Diagnóstico Situacional sobre Salud y Género en Centroamérica y ...

Diagnóstico Situacional sobre Salud y Género enCentroamérica y República DominicanaINFORME FINALMayo 27, 2011Consejo de Ministros de Salud de CA y RD, COMISCAConsejo de Ministras de la Mujer de CA, COMMCAEquipo consultorFabiola Amariles ErazoPatricia Lindo Jerez

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalINDICEABREVIATURAS Y SIGLAS 41. Introducción 72. Marco conceptual 123. Marco normativo referencial 214. Metodología 265. Antecedentes y Contexto 325.1. Antecedentes 325.2. Contexto Social y Macroeconómico 365.2.1 Brechas de Género en CA y RD 375.2.2 Desarrollo Humano y desigualdad de género en la región 405.3 La inclusión del enfoque de género en las reformas a laProtección Social (salud) en otros países de América Latina 456. La salud y sus determinantes socioeconómicos y brechas de géneroen salud en CA y RD – Perfil 2009 516.1. Dimensión Demográfica 526.2. Determinantes socioeconómicos de la salud 556.3. Morbilidad y mortalidad 586.4. Respuesta del Sector Salud y de la Institucionalidad de Género 597. Situación de salud en la Región Centroamericana y RD y prioridadesdetectadas desde un enfoque de equidad de género 617.1. Salud sexual y reproductiva 627.2. La violencia sexual y la violencia basada en género (VBG) 797.3. Migración, salud y género 917.4. VIH y género 987.5. Género, Salud y seguridad alimentaria y nutricional 1107.6. Salud, Género e interculturalidad 1268. Algunos enfoques para abordar la equidad de género en los planesde salud 1388.1 El enfoque de Masculinidades y el rol de los hombres en lassituaciones de salud 1388.2 Cómo aporta el enfoque de necesidades prácticas yestratégicas de género en salud y prioridades detectadaspara hombres y mujeres de la región 1439. Mejores prácticas en iniciativas para la incorporación de la equidadde género en políticas y prácticas relacionadas con la salud 15310. Conclusiones y Recomendaciones 15811. Bibliografía 165Anexo I. Lista de personas entrevistadasAnexo II. Cuestionario de encuesta por InternetAnexo III. Guías de preguntas orientadoras para entrevistas del diagnóstico2

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalÍndice de CuadrosCuadroNo. Pág. Título1 38 Índice de Brecha de Géneros en los países del SICA - 20102 39 El Índice de Brecha de Géneros y sus componentes - 20103 434 545 64La salud y los indicadores de Desarrollo Humano según el Índice deDesigualdad de Género (IDG) en Centroamérica y RepúblicaDominicanaClasificación de los países de la Región según las etapas detransición demográficaPrincipales indicadores de Salud Sexual y Reproductiva –Centroamérica y República Dominicana6 85 Muertes Maternas por Causas no Obstétricas – Nicaragua3

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalABREVIATURAS Y SIGLASACDIACNUDHAECIDAPSARVASNAVISABIDCACAMDICEPAL /ECLACCCADCDCCEDAWCEPREDENACCIMCISSCADCMCTCNECOFEMUNCOMISCACOMIECACOMMCACONCARD-APSCOTESASCSUCACTSMDEMIDSSECEGI-CA-DORECNTECOSOCECVAgencia Canadiense para el Desarrollo InternacionalOficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para losDerechos HumanosAgencia Española de Cooperación Internacional para el DesarrolloAtención Primaria de SaludAntirretroviralesAutoridad Sanitaria Nacional(Metodología) Años de vida saludable perdidos por muerteprematura o discapacidadBanco Interamericano de DesarrolloCentroaméricaIniciativa de Centroamérica para la DiabetesComisión Económica para América Latina y el CaribeComisión Centroamericana de Ambiente y DesarrolloCenters for Disease Control and Prevention (Centros para el control y laprevención de enfermedades)Convención sobre la Eliminación de todas las formas dediscriminación contra la MujerCentro de Coordinación para la Prevención de los DesastresNaturales en América CentralComisión Interamericana de MujeresConsejo Centroamericano y República Dominicana de Institucionesde Seguridad SocialConvenio Marco para el Control de TabacoCentro Nacional de EnlaceColectivo Feminista Mujeres Universitarias de HondurasConsejo de Ministros de Salud de CentroaméricaConsejo de Ministros de Integración EconómicaConsejo de Ministras de la Mujer de CentroaméricaConsejo Centroamericano y República Dominicana de Agua Potabley SaneamientoComisión Técnica Subregional para la Elaboración de Agenda y Plande SaludConsejo Superior Universitario CentroamericanoComisión Técnica Subregional de MedicamentosDefensoría de la Mujer IndígenaDeterminantes Sociales de la SaludEquipo consultorEstrategia de Gestión Integrada para la prevención y control deldengue en Centroamérica y República DominicanaEnfermedades Crónicas no TransmisiblesConsejo Económico y Social de las Naciones UnidasEnfermedades Cardiovasculares4

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalERASEstrategia Regional Agroambiental y de Salud de CentroaméricaFAOOrganización de las Naciones Unidas para la Agricultura yAlimentaciónFIIAPPFundación Internacional y para Iberoamérica de Administración dePolíticas PúblicasFOCARD-APS Foro Centroamericano y República Dominicana de Agua Potable ySaneamientoFUNDEMUNI Fundación para la promoción y desarrollo de las mujeres y la niñez deNicaragua, Blanca Arauz.GRGrupo de Referencia de la ConsultoríaHPABHerida por arma blancaHPAFHerida por arma de fuegoHSHHombres que tienen sexo con hombresICW - LATINA Comunidad Internacional de Mujeres viviendo con VIH y SIDA,Capítulo LatinoaméricaIDGÍndice de Desigualdad de Género – PNUDIDHÍndice de Desarrollo Humano – PNUDIFPRIInternational Food Policy Research InstituteIICAInstituto Interamericano de Cooperación para la AgriculturaINCAPInstituto de Nutrición de Centroamérica y PanamáIPPFInternational Planned Parenthood FederationITSInfecciones de Transmisión SexualMCRMecanismo de Coordinación RegionalMOSAFCModelo de Salud Familiar y Comunitario - NicaraguaMSPASMinisterio de Salud Pública y Asistencia Social de El SalvadorMTSMujeres trabajadoras del sexoNP e IENecesidades Prácticas e Intereses EstratégicosODECAOrganización de Estados CentroamericanosODMObjetivos de Desarrollo del MilenioOEAOrganización de Estados AmericanosOIMOrganización Internacional para las MigracionesOITOrganización Internacional de TrabajoOMSOrganización Mundial de la SaludONUOrganización de las Naciones UnidasONUSIDAPrograma Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH-SidaOPS/PAHO Organización Panamericana de la SaludPOAPlan Operativo AnualPAPTest de PapanicolauPASCAPPrograma de Adiestramiento en Salud en Centro América y PanamáPATHProgram for Appropriate Technology in Health (Programa parauna Tecnología Apropiada en Salud)PMAPrograma Mundial de AlimentosPPTPresidencia Pro-TemporePRESANCA Programa Regional de Seguridad AlimentariaPRODESOProyecto de Seguridad y Salud Ocupacional en CA y RDPROPEVI Programa de Prevención y Erradicación de la Violencia Intrafamiliar -GuatemalaRDRepública Dominicana5

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalRESSCADRIMAISRMMRMSRSIRSMLACRSSSaltraSANSE-COMISCASICASISSISCASNVSSRUNGASSUSAIDVIHReunión del Sector Salud de Centroamérica y República DominicanaRed Iberoamericana Ministerial de Aprendizaje e Investigaciones enSaludRazón de mortalidad maternaRed Métrica de SaludReglamento Sanitario InternacionalRed de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del CaribeReforma del Sector SaludPrograma de Salud y Trabajo en América CentralSeguridad Alimentaria y NutricionalSecretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud deCentroaméricaSistema de la Integración CentroamericanaSistema de Información en SaludSecretaría de Integración Social CentroamericanaServicio Holandés de Cooperación al DesarrolloSalud Sexual y ReproductivaUN General Assembly Special Session/Sesión Especial de la AsambleaGeneral de las Naciones UnidasAgencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalVirus de la Inmunodeficiencia Humana6

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final1. IntroducciónLa salud de mujeres y hombres es diferente y desigual. Diferente porque hayfactores biológicos (genéticos, hereditarios, fisiológicos, etc.) que se manifiestande forma diferente en la salud y en los riesgos de enfermedad, que muchasveces siguen invisibles para los patrones androcéntricos de las ciencias de lasalud. Desigual porque hay otros factores, que en parte son explicados por elgénero, y que influyen de una manera injusta en la salud de las personas.(Rohlfs, Borrell y Fonseca, 2000).En el marco de la estrategia de Transversalización de la Perspectiva de Género en laAgenda de Desarrollo Centroamericana del Fondo España-SICA, se llevó a cabo laconsultoría para apoyar la iniciativa conjunta del Consejo de Ministras de la Mujer deCentroamérica, COMMCA y el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica yRepública Dominicana, COMISCA, para incorporar la perspectiva de género en el SectorSalud y en la institucionalidad regional del COMISCA.Esta iniciativa tiene como referente la Resolución del 1 y 2 de diciembre de 2010,aprobada en la XXXIII Reunión del COMISCA, “Que para avanzar en lainstitucionalización de Género en el ámbito de COMISCA es necesario la elaboración yaprobación de una Ruta Crítica para la transversalización de la perspectiva de géneroen COMISCA a través de la firma de Carta de Entendimiento entre la Secretaría Técnicade la Mujer STM–COMMCA, diagnóstico sectorial de salud y género en Centroamérica yRepública Dominicana, diagnóstico institucional de género en COMISCA, elaboracióndel Plan de Acción y elaboración de Estrategia para la Transversalización de Perspectivade Género”. 1Como resultado de este mandato, en diciembre de 2010 se firma la Carta deEntendimiento entre la Secretaría Ejecutiva (SE) del COMISCA y la (STM) COMMCA/SICA“para la implementación de una estrategia de transversalización de la perspectiva degénero en COMISCA en coordinación con la STM-COMMCA/SICA, que contribuyasignificativamente al fortalecimiento interno, la eficacia y eficiencia de su quehacerinstitucional, orientándose y logrando mejorar la situación, condición y posición de lasmujeres e n la región y por ende impactando sustantivamente en el desarrollo humanosostenible y del proceso de integración regional” 2 .1Reunión del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana 1 y 2 de diciembrede 2010. Resoluciones.2Carta de Entendimiento SE COMISCA – STM COMMCA/SICA. Diciembre 2010 (Página 4)7

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalDe acuerdo con los Términos de Referencia 3 (TdR) para esta consultoría, se contrató unEquipo Consultor 4 (EC) con el objetivo de “contribuir a la implementación de unaestrategia de transversalización de la perspectiva de género en COMISCA que impacteel desarrollo del Sector Salud a partir de la igualdad y equidad de género en la regióncentroamericana y República Dominicana”.Los principales productos de esta consultoría son:1. Un diagnóstico situacional del nivel de desarrollo del sector salud en la región SICAque: (i) identifique necesidades prácticas y estratégicas de género; (ii) precisediferencias y desigualdades de género en el acceso, control y uso de los recursos yparticipación sustantiva política, técnica, civil; (iii) detecte oportunidades ylimitaciones de desarrollo del sector salud en el nivel regional y nacional conenfoque de género; (iv) destaque la contribución de la mujer en el ámbito de lasalud y por ende en el desarrollo regional.2. Un diagnóstico institucional del nivel de incorporación de la perspectiva degénero en el COMISCA, a fin de contar con una línea de base y elementos deproyección para el diseño de la estrategia de transversalización de la perspectivade género.3. El Plan de Acción 2011-2013 para la Estrategia de Género del COMISCA.Para la realización de la consultoría se conformó un Grupo de Referencia (GR) entre elEC y personas representantes de las instancias involucradas 5 . El GR ha coordinado eltrabajo de cuatro meses para diseñar, presentar y validar estos productos por medio detalleres y reuniones de socialización de los resultados.El presente documento constituye el informe final del diagnóstico situacional, el cual sebasa en un proceso de investigación documental y consultas con diferentes actores delsector salud en Centroamérica y República Dominicana, así como en otros países deAmérica Latina, para determinar las necesidades diferenciadas en la salud de hombres ymujeres y la respuesta que el Sector Salud está brindando a la población en la Región.Es de anotar que este diagnóstico situacional se basa principalmente en la investigaciónprevia que desarrolló la Oficina de Género, Diversidad Cultural y Derechos Humanos(GDR) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), en colaboración con el3Los TdR de esta consultoría se presentan como anexo a este documento.4El EC de la firma Learning for Impact está conformado por Fabiola Amariles Erazo, Economista,Coordinadora, Experta en Género y Planeación Estratégica, Patricia Lindo Jerez, Sicóloga, Experta en Géneroy Desarrollo Organizacional, y Andras Uthoff, economista, Asesor Temático, experto en políticas públicas ysistemas de Protección Social (Salud y Pensiones).5Las Sras. Violeta Otero, STM COMMCA, Nuria Stella Canizález de Hernández, SE COMISCA y Raquel Lozano,STM COMMCA/AECID, conformaron el Grupo de Referencia junto con el EC.8

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalCOMMCA 6 , presentada en junio 2010. La revisión documental de esta publicación, queaportó estadísticas actualizadas sobre los indicadores de género y salud, secomplementó con otras fuentes de información y con el proceso investigativo que aquíse describe.Se realizaron investigaciones documentales, entrevistas personales y telefónicas,reuniones de trabajo, encuestas y grupos focales. Con ellas se detectaron lasnecesidades y los niveles de acceso y calidad de la atención en los problemas prioritariosde salud y sus determinantes que enfrentan hombres y mujeres en la Región. Lasinvestigaciones permitieron realizar análisis pormenorizados de indicadores, estadísticasdisponibles e información primaria para establecer los temas prioritarios que desde elenfoque de género se constituyen en nudos estratégicos para abordar en laplanificación de la estrategia de género del COMISCA.También se examinaron las tendencias en la incorporación del enfoque 7 de Género y laequidad en organismos internacionales, regionales y nacionales dedicados a la salud, asícomo las prioridades que estos organismos han establecido para atender las inequidadesen el acceso, la calidad de la atención y las políticas públicas en salud.El presente informe del diagnóstico situacional resume los hallazgos de este proceso ypresenta conclusiones y recomendaciones para la transversalización de la perspectivade género en las actividades del COMISCA. Sus conclusiones se basan en la situación degénero y salud encontrada y en el análisis de las estrategias y planes establecidos por elCOMISCA para los próximos años.Junto con el diagnóstico institucional, los resultados que aquí se presentan contribuyen afortalecer las capacidades de la organización para el logro de sus objetivos con equidadde género, sirviendo como insumo para la formulación de la Estrategia de Género deCOMISCA, su Plan de Acción, metas e indicadores de género.¿Por qué y cómo transversalizar género?Un proceso de transversalización de la perspectiva de género como el que ha iniciadoCOMISCA/COMMCA requiere, para ser efectivo, el abordaje integral de todos losprocesos, tanto externos como internos que llevan a la institución al logro de sus objetivosde promoción y garantía de la salud a nivel regional.6OPS/OMS (2010). La salud de las mujeres y los hombres en Centroamérica y República Dominicana – Perfil2009”7En este documento se manejan los términos enfoque y perspectiva de género como sinónimos, en línea conla literatura existente sobre la temática.9

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalEs por esto que los diagnósticos buscan examinar, por un lado, la equidad “haciaafuera” 8 examinando la situación de la salud en la región y la respuesta del Sector Saluda las necesidades prácticas y estratégicas de hombres y mujeres. En este análisis externorelacionado con la equidad, comúnmente se utiliza el análisis de género como uninstrumento “que permite diagnosticar las diferencias que distinguen a los hombres y lasmujeres por lo que se refiere a sus actividades, condiciones y necesidades específicas, suacceso a los recursos y el control sobre ellos y su acceso al proceso de adopción dedecisiones y a los beneficios relacionados con el desarrollo” (FAO, 2011).Por otro lado, también se mira la institución “hacia adentro” 9 , evaluando lascapacidades actuales y potenciales con las que cuenta COMISCA para incorporar laperspectiva de género en sus estructuras, sistemas, servicios y en su culturaorganizacional. Promoviendo la igualdad en las políticas, los servicios, las estructuras y losvalores internos se podrán obtener mejores resultados para la institución y se podráavanzar más rápidamente hacia la igualdad de género en otras instancias.El examen de los asuntos de género desde las dos perspectivas, sectorial e institucionalen el COMISCA, obedece a los dos enfoques comúnmente utilizados en lasintervenciones de cambio hacia la equidad de género: el enfoque de equidad y el deeficacia.‣ El enfoque de la equidad tiene raíces en los movimientos de derechos humanos quebuscan equidad, justicia, igualdad de oportunidades y la distribución equitativa de losrecursos. A partir de él, se realizan acciones dirigidas a garantizar la igualdad dederechos entre hombres y mujeres en el accionar de la institución y en sus resultados,con pautas sobre prácticas incluyentes y políticas afirmativas, utilizandoprimordialmente el análisis de género y otras medidas para establecer lasnecesidades diferenciadas de hombres y mujeres en los servicios y productos quebrinda la institución.En este sentido, se reconoce como un principio básico del COMISCA que “no esposible el desarrollo del sector salud y cumplir con los derechos humanos de lapoblación, sin contemplar las necesidades prácticas y estratégicas de hombres ymujeres, con lo cual se pretende dar una repuesta más integral a las necesidadesdiferenciadas en materia de salud, de la población centroamericana” 10 .8En la terminología del Desarrollo Organizacional se habla de acciones “hacia afuera” para caracterizar lasactividades externas que realiza la organización en el desarrollo de sus objetivos y de su misión, actuando enun contexto determinado, en un intercambio de relaciones con sus clientes y socios externos para llevarservicios y productos a la población meta.9El análisis de la organización “hacia adentro” con miras al cambio hacia la equidad de género examina losaspectos internos que determinan el desempeño organizacional, con el fin de valorar la capacidadorganizacional para llevar a la práctica la equidad de género y asegurar la coherencia entre el discurso y lapráctica del enfoque de género al interior de la organización. (Meijer, Lindo & Siú, 2010)10Términos de Referencia de la Consultoría, Pág. 310

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalDe igual manera, se entiende que el COMMCA “reconoce la salud como un derechohumano y factor crucial del desarrollo; su abordaje requiere del análisis de la salud yla enfermedad desde la perspectiva sociocultural y de la epidemiología social. Asímismo, reconoce que las formas de enfermar y de morir de los hombres y las mujeres,tienen magnitudes, causas, consecuencias y expresiones diferenciadas, resultantes dela relación de las características biológicas y las relaciones sociales históricamenteconstruidas para ambos sexos” 11 .‣ El enfoque de la eficacia organizacional se concentra en efectuar cambiosestructurales y culturales en las organizaciones con el fin de tener impacto en susresultados. Se refuerza aquí el aprendizaje institucional para introducir la equidad degénero al interior de la organización, mejorando el clima organizacional y facilitandoel cumplimiento de su misión y objetivos.Los hallazgos que aquí se presentan servirán de base para el diseño de los lineamientosclave para la formulación de una estrategia de género y la elaboración de un plan deacción 2011-2013 para la transversalización de la perspectiva de género en el COMISCA.El diagnóstico situacional se realiza en diez capítulos. Este capítulo introductorio (No. 1)contextualiza el proceso de la consultoría para la transversalización de la perspectiva degénero en el COMISCA. El Capítulo 2 presenta algunos aspectos conceptuales paracomprender el enfoque de género y su aplicación en el campo de la salud. El Capítulo 3examina la normatividad internacional sobre los derechos de las mujeres, y los acuerdosfirmados por los países del mundo para garantizar la inclusión de estos derechos en todaslas actividades del desarrollo, en particular en el ámbito de género y salud. En el capítulo4 se detalla la metodología de recolección de datos para el diagnóstico.El Capítulo 5 presenta datos socioeconómicos y situacionales de la igualdad y equidadde género en CA y RD, como preámbulo del análisis. El Capítulo 6 sintetiza la situación degénero en el sector salud en la región Centroamericana que había sido abordada en elPerfil de Salud 2009 de OPS/COMMCA, enfocándose en las brechas de género y losdeterminantes socioeconómicos y de género según los hallazgos de dicho perfil. ElCapítulo 7 muestra los hallazgos del diagnóstico participativo en relación con losaspectos prioritarios de salud en CA y RD, detectados en el estudio.En el Capítulo 8 se examinan algunos enfoques para abordar la equidad de género enlos planes de salud, enfatizando en las necesidades prácticas e intereses estratégicosdetectados para mujeres y hombres en la región. En el Capítulo 9 se sistematizan algunasde las “mejores prácticas” para la incorporación de la equidad de género en políticas yprácticas relacionadas con la salud, y el Capítulo 10 presenta las conclusiones yrecomendaciones para la construcción de la Estrategia de Género para el COMISCA. Seincluye también la bibliografía consultada en el transcurso de la investigación.11Ibid., Pag. 511

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final2. Marco ConceptualEn este apartado se introducen los elementos conceptuales que permiten lacomprensión sobre el enfoque de género, como marco teórico para la tarea que se hapropuesto el COMISCA de elaborar su estrategia y plan de acción para latransversalización de género en el sistema de salud de Centroamérica y RepúblicaDominicana y en su accionar diario: programas, proyectos, recursos humanos,planificación, presupuestos.Enfoque de Derechos humanos y Derecho a la SaludLa salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamentela ausencia de infecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de saludque se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humanosin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social 12 .Desde la Declaración Universal de Derechos Humanos se da un lugar preponderante a lasalud como un derecho humano fundamental. En el artículo 25 proclama:Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como asu familia, la salud y el bienestar y, en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda,la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo, derecho a losseguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos,como pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de suvoluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistenciaespeciales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienenderecho a igual protección social.”La falta de garantía de los derechos humanos fundamentales tiene, por su parte,consecuencias en la salud de las personas. “Factores tales como la pobreza, lainseguridad alimentaria, la exclusión social y la discriminación, las malas condiciones dela vivienda, las condiciones poco saludables en la infancia y los status ocupacionalesbajos, son importantes determinantes de la gran mayoría de las enfermedades y lasmuertes y de las desigualdades en salud entre y dentro de los países” 13 .Esta íntima relación entre la falta de atención y/o violación de los derechos se expresanen “prácticas dañinas como trata de personas, esclavitud, tortura y tratamientoinhumano y degradante, violencia en contra de la mujer y los niños; legislación yprogramas de salud que pueden promover o violar los derechos humanos en su diseño o12Principios adoptados en la constitución de Organización Panamericana de la Salud, Nueva York, julio de1946, con la firma de representantes de 61 Estados, y reafirmados en la Conferencia Internacional sobreAtención de Salud Primaria en Alma-ata, 1978.13OMS. Informe final de la comisión OMS sobre determinantes sociales de la salud. Ginebra 2008.12

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalimplementación, ejemplo servicios libres de discriminación, derecho a la participación,privacidad e información” 14 .Morlachetti (2009) destaca que el enfoque de derechos cuestiona la práctica consistenteen atender solamente las necesidades. Afirma que el enfoque de derechos humanospone en evidencia la naturaleza multidimensional de las violaciones a los derechos yataca las causas y raíces de los problemas; incrementa el impacto y proporciona metasa largo plazo y más claramente definidas así como un conjunto de estándares paramedir los avances y progresos.El enfoque de derechos integra las normas, estándares y principios – igualdad, equidad,rendición de cuentas, empoderamiento y participación – del sistema internacional dederechos humanos en los planes, políticas y procesos de desarrollo. Implica la nodiscriminacióny la atención de los grupos considerados vulnerables, tomando en cuentaque no existe una definición única y universal de quiénes son vulnerables, por lo que unrequerimiento básico es disponer de información desagregada que permitavisibilizarlos/as en cada contexto específico.Asimismo, el enfoque de Derechos enfatiza la importancia de no agudizar – por acción uomisión – las desigualdades y relaciones de dominación existentes en las sociedades.La meta es dar a las personas el poder, las capacidades, las habilidades y el accesonecesario para cambiar sus propias vidas, mejorar sus comunidades e influir sus propiosdestinos. Por ende, el enfoque requiere un alto grado de participación “activa, libre ycon sentido” 15 . Para la efectividad del ejercicio de los derechos humanos por parte delas mujeres, éstos deben “convertirse en parte de la cultura jurídica de una sociedaddada….Deben entrar en la conciencia jurídica de los países y en la conciencia públicade los ciudadanos y ciudadanas y transformar las particularidades sociales y culturalesque van en contravía de los derechos de las mujeres” 16 .El desarrollo basado en un enfoque de derechos humanos implica la relación entreindividuos y grupos con reclamos válidos (titulares de derechos) y actores estatales y noestatales con obligaciones correlativas (titulares de deberes). El impacto de todoprograma o proyecto basado en derechos humanos, refleja un cambio positivo quesignifica un mayor disfrute de los derechos. Implica, entonces, que se han eliminado lasbrechas de capacidades de titulares para ejercer sus derechos, así como las brechas delos portadores de obligaciones para cumplir con éstas. Asimismo, implica erradicar losobstáculos de carácter legal, institucional y de políticas, para que tanto titulares como14Morlachetti, A (2009). El enfoque de derechos en el marco de la Alianza. La indivisibilidad de los derechos.Más allá del derecho a la alimentación.15Declaración de las Naciones Unidas sobre el Derecho al Desarrollo.16Procuraduría general de la Nación, UNFPA, Colombia. “Vigilancia superior a la garantía de los derechosdesde una perspectiva de género, con énfasis en mujeres y adolescentes”. Bogotá, 2006.13

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalportadores puedan ejercer sus derechos y cumplir con sus obligaciones. La meta eseliminar las disparidades.Según la Declaración y el Programa de Acción de Viena, “Los derechos humanos de lamujer y de la niña son parte inalienable, integrante e indivisible de los derechos humanosuniversales. La plena participación, en condiciones de igualdad, de la mujer en la vidapolítica, civil, económica, social y cultural en los planos nacional, regional e internacionaly la erradicación de todas las formas de discriminación basadas en el sexo son objetivosprioritarios de la comunidad internacional” (Declaración y Programa de Acción deViena, parte I, párrafo 18).Como parte de los derechos de salud de las mujeres existe la “causal salud”, o permisiónlegal de la interrupción del embarazo basada en el riesgo de salud.“La mayoría de los países de América Latina y el Caribe han consagrado comosupuesto de permisión legal para la interrupción de un embarazo, el que ésta tengacomo propósito evitar un peligro para la salud de las mujeres. En la práctica, es comúnque la aplicación de este supuesto de permisión –que denominaremos causal salud–se reduzca a las situaciones extremas en que la mujer se encuentra en riesgo demuerte, en lugar de ampliar su aplicación para proteger y procurar la salud y elbienestar de las mujeres en forma integral” 17De esta interdependencia entre los derechos, se deduce que el derecho a la protecciónde la salud implica más que el mantenimiento de la vida en un sentido biológico, y queésta se relaciona con el bienestar, con los determinantes sociales de la salud y con elproyecto de vida elegido por cada mujer” 18Igualdad y Equidad de GéneroEl “género” alude a la construcción sociocultural e histórica de la feminidad ymasculinidad; es uno de los aprendizajes culturales determinantes en la vida de laspersonas. Así, a partir de la diferencia biológica corporal, se construyen una serie designificados que determinan no sólo los espacios y ámbitos de actuación diferentes parahombres y mujeres, sino también roles, identidades, posibilidades, valoraciones yoportunidades desiguales, que se reflejan en las denominadas “brechas de género”. Sibien la femineidad y masculinidad son construcciones culturalmente específicas, lasdesigualdades de género, las relaciones de dominación-subordinación y la violencia enrazón de género son fenómenos transculturales y en tanto construcciones culturales, sontransformables.17González, A. C., Durán, J., Mesa por la vida y la salud de las mujeres/Colombia, Alianza Nacional por elDerecho a Decidir/México. et al. Causal salud, interrupción legal del embarazo, ética y derechos humanos.Montevideo. 2008.18Causal salud. Op. Cit.14

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalIgualdad y equidad, dos conceptos diferentes pero complementarios 19La igualdad de género supone que los diferentes comportamientos, aspiraciones ynecesidades de las mujeres y los hombres se consideren, valoren y promuevan de igualmanera. Esto no significa que mujeres y hombres deban convertirse en iguales, sino quesus derechos, responsabilidades y oportunidades no dependan de si han nacidohombres o mujeres; implica que todos los seres humanos, son libres para desarrollar suscapacidades personales y para tomar decisiones.El medio para lograr la igualdad es la equidad de género, entendida como la justiciaen el tratamiento de hombres y mujeres de acuerdo a sus respectivas necesidades(“dar a cada cual lo que corresponda”). Por tanto, la equidad de género implica laposibilidad de tratamientos diferenciales para corregir las desigualdades de partida;medidas no necesariamente iguales, pero conducentes a la igualdad en términos dederechos, beneficios, obligaciones y oportunidades.Género y Pobreza“Aunque la pobreza afecta a hombres, mujeres, niños y niñas, es vivida de forma distintaen función de la posición de parentesco, la edad, la etnia, y el sexo de las personas.Dadas las circunstancias de las mujeres, asociadas con su biología (embarazos,lactancia, etc.), sus roles de género (cónyuge, madre, etc.) y su subordinaciónculturalmente construida, ellas enfrentan condiciones desventajosas que se acumulancon otros efectos de la pobreza misma” 20 .La relación entre género y pobreza tiene que ver con el proceso de “feminización de lapobreza”, y las condiciones de mayor vulnerabilidad, desventaja y desigualdad queviven las mujeres en razón de su sexo, especialmente las mujeres rurales e indígenas. Anivel mundial, de cada 10 pobres, 7 son mujeres. Implica un mirada crítica al conceptode pobreza sólo asociado al ingreso; alude a la necesidad de considerar “loscomponentes tanto materiales como simbólicos y culturales en los que inciden lasrelaciones de poder que determinan un mayor o menor acceso de las personas, deacuerdo a su sexo, a los recursos (materiales, sociales y culturales)” 21Género y DesarrolloLa igualdad de oportunidades, derechos y responsabilidades entre hombres y mujeres, esun objetivo en sí mismo del desarrollo, en la medida en que:a) Las desigualdades de género afectan el potencial de la mitad de la población paracontribuir al desarrollo. Según el Informe de la Brecha de Género, producido por elForo Económico Mundial, sin el involucramiento, empoderamiento y contribución de19Las definiciones que siguen se adaptaron del documento: “Vigilancia superior a la garantía de losderechos desde una perspectiva de género, con énfasis en mujeres y adolescentes. Guía pedagógica yoperativa para el seguimiento y la vigilancia. UNFPA/Procuraduría General de la Nación, Colombia, 2006.20Karina Batthyány, Mariana Cabrera, Daniel Macada, “El Enfoque de género en al análisis de la pobreza!”,Revista del Sur, No 159, enero-marzo 200921Ibid15

SOCIAL POLITICAL CONTEXTCulture, Religion, function of Social System, HumanRights, Labour Market, Education System .IMPACT OF HEALTHDiagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finallas mujeres, no se logrará superar la crisis financieras mundial ni enfrentar los otrosdesafíos que derivan, entre otros, del cambio climático;b) Afectan la productividad y la competitividad, en la medida en que la discriminacióndisminuye la capacidad de una economía para crecer y elevar los niveles de vida.Género como determinante social de las inequidades en la salud.OMS ha elaborado un marco de determinantes de la salud que coloca la desigualdadde género como un determinante social de carácter estructural de la inequidad en saludpor ser parte de los problemas estructurales ligados a la posición social, tales como laexclusión social, los bajos ingresos, los bajos niveles de educación, el racismo.“El derecho a la salud no es sólo un derecho a la atención de la salud, sino también underecho a otros determinantes sociales, económicos, culturales y políticos de la salud.Entre ellos cabe mencionar la participación en los procesos de adopción de decisionesrelacionados con la salud, la información sobre la salud sexual y reproductiva, elalfabetismo, la nutrición, la no discriminación y la igualdad en materia de género” 22 .Marco de determinantes sociales de OMS 23DIFFERENTIALS CONSEQUENCESProgram Social assistance :return and/ or maintenanceSocial statusSicknessandDisabilityHEALTHSYSTEMSOCIALSTRATIFICATIONIncomeEducationSexualityGenderEthnicity( racism)Cohesion social( Social exclusion)DIFFERENTIAL EXPOSUREDIFFERENTIAL VULNERABILITY- Living conditions- Working conditions- Food availability- Barriers to adoptinghealth-relatedbehaviour .Type ofIntervention :.- Life course.eg Early child.- SelectiveZone e.gHumanSettlementDeliveryservicepersonaland nopersonale.g. PrioritiesDiseasesSocial positionSOCIAL DETERMINANTS" STRUCTURE "Specific exposureSOCIAL DETERMINANTS"INTERMEDIARY "GlobalizationFuente: Jara, Lily. Estadísticas de género y salud- OPS. Presentación VIII Encuentro Internacional de Estadísticasde Género para Políticas Públicas. PP. Septiembre, 200722Causal salud. Op. Cit.23Elaborado por la Comisión de Determinantes Sociales de OMS. Basado en: Reduciendo inequidades ensalud, la Perspectiva Europea, J. Mackenbach, M Bakker, 2002; Generando evidencia en las intervencionespara reducir desigualdades en Salud: El caso Holandés, K. Stronks, Scand J; Public Health 30 Suppl 59, Evans T,Whitehead M, Diderischsen F., Bhuiya A, Wirth M., Enfrentando inequidades en salud desde la acción ética,Universidad de Oxford, 2001. En Jara, Lily (2007). Estadísticas de género y salud. Pp. VIII EncuentroInternacional de Estadísticas de Género para Políticas Públicas.16

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalEquidad en la salud y equidad de géneroOMS aporta al concepto de equidad en salud definiéndola como “el logro por parte detodas las personas del bienestar más alto alcanzable en contextos específicos.Consecuentemente, la equidad en la atención de salud significaría que los recursos parala salud sean asignados de acuerdo con la necesidad, los servicios sean recibidos deacuerdo con las necesidades y la contribución al financiamiento de los mismos seahecho de acuerdo con la capacidad económica” 24 .Equidad de género en la salud es la ausencia de diferencias evitables, injustas omodificables entre grupos de personas, ya estén definidos estos grupos social,económica, demográfica o geográficamente (OMS, 2009). Para OPS, las desigualdadesinjustas y evitables entre mujeres y hombres se expresan tanto en el estado de salud y susdeterminantes, como en el acceso a servicios y recursos de salud apropiados, en laparticipación en decisiones que afectan su salud, en la distribución de roles, entre otras.OPS plantea que la equidad de género en salud implica considerar: 25a) En el estado de salud y sus determinantes: La eliminación de diferencias injustas yevitables entre hombres y mujeres, en las oportunidades de disfrutar de salud, y en laprobabilidad de enfermar, discapacitarse o morir por causas prevenibles.b) En el acceso y la utilización de servicios de salud de acuerdo a las necesidades:Incluye los distintos efectos que un sistema de salud puede tener sobre hombres ymujeres que se derivan de distintas causas: diferentes necesidades de atención;distintos riesgos asociados a actividades consideradas como masculinas o femeninas;divergencias en las percepciones que hombres y mujeres tienen sobre la enfermedad;distintas prácticas que condicionan las conductas de búsqueda de atención;desigualdades en el grado de acceso a recursos básicos, así como desigualdades enel acceso a servicios básicos.c) En el financiamiento de la atención en acuerdo con la capacidad económica, y nocon relación a necesidades o riesgos: Involucra especialmente acciones afirmativasque impliquen que las mujeres no tengan que contribuir más que los hombres porrazones ligadas a la biología de la reproducción, mayor morbilidad y mayoresperanza de vidad) En el balance en la distribución de la carga de responsabilidades y poder en elcuidado de la salud: Que se reconozca, facilite y valore apropiadamente el trabajode atención de la salud, ya sea este remunerado o gratuito, y que mujeres y hombresparticipen en pie de igualdad en los procesos de toma de decisión dentro de lasesferas micro y macro del sistema de salud.24OMS. En Güezmes, Ana. Op.cit25Gómez, Elsa (2000) Equidad, Género y Reforma de las Políticas de Salud en A. Latina y El Caribe.Organización Panamericana de la Salud. División de Salud y Desarrollo Humano. Washington, DC. EnGüezmes, Ana. Op.cit17

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalTransversalización de género“Es una estrategia que aspira obtener la equidad y derechos de las mujeres al integrarlaal eje principal o corriente de las políticas, proyectos e instituciones” 26 .UNIFEM mide la institucionalización de género sobre la base de la capacidad de lasorganizaciones para desarrollar: “a) Análisis de género; b) Investigación sensible agénero; c) Retomar perspectivas de las mujeres; d) Definición de objetivos de equidadde género en las políticas y proyectos cotidianos de las organizaciones” 27 .El Gender mainstreaming o “transversalización” de género se refiere a la integración delos principios de igualdad de género en todas las metodologías, análisis, políticas yplanificación, buscando que todas las decisiones se tomen con base en un análisisdiferenciado de los efectos sobre las mujeres y los hombres, y de las necesidadesespecíficas de ellas y ellos. Se busca, por tanto, que la dimensión de género forme partede la corriente principal (main stream) de las políticas públicas, del desarrollo humano yeconómico.Se propone como una estrategia amplia, a la par de los conceptos tradicionales de laspolíticas sociales como las “políticas nacionales de la mujer” o “políticas específicasdirigidas a las mujeres”. Éstas enfocan directamente determinados problemas de ladesigualdad de género, pero no son suficientes para contrarrestar los efectos dedesigualdad que puedan tener las políticas generales. 28La propuesta de OPS para la transversalización de género en salud 29 , incluye:1. La generación y diseminación de evidencia en género y salud.2. El desarrollo de instrumentos conceptuales y metodológicos.3. La construcción de capacidades en OPS y Países Miembros para integrar géneroen las políticas y programas.4. La creación de redes de abogacía y asociaciones intersectoriales5. La institucionalización de mecanismos para formulación y monitoreo de políticascon participación de grupos de mujeres y defensores de la igualdad de género.Para todo ello incorporando una visión de diversidad.26UNIFEM, hoy parte de ONU MUJERES27Ibid28López, I. et al. (2007). Género y Políticas de Cohesión Social. Conceptos y Experiencias deTransversalización. Fundación Internacional y para Iberoamérica de Administración de Políticas Públicas(FIIAPP). Pág. 629Jara, Lily (2007). Estadísticas de género y salud. Septiembre 2007. Pp. VIII Encuentro Internacional deEstadísticas de Género para Políticas Públicas.18

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalOPS considera la importancia de generar evidencias como instrumento para la definiciónde acciones de equidad de género. Esto se interpreta como ir más allá de desagregardatos de salud por sexo al plantear la necesidad del Análisis de Género comoherramienta base para “comprender la situación de los diversos grupos de la población;identificar las necesidades en estos subgrupos de la población; definir prioridades paraintervenciones; evaluar los resultados y los impactos diferenciados en mujeres y hombresde la políticas, programas y otras intervenciones” 30 .Acciones afirmativas de género en saludSe refieren a medidas de trato especial o tratamiento formalmente desigual destinado acorregir situaciones discriminatorias o de desigualdad de oportunidades de trabajo,participación política y acceso a beneficios o servicios. Tienen como propósito beneficiara un colectivo históricamente discriminado a fin de garantizar real igualdad deoportunidades en relación a otros colectivosEmpoderamiento de mujeresEstrategia que implica, cuestionar los roles y el contexto y que incluye tanto elreconocimiento y conciencia individual como el cambio colectivo y de estructuras. Seconcibe como proceso en forma de movimiento gradual hacia adelante, y que tienecomo finalidad que las personas tomen conciencia de sus propios derechos,capacidades e intereses, y de cómo éstos se relacionan con los intereses de otraspersonas con el fin de participar, desde una posición más sólida, en la toma dedecisiones y estar en condiciones de influir en ellas. En síntesis, el empoderamiento tieneuna dimensión individual y otra colectiva. La dimensión individual implica un proceso porel que las personas eleven sus niveles de confianza, autoestima y capacidad pararesponder a sus propias necesidades. La dimensión colectiva del empoderamiento sebasa en el hecho de que las personas vulnerables tienen más capacidad de participar ydefender sus derechos cuando se unen alrededor de objetivos comunes. 31Para medirlo UNICEF, ha creado el Marco de empoderamiento 32Necesidades básicas. Es el nivel de bienestar material básico: abastecimiento dealimento, vivienda, ingresos y servicios de salud.Acceso. Es el acceso de las mujeres a los medios de producción sobre una base deigualdad con los hombres; igualdad de acceso a las tierras, mano obra, crédito,capacitación, servicios de comercialización, y todos los servicios y beneficios públicosdisponibles. Aquí se obtiene la igualdad de acceso vía el principio de la igualdad deoportunidades, que típicamente supone la reforma del marco legal y administrativopara eliminar todas las formas de discriminación contra la mujerConcientización. Es la comprensión de las diferencias entre los roles determinados porel sexo de la persona y los roles determinados por su género, partiendo que estosúltimos se originan por la cultura y por tanto pueden modificarse. La concientizacióntambién se basa en el principio de que la división sexual del trabajo, debe ser justa y30Jara, Lily (2007). Op. cit.31Murguialday C; Pérez de Armiño K; Eizaguirre M, Empoderamiento. Artículo S.f.32Elaborado por Sara Longwe para UNICEF.19

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalaceptable para ambas partes. La igualdad de mujeres y hombres, es la base de laconciencia de género.Participación. Significa que hombres y mujeres tomen parte por igual del proceso detoma de decisiones, diseño de políticas, planificación y administración de recursos. Esun aspecto especialmente importante en los proyectos de desarrollo, donde laparticipación significa tomar parte en la evaluación de las necesidades, laconfiguración del proyecto, la realización y la evaluación. Igualdad de participaciónsignifica también involucrar a las mujeres en las decisiones en la misma proporciónque la que representan en la comunidad global.Control. Significa incrementar la participación de las mujeres en el proceso de tomade decisiones a través de la concientización y la movilización para alcanzar laigualdad de control sobre los factores de producción y la distribución de beneficios.Igualdad de control significa un control equilibrado entre hombres y mujeres, demanera que ni unos ni otras adquieren una posición dominante.Enfoque de DiversidadSe ampara en el enfoque de derechos y parte del reconocimiento y revalorización de lasmúltiples diferencias que existen entre colectivos y grupos en una sociedad, como las degénero, etnia, raza, edad, a la vez que considera las formas en las que éstas se vinculan yarticulan. Identifica y analiza las relaciones entre diversos/as, focalizando en lasdesigualdades y jerarquías que se producen y que generan inequidades, desigualesoportunidades y brechas en el ejercicio de derechos.InterculturalidadSe entiende la interculturalidad como un proceso social de interacción basado en elreconocimiento y respeto de las diferencias entre dos o más culturas que coexisten en unmismo espacio. Este proceso tiene como principios básicos la reciprocidad, la justiciasocial y la equidad. En el desarrollo de este diagnóstico se incorporará una miradaintercultural, en tanto la dimensión étnica-cultural tiene, en cada país, distintasmanifestaciones y concreciones (ej. diversos grupos indígenas) y, a su vez, se encuentraintrínsecamente ligada a la cuestión de género y a los procesos y necesidadesdiferenciales de salud para los distintos grupos étnicos existentes en Centroamérica y laRepública Dominicana. Las poblaciones indígenas y afro-descendientes, particularmentelas mujeres, ocupan los quintiles más bajos en pobreza y en índice de desarrollo humano.Aunado a ello está la discriminación y la falta de oportunidades para estas poblacionesque afectan el ejercicio de sus derechos.El enfoque intercultural orienta la definición de un marco conceptual y operativorelevante y pertinente a la diversidad de contextos y sujetos de los países de la regióncentroamericana y aporta potencialmente en eficiencia y efectividad de las accionesen un contexto de respeto, solidaridad, coexistencia pacífica, y a la vez, de aprendizajey fortalecimiento de la identidad cultural y de género.20

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final¿Por qué el énfasis en las mujeres cuando se trata de corregirdesigualdades de género en salud? 33Desde una perspectiva de equidad, el énfasis en las intervenciones y en la asignación de recursosprioriza los grupos en desventaja con el objetivo de responder a necesidades no satisfechas y denivelar la balanza de oportunidades.a) Las mujeres tienen una mayor necesidad de servicios de salud que los hombres, derivadaparticularmente de su rol biológico en la reproducción y de su mayor longevidadb) Las mujeres se encuentran desproporcionadamente representadas entre los pobres, y por ello,tienen menor acceso a remuneración y a otros recursos para la salud, incluyendo servicios desalud y seguridad social en el largo plazo.c) Desde el ángulo de la producción de servicios, las mujeres muestran una insercióndesventajosa dentro del sistema de salud: predominan en los escaños de más bajaremuneración, prestigio y poder dentro del sector formal de la salud, desempeñan sinremuneración el trabajo informal de promoción y atención de la salud en la familia y lacomunidad, y permanecen sub- representadas en las estructuras de poder comunitario quedefinen prioridades y asignan recursos para el desarrollo de la salud.d) Las mujeres son las principales proveedoras de atención dentro de la familia: sobre ellas recaela mayor carga de trabajo en relación con tal cuidado, resultando las más afectadas por elaumento o reducción de servicios públicos.3. Marco normativo referencialEn este apartado se examina la normatividad internacional sobre los derechos de lasmujeres, y los acuerdos firmados por los países del mundo para garantizar la inclusión deestos derechos en todas las actividades del desarrollo, en particular en el ámbito degénero y salud.a) Marcos jurídicos sobre igualdad y equidad de género a nivelinternacional con influencia en la regiónEn el nivel internacionalExisten marcos jurídicos e hitos internacionales para posicionar los derechos de lasmujeres, que tienen influencia en la adopción de marcos jurídicos regionales, siendo losprincipales:33Adaptado de OPS (2007) “Guía para el Análisis y el monitoreo de la equidad de género en las políticas desalud”, por Ana Cristina González Vélez. Consultora UNFPA/Uruguay. Evaluación del Programa Nacional deSalud de la Mujer y Género – MSP. Uruguay, Noviembre de 2009.21

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final‣ La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contrala mujer (CEDAW), aprobada por Asamblea General de las Naciones Unidas en1979.Se trata del primer instrumento internacional en el que se manifiesta el compromisomundial de acabar con todas las formas de discriminación contra las mujeres. Al ser untratado internacional de derechos humanos, confiere derechos a las mujeres frente alestado, e implica obligaciones de éste frente a sus ciudadanas. En lo relacionado con ladiscriminación, “los Estados Partes condenan la discriminación contra la mujer en todassus formas, convienen en seguir, por todos los medios apropiados y sin dilaciones, unapolítica encaminada a eliminar la discriminación contra la mujer” (artículo 1). LaConvención afirma el principio de igualdad al pedir a los Estados Partes que tomen"todas las medidas apropiadas, incluso de carácter legislativo, para asegurar el plenodesarrollo y adelanto de la mujer, con el objeto de garantizarle el ejercicio y el goce delos derechos humanos y las libertades fundamentales en igualdad de condiciones con elhombre" (artículo 3).‣ La Declaración Universal sobre la Eliminación de la Violencia sobre la MujerAdoptada por Naciones Unidas en 1994, y que los gobiernos pueden aprobar comoprotocolo adjunto a la CEDAW, estableciendo un marco normativo para reafirmar losderechos humanos fundamentales de las mujeres, su integridad y dignidad.No todos los países de la Sub Región (Centroamérica y República Dominicana) hanfirmado la CEDAW. Datos referidos en diferentes informes del sistema de Naciones Unidas,y de redes de mujeres que luchan contra la violencia en la región, dan cuenta que hastaagosto de 2008, sólo tres países de la Subregión, Costa Rica, Guatemala y RepúblicaDominicana, habían ratificado el Protocolo Facultativo. 34La CEDAW fue ratificada por Costa Rica en 1985. El Protocolo Facultativo de laConvención fue ratificado por Costa Rica en septiembre del 2001 (IIDH, 2005).A marzo de 2011, organizaciones de mujeres de la región, en una carta dirigida alSecretario General de la ONU, entre otros aspectos denunciaban que en caso de ElSalvador “aquejan a las mujeres los feminicidios y el irrespeto a los derechos sexuales yreproductivos, incluida la penalización absoluta del aborto, situación que se empeorócon la no ratificación por parte de la Asamblea Legislativa de este país del ProtocoloFacultativo de la CEDAW” 35 .34Nota conceptual Campaña del Secretario General de las Naciones Unidas. Unidos para poner fin a laviolencia contra las mujeres. Capítulo Regional Latinoamérica y el Caribe. Enero de 2009 (página 7).35Carta Abierta al Secretario General de Naciones Unidas, marzo de 2011. Sitio Web:www.feminicidio.net/index.php?...al22

