Informe del Taller Centroamericano “Estandarización de Elementos ...

Informe del TallerCentroamericano“Estandarizaciónde ElementosEsenciales en SistemasSostenibles de Vigilancia de Casode VIH” Monitoreo Programático28, 29 y 30 de marzo – El Salvador

1. INTRODUCCIÓNExpertos internacionales y países, reconocen que la vigilancia de nuevos diagnósticos de VIH y desu progresión a sida proporciona un retrato fidedigno sobre las personas que necesitaránservicios de salud y su caracterización con fines de conocer mejor la epidemia.Actualmente la mayoría de los países de América Latina y el Caribe notifican caso de infección porel VIH a efectos de vigilancia epidemiológica. Sin embargo nos encontramos ante una situaciónheterogénea, en la que diferentes países usan diferentes definiciones y criterios sobre lo que esnecesario notificar. Actualmente no existe una visión longitudinal de la historia natural de laenfermedad y su relación con la vigilancia y notificación. También, se encuentra variabilidad encómo se recaba información sobre factores de riesgo y variables relacionadas con determinantessociales y de género.Internacionalmente existe la suficiente experiencia con los sistemas de notificación de caso deVIH y sida para compartir lecciones aprendidas y recomendaciones de mejora. Recientemente sehan promovido sistemas integrales de vigilancia y monitoreo programático de pacientes quefacilitan una mejor calidad e integración de la información que se adecua a las particularidades dela historia natural de la enfermedad y a las recomendaciones internacionales.Por ello, la Organización Panamericana de la Salud y la Secretaria Ejecutiva del Consejo deMinistros de Salud de Centroamérica y República Dominicana – SE- COMISCA, promovieron estareunión de discusión técnica con el objetivo de compartir recomendaciones internacionales yestado del arte en vigilancia de caso de VIH, apoyar la armonización de los sistemas de vigilanciade caso de VIH y su integración con otros sistemas de información 1 .2. OBJETIVOS ESPECÍFICOSa) Dar a conocer el concepto de vigilancia de caso de VIH y recomendaciones internacionales ydiscutir la importancia de integrar con sistemas de monitoreo de pacientes y otros sistemasde información en salud.b) Consensuar en base a lecciones aprendidas recomendaciones respecto a sistemas devigilancia de caso de VIH y de monitoreo programático de pacientes.c) Desarrollar próximos pasos y planes de fortalecimiento de sistemas de vigilancia de caso en laregión Centroamericana y definir necesidades de cooperación técnica.1 Ciertos componentes, como prevención del VIH, y prevención de la trasmisión materno infantil del VIH (PTMI),no serán abordados en este primer taller sino en momentos sucesivos1

Las principales conclusiones de la presentación y de la discusión de los participantes son:• Para mejorar la calidad de la información se recomienda la estandarización, simplificación eintegración con otros sistemas que también colecten dicha información o similar.• Para mejorar la captación de los diagnósticos VIH se recomienda la integración con sistemasde información de laboratorio.• Para mantener una visión longitudinal de acuerdo con la historia de la enfermedad esnecesario tener un identificador único de pacientes que permita el seguimiento de casos• Promover modelos de atención que permitan facilitar el acceso al diagnóstico y por ende a lanotificación. Los sistema de vigilancia de caso están intrínsecamente ligados a la informacióndel monitoreo programático, y por ello se vuelve necesario la definición de variables eindicadores esenciales y estandarizados para los países• El sistema de información de laboratorio es un elemento clave y esencial de la vigilancia y delmonitoreo programático de los pacientes con VIH. Para montar este tipo de sistema, lavigilancia epidemiológica, programa de atención y laboratorio deben trabajar próximos ycoordinados con definición de roles y responsabilidades.5. MONITOREO DE LA SOLICITUD DE PRUEBA, VENTAJAS DE EXPANDIR LA VIGILANCIA ALA SOLICITUD DE PRUEBASSe presentaron las propuestas para la ficha de solicitud de prueba y de notificación. Se mostrócomo esta información se beneficiaría de estar más ligada e incluso mantener una sola ficha quesirva para solicitud de prueba y para notificación en casos positivos.La recolección de información en la ficha de solicitud de prueba permite caracterizar las personasque realizan la prueba y la prevalencia (VIH+) entre ellas, así como caracterizar el contexto desolicitud de prueba VIH. Por ejemplo, monitorear estrategias de expansión de la prueba;monitorear algoritmos diagnósticos y duplicidades en pruebas; y conocer las pruebas negativasprevias en pacientes VIH+.Para la notificación, se recomienda incluir el estadio del paciente en la notificación de caso de VIH,así como el reporte en forma de actualizaciones (ligar los reportes) de los nuevos eventos deprogresión de la enfermedad: caso de infección avanzada de VIH y caso sida. Por ejemplo serecomienda reportar todos los casos de sida que ocurren en el país y no solo los casosidentificados al momento del diagnóstico de VIH.Un caso de infección por VIH se define como un individuo con infección por el VIH,independientemente del estadio clínico (incluida la enfermedad clínica grave o estadio 4 o sida),4

confirmada según criterios de laboratorio conforme a las definiciones y los requisitos nacionalesde cada país 34 .Un caso avanzado de VIH se entiende como un caso de infección por el VIH con criterios clínicosde estadio 3 o 4 y/o inmunológicos (CD4

Motivo de solicitud de la prueba: con las siguientes categorías:- Control prenatal(diferenciando en control prenatal o parto o puerperio)- Donante de sangre- Prueba voluntaria- Paciente con TB- Paciente con ITS- Paciente es contacto sexual de persona con VIH o de ITS- Receptor de transfusiones de sangre incluyendo hemofilia- Chequeo o control de salud- Exposición ocupacional,- Exposición perinatal,- Abuso sexual,- Oferta en centro penitenciario- “Tamizaje poblacional” u oferta general a la población (campañas, día nacional de haztela prueba, ferias etc.) (Esta categoría contempla la oferta de la prueba por el sistema desalud de forma genérica a la población)- Sospecha clínica o factores de riesgo (esta categoría contempla la oferta de la prueba porparte de un proveedor de salud de forma dirigida a una persona.En relación al comportamiento de riesgo, y previo al primer test de VIH positivo, deben deconsiderarse las siguientes preguntas (y variables):- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con hombre(s)?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con mujer(es)?- ¿Ha usado drogas inyectables en los últimos 12 meses?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con trabajadores/as del sexo en los últimos 12meses?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales por dinero u otros objetos materiales?- ¿Ha recibido transfusiones o tratamientos con sangre, hemoderivados, o factores de lacoagulación?- ¿Ha recibido trasplante de órganos o tejidos o inseminación artificial?, información de lapareja heterosexual- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con pareja(s) bisexual(es)?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con pareja(s) con diagnóstico conocido VIH positivo?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con pareja(s) inyectores de drogas vía parenteral?- ¿Ha mantenido relaciones sexuales con pareja(s) sexuales múltiples?- ¿Ha estado expuesto al VIH en el periodo perinatal (incluido lactancia)?.6

Factores de vulnerabilidad- ¿Ha sufrido abuso sexual?,- ¿Ha estado en prisión en los últimos 5 años?Las conclusiones de esta sesión:- Fue de común acuerdo que deben existir formularios estandarizados para la solicitud de laprueba de VIH y/o para la ficha de notificación de caso VIH, que incorpore las variablesdemográficas, motivo de solicitud de la prueba, resultados de laboratorio, y decomportamiento de riesgo (arriba mencionadas), algunas de estas ya están incluidas en lasfichas de solicitud de prueba de VIH- En las variables demográficas, los principales consensos fueron:Las categorías de grupo étnico, se usara las ya establecidas y utilizadas los países. Sesugiere incluir la variable de grupo lingüístico o idioma.Se sugiere valorar variables relacionadas a migración, como tipo de trabajo, yfrecuencia de desplazamiento (en días). La necesidad de incluir variables sobre identidad de género: en algunos países solo secontempla el uso de hombres que tienen sexo con hombres, pero no de la categoríatrans. Se acordó que esta parte se trabajaría más y que habría discusiones deseguimiento.- En las variables de motivo de solicitud de la prueba: Se aceptaron las categorías propuestas como pertinentes y se valoró la importanciade que los países introduzcan en sus formularios la categoría “momento del parto”,además de las categorías: “inscripción prenatal” y puerperio que normalmente yaestán consignados en las fichas de solicitud de la prueba de VIH- En las variables de comportamiento de riesgo: La necesidad de que se registre el uso de drogas principalmente drogas inyectables, yse valore el registro del uso de otras drogas- Evaluar en un futuro inmediato qué estrategia de testeo (que se puede medir a través delmotivo de solicitud de prueba) está brindando más casos positivos en el país.6. DIAGNOSTICO DE VIH Y SU IMPORTANCIA PARA LA VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓNOPORTUNALa Licda. Patricia Mira, guio su exposición a través de 2 preguntas generadoras de discusión:¿Existe el algoritmo perfecto?, y si ¿Podemos homologar los componentes de un algoritmodiagnóstico?, durante la discusión, los participantes mencionaron que no existen el algoritmoperfecto, y que los algoritmos actuales tratan de estar los más cercanos a la realidad de los países,7

