valoracion integral del adulto mayor a partir de escalas de medicion

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad SemestralVALORACION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR A PARTIR DEESCALAS DE MEDICIONCOMPREHENSIVE ASSESSMENT OF ELDERLY FROM SCALESOF MEASUREMENTFajardo Ramos, EEnfermera Mg EducaciónProfesora Asociada FCSUniversidad del Tolimaefajardo@ut.edu.coNúñez Rodríguez, MEnfermera Mg EducaciónProfesora Asociada FCSUniversidad del Tolimamnunez@ut.edu.coMyriam Angélica Castiblanco AEnfermera Mg en EnfermeríaProfesora CatedráticaUniversidad del Tolimamcastiblanco@ut.edu.coResumen:La inversión de la pirámide poblacional a nivel mundial, sustenta la importancia delabordaje interdisciplinario y la valoración integral del adulto mayor, lo cual implicaevaluarlo desde los aspectos físico, funcional, mental y social, con el propósito deidentificar tempranamente modificaciones y alteraciones en su estado de salud.El uso de escalas de valoración permite estandarizar la valoración, permite ademáscontrastar los resultados obtenidos en diferentes pacientes o grupos de pacientes y esuna herramienta útil para la recolección de información con fines de investigación.Palabras Clave: valoración integral, escalas de valoración, adulto mayor.Abstract:The reversal of the global population pyramid, supports the importance ofinterdisciplinary approach and comprehensive assessment of the elderly, which implies1

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad SemestralEntre las ENDS (Encuestas Nacionales de Salud) de 1990 y de 2010, la proporción depoblación de menores de 15 años en Colombia bajó de 35 a 31 por ciento, en tanto quela población con 65 años y más aumentó de 5 a 7 por ciento.En la ENDS 2010, los mayores de 60 años representan el 10 por ciento de la poblacióny los mayores de 65 años un 7 por ciento, proporciones similares a las de las últimasproyecciones del DANE para el mismo año: 9.8 y 6.7 por ciento, respectivamente. Deacuerdo con esta última proyección, el número de mayores de 60 y más años enColombia es de casi 4 millones y medio y el total de los de 65 y más años es de 3millones, en una población total de 45 millones y medio de habitantes.Estas estadísticas confirman un incremento en la población adulta mayor a nivelnacional, mientras la población de menores de cinco años va en descenso, aspecto quemotiva a los profesionales de la salud a prepararse con idoeidad en áreas como lagerontología y la geriatría para dar respuesta a las necesidades de la población mayor de60 años.Componentes de la valoración integral del adulto mayor3

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad SemestralFigura 1. Valoración integral del adulto mayor. Fuente los autoresLas técnicas para la valoración integral del adulto mayor, son la respuesta a la altaprevalencia en el anciano de necesidades, disfunciones y dependencias reversibles noreconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional (anamnesis y exploraciónfísica).Los principales aspectos que deben incluirse en la valoración del adulto mayor son: laanamnesis, la exploración física seguidos de un análisis objetivo a partir de la aplicaciónde una serie de instrumentos denominados “escalas de valoración”. Estas escalasfacilitan la detección y seguimiento de problemas, así como la comunicación entre losdiferentes profesionales que atienden a este grupo poblacional.1. Valoración físicaLas modificaciones anatómicas y funcionales que se presentan en el ser humano,durante su trayectoria de vida y el mayor número de hallazgos presentes; hacenque para su valoración física se requiera de mucho más tiempo del que se empleaen la valoración de un adulto.Valorar al adulto mayor requiere por parte de quien lo examina, el desarrollo decompetencias y habilidades que le conduzcan a la detección entre otras cosas designos clínicos que le permitan sospechar la aparición de procesos patológicos osimplemente cambios relacionados con la edad. De igual manera cobranimportancia los elementos del contexto social y cultural en que transcurre lacotidianidad del individuo que se constituyen en factores determinantes delpronóstico de su salud en el largo plazo. Existe una amplia gama de instrumentospara valorar al adulto mayor, sin embargo guardan similitud en algunos aspectoscomo: facilidad de aplicación y posibilidades de medición objetiva de susvariables.Uno de los aspectos de mayor importancia para los profesionales de la salud, esrealizar un adecuado análisis de la situación clínica del paciente. Es importante4