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalEn sus demandas al Secretario General de la ONU, incluyen al SICA en su propuesta deimplementar mecanismos de investigación y Políticas de estado:“Que exija a los organismos nacionales y regionales, en especial los creados pormandato de la ONU, como la CICIG y la Comisión Económica para América Latina yel Caribe (CEPAL), así como al Sistema de Integración Centroamericana (SICA), entreotros, la implementación de mecanismos de investigación destinados a reducir laimpunidad de la violencia feminicida y la implementación de políticas de Estado afavor de la lucha contra la violencia de género.”‣ La Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la Violenciacontra la Mujer, "Convención de Belém do Pará"Aprobada por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos de la Organización deEstados Americanos – OEA, el 9 de junio de 1994, en el vigésimo cuarto período ordinariode sesiones de la Asamblea General de OEA.En esta convención se reconoce que la violencia contra las mujeres es una violación alos derechos humanos y se exige el respeto irrestricto de todos los derechos de las mujerescomo condición indispensable para su desarrollo individual y social, y la plenaparticipación en todas las esferas de la vida social. La Convención de Belem do Paráseñala que “la violencia contra las mujeres es una ofensa a la dignidad humana y unamanifestación de las relaciones de poder históricamente desiguales entre mujeres yhombres, que trasciende todos los sectores de la sociedad, independientemente de suclase, edad o religión; y que su eliminación es condición indispensable para el desarrollointegral de las mujeres en todas las esferas de la vida”.‣ Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial de la Mujer (1995)En el marco del la IV Conferencia Mundial de la Mujeres, 189 países se sumaron a laPlataforma de Acción Mundial (PAM), comprometiéndose a implementar acciones paraatender con carácter urgente los problemas y necesidades identificadas en el marco delas 12 esferas de especial preocupación: 1. La mujer y la pobreza; 2. Educación ycapacitación de la mujer; 3. La mujer y la salud; 4. La violencia contra la mujer; 5. Lamujer y los conflictos armados; 6. La mujer y la economía; 7. La mujer en el ejercicio delpoder y la adopción de decisiones; 8. Mecanismos institucionales para el adelanto de lamujer; 9. Los derechos humanos de la mujer; 10. La mujer y los medios de comunicación;11. La mujer y el medio ambiente; 12. La niña.‣ Declaración de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000)Establece que “no debe negarse a ninguna persona ni a ninguna nación la posibilidadde beneficiarse del desarrollo. Debe garantizarse la igualdad de derechos yoportunidades de hombres y mujeres”. Define 8 Objetivos de Desarrollo del Milenio, entre23

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finallos que se incluye el de “Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de lamujer”.‣ Consenso de Quito (2007)En agosto 2007 delegaciones de 24 países representados en la X Conferencia Regionalsobre la Mujer de América Latina y el Caribe, acordaron el Consenso de Quito en el cualse comprometen a realizar acciones de gobierno para garantizar la paridad en laparticipación política de las mujeres en todos los ámbitos de la vida política y social, asícomo a impulsar acciones para empleos de calidad para las mujeres, incluyendo laeliminación de la brecha de ingresos y discriminación salarial. El Consenso tambiénseñala los derechos sexuales y reproductivos como condición indispensable paragarantizar la participación de las mujeres en la vida política y en el trabajo remunerado.b) Normativa relevante sobre los temas étnicos, indígenas y raciales‣ Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas deDiscriminación Racial (1969)Es uno de los principales tratados internacionales en materia de derechos humanos. Fueadoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 21 de diciembre de 1965, yentró en vigor el 4 de enero de 1969. Los Estados parte condenan la discriminación racialy se comprometen a seguir, por todos los medios apropiados y sin dilaciones, una políticaencaminada a eliminar la discriminación racial en todas sus formas y a promover elentendimiento entre todas las razas. La expresión "discriminación racial" denotará todadistinción, exclusión, restricción o preferencia basada en motivos de raza, color, linaje uorigen nacional o étnico que tenga por objeto o por resultado anular o menoscabar elreconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanosy libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural o encualquier otra esfera de la vida pública.‣ Convenio 169 de la OIT sobre “Pueblos indígenas y tribales en paísesindependientes” (1989)Marca un hito en la historia de los pueblos indígenas y su relación con los Estados. Señalaque “los gobiernos deberán asumir la responsabilidad de desarrollar, con la participaciónde los pueblos interesados, una acción coordinada y sistemática con miras a proteger losderechos de esos pueblos y a garantizar el respeto de su integridad”. Asimismo,establece que “los pueblos indígenas y tribales deberán gozar plenamente de losderechos humanos y libertades fundamentales, sin obstáculos ni discriminación, Lasdisposiciones de este Convenio se aplicarán sin discriminación a los hombres y mujeres deesos pueblos”.24

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final‣ I Conferencia Mundial contra el Racismo, la Discriminación Racial, la Xenofobia ylas formas conexas de Intolerancia (2001):Insta a los Estados a que incorporen una perspectiva de género en la formulación ypreparación de medidas de prevención, educación y protección encaminadas a laerradicación del racismo; Insta también a los Estados a que adopten o refuercen, segúnproceda, programas nacionales destinados a erradicar la pobreza y reducir la exclusiónsocial en que se tengan en cuenta las necesidades y experiencias de las personas ogrupos víctimas del racismo, la discriminación racial, la xenofobia y las formas conexas deintolerancia.‣ Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas(2007)La Declaración reconoce en su Artículo1 que “Los indígenas tienen derecho, comopueblos o como personas, al disfrute pleno de todos los derechos humanos y laslibertades fundamentales reconocidos por la Carta de las Naciones Unidas, laDeclaración Universal de Derechos Humanos y la normativa internacional de losderechos humanos”. Establece, asimismo, la adopción de medidas especiales paraasegurar el mejoramiento continuo de sus condiciones económicas y sociales. Seprestará particular atención a los derechos y necesidades especiales de los ancianos, lasmujeres, los jóvenes, los niños y las personas indígenas con discapacidad, protegiéndolostambién contra las formas de violencia y discriminación.‣ Conferencia Examen de Durban II (2009)Los elementos positivos de la Conferencia contra el Racismo, Durban II se podrían resumiren dos: La continuidad y la persistencia. La Conferencia de revisión ratifica laDeclaración Durban I. Segundo, se actualiza livianamente, recogiendo, por ejemplo, laconveniencia para los estados, si quieren ser coherentes en su lucha contra ladiscriminación y la promoción de una política de igualdad y de ciudadanía, que elmecanismo es la integración en su legislación de la Convención Internacional sobretodos los derechos de los trabajadores migrantes y sus familias.c) Marco internacional en género y salud‣ Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), El Cairo, 1994Esta conferencia de las Naciones Unidas generó un cambio fundamental en el manejode los problemas de salud, morbilidad y mortalidad, al revisar los conceptos anterioressobre planificación familiar y de salud materno infantil, que antes se basaban en metasdemográficas, para proponer programas de atención primaria integral que atendieranlas necesidades diferenciadas de hombres y mujeres. “En lugar de programas verticales25

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalfragmentadores de las necesidades de salud, la CIPD inició un movimiento haciaprogramas integrados de salud reproductiva que cubrieran las necesidades de lasmujeres y los hombres durante todo el ciclo de vida, y que fueran más allá de la mirapuramente biológica. Este énfasis se apoyó en una sólida base de evidencias sobre laexistencia de desigualdades. 36También hubo un reforzamiento en el énfasis en los derechos y el empoderamiento de lasmujeres, unido al impulso del sector salud como actor importante en el logro de las metasde equidad de género, en especial las que vinculan la salud de la mujer con la agendaamplia de los derechos humanos.4. MetodologíaA. EnfoqueEl diagnóstico situacional se basó en dos pilares conceptuales y metodológicos:(i) El enfoque de género como herramienta descriptiva, analítica y política quepermite identificar los diferentes roles que desempeñan hombres y mujeres en unasociedad, visibilizar las desigualdades y asimetrías en las relaciones de poder entreellos y ellas, y comprometerse con la transformación de las inequidades 37 .(ii) El enfoque de Derechos Humanos, el cual integra las normas, estándares yprincipios – igualdad, equidad, rendición de cuentas, empoderamiento yparticipación-- del sistema internacional de derechos humanos en los planes,políticas y procesos de desarrollo. Implica la no-discriminación y la atención de losgrupos considerados vulnerables, tomando en cuenta que no existe una definiciónúnica y universal de quiénes son vulnerables, por lo que un requerimiento básico esdisponer de información desagregada que permita visibilizarlos/as en cadacontexto específico.Bajo estos enfoques, también se tuvo en cuenta la normatividad internacional sobre losderechos de las mujeres, y los acuerdos firmados por la mayoría de los países del mundopara garantizar la inclusión de estos derechos en todas las actividades del desarrollo, enparticular en el ámbito de género y salud. Este marco normativo referencial se detalla enel Capítulo 3 de este diagnóstico.36OPS. Guía para el análisis y el monitoreo de la equidad de género en las políticas de salud. P. 1337PNUD El Salvador (2004). Cómo elaborar una estrategia de género para una Oficina de País.26

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalB. Estrategias y Principios OperativosEl proceso de investigación participativa para la construcción de este diagnóstico seenmarca dentro de las siguientes estrategias y principios, aplicados al proceso másamplio de intervención para desarrollar una estrategia de género para el COMISCA:‣ Articulación con el diagnóstico institucional:La investigación sobre la situación de género y salud en CA y RD estuvo estrechamenteligada al análisis institucional de COMISCA y de SE COMISCA, por lo que los diagnósticosse retroalimentaron mutuamente, logrando así conclusiones unificadas que en generalaportan a la construcción de la estrategia de género para el COMISCA.‣ Apropiación por parte de todos los niveles involucrados:El fundamento para la apropiación de los resultados de los diagnósticos es el trabajoparticipativo y el compromiso de los/las participantes en el proceso del diagnóstico queforman parte del sector salud y de la institucionalidad de género en la región. En todoslos procesos de consulta, tanto en entrevistas, como en los talleres, se promovió lainclusión y participación del personal de las distintas áreas de la SE COMISCA, así comootros actores del sector salud. Particularmente las evidencias del diagnostico situacionalsobre género como determinante de situaciones de salud ha contribuido a lasensibilización del personal de SE COMISCA sobre la ineludible necesidad de incluir elanálisis de género en sus intervenciones. Esta sensibilización sobre los asuntos de géneroen todo el proceso apunta también a la sostenibilidad de los resultados en el tiempo.‣ Sostenibilidad a mediano plazo:Mediante el proceso de diagnóstico, talleres de socialización/validación yacompañamiento se pretende contribuir a la formación de agentes de cambiocomprometidos/as con planes de acción a futuro que permitan la permanencia en eltiempo de las nuevas estructuras, prácticas y valores pro equidad de géneroconseguidos mediante la intervención.‣ Socialización de los resultadosUn aspecto fundamental del enfoque utilizado en la realización del diagnóstico es ladevolución de la información obtenida a las personas participantes, a fin de validar losresultados y fomentar la apropiación de los mismos.‣ Fomento de la cultura del seguimiento y la evaluación:Se hace énfasis en implementar los planes de acción resultantes del diagnóstico, pormedio de la aplicación de procesos de monitoreo, seguimiento y sistematizaciónperiódica por parte de las instancias responsables.27

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalC. Métodos y herramientas de análisisSe combinan métodos de diagnóstico, retroalimentación y planificación estratégica conmiras al desarrollo de capacidades institucionales para facilitar la construcción de unateoría del cambio 38 hacia la equidad de género.Se utilizaron métodos de análisis de género, particularmente el Marco de DeterminantesSociales de OMS que brinda, entre otros, un método de análisis sobre la relación entre losdeterminantes sociales de la salud y considera el género como determinante social deinequidades en salud, de carácter estructural al estar al mismo nivel que losdeterminantes: ingresos, educación, racismo y exclusión social.A la par de éste se aplicó el marco conceptual de OPS denominado Análisis de Género(ABG) 39 que contribuyó, en el contexto del diagnóstico, a:Generar evidencias cuantitativas y cualitativas como instrumento para orientaracciones hacia la igualdad de género.En términos del análisis cualitativo el ABG permitió “comprender la situación dediversos grupos de población” de los distintos países de la región e “identificar lasnecesidades en los subgrupos de la población abordados en el diagnóstico:hombres, mujeres, pueblos indígenas.Desde el punto de vista de la planificación, las evidencias contribuyeron a definirprioridades para intervenciones próximas de COMISCA en el tema de género.Queda para las próximas fases que ha de recorrer COMISCA, en el marco de suplanificacion estratégica con enfoque de género, un elemento básico de ABG como esevaluar los resultados y los impactos diferenciados, en mujeres y hombres, de políticas,programas y otras intervenciones.También se aplicó el marco analítico de “campos de observación” para el análisis y elmonitoreo de la equidad de género en el plan de salud de COMISCA. Este método espromovido por OPS para encaminar la evaluación y el monitoreo de políticas que partan38 La construcción de una Teoría de Cambio es un ejercicio prospectivo de pensamiento-acción que permite“configurar de manera abstracta, y a partir de nuestro cuerpo de conocimiento y experiencia, aquellascondiciones necesarias para lograr el cambio deseado en un contexto determinado” Retolaza E. Íñigo(2010). Teoría del Cambio. Un enfoque de pensamiento-acción para navegar en la complejidad de losprocesos de cambio social. Hivos/PNUD. Guatemala.39 Jara, Lily (2007). Estadísticas de género y salud. Septiembre 2007. Encuentro Internacional de Estadísticas deGénero para Políticas Públicas. Pp. VIII28

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalde la evidencia y se orienten por principios de justicia social, derechos humanos y controlciudadano 40 .Las técnicas y herramientas principales para la recolección de información para eldiagnóstico situacional son:Revisión documentalEntrevista presencial abiertaEntrevista presencial semi-estructuradaEntrevista (abierta o semi-estructurada) por teléfono o via InternetSesiones de autoevaluación institucional de género con personal del COMISCA adiferentes nivelesGrupos focales (6-10 personas)Observación directaCuestionario-encuesta auto-administrada por Internet (SurveyMonkey)El análisis realizado es de tipo cualitativo, el cual se fundamenta en un proceso iterativode investigación mediante el cual la información se sistematiza y se analiza a medidaque se recoge, estableciendo hallazgos e hipótesis preliminares que guían la recolecciónadicional de datos. Esto fortalece la validez de los hallazgos, como base para elplanteamiento de conclusiones y recomendaciones. El criterio de la triangulación de lasfuentes es el principal indicador de calidad de la información.Como complemento de las entrevistas y otras fuentes de recolección de informaciónprimaria, se envió un cuestionario por Internet a las organizaciones regionales de mujeresen campos de acción relacionados con la salud. De un total de 21 cuestionariosenviados, se recibieron 7 respuestas.D. Fuentes de informaciónAdemás de utilizar para el análisis el acopio documental (publicaciones, informes y otradocumentación estratégica de COMISCA, SE COMISCA y COMMCA), recibido alcomenzar el diagnóstico, se han abordado las siguientes fuentes:Datos sobre inequidades de género documentadas y sustentadas en cifras yestadísticas sobre la realidad en salud que viven hombres y mujeres en la región. Enespecial, este diagnóstico situacional se sustenta en los datos publicados porOPS/COMMCA en: “La salud de las mujeres y los hombres en Centroamérica y40 OPS (2007): Los ocho campos de observación alrededor de los cuales se estructura el ejercicio analíticocon perspectiva de género propuesto por OPS son: (1) la intersectorialidad; (2) el acceso al sistema deatención de la salud; (3) la integralidad de los beneficios; (4) la calidad de la atención; (5) el financiamientodel sistema de atención de la salud; (5) el financiamiento del sistema de atención de la salud; (6) la gestiónde los recursos humanos en salud; (7) la participación, la rendición de cuentas y el empoderamiento; (8) elcumplimiento de los compromisos internacionales.29

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalRepública Dominicana (Perfil 2009)”, documento que se analizó como parte integralde este diagnóstico y cuyo resumen aparece en el capítulo 6.Documentación que aporta análisis de género y experiencias relevantes en el temade salud y género, tanto de la región como de otras regiones.Agenda de Salud y Plan de Salud 2010-2015 de COMISCA, documentos que fueronanalizados exhaustivamente como parte del análisis institucional y también comoinsumo para este diagnóstico situacional.Información proporcionada por el personal técnico y administrativo de la SECOMISCA.Informantes clave seleccionados por su experiencia en salud y género en la región.Se conversó y se entrevistó a diversos actores que contribuyeron con sus perspectivas,experiencias, iniciativas y propuestas de género. Estos/as provienen de distintos países,instituciones y tienen distintos vínculos con el sector salud:‣ Tomadores de decisión: Ministros/as de salud, Ministras de la Mujer, directivos/as dela Secretaría Ejecutiva de COMISCA y de STM COMMCA‣ Integrantes del Comité Técnico de Transversalización de género del SICA.‣ Mujeres líderes trabajando por los derechos de las mujeres y la igualdad y equidadde género en el acceso a salud integral, entre las que destacan IXCHEN yFUNDEMUNI DE Nicaragua, Colectivo de Mujeres Universitarias Feministas deHonduras y la organización regional Red Centroamericana de Mujeres por elDesarrollo Local con Equidad de Género, con sede en El Salvador.‣ Funcionarias/os a niveles técnicos de la Secretaria Ejecutiva de COMISCA, yfuncionarias de la Secretaría Técnica del COMMCA.‣ Mujeres líderes de organizaciones regionales centroamericanas: la RedCentroamericana de Mujeres por el Desarrollo Local con Equidad de Género, consede en El salvador y la Comunidad Internacional de Mujeres viviendo conVIH/Sida–ICW Latina con capítulo en la región centroamericana.‣ Funcionarios de la cooperación internacional en la región y en algunos países:UNFPA, PNUD, OPS, OIM‣ Funcionarias de ONGs de cooperación internacional especializadas en salud,PATH, Ipas trabajando en el ámbito regional y Salud Sin Límites en Nicaragua‣ Grupos de hombres que son parte de organizaciones que trabajan el enfoque demasculinidades en El Salvador: Foro Permanente de estudios sobre masculinidades;Centro Bartolomé de las Casas y Fundación Salvadoreña para la lucha contra elSIDA María Lorena – CONTRASIDA, todas en El Salvador.E. Desarrollo del Diagnóstico SituacionalEl diagnóstico se llevó a cabo como parte de la “Consultoría en el marco de laimplementación de la estrategia de transversalización de la perspectiva de género en la30

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalAgenda de Desarrollo Centroamericana del Fondo España-SICA”, en el quesimultáneamente se desarrolló también el diagnóstico institucional, como base para laelaboración de la estrategia y plan de acción para la transversalización de la perspectivade género en el COMISCA.La investigación para el diagnóstico se llevó a cabo en un marco temporal de cuatromeses y se desarrolló en las siguientes fases:(i) Inducción y plan de trabajo: Integración del Equipo Consultor con el Grupo deReferencia, intercambio de información para el diseño de los diagnósticos situacionale institucional y acuerdos para el plan de trabajo.(ii) Investigación documental y consultas preliminares: Revisión y reseña de losdocumentos estratégicos del COMISCA y el COMMCA, consultas con personas clavede la institucionalidad del COMISCA y del sector salud; diseño y validación de guíaspara encuestas, entrevistas, grupos focales y auto-evaluación institucional de SECOMISCA. Ampliación de la lista de informantes clave.(iii) Recopilación de información: Realización de entrevistas personales y telefónicas,encuesta por Internet, grupos focales. Las entrevistas presenciales se realizaronprincipalmente en Nicaragua y El Salvador, para los demás países se efectuaronentrevistas telefónicas y por Skype. También se realizaron dos talleres de autoevaluacióncon personal de SE COMISCA para el levantamiento de datos deldiagnóstico institucional.(iv) Análisis de datos y elaboración de informes preliminares: El criterio de la triangulaciónde las fuentes ha primado en las técnicas de indagación y análisis de la información.Se ha utilizado un amplio rango de fuentes confiables para hallar evidencias quesirvan de base a los diagnósticos; el análisis ha procurado relacionar aspectoscuantitativos y cualitativos, buscando confluencias o divergencias significativas.(v) Validación y socialización de los hallazgos: Se elaboraron informes preliminares de losdiagnósticos situacional e institucional para validación y socialización con el Grupo deReferencia y el personal de SE COMISCA, en un taller con donde también seconstruyeron colectivamente los lineamientos de una estrategia y plan de acciónpara la transversalización de género en el COMISCA con base en los resultados de losdiagnósticos.(vi) Entrega de diagnósticos finales: Los comentarios y la retroalimentación institucional alos documentos se incorporaron en un informe final de diagnóstico que servirá debase para la estrategia y el plan de acción.Para la elaboración de este diagnóstico participativo se han consultadoaproximadamente 72 personas, de las cuales 56 han sido entrevistadas directamente 41 ,ya sea personal o telefónicamente a nivel individual o grupal, por e-mail o en grupos41 En el Anexo I se encuentra el listado de personas contactadas para los diagnósticos.31

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalfocales. Las entrevistas se hicieron por medio de cuestionarios estructurados por el EC,pero con el enfoque abierto de entrevistas semi-estructuradas.Por motivos logísticos se seleccionaron dos países, Nicaragua y El Salvador, para hacerentrevistas presenciales y grupos focales. Adicionalmente se envió una encuesta depercepción por Internet a la base de datos de organizaciones regionales de mujeres. Deun total de 21 cuestionarios enviados se recibieron 7 respuestas.D. Limitaciones del diagnósticoDiversos factores inherentes a la complejidad de un proceso de transversalización degénero como éste dificultaron la consecución de información primaria para eldiagnóstico situacional, por lo que gran parte de la investigación se apoyó en el análisisdocumental y en las entrevistas que se realizaron a actores clave del sector salud de laregión y de la cooperación internacional y ONGs.Entre las limitaciones relevantes se señalan:(a) Las resistencias inherentes a un proceso de transversalización de género, quepretende promover cambios a través del análisis de evidencias y la revisión deestructuras, culturas, políticas y procedimientos. Estas resistencias dificultan laconsecución de datos e impiden en ciertos casos la comunicación abierta y franca.(b) La limitación de tiempo para la realización del diagnóstico, lo que retrasó los procesosy limitó el intercambio de información entre las consultoras y el Grupo de Referencia yactores importantes del COMISCA.(c) Se observó una baja respuesta a la encuesta de percepción enviada a lasrepresentantes de organizaciones regionales de mujeres. Esto puede corresponder ala falta de conocimiento sobre el COMISCA que tienen estas organizaciones, o a supoca vinculación con los asuntos relativos a salud y género.5. Antecedentes y Contexto5.1 AntecedentesEl proceso de integración centroamericana, aún no acabado, tiene sus orígenes en losaños cincuenta y sesenta, con la adopción, en 1951, de la primera Carta de SanSalvador, con la cual se gestó la Organización de Estados Centroamericanos. El procesose vigorizó a partir de la segunda mitad de los ochenta, teniendo como motivación laconstrucción de “caminos centroamericanos para la paz”, como lo sostiene la32

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalDeclaración de Esquipulas 42 , y se consolidó mediante el Protocolo de Tegucigalpa (1991)que dio origen al Sistema de Integración Centroamericano (SICA) 43 .Es importante destacar que las mujeres de la región no han tenido una participaciónprotagónica en este largo proceso de integración regional. Con la creación del SICA en1991, las visiones de género empezaron a ser consideradas, pero con resultados aúnpobres, de manera que la participación de las mujeres en las decisiones importantespara la región ha sido muy limitada.En el año 2002, surge el Consejo de Ministras de Centroamérica (COMMCA), impulsadoinicialmente desde la Secretaría Presidencial de la Mujer de Guatemala (SEPREM) “comorespuesta a la necesidad de estrechar los lazos de cooperación entre los MecanismosNacionales para la Promoción de la Mujer de la región Centroamericana y el Caribe, asícomo a la urgencia de incluir la participación de las mujeres y en el caso específico de lainstitucionalidad de la Mujer, en el progresivo avance del proceso de integracióncentroamericana.” 44Cinco años más tarde, en el marco de la Presidencia Pro-Témpore a cargo deGuatemala, se firmó el Acuerdo de Cooperación Funcional entre la Secretaría Generaldel SICA y el COMMCA, como medida previa a la instalación de la Secretaría Técnicadel COMMCA en ese organismo regional. A esta Secretaría corresponde dar seguimientoa las acciones técnicas y administrativas que deriven de las resoluciones de la CumbresPresidenciales y hacer incidencia en el establecimiento de nuevos acuerdospresidenciales que sean vinculantes para el avance de la equidad de género en laregión.Las últimas décadas se han caracterizado por múltiples situaciones de cambio,originadas principalmente por la acelerada globalización y el crecimiento de lascomunicaciones, que permiten mayores avances en los términos internacionales deintercambio comercial entre países (acuerdos comerciales, liberación o disminución dearanceles), pero que a la vez presentan nuevos retos ante la necesidad de los países debrindar desarrollo y bienestar a la población, entre ellos la salud como elemento clavede este bienestar, en un mundo cambiante.Se han logrado avances importantes en muchas esferas del bienestar humano, pero lospaíses de la región aún siguen enfrentándose a graves dificultades económicas y a un42“Tenemos caminos centroamericanos para la paz (…)” sostiene la declaración de Esquipulas, donde losPresidentes hicieron a un lado opuestas afiliaciones ideológicas y estratégicas, dando lugar al primer actopolítico de Centroamérica desde la declaración de independencia.43El Protocolo de Tegucigalpa fue firmado por los Presidentes de Costa Rica, El Salvador, Guatemala,Honduras, Nicaragua y Panamá el 13 de Diciembre de 1991. Allí se decide reformar la Carta de 1962, aefecto de crear el Sistema de Integración Centroamericana (SICA) que reemplazó a la ODECA. El Protocolode Tegucigalpa fue firmado también por Belice y la República Dominicana a finales de 1998.44Declaración de Managua, citada en los documentos estratégicos de COMMCA33

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalentorno internacional muy desfavorable, que agudiza las desigualdades, en especial lasde género, y hace más lentos los procesos de desarrollo.En la región centroamericana, por ejemplo, se han dado nuevas oportunidades laboralespor la apertura del sector turismo y de la presencia del sistema de maquilas 45 , entre otras,pero a la vez se acentúan las desigualdades al no brindarse las condiciones laboralesjustas y la igualdad de oportunidades para acceder a ese mercado de trabajo.De igual manera, el aumento de las jefaturas femeninas en los hogarescentroamericanos ha llevado a muchas de estas mujeres migrar a otros países comomanera de mejorar su propia situación económica, pero también la de sus hijos odependientes económicos. Aunque la migración ha mostrado tener efectos económicospositivos por el incremento de las remesas a los países, el fenómeno también se convierteen una mayor vulnerabilidad para las mujeres, quienes deben enfrentar toda clase deriesgos, desde la violencia sexual y la exposición al riesgo de VIH/SIDA, hasta laestigmatización, segregación y violencia por su condición de migrantes indocumentadasen los países de destino.La declaración de los Objetivos del Milenio por las Naciones Unidas en el año 2000,marcó un hito en los esfuerzos de los países para lograr el crecimiento y el desarrollo. Lanecesidad de alcanzar las metas de desarrollo humano para el año 2015, a las cuales sehan comprometido 192 países, ha incentivado a los gobiernos a formular estrategias yplanes para alcanzar dichos objetivos. Aunque los avances son lentos, se han dadocambios de paradigmas, al considerar que el crecimiento económico por sí mismo noconstituye desarrollo ni asegura la eliminación de la pobreza, y se le ha asignado unamayor importancia al desarrollo humano, definido como el proceso de ampliación de lasopciones de las personas mediante el fortalecimiento de sus capacidades 46 .Dentro de este contexto, las consideraciones sobre la desigualdad de género, que secentran en la necesidad de eliminar todo tipo de barreras para que los hombres y lasmujeres tengan el pleno goce de sus derechos en igualdad de condiciones, cobran valory empiezan a tener predominancia como algo necesario en los análisis y diagnósticos detodos los sectores de la sociedad. Se ha demostrado ampliamente que no puede haberdesarrollo si persisten las disparidades en las relaciones de género y en el acceso y elcontrol de los recursos y el poder entre hombres y mujeres.Así lo han reconocido actores internacionales, regionales y nacionales de distintossectores. Los organismos internacionales han cuestionado la presencia generalizada de45Las maquilas o zonas francas son empresas multinacionales que trabajan en países que poseen ventajastarifarias para importar materias primas y ensamblar o producir bienes que luego son re-exportados a lospaíses de origen de la empresa manufacturera. Existe abundante investigación que señala que en estasempresas, donde se insertan predominantemente mujeres, pueden tener una débil aplicación de losderechos y obligaciones laborales.46Portal de América Latina Genera, Gestión del Conocimiento para la Equidad de Género, PNUD34

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finaldesigualdades de género en la sociedad, y han dado pasos para generar mecanismosde seguimiento a los compromisos de los estados para promover la igualdad de géneroen la formulación de políticas y programas públicos.En el sector salud, por ejemplo, la OPS creó desde 2005 la política de igualdad degénero 47 y por medio de su Unidad de Género y Salud viene impulsando proyectosencaminados a promover la equidad de género en las reformas del sector salud en susEstados Miembros. De igual manera, otros organismos como la CEPAL 48 y la FIIAPP 49promueven los principios de la Cohesión Social, cuyo enfoque de la salud vaestrechamente ligado a la equidad de género, en tanto promueve una política sanitariaequitativa para hombres y mujeres, asegurando que ambos tengan acceso a los serviciossanitarios sin discriminación, de acuerdo con sus perfiles de salud y enfermedad. Bajo losprincipios de la Cohesión Social se señala que los perfiles de hombres y mujeres sondiferentes, tanto por razones biológicas (como los aspectos sexuales o reproductivos)como sociales y culturales (el tipo de trabajo realizado con base en los roles de género olos efectos sobre la salud de las mujeres de la violencia de género) 50UNFPA, por su parte, participa activamente de los Grupos Interagenciales de Género 51para promover y dar seguimiento a los acuerdos internacionales para la incorporaciónde la equidad de género en proyectos y programas, en particular en seguimiento de laConferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de El Cairo (1994), con lacual se establecieron compromisos importantes en relación con el mejoramiento de lacondición de las mujeres en la vida productiva y reproductiva.ONU Mujeres (antes UNIFEM) también aporta considerablemente a la equidad degénero, específicamente en programas y proyectos de empoderamiento de las mujeres,así como en el combate al flagelo de la violencia contra las mujeres, problema mundialque atañe directamente al sector salud.La cooperación internacional ha asignado un peso considerable a las iniciativas quepromueven la equidad de género, financiando proyectos y programas tendientes a latransversalización de género y al empoderamiento de las mujeres. Es así comoorganismos como AECID 52 , SIDA, GTZ, entre otros, hacen presencia, guían y facilitan47http://www.paho.org/spanish/ad/ge/PAHOGenderEqualityPolicy2005.pdf48Comisión Económica para América Latina.49Fundación Internacional y para Iberoamérica de Administración de Políticas Públicas50Lopez, I. et.al. (2007). Op. Cit.51Los Grupos Interagenciales de Género se han organizado al interior de las Naciones Unidas, por resolucióndel Consejo Económico y Social ECOSOC, para coordinar las actividades y programas del sistema deNaciones Unidas para la introducción de la perspectiva de Género como dimensión corriente en todas suspolíticas y programas.52Por ejemplo, la consultoría para la transversalización de género del COMISCA ha sido financiada por elPrograma de Cooperación Regional con Centroamérica de la Agencia Española de CooperaciónInternacional para el Desarrollo AECID, al Sistema de la Integración Centroamericana, SICA, a través delFondo España – SICA.35

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Finalprocesos que no sólo apuntan al empoderamiento de las mujeres, sino que atienden losdeterminantes socioeconómicos que generan las inequidades de género.Por su parte el SICA, con el apoyo técnico del COMMCA, ha decidido colocar los temasrelacionados con el avance y promoción de los derechos de las mujeres en la agendade la integración, que incluye temas económicos, sociales, políticos, ambientales,seguridad, entre otros 53 .Uno de los sectores escogidos para adelantar un proceso de transversalización degénero ha sido el COMISCA, como instancia que tiene como propósito la promoción ygarantía de la salud a nivel regional. Se reconoce que no es posible el desarrollo delsector salud y cumplir con los derechos humanos de la población, sin contemplar lasnecesidades prácticas y estratégicas de hombres y mujeres y la aplicación derechos,con lo cual se pretende dar una respuesta más integral a las necesidades diferenciadasen materia de salud, de la población centroamericana 54 .Pese a todos estos esfuerzos, las mujeres de la región continúan enfrentando situacionesde discriminación y desventajas en el acceso a la salud. Entre los factores que incidenpara esta desigualdad figuran los roles de género que asignan a las mujeres cargaslaborales y familiares desiguales; exclusión y falta de acceso al trabajo remunerado quegarantice un mayor cubrimiento en salud; mayor vulnerabilidad económica de loshogares con jefatura femenina, las mujeres cónyuges, las personas de la tercera edad ylas poblaciones indígenas y rurales; la falta de controles a la calidad de la atención a lamaternidad y parto; así como las limitaciones estructurales de los sistemas de salud encantidad, calidad y distribución de los servicios.Sin duda el proceso iniciado con el sector salud por parte del COMISCA será unaoportunidad para incorporar a otros sectores importantes de la economía tales comotrabajo, hacienda, justicia, a este proceso, logrando así las sinergias que se necesitanpara lograr un desarrollo en términos de igualdad de condiciones para todas laspersonas.5.2 Contexto Social y MacroeconómicoEn el análisis de contexto en el sector salud con un enfoque de género, más allá de lasconsideraciones biológicas y epidemiológicas, es de fundamental importancia examinartodos los factores que determinan una posición diferencial de hombres y mujeres en elgoce de los beneficios del sistema de salud.53Rivas, Miosiotis (2010). Los desafíos en materia de género y derechos humanos de las mujeres de laIntegración Centroamericana. Secretaria Técnica de la Mujer para el Consejo de Ministras de la Mujer deCentroamérica en el Sistema de la Integración Centroamericana (COMMCA/SICA).54TdR de la consultoría para la Estrategia de Género del COMISCA36

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalSegún la OPS, “dicho análisis deberá incluir un nivel macro, referido a la sociedad comoun todo, un nivel meso relacionado particularmente con el sector salud, y un nivel microrelativo a las personas y los hogares. Esto, en razón de que la desigualdad de género estáprofundamente enraizada en las actitudes de las personas, en las instituciones sociales,en las fuerzas del mercado y en la vida política” 55 .El presente análisis busca brindar a las/los lectores de este diagnóstico situacional delsector salud y el género en la región centroamericana y República Dominicana, unamirada diferente que permita enfocar aquellos aspectos diferenciales clave quemuestran las desigualdades de género en salud, dentro del alcance de las estadísticasdisponibles.Se acude a documentos recientes que muestran la información de hombres y mujeres ensalud, pero también se resaltan las carencias de información básica sin la cual no esposible hacer un análisis de género adecuado de la situación.5.2.1. Brechas de género en Centroamérica y la República DominicanaLa región centroamericana ha experimentado cambios significativos durante la últimadécada, especialmente en el ámbito de la convivencia política, pero muchas de lascausas estructurales que dieron lugar a las crisis del pasado y del presente, siguenvigentes.Algunos países centroamericanos están entre los más inequitativos en género de AméricaLatina y del mundo, como lo indica el Cuadro 1, relativo al Índice de Brecha de Género2010 publicado por el Foro Económico Mundial 56 .El índice se desglosa según las brechas (ratio o relación) mujeres/hombres, según cuatrocategorías fundamentales:‣ Participación y Oportunidad Económica: Salarios, niveles de participación yacceso a empleo de alto nivel de calificaciones‣ Nivel de Instrucción: Acceso a educación básica y superior‣ Salud y Supervivencia: Expectativa de vida / proporción de sexos‣ Empoderamiento Político: Representación en las estructuras de toma dedecisiones.55OPS. Op.cit. Pág. 2556El Gender Gap Index es un índice producido anualmente por el Foro Económico Mundial para mostrarcómo los países del mundo están distribuyendo sus recursos y oportunidades entre su población masculina yfemenina. El Informe 2010 se encuentra disponible en:http://www3.weforum.org/docs/WEF_GenderGap_Report_2010.pdf (Consultado Marzo 17, 2011)37

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalCuadro 1. Índice Brecha de Géneros de los países del SICA 2010PaísRango 2010(entre 134paises)Valor 2010(0=desigualdad1=igualdad)Rango2009Valor2009Rango2008Valor2008Costa Rica 28 0.7194 27 0.7180 32 0.7111Nicaragua 30 0.7176 49 0.7002 71 0.6747Panamá 39 0.7072 43 0.7024 34 0.7095Honduras 54 0.6927 62 0.6893 47 0.6960República Dominicana 73 0.6774 67 0.6859 72 0.6744El Salvador 90 0.6596 55 0.6939 58 0.6875Belice 93 0.6536 87 0.6636 86 0.6610Guatemala 109 0.6238 111 0.6209 112 0.6072Fuente: Gender Gap Report - 2010Según este indicador, El Salvador, Belice y Guatemala están en los puestos 90, 93 y 109respectivamente, entre 134 países. Esto significa que la inequidad de género es un rasgodistintivo en la región, lo cual está directamente asociado al papel de Estados que, entérminos generales, han sido muy conservadores en la inversión y el desarrollo social.Sin embargo, se reconocen excepciones como las de Costa Rica y Nicaragua en elcontexto de las brechas de género, que a nivel agregado muestran una situación másfavorable en cuanto a la distribución de recursos y oportunidades entre hombres ymujeres, al ocupar estos dos países las posiciones 28 y 30 respectivamente en el Índice deBrecha de Género entre 134 países.Cabe destacar que en Costa Rica se puso en marcha desde 2007 la Política Nacionalpara la Igualdad y Equidad de Género, la cual ha dinamizado las iniciativas de lasinstituciones del Estado para crear las condiciones de equidad necesarias para cerrar lasbrechas de género detectadas, cumpliendo a la vez con la ley. Un ejemplo de estasacciones resultantes de la existencia de la política es la reciente creación de la políticade género de la Caja Costarricense de Seguridad Social, desarrollada en un procesoparticipativo que se describirá más adelante en este diagnóstico.En Nicaragua, la existencia de un proceso de cambio hacia las nociones de equidad degénero en políticas y prácticas del Estado, sin duda ha ayudado a mejorar losindicadores y a favorecer programas y proyectos de apoyo a las mujeres en distintoscampos. Es así como se observa un salto en el rango que ocupaba Nicaragua segúneste índice en 2008, al pasar de la posición 71 a la posición 49 en 2009 y a la posición 30entre 134 países del mundo en 2010, es decir, según este indicador, la brecha entrehombres y mujeres en la distribución de recursos y oportunidades en Nicaragua haestado disminuyendo paulatinamente en los últimos años.38

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalPaísEsto podría deberse a la promulgación, en el año 2008, de la Ley 648 de “Igualdad deDerechos y Oportunidades” que ha surgido efectos en muchos casos, como se pudocomprobar en las entrevistas realizadas por las consultoras con motivo de estediagnóstico. Existe la percepción, aún no sustentada con estadísticas oficialesnacionales, que al menos en el campo del empoderamiento político, aunque aún no selogra la paridad, la brecha entre hombres y mujeres puede haber disminuido por lasmedidas afirmativas que se han venido implementando desde la aparición de dicha Ley.Por el contrario, países como El Salvador y Belice mostraron un descenso drástico en elranking al pasar de la posición 55 a la 90 y de la posición 87 a la 93 respectivamenteentre 2009-2010. Esto puede deberse, en el caso de El Salvador, al peso que tiene lacategoría “Participación y Oportunidad Económica” (Cuadro 2, Índice BG=0.55, entre losmás bajos de la región), que ubica a este país en la posición 102 del ranking en esacategoría, y al bajo comportamiento de la categoría “Empoderamiento político” (Índicede Brecha de Género=0) en el caso de Belice, que ubica a este país en la posición 131de esta categoría.Cuadro 2. El Índice de Brecha de Género y sus Componentes – 2010Rango2010(134paises)En generalValor(*)Participación yOportunidadEconómicaNivel deInstrucciónSalud ySupervivenciaEmpoderamientoPolíticoRango Valor Rango Valor Rango Valor Rango ValorCosta Rica 28 0.7194 98 0.5787 46 0.9954 66 0.9747 14 0.3287Nicaragua 30 0.7176 94 0.5915 24 0.9996 57 0.9758 19 0.3037Panamá 39 0.7072 47 0.6925 55 0.9934 65 0.9753 48 0.1677Honduras 54 0.6927 96 0.5904 30 0.9991 53 0.9762 35 0.2052Rep. Dom. 73 0.6774 64 0.6516 1 1.0000 86 0.9711 92 0.0870El Salvador 90 0.6596 102 0.5534 79 0.9876 1 0.9796 73 0.1178Belice 93 0.6536 72 0.6362 32 0.9987 1 0.9796 131 0.0000Guatemala 109 0.6238 109 0.5280 101 0.9453 1 0.9796 116 0.0423Fuente: Gender Gap Report – World Economic Forum 2010(*) 0=desigualdad, 1=IgualdadLo anterior confirma que, conociendo los niveles de desigualdad de género ymanejando las variables que ocasionan y perpetúan las desigualdades, se puedengenerar efectos positivos si se tienen intenciones firmes de desarrollar marcos idóneospara gestar estados democráticos de derecho con equidad de género a través decambios en políticas públicas y programas de desarrollo.39

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe Final5.2.2. Desarrollo Humano y Desigualdad de Género en la RegiónEl análisis del contexto de la situación de género en el sector salud implica examinar lasdesigualdades existentes, no sólo desde la dimensión biológica diferencial de hombres ymujeres, sino también analizando cómo las desigualdades en los roles y el acceso a losrecursos y al poder por parte de las mujeres y los hombres produce efectos diferencialesen el estado de salud y en el uso de los derechos por parte de unas y otros. Se trata deexaminar las “causas de las causas” o determinantes socio-económicos de la ocurrenciade enfermedades que afectan de manera común o diferente a hombres y a mujeres.Para examinar elementos importantes de este contexto en relación con el desarrollohumano de hombres y mujeres, se utilizan los índices de Desigualdad de Género – IDG 57 ,el cual refleja la desventaja de la mujer en tres dimensiones: salud reproductiva,empoderamiento y mercado laboral, para la mayor cantidad posible de países según lopermita la calidad de los datos. El índice muestra la pérdida en desarrollo humanodebido a la desigualdad entre logros de mujeres y hombres en dichas dimensiones. Varíaentre cero, cuando a las mujeres les va tan bien como a los hombres, y 1, cuando a lasmujeres les va tan mal como sea posible en todas las dimensiones medidas. 58Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano 2010. PNUD.57Los indicadores de Desarrollo Humano del PNUD, incluyendo el IDG, se encuentran en:http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_ES_Tables_reprint.pdf58La Nota Técnica 3 del Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD 2010 muestra en detalle cómo seconstruyen los IDG de cada país.40

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalCada una de las tres dimensiones cuenta con indicadores a su vez: la Salud Reproductivaes reflejada a través de la Tasa de Fecundidad Adolescente y la Tasa de MortalidadMaterna, mientras que los indicadores del Empoderamiento son el número de Escaños enel Parlamento y el Nivel de Instrucción.Finalmente, el indicador del Mercado Laboral es la Participación en la Fuerza Laboral.Aparte de estar diseñado para medir cómo los logros de desarrollo humano nacional seven erosionados por la desigualdad de género, el IDG funciona como fundamentoempírico para el análisis político y los esfuerzos de promoción.Los resultados del IDG para todas las regiones del mundo muestran cómo la saludreproductiva tiene un peso importante en las desigualdades de género. La gráficasiguiente muestra esta relación. Vemos cómo América Latina figura entre las regionesmás afectadas por la desigualdad ocasionada por las desventajas que enfrentanmujeres y niñas en la atención de la salud reproductiva, lo cual tiene repercusionesnegativas en el ejercicio de sus libertades.41

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA – Informe FinalEl cuadro 3 muestra estos indicadores seleccionados para los países Centroamericanos yRepública Dominicana. Ahí se comparan los índices y rangos de los países de la región encuanto al desarrollo humano (IDH) y la desigualdad de género (IDG) 59 . Se observa quePanamá presenta la mejor clasificación de los países de la región según el IDH 2010(posición 54 entre 169 países). Sin embargo, dicho país se encuentra rezagado conrespecto a la clasificación del IDG, ocupando el lugar 81 frente a países como CostaRica y Belice, que ocupan mejores posiciones en el IDG, 51 y 73 respectivamente.Dentro del grupo, Costa Rica se destaca como el país con el menor Índice deDesigualdad de Género para el año 2008. Se observan marcadas diferencias entre lospaíses del grupo respecto a la clasificación y el puntaje del IDG, pues mientras CostaRica ocupa el lugar 51, con un índice de 0.501, Guatemala se encuentra en el lugar 107con un puntaje de 0.713 de desigualdad entre las mujeres y los hombres, siendo0=igualdad y 1=desigualdad.Panamá es el país con mayor porcentaje de mujeres y hombres con educaciónsecundaria completa para el año 2010, siendo el 63.5% y 60.7%, respectivamente. Porotra parte, Guatemala es el país con menor porcentaje de mujeres y hombres coneducación secundaria completa, 16.0% y 21.2 %, respectivamente.Se observa que en los cuatro países con mejor clasificación según el IDH (Panamá, CostaRica, Belice y República Dominicana) el porcentaje de Mujeres con educaciónsecundaria completa para el año 2010 es mayor que el de hombres para el mismo año,mientras que en los demás países (El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala) larelación es inversa. Esto parece indicar que la igualdad en los niveles educativos entrehombres y mujeres va aparejada con mayores niveles de desarrollo humano en otroscampos.Con excepción de Panamá, se observa una correlación directa entre el desarrollohumano medido por el IDH y el IDG en los demás países. Esto muestra la influencia quetienen en el desarrollo humano las variables salud reproductiva, empoderamiento ymercado laboral, medidas por el IDG, como factores determinantes de lasdesigualdades entre hombres y mujeres. En ellas se encierran situaciones dediscriminación y desequilibrios en el acceso a oportunidades, recursos y poder, quefrenan el desarrollo e impiden el crecimiento de las naciones.La tasa de participación en la fuerza de trabajo para el año 2008 es bastante uniformeentre todos los países del grupo, observándose una diferencia significativa entre mujeresy hombres. Mientras la tasa para las mujeres oscila entre el 43.4% en Honduras y el 54.6%59Los datos de Desarrollo Humano publicados por el PNUD en 2010 presentan un rezago entre el IDH (2010) yel IDG (2008). Las consultoras prefieren utilizar datos actualizados del IDH 2010, comparándolos con los datosdisponibles del IDG 2008, para mostrar una situación más actualizada del desarrollo humano en la región,dejando el análisis de las desigualdades como una comparación entre países para las variables utilizadas.42