tomando en consideración la disponibilidad de compra local de pruebas, validación de estasmismas, organización de los sistemas de salud entre otros,.El uso de las pruebas rápidas ha permitido un aumento en el número de personas que sebenefician al conocer su estado serológico, una comunicación directa de los resultados a unmayor número de personas (oportunidad de respuesta), mejorar la rapidez en la obtención deresultados así como una descentralización de los servicios de laboratorio. Siendo necesario comorequerimientos mínimos en el uso de las pruebas rápidas la capacitación de recurso humano, eltener implementado o por implementar un programa de gestión de calidad, así como lanecesidad de tener un solo algoritmo nacional.Entre los principales desafíos discutidos por los participantes están: la selección del algoritmo,las características de la prueba, validación de algoritmo, validación de pruebas, capacitación yverificación de competencias, así como el monitoreo de los procesos diagnósticos, tenerestablecido o implementado un programa de evaluación externa de la calidad, comprasconjuntas, homologar el uso de pruebas rápidas; Nicaragua menciona que su principal problemaes el seguimiento en la implementación de un algoritmo nacional.Se discutió que en la elaboración de los algoritmos se utiliza la estrategia secuencial recomendadapor OMS, para la mayoría de servicios ya que resultan más económicas, pues solo las que son (+)requerirán una segunda o tercera prueba para su confirmación. Es importante mencionar que laselección de un algoritmo nacional es una responsabilidad que corresponde al Ministerio deSalud de cada país. Así mismo la decisión de implementar y/o modificar un algoritmo diagnóstico,requiere del análisis exhaustivo de evidencia científica, logística, rendimiento de pruebas, costos ysostenibilidad. La lógica de esta estrategia secuencial está basada en 3 pasos: paso 1, una solaprueba de alta sensibilidad; paso 2, Las muestras (+) del paso 1 se someten a un 2do. análisis conuna prueba de alta especificidad; paso 3, si fuera necesario, aplicar una 3ra prueba dependiendodel resultado del paso 2 o del objetivo de las pruebas en sí.Disponibilidad de pruebas de tamizaje y confirmación para VIHOPS/OMS cuenta con una lista de reactivos e insumos precalificados; en la región se cuenta conuna amplia gama de pruebas serológicas para VIH, con una variabilidad de precio los cualesoscilan entre:Pruebas Rápidas: $ 0.59 a $ 4.35 por pruebaELISA 3ra. Generación: $1.39 a $ 3.50 por pruebaELISA 4ta. Generación: $ 1.30 a $ 5.29 por pruebaWestern Blot : $24.60 a $63.00 por pruebaSe valoró como ejemplo los algoritmos diagnósticos para VIH de 4 países de Centroamérica,mostrando los tipos de pruebas iniciales, y pasos subsiguientes para la confirmación de caso VIH8

con pruebas rápidas o ELISAs. La discusión se centró en la experiencia de los países en elcumplimiento de los algoritmos como en las dificultades que se tiene en el registro de lainformación, y sistematización de la información. Dentro de los principales hallazgos encontradosestán la utilidad de revisión de los algoritmos nacionales en aras a mejorar la adherencia al mismo,simplificar y reducir costos manteniendo la calidad, necesidad de fortalecer las redes locales delaboratorio, a fin de mejorar la estructura para el desempeño eficiente de los algoritmosdiagnósticos, el fortalecer el rol rector de los laboratorios nacionales de referencia. . Debe debuscarse una optimización de los recursos: evitar el exceso de pruebas utilizadas para tamizaje yconfirmación de un caso. Es importante tomar en cuenta los limitados presupuestos nacionalespara dar respuesta a la demanda de pruebas.Los principales puntos prioritarios de discusión y consenso, fueron la necesidad de:• Una evaluación del cumplimiento del algoritmo diagnóstico nacional en los países• La identificación de oportunidades de mejora, tomando en consideración:– Implementación de nuevas metodologías, como la valoración de pruebas rápidas enlos países donde aún no las tiene– Simplificación de los algoritmos en lo posible para mejorar el acceso al diagnostico– Optimización de recursos (uso de reactivos adecuados, etc.)– Implementación y/o uso adecuado de sistemas de información de laboratorio• Homologar metodologías de pruebas diagnósticas a nivel regional que permitan economías aescala, como en el caso de Costa Rica y Panamá, donde harán una validación de pruebasrápidas, para poder incorporarlos al algoritmo de laboratorio (Ver anexo 1).• Usar modelos descentralizados de pruebas para mejorar el acceso al diagnóstico de VIH7. DATOS ESTÁNDARES PARA LA ATENCIÓN INICIAL, SEGUIMIENTO Y VIGILANCIAEl Dr. Omar Sued, presento los aspectos a evaluar para la confirmación y registro de lospacientes VIH una vez realizado el diagnóstico de caso. El seguimiento en la visita inicial de loscasos VIH es de suma importancia ya que nos permitirá obtener más información de losmismos de forma cercana al diagnóstico entre otros,• Revisión de antecedentes• Presencia de síntomas• Examen físico• Exámenes de laboratorio• Estadificación: definición de caso avanzado de VIH (estadios 1, 2, 3 y 4)• Detección de infecciones latentes o activas. Principalmente tuberculosis• Elegibilidad para el tratamiento• Plan de tratamiento o seguimiento9

Se hizo énfasis en que no todas las actividades clínicas necesitan ser monitorizadassistemáticamente, ni requieren ser incorporadas en los sistemas de vigilancia u monitoreoprogramático, además algunas pueden ser importantes para apoyar el mejoramientocontinuo de la atención y otras solo tienen interés para la atención del paciente.En relación a los eventos que se deben de vigilar, la figura 2 muestra los elementos aconsiderar en cada una de las etapas en el abordaje del paciente desde el diagnóstico,considerando la confirmación y registro, la atención inicial y las visitas de seguimiento.Figura 2 - Propuesta de eventos que interesa registrar en el abordaje del pacientePara ello las variables necesarias que deberán ser recolectadas se muestran en la tabla 1.10

Tabla 1 - Variables esenciales y recomendadas en el abordaje inicial del paciente con VIH para lavigilancia y de línea de base del monitoreo de pacientesÁREAS OCOMPONENTESDemografíaVariablesClínicas deprimera visitaVisitasLaboratorioVARIABLES ESENCIALES Y RECOMENDADAS EN EL ABORDAJE INICIAL DELPACIENTE CON VIHESENCIALRECOMENDADAIdentificador ÚnicoFecha de NacimientoSexoRiesgoDomicilioEstado CivilPaís de NacimientoEtnicidadMotivo del testeoFecha de diagnosticoFecha 1a consultaLugar 1a consultaFecha estadio clínicoEstadio clínicoTamizaje de TBPresencia de TBTipo de visitaFecha de visitaFecha nueva visitaTamizaje de TBAdherenciaCambios en TARVFecha CVCarga ViralFecha CD4CD4Llegada al paísTeléfonoCorreo ElectrónicoOferta de prueba a la/s pareja ohijosEstudioProfesiónTipo de cobertura medicaFecha último test negativoInfecciones Oportunistas previasHospitalización previaVacunas indicadas (VHB,neumococo, gripe)PPDRiesgo cardiovascularTabaco/alcohol/drogasNuevo evento definitorioCambio de estadio/fechaPeso/talla/signos vitalesFUMEmbarazoScreening cervicalControles anuales VDRL, VHB, VHC,Chagas, etc.Hemoglobina basal y seguimientoGlucosa basal y seguimientoCol/TG basal y seguimientoCreatinina basal y seguimiento11

