Regulación 29/02 - Cecmed - Infomed

ADJUNTOS: Constancia de pago de la Cuota inicial de Inscripción: SI NOMuestras del producto terminado: SI NO Cantidad: __________________Sustancias de referencias (cuando sea posible): SI NOCertificado de Identificación Botánica de la especie: SI NOMuestras de los proyectos del rotulado del material de envase: SI NOBloques de Información:Parte I. SI NO Parte II. SI NO Parte III. SI NO Parte IV. SI NOPara los casos de Renovación de Medicamentos de Origen Natural:Autorización de Uso No.: ________________ Vigente Hasta: __________________Variaciones con relación al producto aprobado: SI NO En caso afirmativo destaque los aspectosfundamentales:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ADJUNTOS: Constancia de pago de la Cuota de Renovación: SI NOMuestras del producto terminado: SI NO Cantidad: __________________Sustancias de referencias (cuando sea posible): SI NOCertificado de Identificación Botánica de la especie: SI NOMuestras del rotulado del material de envase: SI NOBloques de Información:Parte I. SI NO Parte II. SI NO Parte III. SI NO Parte IV. SI NOPara los casos de Modificación de Medicamentos de Origen Natural:Autorización de Uso No.: ________________ Vigente Hasta: ___________________Justificación de la Modificación solicitada:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aspectos que se modifican:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Adicionalmente para la Modificación de Cambio de Fabricante:Nombre y dirección del (los) nuevo (s) Fabricante (s) propuesto (s):1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Teléfonos: __________________ Correo Elect.:___________________El Solicitante del Registro DECLARA que la información anteriormente descrita es verídica ycoincide exactamente con la documentación que se adjunta.______________________________Firma del Solicitante