Cuadro 3 – La salud y los indicadores del desarrollo humano según el Índice de Desigualdad de Género enCentroamérica y República DominicanaÍndice de Desigualdad de Género PNUD – Informe de Desarrollo Humano PNUD 2010PaísClasificación segúnIDH 2010(169países)Indice de Desigualdad deGénero aClasificaciónsegún IDG2008Valor IDG 2008(0=igualdad1=desigualdad)TasaMortalidadMaterna bTasaFecundidadAdolescente cEscañosen el Parlamento %2003- 1990- Mujeres2008 d 2008 d 2008Población con almenos educaciónsecundariacompleta (% de 25años y mayores)Mujeres2010Hombres 2010Tasa deParticipación en laFuerza de Trabajo%Mujeres 2008Tasa de usode Anticonceptivos,cualquiermétodo (%de mujerescasadas 15-49 años)Coberturaprenatal,al menosunaconsulta%Partosatendidos porpersonalsanitarioespecializado %Hombre1990- 2000-s 2008 1990-2008 d 2008 d 2008 dDesarrollo Humano AltoPanamá 54 81 0.634 130 82.6 16.7 63.5 60.7 52.6 87.0 n/a n/a 91Costa Rica 62 51 0.501 30 67.0 36.8 54.4 52.8 48.8 84.2 n/a 90 94Belice 78 73 0.600 52 78.7 11.1 35.2 32.8 49.0 83.7 34.3 94 96Desarrollo Humano MedioRep. Dom. 88 87 0.646 150 108.7 17.1 49.7 41.8 54.6 83.6 72.9 99 98El Salvador 90 89 0.653 170 82.7 16.7 41.9 48.2 50.5 81.2 72.5 94 84Honduras 106 101 0.680 280 93.1 23.4 31.9 36.3 43.4 84.6 65.2 92 67Nicaragua 115 97 0.674 170 112.7 18.5 30.8 44.7 48.6 81.9 72.4 90 74Guatemala 116 107 0.713 290 107.2 12.0 16.0 21.2 50.0 89.9 43.3 84 41a Fuente: Extractado del Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD 2009-2010b Definida según muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivosc Definida como la cantidad de partos por cada 1.000 mujeres entre 15 y 19 añosdLos datos se refieren al año más reciente disponible durante el período específico

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalen República Dominicana, en el caso de los hombres la tasa de participación está entre81.2% en El Salvador y 89.9% en Guatemala.Estas cifras son indicativas de la gran desproporción existente entre las oportunidadespara la fuerza de trabajo femenina y masculina en el empleo formal, sin contar con lanula presencia en las estadísticas del trabajo informal, efectuado en su mayoría por lasmujeres, y el trabajo no remunerado efectuado por ellas en el hogar, en especial en elcuidado de niños y enfermos.Los datos sobre el empoderamiento de las mujeres, medido por la representaciónpolítica de ellas en el Parlamento, muestran aún niveles muy bajos en todos los países dela región. Con excepción de Costa Rica, que tiene un 36.8% de mujeres en elParlamento, los demás países cuentan con muy pocas mujeres en las altas esferas de lapolítica. Belice se ubica en el menor lugar, con el 11.1% de participación femenina yHonduras, con el 23.4%.Esta situación, similar a la que ocurre en otros países del continente, es sin duda un granimpedimento para la creación de políticas públicas que disminuyan las desigualdades,pues esa minoría de mujeres en los niveles decisorios del gobierno se constituye no sóloen una desigualdad en sí misma, sino que la menor presencia de mujeres en losParlamentos hace más difícil la promoción y aprobación de leyes y prácticas deigualdad en favor de las mujeres.El análisis de los indicadores de salud sexual y reproductiva se presentará en el Capítulo7, como parte del análisis de la salud y sus determinantes socioeconómicos y de géneroen la región.Resumiendo, no podemos hablar aún de una dinámica regional equitativa en géneroen Centroamérica y República Dominicana; todavía existe el gran desafío de equilibrarlas desigualdades nacionales de género a partir de una visión regional que tome encuenta las particularidades de cada país. La relación entre lo regional y lo nacional escompleja, requiere de mucho esfuerzo político que logre aprovechar experiencias yaavanzadas y replicarlas en otros lugares con las adaptaciones necesarias.Por otra parte, en este análisis de contexto no podemos dejar de lado la variablecultural. Las particularidades culturales y la composición etnográfica de cada paíscentroamericano, inciden necesariamente en el desarrollo regional y en la difícil tareade eliminar las brechas de género; la identificación de nuevas rutas de acción paraincorporar la equidad de género en el desarrollo debe hacerse en concordancia conlas realidades nacionales y teniendo en cuenta el factor cultural.Para confirmar lo dicho, es importante mencionar que en el Informe “Convergencia:cultura, género y derechos humanos” presentado por el Fondo de Población deNaciones Unidas (UNFPA) en 2008 se afirma que: “Las creencias culturales fuertemente44

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalenraizadas sostienen la desigualdad entre hombres y mujeres (...). La cultura afecta nosólo las relaciones sociales, sino también cuestiones que atañen al desarrollo, como ladesigualdad entre hombres y mujeres, la salud materna, la fecundidad, elenvejecimiento y la pobreza.”.Como se abordará en el capítulo de conclusiones y recomendaciones de estedocumento, desde el punto de vista de la problemática de la salud es necesarioconocer y monitorear estas variables de desigualdad en el acceso a los recursos y alpoder por parte de las mujeres y los hombres, toda vez que éstos tienen un efecto en elestado de salud y en la participación de hombres y mujeres en las decisiones relativas asu salud.Más allá de de la dimensión biológica de la reproducción, el diseño de intervenciones ycambios en los programas de salud deben conocer y considerar las variables decontexto que se deben modificar para que hombres y mujeres puedan disfrutar aplenitud sus derechos y participar en igualdad de condiciones en las actividades denivel familiar, comunitario, sectorial y nacional.5.3 La inclusión del enfoque de género en las reformas a laProtección Social (salud) en otros países de América Latina 60En este apartado se revisan los principios y acciones que han guiado las reformas a laProtección Social (salud y pensiones) en los países de América Latina, como un marcode referencia y de contexto para el abordaje de una estrategia de género para elCOMISCA, dada la estrecha interrelación que existe entre las pensiones y la atención ensalud como prestaciones sociales de la población.Es así como en este diagnóstico se ha visto la necesidad de visibilizar temas pocoexplorados como la salud de las mujeres mayores, su mayor vulnerabilidad, y el impactoque ocasionan en su salud los insuficientes ingresos económicos de las pensiones.También es conveniente examinar las oportunidades que ofrecen las Cajas deSeguridad Social de algunos países para mejorar el nivel de vida de las personas pormedio de la Protección Social 61 .60Esta sección fue escrita por Andras Uthoff Botka, miembro del Equipo Consultor para la Estrategia deGénero del COMISCA/COMMCA, como asesor temático. El Dr. Uthoff ha sido Director de la División deDesarrollo Social y por varios años experto de la CEPAL en asuntos de reformas a la protección social endistintos países de América Latina. Expresa sus opiniones para este diagnóstico situacional con base en suexperiencia en la aplicación de los principios de la Cohesión Social, los derechos sociales y los principios deequidad, solidaridad y universalidad a dichas reformas, como marco de referencia para latransversalización de género en el COMISCA.61Entre otras personas, por ejemplo, la Sra. Markelda Montenegro, Ministra de la Mujer (COMMCA) dePanamá (Instituto Nacional de la Mujer), resaltó la importancia de estos temas en este diagnóstico.45

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEsta visión integral de la protección social brinda también elementos para abordar loscambios estructurales que se requieren para lograr que los principios de equidad degénero penetren las instituciones y permitan cambios sostenibles en el tiempo.La protección social es decisiva al tema de género, por cuanto se aplica mediantecontratos sociales en virtud de los cuales se atiende a quienes se ven privados de susprestaciones, dada su precaria inserción en el empleo o la falta de acceso a redes deapoyo y atención. Esto se manifiesta en desigualdad ante la exposición a riesgos y,sobre todo, en la capacidad para reaccionar ante ellos.En este contexto es importante reconocer los cambios ocurridos en las familias y laincorporación de la mujer al mundo del trabajo, la transición demográfica y la mayorvolatilidad de la economía. El modelo tradicional de familia nuclear biparental,encabezada por un padre proveedor, sirvió de base al diseño de la protección social.Este modelo de familia está cambiando aceleradamente debido a los cambiosdemográficos, económicos y culturales. Las familias nucleares, que corresponden almodelo tradicional de familia constituida por el padre y la madre e hijos y en la que lacónyuge realiza las tareas domésticas, ya no son la mayoría en América Latina (CEPAL,2004).Paralelamente a los cambios en la estructura familiar, se produce en la región unacreciente incorporación de la mujer a la fuerza de trabajo. Entre 1990 y 2002, la tasa departicipación femenina en zonas urbanas de América Latina aumentó del 37,9% al 49,7%(CEPAL, 2004). Sin embargo, la brecha contributiva existente entre hombres y mujeres enla región es significativa, puesto que solo el 19% de las mujeres de 15 a 64 años haceaportes al sistema de seguridad social, lo que se compara con un 32% en el caso de loshombres. Esto da cuenta de la baja tasa de participación de las mujeres en el empleoformal, y su mayor inclusión en el empleo informal no cubierto por el sistema deprotección.Los países se han enfrentado así a una inflexión histórica que obliga a replantear laprotección social en el marco de una solidaridad integral, en que se combinenmecanismos contributivos y no contributivos. Se requiere de un pacto social centrado enla protección lo que representa la culminación de un acuerdo en el que los derechossociales se consideran como horizonte normativo y las desigualdades y restriccionespresupuestarias como limitaciones que es necesario enfrentar.A continuación se presentan algunas consideraciones, basadas en la experiencia enpaíses de América Latina, para enfrentar las limitaciones presupuestarias que sepresentan en una reforma tendiente a brindar un aseguramiento basado en losderechos sociales:46

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSALUDAmpliar la cobertura y el acceso a los servicios de salud con criterios de género estáestrechamente ligado a la organización de los sistemas de salud de la región, quecomprenden una variada gama de instituciones y mecanismos de financiamiento,aseguramiento, regulación y prestación de servicios.Políticas de aseguramientoLa organización del financiamiento sobre la base de esquemas de aseguramiento decarácter universal supone:(i) Establecer la interrelación entre las distintas fuentes de financiamiento (impuestosgenerales, cotizaciones a la seguridad social y gastos privados), dado que elgrado de integración que se logre será el principal determinante de la solidaridady la equidad de los sistemas de salud;(ii) Definir explícitamente los mecanismos o instrumentos que garanticen lasolidaridad y,(iii) Establecer también los criterios con que se determinan los servicios que cubren losseguros de salud.La integración de financiamiento contributivo y no contributivo debe ser una alternativaa corto y mediano plazo. Esta integración puede adoptar muchas formas y en la regiónexiste una gran variedad de mecanismos institucionales, que abarcan desde elfinanciamiento de las prestaciones públicas exclusivamente con cargo a las rentasgenerales, a sistemas con cierto grado de integración entre el financiamientocontributivo y el presupuesto nacional, a países con baja o nula integración oarticulación.PENSIONESLos sistemas actuales no brindan una adecuada protección a importantes sectores de lapoblación. La expansión de la cobertura, en particular hacia las mujeres sigue siendo laprincipal tarea pendiente.Los esquemas no contributivos son instrumentos esenciales para garantizar el accesogeneralizado de la población sin capacidad contributiva a pensiones dignas, y no comomecanismos de corte asistencial y financiamiento incierto.Las principales acciones adoptadas son las de fortalecer los esquemas de solidaridaddedicados a los aportantes de menores ingresos; incentivar la participación contributivade trabajadores con cierta capacidad de ahorro que actualmente no participan en elsistema, y garantizar una integración adecuada entre los regímenes contributivos y nocontributivos.47

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalAtención de los determinantes sociales de la salud y alivio a la pobrezaLa necesidad actual en cuanto a la salud de la población es la de atender losdeterminantes sociales de la salud (DSS) como causas últimas de las situaciones desalud. Las reformas de la Protección Social han abordado el alivio a la pobreza y laatención de los DSS con diferentes medidas y programas, tales como:a) Programas socialesÉstos se han desarrollado con el objetivo de complementar actividades de alivio a lasmanifestaciones de la pobreza a corto plazo con medidas tendientes a eliminar suscausas estructurales o inter-temporales. Los países reconocen que junto con bajosniveles de ingreso, las familias pobres presentan un nivel insuficiente de capital humanoen materia de nutrición, salud y educación, entre otros aspectos, lo que afecta lasposibilidades futuras de los más jóvenes y atenta contra la igualdad de oportunidades.Entre los factores que sistemáticamente concurren en la reproducción intergeneracionalde la pobreza destacan las características de género, la pertenencia auna minoría étnica y la residencia en zonas rurales, que constituyen claras desventajassociales.Estos programas buscan potenciar las sinergias entre las diferentes dimensiones delcapital humano, como elemento de desarrollo y superación de la pobreza a largoplazo.b) EmpleoLos programas de emergencia vinculados al empleo han sido mecanismosrelativamente eficaces para responder a situaciones de crisis, ya que han permitidobrindar ingresos a los grupos de la población de la región más vulnerables a las crisiseconómicas.En los programas sobre los cuales se cuenta con información, el grueso de losbeneficiarios se encontraba por debajo de la línea de pobreza o indigencia. Asimismo,los efectos positivos en los ingresos monetarios a corto plazo se destinaronprincipalmente a las mujeres, y las iniciativas de mayor cobertura permitieronreducciones de las tasas de indigencia o pobreza extrema.Un problema es que, si bien estos programas han creado ocupaciones transitorias acorto plazo, no existe consenso en torno a su capacidad para generar puestos detrabajo estables. En este sentido, el principal desafío es lograr crear capacidadesproductivas en las/los beneficiarias/os, para evitar que los programas queden reducidosa un papel netamente asistencial. Ello requiere fortalecer la capacitación profesional,una mayor articulación con las políticas productivas y la existencia de mecanismospredeterminados para la salida del programa por parte de las/los beneficiarias/os.48

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalc) Formación del capital humanoEstos programas abordan el bajo nivel educativo de amplios estratos de la población,que constituye un importante mecanismo de transmisión intergeneracional de lapobreza: bloquean su principal canal de movilidad e inclusión social. Asimismo, proveende alimentos y acceso a infraestructura (agua potable, saneamiento) y serviciosadecuados de salud para un adecuado desarrollo físico, y capacidad de adquisiciónde conocimientos.Los programas han tenido un efecto significativo en términos de acumulación delcapital humano; y en la reducción del trabajo infantil. Sin embargo, de acuerdo con elúnico caso sobre el que se dispone de dato (el programa Oportunidades en México), losresultados son menos alentadores en lo que respecta al aprendizaje.En los ámbitos de la salud y alimentación también han dado buenos resultados. Seobservan incrementos significativos de los controles preventivos de salud, el acceso a losservicios de salud y la utilización de los servicios ambulatorios. Estos efectos son mayoresen infantes y niños menores.d) IntersectorialidadEn lo referente a la institucionalidad de la política social, se destacan los esfuerzos deintegración en el ámbito sectorial, aunque en varios casos se han observado problemasde coordinación entre los programas de transferencias y los prestadores de servicios deeducación y salud. Para enfrentar estas dificultades, en el marco de algunos programasse han creado instancias de coordinación intersectorial a distintos niveles.Para avanzar en programas que favorezcan metas tangibles en educación, salud ynutrición se requiere una sostenida labor a nivel público, por lo que es imprescindiblecontar con una sólida institucionalidad social, capaz de mantener la coherencia intertemporalde los programas y sus objetivos a largo plazo, en especial dadas las múltiplesdemandas a corto plazo que suelen enfrentar los gobiernos de la región.Conclusiones y aportes a la implementación de una estrategia de género para elCOMISCAMuchas personas en la región se ven afectadas por la incertidumbre sobre su futurolaboral, la atención de la salud, la cobertura de la seguridad social y la disponibilidad deingresos familiares. El tema de género en la protección social demanda pasar de unconjunto de políticas sociales a un sistema de protección social integral que lasconjugue en un sistema coherente con la concepción de desarrollo centrado enderechos, y enfrentando las dificultades relacionadas con su contenido y losprocedimientos, la primera de las cuales es el conflicto entre derechos, recursos,patrones distributivos y diseño institucional.49

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalNo existen soluciones universales; de hecho, en cada país y en distintos períodos ocoyunturas, el contenido efectivo de los derechos sociales no puede concebirse sinconsiderar los recursos disponibles para distribución y las restricciones que sonconsecuencia tanto de factores exógenos como de equilibrios internos.Los países difieren en los márgenes que les permitirían incrementar la recaudacióntributaria, especialmente cuando el entorno macroeconómico es favorable. Necesitaninstrumentar una serie de reformas de manera sostenida, con el objeto de desarrollar unsistema fortalecido y maduro de financiamiento estatal de la protección social. Sinduda, la concertación de acuerdos sólidos es esencial en este contexto.Se trata, por lo tanto, de conciliar los imperativos éticos que sirven de fundamento a unacuerdo centrado en derechos sociales y las restricciones financieras impuestas y laeficiencia del empleo de los recursos, a fin de ampliar la cobertura y elevar la calidadde los servicios, sobre todo los destinados a la población no cubierta o mal cubierta.Consagrar el derecho a la salud de hombres y mujeres, cuando no hay serviciosgarantizados ni financiamiento público adecuado, terminan en derechos difícilmenteexigibles y que suelen racionalizarse a través de listas de atención con plazos inciertos ycon poca transparencia en lo que respecta a los criterios de jerarquización de laspatologías.Una opción es la definición de conjuntos o paquetes de garantías explícitas, universalesy exigibles; ofrecidos a toda la población, independientemente de su riesgo e ingreso. Elcriterio para definir las prestaciones que deben incluirse son las necesidades sanitariasde todos los grupos de población. Aplicando el enfoque de género, estas necesidadestendrían que establecerse de manera diferencial para hombres y mujeres y satisfacersede manera equitativa para unas y otros, en función de sus derechos.Definir un conjunto de prestaciones exigibles es un método útil para facilitar elaseguramiento, puesto que expone explícitamente los beneficios que deben serfinanciados y ayuda a determinar el precio de las prestaciones. Los países disponen asíde un instrumento de organización y que refleja las restricciones presupuestarias,garantizando un nivel de cobertura de servicios de salud exigible y, en principio, igualpara todos y todas.Desde el punto de vista de género, estos paquetes no son concebidos como unaestructura rígida, sino como un medio para establecer prioridades que van ampliándoseprogresivamente. El hecho de establecer prioridades sanitarias no desplaza eltratamiento de las situaciones de salud no incluidas; de hecho, se garantiza que lacobertura del conjunto no absorba toda la capacidad del sistema público.50

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalConsideraciones de géneroUna de las principales transformaciones de la sociedad latinoamericana es el paulatinocambio de las estructuras familiares, de las biparentales con hijos y un solo proveedor aotras en las que la mujer ha adquirido una mayor participación en el mercado detrabajo. Ante la desigual repartición de las funciones del hogar, la mujer se ha visto en lanecesidad de compatibilizar las tareas de cuidado familiar con la participación laboral.Esto se suma a la ya histórica discriminación de género en los mercados laborales de laregión, lo que se ha traducido en una baja capacidad contributiva de las mujeres.Si bien es cierto que la solución a este problema escapa a los sistemas de protecciónsocial, los países han comenzado a revisar el uso de las tablas de mortalidad, con el finde prevenir discriminaciones ligadas a factores demográficos, y promover la solidaridadde género en el financiamiento.Asimismo, se señala la necesidad de tomar medidas para cubrir los enormes pasivoscontingentes resultantes de las limitaciones que tienen las mujeres para autofinanciar susprestaciones en las condiciones actuales. Finalmente se trata de valorizar los diferentesroles mediante aportes solidarios en sus derechos de protección.6. La salud y sus determinantes socioeconómicos y brechas degénero en salud en Centroamérica y República Dominicana –Perfil 2009 62 .La Oficina de Género, Diversidad Cultural y Derechos Humanos (GDR) de laOrganización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y el Consejo de Ministras de laMujer de Centroamérica (COMMCA), publicaron en junio 2010 el Perfil 2009 de la Saludde las Mujeres y los Hombres en Centroamérica y la República Dominicana, coninformación relevante para la toma de decisiones en cuanto a género y salud en laRegión.Esta sección del diagnóstico se basa principalmente en este documento,complementándolo en la medida de lo posible con información obtenida medianteentrevistas y grupos focales efectuados como parte del proceso de diseño participativode una estrategia y plan de acción en género para el COMISCA.62Los datos de esta sección se basan principalmente en el Documento preparado por el COMMCA, encolaboración con la OPS/OMS “La Salud de las Mujeres y los Hombres en Centroamérica y la RepúblicaDominicana. Perfil 2009. (Junio 2010), complementado con algunos datos de OPS y CEPAL.51

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSe invita a las/los lectores de este diagnóstico a consultar dicho Perfil de Salud, el cual seenmarca dentro de los objetivos estratégicos de la Agenda de Salud de Centroaméricay la República Dominicana que se describirá en el diagnóstico institucional producto deesta consultoría.A continuación se presenta un resumen de los datos contenidos en las distintassecciones del Perfil de Salud 2009:6.1 Dimensión Demográfica 63De una población estimada en cerca de 54 millones de habitantes, las mujeresrepresentan cerca de 27 millones (50%) en la Subregión. Entre ellas, alrededor de lamitad (rango entre 48,1%- y 55,1%) son mujeres en edad fértil (MEF). El índice demasculinidad de la región es de 98,4 hombres por cada cien mujeres. Tres paísesreportan una proporción mayor de población masculina: Belice, Costa Rica y RepúblicaDominicana.La proporción de pobladores urbanos tiende a aumentar, principalmente en RepúblicaDominicana, Panamá y Costa Rica (cerca de 60%). La mayoría de los países presentanuna proporción de mujeres urbanas superior a la de los hombres urbanos. El crecimientode población urbana se debe principalmente a las emigraciones desde las áreas ruralesy ocasiona efectos negativos por el aumento de la demanda de vivienda, transporte yservicios básicos, aumentando el deterioro ambiental. La vulnerabilidad de lascomunidades y países a los fenómenos externos son frecuentes en la urbanizaciónacelerada y poco organizada.Existen en Centroamérica más de 56 pueblos indígenas. Según estimaciones de FLACSO(2003) el 15% de la población de Centroamérica, cerca de seis millones de habitantes,son indígenas. Guatemala es el país con mayor representación indígena (43%), seguidopor Belice (17%) y Panamá (10%).La migración constituye un fenómeno de gran efecto negativo que contribuye a lasdesigualdades sociales. En el campo de la salud, el tipo de migración y los estilos devida de los inmigrantes en los países de destino tienen un efecto en la salud delinmigrante y de los familiares que permanecen en los países. La emigracióninternacional, principalmente hacia Estados Unidos, la mayoría de las veces de carácterindocumentada, genera situaciones de inseguridad no sólo por las condiciones deemigración que les expone a peligros por asaltos, enfermedades, acoso y violaciones,sino también por las precarias condiciones laborales que enfrentan las familias deemigrantes al llegar a su destino.63Ibid. Pág. 552

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLa esperanza de vida al nacer (EVN) oscila entre 71,4 años en Guatemala y 79,4 años enCosta Rica. La EVN de las mujeres en todos los países de la región es más alta que la delos hombres.La tasa global de fecundidad (TGF) ha experimentado una reducción desde mediadosdel siglo pasado, al pasar de 6 a 5 hijos en el período actual. Lo anterior ha generadouna tendencia decreciente en la tasa bruta de natalidad (TBN) a partir del quinquenio2005-2010 en todos los países, con excepción de Belice. Costa Rica y Panamá presentanlas tasas más bajas de TBN (17,08 y 20,9 respectivamente), Guatemala tiene la tasa másalta (33,3). Este comportamiento es característico del envejecimiento de la población, elcual se intensificará en los próximos diez años, manteniéndose las diferencias entre lospaíses. Se espera que el crecimiento poblacional para el quinquenio 2010-2015 muestreun leve descenso en todos los países.La tasa de mortalidad infantil (TMI), útil para medir la capacidad de respuesta de losservicios de salud, muestra diferencias significativas entre los países, con rangos desde9,9 por mil nacidos vivos en Costa Rica hasta 30,1 en Guatemala. La TMI es menor en elsexo femenino respecto al masculino, con diferencias que van de 3 hasta 10 puntosporcentuales entre uno y otro sexo. Guatemala presenta la mayor diferencia entrehombres y mujeres (10 puntos); las menores diferencias se reportan en Costa Rica yNicaragua.Desde una perspectiva de género, los datos anteriores nos llevan a examinar el procesode transición demográfica 64 , y de esa manera profundizar en las necesidades de saludde la población según su estructura por edades, patrones de fecundidad en las mujeresen edad reproductiva y tendencias que permitan estimaciones de la carga de cuidadode enfermos y niños que recae generalmente en las mujeres.CELADE (1992) 65 ha elaborado la siguiente tipología de las etapas de transicióndemográfica en que se encuentran los países (Cuadro 4), según los criterios declasificación de las tasas brutas de natalidad y mortalidad que determinan elcrecimiento natural de la población y su estructura por edades. Se clasifican en estecuadro los países de la Región (Belice no figura en el cuadro).El Cuadro 4 muestra que los países de la región se clasifican entre los grupos II y III detransición demográfica, siendo El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua países en64Se entiende por transición demográfica el período de cambio en que se encuentra la población de unpaís, al pasar de una sociedad con altas tasas de mortalidad y natalidad (preindustrial) a otro con un altoincremento de la población y posteriormente postindustrial, con tasas muy bajas de mortalidad y natalidad.De esta manera, los países se clasifican como transición demográfica incipiente, moderada, plena yavanzada (CEPAL).65Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE). División de Población de la CEPAL.Estimaciones y proyecciones de población, 2007.53

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finaltransición moderada, con una estructura de edades joven a causa del descenso de lamortalidad, sobre todo durante el primer año de vida, lo que se ha traducido en unrejuvenecimiento de la estructura por edades, que lleva también a una elevadarelación de dependencia.Por otra parte, Costa Rica, Panamá y República Dominicana son países en transición,donde la estructura de edades aún es relativamente joven a pesar del recientedescenso de la fecundidad. La relación de dependencia, sin embargo, ha disminuidoen estos países.Cuadro 4. Clasificación de los países de la Región según las etapas de transicióndemográficaGrupo I. Transición incipiente. Altanatalidad y mortalidad, con uncrecimiento natural moderado, delorden de 2.5%.Grupo II. Transición moderada. Altanatalidad, pero cuya mortalidad yapuede calificarse de moderada. Poreste motivo su crecimiento natural estodavía elevado, cercano al 3%.Grupo III. En plena transición.Natalidad moderada y mortalidadmoderada o baja, lo que determinaun crecimiento natural moderadocercano al 2%.Grupo IV. Transiciónavanzada. Natalidad y mortalidadmoderada o baja, lo que setraduce en un crecimiento naturalbajo, del orden del 1%.Paises de laregión en elGrupoEl Salvador,Guatemala,Honduras,NicaraguaCosta Rica,Panamá,RepúblicaDominicanaEstructura de edadesJOVEN - Población muy joven, alta relación dedependencia.JOVEN - El descenso de la mortalidad, sobretodo durante el primer año de vida, se hatraducido en un rejuvenecimiento de laestructura por edades, lo que también lleva auna elevada relación de dependencia.EN TRANSICIÓN - Como el descenso de lafecundidad es reciente la estructura poredades se mantiene todavía relativamentejoven, aun cuando ya ha disminuido la relaciónde dependencia.MADURA - Entre éstos se pueden distinguir dossubgrupos: los que han tenido fecundidad ymortalidad bajas por un largo período y que,por lo tanto, tienen un crecimiento y unaestructura de edades similares a los de paísesdesarrollados, y los que, si bien recientementehan alcanzado tasas muy bajas de fecundidady mortalidad, tienen aún tasas de crecimientomás elevadas debido a su poblaciónrelativamente joven.Fuente: BID/CEPAL/CELADE. La Transición Demográfica en América Latina. 2007.54

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final6.2. Determinantes socioeconómicos de la Salud 66Es reconocido que la igualdad de género está ligada a la igualdad de oportunidadesen el acceso y control de los recursos; en el caso de la salud, son aquellos recursos queles permiten a las personas hacer uso de sus derechos a llevar una vida sana (trabajo,educación, alimentación, ambiente sano, etc.). La consideración de estos factores esfundamental si se quieren diseñar planes y programas de equidad que atiendan de unamanera integral y diferenciada los problemas detectados para hombres y mujeres, demodo que todos los sectores de la sociedad intervengan en su solución.A continuación se describe la situación de los determinantes de pobreza, desnutrición,trabajo, educación, participación política y acceso a servicios básicos y sus efectos enhombres y mujeres de la región, según el Perfil de Salud 2009.Pobreza 67 :La jefatura femenina de hogar se usa como un indicador de la feminización de lapobreza, planteándose que los hogares encabezados por mujeres son los más pobresentre los pobres. Se reconocen como causas, la migración de los hombres, lasseparaciones y los divorcios.La mayor pobreza de estos hogares se asocia con la mayor exclusión de las mujeres porla no remuneración del trabajo doméstico, el ingreso menor que reciben cuando esremunerado, la discriminación para obtener un trabajo remunerado y las dificultades deno contar con tiempo suficiente ni facilidades para la movilización y para conciliar susroles productivo y reproductivo. También se reconocen algunas ventajas: mejorautoestima, satisfacción personal por los logros alcanzados, reducción o eliminación delmaltrato, un patrón más equitativo de gastos orientados a la nutrición, educación,recreación, apoyo social y familiar, y mejores relaciones de amistad y parentesco.Un tercio de los hogares de los países de la Subregión tienen jefatura femenina, la cualtiende a aumentar entre 2002 y 2007, a excepción de Nicaragua.Desnutrición 68 :La prevalencia de la desnutrición crónica varía entre 6,7% en Costa Rica y 48,7% enGuatemala. El problema de la subnutrición asciende al 10% de la población en laSubregión, concentrándose en la edad preescolar (CEPAL-PMA 2004 y 2005), y en elbajo peso al nacer (BPN), principalmente en Guatemala, Honduras y Nicaragua (entre7% y 12,5% de los nacidos vivos).66Op. cit. Págs. 17-3267 Op. cit. Pág. 1768Op. Cit. Pág. 1855

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLa desnutrición habría costado 6,7 mil millones de dólares a las economías de los paísesde la Subregión en 2004, lo que equivale al 6,4 por ciento del Producto Interno Bruto(PIB), afectando severamente los esfuerzos nacionales e internacionales para erradicarel hambre y la pobreza.Trabajo e ingresos 69 :En términos generales se aprecia un incremento en la participación de las mujeres en elmercado laboral, sin que haya sido posible bajar sus tasas de desempleo, de empleoinformal, y de desempleo juvenil. Más de la mitad, 58,8% (11,7 millones) de la fuerzalaboral de la Subregión en 2008, trabajaban en el sector informal o estabandesempleados, sin gozar de los derechos laborales. El subempleo sigue siendoimportante (17% en Panamá hasta 38% en Nicaragua) y más elevado entre las mujeres.Un tercio de los trabajadores labora por cuenta propia, principalmente en pequeñasempresas y microempresas. La crisis incidió en un aumento del desempleo, estimado en9% en 2009 (duplicando el 4% reportado en 2008) con un mayor impacto esperado enlas mujeres.Existen diferencias en la composición de la Población Económicamente Activa (PEA) yocupada (PEAO) entre hombres y mujeres, siendo la incorporación de las mujeres menorque la de los hombres. En la PEAO de 15-24 años, la diferencia hombre-mujer es de 30puntos porcentuales. Tanto para el sector informal como el formal, la diferencia entrehombres y mujeres es mayor en el área rural (47 puntos porcentuales entre ambos sexos).La PEA masculina es mayoritariamente rural y la femenina es más urbana. En el árearural, ambos sexos se insertan por igual en el sector informal (75%), a diferencia del áreaurbana, donde las mujeres se insertan más en este sector.Las mujeres de la Subregión trabajan en una mayor proporción en el sector informal(Rango de 42,2% a 65,8%) que los hombres (Rango de 34,7% a 55,7%). Esta inserción esdesventajosa para las mujeres por la baja productividad, la falta de acceso a laseguridad social, o beneficios laborales como jubilaciones, vacaciones, y permisos dematernidad.En cuanto a los ingresos por el trabajo remunerado, las mujeres, aún con niveles similaresde escolaridad, perciben salarios inferiores (entre 49,5% y 78,8%) al de los hombres.Panamá y República Dominicana enfrentan un reto aún mayor al tener el promediosalarial más bajo para las mujeres, comparado con el de los hombres, con respecto alresto de países.La dedicación exclusiva de las mujeres a las labores domésticas ocurre en todos lospaíses, independientemente de la posición familiar de la mujer en el hogar: jefas dehogar (26,1% a 31,4%), cónyuges (47% - 56,5%), hijas (8,8% -27,5%) y mujeres mayores de69 Op. Cit. Pág. 2156

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalAcceso a servicios básicos 72 :Las bajas coberturas de agua mejorada son un factor importante en la incidencia deenfermedades de transmisión hídrica y otras enfermedades transmisibles, especialmentede las gastrointestinales. Por otro lado, el déficit de sistemas de agua potable representauna carga de trabajo y esfuerzo para las mujeres que son las que se encargan delacarreo, utilización y puesta al servicio de los integrantes del hogar. Guatemala,Nicaragua y Honduras presentan bajas coberturas en fuentes de agua e instalacionessanitarias mejoradas. Esta situación es más crítica en el área rural.La población rural tiene menor acceso al agua en relación al área urbana, aumentandolas dificultades para las mujeres por el trabajo adicional que implica la búsqueda yacarreo del agua para satisfacer las necesidades en sus hogares. El acceso a losservicios de saneamiento es aún menor que el del agua y en desventaja para el árearural en todos los países, con mayor énfasis en Nicaragua, representando un riesgo altopara la salud debido a la contaminación de las fuentes de agua y suelos y favoreciendouna mayor incidencia y prevalencia de enfermedades hídricas e infeccionesparasitarias.6.3. Morbilidad y mortalidad 73En general, la Región Centroamericana presenta mejorías en el manejo y control de lasenfermedades transmisibles agudas y crónicas, gracias a los programas de prevención ycontrol; sin embargo, estas enfermedades siguen siendo la causa más frecuente demorbilidad en el mundo y en la región. Los determinantes ambientales, la pobreza y elmenor acceso a servicios básicos contribuyen a la carga de morbilidad y mortalidad porenfermedades transmisibles, siendo las mujeres pobres quienes mayor carga reciben porsus responsabilidades familiares y los roles de género.El análisis de las causas de muerte para hombres y mujeres muestra que en la regiónprevalecen las enfermedades infecciosas como las principales causas de muerte.En los hombres, las enfermedades más frecuentes como causa de muerteson la neumonía/influenza, infecciones intestinales, enfermedad isquémica,afecciones originadas en el período perinatal, agresiones/homicidio y cirrosis.La mortalidad por hechos violentos en hombres es mayor que en mujeres entodos los países.En las mujeres, son más frecuentes la diabetes, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.72 Op. Cit., Pág. 2773Op. Cit., Págs. 41-5358

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLos programas de equidad en salud habrán de considerar esta situación diferenciadade hombres y mujeres, para atender sus necesidades y la asignación de recursos yprioridades en correspondencia con esas necesidades.El enfoque de género en el análisis se aparta de las diferencias reproductivas biológicasentre los sexos y permite examinar, por ejemplo, el estado de salud de los hombres enrelación con las construcciones sociales de la masculinidad, así como asuntos de lasalud sexual y reproductiva, atendiendo la carga que la reproducción le da a la mujer ylas consiguientes necesidades particulares en relación con la anticoncepción, el parto,el aborto y la lactancia.Dicho análisis enfatiza en el empoderamiento de las personas para decidir sobre supropia sexualidad y reproducción, e implica que las necesidades e intervenciones sehagan para grupos poblacionales específicos tales como adolescentes, migrantes,hombres.Un análisis como el descrito permitirá también detectar inequidades evitables enmortalidad y morbilidad para mujeres y hombres, para buscar las intervenciones políticasque puedan modificar estas brechas. De igual manera, la asignación de recursos yservicios en salud se asignarán diferencialmente según las necesidades detectadas paracada sexo y grupo socioeconómico, y las decisiones políticas y la agenda de saludtendrán en cuenta las desigualdades en el trabajo remunerado y no remunerado y lajusticia en la distribución de las responsabilidades familiares.6.4. Respuesta del Sector Salud y de la Institucionalidad de GéneroEn las últimas décadas se ha producido una intensa actividad investigativa e informativasobre la naturaleza de las desigualdades sociales, que demuestran que la salud estádirectamente relacionada con la equidad. Aún más, hoy se conoce que lasdesigualdades sociales y de género en salud son evitables, lo cual ha abierto caminoshacia su reducción, con miras a buscar un desarrollo sostenible en el que todos lossectores de la economía actúen en sinergia para cerrar las brechas de desigualdad yreducir la pobreza.Con base en estos estudios y hallazgos, la agenda internacional del Sector Salud haampliado su campo de acción hacia los determinantes sociales de la salud (DSS 74 ). LaOMS creó en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) cuyoinforme final, “Subsanar las desigualdades en una generación”, publicado en 2008,legitimó el estudio de las desigualdades en salud, y de las relaciones entre la política y la74Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven,trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución deldinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticasadoptadas (OMS, 2008).59

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalsalud. La Comisión formuló tres recomendaciones principales: (i) mejorar las condicionesde vida; (ii) luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; (iii)Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.Sin duda este abordaje multisectorial de la salud ha ofrecido un nuevo enfoque queempieza a motivar a los distintos estamentos de la sociedad, y en especial a los delSector Salud, para impulsar políticas, programas y proyectos de igualdad deoportunidades que encajen dentro de los valores de justicia social, solidaridad ycohesión económica y social que rigen para la sociedad en general.La respuesta regional del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana a lasdesigualdades detectadas ha sido lenta, heterogénea y se ha planteado desdediferentes frentes:1) el político, principalmente con las decisiones y acuerdos emanados de las Reunionesdel Sector Salud de Centroamérica (RESSCAD), tal como la formulación y puesta enmarcha de la Agenda de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2009-2018, instrumento político con enfoque integracionista 75 que se hizo operativo pormedio del Plan de Salud de CA y RD 2010-2015 en ejecución por parte delCOMISCA/SICA.De igual manera, el COMMCA, como órgano político especializado en materia degénero y derechos humanos de las mujeres, reconoce la salud como un derechohumano y factor crucial del desarrollo, y plantea que su abordaje requiere delanálisis de la salud y la enfermedad desde la perspectiva sociocultural y de laepidemiología social. Es así como COMMCA está acompañando este proceso detransversalización de la perspectiva de género en el COMISCA/SICA, cuyo objetivoes impactar el desarrollo del sector salud a partir de la igualdad y equidad degénero en la región centroamericana y República Dominicana.Otros organismos internacionales como OMS y UNICEF impulsan instrumentos jurídicospara garantizar que las constituciones políticas de los países reconozcan el derechoa la salud y lo respalden mediante legislación y normativas específicas. De igualmanera se promueven actos legislativos para garantizar la salud a los pueblosindígenas preservando sus prácticas tradicionales.2) el técnico, representado por los esfuerzos nacionales por incrementar cobertura deatención en salud, el abastecimiento de medicamentos antirretrovirales y otros paraportadoras de VIH y SIDA, así como los esfuerzos de la cooperación internacional enel desarrollo de proyectos que atiendan prioritariamente la prevención y atención ensalud a mujeres, adolescentes, niños y niñas. Sin embargo, asuntos estructurales de los75En el diagnóstico institucional de esta consultoría se analizan con enfoque de género los elementos de laAgenda de Salud de CA y RD 2009-2018 y el Plan de Salud 2010-2015.60

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalsistemas de salud, así como las limitaciones de financiamiento, organización y gestióny la alta fragmentación y segmentación de los sistemas, limitan la posibilidad debrindar la atención diferenciada y equitativa a todas las personas y preservar susderechos fundamentales.Resumiendo, aunque la región ha avanzado en aspectos epidemiológicos de la salud yse están dando pasos importantes para consolidar el tratamiento regional de los asuntosde salud de los distintos países, todavía falta mucho camino por recorrer para pasar delparadigma biomédico centrado en los problemas de salud, a otro que atienda demanera integral los determinantes sociales de la salud, entre ellos la equidad. Para ellose requiere voluntad política y compromiso de los gobiernos y de los entes regionales,bajo el entendimiento que la agenda de la equidad no sólo es importante para la saludy para el desarrollo socioeconómico, sino también que es un elemento imprescindiblede la gobernanza.Se trata de reducir o eliminar las barreras detectadas para la salud de hombres ymujeres, tales como las originadas por los roles de género, las limitaciones al acceso pordificultades en el transporte y la adecuación de la infraestructura de salud, lainseguridad ciudadana, la violencia de género que se presenta como un determinantefundamental de la salud, la falta de acceso a servicios básicos, entre otras.Al Sector Salud corresponde un papel determinante en el logro de la equidad, no sólopor el abordaje directo de los determinantes sociales, sino en un papel de liderazgocompartido, mediante una estrategia intersectorial que busque la reducción de lasdesigualdades. Se trata de convencer a otros sectores que apoyando la salud y laequidad podrán alcanzar sus objetivos y contribuir al mismo tiempo al desarrollo de lasociedad en general.7. Situación de salud en la Región Centroamericana y RepúblicaDominicana y prioridades detectadas desde un enfoque deEquidad de GéneroCon base en la información documental disponible, y la que se ha obtenido a través deentrevistas a actores clave en la región, UNFPA, OPS, CEPAL, PATH, y representantes deprogramas y organizaciones de mujeres y hombres que trabajan en el sector, en estecapítulo se sintetiza la situación de género en el sector salud en la regiónCentroamericana y República Dominicana, enfocándose en la identificación de lasdesigualdades de género en de las diversas situaciones de salud identificadas comoprioritarias en este diagnóstico.61

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEl marco orientador del análisis de los principales determinantes de género en la saludde hombres y mujeres en la región, son los documentos rectores del COMISCA: Agendade Salud y Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2010-2015.Es un lugar común que la salud es multi-causal y los diversos factores que influyen en laregión se han documentado en diversos estudios 76 . Factores socioeconómicos comopobreza, jefatura femenina, desnutrición, educación, aspectos políticos, acceso aservicios básicos, aspectos financieros y el estado de los recursos humanos en la salud,son los principales determinantes. El estudio reciente de OPS/OMS – COMMCA dacuenta de la existencia de factores de género que tienen una fuerte influencia en lasalud – enfermedad.A continuación se examinan los temas que a lo largo de este diagnóstico han surgidocomo prioritarios en el análisis de la salud de la Región con enfoque de Género: (i) SaludSexual y Reproductiva (SSR); (ii) La violencia basada en Género (VBG) como asunto desalud pública; (iii) migración, salud y género; (iv) VIH y género; (v) seguridad alimentariay nutricional; (vi) salud, género e interculturalidad.7.1. Salud Sexual y Reproductiva en Centroamérica y RepúblicaDominicana desde la equidad de géneroEntre las dimensiones del Índice de Desigualdad de Género – IDG – de PNUD, la saludreproductiva tiene un peso importante como medida de las desigualdades de género y,de acuerdo al Informe sobre Desarrollo Humano de 2010 (PNUD), América Latina figuraentre las regiones más afectadas en base a este índice. Las desigualdades de géneroen esta dimensión se miden a través de las tasas de Fecundidad Adolescente yMortalidad Materna.Fecundidad adolescenteEn Centroamérica, Honduras excede el promedio Latinoamericano enfecundidad adolescente, de acuerdo a informaciones publicadas (abril 2011) en elmarco de la Campaña Regional “Por una maternidad libre y voluntaria”. 77En Honduras, la tasa de fecundidad adolescente es de 102 nacimientos por cada milmujeres de 15 a 19 años, siendo la tasa más alta para América Latina y el Caribe, quees de 80 por cada mil.76El más reciente “La salud de las mujeres y los hombres en Centroamérica y República Dominicana. Perfil2009. OPS/OMS - COMMCA77Comunicación e Información de la Mujer AC (CIMAC), la Red Nacional de Periodistas y la RedLatinoamericana de Periodistas lanzaron el 28 de septiembre de 2010, Día Internacional por laDespenalización del Aborto en AL y El Caribe, la Campaña Regional “Por una Maternidad Libre yVoluntaria”, integrada por 17 entidades federativas de México y 4 países Centroamericanos: Honduras, ElSalvador, Guatemala y Nicaragua. http://www.cimacnoticias.com/site/Campana-Por-una-Maternidad-L.44352.0.html62

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalUn estudio publicado en Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva 78 ,muestra los datos de las últimas encuestas nacionales de salud en distintos países deCentroamérica, entre 2002 – 2007, y aporta que en Honduras la tasa de fecundidadadolescente es aun más alta, de 137 nacimientos por cada 1,000 mujeres en este país.La tasa de fecundidad en Nicaragua sería la segunda en la región, con 119 por cadamil adolescentes, la de Guatemala es la tercera con 114 nacimientos, y la de El Salvadores de 104 nacimientos por cada mil mujeres adolescentes.Sin embargo, en este último país, en lo que respecta a “niveles de maternidad en riesgopor edad de la madre, sigue teniendo un peso importante la fecundidad temprana…Asílos nacimientos en el grupo de edades tempranas (10 – 19 años representan un 31% deltotal de nacimientos del país”. 79Aunque los cuatro países han experimentado descensos moderados en la tasa globalde fecundidad durante las últimas dos décadas, la tasa de maternidad entre lasadolescentes se mantiene extremadamente alto. Los de por sí bajos niveles en lacondición socioeconómica y de accesibilidad a los servicios de salud presentes en estaspoblaciones, se ven agravados aún más por la maternidad temprana. 80En Nicaragua, la fecundidad adolescente es comparativamente elevada, pero segúnlas encuestas especializadas y los censos de población (1995 – 2005) ha tendido a bajaren los últimos 20 años. En el año 2005 el censo indicó que el porcentaje de mujeres, de15 a 19 años, que ya habían sido madres era de un 19,90%. Con todo, la reducción se hadado a un ritmo mucho más lento que en el resto de las edades, 81 haciendo queNicaragua continúe siendo “el segundo país en América Latina y El Caribe con alta tasaen embarazo en adolescentes, uno de cada tres nacimientos se da en una adolescentede entre 15 y 19 años”. 82El movimiento de mujeres de Nicaragua afirma que el Estado continúa sin darcumplimiento a la recomendación hecha por el Comité de la CEDAW, por medio delcual se le insta a adoptar medidas para mejorar el acceso a servicios de atenciónmédica en particular servicios de salud sexual y reproductiva, acceso a educaciónsexual y a métodos de planificación familiar principalmente para jóvenes y niñez, conénfasis en la prevención de embarazos precoces e ITS. 8378Samandari G., Speize, I.S. Comportamiento sexual y consecuencias relacionadas con la reproducción enadolescentes en América Central: tendencias durante las últimas dos décadas. En PerspectivasInternacionales en Salud Sexual y Reproductiva, número especial de 2011, pp. 2–11.http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3700211S.pdf79Consejo por la Igualdad y la Equidad en El Salvador. PASO A PASO. Hacia la Igualdad de género en ElSalvador. Tres líneas para la acción. AECID – PNUD – UNFPA. 2010 (página 80)80Samandari G., Speize, I.S. Comportamiento sexual y consecuencias relacionadas con la reproducción enadolescentes en América Central: tendencias durante las últimas dos décadas. En PerspectivasInternacionales en Salud Sexual y Reproductiva, número especial de 2011, pp. 2–11.http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3700211S.pdf81Castillo Venerio, M. Fecundidad adolescente en Nicaragua: tendencias, rasgos emergentes yorientaciones de política. CEPAL- Oficina de Nicaragua UNFPA, 200782Rivera, Ch. (2011). Informe Alternativo del Movimiento Feminista de Nicaragua. En el marco de lapresentación del 6to. Informe Periódico de los Estados partes ante CEDAW. Nicaragua.83Rivera, Ch. (2011). Op. cit.63

