo. Entonces P.I.M se vio envuelto en unaencrucijada: en el hospital había un herido de cráneo muy graveque no podía ser trasladado. Tras haber esperado hasta el últimomomento, P.I.M. decidió abandonar el herido con una carta yun parte médico dirigidos a los servicios sanitarios del enemigo.Según nuestra fuente, esta práctica era habitual en la retirada delos ejércitos de ambos bandos.En la figura 3 se puede observar una ficha médica utilizadadurante la Batalla del Maestrazgo.Después de hacer noche en Eslida (Castellón), el equipo finalmentellegó a Segorbe, que había sido hasta entonces unaSanid. mil. 2012; 68 (3) 189

X. García FerrandisFigura 3. Ficha médica. Fuente: Archivo de la Diputación Provincialde Valencia, I-2.4 c. 12, legajo 45, «Ficha médica de vanguardia»con fecha 8 de julio de 1938.ciudad de retaguardia; sin embargo, el imparable avance delas tropas nacionales durante junio de 1938 había hecho queel frente se trasladase a las proximidades de Segorbe y que laciudad fuera objeto de bombardeos. Lo primero que hizo P.I.M.al llegar al Hospital de Segorbe fue hacer entrega al Ejército delhospital de primera línea que había tenido a su mando. Posteriormentemantuvo una entrevista con el cirujano jefe del centro.Álvaro López era traumatólogo y antes de ser movilizadohabía sido director del Sanatorio Antituberculoso de la Malvarosa(Valencia). Así pues, el joven capitán se vio en la tesiturade tener bajo sus órdenes a una eminencia reconocida de la cirugíavalenciana. Sin embargo, el Hospital de Segorbe estabamilitarizado, por lo que P.I.M. asumió la dirección del centrosanitario y tuvo bajo sus órdenes a los equipos de López y Bartrina.Bartrina había sustituido a Massons al ser éste destinadoa otro hospital.A los pocos días de la llegada a Segorbe P.I.M. fue testigo deun intenso bombardeo que provocó una masacre de civiles porqueuno de los proyectiles cayó en la puerta de un refugio. Loscontinuos bombardeos y la proximidad del frente hizo que enel Hospital de Segorbe se llevara cabo una actividad quirúrgicafrenética. En este sentido, los dos equipos de cirujanos operabanen dos quirófanos con cuatro mesas; así, cuando el cirujano jefehabía acabado la parte más compleja de la operación, pasaba aotra mesa, donde le esperaba un segundo paciente anestesiado ypreparado. Al mismo tiempo, los cirujanos ayudantes acababande coser al primer herido.Otra misión muy importante de P.I.M. en Segorbe fue organizarlas evacuaciones de heridos a Valencia. Estos trasladosse hacían en un tren sanitario, en concreto, en el tren sanitarionúmero uno, ya que los servicios sanitarios del Ejército de la repúblicadisponían de una flota de seis trenes sanitarios 19 . El trensanitario permanecía oculto en un túnel próximo a Segorbe ycuando se tenía que evacuar a un contingente de heridos, el capitánP.I.M. daba la orden de que el tren se situara en la estación;sin embargo, Segorbe es una ciudad construida en un cerro y laestación de ferrocarril está en la zona baja. Por tanto, en primerlugar había que trasladar a los heridos a la estación desde el hospital,que se hacía con ambulancias y con camillas. Durante unade estas evacuaciones se produjo un bombardeo sobre la ciudadque, aunque no estaba dirigido contra la caravana de evacuación,generó una situación de gran pánico y confusión entre lamisma. El capitán P.I.M. –a quien el ataque sorprendió en elhospital– transmitió la orden de cuerpo a tierra sin abandonar alos heridos hasta que el bombardeo cesara.Como hemos señalado con anterioridad, a finales de juliode 1938 el frente se estabilizó a lo largo de la linea comprendidaentre las localidades de Nules y Viver, y P.I.M. fue trasladado aValencia. Allí el jefe de Sanidad del Ejército de Levante –JulioGonzález Recatero– dispuso que P.I.M. pasara de la Sección deHospitales a la Sección de Personal. Su misión entonces fue recorrerel frente establecido en el sur de la provincia de Castellónpara atender las necesidades sanitarias de todo el Ejército de Levante,visitando y coordinando los diferentes puestos sanitariosde batallón y hospitales de primera línea que había establecidosen este frente. Finalmente, en septiembre de 1938, P.I.M. pasó alas oficinas de la Jefatura de Sanidad, donde siguió