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestraltener en cuenta que en el adulto mayor es factible que se presenten algunasdificultades para la valoración derivadas de la coexistencia de síntomas dediferentes enfermedades (pluripatologia), efectos secundarios de múltiplesmedicamentos (polifarmacia), e incluso desconocimiento de los procesosnormales de envejecimiento por parte del examinador.Según Carlos A. Cano, Gutiérrez y otros (2001), la historia clínica sigue siendo elinstrumento por excelencia en la valoración clínica y aunque en algunasoportunidades puede ser dispendiosa y compleja, siempre debe desarrollarse aprofundidad. Los datos para realizarla, no siempre son fáciles de obtener y es ahícuando el cuidador o persona responsable tiene un papel protagónico. Elconocimiento de la situación basal y el grado de deterioro que puede presentarsedebido a la presencia de diversas enfermedades, son fundamentales a la hora detomar decisiones.2. Valoración funcionalLa valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre lacapacidad del adulto mayor para realizar su actividad habitual y mantener suindependencia en el medio en que se encuentra.Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD (Actividades Básicas de laVida Diaria) son:1. Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).2. Índice de Barthel.3. Escala de incapacidad física de la Cruz Roja.4. Escala Plutchik.5. Índice de Lawton y Brody. Es la escala más utilizada para evaluar lasAIVD (actividades instrumentales de la vida diaria).1. Índice de actividades de la vida diaria (KATZ). Es uno de los test masconocidos, estudiados y validados en diferentes contextos. Fue elaborado en1958 por un grupo multidisciplinar del hospital Benjamín Rose de Cleveland5

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestralpara enfermos hospitalizados como consecuencia de fractura de cadera. Constade seis ítems:— Baño.— Vestirse/desvestirse.— Uso del retrete.— Movilidad.— Continencia.— Alimentación.Katz ordeno jerárquicamente estas actividades debido a que las funciones mascomplejas se pierden primero. La propia escala describe lo que considera comodependencia/independencia para la ejecución de las tareas. (O.N.U, 2006).Cada ítem tiene dos posibles respuestas.— Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto.— Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos.Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos,donde A corresponde a la máxima independencia y G a la máxima dependencia.Como desventaja de este índice destacar que no es sensible a cambiosmínimos.(Valderrama & Perez del Molino, 1997)2. Índice de Barthel. Diseñado en 1955 y publicado en 1965 por Mahoney yBarthel. Su propósito es medir la evolución de sujetos con procesosneuromusculares y musculo esqueléticos y de esta manera determinar lanecesidad de cuidados de enfermería. es el instrumento recomendado por laSociedad Británica de Geriatría para evaluar las ABVD en el anciano. (O.N.U,2006).Evalúa 10 actividades, tiene ventaja sobre el índice de Katz en razón a queincluye puntuaciones en ítems relacionados con el control de esfínteres y lamovilidad. Estas actividades son:— Baño.— Vestido.— Aseo personal.— Uso del retrete.— Transferencias (traslado cama-sillón).6

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestral— Subir/bajar escalones.— Continencia urinaria.— Continencia fecal.— Alimentación.Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadísticode los datos. Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado encuatro categorías:— Dependencia total, puntuación menor de 20.— Dependencia grave, puntuación de 20 a 35.— Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55.— Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60.Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duraciónde estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes conaccidente cerebrovascular(Trigas Ferrin, 2007).3. Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF) Creada por el equipo delServicio de Geriatría de Cruz Roja de Madrid en 1972. Permite obtener unaimpresión rápida y cuantificada del grado de incapacidad. Se evalúan:— AVD (actividades de la vida diaria).— Ayuda instrumental para la deambulación.— Nivel de restricción de movilidad.— Continencia de esfínteres.Gradúa la incapacidad del anciano en números enteros, del 0 (independiente) al5 (máxima dependencia).Como inconvenientes presenta: valorar en conjunto todas las AVD y aportardatos aislados sobre incontinencia.4. Escala de Plutchik: Diseñada por Plutchik y colaboradores del Hospital Bronx deNueva York en 1970, para distinguir pacientes poco dependientes de losindependientes en un medio hospitalario para enfermos mentales. Consta desiete ítems:— Alimentación.— Incontinencia.— Lavarse y vestirse.7