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalMortalidad maternaEste es un tema de alta prioridad para los organismos del Sistema de Naciones Unidas,como parte de los Objetivos del Milenio (ODM). El ODM 5, Mejorar la Salud Materna,tiene como meta reducir la razón de la mortalidad materna (RMM) en tres cuartaspartes entre 1990 y 2015. Los datos más recientes en la región muestran que es necesarioacelerar los progresos si se quiere alcanzar esta meta.En el Cuadro 5 se observan altas tasas de mortalidad materna en Guatemala yHonduras (290 y 280 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, respectivamente),mientras Belice y Costa Rica presentan tasas de 52 y 30 por 100.000. Las principalesrazones se refieren a la exclusión, la falta de condiciones para acudir a los centros deatención en salud, así como los factores culturales y razones de género que impiden elacceso a los recursos de salud.Cuadro 5. Principales indicadores de Salud Sexual y Reproductiva – CentroaméricaRepública Dominicana – Informe PNUD 2009-2010yTasaMortalidadMaterna bTasaFecundidadAdolescente cTasa de uso deAnticonceptivos,cualquier método(% de mujerescasadas 15-49años)Coberturaprenatal, almenos unaconsulta %Partosatendidos porpersonalsanitarioespecializado%País 2003-2008 d 1990-2008 d 1990-2008 d 1990-2008 d 2000-2008 dBelice 52 78.7 34.3 94 96Costa Rica 30 67.0 n/a 90 94El Salvador 170 82.7 72.5 94 84Guatemala 290 107.2 43.3 84 41Honduras 280 93.1 65.2 92 67Nicaragua 170 112.7 72.4 90 74Panamá 130 82.6 n/a n/a 91RepúblicaDominicana150 108.7 72.9 99 98aFuente: Extractado del Informe sobre Desarrollo Humano PNUD 2009-2010bDefinida según muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivoscDefinida como la cantidad de partos por cada 1.000 mujeres entre 15 y 19 añosdLos datos se refieren al año más reciente disponible durante el período específicoPor su parte, datos más recientes del Programa Regional de UNFPA dan cuenta queGuatemala y Honduras son los países de Centroamérica con las tasas más altas de64

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalmuerte materna, 250/100.000 n.v., y en cambio Panamá y Costa Rica las más bajas, esteúltimo con una tasa de 13/100.000 n.v.Panamá, sin embargo presenta altas tasas entre los pueblos indígenas. Haití es el paíscon más altas tasas de mortalidad materna en Latinoamérica (500/100 n.v.). Guatemalatiene focos de mortalidad de mujeres con tasas similares a la de Haití. 84Según datos de OPS (2009) la mortalidad materna en El Salvador y Nicaragua oscilaentre 170 muertes por cada 1,000 mujeres. 85 Estas cifras han cambiado poco en losúltimos años, y la evidencia indica que las razones de mortalidad materna sonpersistentemente más altas en las adolescentes que en las mujeres adultas. 86Otro estudio en El Salvador otorga cifras más positivas en relación con la mortalidadmaterna, que “muestra una reducción favorable, si bien no se debe perder de vista quees prevenible. Según los datos del Ministerio de Salud y Asistencia Social MSPAS, la tasapor cien mil nacidos vivos ha pasado de 62 casos en 2001, a 45 casos en el 2008. Estacifra es alentadora respecto del promedio latinoamericano de 80 casos; pero distamucho del promedio en países como Chile donde alcanzó el número de 16 casos.” 87Una evaluación reciente de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las NacionesUnidas en América Latina reveló que tanto El Salvador, Guatemala, Honduras comoNicaragua aún están lejos de alcanzar sus objetivos sobre la reducción de la mortalidadmaterna e infantil. 88IPPF ha identificado varios indicadores de salud sexual y reproductiva en Honduras, entreotros que la atención calificada del parto es de 65%. “El dato sobre mortalidad maternacombinado con el de la atención calificada de parto indica un país que aún enfrentaretos en la cobertura de servicios de salud reproductiva”.En cambio Guatemala presenta una atención calificada del parto de 45%, no obstanteese país presenta las tasas más altas de mortalidad materna en poblaciones indígenas.Con una “población aproximada de 13 millones, es la nación con mayor población dela región centroamericana. También es el país con mayor cantidad de poblaciónindígena la cual asciende casi a la mitad de la población total… Los indicadores sobresalud sexual y reproductiva son de los más alarmantes de la región y reflejan el papelque factores estructurales como la pobreza y las secuelas que la guerra civil han dejado84Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género, UNFPA. 25 de marzo de 201185OMS, Sistema de información estadística de la OMS, ,consultado el 12 de febrero de 2009. En Samandari G., Speize, I.S. Op. cit.86Conde - Agudelo A, Belizán JM y Lammers C, Maternal - perinatal morbidity and mortality associated withadolescent pregnancy in Latin America: cross–sectional study, American Journal of Obstetrics & Gynecology,2005, 192(2):342–349. En Samandari G., Speize, I.S. Op. cit.87Consejo por la Igualdad y la Equidad en El Salvador. Op. cit. (página 80)88Machinea J, Bárcena A y León A, The Millennium Development Goals: A Latin American and CaribbeanPerspective, Santiago, Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, 2005. Citados porSamandari G., Speize, I.S. Op. cit.65

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalen la lenta construcción de instituciones del Estado que den respuesta a las necesidadesde la población”. 89Inequidad de género como causa de muerte materna en CentroaméricaLa literatura muestra como las altas tasas de mortalidad materna y fecundidadadolescente en cuatro países de Centroamérica, El Salvador, Guatemala, Honduras yNicaragua tiene una fuerte relación con el hecho de que estos países también tienenaltos niveles de pobreza y un acceso limitado a servicios de salud reproductiva.Organismos internacionales como Ipas 90 , que trabaja en varios países de la región, haafirmado que:“los factores asociados con la muerte materna incluyen la inequidad de género, ladesnutrición crónica, la violencia intrafamiliar y la planificación familiar, entre otros.Por eso, la muerte materna refleja el estado básico de la salud de la mujer, suacceso a los servicios de salud y la calidad del servicio que recibe…. los porcentajesde muerte materna son parte del grupo de indicadores que evidencian el nivel dedesarrollo de un país. La muerte materna es una medida de progreso hacia unasociedad más justa y equitativa, dirigida a satisfacer las necesidades de susciudadanas y garantizar el derecho a la salud de la mujer”. 91Por su parte ya OMS/OPS mencionaba, hace más de una década, que las disparidadesque incrementan la mortalidad materna son “una expresión de la inequidad ydesigualdad” 92 .Muchos organismos internacionales y regionales trabajan arduamente para reducir lastasas de mortalidad materna. En Centroamérica, por ejemplo, éste es parte delmandato de UNFPA:“El Programa de Acción del Cairo recién fue renovado y hay un mandato paraUNFPA, además es uno de los ODM (Número 5) con el cual estamoscomprometidos. Uno de los proyectos de UNFPA en Latinoamérica, es el desarrollode Modelos de salud materna con perspectiva de interculturalidad y de derechos.El mandato de UNFPA es contribuir a la reducción de las tasas de mortalidadmaterna que es uno de los temas en salud más rezagados en la región, deacuerdo con los datos que se presentaron en el 2009, en la reunión del Comité de89International Planned Parenthood Federation IPPF. Political MAP. Erradicación de la violencia sexual enCentroamérica. Guatemala. (Versión preliminar S.f.)90Ipas es una organización internacional no gubernamental dedicada a eliminar muertes y discapacidadesevitables atribuibles al aborto inseguro. Con alianzas locales, nacionales e internacionales, Ipas trabaja paraasegurar que las mujeres puedan obtener servicios de abortos seguros, respetuosos e integrales., conconsejería y anticoncepción para evitar embarazos no intencionales.91Ipas (2003). La Mortalidad Materna en Nicaragua. La tragedia ignorada de la mortalidad materna noshace una pregunta fundamental ¿En cuanto valoramos la vida de las mujeres?92Movimiento Autónomo de Mujeres de Nicaragua (2005). Agenda de Salud Integral de las Mujeres.66

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPoblación y Desarrollo de la CEPAL en Santiago de Chile. Desde el punto de vistaético es un compromiso porque las mujeres mueren por causas evitables yprevenibles” 93 .Por su parte, PNUD en Informe sobre Desarrollo Humano PNUD 2009-2010 señala lamortalidad materna como uno de los principales problemas que enfrentan las mujeresen la región, principalmente las más pobres, indígenas, afro-descendientes y rurales.En un estudio que abarca los años 2000 – 2003, Ipas incluye la definición de OPS sobremuerte materna. “La medida „razón de muerte materna‟ se usa para analizar el riesgoque conlleva el embarazo y estandarizar las comparaciones entre países.El numerador de la razón sólo incluye a las muertes que fueron clasificadas comomuertes maternas. La definición de muerte materna excluye a las muertes por „causasincidentales o accidentales‟. Éstas son clasificadas como „defunciones relacionadas conel embarazo‟ (OPS) y usualmente incluyen a las muertes por accidentes, suicidios,homicidios y muertes por violencia intra-familiar. Sin embargo, sin hacer un análisis aprofundidad de la causa de la muerte, es difícil saber cuántas de las muertes que no seclasificaron como “muertes maternas” realmente fueron causadas o agravadas por elembarazo de la mujer” 94 .En su estudio Ipas describe las causas obstétricas directas e indirectas 95 de muertematerna. Las causas obstétricas directas identificadas fueron:1) Hemorragia (HEM) asociada a retención placentaria, restos postparto, atoníauterina o ruptura uterina.2) Hipertensión gestacional (HTG) debido a elevación de la presión arterial porprimera vez durante el embarazo. Esta se puede evitar mediante vigilanciaestricta durante el embarazo y un tratamiento relativamente sencillo.3) Sepsis que se presenta de dos a cuatro días después del parto, comoconsecuencia de inadecuadas condiciones de higiene al momento del parto,ruptura prematura de membrana, parto prolongado u otros factores patológicosasociados al parto.4) Aborto inseguro y clandestino, que se relaciona con el alto porcentaje deembarazos no deseados que ocurren en Nicaragua.IPAS señalaba que aunque porcentualmente estas últimas representaban, en el año2002, un valor bajo (12 casos), en el caso de Nicaragua, ha habido una tendencia al93Entrevista con Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género, UNFPA. 25 de marzo de 201194Ipas. Op.cit.95Muertes obstétricas indirectas son producto de enfermedades existentes desde antes del embarazo o deuna enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debido a causas obstétricas, pero sí agravada porlos efectos fisiológicos del embarazo, representando un riesgo para la salud de la madre o la pérdida de lavida (IPAS, 2002)67

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalincremento visible, “pasando de 3% en 2000, al 7% del total de muertes por causaobstétrica en el año 2002 además de tener un sub-registro debido a la clasificaciónerrónea de la causa de muertes por aborto inseguro como suicidios, sepsis ohemorragias” 96 .Un estudio más reciente, „La salud de las mujeres y los hombres en Centroamérica yRepública Dominicana (OPS/OMS – COMMCA, 2009), señala que si bien hay avances enel acceso a servicios de salud reproductiva en la región, la maternidad insegura siguesiendo causa de muerte para muchas mujeres. Los mayores índices se dan en pueblosindígenas, pero particularmente en Guatemala.El Programa PATH 97 , organismo que trabaja en Centroamérica desde el año 2002, afirmaque, en la actualidad, la mayor causa de muerte en la región, al momento del parto, esla hemorragia post parto:“La hemorragia post parto, o sangrado excesivo después del nacimiento delbebé, es la causa individual más frecuente de muerte materna en la región y elmundo”.(PATH ha desarrollado en sus programas un enfoque de prevención a través del“manejo activo de la tercera etapa del parto”).Una sistematización de las causas vinculadas con la inequidad en el caso de muertematerna se sintetiza en la metodología denominada “Las tres demoras” 98 (Verrecuadro). Ésta es producto de toda la experiencia de programas con visión de género,desarrollada por agencias de cooperación e implementada por ministerios de salud yorganizaciones de mujeres expertas en el tema de derechos reproductivos.El modelo de "las tres demoras", descrito por la doctora Deborah Maine, de laUniversidad de Columbia y adoptado por la OMS y el Fondo de Población de lasNaciones Unidas, considera tres momentos clave en los cuales se pueden identificarfactores que generan una demora en el acceso en tiempo y forma al tratamiento deuna emergencia obstétrica, y de ese modo aumentar las probabilidades de una muertematerna:1) demora en decidir buscar atención2) demora en llegar al servicio de salud3) demora en recibir el tratamiento adecuado dentro del servicio.El modelo se basa en el supuesto de que para reducir la mortalidad materna no essuficiente que los servicios de salud funcionen eficientemente, ya que las mujeresenfrentan una serie de barreras para poder acceder a ellos y utilizarlos. De esta forma, a96Ipas, Op.cit. (página 6)97PATH - Programa de Tecnologías Apropiadas en Salud. Es una organización sin fines de lucro que creasoluciones sostenibles y de pertinencia cultural para comunidades de todo el mundo para romper los viejosciclos de salud precaria (Folleto de Presentación PATH, 2011)98Maine et al., 1997 Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. New York: Centro para laPoblación y Salud Familiar. Facultad de Salud Pública, Universidad de Columbia68

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalpartir de tres preguntas simples, se trata de identificar cualquier escollo que hayacausado demoras, pues cualquier situación que signifique un retraso para que la mujerreciba atención adecuada puede costarle la vida. Estas barreras pueden ser culturales,sociales, económicas y políticas. Superarlas es parte significativa de una política públicaencaminada a reducir las demoras.“Las tres demoras” 99Esta es una metodología de análisis de los determinantes sociales (demanda) einstitucionales (oferta), de las muertes maternas. Se efectúa un diseño cualitativo de una“autopsia verbal” para identificar los obstáculos que surgieron en el proceso de atenciónde estas mujeres dentro del sistema de salud, desde el punto de vista de los familiares quelas acompañaron durante el proceso. Se reconstruye la historia y el camino recorrido por lamujer desde que percibió algún malestar hasta que falleció, para así poder establecer lascausas médicas posibles y recolectar información sobre los antecedentes de la mujerfallecida referidos a la edad, paridad, educación y otras variables sociales.1. Demora en decidir buscar atenciónEn relación con la percepción de "signos de alarma" entre las mujeres que fallecieron porabortos provocados, se destaca una importante demora -alrededor de tres días- frente asíntomas tales como hemorragia, frío, mareos. Estas señales no fueron percibidas comoalarmantes, o al menos no motivaron la consulta, quizá debido a los temores de tener quereferir la realización de la maniobra abortiva. También se relata en forma confusa laexistencia de ciertas señales que no fueron atendidas en forma inmediata.“Dicen que tenía hemorragia, yo no sabía nada… (pareja).“Una [amiga] de por allá que, cuando murió, se culpaba. Me dijo: "Es mi culpa porqueella me había contado que le salían gotitas de pus y yo como una boluda no le dijeque se fuera al médico" (madre)”2. Demora en llegar al servicio de saludUna vez tomada la decisión de buscar atención médica, el traslado hacia el centrosanitario se efectuó en forma particular o por medio del transporte del sistema de salud. Enestas situaciones, el servicio prestado por las ambulancias no presentó demoras. Cuando eltransporte estuvo a cargo de la mujer y/o de su grupo de allegados, aunque no fueran losmedios más adecuados -automóvil, bicicleta, no encontraron demoras en el trayecto. En larecepción y el tratamiento de la emergencia en el centro de salud u hospital se destacanlos diagnósticos incorrectos, con tratamiento ambulatorio. En algunos casos, las mujeres osus acompañantes reaccionaron exigiendo una atención más exhaustiva o la internaciónfrente a los síntomas que padecían:“Viene el doctor [del centro de salud local] le mira nomás así, así le mira, me dice: "¡Ah!,Ésta del viernes lo que anda jodiendo, no sé lo que quiere -dice- pónganlen uncalmante y que la lleve a la casa", dice. "¡No! -le digo- ¡Mire, yo quiero ver que lo…¡Mire cómo está ella!, ¡Yo a la casa no la voy a llevar! Yo lo que quiero que me leinternen y le pongan algo para contra la infección, ¡Si ella tiene infección! ¿Cómo lavoy a llevar a la casa así como está? -le digo- ¡Mire como está ella muy agitada, cómola voy a llevar a la casa, yo quiero que le interne y le cure", le digo. (madre)”99Resumen del artículo “Las tres demoras que contribuyen a la mortalidad materna”, EVIDENCIA -Actualización en la Práctica Ambulatoria (2005) 8:143-145. Septiembre-Octubre. Disponible en URL:www.evidencia.org. El análisis se refiere a una muestra de 24 casos divididos en dos grupos: a)complicaciones de aborto provocado y b) otras causas de muerte materna.69

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final3. Demora en recibir tratamiento en el servicio de salud donde falleceEn la recepción y el tratamiento de la emergencia se presentaron demoras en variosaspectos. Algunas mujeres tuvieron demoras en ser atendidas, sumándose a esto elmaltrato de parte de algunos médicos. Frente a situaciones de este tipo resultadeterminante la presencia de familiares que exigen mejor atención. Entre las dificultadesde atención también surgen las vinculadas al desarrollo de un paro entre el personal de lainstitución y la demora en presentarse en el servicio de un especialista crucial para laatención de una mujer con una patología preexistente conocida (lupus e hipertensiónpulmonar). En este caso, también se observa una demora en la realización de un estudio(electrocardiograma) vinculado a esa patología y que causa luego la muerte. Otraimportante demora en recibir atención en el lugar donde fallecieron estas mujeres seobserva en relación con la falta de insumos (medicamentos, sangre, instrumentos, técnicosespecialistas). Las dificultades vinculadas a la escasez de insumos que comprometieron -irreversiblemente- la vida de una mujer.“Hasta las 8.15 no bajó el médico de guardia, la caba lo llamó cuatro veces…"Doctora, hace casi una hora tengo a mi mamá tirada en una cama y el médico no havenido". La doctora le tomó la presión… [médico de guardia ] "¿Qué le pasa a laseñora?". Le levantó la frazada y la miró y le dice "¡Súbala al primer piso. Estas viejasdicen que se están muriendo y no les pasa nada!". Entonces yo lo agarré y le dije "Mirámacho, ya, quiero que te devolvás y la revisés como corresponde porque ella es mimadre". Entonces volvió, la revisó y le tomó la presión… (hijo)”Ipas vincula el lugar en donde ocurre la muerte materna, como indicador de laposibilidad del acceso a los servicios de salud por parte de la mujer. En el caso deNicaragua, llama mucho la atención que para el período 2000 – 2002, “las defuncionesen unidades de salud ocupaban el primer lugar, con 45% del total de fallecidas durantelos tres años, 160 (80%) del total de las muertes ocurrieron en hospitales….Este datorefleja una seria limitación en la atención institucional…” 100 .Pero es interesante que Ipas también reconozca que este alto porcentaje de muertematerna no solamente esté relacionado con la calidad y eficiencia institucional sinotambién con “factores como los patrones culturales, la jerarquización del poder dedecisión en las familias y la organización familiar y comunitaria” 101 . En este sentido podríaser que las mujeres mueran efectivamente en la unidad de salud, no necesariamentecomo resultado de la deficiente atención del personal clínico, sino a causa de las dosprimeras demoras.“…Continúa presentándose un porcentaje considerable (10%) de defunciones en la víapública, ligado a la decisión tardía de trasladar a la mujer a una unidad de salud almomento de presentar alguna complicación. Muchas veces esta decisión no es de lamujer misma, sino del compañero, la suegra o la madre. También el retraso en eltraslado puede verse influenciado por las condiciones de las vías y medios de transporte,100Ipas, Op.cit. (página 7)101Ipas, Op.cit. (página 7)70

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalla situación económica de la paciente (costos de transporte y alojamiento) o bien,condiciones climáticas que no permitan su movilización” 102 .Para el caso de Guatemala y Honduras las barreras que enfrentan las mujeres quemueren alrededor de la maternidad no son geográficas o de acceso, sino culturales:“En estos países no son sólo barreras geográficas o no existencia de servicios desalud sexual y reproductiva, puede ser que existan o sean relativamente accesibles,no es éste el principal problema. Es cultural, en primer lugar, por el tema del idioma,por provenir de pueblos indígenas y, en segundo lugar, por las actitudes dedesprecio a la población indígena por parte del personal de salud. En términos deacceso, se refiere a acceso a información, acceso a recursos, acceso a servicios yparticularmente el factor de acceso al poder y la discriminación étnica” 103ONGs de mujeres que trabajan por la salud, desde una perspectiva de equidad degénero, cuestionan los enfoques tradicionales de los sistemas de salud. IXCHEN, una delas más grandes ONG en Nicaragua que brinda servicios de salud y de atención encasos de violencia basada en género, afirma en palabras de su directora ejecutiva queuna de las principales brechas es de enfoque, particularmente la falta de un enfoqueintegral de la salud, expresado en la falta de prevención y el enfoque biologicista de lasalud de las mujeres.“Falta de integralidad, falta de enfoque de prevención, y enfoque biologicista. El sistema desalud responde a los síntomas de la enfermedad, no a la salud y al bienestar. Los salubristashacen énfasis es la planificacion, priorizan problemas o síntomas y muy poco las causas. Seatiende a las mujeres en edad reproductiva y sólo se atiende la mortalidad materna en elpuerperio; no hay enfoque de prevención”. 104El aspecto de enfoque integral está íntimamente relacionado con oportunidades parael acceso a servicios de salud reproductiva. La directora de IXCHEN apunta que “sepierde la oportunidad de un abordaje integral cuando las personas llegan a la unidadde salud” 105 .“Hay algo que se denomina las oportunidades perdidas en el sistema. Si yo pregunto a lamujer que asiste por cualquier razón de salud al sistema de salud ¿desde cuando no se hahecho un chequeo del PAP? Si el personal de salud conoce qué chequeos esa mujer ya sedebería haber hecho, en la fase del ciclo de vida en que se encuentra, la pregunta es ¿quédebería hacer y qué realmente se hace en el sistema? si bien el tiempo es limitado en elprotocolo ¿que se mide en ese tiempo? Aunque sea mínimo el tiempo, ¿qué hace en esetiempo el personal de salud? Lo que realmente está haciendo el personal de salud es versolamente el síntoma de la enfermedad que llevó a la mujer a la consulta, perdiendo una102Ipas, Op.cit. (Página 8 )103Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género UNFPA. 25 de marzo de 2011104Entrevista a Argentina Espinoza, Directora de IXCHEN, ONG nicaragüense que trabaja salud y violenciacon equidad de género. 7 de marzo de 2011105Ibid71

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalvaliosa oportunidad para prevenir muerte materna, VIH, violencia, cancer cérvico uterino,cancer de mamas, suicidio. Hay más mujeres muertas por estas razones”. 106IXCHEN propone: “hay que estudiar la demanda, analizar por qué las mujeres no asistena los servicios de salud, los datos más recientes sobre cobertura del PAP indican queésta es bajísima en Nicaragua, es del 11 por ciento” 107Un caso particular lo constituye la población dispersa, que por razones de aislamiento noaccede a los servicios. “De las 97 mujeres muertas en 2008 (en Nicaragua) 63 seregistraron en zonas rurales donde las mujeres no acuden a las unidades de saluddebido a la limitada capacidad de decisiones de las mujeres sobre sus vidas, la falta dedinero, las largas distancias y la discriminación en todos los aspectos.” 108Un enfoque de equidad de género en salud debe considerar la adaptación de la ofertaa las condiciones de las mujeres.Marcos jurídicos que atentan contra los derechos de las mujeres a la saludTres de los seis países en el mundo que definen como delito todo tipo de aborto ysancionan con cárcel tanto a proveedores de servicios como a las mujeres, están enCentroamérica. En El Salvador, Honduras y Nicaragua muchas mujeres mueren por faltade acceso a servicios legales y seguros para interrumpir sus embarazos, aun en casos enque el producto no es viable o pone en peligro su vida, mientras que otras han sidocondenadas hasta con 30 años de cárcel, acusadas por haberse sometido a esapráctica. El aborto terapéutico, realizado por razones médicas o cuando es productode una violación, existía en los tres países pero razones electorales, llevaron a eliminar laslegislaciones existentes. 109Según Human Rights Watch (2007) Nicaragua es uno de apenas tres países en el mundoen prohibir el aborto bajo cualquier circunstancia, incluso en caso de violación, incestoo peligro para la vida o la salud de la mujer embarazada.“Desde la penalización del aborto terapéutico en octubre de 2006, del total de muertematernas ocurridas y registradas por el Ministerio de Salud de Nicaragua, en estos tresúltimos años, se presume que al menos 31 de las que murieron en el proceso de darvida, pudieron haber sobrevivido si el personal de salud hubiese tenido la posibilidad de106Ibid107Ibid108Rivera, Ch. (2011). Informe Alternativo del Movimiento Feminista de Nicaragua. En el marco de lapresentación del 6to. Informe Periódico de los Estados partes ante CEDAW. Nicaragua.109Fuente: Sylvia R. Torres y Tacuazina Morales. Semlac Servicio de Noticias de la Mujer de Latinoamérica yel Caribe. Septiembre de 2010.72

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalaplicar el tratamiento de manera expedita y oportuna sin temor a sanciones legales,para tratar la enfermedad que apareció o se agravó por el estado de embarazo”. 110Durante el año 2007 En El Salvador fueron introducidas reformas al Código Penal desdeel año 1998 penalizando el aborto. Recientemente el Comité de Derechos Humanos(con sede en Ginebra) recomendó a El Salvador revisar situaciones de discriminacióncontra las mujeres, penalización del aborto y violencia con mayor énfasis.. En su 100°período de sesiones (27 de octubre de 2010) emitió un informe (CCPR/C/SLV/CO/6)sobre la situación de los Derechos Humanos en El Salvador que incluyerecomendaciones sustantivas para la defensa y promoción de los derechos humanos delas mujeres.“El párrafo 10 de las observaciones se enfoca en la preocupación por la penalizacióndel aborto en el país. Según indica el informe, el Comité se encuentra preocupado por“el hecho de que las mujeres que acuden a los hospitales públicos y que han sidorelacionadas por el personal médico con abortos hayan sido denunciadas por dichopersonal ante las autoridades judiciales (…)”. El Comité recomienda al estado parterevisar su legislación sobre aborto, tomar medidas para impedir que las mujeres queacuden a hospitales públicos sean denunciadas por el delito de aborto, así comosuspender la incriminación en contra de mujeres por el delito de aborto”. 111Por otro lado, el Congreso de Honduras aprobó en abril de 2009 una ley que prohíbe laanticoncepción de emergencia en el país. El informe fue elaborado por el Centro deDerechos de Mujeres (CDM), CLADEM Honduras, Colectivo Feminista MujeresUniversitarias (COFEMUN), Centro de Derechos Reproductivos, Planned ParenthoodFederation of America, International División (PPFA), Consorcio Internacional deAnticoncepción de Emergencia (ICEC) y Family Care International (FCI). 112“La Secretaría de Salud de Honduras suspendió en octubre 2009 el acceso de lasmujeres hondureñas a información e insumos sobre el único método anticonceptivo deuso postcoital, por presumir de forma insuficientemente fundada, que éste impide laimplantación en el endometrio (revestimiento interno del útero) de un óvulo fecundado,lo cual en el contexto de Honduras puede ser considerado un aborto. La suspensión deinformación e insumos sobre éste método anticonceptivo (el único método que puedenusar las mujeres después de una relación sexual desprotegida o de una violación)110Padilla K, Blandón M. (2010). Impacto de la penalización del aborto terapéutico en la vida de mujeres yfamilias nicaragüenses.111http://estudiosdelamujer.wordpress.com/category/uncategorized/page/3/. Consultado mayo 2011.Ver informe completo del Comité de Derechos Humanos:http://www2.ohchr.org/english/bodies/hrc/docs/co/CCPR-C-SLV-CO-6_sp.doc112Elaborado el 14 de mayo de 2010, en el marco del Comité Asesor Jurídico Internacional sobreAnticoncepción de Emergencia, iniciativa conjunta del Consorcio Internacional de Anticoncepción deEmergencia (ICEC) y el Consorcio Latinoamericano de Anticoncepción de Emergencia (CLAE).73

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalvulnera derechos de las mujeres hondureñas, y genera discriminación en el ejercicio desu derechos reproductivos más básicos”. 113En las conclusiones el Informe alega “Según la CEDAW “la discriminación contra lasmujeres” incluye leyes que tengan el “objeto” o el “resultado” de evitar que una mujerejerza alguno de sus derechos humanos o libertades fundamentales sobre la base deigualdad ante los hombres. En ese sentido, la decisión del gobierno hondureño deprohibir la promoción, uso, venta, compra y cualquier política o programa relacionadocon la PAE 114 , así como la distribución pagada o gratuita y la comercialización defármacos de anticoncepción de emergencia, tienen un carácter discriminatorio queexcluye a las mujeres de la protección que el Estado debe garantizarles y ante unembarazo no deseado, las somete a buscar servicios inseguros que comprometen aúnmás su salud y su vida”.En el caso de Panamá, no se cuenta aún con una legislación en materia de salud sexualy reproductiva. “Pese a los esfuerzos que por años se han venido realizando, no ha sidoposible concienciar plenamente de la necesidad e importancia de contar con unalegislación integral en materia de salud y derechos reproductivos. Aún con el trabajoque se ha llevado a cabo para el desarrollo del Plan Nacional de salud sexual yreproductiva, no se ha alcanzado la comprensión de la importancia de la educaciónintegral en sexualidad”. 115Avances para el logro de los derechos en salud sexual y reproductivaImportantes avances de género, en el marco de las intervenciones de los sistemas desalud, se están dando en la región. Por un lado, programas y organismos nogubernamentales con enfoque integral de género en la salud, desarrollan metodologíasy tecnologías adecuadas para la salud reproductiva de mujeres, adolescentes y jóvenesde ambos sexos.UNFPA está desarrollando modelos de atención en salud materna. Particularmente “seestán estableciendo modelos en Guatemala y Honduras con enfoque de género,interculturalidad y derechos 116 ” En este marco, ha apoyado el desarrollo de una Normapara la atención del parto intercultural, en coordinación con la Dirección de SaludIndígena y Dirección de Salud Materna del Ministerio de Salud de Guatemala, con elque UNFPA tiene muy buenas relaciones y alianza en el tema.113Informe a la Oficina del Alto Comisionado de DDHH de las Naciones Unidas para la preparación delestudio temático sobre discriminación contra la mujer. Caso: Prohibición de la anticoncepción deemergencia en Honduras (Centro América), Octubre 2009 (página 1)114Anticoncepción de emergencia115Ministerio de desarrollo social. Dirección nacional de la mujer. IV Informe Nacional Clara González.Situación de la mujer en Panamá 2002- 2007.116Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género UNFPA. 25 de marzo de 201174

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSi bien UNFPA no trabaja aún el tema de embarazo adolescente en la región (éste se hatrabajado en la Región Andina), sí trabaja acceso de mujeres y jóvenes a servicios desalud sexual y reproductiva, vinculado a violencia sexual con enfoque de derechoshumanos y derecho a la salud. Particularmente en acceso a insumos de saludreproductiva amigables y más baratos y en el establecimiento de la norma deanticoncepción de emergencia en casos de violencia sexual. También promueve eldesarrollo de servicios de salud para poblaciones migrantes y móviles, y la prevención enVIH en un contexto donde hay tendencia a la feminización y a infección en edadestempranas 117 .También para Guatemala y Honduras, PATH ha establecido tecnologías apropiadaspara prevenir la muerte por hemorragia en el parto 118 .Nicaragua fue uno de los primeros países en incluir la prevención de la MortalidadMaterna en sus Políticas de Salud, establecidos en el Plan Maestro (1991 - 1996) endonde el tema de Mortalidad Materna fue prioritario. En la Política Nacional de Salud(2004-2015), la equidad de género es planteada como parte esencial de la equidadsocial, con énfasis en la igualdad, trato justo y equitativo, reconocimiento y valoraciónequilibrada del potencial de mujeres y hombres y la distribución del poder. El conceptoenfoque de género en la salud significa:… “reconocimiento de diferentes realidades, intereses y necesidades de salud demujeres y hombres para la formulación de planes, programas e intervenciones queapunten a un impacto diferenciado y eficiente de capacidades en género,reconociendo y trabajando las inequidades sociales, más allá de las brechas entregrupos pobres/no-pobres, pacífico/centro, entre otras” 119 .Se detecta la “voluntad política del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional,GRUN, del Presidente Daniel Ortega, para avanzar hacia la democratización de la saludsexual reproductiva con énfasis en planificación familiar, considerando la opción de lavasectomía de los hombres y la preparación de las mujeres en negociación para el usodel condón por parte de los hombres” 120 .Aparte de esto, el país cuenta con una Estrategia Nacional de Salud Sexual yReproductiva, desde el año 2007, que reconoce en el diagnostico de los derechossexuales y reproductivos en el país “las instituciones de salud no ofrecen servicios deatención al hombre en el ámbito sexual y reproductivo ni tienen condiciones parapromover su participación en el proceso de atención de su pareja”En El Salvador, el Modelo de Atención Integral en Salud del El Ministerio de Salud Públicay Asistencia Social (MSPAS) “considera la salud sexual y reproductiva, y con ella el117Ibid118Una de estas es la “jeringa pre-cargada MATEB”, de fácil aplicación en casos de hemorragia. Se estáncapacitando parteras de ambos países en el manejo de la misma. Esta se va introducir también enNicaragua.119Política Nacional de Salud 2004 – 2015, Nicaragua120Solis, J. (2009). Informe Situación actual de la Mesa de Coordinación Sectorial de Salud. ProgramaIgualdad de Género para el Desarrollo y la Paz, Nicaragua Comisión Europea –Naciones Unidas, 2009.75

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalenfoque de derechos y la perspectiva de la equidad de género, como ejestransversales para todos los programas de atención integral a la salud organizados porciclos de vida 121 ”.El MSPAS cuenta con una Gerencia de Atención Integral en Salud del Adulto Masculino,quizás el único en la región que operativiza un enfoque de género partiendo de la visiónde que existen diferentes necesidades de atención, riesgos y distintas percepciones enlos hombres sobre la salud.En Guatemala, en el año 2007 entró en vigor la Ley de Igualdad. Esta Ley incluyemedidas de Conciliación de la Vida Familiar y laboral 122 :- Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural- Permiso de paternidad- Permiso de maternidad- Excedencia por cuidado de familiares e hijos- Excedencias voluntarias- Vacaciones y permiso por maternidad, lactancia o paternidad (o ILT porembarazo)- Reducción de jornada por cuidado de menores- Aumento del permiso para partos múltiples- Permiso retribuido por intervención quirúrgica de parientes sin hospitalización- Derecho a adaptar la duración y la distribución de la jornada para compatibilizarvida familiar y laboral.El Ministerio de Salud de Guatemala está desarrollando un modelo de atención en saludmaterna, con enfoque de género, interculturalidad y derechos, a cargo de la Direcciónde Salud Indígena y la de Salud Materna.En Panamá, en el 2002 fue aprobada la Ley Nº 29 “que garantiza la salud y la educaciónde la adolescente embarazada. En su artículo 1 establece que además de estasgarantías las menores tienen derecho a recibir atención de salud integral, permanenciaen el sistema educativo y protección legal en los casos que lo requiera…Existe elborrador de Anteproyecto de Ley de Salud Sexual y Reproductiva, el cual fueconsultado a lo largo de todo el territorio nacional en talleres especialmente destinadosa ello y que dio como resultado un documento de carácter humanista, cuyo propósitofundamental es el establecimiento de un marco normativo, jurídico que garantice losderechos humanos de la población panameña al pleno goce de su salud sexual yreproductiva”.Uno de los factores que se mencionan son los aspectos políticos que son “un factordeterminante. Los anticonceptivos han disminuido. La determinante que está detrás deeso es que las mujeres no son autónomas, y eso genera consecuencias en su vida. Siqueremos prevenir, la situación es bien difícil en los político. A las mujeres sólo les queda121MSPAS (2005). Guía de Atención a la Salud Reproductiva del Adulto Masculino, El Salvador122http://www.tusalario.es/main/nueva-ley-de-igualdad76

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalel derecho a ejercer su derecho de no concebir. Que tengan la información científicaque les permita hacerlo” 123En cuanto al uso de métodos anticonceptivos, El Salvador reporta un “incrementosostenido del uso de métodos anticonceptivos que pasa del 67.3% en el 2002, al 72.5%en el 2008 en las mujeres casadas o acompañadas cuyas edades oscilan entre 15 y 44años…En relación con el control prenatal también ha tenido lugar un avance decobertura aunque con una importante brecha por zona de residencia…el controlprenatal al primer trimestre aumentó de un 66% en 2002 al 76.8 %. Sin embargo esa cifraera de 82.1% en las ciudades y 72.1% en las zonas rurales 124 ”Es evidente que a pesar de estos esfuerzos, los resultados en la reducción de lamortalidad materna aún son insuficientes. Se deben trabajar simultáneamente muchosfrentes, el político, el cultural, el de la atención en el embarazo y parto, el de laanticoncepción y el aborto, con un enfoque integral.“Hay que analizar la trascendencia de la muerte de una mujer, la afecta aella, afecta al bebé y su familia en general. El tema de la mortalidadmaterna es un asunto político, es uno de los Objetivos del Milenio. Es políticoporque ahí se mide al sistema” 125 .Recomendaciones relativas a los Derechos Sexuales y Reproductivos:Las recomendaciones específicas de OPS son especialmente relevantes y han sidoincluidas en el Informe del Consejo por la Igualdad y la Equidad en El Salvador (CIE)“Hacia la Igualdad de Género en El Salvador, Tres Líneas para la Acción”.a) La incorporación de la perspectiva de género y del ciclo de vida en losprogramas de Salud Sexual y Reproductivab) La creación de oportunidades acerca de las masculinidades y la igualdad degénero tanto entre los hombres como entre las mujeresc) La prestación de servicios integrales de SSR a los hombres, que van más allá de laanticoncepción e incluyen la orientación sobre la planificación familiar, latransmisión de ITS y la comunicación dentro de la pareja.d) La orientación a los hombres en el lugar de trabajo o donde socializan en vez dedepender de un entorno clínico tradicional.e) El uso de campañas de mercadeo social para promover la participaciónmasculina en la SSRf) El involucramiento de los líderes de opinión locales en las campañas demercadeo social y la prestación de servicios.123Entrevista a Margarita Quintanilla, Directora de PATH Centroamérica. 22 de marzo124Consejo por la Igualdad y la Equidad en El Salvador. Op.cit. (página 80)125Entrevista a Argentina Espinoza, Directora de IXCHEN, ONG nicaragüense que trabaja salud y violenciacon equidad de género. 7 de marzo de 201177

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalg) Apoyo a los adolescentes y los hombres jóvenes mediante el mercadeo socialcreativo y la comunicación pública.“El trabajo de empoderamiento de la población femenina debe ser una estrategiacomplementaria al Gender mainstreaming por lo que las acciones específicas para lasmujeres deben ser consideradas cuando sea necesario”. 126El Movimiento Feminista de Nicaragua ha hecho también un conjunto de demandasintegrales al Estado de Nicaragua en el marco de la Presentación de Sexto InformePeriódico de los Estados Parte ( CEDAW/C/NIC/6) ante el Comité para la Eliminaciónde Todas las Formas de discriminación contra la Mujer en su 37ºPeríodo de sesiones (2007). Entre otros aspectos, señalamos los siguientes relativos aDerechos Sexuales y Reproductivos:Pronta ratificación del Protocolo Facultativo de la CEDAWRevisar la legislación en materia de aborto y estudiar la posibilidad de preverexcepciones a la prohibición general del aborto para los casos de abortoterapéutico y los embarazos resultantes de violación sexual, incestos o embarazosque amenacen la vida de la mujer.Mejorar acceso de las mujeres a atención médica y combatir la mortalidad materna,particularmente en la Región Autónoma del Atlántico.Así mismo, sugiere al Comité de CEDAW que recomiende al Estado de Nicaragua:- Revierta den forma inmediata la penalización del aborto terapéutico, evitandocualquier injerencia que limite el ejercicio de los derechos fundamentales des lasmujeres nicaragüenses consignadas en la Constitución Política.- Invierta mayores recursos y cree los mecanismos necesarios para la efectivaimplementación de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.- Apruebe e implemente un manual de Educación Sexual que promueva losderechos de las y los adolescentes en el ámbito de la sexualidad.- Desarrolle una estrategia integral de prevención de las ITS y VIH y Sida encoordinación con el conjunto de organizaciones de la sociedad civil que hanacumulado una vasta experiencia.126Consejo por la Igualdad y la Equidad en El Salvador. Op. cit. (página 89)78

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final7.2. Violencia sexual y Violencia Basada en Género (VBG) como asunto desalud públicaUno de los más interesantes hallazgos del diagnóstico del sector salud que haemprendido COMISCA, desde una visión de equidad de género, es que, cada vez seencuentran más evidencias de cómo la violencia de género es un factor transversal alas situaciones de salud de las mujeres y de los hombres.Violencia sexual es:“todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios oinsinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizarde cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción porotra persona, independientemente de la relación de ésta con la víctima, encualquier ámbito, incluidos el hogar, el lugar de trabajo de estudio…(OPS)En Salud, se considera la violencia como uso deliberado de la fuerza física, yasea en grado de amenaza o efectiva, contra uno mismo, otra persona, ungrupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causarlesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones(Definición de Violencia según la Organización Mundial de la Salud)En Centroamérica se reporta cada día la muerte de mujeres a causa de la violencia degénero. El Salvador ocupa el primer lugar en la tasa de feminicidios a nivel mundial, deacuerdo al Informe Estado de la Población Mundial 2010, del Fondo de Población deNaciones Unidas (UNFPA).Con datos del año 2006 sostiene que la tasa de feminicidios en este país es de 129,46 pormillón de mujeres, por encima de México y Guatemala. Richard Barathe, representantedel Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), plantea que “desde1999 al 2009 ha habido en El Salvador un crecimiento de casos de violencia contra lasmujeres en un 197 por ciento". Aunque se reconoce que este porcentaje puedeaumentar debido a que existe un sub- registro de casos que no son contabilizados. 127El Instituto Salvadoreño para el Desarrollo de la Mujer (ISDEMU), reportaba 477 asesinatosde mujeres de enero a octubre de 2010, registrados por la Policía Nacional (PNC),sufriendo en mayor porcentaje las mujeres entre 15 y 25 años. Según los datos fueronutilizadas armas de fuego, asfixia 128 por estrangulación y objetos corto contundentes.Por otro lado se reportaba que “en lo que va del 2010 ha recibido un total de 417127Fuente: Magdalena Flores (agencia dpa). Noviembre 2010128ISDEMU (2010). Segundo Informe Nacional sobre la Situación de Violencia contra las Mujeres en ElSalvador. http://www.portalsida.org/Article_Details79

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalcasos” 129 y la agresión sexual contra niñas y adolescentes continua siendo un desafío,particularmente por el hecho de que el 75% señalan como principales agresores afamiliares, personas conocidas o personas de confianza. 130La violencia de género se ha definido como “la cara escondida de la inseguridadciudadana” 131 en El Salvador. Para otros expertos la violencia de género es transversal ala violencia social.El gran problema es que la violencia social no está priorizada con criterios degénero, siendo que la violencia de género es el caldo de cultivo para la violenciasocial. Un estudio en El Salvador apuntaba que de los 20.000 hombres privados delibertad en el país, un 80% han sido abusados sexualmente. Entre los factores queinfluyen en el ser violento, un factor causal es el género. Haber sido educado,haber presenciado, vivido violencia de género es un factor causal de la violenciageneral de la sociedad. El género es un factor causal de la violencia social y nadieha profundizado en este aspecto. La mayor parte de muchachos que pertenecena pandillas son de núcleos familiares incompletos. Desde mi perspectiva un temaNo 1 en la región es la violencia basada en género. Trabajando este tema desdela prevención. Lastimosamente esta se ha trabajado desde lo punitivo” 132En Guatemala los datos sobre violencia sexual en 2008 133 indicaban que se habíanregistrado:- 1914 denuncias de violación en todo el país; 501 de estupro; 459 de abusosdeshonestos- 489 mujeres y niñas han denunciado haber sido agredidas sexualmente en 2008.- 30 mil mujeres fueron violadas por soldados durante el conflicto armado internocomo parte de la estrategia de represión militar.- 437 mujeres han sido asesinadas este año, pero muchas de ellas habían sidopreviamente agredidas sexualmente.- 500 órdenes de captura están pendientes de casos investigados por la Fiscalía de laMujer, la mayoría de ellas por delitos sexuales.- 78 por ciento de los casos de agresión sexual han sido cometidos por un familiar oamigo de la víctima.- 75 por ciento de los casos de agresiones sexuales nunca son reportados.129Datos de la Unidad Fiscal Especializada anti homicidios de la Fiscalía General de la República, ElSalvador, según informe del ISDEMU.130El Informe de ISDEMU (diciembre 2010) indica que desde el 1 de enero al 5 noviembre de 2010, 702mujeres han sido agredidas sexualmente, 4.230 sufrieron violencia intrafamiliar y hubo 1.325 casos demaltrato infantil; 139 mujeres sufrieron acoso sexual y 18 acoso laboral, mientras que hubo cinco casos deexplotación sexual infantil y uno de tráfico de personas. Fuente: Magdalena Flores (dpa). Noviembre 2010.131PNUD El Salvador.132Entrevista a Ricardo González, Coordinador del Componente Género, UNFPA El Salvador. Febrero 2011133http://www.prensalibre.com/pl/2008/noviembre/23/277906.html. En International Planned ParenthoodFederation IPPF. Political MAP. Erradicación de la violencia sexual en Centroamérica. Guatemala. (Versiónpreliminar S.f.)80

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEn Nicaragua, por su parte, a marzo de 2010 se reportaba, que “la violencia intrafamiliarpasó de 10,228 casos registrados en 2005 a 11,313 en 2009. Mientras la violencia contrala libertad e integridad sexual pasó de 3,450 a 4,960 casos en el mismo periodo. Lasafectadas han sido regularmente mujeres amas de casa, de entre 26 y 40 años,casadas, con dos a cuatro hijos y con estudios primarios”. 134“Los datos de la Comisaría de la Mujer en Nicaragua indican que de enero a septiembrede 2010, se ha dado un incremento de un 14% de mujeres violentadas en relación alperíodo homólogo 2009. Los datos oficiales proporcionados por al Comisaría de laMujer, Niñez y Adolescencia, contrastan con el registro de femicidio/feminicidio de laRed de Mujeres contra la Violencia, que en su informe del año 2010 reportó el asesinatoatroz de 89 mujeres, de las cuales 9 son niñas entre 1 y 9 años. La Comisaría reportaúnicamente 35 asesinatos apegándose al tipificación del Código Penal Vigente que nocontempla el femicidio/feminicidio dentro de los tipos penales”. 135Según el monitoreo de medios de comunicación que realiza la Red de Mujeres contra laViolencia, en Nicaragua, el 67 % de las asesinadas son adolescentes y jóvenes y el 23 %mujeres mayores de 40 años. 136En Honduras, en el año 2008, murieron asesinadas 312 mujeres y 4,160 hombres. Los datosobtenidos sobre esta situación en Panamá indican que para el año 2006 ocurrieron 26femicidios mientras en 2007 ascendió a 36 mujeres asesinadas.“La Alianza de Mujeres de Panamá elaboró el Reporte de Casos de Muerte de Mujeres,Femicidios - Panamá 2006. Esta recopilación de prensa escrita en el 2006, culminó con 26femicidios. Cada año, según reporta la Alianza, ha venido aumentando el número deestas muertes. Prueba de ello es que antes de finalizado diciembre del 2007 la cifraregistrada fue de 36 femicidios. Hay que recalcar que además de que gran cantidad deestas muertes son producto de la violencia doméstica, hay una alta vinculación tambiéncon delitos de naturaleza sexual, por lo que es importante que no se quede sin advertirel elevado índice de estos últimos. Pese a la modificación del Código Penal, que lesseñala un aumento de penas de un mínimo de tres años de prisión en el Código actuala un mínimo de cinco años en el nuevo Código Penal”. 137Fallas del sistema en el acceso a la prevención y atenciónEn primer lugar se señala la impunidad. En un comunicado de prensa, la Oficina de laAlta Comisionada de Derechos Humanos de Naciones Unidas, Navi Pillay, señaló que en134Instituto de Medicina Legal Nicaragua. Fuente: Elizabeth Romero, La Prensa, Nicaragua. Marzo de 2010135Rivera, Ch. (2011). Informe Alternativo del Movimiento Feminista de Nicaragua. En el marco de lapresentación del 6to. Informe Periódico de los Estados partes ante CEDAW. Nicaragua.136Ibid137Ministerio de desarrollo social. Dirección nacional de la mujer. IV Informe Nacional Clara González.Situación de la mujer en Panamá 2002- 2007.81