en la secciónde Personal. Su misión entonces consistió en distribuir la plantillade médicos en las diferentes infraestructuras sanitarias delfrente, relevando a los sanitarios del frente cuando considerabaoportuno. Asimismo, el capitán P.I.M. se encargaba de redactarlos informes de los médicos movilizados para proponer un ascenso,una medalla o una sanción, según el comportamiento enel frente. En este puesto permaneció hasta el final de la guerra.En el mapa (figura 4, elaboración propia a partir del testimoniooral) se puede apreciar la ruta que siguió el capitán P.I.M.a lo largo de la Batalla del Maestrazgo, entre los meses de abrily julio del año 1938. En esta ruta queda claramente reflejada lasituación de constante retirada en que se encontraba el Ejércitode Maniobra durante aquella campaña. Rodeados con círculosrojos aparecen los diferentes lugares donde P.I.M. decidió instalarel hospital que tenía a su cargo hasta su llegada a Segorbe.Asimismo, aparece señalada la ciudad de Valencia como últimode destino del capitán durante la guerra.CONCLUSIONESEl testimonio oral de un Capitán Médico republicano nosha permitido realizar una aproximación a la organización de laSanidad Militar del Ejército de Maniobra durante la Batalla delMaestrazgo (abril-julio de 1938). Así pues, podemos concluirque:1. La Batalla del Maestrazgo se caracterizó por el rápido ycontundente avance de las tropas nacionales en un frente muy190 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

La cobertura de un ejército en retirada: actuación de un capitán médico durante la Batalla...Figura 4. Ruta que siguió el capitán P.I.M. a lo largo de la Batalla del Maestrazgo.Sanid. mil. 2012; 68 (3) 191

X. García Ferrandisamplio. Esta inestabilidad del frente obligó a la Sanidad delEjército de Maniobra a replegarse continuamente, montandoy desmontando rápidamente los puestos de clasificación y loshospitales de primera línea, que se caracterizaron, por tanto, porsu extraordinaria movilidad, adaptabilidad y ubicuidad. Se establece,por tanto, una relación entre la inestabilidad del frente y laorganización de la Sanidad Militar.2. El criterio fundamental para desmontar un hospital deprimera línea y retroceder era la inseguridad creada por el avancedel frente de guerra, mientras que el criterio para volver a instalarun hospital de estas características era la presencia de unavía rápida de evacuación hacia Castellón o Segorbe.3. Durante junio de 1938, el avance de las tropas franquistasfue de tal intensidad que hizo que el Hospital Militar de Segorbedejara de actuar como hospital de retaguardia, es decir comocentro receptor de heridos, para convertirse en un hospital deprimera linea en toda regla que evacuaba heridos hacia los hospitalesde retaguardia instalados en la ciudad de Valencia.AGRADECIMIENTOSIn memoriamA don P.I.M, Capitán Médico del Ejército de la república,por el coraje con que afrontó el momento histórico que le tocóvivir y por su impagable relato de aquel horror.BIBLIOGRAFÍA1. Calzado A, Girona A, Santacreu JM. La memoria de la Guerra Civil. En:Girona A, Santacreu JM (coords). La Guerra Civil en la Comunidad Valenciana.Vol. 18. Valencia: Editorial Prensa Valenciana, 2006: 21.2. Ibid., 65.3. Beneito À. El hospital sueco-noruego de Alcoi durante la guerra civil española.Alcoi: Visual Producciones, 2004.4. Cardona JJ. Hospitals militars a Benissa en la guerra de 1936. En: Bernabeu J,Esplugues JX, Robles E (eds). Higiene i Salubritat en els municipis valencians.Benissa: Institut de d’Estudis Comarcal de la Marina Alta, 1997: 223-225.5. Barona JL. Salud, enfermedad y muerte. La sociedad valenciana entre 1833 y1939.Valencia: Institució Alfons el Magnànim, 2002.6. Casañ G. El hospital de Benicàssim en el contexto del servicio sanitario delas Brigadas Internacionales (Guerra Civil, 1936-1939). En: Requena M, SepúlvedaRM (coords) La sanidad en las Brigadas Internacionales. Cuenca:Ediciones de la Universidad de Castilla-La Mancha, 2006: 161-198.7. Barona, JL. La sanitat en 1937. En: Aznar M (ed). València, capital culturalde la República. Vol. 2. Valencia: Consell Valencià de Cultura, 2007: 565-586.8. Barona JL, Bernabeu J. Ciencia y sanidad en la Valencia capital de la República.Valencia: Publicacions de la Universitat de València, 2007.9. Barona JL, Bernabeu J. La salud y el Estado. El movimiento sanitario internacionaly la administración española (1851-1945). Valencia: Publicacions dela Universitat de Valencia, 2008.10. García X. La reorganització de l’assistència medicoquirúrgica de la ciutat deValència durant la Guerra Civil espanyola (1936-1939). Tesis doctoral inédita,Universitat de València, 2010.11. García X. La asistencia sanitaria en la provincia de Valencia durante la GuerraCivil española (1936-1939). Llull 201l;34(73):13-38.12. García X, García I. Itinerario didáctico por los hospitales de la Valencia enguerra. Didáctica de las Ciencias Experimentales y Sociales 2011; 25, 165-175.13. García X. La asistencia psiquiátrica en la ciudad de Valencia durante la GuerraCivil española (1936-1939). Frenia. Revista de Historia de la Psiquiatría2012;12 (en prensa).14. García X, Munayco AJ. La asistencia sanitaria en el frente de Teruel durantela primera campaña republicana (agosto de 1936-febrero de 1937. SanidadMilitar 2010; 66 (4): 245-249; García X, Munayco AJ. La evolución de laSanidad Militar en Valencia durante la Guera Civil Española (1936-1939).Sanidad Militar 2011; 67 (4): 385-391.15. Massons JM. Historia de la Sanidad Militar Española Barcelona. Vol. 2. EdicionesPomares-Corredor, 1994: 393-398.16. Durante el primer bienio republicano (1931-1933), el médico valenciano JoséEstellés Salarich había ocupado la Secretaria General Técnica de la DirecciónGeneral de Sanidad bajo las órdenes del reformista Marcelino Pascua. Militarizadoal estallar la guerra, llegó a dirigir la Sanidad del Ejército del Centrocon el grado de comandante. Para más información sobre este médico consúltese:Bernabeu J. La salut pública que no va poder ser. José Estellés Salarich(1896-1990): una aportació valenciana a la sanitat espanyola contemporània.Valencia: Consell Valencià de Cultura, 2007.17. La 44 a Brigada Mixta pertenecía a la 6 a División, que a su vez pertenecía al3 er Cuerpo, circunstancia que permitió a P.I.M seguir en contacto con suscompañeros médicos valencianos.18. Indicador de retaguardia activa: ministerios, centros oficiales, organizacionespolíticas, económicas y sindicales, etc. etc. de Valencia. Valencia: PublicacionesMasenar, 1937: 34.19. Massons es el autor citado en la bibliografía de este trabajo.192 Sanid. mil. 2012; 68 (3)

NORMAS DE PUBLICACIÓN(Revisadas Enero – 2011)Sanidad Militar la Revista de Sanidad de las FuerzasArmadas de España publicará las observaciones,estudios e investigaciones que supongan avancesrelevantes para la Sanidad Militar. Se dará prioridada los trabajos relacionados con la selección delpersonal militar, el mantenimiento y recuperaciónde su estado de salud, la epidemiología y medicinapreventiva la medicina pericial y forense, la logísticasanitaria y la medicina de urgencia y catástrofe.Acogerá igualmente las opiniones personales e institucionalesque expresen ideas novedosas y ponderadaso susciten controversias para beneficio desus lectores. También serán bienvenidas las colaboracionesespontáneas sobre historia y humanidadesen especial las que tengan relación con la SanidadMilitar.Lo publicado en Sanidad Militar no expresa directricesespecíficas ni la política oficial del Ministerio deDefensa. Los autores son los únicos responsables delos contenidos y las opiniones vertidas en los artículos.Sanidad Militar asume y hace propios los «Requisitosuniformes para preparar los manuscritos presentadospara su publicación en las revistas biomédicas»,acorda dos por el International Committee ofMedical Journal Editors 1 .Salvo en circunstancias excepcionales, SanidadMili tar no aceptará documentos publicados conanteriori dad o artículos remitidos paralelamentepara su publica ción en otra revista.Los trabajos a publicar como «Artículos originales»y «Revisiones», , serán sometidos a un proceso de revisiónpor pares, por parte de expertos en el tema delartículo. Pero la decisión final sobre su publicacióncompete exclusivamente al Comité de Redacción.El resto de artículos permite la revisión por un soloexperto.Es preferible que los artículos no vayan firmadospor más de 6 autores. Las cartas al director no deberíanir firmadas por más de 4 autores. Los firmantescomo autores deben estar en condiciones de acreditarsu calidad de tales.Los colaboradores pueden dirigir sus manuscritospara ser incluidos en alguna de las siguientes seccionesde la Revista:Artículos originales.