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestral— Caerse de la cama o sillón sin protecciones.— Deambulación.— Visión.— Confusión.Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación total posible varía entre 0 y 14puntos. El punto de corte para autonomía/dependencia se establece en 4/5.5. Índice de Lawton y Brody Instrumento publicado en 1969 y construidoespecíficamente para su uso con población anciana. Recoge información sobreocho ítems:— Usar el teléfono.— Ir de compras.— Preparar la comida.— Realizar tareas del hogar.— Lavar la ropa.— Utilizar transportes.— Controlar la medicación.— Manejar el dinero.Hay dos posibilidades de puntuación: puntuación dicotómica: varía entre 0 y 8puntos, y puntuación lineal: varía entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8 puntosa la máxima dependencia; entre 8 y 20 precisa ayuda para la realización de lastareas, y más de 20 dependiente para las AIVD.3. Valoración psíquica o mentalEn esta área se deben contemplar dos aspectos fundamentales: las funcionescognitivas y el estado emocional. Para realizar esta evaluación se dispone demétodos directos e indirectos de valoración.Métodos directos son los que se realizan directamente al paciente, mediante lahistoria clínica, la observación del comportamiento y la aplicación de cuestionariosy pruebas.Los métodos indirectos son aquellos que recaban información a partir de laentrevista al familiar o cuidador del paciente. Estos métodos permiten conocer los8

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestralsíntomas previos del paciente (evaluación basal), y los cambios observados en losdiversos contextos en que se desenvuelve, tanto en el estado emocional como en elcognitivo.1. Valoración CognitivaLa función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento globalde sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, lapercepción, la orientación, el cálculo, la comprensión y la resolución deproblemas, en otras palabras su esfera mental.Numerosos procesos patológicos, que se encuentran con frecuencia en el adultomayor como las infecciones, procesos neoplásicos, ingesta de medicamentosentre otros, pueden alterar las funciones cognitivas de forma parcial o global, asícomo de forma aguda o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que seresumen bajo el concepto “deterioro cognitivo”.El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el adulto mayor ycondiciona situaciones de diferentes niveles de incapacidad, que generan a suvez problemáticas de orden social y asistencial. Entre las problemáticas deorden social pueden mencionarse las cargas al cuidador, el síndrome decansancio del cuidador, la necesidad de mayores redes de apoyo social. Desde elpunto de vista asistencial, el deterioro cognitivo condiciona un incremento en lasnecesidades de asistencia por parte del cuidador principal por el riesgo de caídas,el incremento de las lesiones de piel, tienen peor pronóstico cuando requierenactividades de rehabilitación y el alta hospitalaria es más difícil, entre otrascosas. Por ello, conocer la situación cognitiva del adulto mayor es importante ala hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que un adecuadomanejo puede mejorar sustantivamente la calidad de vida y reducir el desarrollode complicaciones.Con frecuencia las alteraciones cognitivas son erróneamente atribuidas alproceso de envejecimiento; otras veces es el paciente (con deterioro cognitivo9

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestralleve o moderado), el que presenta una imagen lúcida y su deterioro pasadesapercibido para la familia e incluso para el personal de salud, por tanto laprevalencia de este tipo de deterioro puede subvalorarse.El objetivo de la valoración cognitiva será entonces, identificar la presencia deun deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autosuficiencia yautocuidado del adulto mayor, para establecer un diagnóstico más confiable desus causas e implicaciones y por último, establecer estrategias de intervenciónque requiera.El uso de instrumentos de valoración de la función cognitiva en adultos mayores,facilita una exploración sistemática, organizada, completa de las característicasdel paciente, y permite la obtención de resultados comparables para diferentesexaminadores o, para el mismo examinador a lo largo del tiempo de evolucióndel paciente. Por otra parte, el uso de estos instrumentos incrementa lasensibilidad diagnóstica, actuando como un complemento al juicio clínico. Enresumen, aproximadamente el 80% de los casos de déficits leves, pueden pasardesapercibidos si no se emplea algún sistema de detección, ya que el juicioclínico sólo es capaz de captar el deterioro cuando éste ya es avanzado, mientrasque los instrumentos facilitan la detección de niveles de deterioro leve ymoderado, cuando la intervención es más eficaz.Actualmente disponemos de dos niveles de evaluación cognitiva, según suextensión o dificultad: evaluación breve o de screening y evaluación extensa ocompleta. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional dela salud mínimamente entrenado y con conocimiento de cómo se realizan laspreguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por lo general el tiempo utilizado ensu aplicación es de 10-15 minutos. Mediante estas pruebas únicamente podemosdetectar la presencia o ausencia de déficit cognitivo, no podemos, por tantohacer una interpretación detallada de las funciones alteradas o del grado de sudisfunción, ya que esto requiere de una evaluación completa. Los test de10