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalalgunos países de América Latina, hasta un 42 por ciento de las mujeres son víctimas deviolencia física y cerca del 60 por ciento sufre violencia sicológica. Mientras tanto, hasta11 por ciento de las mujeres dicen haber sido víctimas de violencia sexual y un terciopuede sufrir violencia económica. Indicó que uno de los aspectos más graves quepropicia la violencia contra la mujer es la impunidad. 138El movimiento de mujeres en Nicaragua en marzo de 2010, denunciaba que la deudadel Estado hacia las mujeres sigue pendiente y mencionan entre otros puntos laimpunidad en los delitos de violencia, y denuncian que los abusos y acosos sexuales enlas escuelas están “invisibles”. Mientras un análisis que realizó la Comisión Permanente deDerechos Humanos (CPDH), determinó que aún persiste la inadecuada atención a lasvíctimas de violencia intrafamiliar y sexual por parte de funcionarios de algunasComisarías de la Mujer, así como retardación de justicia en el caso del MinisterioPúblico. 139Para el caso de El Salvador, en octubre de 2010, el Comité de Derechos Humanos emitióen su 100° período de sesiones un informe (CCPR/C/SLV/CO/6) sobre la situación de losDerechos Humanos en El Salvador que incluye recomendaciones sustantivas para ladefensa y promoción de los derechos humanos de las mujeres.En particular, se refirió en el párrafo nueve a “su preocupación por la situación de lasmujeres en el Estado parte, la persistencia de estereotipos y prejuicios sobre el rol de lamujer en la sociedad y la información según la cual los casos de asesinatos de mujeresse han mantenido constantes e incluso han aumentado durante el periodo del informe(…)”. Con base en esta observación, recomendó al Estado parte “diseñar y ejecutarprogramas dirigidos a la sociedad para eliminar los estereotipos de género”, así como“hacer efectivo el derecho de las mujeres víctimas de violencia al acceso a la justicia ya una reparación”, entre otros. Por su parte, el párrafo 13, enfatiza en la lucha contra latrata de personas, una forma particular de violencia contra las mujeres.En marzo de 2011 el movimiento de mujeres en la región centroamericana dirigió unacarta al Secretario General de la ONU 140 denunciado que en El Salvador, “aquejan a lasmujeres los feminicidios y el irrespeto a los derechos sexuales y reproductivos, incluida lapenalización absoluta del aborto, situación que se empeoró con la no ratificación porparte de la Asamblea Legislativa de este país del Protocolo Facultativo de la CEDAW” 141 .En sus demandas al Secretario General de la ONU, incluyen al SICA en su propuesta deimplementar mecanismos de investigación y políticas de Estado:138Fuente: Elizabeth Romero, La Prensa, Nicaragua. Marzo de 2010139Ibid140Comunicado emitido en Guatemala en Marzo de 2011.141Carta Abierta al Secretario General de Naciones Unidas, marzo de 2011. Sitio Web:www.feminicidio.net/index.php?...al82

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final“Que exija a los organismos nacionales y regionales, en especial los creados pormandato de la ONU, como la CICIG y la Comisión Económica para América Latinay el Caribe (CEPAL), así como al Sistema de Integración Centroamericana (SICA),entre otros, la implementación de mecanismos de investigación destinados areducir la impunidad de la violencia feminicida y la implementación de políticas deEstado a favor de la lucha contra la violencia de género.”Se puede concluir que uno de los principales problemas en este tema es la visión que setiene de la violencia en el sector salud. Aun no se asume la violencia de género comoproblema de salud pública, si bien ya existen leyes en todos los países de la región queasí lo refrendan. Por esa razón los sistemas de salud no sienten que es parte de suresponsabilidad remitir casos y, por ende el personal de salud no está preparado paraabordarla.El testimonio de IXCHEN es claro en este aspecto. “El MINSA es el que menos remite amujeres violentadas a los servicios de atención en violencia que ofrecemos. En unavisita a una Directora de un centro de salud en la Región Autónoma del Atlántico Sur(RAAS), constatamos que ella cuenta con todos los indicadores que debe monitorearcolgados en un cartel en su pared pero su respuesta fue „como no me pidenindicadores sobre violencia no remito este tipo de casos‟. Por lo general las mujeresviolentadas acuden a la comisaría de la mujer, heridas o violadas, de ahí la remiten alMINSA para atención médica y luego la devuelven a la comisaría de la mujer” 142IXCHEN trabaja en un programa en Nicaragua sobre mortalidad materna en 67comunidades, “detectamos niñas violentadas y hemos detectado otras problemáticas.Los indicadores los vamos mediando”.Un estudio desarrollado por IPAS y UNFPA en Nicaragua ha sistematizado las fallas de lossistemas de salud para prevenir y atender las situaciones de violencia sexual y degénero. 143 En un total de 19 instituciones públicas y privadas prestadoras de servicios desalud, en cuatro regiones del país, se detectaron, entre otros, los siguientes vacíos:No todos los servicios de salud cuentan con personal en calidad y cantidad para laatención en violencia. “Es bien sabido que las VSVS necesitan de una amplia gama deservicios para garantizar su bienestar; salud, acceso a la justicia y rehabilitación. Laexistencia de profesionales que manejen aspectos de la salud física, emocional y socialson clave para garantizar el proceso de acceso a la justicia y recuperación de lasvíctimas”.142Entrevista a Argentina Espinoza, Directora de IXCHEN, ONG que trabaja salud y violencia con equidad degénero. 7 de marzo de 2011143Paredes-Gaitán Y, Padilla Zúniga K, Billings DL. 2009. Servicios de salud para víctimas/sobrevivientes deviolencia sexual: Calidad de servicios y políticas públicas, Nicaragua. Ipas Centroamérica.83

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalNo todos cuentan con privacidad, confidencialidad y confort para las mujeres queacuden a estos.No todos están debidamente equipados con insumos médicos para la valoración yatención de mujeres, niñas y niños violentados y/o abusados sexualmente.Limitaciones en términos de recolección, procesamiento y análisis de pruebas forenses.“Solo el 74% (14) de los establecimientos de salud parte del estudio, reportaron contarcon laboratorio y/o toma de muestras procesadas por laboratorios sub-contratados. Enninguna de los establecimientos con laboratorio y/o toma de muestra se encontraronprotocolos claros sobre el almacenamiento y traslado de las muestras”Tratamiento y seguimiento: embarazo, apoyo emocional entre otros aspectos tienendeficiencias en los servicios de salud.Sistema de registro e información de casos: “La recopilación de datos sobre violenciasexual es fundamental para demostrar la magnitud del problema y poder direccionarpresupuestos y decisiones administrativas que coadyuven a enfrentar este flagelo.Complementariamente esta recolección de datos permite caracterizar el fenómeno,para direccionar así su abordaje, tanto a nivel institucional como a nivel de políticaspúblicas. Referente a los sistemas de información, todas las instituciones presentarondificultades en el momento de mencionar la cantidad de casos relacionados conviolencia sexual. Solo 4 tenían un registro diario que permitía registrar la violencia degénero y entre ellas se incluye la violencia sexual”.Los factores mencionados son resultado de la mayor violencia que viven las mujeres, ladiscriminación en todos los ámbitos. La exclusión de las esferas laborales, políticas y deempoderamiento son otras causas que deben ser atendidas y que explican gran partede lo que arriba observamos.Es un problema social que afecta todos los estamentos de la sociedad, y como taldeben buscarse soluciones integrales que involucren diversos sectores. La generación dedatos y su monitoreo con enfoque de género es de crucial importancia para detectaravances o retrocesos, aunar esfuerzos y avanzar en la erradicación del problema. Eneste sentido, se ha creado en la Región el Observatorio Centroamericano sobreViolencia:, aun cuando este observatorio no siempre genera datos desagregados porgénero ni análisis de género de la violencia. 144144http://www.ocavi.com84

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEvidencias de la violencia como problema de salud pública y determinante degénero en saludPara PATH la violencia contra las mujeres significa cualquier acto de violencia basadaen género. Ubica la violencia como causa transversal de la mortalidad materna. PATHtrabaja diversos programas, salud materno – infantil, nutrición y salud reproductiva,tecnologías apropiadas, dirigidas a la salud reproductiva.En el marco del Proyecto „Mejora del Ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos‟y su estrategia de incorporación del abordaje integral de la VBG en el SILAIS de Jinotegay RAAN, Nicaragua, PATH ha identificado que la violencia es una “variable transversalde indicadores críticos de país: mortalidad materna, bajo peso al nacer, cobertura devacunación, entre otros. De hecho los datos de muerte no obstétrica muestran queviolencia es factor de riesgo 145 ”El siguiente cuadro, preparado por PATH para ilustrar la relación entre la violencia degénero y muertes por causas no obstétricas, es una muestra de la situación:Cuadro 6. Muertes Maternas por Causas No Obstétricas. Nicaragua, 2007-2008Causas de Muertes MaternasNúmero de MuertesMaternas2007 2008Intoxicación 9 7Herida por arma blanca 1 2Herida por arma de fuego 1 1Trauma cráneo encefálico 3 0Síndrome por inmersión 1 2Mordedura de serpiente 0 1Trauma hepático 1 0Politraumatismo por accidente automovilístico 0 1Total 16 14Fuente: PATH. Datos de Ministerio de Salud, Nicaragua. Dirección General de Servicios de Salud,MINSA Nicaragua 2007 - 2008. Análisis Comparativo de Situación de Mortalidad SemanasEpidemiológicas 1 a la 53. 2007 - 2008 (16-14)Aparte de las mordeduras de serpiente y accidente de auto, el resto de muertes porcausas no obstétricas están vinculadas a situaciones de violencia.145PATH (2011). Presentación en PP85

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPara PATH la violencia de género no debe seguir siendo tratada separadamente delresto de servicios de salud y, menos aún, de manera sesgada colocándola en el áreade salud mental. “La violencia basada en género no es exclusiva del personal de saludmental o del personal de enfermería. Hay que abordar la violencia mínimamente desdeun enfoque de riesgo. Prioricemos, entonces, los programas con posición clave en ladetección y prevención desde un enfoque de riesgo: VIH, (salud) materno infantil,planificación familiar, entre otros. Planificación es una puerta de entrada critica a laviolencia” 146IPAS coincide en colocar a la violencia como uno de los determinantes de saludreproductiva de las mujeres. “Al analizar las fichas de muerte materna por causas noobstétricas del 2000 al 2002, se encontró que en un 11% (10) de los casos se registraronantecedentes de violencia incluyendo la violencia sexual. Estas mujeres fueronasesinadas o violadas en sus hogares, por sus parejas o por personas cercanas a susfamilias.Los estudios han demostrado que el embarazo no deseado puede provocar o agravarla violencia intrafamiliar. Por lo tanto, es posible que estas muertes también debieran dehaber sido clasificadas como muertes maternas. En conclusión, se debe interpretar larazón de la mortalidad materna como un indicador sobre el problema pero no comouna medida exacta de ello” 147 .Acciones en Centroamérica y RD para erradicar la violencia sexual y de géneroDiversas intervenciones se están desarrollando en Centroamérica de cara a la violenciabasada en género. La Red Centroamericana de Mujeres en contra de la violencia yredes nacionales en contra de la violencia, desarrollan incidencia y algunas se hanespecializado en brindar servicios de atención legal, médica y psicológica desde unenfoque integral del problema.La violencia sexual es un tema de abordaje “mandatorio para todas las agencias delsistema de Naciones Unidas, PNUD, ONUMUJERES, OPS, el Alto Comisionado de lasNaciones Unidas, y UNFPA. Para UNFPA, la prioridad es la violencia sexual” 148 .UNFPA vincula violencia sexual con acceso a servicios de salud sexual y reproductiva,particularmente anticoncepción de emergencia, para mujeres que han sufrido deviolencia sexual. Al mismo tiempo promueve el acceso a insumos de salud reproductivaamigables y más baratos para el uso de mujeres de determinados grupos de población,como es el caso de las trabajadoras sexuales.146Entrevista a Margarita Quintanilla, Directora de PATH Centroamérica. 22 de marzo147IPAS, Op.cit. (página 6)148Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género UNFPA. 25 de marzo de 201186

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEn la visión programática de UNFPA, la violencia sexual se aborda como parte integralde “los servicios de salud en dos áreas: a) Medicina legal en el marco de los servicios dejusticia; y b) Integración en los servicios de salud pública contribuyendo con ellos a laprevención. Esto pasa por una adecuada atención en salud, protocolos, salas deatención adecuadas, guías específicas para abordarlo. Pasa por una adecuadaeducación de la sexualidad” 149 .Con este enfoque de UNFPA coincide PATH “procesos de sensibilización no sonsuficientes si no se cuenta con un marco operativo institucional (protocolos, flujogramas)que den las pautas al personal de salud sobre qué hacer ante situaciones deviolencia”.Existen iniciativas, desde los países, aportando ricas experiencias con relación alabordaje de la violencia como derecho humano y como problema de salud pública yde desarrollo. Se han creado normas y formatos en Nicaragua, Guatemala, y Hondurasen los respectivos Ministerios de Salud para incluir la prevención y atención de violenciaen los protocolos de los servicios de salud (se ha obtenido información digital de lasnormas de estos tres países en el marco de este diagnóstico).Nicaragua cuenta con instrumentos como las Comisarias de la Mujer (desde 1987 comoproyecto piloto desde las mujeres), inaugurándose la primera en 1993, y pasando en1996 a formar parte de la Policía Nacional bajo la Dirección de InvestigacionesCriminales, y en el Nuevo Código Penal (Ley 641-08), tipifica algunos delitos de violenciacontra las mujeres incluyendo el abuso sexual, la trata de personas, la violencia física y laviolencia psicológica, y delitos sexuales contra niños, niñas y adolescentes. Sin embargo,la propuesta de Ley contra la violencia hacia las mujeres no ha logrado ser llevadaplenario en el parlamento nicaragüense.En el año 2009, el Ministerio de Salud de Nicaragua ha creado la Normativa 031, a travésde la Dirección General de Extensión y Calidad de la Atención, denominada “Normas yProtocolos para la prevención, Detección y Atención de la violencia intrafamiliar ysexual”.El Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), también implementado por elMINSA en Nicaragua, “es una gran oportunidad para involucrar a promotoras/es desalud y parteras en la prevención de la violencia. Ya hay agentes comunitarios que sonreferentes para las mujeres. La mujer probablemente busca a la partera comoconsejera, entonces hay que buscar como entrenamos a la partera para fortalecerconocimientos en cómo disminuir la impunidad, cómo acercar a la justicia, que puedaayudar a tener acceso a mujeres víctimas de violación a anticoncepción deemergencia, que a niñas y niños víctimas de abuso, pueda acceder a atención.149Idem.87

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalConsiderar las realidades de las comunidades donde lo fundamental es el respeto a lagente”. 150El MOSAFC “se sustenta en la Estrategia de Atención Primaria en Salud, que consiste enestablecer el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con elsistema nacional de salud, mediante su plena participación, con un espíritu deautorresponsabilidad y autodeterminación, llevando lo más cerca posible la atenciónde salud al lugar donde residen y trabajan las personas, constituyéndose en primerelemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria, función central deldesarrollo social y económico global de la comunidad.La recién aprobada ley en El Salvador, “Vida libre sin violencia” de Noviembre 2010,entrará en vigencia en enero 2012. Se desarrolló con amplia participación del ISDEMUdurante un año, con organizaciones de mujeres y la Asamblea legislativa. Durante elaño 2011 se están haciendo las adaptaciones para que al comenzar la ley ya esténinstalados los mecanismos que hoy no existen, tales como los albergues. “La salud tienemucho peso en la Ley”. La Ley ordena hacer una política o Plan de Igualdad 151 .Para el caso de Honduras 152 , existe una Ley Contra la Violencia Doméstica, aprobada en1997 y reformada en 2006. Además cuenta con los siguientes instrumentos:El Protocolo de Aplicación de la Ley Contra la Violencia Doméstica establece accionesque deben ser observadas por el ministerio público aunque no cuenta conespecificaciones de atención médica a la víctima. Es una guía para el personal de lasfiscalías que atiende a víctimas de violencia que para el personal médico que atiende.Incluso el protocolo indica que para que se realice una prueba médica forense deberáser a solicitud de la autoridad y no por procedimiento.El Manual de Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer fue creado en 1999y contiene pasos y acciones detalladas en el trato clínico a la mujer en salud sexual,reproductiva, embarazo, puerperio. Destaca la recomendación en la prescripción deanticoncepción de emergencia en casos de violación o sexo voluntario sin protección.El Manual de Normas de Atención Integral para las y los Adolescentes contienen una seriede procedimientos médicos de atención al adolescente en donde se incluyen accionesen caso de detección de violencia sexual tales como la canalización a consejería familiar,denuncia ante la autoridad y anticoncepción de emergencia…En República Dominicana en 1997, mediante la Ley 24-97, se modifica artículos delCódigo Penal y Código de Procedimiento Criminal y se aprueba en ese mismo año laLey 14-94, acerca de Violencia Intrafamiliar.150Entrevista a Margarita Quintanilla, Directora de PATH Centroamérica. 22 de marzo151Información de Ada Méndez, ISDEMU, Marzo 2011152Los datos referidos a Honduras se han tomado de: International Planned Parenthood Federation- IPPF.Political MAP. Erradicación de la violencia sexual en Centroamérica. Honduras (Versión preliminar S.f.)88

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalCosta Rica ha aprobado desde 1995 la Ley Contra el Hostigamiento Sexual en el Empleoy la Docencia, la Ley Contra la Violencia Doméstica (1996), el Protocolo para prevenir,reprimir y sancionar la trata de personas, especialmente mujeres y niños (2002), yfinalmente en 2007, Ley de Penalización de la Violencia contra las Mujeres.En Guatemala 153 , se aprobó en 2008, La Ley contra el Femicidio y Otras Formas deViolencia Contra la Mujer. En el Artículo 1 establece que el fin de la ley es promover eimplementar disposiciones orientadas a la erradicación de la violencia física,psicológica, sexual, económica o cualquier tipo de coacción en contra de las mujeres.En el Artículo3 se definen la violencia contra la mujer y violencia sexual.Además de la Ley, existe un Programa de Prevención y Erradicación de la ViolenciaIntrafamiliar (PROPEVI) para prevenir y erradicar la violencia intrafamiliar. Desarrollaprogramas educativos en el sector público y privado y campañas nacionales desensibilización, concientización y capacitación contra la violencia intrafamiliar,brindando asistencia psicobiosocial y legal a víctimas, capacitando a empleadospúblicos, maestros, miembros del sector salud, padres de familia, líderes comunitarios, yotros en temas relacionados con la prevención, sanción y erradicación de la violencia.Se cuenta con una Coordinadora Nacional para la Prevención de la ViolenciaIntrafamiliar y contra las Mujeres (CONAPREVI), órgano rector de las políticas, planes yproyectos en este aspecto, integrado por organismos públicos (Presidencia de laRepública, Poder Judicial, Fiscalía General, Instituto Nacional de Estadística, unrepresentante de PROPEVI, y de la sociedad civil (Red de la No Violencia contra laMujer). Además existe un Plan Nacional de Prevención y Erradicación de la ViolenciaIntrafamiliar y Contra las Mujeres (PLANOVI 2004 – 2014).En julio de 1999, se creó la Defensoría de la Mujer Indígena (DEMI), adscrita a la ComisiónPresidencial Coordinadora de la Política del Ejecutivo en Derechos Humanos(COPREDEH) cuyo principal objetivo es desarrollar, con entidades gubernamentales y nogubernamentales, acciones tendientes a proponer políticas públicas, planes yprogramas dirigidos a la prevención, defensa y erradicación de todas las formas deviolencia y discriminación en contra de la mujer indígena.El Estado guatemalteco ha creado y desarrollado una serie de protocolos que en laactualidad sirven de guía para la atención a las víctimas de algún tipo de violencia:153Los datos referidos a Guatemala se han tomado de: International Planned Parenthood Federation- IPPF.Political MAP. Erradicación de la violencia sexual en Centroamérica. Guatemala (Versión preliminar S.f.)89

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalProtocolo deAtención a Víctimasde ViolenciaIntrafamiliarProtocolo deAtención a Víctimasde Violencia SexualProtocolo deAtención en SaludMental a la PoblaciónInfante JuvenilEstablece los lineamientos que deben de observar los centros desalud del país para tratar a víctimas de violencia intrafamiliar. Noes médicamente detallado sino que plantea pasos generales aseguir cuando se tiene un caso de violencia, incluida la violenciasexual.Establece todos los pasos que deben de observar el personal delsector salud en la atención a las víctimas de violencia sexual. Esdetallado en los procedimientos desde el ambiente donde seráatendida la víctima hasta el material a utilizar en la toma demuestras y los análisis de rigor que deben ser realizados. Establecelineamientos preventivos para el trato a posible infección de VIH.Si bien no contiene aspectos específicos en violencia sexual, esteinstrumento coloca en la agenda institucional el problema de laviolencia en menores de edad.Fuente: International Planned Parenthood Federation IPPF. Political MAP. Erradicación de la violencia sexualen Centroamérica. Guatemala. (Versión preliminar S.f.)En el caso de Panamá, al año 2007 era una normativa pendiente el femicidio y saludsexual y reproductiva.A ese año, no había sido aprobada una ley que sancione la violencia contra lasmujeres. “El Informe Oficial de Derechos Humanos del Estado Panameño de febrero de2007, afirma que se “ha eleva do los índices de violencia extrema contra las mujeres ofeminicidios, por lo que hay que afirmar la necesidad urgente de elaborar un proyectode ley para sancionar la violencia contra la mujer, que además incorpore políticassociales encaminadas a lograr el avance educativo necesario para el reconocimientode la mujer como un ser humano con plenos derechos…Ciertamente en estos años hanocurrido cambios relevantes en nuestro país y son de considerar algunos esfuerzostendientes incluso a la adecuación de la normativa internacional acogida por Panamá.Sin embargo, lejos de disminuir, las muertes de mujeres por su condición de génerovienen aumentando año tras año. Aunado a ello, en los últimos tiempos se hanredoblado los esfuerzos para contrarrestar el flagelo de la explotación sexual comercial”.154Aparte de los mecanismos de orden público, las mujeres, como principales afectadasson las más activas en términos de incidencia para visibilizar y posicionar la violencia degénero y la violencia sexual como problema de orden públicoLa Red de Mujeres contra la Violencia en Nicaragua realiza reportes anuales y laOrganización de Católicas por el Derecho a Decidir también en este país, cuenta conun observatorio que informa a la ciudadanía de forma mensual la incidencia de muertesde mujeres víctimas de violencia.154Ministerio de Desarrollo Social. Dirección Nacional de la Mujer. IV Informe Nacional Clara González.Situación de la mujer en Panamá 2002- 2007.90

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPor su parte grupos de hombres contra la violencia en distintos países de Centroaméricahan desarrollado metodologías y servicios especializados para hombres como manerade prevenir la violencia de género.La propuesta de EQUINOCCIO plantea:Con la evidencia objetiva de que tanto en la familia, la escuela y el entorno socialcotidiano se genera, reproduce y legitima las inequidades de género y la violencia,y que a través de los mecanismos socio-culturales hegemónicos y sus concrecionesjurídicas se perpetúan las inequidades y la violencia de género, la escuelaMetodológica en Masculinidades EQUINOCCIO para la equidad y la prevenciónde la violencia de género, pretende generar cambios en las prácticas cotidianasde hombres clave de comunidades, Iglesias, organizaciones no gubernamentales yentidades estatales de atención primaria a la población. 1556.2. Migración, Salud y GéneroLa migración se ha constituido, en los últimos 20 años, en una de las principales fuentesde ingreso de las economías de Centroamérica y República Dominicana, por lastransferencias de dinero de los migrantes a sus familiares, conocidas como remesas. ElBID menciona en su sitio web que en el 2011 se observa una tendencia a laestabilización de los porcentajes de remesas hacia la región.En Centroamérica se observan diversos flujos migratorios a lo interno, particularmentede Nicaragua a Costa Rica, y más recientemente de Nicaragua a Panamá, sinembargo, el mayor flujo se da desde los países llamados “triangulo del norte”,Guatemala, Honduras y El Salvador hacia México y, en mayor medida, hacia los EstadosUnidos.De acuerdo con el Informe del Estado de la Población Mundial, 2006, de UNFPA “lamitad de las personas migrantes del mundo son mujeres y suman 95 millonesaproximadamente. La mayoría de ellas se desempeña en labores domésticas. Otrobuen número labora como mucamas en hospitales o clínicas, camareras, trabajadorasdel campo, de la industria, o cuidadoras de personas enfermas, ancianas, niños oniñas” 156 .Un artículo sobre migración desde Centroamérica y México apunta que en esta región“la migración femenina ha sido una minoría con relación a la masculina de acuerdo alas demandas del propio mercado estadounidense; sin embargo, en las dos últimasdécadas ese mercado de trabajo se ha ido modificando, aumentado la oferta de155CORDAID - Centro Bartolomé de las Casas. Escuela Metodológica en Masculinidades Equinoccio para laEquidad y la prevención de la violencia. Bases de convocatoria 2009. El Salvador156AECID, COMMCA, OIM, SICA (2008). Estudio regional sobre trata de mujeres en Centroamérica yRepública Dominicana: la experiencia de las mujeres y la actuación de las instituciones. Página 26.91

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finaltrabajos relacionados con el servicio doméstico y de limpieza, así como otros trabajostradicionales (García Castro 1986)” 157 .El estudio regional coordinado por COMMCA – SICA coincide con la afirmación de quesi bien han sido tradicionalmente los hombres los que emigran, se observa en los últimosaños un cambio de género en el patrón migratorio. “Se habla de un proceso de„feminización de la migración‟ haciendo alusión a esta creciente cuota de mujeres queabandonan sus países, no acompañadas, en busca de mejores oportunidades” 158 . Semencionan factores socioeconómicos tales como el desempleo directo de las mujeres,o el de sus parejas obligándolas a emigrar; el aumento de la proporción de mujeres jefasde hogar en la región que las obliga a buscar recursos económicos, y la demandacreciente de mano de obra femenina en países de mayor desarrollo.La relación entre derechos humanos, salud y migración está íntimamente vinculada. Lasnoticias de los medios de comunicación en toda la región, en los últimos dos años,relatan los altos riesgos de la población Centroamericana migrante en su paso hacia losEstados Unidos por la frontera norte mexicana, riesgos que conllevan efectos graves ensu salud y hasta la muerte. OPS/OMS México coordinó, en el año 2006 un estudiodocumental al respecto:“México es país de origen, tránsito y destino de migrantes; dentro de los grupospoblacionales en movimiento, hay mexicanos, pero también personas dediferentes países de la región. En el intento de llegar a los Estados Unidos miles decentroamericanos, sudamericanos y caribeños transitan por territorio mexicanobuscando alcanzar la frontera de más de 3mil kilómetros que separa a ambospaíses, esta movilidad pone en riesgo su salud y su propia vida. Solo en el año 2005murieron 516 migrantes, cifra mayor a las registradas en los últimos 10 años. Engeneral, las personas que se mueven de un lugar a otro sufren cambios en suspatrones culturales, familiares y sociales, además de problemas relacionados con lasalud física y emocional. Debido a los traslados (comúnmente en condiciones pocoadecuadas), pueden alterarse patrones alimenticios, estados de ánimo y se estámás expuesto a incurrir en conductas de riesgo, como por ejemplo el uso dedrogas o las prácticas sexuales no seguras…” 159La OMS establece como su marco de actuación, en lo relativo a migración y salud, elparadigma de los derechos humanos:“En los instrumentos internacionales de derechos humanos se reconoceexplícitamente que los derechos humanos, incluidos los derechos específicosrelacionados con la salud, son aplicables a todas las personas: migrantes,refugiados y demás no nacionales. Se reconoce que numerosas disposiciones sonaplicables a todos los migrantes independientemente de su condición jurídica.157Dra. Caballero, M., Dr. Leyva, R. (2008). Migración, género y VIH/SIDA en Centroamérica y México. RevistaHYPATIA No. 25, Enero-Marzo.158AECID, COMMCA, OIM, SICA (2008). Op. cit. Página 26.159Moya, J., Uribe, M. Migración y Salud en México: Una aproximación a las perspectivas de investigación1996-2006. OPS-OMS México/ Colegio de México92

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLa denegación de esos derechos conlleva un riesgo elevado de que los nonacionales queden excluidos socialmente y no puedan beneficiarse de los serviciosde salud, y esto puede tener consecuencias graves tanto para ellos como para suscomunidades de acogida y de origen… adoptar un criterio en el que prevalezcanlos derechos humanos para abordar las complejas cuestiones relacionadas con lamigración requiere hacer frente a las repercusiones que cualquier política,programa o legislación en materia de migración puede tener sobre los derechoshumanos. En un sentido más dinámico, requiere un marco de derechos humanospara el examen de las opciones legislativas, políticas y programáticas. Dicho deotro modo, los derechos humanos formarían parte integrante del diseño, laaplicación, la supervisión y la evaluación de las políticas y los programas en materiade migración 160 .Finalmente, desde la perspectiva de OIM, “la salud migratoria es un campoespecializado de las ciencias de la salud que trata los problemas de salud individualesde los migrantes, así como los asuntos de salud pública relacionados con eldesplazamiento migratorio de personas. Los vínculos entre la salud migratoria y la saludpública involucran todas las fases del viaje de un migrante, incluyendo en comunidadesde origen, tránsito, destino y retorno y todos los patrones de movilidad, incluyendomigración irregular y migración circulatoria” 161 .Salud y Migración - OIMLa globalización ha cambiado no sólo el alcance sino también los patrones dedesplazamientos migratorios, desde el desplazamiento tradicional, más o menospermanente en una dirección, hasta un desplazamiento repetido y bidireccional depersonas que se conoce como migración circulatoria o retorno repetido. La migraciónactualmente fluye en todas las direcciones, incluyendo de países pobres a países ricos yde áreas rurales a áreas urbanas.El factor de “movilidad” es la clave para entender el vínculo entre la migración y la saludpública.La movilidad puede tener forma de desplazamiento planeado aceptado por un paíshuésped, o puede realizarse de una manera irregular, como en el caso delcontrabando.Un país determinado puede ser al mismo tiempo un país de emigración, deinmigración, de tránsito y/o de retorno.El viaje puede ser internacional, transnacional, o dentro de una región.El viaje puede ser permanente, temporal, o de temporada.La movilidad implica no sólo el desplazamiento físico de una persona o una160OMS (2005 ). Migración, Salud y Derechos Humanos.161OIM. Migración y Salud. http://www.iom.int/jahia/Jahia/about-migration/developing-migrationpolicy/migration-and-health/cache/offonce/lang/es93

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalpoblación, sino también la movilidad de cultura, creencias de salud y factoresepidemiológicos.Los patrones de movilidad definen las condiciones de viaje y el impacto consecuenteen la salud.La condición legal del migrante en el país huésped determina el acceso a losservicios de salud y los servicios sociales.Mensaje Clave de OIMLas políticas y prácticas de salud relacionadas con la migración requieren revisión ydesarrollo constantes con el fin de responder a retos nuevos y complicados. Por ejemplo,la globalización, la reaparición de enfermedades, los cambios rápidos en los patrones demigración y el avance de la tecnología representan retos complejos. Las políticas desalud migratoria coordinadas con las metas de salud pública respaldarán la integraciónexitosa de los migrantes.Fuente: OIM. Migración y Salud (S.f.)Tres temas se destacan en el vínculo entre migración y salud: riesgos de contagio deVIH-Sida, salud sexual y reproductiva, y los riesgos de violencia sexual, incluyendo latrata de personas.En la revisión documental ya mencionada sobre salud y migración, OPS/OMS México 162encontró estudios con predominancia de los enfoques epidemiológicos y VIH-Sida.Otros estudios, incluyendo el de INSTRAW sobre migración y género en 2008, hacenénfasis en los efectos de la migración en la difusión del VIH:“La migración y el VIH/SIDA se han descrito como fenómenos asociados desdeinicios de la investigación sobre el VIH/SIDA (Fairchild y Tynan, 1994). Todos losmovimientos poblacionales tienen una característica común: favorecen lasrelaciones sexuales ocasionales, no protegidas, convirtiendo así al migrante enhuésped y vector potencial del virus de la inmunodeficiencia humana (Gayet, ycols. 2000)” 163 .“El aspecto de la sexualidad que más atención ha recibido en la literatura son losefectos de la migración en los patrones de difusión del VIH y el aumento del riesgode infección tanto entre las poblaciones migrantes como entre las esposas quepermanecen en las comunidades de origen. La mayor libertad sexual de loshombres en ambos polos del trayecto migratorio los puede convertir en vectoresdel VIH en sus comunidades de origen, sobre todo cuando la migración masculina162Moya, J., Uribe, M. Op. Cit. La revisión documental abarcó 49 trabajos dedicados a analizarenfermedades de la población migrante y 17 trabajos sobre migración y salud en general. Predominabanlos estudios epidemiológicos y riesgos de contagio de VIH-Sida, en segundo lugar los estudios sobre accesode mujeres migrantes a servicios de salud sexual y reproductiva y, en menor medida, estudios sobre drogas ymigración, salud mental, tuberculosis, desnutrición, y enfermedades por exposición a plaguicidas en zonasagrícolas.163Caballero, M., Leyva, R. Op. cit.94

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finales circular o estacional. Debe notarse, sin embargo, que muchos de estos estudiosprestan más atención a los impactos epidemiológicos del VIH que a lacomprensión de las dinámicas sociales, sexuales y familiares que subyacen elfenómeno. El VIH también es una preocupación importante con respecto a lasmigrantes que se dedican al trabajo sexual, lo que contribuye a su estigmatizaciónsocial, sobre todo en vista del poco interés por investigar las condiciones detrabajo, de vida y de derechos humanos de esta población, sobre la cual casi noexiste información (Agustín, 2005)” 164 .Pérez, A. llama la atención sobre el hecho de que el Informe sobre la epidemia mundialde SIDA 2004, de ONUSIDA, analiza los vínculos entre los diversos tipos de movilidad y elincremento del riesgo del VIH, pero también señala que “aunque existe el prejuiciogeneralizado de que los migrantes „llevan el SIDA consigo‟, la realidad es que muchosde ellos se desplazan de zonas, con una prevalencia del VIH bajas, a zonas con unaprevalencia más elevada, aumentando así su propio riesgo de quedar expuestos alvirus” (ONUSIDA, 2004: 83) 165 .OPS/OMS México también ha identificado investigaciones sobre salud reproductiva ymigración con especial énfasis en las condiciones de vulnerabilidad de las mujeresrurales que habitan zonas fronterizas 166 :“Dentro del grupo de salud reproductiva y migración se incluye publicacionesrelacionadas con morbilidad y mortalidad materna, fecundidad y planificaciónfamiliar, abortos en condiciones peligrosas y otras enfermedades de transmisiónsexual (6 estudios). Las investigaciones coinciden en señalar la carencia deprogramas de salud reproductiva dirigidos especialmente a población enmovimiento, olvidando con esto que los migrantes de las zonas rurales a urbanas ylos migrantes internacionales constituyen grupos con necesidades especificas. Adecir de uno de los estudios consultados, “la información y los servicios debenajustarse al idioma y la cultura de los migrantes y suministrarse con la participación,y a menudo con la ayuda de la comunidad” (Programa de Información a laPoblación 1996: 2). 167Un tema que ha surgido en el ámbito de género y migración es el de la economía delcuidado que en el caso de las mujeres migrantes en Costa Rica tiene un ángulovinculado con la salud. En un estudio binacional de OIM-Costa Rica y UNFPA-Nicaraguaen 2008, sobre la incidencia de la migración en las mujeres, se incluye el problema deacceso de mujeres migrantes a servicios de salud reproductiva particularmente mujeresnicaragüenses que emigran de manera más permanente en Costa Rica y que trabajanen un gran porcentaje como trabajadoras del hogar.164Pérez, Amaia et. al (2008). Cruzando fronteras, Migración y desarrollo desde una perspectiva de género,INSTRAW. Página 38.165Ibid.166Moya, J., Uribe, M. Op. Cit..167Moya, J., Uribe, M. Op. Cit. Ver:http://www.mex.ops-oms.org/contenido/migracion/salud.htm95

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final“La falta del documento migratorio que las acrediten como residentes les dificulta elacceso a los servicios que brinda la caja del seguro social costarricense y en especial alos servicios en salud sexual y reproductiva, necesidad básica para las mujeres. Enalgunos casos ellas afirmaron que sus patronos se rehusaron a asegurarlas. La mayoríade las participantes en los grupos focales expresó su interés en pagar el segurovoluntario, sin embargo, no lo pueden hacer por su condición migratoria (irregulares)” 168 .“En los centros de salud, jamás he podido pasar una consulta”. Myriam (entrevistarealizada en Costa Rica). (Página 45 del informe OIM-UNFPA, 2008)“…cuando estamos sin cédula nos pagan lo que los patrones quieren, no nosaseguran, tenemos que pagar clínica privada, no pagan lo justo digamos”.Testimonio de una de las mujeres que retornaron a su país de origen (Nicaragua).(Página 48 del informe OIM-UNFPA, 2008)“Los problemas que he tenido, primeramente es del seguro, yo tengo muchas citasimportantes en el hospital y me negaron el seguro porque tengo en trámite lacédula (de residencia), y no me lo quieren renovar el carné del seguro, porquedicen que con pasaporte ya no”. Marisela (entrevista realizada en Costa Rica).(Página 49 del informe OIM-UNFPA, 2008)“Eso para mí es horrible no tengo la cita de mi hija (de un año), por eso, porquedijeron de que busque como pagar el seguro, o sea, yo con todo el gusto del almalo pagaría pero no puedo porque no tengo cédula”. Testimonio mujer inmigrante(grupo focal de San José). (Página 49 del informe OIM-UNFPA, 2008)Finalmente el estudio de INSTRAW señala que el riesgo de sufrir violencia sexual“acompaña a las mujeres a todo lo largo de la experiencia migratoria”.“…pueden sufrir violencia durante el tránsito a manos de traficantes o coyotes, obien de la policía y autoridades migratorias; la condición de migrante aumenta suvulnerabilidad al acoso sexual de los empleadores, como en el caso de lasempleadas domésticas, y también de clientes y proxenetas en el caso de lastrabajadoras sexuales” 169 .Para OIM, una forma de violencia basada en género, es la trata de personas y “lasrespuestas a ella deben desarrollarse a partir de este marco de referencia (OIM,2006:11)” 170 .El Primer Encuentro Centroamericano sobre la trata de mujeres, organizado por lasMinistras de la Condición de la Mujer de Centroamérica (COMMCA) y las organizacionesrepresentantes de la Red Feminista Centroamericana contra la Violencia hacia las168OIM – UNFPA (2008). Estudio exploratorio y binacional, Nicaragua y Costa Rica, sobre la incidencia de lamigración en las mujeres.169Pérez, Amaia et. al (2008). Op. cit. Página 38170AECID, COMMCA, OIM, SICA (2008). Op. cit. Página 30.96

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalMujeres en Costa Rica ( diciembre de 2005), fue el primero de esta naturaleza géneroen la región. Entre las principales consideraciones de la Resolución Final de esteencuentro regional, destacan:Que la trata de mujeres con fines de explotación y servidumbre sexual, laboral odoméstica es una problemática creciente en la región centroamericana y queésta es una manifestación más de la violencia que por razones de género sufren lasmujeres.Que con este fin, cada año, cientos de mujeres de los países miembros del Sistemade la Integración Centroamericana (SICA) de todas las edades, son engañadas,secuestradas, maltratadas y explotadas por parte de redes nacionales, regionalese internacionales de traficantes y tratantes para abastecer una también crecientedemanda de la industria sexual y de mano de obra barata, tanto a nivel localcomo de América del Norte, Europa y de otros países del mundo.Producto del encuentro surgió el documento “Lineamientos para un Plan Regionalcontra la Trata de Mujeres 2007-2009”, cuya implementación y seguimiento seencomendó a COMMCA, y la iniciativa de siete estudios nacionales y un estudioregional.El “Estudio regional sobre trata de mujeres en Centroamérica y República Dominicana:la experiencia de las mujeres y la actuación de las instituciones” finalizado en 2008 contócon el apoyo de AECID y OIM. Así como estos organismos contribuyeron con COMMCA-SICA en la realización del “Estudio regional sobre la normativa en relación a la trata depersonas en América Central y República Dominicana y su aplicación”, tambiénconcluido en 2008,A la par del esfuerzo de COMMCA-SICA, otros organismos en la región, realizaninvestigaciones y proyectos para la atención y/o reintegración de mujeres víctimas detrata. Entre estos, se ha identificado el estudio “Un acercamiento al delito de la trata depersonas en Nicaragua” (2006) de Save The Children Nicaragua.El más reciente es la Sistematización del Proyecto “Fortalecimiento de capacidadespara la reintegración de personas víctimas de trata en América Central. Proyecto piloto:Nicaragua (2009)” 171 . Es coordinado por la oficina de OIM Nicaragua en coordinacióncon la delegación departamental del Ministerio de la Familia (MIFAN) y la Coalicióncontra la trata, con fondos del Programa de Población, Refugiados y Migración delDepartamento de Estado de EEUU.El proyecto tiene como objetivo contribuir a la reintegración de las victimas de trata enAmérica Central. Es un proyecto piloto para la aplicación de un Modelo de atenciónintegral y reinserción de víctimas de trata en Nicaragua, que después se compartirá y171Entrevista a Brenda De Trinidad. Coordinadora de Trata de Personas y Poblaciones Migrantes encondiciones de vulnerabilidad - OIM Nicaragua. Abril 201197

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalserá discutido regionalmente, a fin de diseminar la estrategia modelo a otrascomunidades y países a partir de las lecciones aprendidas.El proyecto desarrolló actividades de asistencia y apoyo a migrantes (entre otros,capacitaciones, asistencia técnica, retornos voluntarios y asistidos, etc.). El estudiosubraya que “supervivientes a la trata no son solo mujeres, sino también varones, peroéstas representan la mayoría de las víctimas identificadas por las instituciones y por elloel proyecto de reintegración las definió como la población meta. El proyecto planteaestratégicamente dos tipos de acciones, que constituyen el modelo de atenciónintegral a las víctimas de trata: a) el trabajo de atención directa a víctimas de trata, quepermite validar el modelo de atención propuesto por OIM; b) la construcción decapacidades locales a nivel institucional, comunitario y en las propias beneficiarias paradar respuesta al problema”.El logro principal de la acción promovida por OIM es la identificación y pilotaje deuna metodología adecuada para la atención especializada a víctimas de trata,dando respuesta a un vacío institucional, de mecanismos y procedimientos para larestitución de los derechos de las víctimas de trata, desde que se inicia el procesode repatriación…Se ha alcanzado un grado satisfactorio de coordinacióninterinstitucional para la atención médica y social a las víctimas por parte deinstituciones del estado como MINSA, MIFAN o de la sociedad civil (albergue de laONG Acción Ya) 172 .7.4. VIH y Género“Centro América es la sub-región más afectada, después del Caribe, por la epidemia deVIH/SIDA en la región de Latino América y el Caribe. Cuatro de los seis países deAmérica Latina con mayores tasas de prevalencia de infección por VIH están enCentroamérica, y en dos de ellos las tasas de prevalencia son superiores al 1%. Laepidemia amenaza avanzar sin control a menos que los esfuerzos de prevención engrupos altamente vulnerables, como los trabajadores comerciales del sexo (TCS), loshombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) y las personas privadasde libertad, se intensifiquen”.Así comienza el documento “Reduciendo la vulnerabilidad al VIH/SIDA enCentroamérica”, publicado en 2006 por el Programa Global de VIH/SIDA de la Red deDesarrollo Humano del Banco Mundial.De acuerdo con el Informe de ONUSIDA sobre la Epidemia Mundial de SIDA 2010, elmundo ha logrado detener y empezar a invertir la propagación del VIH/SIDA después decasi 30 años del inicio de la epidemia. Desde el año 1999, cuando la epidemia alcanzó172OIM. Informe de Sistematización (2009). Proyecto Fortalecimiento de capacidades para la reintegraciónde personas víctimas de trata en América Central. Proyecto piloto: Nicaragua.98

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalsu nivel más alto a nivel global, el número de nuevas infecciones ha disminuido un 19%en el período 2004-2009. Del estimado de 15 millones de personas viviendo con VIH/SIDAactualmente en países de bajos y medios ingresos que necesitan tratamiento, 5.2millones cuentan hoy en día con acceso a éste, lo que se traduce en menos muertesrelacionadas con SIDA. Sin embargo, este es sólo el comienzo, pues 10 millones depersonas que viven con VIH y son elegibles para recibir tratamiento de acuerdo con lasnuevas guías de la OMS, aún lo necesitan 173 .Para el caso de la región centroamericana, en el informe del Banco Mundial (2006),Honduras y Guatemala son dos de los seis países, con la prevalencia de infección porVIH más alta en América Latina. “La prevalencia de infección por VIH en los adultos esya superior a 1% en Honduras (1,6%) y Guatemala (1%). Panamá (0.9%), Costa Rica(0,6%), El Salvador (0,6%) y Nicaragua (0,2%) todavía tienen tasas de prevalencia deinfección por VIH debajo de un 1%. Se ha estimado que para el año 2010, la epidemiapuede alcanzar una tasa de prevalencia en la población adulta en Centroamérica del2%, cifra que en algunos casos podría sobrepasarse” 174 .Para el año 2004 se calculaba que más de 200.000 personas vivían con VIH enCentroamérica. 175Formas de transmisión y grupos en riesgoLa principal forma de transmisión es por vía sexual (94.4% de los casos), y “los estudiosdemuestran que los grupos con mayor prevalencia son el de hombres que tienen sexocon hombres (HSH) y el de mujeres trabajadoras del sexo (MTS); ellos se han convertidoen la población puente para la transmisión a grupos de heterosexuales y a mujeres nodedicadas al comercio del sexo, lo cual también ha incrementado el número de casospor transmisión vertical. La cobertura de tratamiento con antirretrovirales en adultos fuede 68%. Se observan avances en cuanto al cumplimiento del ODM6, medido por elindicador de la tasa de uso de anticonceptivos, que ha pasado de 4.5% en el año 1987a 57% en el 2002” 176 .La transmisión de VIH en Centroamérica, está principalmente asociada al sexoheterosexual, similar a la del Caribe. La excepción es Costa Rica, donde los HSHrepresentan una proporción mucho mayor de las personas infectadas que en otrospaíses en la región. 177173ONUSIDA (2010). Informe de ONUSIDA sobre la Epidemia Mundial de SIDA 2010. Capítulo 1: Introducción.174Banco Mundial (2006). Reduciendo la vulnerabilidad al VIH/SIDA en Centroamérica. Región de LatinoAmérica y el Caribe y Programa Global de VIH/SIDA.175CDC. Global AIDS Program for Central America. Program Profile, 2004. Citado por Banco Mundial. (VerOp. cit.)176OPS (2007). Salud en las Américas 2007. Organización Panamericana de la Salud.177Banco Mundial (2006). Op. cit.99

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEl estudio del Banco Mundial revela que para el período del estudio (2006) la epidemiacontinuaba aún concentrada en grupos de alta vulnerabilidad como los trabajadorescomerciales del sexo y sus clientes, los hombres que tienen relaciones sexuales conhombres, los privados de libertad y la población garífuna. 178Pero también se ha detectado otras formas de transmisión como el “intercambio deagujas para el uso de drogas, la infección de infantes durante el embarazo o el parto oa través de la lactancia materna”. 179Las recomendaciones del estudio del Banco Mundial incluyen conocer mejor losmecanismos de transmisión de VIH, de manera particular en personas que viven condiscapacidades, niños en riesgo de abuso sexual, personas privadas de libertad,minorías étnicas, empresarios, militares y cuerpos policiales.Feminización de la epidemiaA pesar de los avances logrados a nivel global, la situación para las mujeres es menosalentadora, porque debido a su condición social desigual, corren más peligro decontraer VIH. Ellas están en desventaja con respecto al acceso a la información sobre laprevención de la infección, la capacidad de negociar encuentros sexuales sin riesgos yel acceso al tratamiento para el VIH/SIDA una vez infectadas. Así mismo, el PeríodoExtraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre elVIH/SIDA (UNGASS por sus siglas en inglés), declaró en el año 2001 que los habitantes depaíses en desarrollo son los más afectados y que las mujeres, los jóvenes y los niños, enparticular las niñas, son los más vulnerables. 180ICW 181 Latinoamérica reporta que de acuerdo a ONUSIDA (2002) se observa unaemergente epidemia en mujeres mayores de más de 50 años con cifras que revelan unaumento de hasta 40% y siendo el factor de riesgo dominante las relacionesheterosexualesComo consecuencia de estas inequidades, la tasa de infección de VIH en las mujeresaumenta más rápidamente que la tasa de infección en los hombres en la región deAmérica Latina y el Caribe. A finales del año 1999, las mujeres componían el 25% de losadultos seropositivos en América Latina y 30% en el Caribe. Para el año 2001, esosporcentajes se habían incrementado a 30% en América Latina y 50% en el Caribe.Además, en algunos de los países más afectados por la epidemia en la región, elnúmero de nuevas infecciones en mujeres de ciertos rangos de edad superaba al de loshombres. Por ejemplo, en Trinidad y Tobago las tasas de infección de VIH/SIDA son 5178Grupo de población afro-caribeño de la costa Atlántica de Honduras y de Guatemala.179ICW Latinoamérica Capítulo Nicaragua. Plan Estratégico Nacional 2007 - 2012.180ONU (2001). Declaración de Compromiso sobre VIH/SIDA. Sesión Especial de la Asamblea General de lasNaciones Unidas, Nueva York, Junio 25-27 de 2001.181Siglas en ingles de la Comunidad Internacional de Mujeres viviendo con VIH / Sida100