–Estudios retrospectivos opros pectivos, ensayos clínicos, descripción de series,traba jos de investigación clínica o básica. Laextensión no superará 4.000 palabras de texto o 20páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones).Podrán contener hasta 8 tablas y figuras. Se aceptaráun máximo de 50 referencias bibliográficas. Debenacompañarse de un resumen estructurado que nosupere las 250 palabras.Comunicaciones breves.–Observaciones clínicas excepcionaleso artículos científicos que no precisanmás espacio. La extensión no superará 2.000 palabrasde texto o 10 páginas (incluyendo la bibliografíae ilustraciones). Podrán contener hasta 4 tablasy figuras. Se aceptará un máximo de 20 referenciasbibliográficas. Se acompañarán de un resumen noestructurado que no supere las 150 palabras.Revisiones.–Trabajos de revisión sobre temasespecífi cos. La extensión no será mayor de 5.000palabras de texto o 25 páginas (incluyendo la bibliografíae ilustra ciones). El número de tablas y figuraspermitidas es de 10. No se pone límite al número dereferencias biblio gráficas. Se acompañarán de un resumenestructurado que no supere las 250 palabras.Notas técnicas.–Aspectos puramente técnicos, decontenido sanitario militar, cuya divulgación puedaresultar interesante. La extensión no superará 1.000palabras de texto o 7 páginas (incluyendo la bibliografíae ilustraciones). Se aceptará un máximo de 4tablas y figuras. Deben acompañarse de un resumenno estructurado que no supere las 150 palabras.Cartas al Director.–Puntualizaciones sobre trabajospublicados con anterioridad en la Revista, comentariosu opiniones, breves descripciones de casos clínicos...Su extensión no será mayor de 500 palabrasde texto o dos páginas (incluyendo la bibliografía)y podrán ir acom pañadas de una tabla o figura. Sepermitirá un máximo de 6 referencias bibliográficas.No llevaran resumen.Historia y humanidades.–Artículos sobre historia dela medicina, farmacia, veterinaria, o la sanidad militar,ética, colaboraciones literarias... Se seguirán lasmismas normas que para los Artículos originales.Imagen problema.–Imagen radiológica, anatomopatológica,o foto que pueda dar soporte y orientara un proceso clínico. Deberán ocupar un máximo dedos páginas, incluyendo en el texto, la presentacióndel caso, la ilustra ción, el diagnóstico razonado y labibliografía.Informes.–Con una extensión máxima de 10 páginasa doble espacio y hasta 4 ilustraciones.Crítica de libros.–Las reseñas o recensiones de librosy otras monografías tendrán una extensión máximade 500 palabras o dos páginas de texto. Los autoresde la reseña deben dar la referencia bibliográficacompleta: autores, título, número de tomos, idioma,editorial, número de edición, lugar y año de publicación,número de páginas y dimensiones.Editoriales.–Sólo se admitirán editoriales encargadospor el Consejo de Redacción.Otras secciones.–De forma irregular se publicaránartículos con formatos diferentes a los expuestos:artículos especiales, legislación sanitaria militar,problemas clíni cos... Sugerimos a los colaboradoresinteresados en alguna de estas secciones que consultencon la Redac ción de Sanidad Militar, antes deelaborar y enviar sus contribuciones.PREPARACIÓN DEL MANUSCRITOUtilice papel blanco de tamaño DIN A4. Escribaúnicamente en una cara de la hoja. Emplee márgenesde 25 mm. No emplee abreviaturas en el Tituloni en el Resumen. Numere todas las páginas consecutivamenteen el ángulo inferior derecho.PÁGINA DEL TÍTULOPonga en esta hoja los siguientes datos en el ordenmencionado: (1) Título del artículo; el título deberefle jar el contenido del artículo, ser breve e informativo;evite en lo posible los subtítulos. (2) Nombrey apelli dos de los autores, ordenados de arriba abajoen el orden en que deben figurar en la publicación. Ala dere cha del nombre de cada autor escriba la institución,el departamento y la ciudad. En el caso depersonal militar debe constar también su empleo. (3)Nombre y apellidos, dirección completa, teléfono yfax (si