TratamientoPrevenciónAlta# Esquema Fecha de indicaciónFecha de inicioOtros tratamientos concomitantesEsquema indicadoToxicidad (tipo)Fecha de retiroFecha de finCausa de fin (fallo, suspensión, stockout, toxicidad severa)Profilaxis CTX y fecha inicioProfilaxis con INH y fecha de inicioTratamiento TB, fecha inicio/finTipo de alta(abandono/transferencia/muerte)Fecha de altaCausa de muerteRetiro oportunoUso de Condón en la última relaciónAcceso a condonesLugar de transferenciaCOMO ORGANIZAR LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓNExiste una interrelación entre los diferentes niveles organizativos de los ministerios de salud, y surelación con el aumento o disminución del número de indicadores; a nivel de centro de salud, eldetalle de información aumenta así como los indicadores utilizados; disminuye a medida que setrata de un nivel subnacional y nacional, y disminuye, cuando se hace la comparación entre lospaíses de una región.Los primeros pasos a considerar para la organización de la recolección de la información sonanalizar el sistema de atención y puntos de producción de información, la identificación de lasherramientas disponibles para la recolección, la facilitación de procesos de recolección y laintegración de información de otros sistemas.La figura 3, muestra los diferentes actores que deben ser considerarse al momento de valorar lainformación de que se dispone o produce, en relación al monitoreo de pacientes. Se debe evaluary conocer el flujo de esta información en los diferentes niveles de atención; primer nivel, segundonivel y tercer nivel tanto del sector público como privado; en el caso del laboratorio central,también debe de considerar los laboratorios privados, farmacia, así como el sistema penitenciario,fuerzas armadas, bancos de sangre. Idealmente la información debería de ingresarse a una basede datos nacional que permite registrar en forma longitudinal los diferentes eventos en unindividuo y que esté ligado con la información de notificación de caso.12

8. INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN. PROPUESTA DEFORTALECIMIENTO DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUDEl Ing. Oscar Salinas, expuso sobre el Proyecto de Información y Análisis de Salud, del Área deVigilancia de la Salud y Prevención y Control de Enfermedades de OPS. Este proyecto plantea untrabajo coordinado entre OPS y la COMISCA, menciona su interrelación con iniciativas regionalesde OPS, como los indicadores básicos de salud, y el plan de fortalecimiento de las estadísticasvitales en salud (EVS). Entre el portafolio de sistemas de información que OPS, ofrece a los paísesestán el Sistema Único de Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica (SUMEVE), enfocadoal tema de VIH; el VIGEPI, para la vigilancia epidemiológica, el SIMMOW, que es un sistema demorbimortalidad en línea y de producción de servicios médicos, así como el SILEX, que es unsistema para la vigilancia de Lesiones de causa externa.Se presentó la plataforma del SUMEVE. El principal propósito de del SUMEVE es el de contribuir ala vigilancia y monitoreo del VIH a nivel nacional. Para ello se construyen indicadores claves anivel subnacional y de país, en forma estandarizada con datos dentro de la atención del VIH, quese recolectan a nivel de los establecimientos de salud y laboratorio i.e registro de pruebas delaboratorio clínico para detección, diagnóstico, estado clínico/seguimiento. Se están agregandonuevos módulos como el de farmacia y prevención.La implementación del SUMEVE ha considerado los diferentes elementos de atención a unapersona, solicitud de la prueba, llenado de formularios de solicitud de prueba, de entrega deresultados, y su coordinación estrecha con los resultados de laboratorio, y el registro de los casospositivos y negativos. (Figura 4).14

9. MONITOREO PROGRAMÁTICO DE PACIENTES EN TAREl Dr. Giovanni Ravasi destacó que el principal objetivo del monitoreo programático es el generarinformación relevante para la toma de decisiones a nivel del programa nacional o nivelessubnacionales. Esto debe diferenciarse del monitoreo clínico que se centra en el manejo clínicoindividual de los pacientesDentro de la historia natural de la enfermedad y en el área de confluencia de vigilancia ymonitoreo programático se recomendaron indicadores basados en indicadores de AccesoUniversal (AU), Indicadores de Alerta Temprana (IAT), UNGASS, PEPFAR, OMS, VIH/TB, IMAI:a. Indicadores de subnotificación de vigilancia del VIH: definido como la falta de notificación yregistro de casos de VIH a nivel nacional:– % pacientes con sospecha de VIH+ (un test positivo o indeterminado) quecompletan el algoritmo diagnostico– % pacientes con diagnóstico VIH+ que son notificadosb. Diagnóstico tardío: Sirven para medir el progreso en el diagnóstico temprano.- % pacientes con CD4

- AU G2a (UNGASS 4) - Porcentaje de adultos y niños elegibles que actualmentereciben tratamiento antirretroviral,- AU G2b - Número de adultos y niños elegibles que han comenzado tratamientoantirretroviral durante el periodo de notificación.– El número total de pacientes en TAR a la fecha, se sugiere :Desglose por sexo (M/F)Desglose entre adultos y adolescentes (≥15 años) y niños (< 15 años)Desglose por línea de tratamiento (primera línea con IP, primera línea conNNRTI, segunda, y rescate)Listado de esquemas con número y % de pacientes por esquema – primera,segunda línea y rescatee. Acceso tardío al TAR: definido como pacientes que inician TAR con CD4+

los que lo iniciaron en 2009; (b) 24 meses después del inicio del TAR entre los que lo iniciaronen 2008; (c) 60 meses después del inicio del TAR entre los que lo iniciaron en 2005.i. Retención en 1ª línea de TAR: comprende la permanencia de los pacientes en tratamiento deprimera línea. Monitorea la retención de pacientes en primera línea y la capacidad de loscentros de atención de prevenir falla terapéutica (resistencia). Incluyen IAT 3a – Porcentajede pacientes que inician el TAR durante un periodo seleccionado y que están tomando unrégimen de TAR de primera línea apropiado 12 meses después; y el IAT 3a P - Porcentaje depacientes pediátricos que inician el TAR durante un periodo seleccionado y que estántomando un régimen de TAR de primera línea apropiado 12 meses después.j. Profilaxis con Cotrimoxazol (CTX): el CTX está prescrito para profilaxis de infeccionesoportunistas según normas nacionales de elegibilidad. Mide el suministro y cobertura de laprofilaxis CTX para adultos y niños inscritos en atención del VIH de acuerdo a criteriosnacionales. Es un indicador de AU D1 – y se describe como el Porcentaje de adultos y niñosincluidos en la atención de la infección por el VIH y elegibles para la profilaxis conTrimetroprim Sulfametoxazol (CTX) (según las directrices nacionales) que en la actualidadreciben profilaxis con CTX.k. Co – Infección VIH/Tuberculosis: tiene algunas definiciones establecidas como Tratamientopara TB; tratamiento combinado para tuberculosis activa; entre otras. Mide el progreso en ladetección y el tratamiento de TB en personas que viven con VIH; cobertura de tamizaje paraTB y tratamiento preventivo en personas diagnosticadas con HIV y registradas en atención.Incluye- Porcentaje de casos estimados incidentes de tuberculosis en personas VIH-positivasque recibieron tratamiento para la TB y el VIH; el indicador de AU E2 (UNGASS 6)–- Porcentaje de adultos y niños recientemente incluidos en la atención de la infecciónpor el VIH, que han iniciado tratamiento preventivo con Isoniacida; AU E3- Proporción de adultos y niños incluidos en la atención de la infección por el VIH quese han sometido a tamizaje de la tuberculosis en la última visita; AU E4 –- Porcentaje de pacientes VIH que reciben tratamiento para TB. VIH-TB. B1.21 -l. Adherencia – contiene dos indicadores:- Retiro puntual ARV: definido como el retiro de medicamentos antes del agotamientode los medicamentos entregados la dispensación anterior. Se usa como unaevaluación proxy de la adherencia de los pacientes como el retiro puntual demedicamentos y del funcionamiento de los servicios de dispensación de TAR. Incluyeel IAT 4a – Porcentaje de pacientes que retiran puntualmente los medicamentos ARVrecetados por dos retiros consecutivos de medicamentos después de un ‘retiroinicial’; e IAT 4b - Porcentaje de pacientes que inician el TAR durante un periodo18

seleccionado y que retiran puntualmente todos los fármacos ARV recetados durantelos primeros 12 meses.- Cumplimiento consultas TAR: definido como aquella consulta acudida en la fechaprogramada o dentro de 7 días después de esa fecha (definición estricta: consultaacudida en la fecha programada). Es una evaluación proxy de la adherencia de lospacientes como cumplimiento puntual de consultas clínicas y funcionamiento de laprogramación de consultas clínicas de TAR. Incluye al IAT 5a – Porcentaje depacientes que concurren puntualmente a dos consultas clínicas consecutivas despuésde una ‘consulta inicial’, e IAT 5b – Porcentaje de pacientes que inician TAR duranteun período de tiempo seleccionado y que concurren puntualmente a todas las citasen la clínica durante los primeros 12 meses de TAR.m. Adherencia al TAR: definido como el 100% de pastillas tomadas en el intervalo de tiempoevaluado o 100% de adherencia estimada por instrumento estandarizado, es una evaluacióndirecta de la adherencia en los pacientes en TAR. Corresponde a los IAT opcionales: IAT 7a -Porcentaje de pacientes que inician el TAR que demuestran 100% de adherencia al TAR segúnrecuento de pastillas, y IAT 7b - Porcentaje de pacientes que inician el TAR que demuestran100% de adherencia según un instrumento estandarizado de medición de adherencia.n. Desabastecimiento ARV: saldo ‘0’ de ARV en la bodega de la farmacia a nivel de centro deTAR; permite evaluar el impacto de eventos de desabastecimiento en las prácticas deprescripción de TAR. Incluye el IAT 6c1 - Porcentaje de pacientes en TAR cuyo esquema hasido interrumpido, modificado, substituido o dispensado en forma incompleta en la farmaciadebido a desabastecimiento de ARV en un período de 12 meses; IAT 6c2 - Porcentaje depacientes que inician el TAR, cuyo esquema fue interrumpido, modificado, substituido odispensado en forma incompleta en la farmacia debido a desabastecimiento de ARV durantelos primeros 12 meses de TAR.o. Supresión de carga viral: definida como la carga viral

10. MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES (MESA REDONDA)Se desarrolló una mesa redonda, para discutir los sistemas de monitoreo de pacientes que almomento están disponibles e implementándose en países de la región.- El Dr. Armando Medina, mostro el apoyo de TEPHINET en la región, sobre el desarrollode sistemas de monitoreo clínico para la atención a personas con VIH. Desde el 2005apoya el desarrollo del SISAI en Honduras. Este software permite el registro deInformación de la consulta médica: Enfermedades asociadas al VIH, ITS y efectos adversosa TARV, Exámenes de laboratorio, Tratamiento Antirretroviral, Atención psicológica,Atención social, consejería. Permite la obtención de indicadores (UNGASS, IAT, accesouniversal, etc.). En 2009 se inicia la implementación en los Centros de Atención Integral(CAI), a la fecha existen 11 sitios. En 2006 han brindado apoyo en el desarrollo delMoniTARV en Panamá, el cual está constituido por una historia clínica digitalizada, ycomplementa la vigilancia epidemiológica del VIH, además el software facilita laobtención de indicadores nacionales e internacionales, evita la duplicación de pacientes yfortalece la planificación y la gerencia de insumos, recursos humanos entre otras ventajas.- El Dr. Roberto Flores, de University Research Corporation (URC) presentó el proyectosobre fortalecimiento de los procesos de prevención, manejo y vigilancia de TB y TB/VIHen Centroamérica y Panamá. Este proyecto consta de cuatro grandes áreas: a)Fortalecimiento de la vigilancia y atención de TB y TB/VIH (PROVIT) en Guatemala,Nicaragua y Honduras. A través del cual se espera fortalecer las áreas de diagnóstico,manejo, vigilancia y tratamiento de TB y TB/VIH, la prevención para TB y VIH mediante eluso de consejería y pruebas orientadas por el proveedor de servicios de salud, a loslaboratorios locales en el diagnóstico de TB y VIH y el fortalecimiento del sistema deinformación en TB y TB/VIH a través del uso del software Electronic Tuberculosis Register(ETR.NET); b) apoyo en el diagnóstico básico de ITS en los laboratorios centrales, en lospaíses de Centroamérica y Panamá; c) establecimiento de una base de datos regional deVIH y d) el desarrollo de estudios especiales.- El Dr. Jordi Casabona de Fundación Sida i Societa, presento el proyecto MANGUA, que esuna herramienta electrónica para el registro de pacientes con VIH, desarrollado enGuatemala, desde 2003 a la fecha. Este aplicativo tienen contiene variablessociodemográficas, epidemiológicas, de laboratorio, tratamiento ARV, profilaxis, clínicas,seguimiento, mortalidad. Los indicadores que genera son en contribución a indicadoresUNGASS, contribución a indicadores de acceso universal, indicadores de actividad, 6indicadores de alerta temprana de farmacorresistencia del VIH, indicadores deseguimiento epidemiológico. Al momento el aplicativo se ha extendido a 15 unidades deatención integral en el país (principalmente hospitales). Entre los próximos pasos delMANGUA están el apoyo en el análisis de datos y diseminación de resultados a junio 201120

y conseguir el 90 % de la cobertura del país antes de junio 2012. El Dr. Luis Prieto,complemento la presentación haciendo una demostración del aplicativo MANGUA.Dentro de las principales conclusiones de la discusión están:Los países consideran importante la diseminación de resultados y análisis deinformación entre los diferentes niveles de monitoreo, tomando en cuenta lasparticulares y alcances de los niveles local, departamental, regional y nacional.La pertinencia y necesidad de incluir los indicadores seleccionados en los planesestratégicos nacionales y planes de Monitoreo y Evaluación, de tal manera que surecolección, sistematización y análisis de la información puede ser a nivel nacional.La necesidad de que los países armonicen los indicadores en la subregión de talmanera que se facilite el intercambio de información.Fortalecer los sistemas de información de VIH existentes, y su articulación con otrossistemas de información como farmacia, y laboratorio.Se consideró importante que el tema de adherencia al tratamiento, es una variablecrítica junto a las prácticas de prescripción, ambas son necesarias para poder cruzar lainformación al momento de abordar factores para resistencia secundaria.Debe darse más importancia al rol de los indicadores de alerta temprana de FR, yaque permiten evaluar en forma oportuna la calidad en la provisión de servicios,medicamentos, laboratorio, adherencia, y su uso fundamental es la prevención de lafarmacorresistencia a ARV. El abordaje de OMS, pretende mostrar indicadores dealerta temprano, estudio en ´profundidad, para tener más información de la FRemergente.Se coincidió en la opinión de los desarrolladores de software (TEPHINET-SISAI,MANGUA) que la calidad del ingreso de la información de pacientes es vital y deberíade en los servicios, ya que la depuración de información muchas veces es máscostoso y no siempre se visualiza como una prioridad después de ingresado el dato.11. ANÁLISIS DE INDICADORES PROGRAMÁTICOS (GRUPOS DE TRABAJO)El trabajo en grupo consistió en evaluar la pertinencia que estos indicadores tienen en lospaíses y para la subregión, así como las dificultades en la recolección de información, suconstrucción, uso e interpretación, y particularidades de los mismos. En total se analizaron 25indicadores. En resumen se asignaron 4 categorías para estos indicadores:a) Aceptación sin problema: consiste en que el país, registra y reporta el indicador,considerando el indicador pertinente para el país.b) Aceptación pero no tienen el dato: los países consideran que es un indicador pertinentepara el país, pero que pueden tener cierto nivel de dificultad al no tener la información21

automatizada y, solo recolectada en papel, o disponible solo a nivel de establecimientosde referencia o de tercer nivel.c) Aceptación pero sugieren modificación: los participantes consideran que es un indicadorpertinente para el país, la información podría estar automatizada o en papel, perosugieren alguna modificaciónd) No hubo consenso: en la discusión de grupos, no se pudo definir un punto de acuerdosobre la pertinencia o no del indicador, habiendo opiniones a favor y en contra de que seelimine o modifique el indicador.La tabla 2, muestra el resumen de los indicadores sobre los que se trabajó, su aplicación, y ladiscusión de grupo/principales comentarios de los participantes en relación a la pertinencia ono para el país, y el consenso al que se llegó. En resumen:- Aceptación sin problema: 12% (3 indicadores)- Aceptación pero no tienen el dato: 56% (14 indicadores)- Aceptación pero sugieren modificación: 24% (6 indicadores)- No hubo consenso: 8% (2 indicadores)22

Tabla 2.Análisis de indicadores programáticos. Discusión de grupos de trabajoNO.INDICADORAPLICACIÓN DELINDICADORPRINCIPALES COMENTARIOS AL INDICADORCONSENSODEL TALLER1% de pacientes VIH+ que completan elalgoritmo diagnostico% pacientes con diagnósticos que sonnotificadosIndicadores de subnotificación de vigilanciaLos países están de acuerdo con la pertinencia deeste indicador; aunque mencionan que la principaldificultad es que la información no estáautomatizada, situación que se está superando conla automatización de los sistemas de información depacientesLos países están de acuerdo con la pertinencia deeste indicador y su estratificación en: a, b, c y d. Laprincipal dificultad menciona está en la adecuadaclasificación que se hace de los casos VIH avanzadoy su registro en el expediente clínico, lo cual debemejorarse en las clínicas TAR. Se espera que con laautomatización de la ficha clínica sea más fácilobtener la información.Los países están de acuerdo con la pertinencia deeste indicador. La principal limitante en algunos deellos es que la información no está automatizada, loque limita el construir fácilmente el indicador. Senecesita mayor coordinación con la información delaboratorioLos países están de acuerdo con la pertinencia deeste indicador. La principal limitante en algunos deellos es que la información no está automatizada, loque limita el construir fácilmente el indicador. Senecesita mayor coordinación con la información delaboratorio y la información de las clínicas TAREste indicador 5 y 6, se registra y es pertinente enlos países; sin embargo mencionan que el término"elegibilidad", genera conflicto en los paísesprincipalmente con sociedad civil, sugieren deberíade omitirse la palabra “elegibilidad”; así mismoAceptaciónsin problema2Distribución de estadios (inmunológicos yclínicos) al diagnosticoa) % Pacientes con CD4