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalveces mayores para el grupo de niñas entre 15 y 19 años que para niños pertenecientesal mismo grupo de edad. 182En cuanto a los países de la región, “aunque hay más hombres que mujeres con el VIHen Centroamérica, la brecha de género se está cerrando rápidamente”. 183En Guatemala, la razón de masculinidad respecto al VIH/SIDA ha variado de 8:1 184 en elaño 1988 a 2:4 en el 2005, este marcado descenso se inició en el año 1997.En este país el número de casos de SIDA entre mujeres ha crecido más, sin embargocerca del 71% de los casos son en varones. Al final de los 80s había más de 3.5 varonescon SIDA por cada mujer, pero a partir del 2003 la razón se redujo a 2.De acuerdo con el informe de la OPS para el año 2007, titulado Salud en las Américas, laepidemia tiende a crecer para la población en general en Guatemala, donde seconcentra principalmente en el grupo de 15 a 49 años con el 83.2% de los casos,mientras el grupo de 20 a 34 años de edad presenta el 52.1% de todos los casos.Según los Indicadores Básicos sobre género y salud publicado por OPS/OMS (2009) 185 , enel período 2000 - 2007 la tasa de mortalidad por VIH en Guatemala, fue de 3.3 parahombres y 4.8 para mujeres.En Honduras, según la OPS, “el VIH/SIDA está presente desde el año 1985 y a fines delaño 2005 llevaba acumulados poco más de 17.000 casos; tan solo en 2004 sediagnosticaron 970 nuevos casos (una incidencia de 138 por 1 millón de habitantes). Enel año 2005, 40% de los nuevos casos se registraron en San Pedro Sula y Tegucigalpa; larelación hombre: mujer, antes de 2:1 pasó a 0.95 a inicios de la década de los añosnoventa. El grupo de edad más afectado fue el de 25 a 34 años y la vía de transmisiónmás frecuente fue la heterosexual (88%), seguida, muy por debajo por la perinatal(9%).” 186Por su parte, en Costa Rica, los casos de VIH/SIDA muestran una tendencia crecientedesde el año 1983 al 1998, año en que se introdujo el tratamiento antirretroviral. El totalde casos registrados hasta el 2004 fue de 2.742, en los que el 84.2% se dieron por víasexual (hombres que tienen sexo con hombres, 43.7%; heterosexual 24.9% y bisexual15.6%). La tasa de mortalidad por VIH/SIDA ha aumentado en forma sostenida desde elinicio de la epidemia, y en el año 1997 se alcanzó el valor máximo con 4.8 defuncionespor 100 mil habitantes, sin embargo, a partir de ese año se observa una disminución enlos últimos años hasta alcanzar una tasa estable alrededor de 3.5 defunciones por 100182UNGASS (2002). UNGASS, Género y Vulnerabilidad de las Mujeres ante el VIH/SIDA en América Latina y elCaribe. Programa de Desarrollo, Salud y Mujeres de la Organización Panamericana de la Salud OPS.183Banco Mundial (2006). Op. cit.184Razón de masculinidad 8:1, 8 Hombres por 1 Mujer..185OPS/OMS. Género, Salud y Desarrollo en las Américas. Indicadores Básicos 2009186Ibid.101

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalmil habitantes. Finalmente, la población más afectada es la masculina, la razónhombre: mujer ha venido disminuyendo desde 12:1 en 1998 a 7:1 en 2001 y a 5.4:1 en2005 187 .La tasa de mortalidad por VIH en Costa Rica, en el período 2000- 2007 fue de 1.3 por100.000 habitantes, mientras que para hombres fue de 5.1.En Belice, el VIH/SIDA constituye un problema de salud pública grave caracterizado porsu creciente feminización, la infección de niños y el número creciente de huérfanos. Laestrategia nacional de respuesta multisectorial incluye el acceso a fármacosantirretrovirales para todas las personas que los necesitan. Sin embargo, laestigmatización y la discriminación siguen siendo obstáculos que atentan contra laatención y el tratamiento eficaz. Entre el año 1986 y el 2005, 3.360 personas adquirieronel VIH, 726 desarrollaron SIDA y 606 fallecieron por esta enfermedad. Entre el año 2003 yel 2005, alrededor de 185 mujeres tuvieron resultado positivo en los exámenes dedetección del VIH/SIDA. La razón hombre: mujer a fines del año 2005 era de 1.1:1. En el2003 se diagnosticaron 10 niños menores de 1 año y 12 niños entre 1 y 4 años como VIHpositivos. Las nuevas infecciones por VIH continúan demostrando una tendencia alaumento en la población general, a medida que más personas se someten a laspruebas 188 .Nicaragua presentó un aumento drástico en la incidencia anual de VIH/SIDA, que pasóde un nivel de 2.52 por cada 100 mil habitantes a 7.66 por cada 100 mil, en el períodocomprendido entre el año 2000 y 2005. Se destaca el incremento de la proporción demujeres en la población heterosexual seropositiva, que pasó de un 31% en el año 2000 a37% en 2005.OPS (2009) indica que la tasa de mortalidad por cada 100.000 habitantes, en el período2000-2007 en Nicaragua era de 1.3 para mujeres y de 4.3 para hombres. Por su por suparte el Movimiento Feminista de Nicaragua reporta que las mayores infectadasactualmente son las mujeres jóvenes y con pareja.En El Salvador, la tasa de incidencia anual de VIH/SIDA registró un dramático aumento alpasar de 2.5 por cada 100 mil habitantes en el año 1991 a 20.0 en 2004, sin embargo,disminuyó a 17.3 para el 2005. Se calcula que 63% de los casos afectan a la poblaciónmasculina y, para el 2005, la relación de infectados era de 1.3 hombres por cadamujer. 189 Para el período 2000 – 2007 OPS/OMS (2009) señala que la tasa de mortalidadpor VIH en El Salvador era de 7.5 para las mujeres y 14.6 para los hombres, una de lasmás altas de la región.187Ibid.188Ibid.189Ibid.102

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalUn informe publicado en 2010 190 reporta que 1,189 casos acumulados en 2009correspondieron a hombres y 702 a mujeres; a marzo 2010, se contabiliza 15, 374 casosacumulados de sexo masculino y 9,147 de sexo femenino, 5 nuevos casos por día. Latasa para agosto 2010 es de 2.11 por cada 100,000 habitantes.En Panamá, se observa un marcado descenso en la razón hombre: mujer, que pasó de17:1 a inicios de la epidemia (hacia el año 1984) a 3:1 en el 2005. Sin embargo, estarazón es de sólo 1.6 a 1 en personas entre los 15 y 24 años. El 70.5% de las personasregistradas con VIH/SIDA reciben tratamiento antirretroviral. Finalmente, en RepúblicaDominicana, el VIH/SIDA es una de las principales causas de muerte entre la poblaciónde 15 a 49 años. La transmisión de la infección está asociada con el turismo, el alto flujomigratorio y las condiciones de pobreza. En el grupo de 15 a 29 años, la seroprevalenciaes más alta en mujeres que en hombres. En la población general, para el año 2002, laprevalencia de VIH/SIDA fue de 1% (1.1% para los hombres y 0.9% para las mujeres). 191La relación entre género y VIHEl género tiene un impacto significativo en la transmisión del VIH/SIDA, tanto enrelaciones heterosexuales como homosexuales y en las experiencias diferenciales de lasmujeres y los hombres afectados e infectados. Las definiciones sociales y culturales delgénero forman el comportamiento femenino y masculino, particularmente en el campode la sexualidad. A medida que el mundo enfrenta la epidemia de VIH/SIDA, lainteracción sexual inequitativa entre mujeres y hombres continuará teniendo gravesconsecuencias, resaltando la importancia de enfrentar las actitudes y expectativasrelacionadas con el género. 192Las normas y roles del género tienen un efecto profundo en la actividad sexual ycomportamientos de riesgo, tanto de mujeres como de hombres. Las inequidades degénero, tales como la distribución inequitativa del poder y los recursos económicos ysociales, exacerban aún más esta situación.Las mujeres económicamente vulnerables son menos propensas a terminar una relaciónpotencialmente peligrosa, menos propensas de tener acceso a información sobreVIH/SIDA, menos propensas de utilizar condones y más propensas de recurrir acomportamientos de alto riesgo como fuente de ingresos. Bajo circunstanciaseconómicamente desesperadas, las mujeres pueden intercambiar relaciones sexualespor dinero, comida u otros favores 193 .Aunque la feminización de la pobreza persiste en América Latina y El Caribe, ha habidoprogreso en el estatus económico de las mujeres, como resultado, en gran medida, deniveles más altos de educación entre las niñas. Mientras que el porcentaje de mujeres190Progressio (2010). ABC...G. Incluyendo género en la prevención del VIH. El Salvador191Ibid.192Ibid. Traducción libre de las Consultoras.193.Ibid.103

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalasalariadas que trabajan en la región ha aumentado significativamente, la mayoría delas mujeres aún se encuentran empleadas en los sectores económicos volátiles,informales y maquilas, el último de los cuales es especialmente común en México yCentro América 194 .Estas condiciones económicas inestables aumentan la vulnerabilidad de las mujeresante el VIH/SIDA de dos formas. Primera, el hecho de que menos mujeres estánempleadas, tienen menos seguridad laboral y ganan menos, conlleva a una mayordependencia económica en los hombres. Esto crea una relación en la que lasdecisiones de los hombres tienen prioridad en asuntos que incluyen las relacionessexuales, el uso de protección, el gasto del hogar en salud y acceso a cuidados desalud, todos factores centrales en la prevención y cuidado del VIH/SIDA. Segunda, lasmujeres empleadas en la economía informal y en las maquilas, y las mujeres que noestán empleadas pero trabajan en el hogar son menos propensas de tener acceso lasalud o a la seguridad social para cubrir los costos realizarse exámenes médicos, obtenerasesoramiento y drogas de prescripción 195 .A esto hay que agregar que “los tabúes sobre la sexualidad que se promueve desdevarios espacios sociales, incluyendo las Iglesias, generan una serie de obstáculos a laprevención del VIH” 196 .La diferencia entre riesgo y vulnerabilidad ante el VIH/SIDA ha sido resaltada por variosautores 197 ; mientras que los hombres han estado históricamente en alto riesgo decontraer VIH/SIDA, las mujeres son más vulnerables ante la infección. Mujeres y hombresson víctimas de las construcciones sociales del género, pero el riesgo de los hombres deinfección con VIH/SIDA es primordialmente determinado por su propio comportamientoproactivo, mientras que la vulnerabilidad de las mujeres ante la infección está en granmedida fuera de su control. 198La comunidad internacional está de acuerdo en que los ODM no se alcanzarán si no seasegura el acceso a los servicios de Salud Sexual y Reproductiva SSR y sin una respuestaglobal efectiva al VIH/SIDA. Los ODM3 al ODM6 son de gran relevancia para combatirla propagación del VIH/SIDA, particularmente, el ODM6, “combatir el VIH/SIDA, elpaludismo y otras enfermedades”.Dentro del ODM6, la meta 7 está directamente relacionada con el VIH/SIDA y expresa lanecesidad de “haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la194Ibid..195Ibid.196Progressio (2010). Ver Op, cit.197Villela, W. (1998) “Sobre la Vulnerabilidad de las Mujeres ante el VIH”. Mujeres, Vulnerabilidad y VIH/SIDA:Una Perspectiva de Derechos Humanos. Chile: Red de Salud de las Mujeres de América Latina y el Caribe.198UNGASS (2002). UNGASS, Género y Vulnerabilidad de las Mujeres ante el VIH/SIDA en América Latina y elCaribe. Programa de Desarrollo, Salud y Mujeres de la Organización Panamericana de la Salud OPS.104

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalpropagación del VIH/SIDA”. Los indicadores que permiten medir si se logra o no alcanzardicha meta son los siguientes: tasa de morbilidad del VIH entre las mujeres embarazadasde edades comprendidas entre los 15 y los 24 años, la tasa de uso de anticonceptivos yel número de niños huérfanos por causa del VIH/SIDA. 199Se han identificado factores biológicos, sociales y económicos relacionados con lavulnerabilidad de las mujeres ante la infección por VIH/SIDA. Ciertos factores biológicosespecíficos ponen a las mujeres en una situación de mayor riesgo de contraer lainfección que los hombres. Así, el tejido suave en el tracto reproductivo femenino serompe fácilmente, produciendo una ruta de transmisión para el virus. Adicionalmente,el tejido vaginal absorbe fluidos con mayor facilidad, incluido el esperma, el cual tieneuna concentración más alta del virus que las secreciones vaginales femeninas y tiene lacapacidad de permanecer en la vagina durante horas después del coito 200 .En el ámbito social, la construcción social de la feminidad pone en peligro la salud delas mujeres y actúa como obstáculo para las mujeres que intentan obtenerconocimiento sobre su salud sexual y reproductiva. La expectativa de virginidad en lasmujeres y el estigma asociado con la sexualidad femenina, frecuentemente previenen alas mujeres sexualmente activas de acceder a los servicios de salud e información.En contextos culturales como el salvadoreño, donde formalmente se sigue declarandoun alto valor para la virginidad, las mujeres jóvenes buscan preservarla practicandocomportamientos sexuales alternativos, como el sexo anal, lo que aumenta suvulnerabilidad al VIH. En culturas donde las mujeres son acostumbradas socialmente acomplacer a los hombres y a respetar su autoridad, particularmente en las relacionessexuales, estas muchas veces tienen comportamientos sexuales de alto riesgo. 201Las culturas que apoyan la dicotomía de feminidad/masculinidad inhiben la habilidadde las mujeres adultas de discutir asuntos como los compañeros extramaritales, el uso demétodos de barrera/protección, la seguridad del contacto sexual, el acceso a serviciosde salud necesarios y su propio placer sexual con sus compañeros masculinos.“El punto hasta el cual las personas pueden controlar los distintos aspectos de su vidasexual, por ejemplo, su habilidad de negociar el momento y las condiciones de larelación sexual, así como el uso de condones, juega un papel crítico en ladeterminación de su vulnerabilidad a la adquisición del VIH” 202 .La creencia de que las mujeres tienen relaciones sexuales únicamente debido a razonesreproductivas, mientras que los hombres necesitan liberación sexual, también creaobstáculos para los programas de prevención de VIH/SIDA que promueven la199Véase “Objetivos del Milenio” http://www.srhhivlinkages.org/uploads/docs/articles/mdgs_2010_en.pdf200UNGASS (2002). UNGASS, Género y Vulnerabilidad de las Mujeres ante el VIH/SIDA en América Latina y elCaribe. Programa de Desarrollo, Salud y Mujeres de la Organización Panamericana de la Salud OPS.201Progressio (2010). Op. cit.202Ibid.105

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalnegociación femenina con sus compañeros. La ideología heterosexual del Marianismotambién fomenta la estigmatización de mujeres lesbianas y bisexuales. Parecerazonable asumir que la marginalización de sus comportamientos hace difícil para lasmujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres en países de la región, el conseguirinformación, servicios y métodos de protección adecuados 203 .En conclusión, existen profundos vínculos biológicos, sociales y económicos entre elgénero y la epidemia de VIH/SIDA en la región. Las inequidades que persisten enCentroamérica y República Dominicana son las responsables de este dramáticoavance, al limitar el conocimiento sobre métodos de protección, el acceso a serviciosde salud preventiva adecuados y las oportunidades de autodeterminación de lasmujeres.Aunque grupos de personas de alto riesgo, como los hombres que tienen sexo conhombres y las mujeres trabajadoras del sexo, presentan las tasas de prevalencia máselevadas, en todos los países de la región la principal vía de transmisión son lasrelaciones sexuales entre hombres y mujeres heterosexuales. Además, en la mayoría delos países de la región la proporción de mujeres infectadas anualmente crece a unatasa más elevada que la de los hombres; siendo incluso más alta, en algunos países, quela de sus contrapartes masculinas en determinados grupos de edad y nivelessocioeconómicos.La respuesta a la epidemia ¿Tiene enfoque de género?De acuerdo con el estudio del Banco Mundial (2006) todos los países centroamericanoshan establecido respuestas nacionales coordinadas para tratar la epidemia de VIH.Sin embargo, también afirma “que con el nivel de recursos actuales, solo podríaprevenirse un 25% de infecciones” 204 resultando afectados los grupos más vulnerables enla región.Además de las respuestas institucionales, hay en la región muchas ONG que apoyan lasrespuestas nacionales contra el VIH y el Sida. Estas ONG abarcan una amplia gama deintervenciones, ofreciendo la protección de los derechos humanos, y prevención,tratamiento y servicios de atención. La evaluación de los indicadores de coberturas,parecería señalar que muchos de estos proyectos han tenido éxito en alcanzar susmetas.Algunos proyectos pueden informar sobre los resultados: por ejemplo, el aumento del usode los condones por la población destinataria que se observó en Guatemala después deun esfuerzo de mercadeo social por PASMO. De manera análoga, el proyecto deCanasta Familiar Básica del Ministerio de Salud en El Salvador ha mostrado unareducción de la transmisión materno-infantil del VIH.Los proyectos dirigidos hacia la población garífuna en Honduras tienen granpotencialidad. Lo mismo puede decirse de los programas que se dirigen a la población203Ibid.204Banco Mundial (2006). Op, cit.106

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalde Xochiquetzal en Nicaragua y de un esfuerzo por el Fondo de Población de lasNaciones Unidas (UNFPA) y el Ministerio de Juventud para señalar a la atención de laepidemia en Costa Rica. Dos intervenciones con éxito incluyen la traducción en idiomaautóctono de los mensajes de prevención para los Garífuna. Sin embargo, los temas queincluyen a la población indígena y los grupos afro-descendientes de la región son muycomplejos y requieren mayor atención.Algunos proyectos tuvieron éxito al transferir el conocimiento a grupos vulnerables. Sinembargo, la mayoría de las intervenciones no han seleccionado indicadores para medirel impacto de este cambio de conocimientos sobre el cambio de hábitos y sobre laprevalencia de infección por VIH en los grupos vulnerables. 205Cuatro propuestas han sido planteadas como resultado del mencionado estudio:a. liberar la distribución de los condones entre grupos altamente vulnerables yvulnerables,b. promover el mercadeo social de los condones,c. dirigir la información, educación y comunicación a los grupos altamentevulnerables y vulnerablesd. proporcionando consejería y acceso a las pruebas de diagnóstico rápidasDos estudios (El Salvador, 2010; Nicaragua 2011) coinciden en otorgar un peso fuerte alas iglesias como barrera para la prevención del VIH. En su informe alternativo ante laCEDAW, el Movimiento Feminista de Nicaragua afirma, “la negativa de los gobiernosanteriores y el actual a desarrollar programas de educación sexual en los centrospúblicos de enseñanza se debe, principalmente, a la violación del Estado laicoconsignado en la Constitución de la República”. Este aspecto es clave para avanzar enla prevención, promoviendo prácticas sexuales seguras.Existe abundante documentación y testimonios de las limitaciones que enfrentan lasmujeres y los hombres viviendo con VIH/Sida, particularmente el estigma social. Larepresentante de la organización de mujeres Comunidad Internacional de mujeresviviendo con VIH/Sida - conocida como ICW Latina -, es categórica al afirmar:“No está clara una estrategia de equidad de género, más que todo parainvolucrar a las mujeres de forma activa, es decir que no sólo sean para ocuparespacios y justificar esta “equidad”…Se realizan acciones sin definir estrategias quebeneficien a las mujeres, y aun cuando las involucran en función de sus derechosen el marco de las leyes de los países ¿a qué derechos específicos se refieren?, lasmujeres siguen siendo relegadas.En los Ministerios de Salud se refieren a los derechos desde el punto de vista de laparticipación, pero desde nuestro punto de vista nos referimos a la participación entodos los niveles para la elaboración de propuestas y toma de decisiones. En elaspecto de la atención, esta debe ser integral, oportuna y efectiva, la mayoría deveces se impulsan algunas iniciativas que benefician un poco a las mujeres perode determinado estrato social o geográfico olvidando por completo a las mujeres205Banco Mundial (2006). Op, cit.107

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finaldel campo o área rural donde la inequidad es mucho más evidente en todos losaspectos de sus vidas.En el Sistema de Naciones Unidas, en las organizaciones del sistema, la toma dedecisiones está en manos de los hombres. Si es en los gobiernos igual, como apuntéantes la participación de la mujer está limitada a simplemente ocupar espacios sinpoder de decisión o participación activa y en todo caso esta es muy mínima”. 206Si bien existe la percepción desde ICW que El Salvador es el país de Centroamérica quemás respuesta pública o institucional tiene ante el VIH 207 , diversas organizaciones de ElSalvador, contrapartes del Progressio 208 , cuestionan que “las campañas masivas de esteúltimo decenio en El Salvador, focalizaron la fidelidad y la pareja estable como la formade prevención, pero lo que no se ha tomado en consideración es que cuando seestablece ese nivel de “pareja estable” la prevención del VIH, funciona sólo si ambosson VIH negativos y no tienen relaciones sexuales desprotegidas con otras personas.Considerando que la población con más incidencia en la adquisición del vih en ElSalvador y en los países de la región es bastante joven, es decir está en el rango etáreode 15-25 años, cuando muchos hombres y mujeres están en búsqueda de experienciassexuales o pareja, el concepto “pareja estable” en sí, no es preventivo”. 209Marco legal y normativoTambién en este aspecto se afirma que todos los países han elaborado un marco legalpara la provisión de atención de salud para las personas que viven con el VIH y el SIDA,Sin embargo, “muchos casos de discriminación se han notificado en la región y laspersonas infectadas por el VIH/SIDA han tenido que recurrir a instancias judiciales paradefender sus derechos…Los órganos regionales como el Sistema de IntegraciónCentroamericana (SICA) pueden proporcionar el paraguas necesario para integrar losmarcos legales a nivel regional”. 210Nicaragua fue el primer país (1995) en establecer una Ley de Promoción, Protección ydefensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, y El Salvador el último en la región enestablecer una ley al respecto (2001). Todos los países cuentan con políticas específicaspara la prevención y atención.206Entrevista a Arely Cano, Representante Regional para América Latina y El Caribe de ICW Latina. 4 de abril2011207Ibid208Progressio es una organización de cooperación no gubernamental. El Proyecto “Estrategias de géneropara la prevención de VIH y sida en El Salvador” es financiado por la Unión Europea, con participación decuatro organizaciones contrapartes de Progressio: la Asociación de Mujeres Flor de Piedra; la Fundaciónpara el Desarrollo Juvenil, FDJ; la Fundación para la lucha contra el sida María Lorena, CONTRASIDA; y, elCentro Bartolomé de Las Casas, CBC.209Progressio (2010). Op. cit.210Banco Mundial (2006). Op. cit.108

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final“Se han establecido instancias responsables de la creación de la política de atención alVIH Sida. En costa Rica, El Salvador y Honduras el CONASIDA, En Nicaragua se le llamaCONISIDA y en Guatemala y Panamá se crea el Programa Nacional ITS VIH-SIDA” 211 .Sin embargo, no siempre la respuesta institucional es efectiva, de acuerdo a laperspectiva de ICW Latina:“En Honduras hay un problema serio, hace poco hubo demandas de la poblaciónsin acceso a tratamientos para VIH/Sida, hubo represión contra la sociedad civil. EnNicaragua la respuesta está fraccionada entre el gobierno y la sociedad civil. ExisteCONISIDA, pero las decisiones no se dan de manera concreta, no se estácoordinando, no hay mecanismos claros de hacia donde va la respuesta al VIH. EnGuatemala vemos menos fuerza de la sociedad civil, ahí solo el MINSA puedemanejar anti-retrovirales. Aparte de eso hay muchos peligros para las mujeres por lasituación socio política, el narcotráfico y otros males sociales”. 212Propuestas para la equidad y el ejercicio de derechos humanos de mujeres yhombres ante el VIH y SidaDesde ICW Latina las propuestas están orientadas hacia la atención a mujeres yhombres viviendo con VIH/ Sida y hacia la prevención para evitar que se extienda laepidemia. Temas de prioridad para mujeres viviendo con VIH / Sida son:Acceso a microcréditos, empleos y demás condiciones, necesarias para la autosostenibilidad y generación de ingresos que ayuden a mejorar su situacióneconómica y la de sus familias. Se necesitan recursos humanos que tenganexperiencia en este tema.Recientemente se hizo una consulta sobre el acceso universal a tratamiento ynuestra propuesta es que necesitamos más recursos para Latinoamérica, y que eranecesario apoyar a la sociedad civil, que es un eje fundamental para la respuestaen cada país, dado que el Fondo Mundial 213 contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y lamalaria ha reducido los fondos para la compra de tratamiento antirretroviral encaso de las mujeres con VIH. Es necesario encaminar también los recursosfinancieros y humanos en la vía de llegar a las mujeres rurales, acercando losservicios médicos, la educación y las condiciones básicas para tener una vidasaludable.En su Plan Estratégico para Nicaragua, ICW Latina propone acciones para mejorar larespuesta en el país tanto desde la institucionalidad pública como desde la ciudadanía:- Alianzas multisectoriales en diferentes niveles para facilitar una respuestacoordinada ante el VIH/Sida que empodere y sea transformadora. Se incluye en211Rivera, Dora E. Asociación Atlacatl El Salvador. Marco legal en la región Centroamericana en VIH engrupos en condiciones de vulnerabilidad, migrantes y grupos étnicos. Foro de Derechos Humanos en gruposen condición de vulnerabilidad: PVVS, Migrantes y grupos Étnicos. Managua, 4,5 y 6 Diciembre 2006.212Entrevista a Arely Cano, Representante Regional para América Latina y El Caribe de ICW Latina. 4 de abril2011213Establecido en mayo de 2001 por el antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, conel objeto de luchar contra estas enfermedades en los países en desarrollo.109

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalesto las alianzas del sector privado, de la sociedad civil y del gobierno, así comolíderes religiosos.- Promoción y defensa pública son cruciales para la incidencia política yasignación de recursos que tomen en cuenta las diferentes necesidades eintereses de mujeres seropositivas que contribuya a mejorar el acceso aoportunidades laborales, educativas, de salud y a la disminución del estigma dela discriminación- Prestación de servicios, promoviendo y vigilando que estos incorporen el enfoquede género, tomando en consideración las necesidades de mujeres para prevenir,atender y tratar el VIH/Sida.En su enfoque de prevención ICW involucra a los hombres:- Mejorar el acceso a la información sobre salud sexual y reproductiva y promoverdiscusiones y reflexión sobre los roles de género y las relaciones desafiandocreencias y conductas generales y desarrollando habilidades para mejorar lacomunicación en la pareja- Promover la equidad de poder entre hombres y mujeres para que ambos seanmenos vulnerables. Si bien el empoderamiento de las mujeres es importante, serequiere involucrar a los hombres ya que su participación es crucial paratransformar las relaciones de género.7.5. Género, salud y seguridad alimentaria y nutricional“En la lucha por alcanzar los ODM, la meta final debe ser eliminar el hambre, lapobreza y la malnutrición materna e infantil…Debe prestarse especial atención aprevenir la sub nutrición y mal nutrición fetal que trae consigo un bajo peso al nacer,perjudica la salud, reduce la habilidad cognitiva y priva a las naciones de adultos sanosy productivos. La deficiencia de micronutrientes es parte de estos problemas mayores ydevastadores del „hambre‟…“ 214Factores de exclusión como etnia y género ocupan un lugar clave en la falta deseguridad alimentaria. La pobreza y la ausencia de seguridad alimentaria estánestrechamente vinculadas a la falta de una visión de género en las políticas yprogramas que abordan este tema y, de manera concreta, a la falta de equidad en elacceso a recursos, en la decisión sobre su uso, con impactos en nutrición, salud y engeneral en la calidad de vida de las familias mas desfavorecidas.El ODM 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre, se relaciona íntimamente con elacceso a recursos de las familias y, en particular, con erradicar las desigualdades en elacceso de pueblos indígenas, afro-descendientes y familias productoras rurales a losrecursos tierra, crédito, insumos agrícolas, tecnologías, educación, servicios de extensión,capacitación. “En Centroamérica la mitad de toda la población es pobre, y un 30% de214Von Braun, J.; Swaminathan M.S.; Rosegrant, M.W. Agricultura, seguridad alimentaria, nutrición y losObjetivos del Milenio. En Informe Anual del IFPRI 2003 – 2004.110

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalmuy pobre, y de la población que vive en el área rural, el 60/ de ellos son pobres y el40% muy pobres” 215 .Las familias de pueblos indígenas en Centroamérica, enfrentan mayores desventajascomo efecto de la exclusión y discriminación histórica que viven. Los impactoseconómicos, sociales, ambientales y las decisiones políticas de los gobiernos les afectanen mayor medida:La problemática socio ambiental, efecto de la crisis económica…ahora esmultidimensional, climática, energética, alimentaria y de la humanidad. ….la crisisalimentaria que vive el país es un problema de siglos de exclusión…Hace 25 añosGuatemala producía todo el maíz necesario para el consumo humano, industrial yanimal, hoy se ha convertido en un país altamente dependiente de lasimportaciones de granos básicos. 216La mortalidad infantil en poblaciones indígenas tiene, entre sus causas, la desnutrición,tanto de la mujer embarazada como del infante. Un análisis de los determinantessociales de la mortalidad infantil en poblaciones indígenas, identificadas en undiagnóstico de la Región Autónoma del Atlántico Norte de Nicaragua señala el estadoalimenticio-nutricional insuficiente de la población infantil, la falta de disponibilidad dealimentos en calidad y cantidad como efecto de la crisis económica sobre todo en lapoblación del área rural. 217En los países en desarrollo, las mujeres son responsables de la producción de alimentos…Según datos de la FAO, las mujeres producen entre el 60 y 80 % de los alimentos en lospaíses en desarrollo, y la mitad de la producción mundial….Las mujeres rurales sededican principalmente a la agricultura de subsistencia, produciendo cultivos básicos(maíz, arroz, trigo) que suponen hasta el 90 % de los alimentos que se consumen en laszonas rurales mas desfavorecidas. Las mujeres también participan en actividadesagrícolas comerciales realizando tareas diferentes a las de los hombres. Mientras que loshombres realizan labores de remoción, quema y arado de la tierra, las mujeres seespecializan en desherbar y en las labores post-cosecha. Ambos toman parte en lasiembra y recolección. 218Feminización de la agricultura y feminización de la pobrezaEn las últimas décadas, diversos factores como las guerras, el VIH/SIDA o la migracióna las ciudades en busca de mejores oportunidades económicas han reducido lapoblación rural masculina, aumentando significativamente el número de familiasrurales encabezadas por mujeres. Este fenómeno se conoce como “feminización de laagricultura”.215COMISCA. Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2010 – 2015. Seguridad Alimentariay Nutricional, Análisis de Situación. Pág. 49.216Testimonio de Martha Lidia Godínez, Sector de Mujeres CUC, Guatemala. “Nuestro derecho a los recursosnaturales y seguridad alimentaria desde las mujeres y las organizaciones de la sociedad civil”. En MemoriaEncuentro de mujeres para abrir el diálogo. Santa Cruz, Bolivia, 24 – 26 noviembre de 2010.217Modelo de salud de la Región Autónoma del Atlántico Norte. MINSA Nicaragua, 1996218Lahoz, Carmen. El papel clave de las mujeres en la seguridad alimentaria. (S.f.)111

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSegún la FAO, en África Sub-sahariana un tercio de las familias rurales estánencabezadas por mujeres siendo este porcentaje ligeramente inferior en AméricaLatina donde representan el 26 % (LEISA, 2003).La feminización de la agricultura es una tendencia que esta estrechamente ligada ala feminización de la pobreza.En la mayoría de los países en desarrollo, los hogares encabezados por mujeres seconcentran en las franjas más pobres de la sociedad ya que disponen de menoresingresos que los hogares encabezados por hombres.Esta diferencia en ingresos se debe principalmente a la falta de acceso y control sobrelos recursos y servicios (tierra, crédito, educación, insumos…) así como a la enormecarga de trabajo que tienen las mujeres, que se acentúa en el caso de las mujeresjefe de familia, impidiéndolas dedicar mas tiempo a actividades generadoras deingreso. El tiempo es una dimensión clave de la pobreza y de la seguridad alimentariaque se debería tener mucho más en cuenta en el diseño de las intervenciones.Hay datos que indican que mas de 550 millones de mujeres o el 60 % de la poblaciónrural mundial vive por debajo de la línea de pobreza en las zonas rurales (IFPRI, 1995).Esto representa un incremento del 50% en las mujeres desde 1975, comparado con el30% de aumento en los hombres durante el mismo periodo (CommonwealthSecretariat, 2001).Fuente. Lahoz, Carmen. El papel clave de las mujeres en la seguridad alimentaria (S.f.)Para COMISCA el tema de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), es deimportancia crucial como determinante social de salud. El análisis de situación sobreeste aspecto en el Plan de Salud de C.A. y República Dominicana, expone que unagran proporción de la disponibilidad de granos básicos (maíz, frijol, y arroz) proviene delas importaciones. Entre el 2001 y 2005, el 75% de maíz que se consumía en Costa Rica yPanamá fue importado, y en Guatemala, El Salvador y Honduras, el 30 a 40% del maízque consumían era importado.INCAP y OPS cuentan con variables para la vigilancia de la seguridad alimentaria ynutricional en la región, desde el año 2002, y han aportado un concepto alrededor deesta:Que todas las personas (incluyendo: todas las edades, residentes de áreasurbanas y rurales, con o sin capacidad de compra o producción), ingieran todoslos días (sin excepción de temporadas) los alimentos que requieren, tanto encantidad como en calidad, para satisfacer sus necesidades nutricionales yfisiológicas; además gocen del ambiente y condiciones de salud necesariospara aprovechar biológicamente los alimentos ingeridos; y que todo estocontribuya a que todos alcancen y mantengan una vida saludable y logren suóptimo desarrollo.Fuente: Menchú, Ma. Teresa, Santizo, M.C. Propuesta de indicadores para la vigilancia de laseguridad alimentaria y nutricional. INCAP- OPS. 2002112

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLas variables, que este documento de INCAP – OPS proponen para monitorear la SAN,son: Suficiencia y estabilidad del suministro nacional de alimentos. Capacidad adquisitiva de la población para adquirir/consumir los alimentos quenecesita y para adquirir los otros bienes y servicios que requiere para lograr una vidaaceptable. Comportamiento apropiado por parte de la población para hacer una adecuadaselección y uso de los alimentos disponibles. Condiciones de salud de la población y condiciones sanitarias y ambientales queafectan el aprovechamiento biológico de los alimentos ingeridos.Por otro lado, y de forma complementaria a estas variables se ha propuesto el conceptopilares de de la seguridad alimentaria 219 , estos son:a) la disponibilidad de alimentos (producción o importación);b) el acceso a los alimentos (acceso físico y/o económico);c) la utilización biológica de los alimentos ingeridos (acceso a agua potable,saneamiento, servicios de salud y educación);d) la estabilidad, es decir, que los tres componentes anteriores sean estables.Las mujeres desempeñan un papel clave en cada uno de estos componentes ya seacomo productoras de alimentos, generadoras de ingresos, conocedoras de labiodiversidad local, procesadoras de alimentos y como responsables exclusivas delestado nutricional familiar. 220Brechas de género en la seguridad alimentaria, nutrición y saludUn análisis de género en la seguridad alimentaria, la nutrición y su vínculo con la saludtiene muchas perspectivas: por una parte, desde el aporte diferenciado y brechas enbeneficios entre mujeres y hombres en la generación de alimentos para las familias y lospaíses, y por el otro, desde el análisis de los impactos diferentes que la inseguridadalimentaria tiene en hombres y en mujeres: acceso a alimentos, nutrición, salud ycalidad de vida en ambos géneros.El aporte de mujeres y hombres a seguridad alimentaria y nutrición de las familiasDiversos organismos y estudios de FAO y otros en la región (IICA, 1995, FIDEG, 2001)coinciden en que las mujeres, sobre todo en los países en desarrollo, son “las principalesproductoras de alimentos, participan activamente en el mercado laboral y son lasresponsables exclusivas del estado nutricional de la familia…sin embargo, se enfrentancon grandes barreras para poder desempeñar eficazmente sus tareas debido allimitado acceso y control sobre los recursos (tierra, crédito, insumos agrícola…) y servicios(educación, extensión agrícola, salud,…)” 221 .Su aporte tiene varias dimensiones, por un lado en su rol de productoras generaningresos y alimentos para la familia, pues cultivan, cosechan, procesan y comercian219Lahoz, Carmen. (ver Op. cit.)220Idem221Lahoz, Carmen (Ver Op. cit.)113

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalproductos alimentarios, y desde el punto de vista social, juegan un rol clave en la salud yen el fomento de la autoestima y el desarrollo de sus familias.Se ha comprobado la correlación entre el estado nutricional de las mujeres y el estadonutricional de los miembros de su familia, de manera particular la relación entre el nivelde nutrición de la madre al momento del parto y el peso de los bebés al nacer.Durante los años 90, los hallazgos de las investigaciones de FIDEG, en Nicaragua,mostraron que las mujeres y los hombres gastan el ingreso que controlan de una manerasistemáticamente distinta. Las mujeres suelen gastar una elevada proporción de susingresos en alimentos y atención de salud para los niños, así como en otros bienes parael consumo general de la familia. En cambio, los hombres mantienen controldiscrecional de una mayor proporción de sus ingresos para gastos personales. Lainvestigación demuestra que las mujeres nicaragüenses invierten 29 % más de su ingresosen alimentación, salud y educación que los hombres, 58.6 % de sus ingresos, frente a 45.5% de los ingresos masculinos. 222Un análisis de la lógica de gastar el dinero en hombres y mujeres ha sido descrito talcomo sigue:a) Las mujeres le dan mucha importancia a la alimentación, salud y educación de sufamilia y no les queda dinero para ahorrar. Como muchas mujeres afirman, cuandoreciben su dinero ya lo deben en la pulpería o en la farmacia.b) Las mujeres ganan mucho menos que los hombres y todo lo que perciben lo tienenque gastarc) Las mujeres solas, jefas de hogar, no tiene nadie que les apoye en la manutención desus familias, por lo tanto, les es imposible ahorrar.d) Debido a la fuerte irresponsabilidad de muchos hombres, ellos entregan a las mujeressolamente una parte del dinero que ganan y se puede dar el lujo de ahorrar, invertirlo odespilfarrarlo. La mujer tiene que aportar todo su dinero para cubrir todas lasnecesidades del hogar. Es decir, que el hombro que las mujeres ponen les permite a loshombres ahorrar”. 223En conclusión, indicadores de reducción de pobreza son alcanzados de maneraevidente al ser mujeres quienes controlan los ingresos que se generan en sus propiosnegocios o participan en términos de equidad en la toma de decisiones sobre el destinode los ingresos en la familia. Quienes controlan los recursos e ingresos familiares incidende forma decisiva sobre indicadores claves de desarrollo humano, como es nutricióninfantil, escolaridad y autoestima.“La respuesta del gerente de una de las grandes exportadoras de café deNicaragua, ubicada en Jinotega a la pregunta sobre las diferencias de género y lacalidad en el sector café, ilustra lo señalado; "es claro que las mujeres son máscuidadosas en los procesos de manejo de calidad de café, pero la diferencia más222Agurto, Sonia; Guido, Alejandra (2001). Mujeres: pilares fundamentales de la economía nicaragüense.FIDEG Nicaragua.223Párrafos del artículo “Mujeres: pilares fundamentales de la economía nicaragüense”, publicado en laRevista el Observador Económico en Nicaragua, 2001.114

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalevidente es en la calidad de vida de las familias cafetaleras, con jefes de hogarmujeres. Los hombres llegan a vender su café aquí y pasan por la primera venta delicor o termina gastando sus reales con otra mujer; mientras las mujeres van directocon su dinero a la casa o al mercado o al Palí 224 para comprar aceite o frijoles o loque hace falta en la casa". 225El aporte de las mujeres y de los hombres a seguridad alimentaria en el nivel depaísLas mujeres son las principales productoras de alimentos en la región Centroamericana,si bien el trabajo dentro de una unidad económica familiar es invisible en las cuentasnacionales por el hecho de su característica de trabajo “familiar”, no formal yconcebido como “ayuda” o “apoyo” al trabajo del hombre.Las mujeres han participado desde el auge de la producción para la exportación (años60 – 70), cuando los países de Centroamérica incrementaron cultivos de café, algodón,banano, caña de azúcar. En los últimos años las mujeres han incursionado en nuevosrubros y cadenas, tales como lácteos, café para mercados especiales, raíces ytubérculos, frutas y hortalizas, flores, generando nuevos ingresos a sus familias.Una sistematización de los aportes de las mujeres a las cadenas de valor hecha entre losaños 2009 – 2010 226 indica que las mujeres participan en distintas funciones en la mayoríade eslabones, en diversas cadenas agrícolas y pecuarias:- En producción primaria: Es lo que se denomina en la terminología de las cadenas, eleslabón producción, las mujeres son actoras clave al jugar un rol económico vitalcomo parte de una unidad de producción familiar, particularmente para garantizarcalidad en distintos procesos de producción (además de las actividades dereproducción).- En eslabones de procesamiento: Las mujeres participan, por lo general, en cosecha,post cosecha y procesamiento donde la calidad es clave. Esto es particularmenteimportante en rubros café, cacao, lácteos hortalizas, entre otras- En eslabones de comercio local: Las mujeres participan en altos porcentajes eneslabones de comercio local, como dueñas de sus propios negocios. Por razón de sumenor acceso a la tierra, las mujeres en Centroamérica tienen un peso mayor que loshombres en el comercio informal. Trabajan comerciando lo que algunos expertosllaman productos /cadenas „femeninas de bajo impacto‟ o bien „productostradicionales de mujeres‟. Son denominados de bajo impacto porque generanmenores ingresos que los obtenidos por empresarios o socios de cooperativasagropecuarias ubicadas en mercados de productos primarios para la exportación(café, ajonjolí, maní, queso).- En todos los eslabones: Las mujeres juegan roles diversos como trabajadorasasalariadas en la gran mayoría de productos o cadenas en la región.224Cadena de supermercados.225Vanderschaeghe, M. Lindo P. Competitividad y Equidad una conciliación necesaria. Artículo. 2006226Lindo P. Vanderschaeghe, M. “Cadenas de valor: Borrando la frontera del paradigma producción vsreproducción”. Conferencia Virtual Género en Cadenas de Valor, RUTA – GTZ – PROPEMCE. Managua, 10 deseptiembre de 2010. PP.115

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalA pesar de las barreras que enfrentan, el rol de los negocios en manos de mujeres, asícomo su participación en la producción agrícola, es relevante en términos degeneración de valor, de generación de empleo y generación de ingresos parareducción de pobreza. 227Particularmente porque las mujeres “mejoran la competitividad de un producto por suscapacidades demostradas en manejo de recursos, diversificación, manejo de la calidady manejo de la innovación de productos”. 228Brechas de género en beneficios por el trabajo en la seguridad alimentariaLa principal brecha que enfrentan las mujeres como garantes de la seguridadalimentaria y la nutrición de las familias, es la invisibilización y no reconocimiento de suaporte, en el ámbito del hogar, la economía local y en las cuentas nacionales de lospaíses.“La verdadera pobreza de las mujeres radica en la falta de reconocimiento de sucontribución económica por parte de los Gobiernos y de instituciones privadas comoONGS y gremios, que definen políticas económicas, y que muchas veces dichaspolíticas mantienen y refuerzan la desigualdad estructural de oportunidades que tienenlas mujeres para acceder a los recursos productivos: tierra, crédito, capacitación yasistencia técnica, entre otros. Por lo tanto, los recursos, conocimientos y saberes hansido distribuidos y asumidos mayormente por los hombres” 229 .La invisibilización profunda de las mujeres en la economía ruralLas mujeres participan en la mayoría de productos locales, nacionales, o deexportación y en prácticamente todos los procesos (eslabones), sin embargo, laparadoja de género que viven es su invisibilidad o lo que llamamos lainvisibilización profunda de las mujeres rurales. La brecha principal que enfrentanlas mujeres rurales es la invisibilidad, el no reconocimiento, la no valoración:Como productoras: no se reconoce su trabajo y su aporte vital en unidadesde producción familiar/ producción primaria en fincas. Como dueñas de pequeños negocios de procesamiento ycomercialización: su trabajo está marginalizado por ser parte del espaciodoméstico, en el sector informal a nivel local, de pequeña escala y desubsistencia.Como trabajadoras: no se valora ni compensa su trabajo con equidad.La invisibilización profunda de las mujeres rurales está sostenida por ladesvalorización de lo femenino.227Lindo, P (2009). Los conceptos que han guiado los primeros pasos en el trabajo con cadenas de valor yequidad de género en Centroamérica 2003 – 2008. Agenda de Armonización de acciones sobre género encadenas de valor en C.A.228Vanderschaeghe, M (2007), Presentación (pp) Equidad de género no sólo es un asunto de justicia yderechos, es condición para el desarrollo de la competitividad. Taller Género en las instituciones, PRORURAL,Managua.229Agurto, Sonia; Guido, Alejandra (2003). Después de una década de investigaciones. Análisis de laParticipación de la Mujer en la Economía Nicaragüense (1995 -2003). FIDEG Nicaragua.116

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalInvisible y desvalorizado por su fuerte vínculo con funciones reproductivas(las mujeres cuidan la higiene). Paradójicamente la higiene es una de lasgarantías de la calidad de productos.No visible porque el estatus de productor lo ostenta el hombre.No visible porque el estatus de socio y representante de la familia enorganizaciones productivas - y frente a otros actores - lo ostenta el hombre.Invisible y desvalorizado por que sus actividades de procesamiento = valoragregado se califican de manera descalificativa: “talleres caseros”,“artesanales”, “negocio familiar”.Fuente: Lindo P. Vanderschaeghe, M. “Cadenas de valor: Borrando la frontera delparadigma producción vs reproducción”. Conferencia Virtual Género en Cadenas deValor. RUTA – GTZ – PROPEMCE. Managua, 10 de septiembre de 2010. PPLos resultados empíricos de una investigación a fines de los años 90, muestran que si bienuna quinta parte de la producción de granos básicos en Nicaragua, está en manos demujeres, no son remuneradas justamente por su trabajo.“En términos generales, el aporte de las mujeres en función del tiempo dedicado ala producción de una manzana de granos básicos varía en promedio entre un 17%en frijol y sorgo y el 21% en la producción de maíz y arroz. Sin embargo, el montomonetario del trabajo no remunerado presenta variaciones mucho más fuertessegún el tipo de producto y la tecnología utilizada. El valor del trabajo noremunerado con relación al costo de producción fluctúa entre un 25% y 35% en elmaíz y frijol y un 40% - 50% en sorgo y arroz…En las economías en desarrollo…se dificulta separar las funciones productivas de loshogares de las que son de carácter reproductivo… De allí que la subvaloración uomisión del aporte económico de las personas es mucho más marcado.Por ejemplo, en el caso del aporte de la mano de obra en el sector rural, lasubvaloración es más aguda, pues es común confundir la poblacióneconómicamente activa con las inactivas, como es el caso específico de lasmujeres, jóvenes y niñas y niños cuya contribución a las tareas productivas de lafinca y parcela no es despreciable, pero que en la mayoría de los casos noperciben remuneración por esas actividades…De igual manera, como no toda laproducción del sector rural se vende en el mercado, sino que una parte importantees para autoconsumo de las familias campesinas, ese valor agregado que realizanesas unidades familiares, prácticamente se omiten del cálculo de la contabilidadnacional”. 230La Alianza de Mujeres Rurales de Guatemala expresa que es “necesaria unarevalorización de las mujeres en el seno de las economías familiares campesinas y de lascomunidades. Las mujeres deben acceder a los espacios y momentos de toma dedecisiones”. 231La invisibilidad y desvalorización del trabajo de las mujeres, conlleva un sinnúmero debarreras: ausencia de beneficios generados por su trabajo, limitado acceso y controlsobre recursos y servicios, limitada voz en la familia y en espacios públicos – son los230Renzi, M. Rosa; Agurto, Sonia (1997). La Esperanza tiene nombre de mujer. La Economía nicaragüensedesde una perspectiva de género. FIDEG Nicaragua.231María Sales Pérez. Alianza de Mujeres Rurales, Guatemala. En Memoria Encuentro de mujeres para abrir eldiálogo. Santa Cruz, Bolivia, 24 – 26 noviembre de 2010117