procede) del autor responsable de mantenerla correspondencia con la Revista. (4) Nombre, apellidosy dirección del autor a quien deben solicitarselas separatas de los artículos. Es preferible no dar ladirección del domicilio particular. (5) Las subvenciones,becas o instituciones que han contribuido alestudio y cuál fue la contribución (mate rial, fármacos,financiera...). (6) Al pie de la página escriba untitulo breve de no más de 40 espacios, inclu yendocaracteres y espacios en blanco.RESUMEN Y PALABRAS CLAVEEscriba un resumen de hasta 150 palabras si no estáestructurado y hasta 250 palabras si está estructurado.Los Artículos originales y las Revisiones debenllevar un resumen estructurado. Los resúmenesestructurados de los Artículos originales constaránde los siguientes encabezamientos: Antecedentesy Objetivos, Material y Métodos, Resultados,Conclusiones. Los resúmenes estructurados de lasRevisiones se organizarán atendiendo al siguienteesquema de encabezamientos: Objetivos, Fuentesde datos, Selección de estudios, Recopilación de datos,Síntesis de datos, Conclusiones. Para más detallessobre cómo elaborar un resumen estructuradoconsulte JAMA 1995;273(1):29-31. En el resumenpuede utilizar oraciones y frases de tipo telegráfico,pero comprensibles (por ejemplo Diseño.- Ensayoclínico aleatorizado, doble ciego). Procure ser concretoy proporcionar los datos esenciales del estudioen pocas palabras.Separadas del resumen, e identificadas como tales,escri ba 3 a 6 palabras u oraciones cortas que describanel contenido esencial del artículo. Es preferibleatenerse a los medical subject headings (MeSE) quese publican anualmente con el número de enero delIndex Medicus.TEXTOProcure redactar en un estilo conciso y directo,con fra ses cortas. Use un máximo de cuatro nivelessubordinados, en el siguiente orden: nivel 1:MAYÚSCULAS Y NEGRILLA; nivel 2: minúsculasnegrilla; nivel 3: Minús culas subrayadas; nivel 4: minúsculasen cursiva. Comience todos los niveles enel margen izquierdo de la página, sin sangrados nitabula ciones. No aplique al cuerpo del texto otrosresaltes (negrillas, subrayados, cursivas, cambios detipo y tamaño de letra...).No use abreviaturas que no sean unidades de medida,si no las ha definido previamente. En relacióncon el empleo militar, unidades militares, desplieguede unida des y otras abreviaturas y signos convencionales,se seguirán las normas contenidas enel «Reglamento de abreviaturas y signos convencionalespara uso de las Fuerzas Armadas, 5.ª ed.Madrid: Ministerio de Defensa. Secretaría GeneralTécnica, 1990», declarado de uso obligatorio paralas Fuerzas Armadas por O.M. 22/1991), de 22 demarzo. Sin embargo, defina previamente los quesean menos conocidos.En lo posible, organice los Artículos originales enlas Siguientes partes: (1) Introducción; (2) Materialy métodos; (3) Resultados; (4) Discusión; (5)Bibliografía. Organice las Comuni caciones breves(por ejemplo, casos clínicos) en las siguientes partes:(1) Introducción; (2) Métodos; (3) Observación(es)clínica(s); (4) Discusión; (5) Bibliografía. Hay comunicacionesbreves que pueden requerir otro formato.Estructu re las Revisiones en las siguientes partes: (1)Introducción y objetivos; (2) Fuentes utilizadas; (3)Estudios seleccionados; (4) Métodos de recopilaciónde datos; (5) Síntesis de datos; (6) Discusión;(7) Conclusiones y (8) Bibliografía.ASPECTOS ÉTICOSAl respecto, consulte los «Requisitos uniformes...» 1 .Sanid. mil. 2012; 68 (3) 193

AGRADECIMIENTOSEscriba los agradecimientos, antes de la Bibliografía.Cerciórese de que todas las personas mencionadashan dado su consentimiento por escritopara ser nombradas. Consulte, a este respecto, los«Requisitos uniformes para preparar los manuscritospresentados para su publicación en revistasbiomédicas» 1 .CITAS Y BIBLIOGRAFÍANumere las referencias por orden de citación en eltexto, no alfabéticamente. Mencione únicamente la bibliografíaimportante para el tema del artículo. Hagalas citas en el texto, tablas y figuras en números arábigosen superíndice, ordenados de menor a mayor. Unapor guiones el primero y último números consecutivos-si son más de dos números- y separe por comas los noconsecutivos. En el formato de las referencias bibliográficas,utilice las abreviaturas de las revistas del IndexMedicus. Hasta 6 autores nombre todos ellos; si haymás de seis autores nombre los seis primeros, seguidosde «et al.». Ejemplos de referencias:ArtícuIo de una revistaYou CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R.Electrogastro graphic study of patients withunexplained nausea, bloating and vomiting.Gastroenterology 1980; 79:311-314.Capítulo de un libro con varios autores y direccionesMarcus R, Couston AM. Water-soluble vitamins:the vitamin B complex and ascorbic acid. En:Gilman AG, Raíl TW, Nies AS, Taylor P (eds).Goodman and Gil man’s. The PharmacologicalBasis of Therapeutics. 