NO.INDICADORAPLICACIÓN DELINDICADORPRINCIPALES COMENTARIOS AL INDICADORCONSENSODEL TALLERdurante el periodo de notificación (2010)separar adultos y niños, ya que en muchos países laatención se brinda en hospitales diferentes, y lossistemas de registro de la información es diferentetambién.Es un indicador de alerta temprana, que se estámidiendo en los países. El principal reto es llevar lainformaciónSe reporta y es pertinente para los países, laprincipal dificultad algunas veces es el registro de lainformación donde no hay sistema automatizado, loque dificulta saber quiénes han abandonado eltratamiento y los motivos de ello.Se reporta por los países y consideras pertinente eimportante, la principal dificultad algunas veces esel registro de la información donde no hay sistemaautomatizadoSe reporta por los países, Belice mencionatrabajaría en su cohorte, ya que al momento notiene esta información disponible. Sugieren sesepare las categorías de adulto y niñoSe reporta por los países. Belice trabajaría en sucohorte, ya que al momento no se tiene estainformación disponible. Sugieren se separe lascategorías de adulto y niñoSe reporta por los países, con excepción de Belice,que aún trabajaría en su cohorte. Sugieren sesepare las categorías de adulto y niñomodificación7% pacientes que iniciaron un TAR de primeralínea apropiadoIndicador de prácticas deprescripción (IAT 1, IAT1P)Aceptaciónsin problema8% pacientes perdidos durante el seguimiento12 meses después de iniciado el TARIndicador de abandono(IAT 2)Aceptaciónpero notienen el dato9% Pacientes en TAR de primera líneaapropiado a los 12 mesesIndicador de retención enprimera línea (IAT 3a, IAT3aP)Aceptaciónpero notienen el dato10% de adultos y niños con VIH que, según se haconfirmado, siguen en tratamiento 12 mesesdespués del inicio del TAR entre los que loiniciaron en 2009% de adultos y niños con VIH que, según se haconfirmado, siguen en tratamiento 24 mesesdespués del inicio del TAR entre los que loiniciaron en 2008% de adultos y niños con VIH que, según se haconfirmado, siguen en tratamiento 60 mesesdespués del inicio del TAR entre los que loiniciaron en 2005Indicador de retención enTAR (AU G3a)Aceptaciónpero sugierenmodificación11Indicador de retención enTAR (AU G3b)Aceptaciónpero sugierenmodificación12Indicador de retención enTAR (AU G3c)Aceptaciónpero sugierenmodificación13% de adultos y niños incluidos en la atención de lainfección por el VIH y elegibles para la profilaxis conTrimetroprim sulfametoxazol (CTX) (según lasdirectrices nacionales) que en la actualidad recibenprofilaxis con cotrimoxazolIndicador de cobertura deprofilaxis concotrimoxazol (AU D1)Se sugiere separar adultos y niños en estosindicadores. Los países mencionan la pertinencia deeste indicador. Belice lo incluirá, en su cohorte. Sesugiere evaluar el impacto en procesos de comprade ARV basados en resultados de este indicadorAceptaciónpero sugierenmodificación24

NO.INDICADORAPLICACIÓN DELINDICADORPRINCIPALES COMENTARIOS AL INDICADORCONSENSODEL TALLER14% de adultos y niños incluidos en la atenciónde la infección por el VIH que se han sometidoa tamizaje de la tuberculosis en la última visitaIndicador de cobertura detamizaje de TB (AU E4)Desde la implementación de esta normativa, en lascohortes de 2005, 2006, 2008. Se espera hayadisminuido los casos de TB, y aumentado lasobrevida de pacientes. Los países consideranpertinente este indicador, sin embargo no sereporta rutinariamente. Belice comenzara areportar este indicador a partir de este año. Algunospaíses como Guatemala, mencionan aún deben detrabajar en mejorar las actividades colaborativasTB/VIHLos países consideran pertinente. ÚnicamenteBelice debe trabajar en sus datos para esteindicador. En los normativos de los paísesparticipantes se tiene contemplado el uso deisoniacida, como preventivo, sin embargo semenciona que a pesar de ello el monitoreo de sucumplimiento es aún limitadoLa principal dificultad es que no existe una secciónen el expediente donde registrar la información,Sugieren se elabore una minificha o existir unaapartado para ello. Es necesario que exista unaarticulación entre ambos programas PNS y TB. ElSalvador, hablo de su experiencia en suimplementación, el resto de países mencionan queaún falta mejorar su coordinacióninterprogramaticaELS, menciona que este indicador está incluido en lanorma nacional. Nicaragua, cuestiona, porque nousar casos incidentes/casos nuevos, en lugar deusar estimacionesLa mayoría de países tienen dificultades parareportar este indicador, la principal dificultad es queno se cuenta con un sistema automatizado, queAceptaciónpero notienen el dato15% de adultos y niños recientemente incluidosen la atención de la infección por el VIH, quehan iniciado tratamiento preventivo conIsoniacidaIndicador de cobertura deIPT (AU E3)Aceptaciónpero notienen el dato16% de pacientes VIH que reciben tratamientopara TBIndicador de actividadescolaborativas VIH-TB.B1.21Mide carga deenfermedad de TB en VIHAceptaciónpero notienen el dato17% de casos estimados incidentes detuberculosis en personas VIH-positivas querecibieron tratamiento para la TB y el VIHIndicador de cobertura detratamiento de TB enpacientes en TAR (AU E2)Aceptaciónpero notienen el dato18% pacientes retira puntualmente losmedicamentos ARV en dos retirosconsecutivosIndicadores deadherencia como retiropuntual deAceptaciónpero notienen el dato25

NO.INDICADORAPLICACIÓN DELINDICADORPRINCIPALES COMENTARIOS AL INDICADORCONSENSODEL TALLER% de pacientes que retira puntualmente todoslos ARV durante su primer año de TARmedicamentos (IAT 4a y4b)recolecte en forma oportuna y brinde fácilmente lainformación. El Salvador, posee el SUMEVE que lefacilita obtener la información.Nicaragua sugiere eliminar este indicador, ya queexisten muchas dificultades de logística para poderconstruirlo, además de que la información quebrinda, no ayuda a mantener la adherencia, lapalabra "puntual", genera un reto, importante parapoder definirlo. La opinión de los demás países enrelación a su pertinencia es a favor y en contraEste indicador no se reporta rutinariamente,únicamente cuando se hacen estudios, o se evalúaruptura de stock, sugieren se le dé más importanciapor el efecto negativo que puede tener en lageneración de resistencia. Hay opiniones a favor yen contra de la pertinencia y uso de este indicadorELS, menciona que no se podría reportar, por locomplejo del conteo individual del 100%; además semenciona que podría hacerse el conteo de farmaciay del almacén-. Los países mencionan que es difícilpoder llevar un control en el conteo de pastillas,además del tiempo que se invierte en ello, y queeste conteo genera más dificultades porque debede hacerse generalmente desde la farmaciaLa mayoría de países consideran pertinente esteindicador, pero no lo reportan rutinariamente.Muchas veces está concentrado solo a hospitalesseleccionados principalmente de referencia. Belicemenciona que ellos lo miden utilizando comoparámetro la supresión de al menos 2 logaritmosdespués de iniciar TAR, según normas americanas.Se sugiere considerar también los procesos de malaadherencia, asociados a efectos adversos de19% pacientes que consultaron a tiempo durantedos consultas consecutivas% pacientes que consultaron a tiempo durantesu primer año de TARIndicadores deadherencia comocumplimiento deconsultas de TAR (IAT 5ay 5b)No huboconsenso20% pacientes cuyo esquema fue modificado,interrumpido o dispensado de maneraincompleta por desabastecimiento de ARVIndicador de impacto deldesabastecimiento deARV en la práctica deprescripción (IAT 6c)No huboconsenso21% pacientes con adherencia 100% al TAR porconteo de pastillas% pacientes con adherencia 100% al TAR porinstrumento estandarizado (Ej. Escalaanalógica visual)Indicadores deadherencia (IAT 7a y 7b) -opcionalesAceptaciónpero notienen el dato22% pacientes con supresión de carga viral 12meses después del inicio del TARIndicado de supresión decarga viral (IAT 8) -opcionalAceptaciónpero notienen el dato26