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestralscreening son muy útiles para realizar seguimiento al posible deterioro cognitivodel paciente (evaluación cada 6-12 meses, según evolución), a fin de determinarel desenvolvimiento de los déficits.• Test Mental Abreviado de PfeifferEs un test muy breve, consta de 10 preguntas que permiten conocer aspectoscomo: orientación, memoria y cálculo sencillo, el nivel cultural del individuoinfluye poco en el resultado. Cuando se presentan cinco o más errores, es difícilque se obtengan falsos positivos, por lo que está especialmente indicado comotest de detección precoz en grupos con alta prevalencia de demencia, como sonlos muy ancianos, institucionalizados, o con problemas de salud o dependenciafuncional. Es un test muy útil, sencillo y práctico.Presenta una buena validez con el diagnóstico clínico de demencia (sensibilidad=68%; especificidad =96%), con buena reproductibilidad intra observador. Suprincipal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeños en laevolución.• Examen Cognoscitivo de Folstein “Minimental”.Esta es una escala clásica y de uso mundial, muy utilizada por losinvestigadores. Permite realizar tamizaje de la función cognoscitiva general yque en aproximadamente 5 a 10 minutos da información suficiente con respectoa la presencia o no de déficit cognitivo. Explora y puntúa la orientación temporaly espacial, la memoria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, laproducción y repetición del lenguaje, la lectura y la habilidad visual y espacial.Ha sido validada para España por Lobo (Lobo ET AL, 1979), obteniendo unasensibilidad de 90,7% y una especificidad de 69%, resultando el denominadoMini Examen Cognoscitivo (MEC). Su especificidad está limitada por su elevadonúmero de falsos positivos en ancianos con bajo nivel cultural, con trastornossensoriales y/o afásicos y en los de edad muy avanzada.Para aplicar este test, el paciente debe saber leer, ser capaz de utilizar un lápiz yno encontrarse afásico.11

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad SemestralTest del InformadorEste test se hace a un informador fidedigno del estado y evolución del enfermo(que puede llevárselo y rellenarlo en su domicilio) y debe comparar el estadoactual del paciente con el que tenía 10 años antes.El informador debe contestar sobre los cambios experimentados por su familiar alo largo de dicho periodo de tiempo para cada uno de los aspectos sobre los quele preguntamos.2. Valoración AfectivaLa frecuencia de la depresión en el adulto mayor es variable según el contexto, siembargo en todos constituye un problema importante de salud. Puedeestablecerse, en términos muy generales, que los trastornos afectivos afectan aalrededor del 10% de los ancianos que viven en la comunidad; entre el 15 y 35%de los que viven en residencias (dependiendo de las características del centro);entre el 10 y 20% de los que son hospitalizados; alrededor de un 40% de los quepadecen patología física y están en tratamiento por ello.Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbi mortalidad,actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del adultomayor, así como en los resultados de intervenciones rehabilitadoras. Por ello esnecesario realizar una valoración de posibles trastornos afectivos con el fin dedetectar situaciones patológicas potencialmente tratables.El objetivo de la valoración afectiva es identificar y cuantificar posiblestrastornos en esta área que puedan afectar la capacidad de autosuficiencia delanciano, permitiendo establecer un adecuado plan terapéutico.• Escala de Depresión Geriátrica, GDSDiseñada para las peculiaridades que adopta la depresión en el Adulto Mayor.Su versión original constaba de 100 preguntas, incluyendo muchos ítems de tiposomático. Posteriormente la escala fue reducida a 30 preguntas, eliminándose loselementos somáticos de su diseño definitivo. Aunque las manifestaciones12