8 ed. New York: PergamonPress, 1990:1530-1552.Libro con autor(es) personalesGastaut H, Broughton R. Ataques epilépticos.Barcelona: Ediciones Toray, 1974:179-202.TABLAS Y FIGURASTenga en cuenta que el número de ilustracio nes hade ser el mínimo posible que proporcione la informaciónestrictamente necesaria.En el caso de las tablas, identifique el título en el encabezamientode la tabla; en el caso de las figuras,identifique el título en el pié de la figura. Los títuloshan de ser informativos pero breves. Explique en elpie de cada ilustración todos los símbolos y abreviaturasno convencionales utilizados en esa ilustración.Asigne números arábigos a las tablas y figuraspor orden de mención en el texto.TABLASNo emplee tablas para presentar simples listas depala bras. Recuerde que señalar unos cuantos hechosocupa menos espacio en el texto que en una tabla.Las tablas han de caber en una página. Si no pudieraajustar los datos de una tabla a una página, espreferible que la divida en dos o más tablas. Si usaun procesador de textos, en las tablas utilice siemprejustificación a la izquierda y no justifique a laderecha. No use rayado horizontal o ver tical en elinterior de las tablas; normalmente bastarán tres rayashorizontales, dos superiores y una inferior. Losdatos calculados, como por ejemplo los porcenta jes,deben ir redondeados. Si los estadísticos no son significativos,basta con que ponga un guión. Utilice,salvo excepciones justificadas, los siguientes valoresde la probabilidad («p»): no significativo (ns), 0,05,0,01, 0,001 y 0,0001; puede usar símbolos para cadauno, que explique en el pie de la tabla. No presentelas tablas fotografiadas.FIGURASBusque la simpli cidad. Recuerde que una figura sencillaaporta más información relevante en menos tiempo.No use represen taciones tridimensionales u otrosefectos especiales. En los gráficos con ejes no desperdicieespacio en blanco y finalice los ejes a no más deun valor por encima del últi mo dato reflejado. En losgráficos con representaciones frecuenciales (histogramas...),emplee si es posible los datos directos (entreparéntesis puede poner los porcenta jes), o bien remitaa la Redacción una copia tabulada de todos los datosutilizados para la representación, de forma que sea posiblevalorar como se construyó el gráfico.Las fotografías enviadas en formato papel deben serde buena calidad. Rellene una etiqueta adhesiva conlos siguientes datos: número de figura (por ejemploF-3), primer apellido del primer autor y una indicaciónde cual es la parte superior de la figura (porejemplo, una flecha); después pegue la eti queta en eldorso de la fotografía. No escriba directa mente enel dorso de la fotografía ni adhiera nada con clips,pues podría dañarse la imagen. Si desea hacer unacomposición de varias fotografías, remita una fotocopiade la misma, pero no pegue los originales enuna cartulina. Las radiografías deben ser fotografiadasen blanco y negro. Las microfotografías debenllevar incluida la escala interna de medida; en el piese darán los valores de la escala y la técnica de tinción.Las fotografías en las que aparezca una personareconocible han de acompañarse del permisoescrito y firmado de la misma, o de sus tutores, si setrata de un incapacitado legalmente.Asegúrese de que todas las tablas y figuras se citanen el texto. También puede enviar el material fotográficocomo diapositivas, pero asegúrese de quevayan rotuladas adecuadamente (número de figura,primer apellido del primer autor e indicación de laparte superior de la figura).CARTA DE PRESENTACIÓNAdjunte al manuscrito una carta de presentación dirigidaal Director