NO.INDICADORAPLICACIÓN DELINDICADORPRINCIPALES COMENTARIOS AL INDICADORCONSENSODEL TALLERmedicamentos, y que esta información por serparte de la información "rutinaria" que los ARVproducen, nunca se les de la importancia necesaria.Este indicador es de pertinencia por todos lospaíses, el desglose genera problemas. Sugierensimplificarse mencionando qué países comienzancon IP, y cuáles no. Nicaragua sugiere se facilitaría elreporte de este indicador, si solo se clasifica, porlistado de esquema y por números absoluto, y nopedir clasificación de proteasas, etc., para fines deplanificación, esa información se ubica en otrosistema. Los países mencionan que se les dificulta eldetalle por tipo de medicamento. El salvador yBelice si llevan esta información en formaautomatizada el resto de los países lo hacen enforma no rutinaria.Los participantes consideran pertinente ambosindicadores. En la mayoría de países no se estárevisando ni utilizando el concepto de cohortesegún año calendario. El no contar con un sistemade información de laboratorio automatizado, limitaobtener oportunamente esta información. Algunospaíses pueden obtener dicha información solo enhospitales de referencia o de tercer nivel.23Número total de pacientes en TAR a la fecha- Desglosado por sexo (M/F)- Desglosado entre adultos/adolescentes (≥15años) y niños (< 15 años)- Desglosado por línea de tratamiento (primeralínea con IP, primera línea con NNRTI, segunda,y rescate)- Listado de esquemas con número absolutoy % de pacientes por esquema – primera,segunda y rescateIndicadores de uso demedicamentos ARV(AMDS) - opcionalesAceptaciónpero notienen el dato2425% de pacientes en TAR que reciben 2 pruebasde conteo de CD4+ por año durante elseguimiento% de pacientes en TAR que reciben 2 pruebasde carga viral por año durante el seguimientoIndicador de cobertura deCD4+ para el seguimientode pacientes en TAR -opcionalIndicador de cobertura decarga viral para elseguimiento de pacientesen TAR - opcionalAceptaciónpero notienen el datoAceptaciónpero notienen el dato27

12. LÍNEA CRITICA EN SISTEMA DE VIGILANCIA DEL VIH. (SECOMISCA)La Dra. Nuria Canizales, del Sistema de la Integración Centroamericana, Sector Salud – COMISCA –Secretaria Ejecutiva (SE COMISCA), presento el contexto del trabajo que SECOMISCA desarrolla enlos países de la región, tomando como base el Plan de Salud de Centro América y RepublicaDominicana, en el cual menciona que dentro del eje 2, “sistemas de información,” en donde lavigilancia epidemiológica juega un papel de suma importancia para la región.Existen una compleja red de actores interrelacionados, a partir de acuerdos presidencialesobtenidos de la cumbre de presidentes, los cuales recaen en la SE COMISCA, enmarcado en elplan de salud regional, que a su vez descansa en figuras como el Mecanismo de CoordinaciónRegional (MCR) el cual como ente asesor de la Comisión de Ministros de Salud de Centroamérica,se encarga de brindar las pautas y orientaciones para la toma de decisiones y respuesta al VIH enlos países de Centroamérica.La ruta crítica de los sistemas de vigilancia en VIH, surge desde 2009, a partir de resoluciones dela COMISCA, donde en la agenda de salud se plasma la necesidad de contar con un plan operativo2010 – 2011. A partir de ahí se elabora el plan estratégico regional y el plan de monitoreo yevaluación de la región. Dichos instrumentos son vitales para el trabajo de la región sobre lamovilización de recursos y armonización de la cooperación regional en el tema de VIH y respuestaal VIH.Como parte de esta identificación por país de necesidades de fortalecimiento de Sistemas deVigilancia en VIH (Marzo 2011), la SE COMISCA identifica socios para el fortalecimiento deSistemas de Vigilancia en VIH, dentro de estos se encuentra OPS/OMS, CDC, entre otros.Dentro de los próximos pasos SE COMISCA, espera poder contar con una propuesta de apoyodirecto y plan de acción por país a partir de abril 2011, con la idea de que pueda presentarse alCOMISCA, XXXIV COMISCA Junio 2011. A partir de ahí se conformaría un grupo de trabajo delaboratorio, conformación de equipo asesor de análisis de información, y la institucionalizacióndel MCR como comisión técnica y asesora regional en VIH, se trabajaría en que existan cartasacuerdo por país y seguimiento nacional y regional (2011 – 2012), así como la implementación ymonitoreo por países y en conjunto a través del MCR. El fin último de este proceso es el de podercompartir Información regional, Comparabilidad de datos entre los países para facilitar la toma dedecisiones para el 2015.Cada país discutió y presentó sobre la situación actual del sistema de información de vigilancia ymonitoreo del VIH y laboratorio (brechas existentes); mejoras a corto y mediano plazo delsistema de información de VIH, y las necesidades de cooperación técnica (Tabla 3).28

Como conclusiones se constata:- Se ha avanzado mucho en las mejoras de los sistemas de información de VIH, en laestandarización de indicadores, y en la necesidad de mejorar el control de calidad derecogida de la información, así como la búsqueda de consensos a nivel nacional a travésde las comisiones nacionales de monitoreo y evaluación.- Los diagnósticos de sistemas de información, han permitido identificar necesidadesespecíficas de capacitación de recursos humanos como necesidades en infraestructuraequipos, automatización y asistencia técnica.- La necesidad de capacitar al recurso humano en el uso de los sistemas de información yvigilancia.- La necesidad de integrar y articular los sistemas de vigilancia de VIH y el de TB, a nivelprogramático (actividades colaborativas).- Se visualiza la necesidad de mejorar en el monitoreo programático de pacientes y de suintegración con la vigilancia epidemiológica.- Es importante que los países cuenten con algoritmos de laboratorio validados, yfuncionando en todo el país.- La necesidad de contar con algoritmos homologados que incorporen el uso de pruebasrápidas de VIH en aquellos países donde estas aun no forman parte de su algoritmo.- La ventaja de contar con un sistema de información en VIH, que articule el registro decasos VIH, laboratorio, seguimiento de pacientes, farmacia, PTMI, así como su integracióncon otras áreas como TB.29

Tabla 3.RESULTADOS DE DISCUSIÓN DE SITUACIÓN ACTUAL, MEJORAS A CORTO – MEDIANO PLAZO, YNECESIDADES DE COOPERACIÓN TÉCNICA A LOS PAÍSESNO.PAÍSSITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DEINFORMACIÓN DE VIGILANCIA Y MONITOREO DELVIH (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMAVIH Y LABORATORIO (BRECHAS EXISTENTES))MEJORAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE ELSISTEMA DE INFORMACIÓN DE VIH NECESITANECESIDADES DE COOPERACIÓNTÉCNICA AL PAÍS1 Guatemala2 El Salvador- Registros de información primaria- No existe un control de datos duplicados- Sistema de Información fraccionado- Intereses institucionales diferentes- Falta de articulación y sociabilización de lainformación y vigilancia- No se cuenta con una base de datos enformato electrónico de personas con VIH- El SUMEVE inicio su funcionamiento en el2008, como un programa único responsablede la captación de la producción de loslaboratorios y de las clínicas con atencióndescentralizada en los procesos de tomas demuestras, diagnosticas, reportes de casos,seguimientos de producción de pruebas,farmacia. Tiene disponibles fondos de FondoMundial en Ronda 7 para la contratación deRRHH, equipamiento, capacitaciones ymontaje de la estructura de funcionamiento.- Capacidad de realización de reportes eindicadores que da respuesta a los diferentescompromisos de país- Se incluirá la mortalidad (incluida la de VIH) através de una alianza con la Corporación deMunicipalidades de la Republica de El Salvador(COMURES)Brechas:- Diagnóstico de los diferentes sistemas deinformación junto con todos los actores- Diseñar una estrategia integradora ycomplementaria- Integración de un sistema armonizado detoda la información en VIH- Implementación de nuevos formulariospara poder obtener la información quepermita construir los IAT.- Crecimiento de la base de datos.- Mejorar la calidad de la información en VIHpara la toma de decisiones- Ampliar accesos a personajes claves dentrode la respuesta nacional (médicostratantes, equipo multidisciplinario,laboratorio nivel central, etc.)- Disponibilidad de la información para lasnecesidades de los interesados en larespuesta de la atención, lo cualdisminuiría la restricción en el acceso a lainformación.- Trabajo conjunto entre DVS / ProgramaNacional / Cooperantes y Sociedad civilpara la creación de informes que denrespuesta a las necesidades de país, y- Apoyo para realizar undiagnóstico de los sistemasde información- Plan de fortalecimiento delSistema de Información- Depurar la base de datosconjuntamente entre DVS,PNS, Cooperantes y Sociedadcivil- Solicitar apoyo técnico a OPSpara crear el mecanismo quepermita extraer del SUMEVElos indicadores de UNGASS.acceso Universal, PTMI- Necesidad de apoyo técnicopor parte de OPS-Washington para laconstrucción de unaplataforma que brinde lasrespuestas a los indicadoresde país- Apoyo de OPS/WDC a travésde las especificacionestécnicas para una plataforma30