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalhombres los que representan la “voz” e intereses de las mujeres –, baja autoestima,riesgos de violencia por sus parejas, carencia de tiempo por la alta carga de trabajoque a la vez impide o limita sus espacios y acceso a formación, desarrollo, participaciónen la toma de decisiones que afectan su vida.Las brechas que enfrentan las mujeres productoras han sido sistematizadas acontinuación: 232Acceso y control sobre la tierra.Acceso al aguaAcceso y control del créditoAcceso a los insumos agrícolas y a los servicios de extensiónAcceso a la tecnología e investigaciónAcceso a la educaciónAcceso al trabajoAcceso a la toma de decisionesAcceso a una nutrición, estatus y bienestar adecuadosLas brechas de género en el acceso a alimentos, nutrición y saludTanto hombres como mujeres se enfrentan con riesgos diferenciados por género, comoresultados de su trabajo en la producción de alimentos:Por un lado están los problemas de salud que se derivan de la inseguridad alimentaria.“Las mujeres frecuentemente son víctimas de una discriminación alimentaria. En muchospaíses en desarrollo, los patrones culturales establecen una desigual distribución dealimentos dentro del hogar, siendo las mujeres y las niñas las ultimas en tener acceso alos mismos, y por tanto las que ingieren alimentos en menor cantidad y de menorcalidad. Además de ingerir menos calorías, las mujeres y niñas no ingieren las cantidadesadecuadas de micronutrientes, vitaminas y minerales que ocasiona desnutrición crónicay anemia entre otras enfermedades. Asimismo, en épocas de escasez, las mujeres sirvencomo amortiguadoras de las carencias familiares lo que trae como consecuencia eldeterioro de su estado nutricional” 233 .Diagnóstico Mujeres Campesinas de El SalvadorEl nivel de escolaridad es bajo, hay un 17% de las mujeres analfabetas, un 28% quesolo saben leer y escribir, haciendo un 45% de las mujeres que no han tenido acceso ala educación formal.La vivienda de las mujeres encuestadas, se encuentra en situación de pobreza, másdel 50% son de materiales no seguros para una vivienda, como el bahareque, lámina,madera, palma.Las mujeres expresaron preocupación por los altos índices de muerte de mujeres porcáncer, y SIDA, haciéndose necesario plantearse campañas de orientación paraprevenir este tipo de enfermedades,El 93% de las mujeres realizan trabajos reproductivos todos los días, (oficios del hogar,232Lahoz, Carmen (Ver Op. cit.)233Lahoz, Carmen (Ver Op. cit.)118

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalcuido de otras personas, “apoyo” en la agricultura), pero sólo un 12% de lasencuestadas reconocen esto como trabajo. Se hace necesario visibilizar el aporte deltrabajo reproductivo de las mujeres a la economía. En contraste con el aporte de loshombres al trabajo reproductivo, que no lo asumen como responsabilidad de ellostambién.La situación de pobreza de las mujeres y sus familias es en la mayoría calificada comoextrema según calificación del gobierno, al estar por debajo del umbral de la línea depobreza extrema, que sería sobrevivir con menos del costo de la canasta básica($172.83 en lo urbano y $107 en lo rural), en este sentido, el 82% de las mujeres y sushogares perciben menos de $100 mensuales. De igual manera no son propietarias detierras, sus viviendas son precarias.Las mujeres no tienen oportunidades de accesar a créditos por falta de garantíasreales, por lo cual hay que demandar créditos especiales para las mujeres. Por otrolado también habrá que hacer campañas de educación para el buen uso delcrédito, pues encontramos que solicitan para un destino y lo invierten en otro (nonecesariamente en la producción)Es interesante que el 84% de las mujeres se dedica a actividades agrícolas, condificultades por falta de recursos, de tierra, pero hacen esfuerzos alquilando tierra parcultivar maíz, frijol y maicillo (sorgo), en la mayoría de casos, lo que cosechan es parael consumo familiar, no tienen oportunidad de poder generar algún ingreso a partir deeste trabajo, pues el 98% cultiva menos de 2 manzanas de tierra. Y las principalesdificultades que manifiestan es que no tienen dinero para comprar los insumos para lasiembra.Casi el 40% de las mujeres no han asistido a chequeos médicos en el último año,confirmando que siempre dejan por último las cosas personales, incluyendo su salud,por atender a otras personas.En El Salvador, las cifras de violencia intrafamiliar son altas, Las denuncias de violenciaintrafamiliar han aumentado en El Salvador, donde cada hora y media una mujer esagredida física o psicológicamente por su marido o su pareja, según cifras oficialesdivulgadas por el IMU en febrero 2010. De las mujeres encuestadas el 58% dijo que siconocía algún caso de violencia en su comunidad y hay conciencia de denunciar ydemandar los casos de violencia intrafamiliar y de género, coincidiendo que comoorganizaciones sociales, la CNTC y la Vía campesina que luchan por la justicia eigualdad social, deben realizar acciones para combatir la violencia.Las mujeres están ávidas de formación para mejorar su condición y posición en lasociedad, lo ven como la oportunidad de progresar y que se les ha negado pormucho tiempo.Las mujeres coinciden en que son capaces (igual que los hombres), de realizarcualquier tarea o función pública, a nivel comunitario, municipal o nacional, y se hacenecesario participar en los espacios, aceptar los cargos, capacitarse y sobre todo,que las mujeres apoyen a otras mujeres….de las mujeres que participaron en esteproceso sólo el 21% ocupa algún cargo de decisión en su comunidad u organización.Fuente: Plataforma Reivindicativa de las mujeres campesinas de El Salvador, ConcejoNacional de Trabajadores del Campo-VIA CAMPESINA, 2008119

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEl cuadro anterior 234 muestra que, desde una visión integral las mujeres campesinasasumen como parte de sus reivindicaciones, la disminución de los altos índices demuerte de mujeres por cáncer y Sida, violencia social y de género, así como importantesbarreras en el acceso a servicios de salud.La íntima relación entre la inseguridad alimentaria y situaciones de salud están presenteen el testimonio de una líder campesina de Guatemala:“La crisis alimentaria…principalmente afecta a las mujeres indígenas y campesinas queno son visibilizadas en los diseños de políticas públicas. Estos efectos se muestran en la:o Mortalidad materna;o Desnutrición de las mujeres, niñas y niños;o Conflictividad agraria y social;o Criminalización de la protesta a sectores populares”. 235Por el otro lado, se identifican problemas de salud derivados de las condiciones detrabajo de hombres y mujeres en la producción de alimentos, entre otros:oooHombres y mujeres en la producción agrícola no formal no están cubiertos por lasmedidas de regulación laboral, o de seguro o compensación en salud y falta demedidas de proteccion y seguridad ocupacional.De manera particular para las mujeres existen riesgos laborales en el trabajoreproductivo o en la agricultura, entre otros, los efectos en la salud por las largashoras de trabajo productivo – reproductivo o debidos a los roles de cuidado delhogar. Se ha comprobado en estudios del uso del tiempo por género que lasmujeres en el sector rural trabajan hasta 14 horas por día en comparación con loshombres que pueden trabajar solamente cinco o seis horas al día. La exposiciónal humo de fogones, o los riesgos de abuso que pueden enfrentar al alejarse enbusca de agua para las labores del hogarLas mujeres están expuestas a riesgos en el trabajo durante el embarazo.Relación entre nutrición y acceso de las mujeres al agua“Los hombres utilizan el agua principalmente para sus animales, el riego y laconstrucción. Las mujeres necesitan agua para tareas domésticas, como cocinar,limpiar y lavar, y dedican mucho tiempo y esfuerzo cada dos días para acarrear elagua”. 236El agua es un recurso esencial para la producción de alimentos, la higiene familiar y lasalud en general y son las mujeres actoras clave en su uso y preservación “tanto para234Diagnóstico de la situación de las mujeres campesinas de El Salvador, presentado en 2008, en el marcode la Plataforma reivindicativa de las mujeres campesinas de El Salvador por el Concejo Nacional deTrabajadores del Campo-VIA CAMPESINA235Testimonio de Martha Lidia Godínez. “Nuestro derecho a los recursos naturales y seguridad alimentariadesde las mujeres y las organizaciones de la sociedad civil”. Sector de Mujeres CUC, Guatemala. EnMemoria Encuentro de mujeres para abrir el diálogo. Santa Cruz, Bolivia, 24 – 26 noviembre de 2010236Satisfacción de las necesidades de agua de las mujeres y los hombres en la Organización de la CuencaFluvial “El Naranjo”. Departamentos de San Marcos y Quetzaltenango. Guatemala. En “El género, el agua yel saneamiento”. Estudios monográficos sobre las prácticas más idóneas PNUD. 2006120

% desnutrición niñosDiagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalcubrir las necesidades del hogar (beber, cocinar, lavar, bañarse) como para regar lashuertas y dar de beber a los animales…Según UNIFEM, en promedio, las mujeres y lasniñas utilizan más de 5 horas diarias para recorrer entre 10 y 15 Km. acarreando entre 15y 20 litros de agua por viaje..Sin embargo, las mujeres sufren un tratamiento desigual enmateria de derechos y acceso al agua. Aun siendo las principales responsables de laproducción de alimentos en el mundo en desarrollo y las encargadas de conseguir elagua para el hogar y la agricultura, a menudo están excluidas de su manejo” 237 .Relación entre nutrición y acceso de las mujeres a la educaciónEstá ampliamente comprobada la relación estrecha entre el nivel educativo de lasmadres de familia con el desarrollo nutricional de los niños y las niñas.Un estudio en Honduras sobre la relación entre los años de educación de la madre y el %de desnutrición de los hijos comprobó que el nivel de desnutrición de los niños cuyasmadres nunca habían asistido a la escuela alcanzaba el 49,9 % mientras que esteporcentaje disminuía hasta un 7,6 % en madres con más de 7 años de escolarización.Relación entre nivel de educación de la mujer yla desnutrición crónica de los hijos en Hondurasmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm29.949.941.124.87.6MediaHondurasNinguno 1 a 3 4 a 6 7+Años de EducaciónFuente: Lahoz, Carmen. El papel clave de las mujeres en la seguridad alimentaria. (S.f.)Propuestas por y para la salud desde las mujeres productorasInteresantes experiencias de construcción de agendas y plataformas de accióndesde las mujeres rurales en gremios, cooperativas y otras organizaciones seobservan en la región.237Lahoz, Carmen (Ver Op. cit.)121

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalUn ejemplo es la de la Central de Cooperativas Prodecoop R.L. 238 en Nicaragua.Cuenta con una Política de Equidad de Género con acciones dentro del gremio conel fin de crear “condiciones necesarias para que mujeres y hombres, accedan a losservicios de salud con calidad y en igualdad de oportunidades, e impulsar y mejorarla respuesta a la problemática de la violencia intrafamiliar y de género”.Equidad de género en salud y prevención de la violencia de género en lascooperativas de Prodecoop - NicaraguaAcceso a Salud Promover desde la Comisión de Género la coordinación con el MINSA y otrosorganismos acciones para la prevención del cáncer de mamas y cérvico uterinoen el 50% de mujeres y el 50% en los hombres el examen temprano de próstata. Promover durante todo el año; procesos de sensibilización sobre salud sexual yreproductiva para socios, socias, esposas de asociados, esposos de asociadas, yadolescentes hijos e hijas de asociadas y asociados. Promover anualmente campañas de comunicación para abordar los problemaspropios de la salud sexual y reproductiva. Establecer alianzas y convenios con instituciones MINSA, ALCALDIA, IXCHEN, etc.para asociados, asociadas y personal de la central PRODECOOP accesen aservicios de salud especializada. Que las Cooperativas gestionen para sus asociados y asociadas tener unaatención en una clínica a bajos costos y que se descuente de la entrega de café. Que desde las cooperativas se promueva un seguro funerario que beneficie aasociados y asociadas. Que la Central y Equipo Técnico de Trabajo, de manera concertada buscanalternativas viables para la atención médica especializadas.Atención preventiva a la violencia intrafamiliar y de género Las cooperativas de base y la central, promoverán anualmente procesos desensibilización a hombres y mujeres sobre las consecuencias de la violenciaintrafamiliar, en toda su expresión (económica, física, emocional y sexual). Promover campañas para difundir la importancia del diálogo en la resoluciónpacífica de los conflictos intrafamiliares a fin de favorecer la cultura de noviolencia entre hombres y mujeres, jóvenes, niños y niñas. No se tolerará ninguna forma de maltrato, violencia intrafamiliar, acoso sexual,entre los y las cooperadas, hijos e hijas y personal de PRODECOOP; y paradisminuir este flagelo se tomaran acciones oportunas tales como: Llamados deatención, apoyo a las socias para la denuncia y expulsión del asociado o laasociada en última instancia y despido del personal. PRODECOOP, asumirá posicionamiento a través de pronunciamientoscondenando toda forma de violencia de género y generacional.Fuente: Política de Equidad de Género Prodecoop.http://www.prodecoop.com/desarrollo/politica-de-equidad-de-genero-4.htmlDe igual forma, como parte de los esfuerzos “por integrar el enfoque de equidad degénero en la Estrategia para una nueva agricultura con soberanía alimentaria en ElSalvador”, las mujeres afiliadas al Concejo Nacional de Trabajadores del Campo-VIA238Prodecoop es una organización de familias productoras de café, que afilia a 38 cooperativas, de 10municipios en tres departamentos fronterizos con Honduras, agremiando a 2,375 personas de las cuales un25 % son mujeres.122

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalCAMPESINA 239 , presentaron la Plataforma reivindicativa de las mujeres campesinas deEl SalvadorSeguridad ciudadana y salud de las mujeres campesinas Concejo Nacional deTrabajadores del Campo – El SalvadorSeguridad ciudadana y de las mujeres campesinas Que se cumplan las leyes contra la violencia intrafamiliar, que se facilitenespacios de contraloría a los ejecutores de la justicia, para que no favorezcan alos agresores. Que el gobierno se adscriba a la CEDAW Que se cumpla el código procesal penal Que existan mecanismos que garanticen que el estado, la autoridad, cumplanlas leyes, si no que sea penalizado por negligencia Que se destine presupuesto suficiente para la atención y apoyo a los casos deviolencia intrafamiliar El Estado responsable de los asesinatos de las mujeres Impulsar charlas de prevención de violencia en los centros escolares y todas lasinstancias del estado. Atención a víctimas de violencia de género e intrafamiliar.Salud Que el gobierno incorpore a todas las personas que realizan trabajo domesticoal ISSS a todo nivel no solo el asalariado, sino también el que realiza las amas decasa Que haya buena atención en salud a las mujeres campesinas y medicinagratuita en los hospitales, Atención gratuita y eficiente a enfermedades graves propias de las mujerescomo el cáncer, insuficiencia renal, VIH-Sida, en todo el territorio nacional, conénfasis en los lugares que no hay centros hospitalarios. Fomentar el auto cuido en las mujeres, campañas permanentes decapacitación. Salud mental para las mujeres campesinas, espacios de recreación.Fuente: Plataforma Reivindicativa de las mujeres campesinas de El Salvador, ConcejoNacional de Trabajadores del Campo – Vía Campesina. CNTC-VC, 2008Recomendaciones para visibilizar el aporte de las mujeres a la seguridadalimentariaIICA cuenta con una síntesis de estudios que han generado propuestas para eliminar lafalta de valoración no solo simbólica sino material al trabajo que hacen las mujeres enfunción de seguridad alimentaria. 240 A continuación una selección de propuestas que seenfocan por un lado, en el reconocimiento y visibilidad de este trabajo en las encuestasy censos, y por el otro en disminuir o mejorar la carga de trabajo reproductivo.239Este esfuerzo está vinculado al proyecto “Derechos del campesinado, propuestas, redes y alianzas Norte-Sur”, cofinanciado por la AECID en su Convocatoria extraordinaria 2009, el Gobierno Vasco, en suConvocatoria FOCAD 2009, y Fundación Mundubat.240Reseña de diagnósticos sobre mujeres productoras de alimentos en países de América Latina y El Caribe1990-1995. IICA123

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalGuatemalaEstablecer parámetros específicos para la medición del trabajo femenino y su aporte ala producción agropecuaria, para determinar una estrategia con el fin de profundizaren la percepción de la mujer sobre su propia actividad…; Realizar acciones conjuntasentre el gobierno y las ONG‟s para proveer de servicios mínimos que disminuyan lacarga excesiva de trabajo de la mujer; Incluir perspectiva de género en las técnicas einterpretaciones censales. 241El SalvadorDebe superarse la resistencia cultural y psicológica al reconocimiento del real aporte dela mujer en el desarrollo del sector agropecuario; Perfeccionar encuestas demográficasque conceptualicen mejor sus resultados y se de mayor operatividad a los métodosnecesarios para determinar las diferentes formas de unidad familiar y de los indicadoresde la actividad de la mujer (fuerza de trabajo agrícola, acceso a la tierra y ganadería,acceso a la información y los servicios agrícolas, educación y participación); Reconocerel aporte real de la mujer en el desarrollo del sector agropecuario para mejorar lacalidad de los censos y estadísticas encargadas de crear políticas; Reforzar la posiciónde la mujer como importante fuerza de trabajo y propulsora del desarrollo rural. 242HondurasIncorporar la información sobre las mujeres productoras de alimentos en un marco derepresentatividad nacional para se tomada en cuenta en la formulación de políticasnacionales; Integración del tema mujer / género en las políticas globales. 243Costa RicaPara la realización de cualquier programa, se debe reconocer a la familia como sistemaagrario, la diferencia entre mujeres campesinas y hombres campesinos y a la mujertanto como mujer como productora; Instar a los organismos oficiales, que se encargande generar estadísticas, a recoger, procesar y divulgar la información por sexo. 244Desglosar por sexo las estadísticas agropecuarias; Lograr que extensionistas einvestigadores consideren los múltiples roles que desempeña la mujer rural y sudisponibilidad de tiempo, así como su participación, en igualdad con los hombres, en losprocesos de generación, validación y transferencia tecnológica. 245NicaraguaSuperar los sesgos y limitaciones con relación a la información censal sobre laparticipación económica de la mujer, que la propone como ayudante no remunerado;241De León, Carmen R. Las mujeres productoras de alimentos en Guatemala: Diagnóstico y Políticas. IICA.S.f.242Nuila, Alma S. Las mujeres productoras de alimentos en El Salvador: Diagnóstico y Políticas. IICA. S.f.243Zúñiga, Melba Luz; de Martínez, Haydee. Las mujeres productoras de alimentos en Honduras: Diagnósticoy Políticas. IICA. S.f.244Martín, Ligia; Román, Isabel Román; Lara, Silvia. Las mujeres productoras de alimentos en Costa Rica:Diagnóstico y Políticas. S.f.245Rodríguez, Ghiselle. Las mujeres productoras de alimentos en Costa Rica: Tecnología y Comercialización.IICA. S.f.124

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalRevisar, dentro de las acciones por desarrollar en el proceso de titulación de tierras, lasdefiniciones “grupo familiar” y “jefe de familia”, que suelen estar limitados…Se debeintroducir la variable “sexo del beneficiario” para observar cuántas de las nuevastitulaciones han beneficiado a mujeres. Será necesario que el título de la reforma agrariasea extendido a nombre de la mujer, en caso de que sufra abandono del hombrepueda tener facultad de decidir sobre la tierra y un derecho de uso y posesión de latierra por su cargo de crianza y cuidado de los hijos. 246Contemplar lineamientos de las políticas y estrategias regionales, nacionales ysectoriales para realizar acciones en torno a los roles por género y apoyar lasproducciones que se encuentran en manos de las mujeres, lo que a su vez mejoraría laseguridad alimentaria y la capitalización de las fincas; Normar que las nuevasformulaciones de leyes, políticas, estrategias y programas consideren los roles de género.De igual forma para los programas y proyectos de generación de tecnologías,transferencia tecnológica, capacitación agropecuaria, entre otros; Registrar laparticipación y beneficios de los sujetos en los programas de desarrollo, desagregadopor género y tomando en cuenta sus costos y rentabilidad; Incluir perspectiva de géneroy familia en los programas de los centros educativos agropecuarios. 247PanamáDesagregar, en los censos nacionales agropecuarios, los datos de producción por rubroy tamaño de las explotaciones para elaborar y orientar políticas específicas que tomenen cuenta las potencialidades de estas explotaciones para la seguridad alimentarianacional, en función de las características de las provincias donde se ubiquen;Incorporar en dichos censos preguntas específicas por género para determinar en quétipo de actividades se incorporan los miembros de las familia que trabajan dentro yfuera de las explotaciones; Desarrollar programas institucionales conjuntos conorganismos gubernamentales y ONG‟s vinculados al sector, para superar los problemasde sub-registro; Presentar la información por área rural y urbana y por provincia enlas encuestas de hogares. 248Considerar el potencial económico de la mujer rural panameña como un factorestratégico para la reactivación agropecuaria de Panamá; Incorporar el concepto degénero a la investigación en las unidades productivas, lo cual implica el reconocimientoexpreso del doble papel de la mujer; Incorporación de ítems específicos, en los censos yencuestas, relacionados con la transferencia de tecnología y la comercializaciónenfocada a la mujer; Incorporar en los planes educacionales una visión diferentes delpapel de la mujer en la sociedad y en el hogar. 249246Fauné, María Angélica. Las mujeres productoras de alimentos en Nicaragua: Diagnóstico y Políticas. IICA.S.f.247Meyrat, Martina. Las mujeres productoras de alimentos en Nicaragua: Tecnología y Comercialización.IICA. s.f.248Arias Peña, Rosario. Las mujeres productoras de alimentos en Panamá: Diagnóstico y Políticas. IICA. S.f.249Rojas, Magali. Las mujeres productoras de alimentos en Panamá: Tecnología y Comercialización. S.f.125

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final7.6. Salud, género e interculturalidad en la región CentroamericanaEn este apartado se abordan ejemplos y efectos de la inequidad de género en elcontexto de la salud de pueblos indígenas en Centroamérica.En septiembre de 1993, los Gobiernos Miembros de la Organización Panamericana de laSalud, lanzan la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas,“declarando en la Resolución V su firme compromiso de reconocer, valorar y rescatar lariqueza cultural y la sabiduría ancestral de los pueblos autóctonos y promoveractividades coordinadas con otros organismos, tanto gubernamentales como nogubernamentales, destinadas a mejorar las condiciones de salud y vida de los pueblosindígenas en sus países” 250 .En 1993 fue declarado el período 1994 – 2004 como "Decenio Internacional de losPueblos Indígenas del Mundo". En abril de ese año representantes de pueblos indígenas,gobiernos, y personas de diferentes sectores se reúnen en Winnipeg, Canadá dondeestablecen los siguientes cinco principios básicos que han de regir toda acción que setome para mejorar las condiciones de los pueblos indígenas:- la necesidad de un abordaje integral de la salud- el derecho a la auto-determinación de los pueblos indígenas- el derecho a la participación sistemática- el respeto y la revitalización de las culturas indígenas- la reciprocidad en las relacionesEn 1995, se concreta y entra en vigencia el Plan de Acción, a fincumplimiento de la Resolución V por parte de los gobiernos.de asegurar elEn Nicaragua 251 y El Salvador, con importante población indígena, estudios coordinadospor los sistemas de salud, y que contaron con apoyo de la cooperación y deorganizaciones no gubernamentales, han aportado análisis de los modelos y prácticasde salud en poblaciones indígenas.Entre los modelos de atención en salud, desarrollándose en poblaciones indígenas, unejemplo lo constituye el Modelo de salud de la Región Autónoma del Atlántico Norte deNicaragua (1996).El punto de partida para el diseño del mismo consistió en un diagnóstico de laprevalencia de enfermedades en los pueblos y comunidades étnicas de esa región.Ocupan los tres primeros lugares de incidencia y prevalencia, la mortalidad infantilcausada, principalmente, por enfermedad diarreica aguda (sobre todo en menores deun año), diversas enfermedades infecciosas intestinales (desde 1994 se agrega elCólera), muerte infantil perinatal, infecciones respiratorias agudas y desnutrición; lamalaria, que afecta sobre todo a población económicamente activa y que es una de250250Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas OPS/OMS. Organización Panamericana de laSalud/Organización Mundial de la Salud. 1993.251En Nicaragua existen diversos pueblos indígenas tanto en la Costa Pacífica como del Caribe.126

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finallas primeras causas de mortalidad de adultos jóvenes; y la tuberculosis con tasassuperiores a 3.5 por mil habitantes en esta región del Caribe. 252En cuarto y quinto lugar se ubican la violencia y accidentes, y enfermedades detransmisión sexual, respectivamente.La tendencia al incremento de la violencia en los últimos 15 años se asocia al retorno dela violencia como método para solucionar problemas en amplios sectores de lapoblación, al alcoholismo y a la deficiente capacidad de respuestas de los serviciosquirúrgicos del sistema de salud. El repunte de enfermedades de transmisión sexual seasocia a falta de programas de prevención coherente. Hay tendencia al incremento deinfección por VIH debido a la falta de conocimiento en la población sobre los riesgos delas prácticas sexuales no seguras.Una síntesis de las determinantes sociales de la mortalidad infantil en poblacionesindígenas, que fueron diagnosticadas de manera previa al diseño del Modelo de Saludde la Región Autónoma del Atlántico Norte, muestran como la pobreza es eldeterminante social preponderante, expresado en:Condiciones de vida: Deterioro acumulado de las condiciones higiénico-sanitarias dela población, tanto en el territorio urbano como rural, y el estado de insalubridad yhacinamiento de las viviendas en combinación con el estado alimenticio-nutricionalinsuficiente de la población infantil.Disponibilidad de alimentos: Marcada crisis económica, sobre todo en la poblacióndel área rural, condiciona una merma de la disponibilidad de alimentos en calidad ycantidad.Barreras para adoptar comportamientos saludables. Pobre educación sanitaria-de lapoblación en general que incide en los hábitos y costumbres de las familias. 253En este estudio, además, se enumeraron las situaciones de salud materna asociadas a lamortalidad infantil perinatal, tales son:- Situación de deterioro nutricional de la embarazada, así como los bajos niveleseducacionales.- Deficiente calidad de la atención prenatal, con baja capacidad de tomarmedidas adecuadas en mujeres de alto riesgo obstétrico por un lado, y falta dedetección adecuadamente a estas.- Deficiente calidad de atención al parto, tanto en las unidades de salud o en losdomicilios por parte de parteras empíricas.- Deficiente calidad de atención al recién-nacido, ya sea en las unidades de saludcomo en los domicilios.Además de los determinantes sociales o condiciones sociales en las que viven y trabajanlas poblaciones indígenas, existen otros factores de exclusión socio económica queinciden en el acceso a servicios de salud, entre estos la falta de políticas de desarrollohacia la región que se expresa en serios problemas de infraestructura social: ausencia252Modelo de salud de la Región Autónoma del Atlántico Norte. MINSA Nicaragua, 1996253Estos tres aspectos, condiciones de vida, disponibilidad de alimentos y barreras para adoptarcomportamientos saludables, forma parte del Marco de Determinantes Sociales de salud, elaborado por laComisión de Determinantes Sociales de OMS. En Jara, Lily (ver Op.cit.)127

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalde carreteras, altos costos de transporte fluvial, falta de energía eléctrica, entre otros.Las mujeres que demandan servicios de salud sexual y reproductiva, de comunidadesaledañas al sitio donde está el puesto de salud, deben recorrer largas caminatas parallegar a este. 254Un esfuerzo pionero para entender la importancia de un enfoque intercultural en salud,es el estudio de caso sobre el “Modelo de atención en salud de los Pueblos Náhuat Pipilde Izalco” en El Salvador, su vigencia, la organización y complementariedad del sistemaconvencional (Ministerio de Salud) y la organización práctica de la oferta de servicios ala población.Elaborado en el año 2001, este estudio de caso concluye que aparte de ser unelemento consustancial de su identidad y preservación como pueblo, la medicinaancestral es una “alternativa para los pueblos indígenas, que presentan una situacióncrítica en comparación al resto de la población nacional y local, ya que el modelo desalud propuesto por el Ministerio de Salud y Asistencia Social no responde a lasnecesidades físicas y espirituales de la población por ser diferentes en su concepto,valoración y puesta en práctica” 255 .En la última década, la salud sexual y reproductiva, y específicamente mortalidadmaterna en mujeres indígenas ha cobrado relevancia en el marco de los Objetivos delMilenio. OPS/OMS y UNFPA y OPS, y varias organizaciones de apoyo internacional ensalud, desarrollan modelos de salud culturalmente apropiados para mujeres(Guatemala, El Salvador, Honduras y Nicaragua) y han impulsado diagnósticos sobre losfactores de inequidad tanto desde los factores culturales y estructurales, como desde lossistemas de salud como determinante social de las situaciones de muerte materna.Situaciones de inequidad de género en salud sexual y reproductiva enpoblaciones indígenasEn la literatura analizada y en los contenidos de las entrevistas con actores clave sedestacan situaciones de salud vinculadas, principalmente, al indicador „salud sexual yreproductiva‟ y, de manera particular, a la situación de mortalidad materna que afectaen gran medida a las mujeres indígenas en la región. Este hallazgo coincide con elhecho de que El Índice de Desigualdad de Género del PNUD, aplicado a todos lospaíses, ha identificado en su medición que “la salud reproductiva es la que máscontribuye a la desigualdad entre hombres y mujeres”.Diversos estudios plantean que las mujeres de pueblos indígenas aportan el mayorporcentaje en las tasas de mortalidad materna de la región. Guatemala es el país conmayor porcentaje de población indígena y sus tasas de mortalidad son similares a las deHaití, el país de mayor pobreza en Latinoamérica. Guatemala y Honduras presentan lastasas más altas de muerte materna, con 290/100.000 n.v. y 280/100.000 n.v.,respectivamente. 256254Entrevista a Jazmine Solís, Experta en Políticas de Protección social, 6 de abril de 2011255Solís, Jazmine (2001). Modelo de Atención en Salud de los Pueblos Náhuat Pipil de Izalco, Sonsonate, ElSalvador. MSPAS-Consejo Coordinador Nacional Indígena Salvadoreño – OPS.256En el periodo 2003 – 2008, según el Informe de Desarrollo Humano del PNUD.128

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPanamá también presenta altas tasas de muerte materna entre los pueblos indígenas ydatos de la Costa Caribe de Nicaragua arrojan que en la Región Autónoma delAtlántico Norte la tasa de mortalidad materna es de 265.7/100.000 n.v., 114 puntos porencima de la tasa nacional, mientras que en la Región Autónoma del Atlántico Sur es de166.4. 257En términos de acceso a servicios, datos aportados por OPS (2007) 258 , indican que demanera general en la región, la necesidad insatisfecha de planificación familiar es másalta entre las mujeres adolescentes, sin educación, indígenas y residentes en el árearural. De manera general, el 91,4% de partos es atendido por personal capacitado, sinembargo en Guatemala 7 de cada 10 nacimientos no cuentan con atencióncapacitada.Un estudio socio antropológico y participativo, llevado acabo en el año 2009, comomuestra de los esfuerzos para mejorar la interacción entre la cultura y las necesidadesen salud de poblaciones indígenas de la región norte del Caribe nicaragüense y losproveedores de salud, permitió recoger factores de inequidad de género que incidenen la salud sexual y reproductiva y salud materna de mujeres de dichos pueblos 259 .Algunas mujeres “manifiestan que son sus maridos los problemas, dado que llegan hastala unidad de salud y las amenazan para que se regresen a su casa. Si es un enfermerohay temor en la mujer por reacción de su pareja, dado que aun es considerado unatraición a la relación de pareja que otros vean su partes genitales”. 260Por “la exposición ante otro hombre, a mi retorno a la comunidad me obligaron a hacer„Bukan Laka‟ (renovación de fe)”. 261“Mi marido me sancionó con no tener relaciones sexuales, por haberle desobedecido”. 262En muchos casos la comunidad constituye una barrera para la salud de las mujeres, yparticularmente en situaciones de parto se ha identificado que muchas no compartenla “fecha probable de parto con persona externa de la familia, porque les puedenhacer algún maleficio como es amarrarle el tiempo del parto, hasta hacerla morir” 263 .Salud Sin Límites ha identificado situaciones de violencias y de salud sexual yreproductiva, esta última en pre – adolescentes de ambos sexos.257Rivera, Ch. (2011). Informe Alternativo del Movimiento Feminista de Nicaragua. En el marco de lapresentación del 6to. Informe Periódico de los Estados partes ante CEDAW. Nicaragua.258Jara, Lily (2007). Estadísticas de género y salud- OPS. Presentación VIII Encuentro Internacional deEstadísticas de Género para Políticas Públicas. Septiembre, 2007259Salud Sin Límites – UE. Investigación Participativa Socio-Antropológica: Prácticas de las Mujeres IndígenasMiskitus y Sumu - Mayangnas en embarazo, parto, puerperio y atención del recién nacido, en Municipios deRío Coco y Puerto Cabezas. Nicaragua, 2008.260Dra. López, Ivania – Salud Sin Límites (2008). Visión, Atención y Complicaciones de Parto en MujeresMiskitos y Sumu - Mayangnas de RAAN, Nicaragua. III Congreso Nicaragüense de Salud Pública: Lasdeterminantes sociales de la salud, un enfoque transformador de la Salud Pública. Managua, Diciembre2010.261Testimonio de una mujer262Testimonio de otra mujer indígena263Dra. López, Ivania - Salud Sin Límites (Ver Op. cit.).129

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalDesde el inicio de su vida sexual se presentan infecciones con ETS-ITS en niños con 11, 12o 13 años. Dado que aportamos en “los grandes temas estratégicos que estáncontenidos en el Modelo de salud de la RAAN”, estamos tratando de implementar conel MINSA servicios de salud sexual y reproductiva “amigables” para adolescentes, endos municipios de la Región Autónoma del Atlántico Sur, (RAAS), Siuna y Mulukukú, y seha conformado una Red de Adolescentes. En este grupo los modelos de atencióntienen que ser diferentes, hemos aprendido metodologías de cómo hacerlosadecuados a sus necesidades, y con ellos hemos validado las guías diseñadas por OPSpara adolescentes. En Siuna estamos entrando en el tema de la violencia de género, yen esa línea el Proyecto de Maternidad Segura es con los hombres, el problema deviolencia es muy fuerte en Siuna (municipio de RAAS). 264Las regiones autónomas de la Costa Caribe de Nicaragua ocupan el tercer y quintolugar, respectivamente, entre los departamentos con mayor prevalencia de violenciacontra las mujeres. La Región autónoma norte (RAAN) ocupó el segundo lugar en el paísen feminicidios en el año 2010. 265El rol del sistema de salud como un determinante social de los problemas desalud en pueblos indígenas.El Marco de determinantes Sociales de Salud de OMS 266 , incluye entre los determinantessociales de la salud, aquellos factores o condiciones de exclusión que se derivan de losmismos sistemas de salud.El análisis incluido en el Modelo de Salud de la región norte del Caribe de Nicaragua,arriba mencionado, describe las insuficiencias del sistema de salud en esa región:Insuficiente cobertura de los servicios de salud básica, sobre todo en el territorio ruraly en las comunidades indígenas.Las persistentes deficiencias de los servicios de salud con insatisfactoriofuncionamiento de las unidades de rehidratación oral, aplicación inadecuada denormas y deficientes atención de las complicaciones diarreicas en las unidadeshospitalarias.El inadecuado manejo que se realiza de las infecciones respiratorias agudas, tantoen el nivel de atención primaria como en las unidades de salud.En la región Caribe de Nicaragua – con alta población indígena y afro – descendiente,en lo que respecta a mortalidad materna, “un 86% de muertes ocurren especialmentedurante y después del parto, debido a la baja cobertura institucional de los servicios desalud” 267 .Un problema clave en el contexto de esta región de Nicaragua, es el que atañe a losrecursos humanos en salud. “Una enfermera o enfermero atiende un diverso número decomunidades, con roles multifuncionales, pues además del rol de enfermería para la264Entrevista con Florence Levy, 12 de abril de 2011265Rivera, Ch. (2011). Op. cit.266En Jara, Lily. Estadísticas de género y salud. Septiembre 2007. Pp. VIII Encuentro Internacional deEstadísticas de Género para Políticas Públicas.267Rivera, Ch. (2011). Op. cit.130

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalatención cotidiana, hace atención de emergencias y se encarga de las visitascomunitarias.” 268La calidad de la atención pasa no sólo por el equipamiento y la infraestructura sino porel trato.Nuestros hallazgos en comunidades Miskitus y Sumo-mayangna indican que entre másdistante está el sistema de salud más quejas hay en las mujeres usuarias, sin embargo,también hay maltrato de las parteras (cuando las regañan por moverse mucho cuandotienen dolor, incluso cuando asisten a las casa de las parteras para ser sobadas y estaslas soban delante de otras personas, se sienten irrespetadas). La tendencia que hemostenido los investigadores, es a enfocarnos en la indagación del maltrato institucional,trabajar en las comunidades indígenas me ha abierto los ojos cuando son las mismasmujeres que nos dan la pista que también debe ser valorado la calidad del servicio quebrindan las parteras por ejemplo. Esto nos permite, además, considerar que en uncontexto (O modelo) de complementariedad de los servicios, la calidad de los serviciossea valorada desde ambas caras, desde el personal comunitario de salud, la partera ydesde el personal institucional de salud (enfermeras y médicos, por ejemplo). Ya que lasmujeres identifican lo bueno y malo del trato en ambos tipos de personal. 269En Nicaragua y El Salvador se han realizado estudios que han aportado causas deinequidad en género desde los sistemas de salud como determinante social de lassituaciones de muerte materna, tanto en poblaciones indígenas como no indígenas.Un estudio realizado en El Salvador en los años 2005 y 2006 por el Ministerio de SaludPública y Asistencia Social (MSPAS) de El Salvador, con el apoyo de Lux DevelopmentS.A. 270 , coincide en su apreciación de la situación precaria de infraestructura ycondiciones materiales en los sistemas de salud.- Limitada infraestructura en salud.- Falta de medicamentos adecuados a las necesidades de la población.- Falta de equipos adecuados.- Limitadas capacidades del personal de salud.Si bien estas condiciones no son muy diferentes, al comparar sistemas de salud enpoblaciones indígenas y no indígenas, son los factores estructurales, tales como lasdiferencias en ingresos y en educación y, sobre todo, la discriminación racial y degénero – llamados determinantes sociales estructurales de la salud –, los queprincipalmente limitan los derechos en salud de las poblaciones indígenas en la regióncentroamericana.Estos factores de carácter estructural reflejan las diferencias existentes en posición social,poder, prestigio, recursos y la estratificación y jerarquía social existente en la región.Organismos de cooperación que trabajan en Guatemala indican que las causas deinequidad consisten en factores estructurales como “el acceso al poder, barreras del268Entrevista a Jazmine Solis, 6 de abril de 2011269Entrevista a jazmine Solís, 6 de abril de 2011270Solís Jazmine (2006). Sistematización “Aprendizajes en la implementación del Plan de Parto para unamaternidad saludable: La experiencia del Cantón Agua Blanca de Anamorós. Santa Rosa de Lima, LaUnión”. Proyecto SVD/014 Salud Oriente. Ministerio de Salud de El Salvador y Lux-Development, S.A.Septiembre de 2005 a Marzo de 2006.131

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalidioma, falta de acceso a información, falta de acceso a recursos” 271 y, particularmente,actitudes de discriminación racial desde el personal de salud hacia la poblaciónindígena, y que inciden en diversas situaciones de salud, entre ellas la muerte materna.Para el caso de Guatemala y Honduras “las barreras que enfrentan las mujeres quemueren alrededor de la maternidad no son geográficas o de acceso”, sino estructurales.Enfoque de interculturalidad en salud materna en sistemas de salud enCentroaméricaLa experiencia de agentes externos trabajando con los sistemas de salud enpoblaciones indígenas aporta interesantes lecciones sobre el enfoque deinterculturalidad.Por un lado, la interculturalidad tiene que ver con la comprensión que deben lograr losagentes externos en cuanto a la cultura tradicional de los pueblos originarios. “Elpersonal que trabaja en comunidades indígenas debería estar sensibilizado paraentender los aspectos culturales, sin embargo no los entiende y tampoco le venimportancia. La estrategia es reconocer los dos saberes. Las mujeres indígenas hanevolucionado al demandar la complementariedad e importancia de ambasmedicinas” 272 .Por el otro lado, la interculturalidad consiste en cómo lograr un sincretismo entre lossistemas convencionales y los sistemas de salud tradicionales.Las lecciones aprendidas para lograr este sincretismo, se rescatan de la experiencia deSalud Sin Límites (Health Unlimited), ahora con el nombre de Health Poverty Action,organismo británico que ha coordinado el proyecto Promoviendo Maternidad Seguraen comunidades Miskitus y Sumu-Mayangna de la RAAN, Nicaragua, en el período abril2007- septiembre 2011 y financiado por la Comisión Europea.Particularmente la experiencia de profesionales de la salud a lo largo de los últimos 10años enseña que el camino para lograrlo pasa por la transversalización de los interesesde los pueblos indígenas y comunidades étnicas en los instrumentos de política centralesdel país y en los sistemas locales de salud, y por el compromiso de profesionales de lasalud originarios de las regiones autónomas.Mi experiencia de trabajo en el sistema de salud y en todo lo que tiene que ver conmarcos legales, leyes, políticas, planes estratégicos, seguimiento en el campo, hizoafianzar mi compromiso personal.En los 90 nos involucramos un grupo de profesionales de la costa Caribe del país, paradiseñar nuestro propio modelo de salud ideal. Logramos hacerlo antes que se formularael modelo de salud del país. El objetivo era desarrollar un sistema autonómico en salud,para dar respuesta a la demanda de nuestros pueblos. Desde la Costa Caribe un grupode profesionales fuimos contribuyendo a procesos nacionales. Como indígenas, afrodescendienteso mestizos nos comprometimos a influir desde diferentes espacios:legislativo, académico, instituciones públicas, privadas, así como al ámbito de lacooperación en donde se podía acceder a recursos.271Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género UNFPA. 25 de marzo de 2011272Entrevista a Jazmine Solis, 6 de abril de 2011132

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLa verdad es que habíamos muy pocos profesionales de la salud en la costa Caribe deNicaragua. Teníamos que pensar en nuestros retos. No queríamos que nuestrosprofesionales se desarraigaran de nuestros pueblos y que se desvalorizaran lasrealidades que se viven en nuestra región. Por eso como estudiantes en el pacífico deNicaragua, formamos una asociación de estudiantes costeños.Hemos tenido tiempo de grandes avances y otros donde no se logra avanzar nada.Entre algunos logros se puede mencionar: reconocimiento del Modelo de saludAutonómico en la Ley General de Salud; la inclusión de una política solo para la costaCaribe. Sin embargo, también hemos reflexionado que no debe haber una política solopara nosotros, sino que los intereses de la costa Caribe debe estar presente en todas.Igual pasó con el plan general de salud y tuvimos que preguntar, ¿donde estamosnosotros? Porque nosotros ya contábamos con nuestro propio plan de salud. Y solo asílogramos incluir los intereses de nuestros pueblos en los lineamientos estratégicos delplan. En estos momentos que se está evaluando el programa/ estrategia nacional sobreel VIH, queremos que los pueblos indígenas y comunidades étnicas de la Costa Caribeestén visibilizados. 273Pasa también por el desarrollo y adecuación de modelos de salud apropiados a lasculturas indígenas, en un contexto de autonomía de los sistemas de salud, y poresfuerzos para entrenar recursos humanos locales para su implementación.Creo en la autonomía como nuestra alternativa para el desarrollo, porque ha venido amarcar el desarrollo de un sistema de salud autonómico en Nicaragua.El Modelo Intercultural de salud de la Región Autónoma del Atlántico Norte es unmodelo ideal, en realidad se debería denominar Sistema de Salud, y expresa cómoqueremos el modelo de atención en salud, cómo queremos gestionar la salud, cómoqueremos financiarla. El problema más grave es cómo operativizar el marcoconceptual de este modelo de salud intercultural. Cómo aplicar un sistema deatención intercultural: occidental y tradicional…En nuestro modelo de gestiónproponemos una co-gestión inicial.Todo lo que diseñamos y ejecutamos se deriva del ese modelo. Se diseñó de maneraparticipativa. En las regiones autónomas tenemos sistemas parlamentarios y el modelode la RAAN se sometió al Consejo Autónomo. Se aprobó en 1996 y una vez aprobadose convirtió en Ley. Está traducido en todas nuestras lenguas y se está divulgando.Se nos ha criticado por este modelo con el argumento de que no tenemoscapacidades. Tenemos el objetivo de formar recursos humanos para laimplementación de este modelo. Para nosotros ese fue el primer pilar. Si no tenías lacapacidad para implementar el modelo no lograríamos nuestro objetivo. Los decisorestienen que estar cerca de donde están los problemas, pero debíamos tenercapacidades, rescatar la medicina tradicional, teníamos que dialogar con los médicostradicionales. Dialogar y romper barreras entre la medicina tradicional y laconvencional. Prevenir que al regresar de las universidades, nosotros tanoccidentalizados no respetáramos las prácticas de nuestros médicos tradicionales. 274El esfuerzo de operativizar este enfoque llevó a construir la “Guía para la Organizacióndel Modelo de Atención de Salud Intercultural de las Regiones Autónomas de la CostaCaribe Nicaragüense”. 275 Esta incluye la elaboración de un plan de salud intercultural, la273Entrevista a Florence Levy, Directora de Salud Sin Límites, Nicaragua. 12 de abril de 2011274Entrevista a Florence Levy, 12 de abril de 2011275Elaborada en 2008, en el marco del programa de apoyo al régimen autonómico de la Costa AtlánticaUPOLI-UDEP-PROCARIBE, con el apoyo de la cooperación de Suecia/ASDI 2007-2009. Aportaron a suconstrucción Plan Internacional, GVC, OPS/OMS, Acción médica cristiana, y la universidad local URACCAN.133