de Sanidad Militar y firmada por todoslos coautores. En la carta haga constar lo siguiente:(1) que todos los autores se responsabilizan delcontenido del articulo y que cumplen las condicionesque les cualifican como autores; (2) cómo se podríaencuadrar el trabajo en la Revista (Artículo original,Comunicación breve...) y cuál es el tema básico delartículo (por ejemplo, medicina aeroespacial); (3) silos contenidos han sido publicados con anterioridad,parcial o totalmente, y en qué publica ción; (4) si elarticulo ha sido sometido paralelamente a la consideraciónde otro Consejo de Redacción; (5) si puedehaber algún conflicto de intereses, como por ejem plola existencia de promotores del estudio; (6) se acompañarádocumento firmado por los autores cediendolos derechos de autor.Acompañe a la carta un documento con el permisofirmado de las personas nombradas en losagradecimien tos, de las personas reconocibles queaparezcan en las fotografías y del uso de materialpreviamente publicado (por parte de la persona queostente los derechos de autor).Cuando se proporcionen datos sobre personal militar,localización de unidades, centros u organismosmilita res o el funcionamiento interno de los mismos,los auto res deberán hacer una declaración independientede que los datos que se hacen públicos en elartículo no están sujetos a restricciones de difusiónpor parte del Ministe rio de Defensa.Si hubiera habido publicación previa del contenidodel artículo, parcial o completa, debe acompañaruna copia (original, separata o fotocopia) de lo publicadoy la referencia completa de la publicación(título de la publicación, año, volumen, número ypáginas).ENVÍO DEL MANUSCRITORemita la carta de presentación, los permisoscorres pondientes, dos copias de buena calidad delmanus crito y dos juegos completos de las tablas yfiguras a la siguiente dirección:Revista Sanidad MilitarEdificio de Cuidados Mínimos (Planta Baja)Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla»Glorieta del Ejército, s/nMadrid 28047Remita todo el material en un sobre resistente, incluyendolas ilustraciones en otro sobre de papel grueso.Separe las fotografías entre si por hojas de papelblanco y limpio. Es imprescindible remitir tambiénel texto, las tablas y las figuras, en soporte informático(disquete o CD-ROM). Asegúrese de protegertodo bien, para evitar que se deteriore en el transportepor correo.Si así lo prefiere, puede utilizar el correo electrónicoen lugar del correo postal, con lo que ganaremosagilidad, utilizando la dirección: medicinamilitar@oc.mde.esACUSE DE RECIBO Y COMUNICACIÓNPOSTERIOR CON LOS AUTORESDentro de las 48 horas de la recepción de un manuscritose comunicará a los autores su recepción.Se dará un número de identificación del trabajo, queserá la referencia a la que han de hacer mención losautores en sus comunicaciones con la Redacción. Siel envío se hubiera realizado mediante correo electrónico,el acuse de recibo se realizará por ese medioy con igual plazo.El autor que figure como corresponsal se responsabilizará de mantenerse en contacto con losrestantes coautores y de garantizar que aquéllosaceptan la forma defin itiva acordada finalmente. Sidurante el proceso de revisión, el autor corresponsalcambia de dirección, debe notificar a la Redacciónde la Revista la nueva dirección y teléfono de contacto.Para la corrección de los defectos de forma, los autoresdeberán ponerse en contacto con el Directorejecutivo o el Redactor Jefe a la dirección postal ocorreo electrónico ya mencionados.CORRECCIÓN DE PRUEBAS DE IMPRENTAUna vez acordada la forma definitiva que tomaráel artí culo, y poco antes de su publicación, se remitiráa los autores una prueba de imprenta parasu corrección, que debe ser devuelta en un plazode 3 días.PUBLICIDAD PREVIA A LA PUBLICACIÓNUna vez remitido un artículo para su publicaciónen Sanidad Militar, se entiende que los autores secomprometen a no difundir información sustancialreferente al mismo, en tanto no se haya publicado obien se libere a los autores del compromiso.Para una información más detallada se sugiereconsultar los «Requisitos uniformes...» 1 .1International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Disponible en: http://www.icmje.org/194 Sanid. mil. 2012; 68 (3)