NO.PAÍSSITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DEINFORMACIÓN DE VIGILANCIA Y MONITOREO DELVIH (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMAVIH Y LABORATORIO (BRECHAS EXISTENTES))MEJORAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE ELSISTEMA DE INFORMACIÓN DE VIH NECESITANECESIDADES DE COOPERACIÓNTÉCNICA AL PAÍS3 Honduras- Restricciones al acceso de la información parala construcción de los indicadores en base a lainformación capturada.- Necesidad de revisión de la calidad del datoincluido en el SUMEVE- Depuraciones de los datos- 12 indicadores de los 31 que reportara el plande M&E para el quinquenio presente seobtienen de los diferentes sistemas deinformación del MINSAL- Existen 2 fuentes de referencia en laproducción de información: SUMEVE –Programa Nacional ITS/VIH-sidaContamos con sistemas de información a nivelregional y central de:1. PTMH2. Notificación de casos VIH3. ITS4. VICITS5. Atención de pacientes con VIH (SISAI)6. Laboratorio Nacional de VIH e ITS7. Consejería8. Kárdex de farmaciaBrechas de información de VE y M&E:1. Bases de datos independientes2. PTMH: la base de datos solo se encuentraa nivel central3. Notificación de casos VIH: subnotificacion4. La información de las ITS, aún se utiliza enformato físico, y no electrónico.5. Atención de pacientes con VIH (SISAI):solo se ha implementado en 11 de 37 CAI,-permita el uso de la informaciónMejoras del sistema de información de VE yM&E:- Integración de las diferentes bases dedatos en el PNS (diciembre 2011)- Mejorar la red de informática del PNS yRegiones Sanitarias de Salud (agosto de2011)- Garantizar el cumplimiento del flujo deinformación, oportunidad, calidad yanálisis de la información a través de laimplementación de la Estrategia deAbordaje de atención integral de laspersonas con VIH (laboratorio) (a partir deenero de 2012)- Implementar el sistema de información defarmacia- Implementar en el sistema de informaciónexistente, una ruta que permitan extraer lainformación necesaria para la elaboraciónmás amigable y universal- PTMH: Readecuar la base dedatos para su uso a nivelregional- Notificación de casos VIH:implementar el estudio desubnotificación y evaluacióndel algoritmo diagnostico- Laboratorio Nacional de VIHe ITS: Elaborar un sistemaelectrónico- Consejería: Elaborar unsistema electrónico- Capacitación al personal desalud31

NO.PAÍSSITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DEINFORMACIÓN DE VIGILANCIA Y MONITOREO DELVIH (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMAVIH Y LABORATORIO (BRECHAS EXISTENTES))MEJORAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE ELSISTEMA DE INFORMACIÓN DE VIH NECESITANECESIDADES DE COOPERACIÓNTÉCNICA AL PAÍS4 Nicaraguaresistencia de algún personal de salud alllenado de la base.6. Laboratorio Nacional de VIH e ITS: aún seutiliza en formato físico7. Consejería: aún se utiliza en formato físico8. Farmacia: no está sistematizada lainformación9. Administración: no está sistematizadoMEGAS- Nicaragua cuenta con Sistema deinformación integrado- Tiene un diagnóstico de necesidades deinformación (en el marco del proyecto de lared métrica/OMS)- Desarrollo de sistema de información VE RedDiagnostica, actualmente en proceso,también falta la capacitación al RRHH- Selección de indicadores programáticos depaís, se realiza a través de un comité- En el área de laboratorio:del MEGAS- PTMH: Readecuar y descentralizar la base anivel Regional (enero de 2011)- Notificación de casos VIH: implementar elestudio de subnotificacion y evaluación delalgoritmo diagnostico (diciembre de 2011)- ITS : monitorear el uso del sistemaelectrónico a nivel de las regiones,implementada en febrero de 2011(a partirde abril de 2011)- Atención de pacientes con VIH (SISAI):extender su implementación en otros CAI,sensibilizar al personal de la importanciadel uso de la información para la toma dedecisiones a nivel local (a partir de mayode 2011)- Laboratorio Nacional de VIH e ITS:implementar un sistema electrónico (juliode 2012)- Consejería: implementar un sistemaelectrónico (diciembre de 2012)- Completar un módulo de seguimiento depacientes- Establecer plan de capacitación.- Definir los niveles de permisos paraconsulta de la información- Identificar fuente de financiamiento delplan operativo anual- Reunión con los desarrolladores desistema para incorporación de los nuevosindicadores y sus definiciones, así como elajustes en tablas de reportes- Revisión de indicadores depaís, con la comisión nacionalpara evaluar la pertinencia deincorporar indicadorespropuestos en este taller, yaque de 148 indicadores sehan consensuado 38, de ellosel país genera informaciónpara dar salida a 13.- Ingresar en programa decertificación de laboratorio,32

NO.PAÍSSITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DEINFORMACIÓN DE VIGILANCIA Y MONITOREO DELVIH (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMAVIH Y LABORATORIO (BRECHAS EXISTENTES))MEJORAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE ELSISTEMA DE INFORMACIÓN DE VIH NECESITANECESIDADES DE COOPERACIÓNTÉCNICA AL PAÍS5 Costa Rica- Implementación del AlgoritmoDiagnostico de VIH- Programa de Evaluación Externa de lacalidad- Sistema de Gestión de Calidad en la redde laboratorios- Establecer laboratorio de referencia parael diagnóstico de infecciones oportunistas- Implementación de pruebas deresistencia ARV- Sistema de vigilancia: al momento manual ydigital- SINVIH módulos elaborados pero nofuncionando en totalidad- Existe sistema de información de laboratoriopero este no se procesan todas las variables- Monitoreo de IAT: en fase inicial- Abogacía con los delegados de CONISIDA.- Oficialización de indicadores por lasautoridades superiores del MINSA- Devolución de resultados a los actores- Capacitación a los equipos técnicos- Implementación de los nuevosindicadores propuestos en el taller- Readecuar módulo de laboratorio paraalinearlo con el algoritmo diagnóstico- Revisión y actualización del sistema deinformación- Manual de procedimientos (corto plazo)- Capacitación (corto, mediano y largoplazo)- Monitoreo y evaluación ( pacientes yprogramático)- Integración de los programas y sistemasde información de VE, laboratorio y clínicaasí como tener personalcapacitado en la elaboraciónde paneles control- Se pretende realizar eldiagnóstico con técnicasespecializadas, sin embargo,en vista de lo presentado enel taller podría contemplarseel uso de pruebas rápidaspara el diagnóstico de VIH• Consultor internacionalpara apoyo al desarrollo delsistema de información deVIH• Consultor para asesoríatécnica y acompañamientopara los procesos delaboratorio, estudiosespecíficos• Asesoría técnica paraproceso de PTMI ytriangulación• Equipo electrónico(farmacia y laboratorio)33

NO.PAÍSSITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DEINFORMACIÓN DE VIGILANCIA Y MONITOREO DELVIH (VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMAVIH Y LABORATORIO (BRECHAS EXISTENTES))MEJORAS A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE ELSISTEMA DE INFORMACIÓN DE VIH NECESITANECESIDADES DE COOPERACIÓNTÉCNICA AL PAÍS6 Panamá- MONITARV en implementación pararespuesta en seguimiento del paciente- Propuesta de implementación del SUMEVEpara la vigilancia: laboratorio y epidemiología- Voluntad política- Base de datos sistematizada centralizada enepidemiología- Base de datos centralizada y no sistematizadaen laboratorio- Algoritmo diagnostico establecido• Desarrollo de un sistema de vigilancia delVIH proporcionando respuesta en redpara Gestión 2012, laboratorio 2011,vigilancia 2012, atención 2011, provisión2013- Desarrollar un taller nacional para unificarindicadores- Evaluar cumplimiento de algoritmo delaboratorio- Consensuar las pruebas diagnósticas paradefinir reactivos y costos, con base a elloelaborar nueva propuesta de algoritmo delaboratorio- Asesoría técnica enimplementación deSUMEVE- Asesoría técnica enselección de equipo decómputoparaimplementación delSUMEVE- Financiamiento para talleresa RH multidisciplinario- Levantar diagnóstico desituación de algoritmo delaboratorio7 Belice- Cuenta con un sistema de información (SI)único horizontal para todas las patologías(incluyendo VIH), iniciado en marzo –abril de2008- Incluye datos demográficos, laboratorio,clínica, medicamentos- La principal brecha es que el personal de saludrequiere entrenamiento constante, ademásexisten escasos recursos humanos, falta deintroducción de datos por personal de salud- El SI fue recién modificado para recogerdatos específicos para el programamaterno infantil, se incluyeron módulos deTB/VIH, productos e insumos médicos- Buscar la integración conotros sistemas deinformación en la región- Apoyo al desarrollo deaplicación para la recolecciónde información de carga viral34