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestralsomáticas son más frecuentes en el anciano que en el adulto, su valor en ladetección de la depresión en la vejez es menor, ya que son difíciles de distinguirde los efectos de las enfermedades físicas (de mayor prevalencia en el anciano).Es la escala más utilizada y aconsejada para el adulto mayor, por su sencillez yrapidez de aplicación. Su utilidad es dudosa en pacientes con deteriorocognitivo.4. Valoración socialPara la estructuración de una estrategia de cuidados a largo plazo del anciano,resulta imprescindible incluir en la VGI, la valoración del entorno social delpaciente. Su objetivo es estudiar la relación entre el anciano y su medio, así comoidentificar si los recursos se están utilizando de manera óptima.La valoración social permite identificar las situaciones familiares, socioeconómicasy ambientales que condicionan el estado de salud y bienestar de la persona mayor,con la finalidad de establecer un plan de soporte social adecuado a cada situación.Son dos las dimensiones que se estudian: los recursos humanos y materialesnecesarios para ayudar o suplir los déficits físicos y psíquicos del paciente, así comola integración a su entorno, y la calidad de vida del cuidador informal.El procedimiento seguido para llevar a cabo la valoración social, es variable, si bienen la mayoría de los casos es la entrevista semiestructurada la técnica más apropiadapara la detección de riesgo o problemática social ya establecida.Cabe señalar que existen diversas escalas de valoración social, sin embargo su valores limitado debido a la a la relatividad de lo que se entiende por apoyo social entrepaíses, regiones, etnias, situación económica, etc. Por lo tanto, cada institucióndeberá utilizar el instrumento mas apropiado a la idiosincrasia de su poblaciónbeneficiaria, siendo la observación y la obtención de información por medio de laentrevista al propio paciente y su familia, el medio sugerido para estos fines.13

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad Semestral• Escala de Recursos Sociales, OARSValora el Apoyo Social con que cuenta el Adulto Mayor.• Valoración de la Carga del Cuidador: Escala de ZaritUn aspecto clave en la valoración social es el Cuidador Principal. La Escala deZarit se utiliza para medir “la carga” del Cuidador Principal de ancianosdependientes.Originalmente es una mediad de auto informe que fue diseñada para registrar lasobrecarga experimentada por un cuidador a cargo de una persona con afeccióncognitiva. Tiene en cuenta tanto el estrés centrado en la emoción, como lasexigencias de las tareas físicas propias del cuidador. Puede administrar comoentrevista, como encuesta o como encuesta auto aplicada y es fácil de respondery puntuar.• Valoración Ambiental: Lista de Comprobación de Seguridad Domiciliaria.(adaptación Escuela de Terapia Ocupacional, U. de chile, 2002).Es una lista de chequeo de las condiciones que pudieran provocar accidentes alinterior de la residencia de un Adulto Mayor.ConclusionesLa valoración integral a partir de la historia clínica y la aplicación de escalas, permite alos profesionales que desde diferentes disciplinas aportan sus conocimientos para elcuidado de la salud del adulto mayor obtener una visión global de su situación a partirde la cual logran planificar intervenciones pertinentes y oportunas.ReferenciasCano, c; Morelo Negrete, l; Arango Lopera, v. (2001). Semiología en el Anciano. Univ.Médica Bogotá Colombia, v 42 (3).14

Revista EDU-FISICAGrupo de Investigación Edufisicahttp://www.edu-fisica.com/ISSN 2027- 453XPeriodicidad SemestralO.N.U. (2006). Manual de Indicadores de calidad de vida en la vejez. Santiago deChile.Profamilia. (2010). Profamilia.org.co. Recuperado el 12 de 06 de 2011, dehttp://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=com_content&view=article&id=150&Itemid=152Trigas Ferrin, M. (2007). Meiga.info. Medicina Interna de Galicia. Recuperado el 10 de08 de 2011, de http://www.meiga.info/escalas/IndiceDeBarthel.pdfValderrama, E., & Perez del Molino, M. (1997). Una visión crítica de las escalas devaloración funcional traducidas al castellano. Revista Española de Gerontologia yGeriatria , 32 (5), 32-47.Aceptado: 22/03/201215