Regulación 29/02 - Cecmed - Infomed

ANEXO 2. Modelo de solicitud de trámite.SOLICITUD DE TRAMITE DE AUTORIZACIÓN DE USO DE MEDICAMENTOS DEORIGEN NATURAL DE USO HUMANOPARA EL USO EXCLUSIVO DEL CECMEDNo. de Entrada: Fecha: Firma:PARA USO DEL SOLICITANTENombre y dirección del Titular de la Autorización de Uso:_______________________________________________________________________________________Teléfonos: ______________________ Correo Elect.:_____________________________Nombre y dirección del (los) Proveedor(s) de los Materiales de Partida:_______________________________________________________________________________________Teléfonos: _______________________ Correo Elect.: ___________________________Nombre y Dirección del (los) Fabricante (s):_______________________________________________________________________________________Teléfonos: _______________________ Correo Elect.: ___________________________Nombre y Dirección de la Persona de Contacto para el Trámite:_______________________________________________________________________________________Teléfonos: _______________________ Correo Elect.:__________ _________________Nombre y Dirección de la Empresa que realiza el Control de la Calidad:_______________________________________________________________________________________Teléfonos: _______________________ Correo Elect.: ___________________________Solicita la: Inscripción Renovación Modificación del producto:NombreCientífico:________________________________________Forma Farmacéutica:___________________ Vía de Administración: __________________Presentación (es) del material de envase:Envase Primario:_____________________________________________________________________________________Vencimiento y condiciones de almacenamiento:_____________________________________________________________________________________Para los casos de Solicitud de Inscripción de Medicamentos de Origen Natural:Composición completa por unidad posológica: Cada __________________ contiene:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Especificaciones de calidad que amparan a:Sustancia(s) activa(s) Propias del Fabricante: ________________Nombre y Edición de Farmacopea o Norma:_________________________Producto Terminado Propias del Fabricante: ________________Nombre y Edición de Farmacopea o Norma: _________________________