13. CONCLUSIONES DEL TALLERLas principales conclusiones del taller están enmarcadas en cuatro componentes que sedescriben a continuación:I. Los países asistentes conocieron las recomendaciones internacionales en vigilanciade caso de VIH, principalmente en:– Concepto de sistemas vigilancia– Notificación de los nuevos diagnósticos VIH– Estadificación de caso y seguimiento– Variables estándar en solicitud de prueba de VIH y notificación de caso– Recomendaciones en algoritmos diagnósticos y sistemas de información delaboratorio– Compartir lecciones aprendidas entre países de la regiónII.En relación a las recomendaciones esenciales definidas para motivo de solicitud yficha de notificación de caso, se brindó la importancia de:– Las recomendaciones en diagnóstico de VIH, teniendo como principales puntosde consenso el: a) Contar con algoritmo secuencial, b) inicio del algoritmo conprueba rápida de VIH, c) la utilidad de fortalecer sistemas de información delaboratorio– El consenso en la mayoría de variables y formas de notificación más en motivo desolicitud y notificación caso VIH.– Entre las recomendaciones esenciales para monitoreo programático de pacientes,se encontró consenso en las variables esenciales y variables recomendadas. Lamedición de las variables es bastante armonizada, obteniéndose una definiciónde variables esenciales con capacidad de ser reportadas en este momento por lospaíses, así como de variables recomendadas que aún necesitan ser trabajadaspor los paísesIII.Propuesta de fortalecimiento de sistemas de información de pacientes: vigilancia ymonitoreo y áreas de cooperación técnica:a. Sistemas electrónicos/ armonización – integración sistemasb. Algoritmo de laboratorio (homologación, sistemas de información)c. Necesidad de contar con mejora en la producción de los indicadores, a fin de queestos sean más “amigables” en su construcción y reporte por los países.IV.Dentro de los próximos pasos están:a. SE-COMISCA coordinará apoyo político y técnico en la subregión, enfocado enáreas específicas de seguimiento:35

– Con la formación de grupos de trabajo (i.e laboratorio para algoritmosdiagnósticos, sistemas de información VIH)– En la revisión y socialización de las recomendaciones de variables eindicadores esenciales obtenida de la discusión de los grupos de trabajo– Con la revisión de otros indicadores programáticos (i.e. PTMI /Iniciativade Eliminación de VIH y sífilis congénita), los cuales no fueron abordadosen esta oportunidad.36

14. ANEXO 1 - VALIDACIÓN DE PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH EN CENTROAMÉRICANo. Nombre del kit Marca Sensibilidad Especificidad VPP VPN1Diagnostic Kit forHIV(1+2) antibody(coloidal gold)KHB Shangai KehuaBio-EngineeringCo.LTD100% 99.54% 99.12% 100%2Doublecheck gold HIV1&2Orgenic 98.10% 100% 100% 99.02%3 Retrocheck HIV Qualpro Diagnostic 98.26% 100% 100% 99.08%­4.1HIV1/2 Stat Pak DipstickAssay (Suero)Chembio DiagnosticSystem, INC98.59% 100% 100% 99.32%4.2HIV1/2 Stat Pak DipstickAssay (Sangre Completa)Chembio DiagnosticSystem, INC98.25% 100% 100% 99.20%5 Genie II HIV 1-HIV 2 v2 BioRad 99.09% 100% 100% 99.59%6 TriLine HIV 1/2/O Rapid 99.09% 100% 100% 99.59%7 Insti HIV-1/HIV-2bioLytical 100% 100% 100% 100%Antibody Test8 SD BIOLINE HIV ½ 3.0Standard Diagnostic,Inc.100% 100% 100% 100%9 TriLine HIV 1/2/O DiaSpot 99.09% 100% 100% 99.58%FUENTE: INFORME DE COMPONENTE I DEL PROYECTO REGIONAL VIH/SIDA DE CENTRO AMÉRICA. BANCO MUNDIAL/SICA(2006 – 2010).37

15. ANEXO 2 - LISTADO DE PARTICIPANTES AL TALLERParticipantes/PaísNo. Nombre InstituciónBELICE1 Adrián Fernando Tuyu Secretario de Estadística, Ministerio de Salud2 Eva Bodden Laboratorio Médico Central, Ministerio de Salud3 Francis Morey Programa de Tuberculosis, Ministerio de SaludGUATEMALA4 Carlos Mancio Sistemas de Información, Proyecto URC56Estuardo DíazLuis Alberto PrietoCoordinador Monitoreo y Evaluación, Programa Nacionalde ITS/VIH, Ministerio de Salud PublicaResponsable de monitoreo y evaluación, Fundación Sida iSocietat7 Marco Mena Punto Focal de VIH, OPSS GUATEMALA8Paola MachorroResponsable VIH, Laboratorio Nacional de Referencia,Ministerio de Salud Publica9 Roberto Flores Sistemas de Información Proyecto URC10Sergio Vinicio Pérez AmbrosioCoordinador Vigilancia Epidemiológica, Ministerio deSalud Publica11 Sandra Juárez Área de laboratorio, CDC/GAP12 Beatriz Hernández Vigilancia Epidemiológica , CDC/GAP13 Stephen Delgado Unidad de VIH/Universidad del ValleHONDURAS14 Armando Medina Consultor Tephinet/CDC15Diana Patricia NúñezCoordinadora Vigilancia Epidemiológica, Ministerio deSalud.16 Héctor Emilio Galindo Jefe Programa VIH/sida, Ministerio de Salud.17 Karla Zepeda Punto Focal de VIH, OPS18 Rita Meza Jefe Laboratorio Referencia, Ministerio de Salud.EL SALVADOR19 Alexia Alvarado Representante de PASCA20Ana Isabel Nieto21 Elizabeth Rodriguez El Salvador22 Herberth Betancourt Oficial de ONUSIDAJefa del Programa Nacional ITS/VIH, Ministerio de Salud38

Participantes/PaísNo. Nombre Institución23Humberto AndreuEncargado de Tratamiento y farmacoresistencia VIH, PNacional de ITS/VIH, , Ministerio de Salud24 Julio Armero Dirección de Vigilancia Sanitaria, Ministerio de Salud25 María Dolores Pérez- Rosales. Coordinadora ITS/VIH Centro América. OPS26 Mercedes Menjívar SE COMISCA27 Mirna Elizabeth Pérez Punto Focal VIH, OPS El Salvador28 Nelly Arguera Laboratorio Nacional de Referencia, Ministerio de Salud29 Nuria Canizales SE COMISCA30 Patricia Mira Experta en laboratorio. Facilitadora31 Rolando Hernández SE COMISCA32Rolando Masis33 Víctor Manuel Mejía Consultor local OPSVigilancia Epidemiológica ITS/VIH, Dirección de VigilanciaSanitaria, , Ministerio de SaludNICARAGUA34 Adilia Castrillo Ministerio de Salud35 Cristian Cerpas Cruz Ministerio de Salud36 José Antonio Medrano M. Ministerio de SaludCOSTA RICA37 Antonio Solano Chinchilla Seguridad Social38 Gloria Terwes Punto Focal de VIH, OPS39 Juan Carlos Valverde Dirección Garantía ASS, Ministerio de Salud40 Marco Fallas Seguridad Social41 Teresita Solano Dirección Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de SaludPANAMÁ42 Aurelio Núñez Jefe Programa Nacional ITS/VIH, Ministerio de Salud43 Lourdes García Jefe Nacional Epidemiologia, Ministerio de Salud44 Markela Quinzada Jefe de Laboratorio, Instituto Conmemorativo GorgasWASHINGTON DC, EE.UU45 Mónica Alonso González OPS Regional46 Oscar Salinas OPS Regional39

Gracias al apoyo financiero de40