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalorganización de la atención de los servicios de salud, así como la metodología y laestrategia de coordinación entre el sistema de medicina tradicional y occidental.El Modelo de atención intercultural de salud de la Región Autónoma del AtlánticoNorte, MASI-RAAN nos sirvió de marco y de ella hemos tomado un áreaproblemática en la región, la mortalidad materna, desarrollando la Estrategia deMaternidad Segura. Se está trabajando un modelo más integral con el MINSAregional y la Secretaría de Salud del Gobierno Regional y se esta editando unaversión ligera denominada Modelo de Maternidad Segura CulturalmenteApropiada 276 .El primer fundamento del Modelo de Maternidad Segura Culturalmente Apropiada es elenfoque de derechos humanos, con equidad de género e inclusión social.Una maternidad segura es un derecho humanoDe acuerdo con los instrumentos internacionales de derechos humanos, la mortalidadmaterna ha sido reconocida como un problema de derechos humanos, no solo a nivelconceptual, sino también desde la perspectiva práctica de los programas de salud y de ladefensa de éstos, por las siguientes aseveraciones:1. En primer lugar, aplicar un marco de trabajo basado en los derechos humanos a unproblema como la mortalidad materna no sólo cambia nuestra idea con respecto aeste fenómeno, sino también nuestro enfoque estratégico. Es necesario modificar lasformas tradicionales de comprometerse con el trabajo de los derechos humanos ycolaborar activamente con los profesionales de la salud.2. En segundo lugar, un marco de trabajo basado en los derechos humanos alienta laparticipación y la toma de decisiones de las mujeres afectadas por la mortalidadmaterna. La participación de la comunidad no sólo implica la capacidad de laspersonas de trabajar como profesionales de la salud sino también la capacidad de losactores locales de transformar sus intereses en prioridades dentro de los programas desalud reproductiva.3. En tercer lugar, dado que los problemas de salud son frecuentemente producto de lasdesigualdades sociales, utilizar un marco de trabajo que se base en los derechos,permite también explorar las relaciones de género y las relaciones de poder.Conscientes de que las mujeres afectadas por la mortalidad materna no muerensimplemente debido a complicaciones obstétricas; sino que sus muertes indican que enmuchas sociedades, no se valora la vida de las mujeres.4. En cuarto lugar, un marco de trabajo basado en los derechos es un vehículo quepermite colocar y mantener la mortalidad materna en agenda política.5. En quinto lugar, un marco de trabajo basado en los derechos va más allá de realizar unexamen de la discriminación por género y explora temas más amplios de ladiscriminación social y la marginalización histórica de ciertos grupos. Por ejemplo, lastasas de mortalidad materna son significativamente más altas en las áreas rurales queen las urbanas y es en estas áreas rurales una mayor población de mujeres indígenas.Fuente: Modelo de Maternidad Segura Culturalmente apropiada, RAAN, Nicaragua.El enfoque de derechos humanos sirve de base a otro de sus fundamentos como es elrespeto a la relación dialéctica entre salud-enfermedad y espiritualidad de los pueblosindígenas. El modelo de maternidad segura hace énfasis en el respeto a los factores276Entrevista a Florence Levy, 12 de abril de 2011134

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalsociales, emocionales yculturalmente apropiada.culturales, como premisa para una maternidad seguraEl modelo intercultural en salud propone dos opciones metodológicas de abordaje:a) Una lectura mutua de los dos Sistemas.El sistema biomédico aceptando y revisando al sistema de las medicinas tradicionales,aprovechando sus ventajas y controlando sus prácticas riesgosas. El sistema de lasmedicinas tradicionales indígenas mirando al sistema biomédico, aprovecha la precisióny rapidez de sus procedimientos clínicos-terapéuticos sin olvidar, asimismo, sus riesgos(efectos secundarios de los fármacos de síntesis, por ejemplo; radiaciones; sustanciasquímicas preservantes, saborizantes, edulcorantes).b) Su concepción sobre las enfermedades.Porque en la perspectiva cultural indígena no todas las enfermedades son del cuerpo:existen enfermedades de Dios, de las fuerzas de la naturaleza (espíritus malos, los dueñosde la montaña, el aire, espanto, etc.), que como requerimientos curativos no atañen alos recursos terapéuticos del sistema formal, sino a los hombres y mujeres de sabiduríacomo mediadores de lo divino. Por otro lado, pacientes que tradicionalmente han sidotratados por hombres y mujeres de sabiduría y que eventualmente han precisado delsistema formal de salud, requerirán observación posterior por los hombres y mujeres desabiduría.La implementación de este modelo de maternidad ha logrado adecuar la respuesta delsistema a las necesidades específicas de las mujeres Miskitus y Sumu-Mayangnas, en uncontexto de diversidad de poblaciones y culturas indígenas y no indígenas.Existe en Nicaragua una Norma de Atención del Parto, la cual no podemoscambiar, pues es una norma nacional, pero si hemos logrado adecuar las normas,mediante la elaboración de guías de atención, que incluyen las prácticas localestradicionales del parto, ejemplo que la posición en el parto sea vertical, que lasmujeres se lleven la placenta cuando regresan a su casa después del parto.Nuestra estrategia es atender necesidades específicas de grupos de población,adolescentes, pueblos indígenas, hombres, mujeres, Miskitus, Sumu - Mayangnas yafro-descendientes. 277Percepciones de las mujeres indígenas del Caribe de Nicaragua sobre lossistemas de salud 278El estudio socio antropológico y participativo, llevado a cabo por Salud Sin Límites (2009)ya antes mencionado, logró identificar las percepciones y valoraciones de mujeresMiskitu y Sumu-Mayangnas en Nicaragua con relación a la calidad de la atenciónrecibida en el sistema de salud convencional (MINSA). El estudio recogió y sistematizópercepciones de 147 mujeres en edades comprendidas entre los 17 y 50 años, entreestas las siguientes: 279277Entrevista a Florence Levy, 12 de abril de 2011278En este análisis nos referimos a mujeres indígenas Miskitus y Sumu-Mayangnas.279Dra. López, Ivania - Salud Sin Límites (Ver Op. cit.).135

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEl personal de salud “no les explica las cosas” (procedimientos)No consultan problemas ginecológicos “por pena y temor a que se divulguensu problema”. Mal trato en el “hogar materno” 280 y las unidades de salud.“No permiten a su acompañante o maridos la entrada al hogar materno y estoles causa conflicto a su relación de pareja”.No son bien atendidas, cuando ellas sienten que ya han iniciado el trabajo departo.Los médicos las regresan al hogar materno y la distancia de camino, les obligamuchas veces a parir en el camino.“una mujer parió en el camino y el niño cayó en el cemento, el golpe y lafalta de atención, provoco la muerte del niño”.Las unidades de salud no les dan tratamiento completo para las infecciones detransmisión sexual.Quieren hacerse el PAP pero “no vale la pena hacerse, dado que los resultadosno llegan y algunos casos, hasta las pierden”.La implementación del Modelo de Maternidad Segura Culturalmente Apropiada hapermitido identificar y atacar causas de inequidad de género.La principal barrera que tienen las mujeres es la violencia. Esta situación nos hallevado a proponernos un modelo de abordaje intercultural en violencia. Lasmujeres expresan, “mi marido no me deja ir a chequear mi salud”. Otro factor queinfluye en mujeres indígenas son los religiosos y la prohibición de que se sometan arevisión: muchos hombres estudian enfermería y esto una barrera para las mujeres.Algunas organizaciones de mujeres en esta región, AMICA 281 , IMATWA 282 , entreotras han implementado estrategias de incidencia y sensibilización. Hemosescuchado mujeres que dicen: “Por qué no nos enseñan más de nuestrosderechos, dónde están nuestros derechos. 283Buenas prácticas y estrategias de género e interculturalidad en salud en el áreade salud sexual y reproductiva y salud maternaLas recomendaciones de la investigación relativa a las visiones y valoraciones demujeres Miskitu y Sumu-Mayangnas en Nicaragua, incluye la educación en SSR a travésde “programas educativos para las parejas”. Esta estrategia responde a sensibilizar alos hombres en el tema. “Si bien es cierto las mujeres han ido avanzando en expresar susdemandas, y tienen mas conciencia de aspectos clave como el cuido en el puerperio,también debe haber una estrategia para sensibilizar a los hombres en que debencuidarlas en esa etapa” 284 .280Es la casa donde la mujer con un embarazo de riesgo o que vive a gran distancia de la unidad de salud,espera el momento del parto.281Asociación de Mujeres Indígenas de la Costa Atlántica282Indian Mairin asla takanka Wanki Aiska (Nombre de una organización de mujeres en idioma Miskitu)283Entrevista a Florence Levy, 12 de abril de 2011284Entrevista a Jazmine Solís, 6 de abril de 2011136

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalOtra recomendación apunta a conocer más y respetar la cosmovisión indígena,incorporándolo a políticas regionales y planes de trabajo, y la apertura gradual aldiálogo para asegurar un proceso de socialización mayor, que a su vez posibilita incidiren la adopción de algunas prácticas tanto tradicionales como no tradicionales quepermitan mejorar las salud de las mujeres indígenas y por ende los indicadores desalud. 285Un modelo de salud materna culturalmente apropiado, que valora las prácticas desalud materna tradicional y convencional, está obligado a involucrar a los agentescomunitarios.El cumplimiento de los objetivos, necesariamente nos remite a comprender laimportancia del papel de las parteras, el cual ha sido rescatado por diversasorganizaciones entre ellas el UNFPA, expresando que “se debe capacitar a lasparteras y promover la planificación familiar “, lo que contribuiría a mejorar la saludmaterna y a reducir el número de defunciones derivadas de la maternidad, queson los aspectos medulares del Objetivo 5 de Desarrollo del Milenio. Desde la visiónde los comunitarios de la RAAN, las parteras son consideradas “madres de loscomunitarios” 286 .Los esfuerzos para mejorar la interacción entre la cultura y las necesidades en salud depoblaciones indígenas también se expresan en otros países de Centroamérica, comoGuatemala y Honduras.UNFPA Regional, ha desarrollado el Programa Salud reproductiva intercultural paramujeres indígenas (Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Perú), en el marco delFondo de Cooperación UNFPA-AECID.De cara a una estrategia de alianzas de COMISCA en este tema, una recomendaciónes identificar las lecciones aprendidas del programa de UNFPA y particularmente susmodelos de atención en salud materna, validados en estos países. En el caso deEcuador, UNFPA trabaja con el pueblo indígena de Otabalo, y ha culminado en 2008una investigación sobre SSR y percepciones del embarazo adolescente en la poblaciónindígena.En el contexto de la región centroamericana, “los modelos se están estableciendo enGuatemala y Honduras con enfoque de género, interculturalidad y derechos”287.En Guatemala se ha realizado una sistematización de los servicios de SSR conpertinencia cultural y se ha apoyado el desarrollo de una Norma para la atención delparto intercultural, en coordinación con la Dirección de Salud Indígena y Dirección deSalud Materna del Ministerio de Salud de Guatemala. En cambio en Honduras, una líneade base-estudio sobre la concepción de la etnia Tolupan frente a la SSR.UNFPA Regional ha trabajado, durante el año 2009, en el marco de este programa, enprocesos de incidencia en los marcos de políticas, elaboración de modelos de atención285Dra. López, Ivania - Salud Sin Límites (Ver Op. cit.).286Salud Sin Límites – UE, 2008 (ver Op. cit.)287Entrevista a Ana Elena Badilla, Asesora Regional de Género UNFPA. 25 de marzo de 2011137

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finala la SSR de grupos de intervención, y el fortalecimiento de capacidades institucionales yhumanas. Durante el año 2010 en la validación de los modelos de atención, ampliaciónde la cobertura de atención, en el establecimiento de una plataforma deconocimientos, consolidación de alianzas, coordinación y capacidades. 2888. Algunos enfoques para abordar la equidad de género en losplanes de salud8.1 El enfoque de Masculinidades y el rol de los hombres en lassituaciones de saludLa forma como la gran mayoría de hombres son socializados trae consecuencias para lasalud. Dicha socialización está muy marcada por prácticas que estimulan característicasmachistas o de masculinidades tradicionales o con tendencias hegemónicas queaumentan notoriamente el estar más propensos al alcoholismo, al abuso de drogas, y acomportamientos sexuales de riesgo para ser hombres „de verdad‟ o „reafirmar lavirilidad‟ 289 .Los estudios sobre la identidad masculina han aportado los conceptos masculinidades ymasculinidad hegemónica.La masculinidad hegemónica es la forma de masculinidad, dominante yculturalmente autorizada, y que tiene el poder de autorizar a otros en unasociedad determinada Sin embargo, otras formas de masculinidad subordinadaspueden coexistir con la hegemónica, para un grupo de hombres minoritario, y que,como tal, es una masculinidad marginada. Las versiones hegemónicas demasculinidad descansan sobre un significado de lo que significa ser un hombre,que se presenta como universal y único 290 .Masculinidades con tendencias hegemónicas se caracterizan por el machismo ypor el dominio sobre muchos actos de sus parejas.En Centroamérica, desde inicios de los 90, se dan los primeros pasos 291 para “facilitar, através de procesos educativos, la reflexión sobre el significado de ser hombres y loselementos que determinan la identidad masculina” 292 . El trabajo de reflexión ysensibilización de grupos de hombres de distintos estratos sociales y económicos aportó288II Taller Regional de Coordinación del Fondo de Cooperación UNFPA-AECID. Perú, 15-17 de marzo de2009.289Ochoa, John B., tePAS, S. (2006). Implementar estrategias diferenciadas tanto para hombres como paramujeres: Un eficaz camino para la prevención del VIH/Sida en Centroamérica. Artículo. En Revista“inter.c.a.mbio”, año 3, n. 4 (2006). Página 150290Adaptado de Espada, José M (2004). Poder, Masculinidad y Virilidad. Ponencia291El Centro de Comunicación y Educación Popular CANTERA (Nicaragua) es considerado uno de losorganismos pioneros en este tema.292Welsh P, Stankovitch M, Bradbury A (2001). Los hombres no son de Marte. Desaprendiendo el machismoen Nicaragua. Prefacio.138

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finaluna primera mirada sobre cómo “los hábitos sociales asociados con la hombría influyensobre la esperanza de vida masculina, tanto como en la calidad de vida y la salud” 293 .El enfoque de masculinidades aporta una nueva mirada a las diferencias de génerofrente a la salud, tanto las diferencias en riesgos asociados a los estereotipos yactividades asignadas a hombres y mujeres como las divergencias en las percepcionesque hombres y mujeres tienen sobre la salud, las actitudes y comportamientos diferentesen la búsqueda de atención, según se es hombre o mujer, las obvias diferencias en lasnecesidades de atención que tienen hombres y mujeres, así como las desigualdades enel grado de acceso y uso de los recursos y los servicios en salud.OMS, ONUSIDA y USAID aportan los siguientes datos: las tasas de mortalidad, a nivelmundial en los hombres jóvenes, entre 15- 24 años de edad, son de 8% a 15% más altasque las tasas de mujeres jóvenes; las dos causas más frecuentes de muerte son losaccidentes de tráfico y la violencia en hombres jóvenes.Existe un consenso internacional emergente sobre la necesidad de involucrar másadecuadamente a los hombres – fundamentalmente a los hombres jóvenes – en lasalud sexual y reproductiva, en la prevención de VIH/SIDA, la violencia y el abusode substancias. En el mundo, los hombres jóvenes se enfrentan a tasas altas demuertes tempranas, de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y de VIH/SIDA y deabuso de substancias, y no buscan servicios de salud cuando los necesitan de lamisma manera que las mujeres jóvenes. Los hombres jóvenes están tambiéndirectamente involucrados en muchos de los problemas de salud que enfrentan lasmujeres jóvenes, incluyendo las ITS, complicaciones relacionadas con el embarazo,así como la violencia sexual y doméstica 294 .¿Cuáles son los comportamientos de los hombres en su atención en salud? ¿Con quéfrecuencia los hombres asisten a servicios de salud?“Cuesta reconocer el dolor”.“Los hombres no vamos al médico hasta que nos sobrepasa el umbral del dolor”.“Opacamos el síntoma. Vamos hasta que el síntoma no nos permite trabajar”.“No nos gusta seguir órdenes sobre el cuido”.“En el presupuesto de los hombres no hay un rubro para la salud propia”. 295293Welsh P, Stankovitch M, Bradbury A. Op. cit. Página 21294Programa H. ¿Por que trabajar con hombres jóvenes en la promoción de la salud y la equidad degénero? Folleto (S.f.).295Aportes de hombres que trabajan sensibilizando hombres en el enfoque masculinidades. Grupo Focal No1. 16 de marzo. San Salvador.139

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLos hombres participantes en este grupo focal afirman que “las políticas están diseñadaspara reforzar esa visión “hasta que ya nos dobla el dolor entonces vamos al médico”,eso tiene utilidades a nivel social muy grandes, los hombres no cuestan mucho porqueno van al médico. Los recursos humanos se nos van porque los inhabilitan o se mueren.Es un forzar el cuerpo para que dé toda su capacidad social”.¿Quiénes son los que se encuentran en los centros de salud, qué tipo de hombresveo?; niños y adultos mayores, u hombres acompañando a otra mujer, o enemergencias de fin de semana.Participante Grupo Focal No 1. San Salvador, 16 de marzo 2011Otros participantes de este grupo focal corroboran, con sus testimonios, que las políticasy la atención en salud no favorecen, más bien atentan contra las necesidades deatención de los hombres:“Pedí orientación para la solicitud de la vasectomía. Inmediatamente lasrespuestas del médico eran estereotipadas. “No va a perder su masculinidad”, lasestrategias y políticas de salud no llevan enfoque de género.Me quería atender el sobrepeso. La respuesta fue “su proceso es mórbido y susiguiente fase es la bolsa plástica”.Hubo un programa de vasectomía, ubicado en el hospital de maternidad. A loshombres que queríamos ir no nos entendían en nuestros centros de trabajo por quéíbamos al hospital de maternidad.A los adultos mayores les responden “lo suyo es un proceso crónico degenerativo”Considerando que hay hombres que sí quieren atender su salud, no está el personalde los servicios en condiciones de atender. Hay un reforzamiento, el hombre es elfuerte, si busca atención es un debilucho.¿Qué pasa con los jóvenes adolescentes, donde van a buscar preservativos, enque oficina, con quien? 296¿Cuáles son los factores de género que inciden en las enfermedades de los hombres yen sus percepciones sobre la salud?“La construcción social del „Superhombre‟. La satisfacción de los hombres es sersúper – hombres”“Modelo de padre sobreprotector, que (…) los otros sanen y él de último”“Falta de atención a la salud reproductiva, a chequeo de la próstata por miedo aser penetrado, eso es de maricones”“El ocio preventivo es visto como haraganería”. 297296Aportes de hombres. Grupo Focal No 1. 16 de marzo 2011. San Salvador.297Ibid.140

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalEn los últimos años, dos organizaciones del sistema de Naciones Unidas se destacan porsu contribución en la promoción del enfoque de masculinidades en la salud en susprogramas de cooperación en Centroamérica, UNFPA y OPS:En la temática que aborda UNFPA es demasiado obvio que los hombres sonagentes causales de la problemática y no se les está atendiendo. Es obvia larelación entre equidad de género y los temas que abordamos Es demasiado obvioel peso que tienen los factores de género para nuestro quehacer como UNFPA. Encuanto a patrones culturales de género en el ejercicio de la sexualidad, unproblema que es general en toda la región es la “prueba de amor”, es decir tenerun hijo como prueba de amor a la pareja, y esto es aplicable tanto para mujerescomo para hombres.Coordinador Componente Género, UNFPA El Salvador.OPS, por su parte, pertenece a una Alianza Internacional 298 denominada Programa H,de manera consecuente con su visión de adecuar los servicios de salud a las diferenciasentre hombres y mujeres. En el Programa participan el Instituto Promundo, ECOS, InstitutoPAPAI (Brasil); Salud y Género y AC (México).Ya desde el año 2003 OPS y UNFPA unieron sus esfuerzos, con la colaboración de GTZ(ahora GIZ), en el proyecto sub-regional “Promoción de la Participación de los hombresen los Programas de Salud Sexual y Reproductiva en Centroamérica” 299 para promoverla participación de los hombres en los servicios existentes en esa área en la región conenfoque de prestación adecuada de servicios e información.“Enfrentar y superar el riesgo por „sentirse retado a demostrar que se es hombre: el nudodel asunto” 300 , es el planteamiento de asociaciones y redes de hombres para erradicarla violencia generada por el modelo hegemónico masculino en sus propias vidas, la desus parejas y familias, entre estos el Programa de Masculinidades Equinoccio, del CentroBartolomé de las Casas o la organización CONTRASIDA, ambos en El Salvador“Un factor crucial que afecta el riesgo a infectarse con VIH es el género. Lasexpectativas acerca de los roles genéricos en la sociedad, y las relaciones desiguales depoder entre el hombre y la mujer que muchas mujeres viven en la relación con su parejasexual masculina, tienen varias consecuencias para la autonomía de la mujer en sutoma de decisiones en relación al sexo seguro (te Pas: 2000, 2)” 301 .Esto está muy relacionado con resultados de investigaciones que afirman que „laepidemia de VIH es conducida por los hombres‟ (…). Mundialmente las mujerespueden ser más afectadas por consecuencias del VIH/Sida, pero es el298Organizaciones que colaboran en la Alianza: Durex, Federación Internacional de Planificación de laFamilia/Región del Hemisferio Occidental, UNFPA, Horizons / Population Council, John Snow Brasil Consultora,OPS/OMS .299El Proyecto tuvo aplicación en Belice, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá.300Ochoa, John B., tePAS, S. Op. cit. Página 150301Ibid141

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalcomportamiento sexual y el uso de drogas de muchos hombres, lo que posibilita lapropagación del virus” (Foreman: 1999, 8). …la masculinidad tradicional sepresenta, desde esta perspectiva, como una gran barrera y el mayor factor devulnerabilidad para infectar con VIH a mujeres y hombres, por lo que movilizarhombres de manera integral en la prevención del VIH representa un enormepotencial para reducir los riesgos de hombres y mujeres frente al VIH 302 .Por esa razón, Ochoa; tePas (2006), proponen implementar estrategias diferenciadas enla prevención del VIH/Sida tanto para hombres como para mujeres.Tanto el Programa de Masculinidades Equinoccio como CONTRASIDA cuentan conapoyo externo, entre otros de UNFPA y “Progressio”, organización no caráctergubernamental, y han desarrollado metodologías y marcos conceptuales “parasensibilizar a hombres claves y aliados en el trabajo de respuestas efectivas frente al VIH,que permitan el que continúen sus transformaciones hacia masculinidades mas justas yequitativas en la relaciones con las mujeres, con otros hombres y consigo mismos” 303 .El enfoque de CONTRASIDA es Masculinidades y Prevención del VIH con unaperspectiva “Pro feminista” y apunta a relacionar las prácticas, contextos y actitudesmasculinas con características de modelos hegemónicos de ser hombre como factor devulnerabilidad frente al VIH; y reflexionar en torno a la sexualidad masculina y susimplicaciones en la salud sexual y salud reproductiva del ser hombre 304 .El Programa Equinoccio es, además, apoyado por CORDAID (Holanda) y trabaja conmás énfasis en masculinidades y prevención de la violencia de género. Su propuestaparte del reconocimiento de las bases de género de la violencia:…la violencia es uno de los más grandes obstáculos para el desarrollo…la violenciaes de origen multi-causal y está fundada en carencias estructurales yconstrucciones ideológicas directamente relacionadas con el irrespeto a losderechos humanos y la prevalencia de legitimaciones sociales y de modelosviolentos para la convivencia, la resolución de conflictos y el ejercicio del poder. Laviolencia y las inequidades de género tienen una relación directa con lasconstrucciones ideológicas que la reproducen y legitiman, que a su vez remiten almodelo aceptado y hegemónico de ser hombre 305 .Este planteamiento pone en la agenda el estrecho vínculo entre la violencia social y laviolencia de género derivada del modelo masculino dominante:302Ibid. Páginas 152 y 153303Fundación Salvadoreña para la lucha contra el SIDA/ CONTRASIDA (2008). Relacionando lasMasculinidades hegemónicas o machistas con el VIH. La experiencia de CONTRASIDA. Ponencia. Página 7304Ibid. Página 8.305Masculinidades para la equidad de género, 2009. BASES DE CONVOCATORIA-ESPECIAL Bhttp://www.escuelaequinoccio.org/uploaded/content/category/1960290349.pdf142

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final“El gran problema es que la violencia social no está priorizada con criterios degénero, siendo que la violencia de género es el caldo de cultivo para la violenciasocial. Un estudio en El Salvador apuntaba que de los 20.000 hombres privados delibertad en el país, un 80% han sido abusados sexualmente.Haber sido educado, haber presenciado, vivido violencia de género es un factorcausal de la violencia general de la sociedad. El género es un factor causal de laviolencia social y nadie ha profundizado en este aspecto. La mayor parte demuchachos que pertenecen a pandillas son de núcleos familiares incompletos.Desde mi perspectiva un tema No 1 en la región es la violencia basada en género.Trabajar este tema desde la prevención. Lastimosamente esta se ha trabajadodesde lo punitivo”.Coordinador Componente Género, UNFPA El SalvadorGracias al trabajo de las organizaciones de hombres en El Salvador, se observan loscambios que el enfoque de masculinidades para abordar la salud puede provocar en laactitud y comportamiento de los hombres, particularmente el autocuido integral.Hombres que están actualmente de procesos de sensibilización, han cambiado supensamiento sobre la manera de ser hombres y valoran los efectos de esto en su propiavida:“Cambios en las exigencias a responder como hombre, mejor confianza familiar,mejor comprensión, se habla con libertad, los temas se platican mas libremente”.Participante Grupo Focal No. 2. San Salvador, 16 de marzo 2011“Mi hogar camina mucho mejor, los problemas se solventan de mejor manera,aplico métodos de auto-cuido”.Participante Grupo Focal No 2. San Salvador, 16 de marzo 20118.2. Cómo aporta el enfoque de necesidades prácticas e interesesestratégicos de género en salud y prioridades detectadas parahombres y mujeres en la región“La equidad no es sólo visible a través de las estadísticas,sino también en los valores, la subjetividad y aspiraciones de la gente”Maria Isabel Matamala VivaldiConsejera Consultiva de la RSMLAC, Red de Saludde las Mujeres Latinoamericanas y del CaribeEn los capítulos anteriores se ha abordado la situación de salud de hombres y de mujeresen Centroamérica y República Dominicana, enfocándose en la identificación deaquellas brechas y desigualdades ocasionadas por los distintos roles de género yrelaciones de poder existentes en la sociedad, que en general determinan que unos yotras puedan alcanzar o no niveles aceptables de salud y una buena calidad de vida.143

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSe ha demostrado que la desigualdad de género es un determinante social de carácterestructural de las inequidades en salud, y que para lograr la igualdad y equidad ensalud es preciso actuar para eliminar las diferencias injustas, evitables y modificablesentre hombres y mujeres y que afectan de manera particular a las mujeres,principalmente mujeres indígenas y del sector rural.Es decir, para llegar a un estado de salud con igualdad de género, se deben lograr, nosolamente tasas iguales de mortalidad o morbilidad, sino sobre todo 306 :a) Niveles de salud comparables entre mujeres y hombres, atendiendo lasnecesidades de salud diferenciales para cada sexo.b) Igualdad de oportunidades en el acceso y control sobre los recursos que hacenposible el ejercicio del derecho a la salud (alimento, vivienda, ambiente sano,educación, información, trabajo, remuneración, tecnologías, servicios, etc.)c) Asignación de los recursos de acuerdo con las necesidades particulares dehombres y de mujeres, reconociendo que las mujeres tienen necesidades desalud reproductiva asociadas con el embarazo y el parto que demandanrecursos adicionales.d) Que la carga financiera del cuidado de la salud se distribuya socialmente, segúnla capacidad económica de las personas, y no según los riesgos asociados con elsexo, la edad, las condiciones socioeconómicas y las condiciones “preexistentes”de salud.e) Lograr un balance justo en la distribución por sexo del trabajo (remunerado y noremunerado) de las compensaciones asociadas con ese trabajo y del poder en latoma de decisiones.El análisis de género permite profundizar en la manera en que los roles sociales dehombres y mujeres inciden en sus perfiles de salud física y mental, y puede dar pautaspara determinar cómo la cultura dominante influye en las causas sociales, políticas yculturales de los perfiles de salud de hombres y mujeres, en la búsqueda de solucionespara la inequidad.De igual manera, esta mirada de género asigna relevancia a la equidad como caminohacia la igualdad del goce del derecho a la salud: la “Igualdad de Género” en salud,que es la meta a alcanzar como resultado, tiene como requisito la ausencia dediscriminación basada en sexo, respeto de las oportunidades, la asignación de recursosy beneficios, y el acceso a servicios 307 .El marco de análisis de necesidades prácticas e intereses estratégicos brinda unaperspectiva que permite a hombres y mujeres expresarse de manera subjetiva paramanifestar cuáles son sus necesidades inmediatas de salud, a la par que ofrece laposibilidad de formular demandas para atender los intereses derivados de sus atributos306OPS (2007). Guía para el análisis y el monitoreo de la equidad de género en las políticas de salud. Pág. 18307Matamala V., María Isabel (2010). Pág. 1144

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalde género y que entrañan cambios más radicales tales como el empoderamiento de lasmujeres o la igualdad entre los géneros.Necesidades prácticas de Género“Son las necesidades que las mujeres identifican en virtud de sus roles socialmenteaceptados por la sociedad. Las necesidades prácticas de género no desafían lasdivisiones de trabajo por género, o la posición subordinada de las mujeres en lasociedad, aunque surgen de ellas. Estas necesidades son una respuesta a lanecesidad percibida inmediata, identificada dentro de un contexto específico. Sonde naturaleza práctica y a menudo están relacionadas con la inadecuación de lascondiciones de vida, como el abastecimiento del agua, la atención de la salud y elempleo” (Moser, 1995).Intereses estratégicos de Género“Son las necesidades que las mujeres identifican en virtud de su posiciónsubordinada a los hombres en su sociedad. Las necesidades estratégicas de génerovarían de acuerdo a los contextos particulares. Se relacionan con las divisiones deltrabajo, del poder, y del control por género, y pueden incluir asuntos como losderechos legales, la violencia doméstica, la igualdad en el salario y el control de lasmujeres de su propio cuerpo. Satisfacer las necesidades estratégicas de géneroayuda a las mujeres a lograr una mayor igualdad. También cambia los rolesexistentes y por ello desafía la posición subordinada de la mujer.En la planificación del desarrollo, es posible que las mismas mujeres no identifiquencomo prioridad las inequidades de género, centrando más bien su preocupación en lasnecesidades de su familia por encima de las suyas propias. Por ello, las iniciativas ensalud que pretenden la igualdad de género y el empoderamiento de las personas sehan apoyado en el enfoque de derechos humanos que evita atender las necesidadescon enfoque asistencialista.Complementariedad entre el enfoque de derechos y el enfoque de NP e IE: 308Para ilustrar cómo se puede abordar la salud más allá de un enfoque asistencialista, seresaltan a continuación las características propias del Enfoque de Derechos:Parte de que las necesidades de las personas no son naturales e inevitables sinoque son producto de la injusticia, inequidad y desigualdad.Considera que no se trata de personas con necesidades que reciben beneficiosasistenciales o prestaciones fruto de la discrecionalidad, sino de titulares dederechos que tienen el poder jurídico y social de exigir al Estado ciertoscomportamientos.Tiene como objetivo el cambio de las relaciones de poder y las inequidadesresultantes de las mismas y se parte del reconocimiento de la igualdad dederechos de acceso a los recursos necesarios para el bienestar e inclusión social.Ataca las causas y raíces de los problemas308El texto siguiente ha sido retomado de “El enfoque de derechos en el marco de la Alianza. Laindivisibilidad de los derechos. Más allá del derecho a la alimentación”. Dr. Alejandro Morlachetti. Lima. 2009145

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPone en evidencia la naturaleza multidimensional de las violaciones a losderechosIncrementa el impacto y proporciona metas a largo plazo y más claramentedefinidas así como un conjunto de estándares para medir los avances yprogresos.Desde el enfoque de derechos, el desarrollo es un proceso para la realización delos derechos humanos y las libertades fundamentales, facilitando elempoderamiento de las personas para que tengan opciones y autonomía en supropia vida.El desafío para los sistemas de salud es lograr líneas de acción que, al mismo tiempo queatiendan las necesidades prácticas en salud, responda también a los interesesestratégicos de género de mujeres y de hombres, orientado al empoderamiento de susderechos en salud contribuyendo con ello a eliminar las diferencias injustas, evitables ymodificables de salud entre hombres y mujeres.Por ello es tan necesaria la participación de las mujeres y los análisis de la accióncolectiva femenina en la planificación de la salud, a fin de que se atiendan sus interesesestratégicos, e involucrar a la sociedad civil organizada, en la planificación, elmonitoreo y la vigilancia de las acciones de mejoramiento de los niveles de salud de lapoblación, atendiendo sus necesidades de manera diferenciada y adaptándose a lascircunstancias de cambio que se den en el contexto.A continuación se caracterizan las necesidades prácticas e intereses estratégicos degénero, como un aporte a la planificación con enfoque de género del COMISCA:NECESIDADES PRÁCTICAS DE GÉNERO(NPG)Condición de las mujeres en lasociedadInmediatas, corto plazoCubren grupos específicos de mujeresHacen referencia a las condicionesmateriales, al grado de bienestarLas mujeres las identifican con facilidady son cuantificablesCorresponden a necesidadescotidianas como vivienda,alimentación, salud, ingresosATENCIÓN A LAS NPGSe pueden satisfacer con recursosespecíficos: dotación, entrenamientoINTERESES ESTRATÉGICOS DE GÉNERO (IEG)Posición de las mujeres en la sociedadMediano, largo plazoCubren a todas las mujeres. Su manifestaciónpuede variar por factores étnicos, religiosos,etáreosHacen referencia a la situación estructural de lasmujeres, a la ubicación en las estructuras del poderSe consideran “no tangibles”, debido a factoresculturalesCorresponden a una situación de desventaja, auna condición de subordinación, implica riesgo ala pobreza, a la violencia así como carencia derecursos, de redes, de capacitación.ATENCIÓN A LOS IEGSatisfacción compleja y abstracta. Exige toma deconciencia y cambios en identidad ycotidianidad: legislación, políticas públicas146

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPueden ser satisfechas sin transformarlos roles tradicionales de géneroPueden ser satisfechas por otros, esdecir, otorgadasSu satisfacción permite mejorardesempeño de las actividadesasociadas a roles tradicionales degénero; por lo general no altera lospapeles y relaciones tradicionalesPuede mejorar las condiciones de lasmujeres en la sociedadSu logro implica transformación de rolestradicionales de géneroRequieren procesos personales y colectivos deapropiaciónSu satisfacción conduce a mayor equidad en lasrelaciones sociales de género; puede fortalecer ala mujer y transformar las relaciones.Puede mejorar la posición de las mujeres en lasociedadFuente: Arenas, A.I. (2007). Metodología para revisión y análisis crítico desde el enfoque de género, depolíticas, planes y proyectos adelantados por el Ministerio de la Protección Social. Colombia.Intereses Estratégicos detectados en el diagnóstico situacionalEl alcance de esta consultoría y la dificultad para conseguir datos primarios para estediagnóstico, excluyen el análisis de las necesidades prácticas de género de las mujeresusuarias de los servicios de salud.Para efectos de este diagnóstico situacional de salud en Centroamérica y la RepúblicaDominicana, la revisión documental y las entrevistas realizadas a distintos actores yusuarios/as del sector salud en áreas prioritarias permiten a las consultoras resumir losintereses estratégicos en salud y las demandas específicas que de ahí se derivan:1. General 309Contar con cobertura universal de la atención, con el financiamiento necesario, con serviciosde calidad, especialmente de Atención Primaria en Salud, que aseguren la participaciónciudadana en las decisiones, en la prevención, la reparación, rehabilitación, así como elseguimiento y evaluación de sus resultados y de la asignación y ejecución de recursos,incluidos los financieros.Desarrollar e implementar políticas públicas intersectoriales, construidas participativamente,que consideren los determinantes sociales de la salud, los riesgos diferenciados y lasnecesidades diferenciadas de género, etnia y estrato socioeconómico durante todo el ciclode vida y, sobre todo, que garanticen y que hagan exigibles los derechos humanos quehacen posible la salud y el bienestar.Producir y difundir conocimiento sobre los factores que en el contexto actual estándeterminando la salud de las mujeres, especialmente aquellos que derivan de las nuevasformas de organización del trabajo y, además, construir evidencias para documentar en309Los puntos de esta sección se basan parcialmente en las demandas sobre el derecho de las mujeres a lasalud de la RSMLAC, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, en “Apuntes para lareflexión y acción. La nueva realidad global y el derecho de las mujeres a la salud en ALC”. Revista MujerSalud, Marzo 2010. Págs. 33-36. Las consultoras consideran que estas demandas de las mujeres de ALCtienen aplicación a la región centroamericana y República Dominicana, en tanto las mujeres de toda laregión enfrentan problemas comunes relacionados con la aplicación universal de los derechos. Secomplementan estas demandas con las detectadas en otros acápites de este diagnóstico.147

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalcada país el impacto de las nuevas formas de trabajo sobre los derechos de las mujeres a lasalud y los aspectos de ésta que será necesario abordar adecuadamente.Realizar las reestructuraciones que sean necesarias para compensar la inserción creciente delas mujeres al mercado laboral, con respuestas estatales y arreglos a nivel micro, tales comola redistribución del poder y la corresponsabilidad entre mujeres y hombres en el trabajodoméstico y de cuidado al interior de las familias.Abordar los problemas de salud desde sus determinantes, causas y resultados, identificarbrechas y gradientes y levantar un consenso en torno al valor de la equidad en salud.Reconocer la multiculturalidad de la región y propiciar la instalación del enfoque interculturalen materia de salud. Asegurar que todas las comunidades, principalmente las rurales, tenganacceso a servicios de salud de calidad y sensibles al género y a la cultura local.Aumentar la capacidad económica de las mujeres y garantizar su participación igualitaria enel mercado de trabajo que les permita acceder a servicios de salud integral.Promover la participación de las mujeres en la planificación, asignación de recursos y tomade decisiones sobre asuntos de salud.Incorporar una perspectiva de equidad de género en todos los programas y servicios dirigidosa la salud.Aplicar una visión integral y un enfoque holístico y del ciclo de vida a la atención de mujeresy hombres, sin descuidar a las personas ancianas según sus necesidades.Incluir a los hombres en las iniciativas de salud para las mujeres y las familias.Brindar acceso a la información y al conocimiento, que garantice decisiones informadas,libres y responsables de las personas respecto de sus derechos, su salud y su vida.Vigilancia ciudadana que ejerza seguimiento consistente a los resultados de las políticas,trabajando en ello con indicadores de género consensuados colectivamente y difundiendolos procesos y coyunturas.Empoderamiento político: intervención política mediante evidencias y propuestas; ampliaciónde la agenda con las demandas de los diversos sectores de mujeres articulando las luchas;desarrollo de convergencia con movimientos rurales, indígenas, ecologistas, diversidadsexual, de jóvenes.2. Intereses estratégicos de las mujeres en derechos sexuales y saludreproductivaDistintas organizaciones de mujeres que actúan en Centroamérica y RepúblicaDominicana han hecho, a lo largo de los últimos 20 años, demandas para que elenfoque y servicios de salud a las mujeres sean integrales.El Centro de Mujeres IXCHEN de Nicaragua que brinda servicios de salud y atención enVBG identifica dentro las necesidades estratégicas de las mujeres en salud en los gruposde población femenina con los que trabaja:148

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalSalud Sexual en todas las etapas de la vida, con énfasis en la adolescenciaSalud Reproductiva con enfoque integralEducación en salud y nutrición, incluyendo estilos de vida saludablesEn su „Agenda de salud integral de las Mujeres‟ (2005) el Movimiento Autónomo deMujeres de Nicaragua también planteaba demandas en materia de salud integral quereflejan sus intereses estratégicos y que tienen hoy, en 2011, mucha actualidad yaplicación a mujeres de otros países de la región.Las consultoras han extraído de esta agenda aquellas que son aplicables a otroscontextos dentro de la región, y que podrían ser tomadas en cuenta por la Estrategia deGénero de COMISCA para Centroamérica. Ver cuadro a continuación:Resumen Agenda de Salud Integral de las Mujeres. Nicaragua 2005Reconocer la universalidad de los derechos sexuales y reproductivos, aceptando que talesderechos suelen tener significados y prioridades diferentes en cada contexto cultural, queconstituyen un tema de justicia social y de salud pública.Cumplir con los compromisos internacionales que atañen a los derechos sexuales yreproductivos, respetando la opción libre y responsable frente a la maternidad, garantizandola reducción de las muertes maternas y promoviendo estrategias para eliminar el abortoinseguro, cuyas causas principales son la pobreza, el sexismo y la violencia de género.Brindar atención diferenciada y de buena calidad en todos los servicios públicos de salud aniñas, adolescentes y jóvenes de ambos sexos, en el marco de un plan de atención integral,a través de centros de atención directa a ellas y ellos.Informar sobre métodos de anticoncepción seguros y ampliar la gama de los actualmenteexistentes (…) compartiéndolas con las parejas de las mujeres, supeditando su utilización a ladecisión de estas últimas, cuando de métodos de anticoncepción femenina se tratare. Diseñar e implementar estrategias y programas efectivos de proporción gratuita de losdiversos métodos anticonceptivos en todos los centros y puestos de salud y seguimiento de losmismos, acompañado de campañas de información masiva.Cumplir las normativas establecidas sobre uso, manejo y control de anticonceptivoshormonales en todas las instalaciones del Sistema Público de Salud. Ello incluye el incrementoen la provisión de métodos seguros y bajo control de las mujeres; evitando los tratamientoshormonales de depósito cuyos efectos son nocivos para la salud de las mujeres.Prohibir y controlar la venta de productos químicos que se utilizan como anticonceptivoscomo la Depoprovera y otros similares por perjudicar la salud de las mujeres.Aumentar la cobertura de pruebas diagnósticas de embarazo en todos los puestos de salud(…).Incorporar en todas las unidades de salud y para todas las mujeres la disponibilidad deanticonceptivos de emergencia, capacitando al personal de salud sobre su uso y para quepuedan brindar indicaciones específicas sobre los efectos secundarios nocivos de su usoreiterado (…).Sensibilizar e informar al personal judicial médico forense que atiende casos de violación paraque informe a las víctimas sobre la anticoncepción médica de emergencia.149

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalAmpliar la atención especializada con anticonceptivos para adolescentes y jóvenesaumentando su oferta y cobertura, incluyendo los de emergencia y proporcionando lainformación suficiente sobre los efectos de estos en la salud.Garantizar calidad de atención prenatal a través de:a) Implementar programas nutricionales que garanticen el consumo de proteínas, mineralesy vitaminas necesarios para el desarrollo fetal y la salud materna a mujeres embarazadasde escasos recursos económicosb) Poner a disposición de mujeres embarazadas exámenes de ultrasonido, monitoreo fetal ylaboratorio para la detección temprana de factores o enfermedades de riesgo para eldesarrollo del embarazo, brindando gratuitamente el tratamiento correspondiente.c) Articular un sistema de atención al parto a nivel de atención primaria y secundaria, con laparticipación de parteras (…)d) Establecer un banco de esperma y cínicas de inseminación artificial con garantías desalud de los donantese) Modificar la legislación laboral incluyendo el subsidio paterno durante la etapa post partode la mujer.Impulsar campañas y programas educativos destinados a reducir los embarazos noplanificados, fomentando la paternidad y maternidad, responsables y el cumplimiento éticode las normas por parte del personal de salud en todos los niveles.Ampliar el presupuesto para la detección preventiva del cáncer mediante diversos medios:campañas educativas masivas, recursos e infraestructura hospitalaria, registros de incidencia,exámenes preventivos, fortalecer red de transferencias, redes intersectoriales de apoyo,disponibilidad de medicamentos y quimioterapia, fondos de ayuda a mujeres de escasosrecursos (…)Fuente: Movimiento Autónomo de Mujeres de Nicaragua. 2005Recientemente el Movimiento feminista de Nicaragua ha consolidado una serie derecomendaciones para el avance de la equidad de género en la salud:Recomendaciones del Movimiento Feminista de Nicaragua en su Informe Alternativoen el marco de la presentación del Sexto Informe periódico de los Estados parte anteCEDAW. Abril 2011.El Movimiento Feminista sugiere al Comité de CEDAW que recomiende al Estado deNicaragua: Revierta de forma inmediata la penalización del aborto terapéutico, evitandocualquier injerencia que limite el ejercicio de los derechos fundamentales de lasmujeres nicaragüenses consignado en la Constitución Política. Invierta mayores recursos y cree los mecanismos necesarios para la efectivaimplementación de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Apruebe e implemente un Manual de Educación Sexual que promueva los derechosde las y los adolescentes en el ámbito de la sexualidad. Desarrolle una estrategia de prevención de la ITS y del VIH y Sida en coordinación conel conjunto de organizaciones de la sociedad civil que han acumulado una vastaexperiencia.Fuente: Informe Alternativo del Movimiento Feminista de Nicaragua. Abril 2011150

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final3. Intereses estratégicos para eliminar la Violencia Basada en Género (VBG)Los resultados de este diagnóstico muestran los siguientes intereses estratégicos dirigidosa disminuir la VBG y sus secuelas en la salud 310 :Desde la intersectorialidad, lograr políticas sostenibles integradas e integrales y con lospresupuestos necesarios para enfrentar este flagelo. Las políticas deben incluir objetivosde empoderamiento, autonomía efectiva e inserción laboral de las mujeres, además delaseguramiento de la protección y la administración de justicia oportuna.Contar con registros nacionales confiables y únicos, y con estadísticas desagregadas poretnia, estrato social, edad, procedencia urbana o rural e inserción laboral, de manera deinformar las políticas y los indicadores de seguimiento de las mismas, priorizando por losindicadores de resultado.Más allá del abordaje punitivo de los delitos violencia y femicidio, las políticasintersectoriales requieren abordar las bases estructurales de género, reconociendo laimportancia de la solidaridad y acogida en el espacio local, hacer realidad en toda laregión el fortalecimiento y efectividad de las redes sociales de prevención y vigilanciasolidaria.Ejercer presión y vigilancia sobre los gobiernos para impedir que las políticas de turismofavorezcan el tráfico de mujeres.Asumir la violencia como un problema de salud pública, no un problema de salud mentalCapacitación al personal de salud en asuntos de violenciaInvolucrar a agentes comunitarios que sean referentes para las mujeres (ej., parteras) paraincentivar las denuncias y manejar las situaciones en el plano comunitario.Respeto por las víctimas de violencia – trato dignoPromover casas de refugio para mujeres víctimas de VBG en riesgo4. Intereses estratégicos de hombres en salud 311La salud es un estado de bienestar integral físico y psicológico en un contexto socialgarante de dicho estado.Cuidado de la vida plena e integrado con la familia y la comunidad.Estado de bienestar físico mental de los individuos y su entornoLa capacidad de introspección como necesidad estratégicaPrevención de la violencia. Observar cómo han estado mis prácticas de violenciaDiálogo inter-genérico310Extractado en su mayor parte de: Matamala V., M.I. (RSMLAC, 2010) Op. Cit., Págs. 34-35, ycomplementado con hallazgos de las consultoras con base en los temas estudiados en el diagnóstico.311Se resumen los intereses expresados por grupos focales de hombres de El Salvador que trabajanmasculinidades, VIH y violencia de género, convocados como parte de esta consultoría.151

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalPromover procesos de reflexión y transformación de la masculinidad de cada hombre,como punto de entrada para incidir en el comportamiento sexual responsable y que llevea un auto cuidado y cuidado de otras personas.Procesos personales, grupales y sociales que enriquezcan el trabajo preventivo del VIH.Procesos integrales, más que talleres o capacitaciones de una sola jornada. Educación transformadora mediante vivencias que implican tratar aspectostrascendentales de la vida de los hombres. El espacio o lugar y lo metodológico sonaspectos claves de esta educación.5. Intereses estratégicos de mujeres con VIH 312Respetar los derechos humanos de mujeres con VIH.No considerar la enfermedad como un estigma socialDerechos laborales, a formación, acceso a medicación oportuna de retrovirales ymedicinas en general.Participación política y social de mujeres con VIH, a fin de poner sus demandas en laagenda política de cada país6. Intereses estratégicos de mujeres migrantes 313Solidarizar con las demandas de las mujeres inmigrantes, en particular lasindocumentadas, logrando que la documentación en trámite o inexistente no sea unabarrera de acceso a los servicios de salud, en especial a los de SSR y de urgenciagratuitos.Movilizar el cambio cultural hacia la no discriminación y el reconocimiento del derechoa ejercer una ciudadanía sustantiva.Demandas de mujeres migrantes en Costa Rica 314Acceso a servicios de salud reproductivaSeguro social en salud de trabajadoras en servicios del hogar o domésticos312 Comunidad Internacional de Mujeres viviendo con VIH313Posición grupal de la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, RSMLAC, por medio de:Matamala V., M.I. (2010), Pág. 34314 Fuente: OIM – UNFPA (2008). Estudio exploratorio y binacional, Nicaragua y Costa Rica, sobre laincidencia de la migración en las mujeres. OIM – UNFPA.152

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final9. Mejores prácticas en iniciativas para la incorporación de laequidad de género en políticas y prácticas relacionadas conla saludEl Equipo Consultor ha seleccionado las siguientes prácticas por su potencial aporte auna estrategia de Género para el COMISCA, por los resultados en términos deapropiación de los principios de género en el área de la salud y por el impacto que ellaspuedan tener en la salud de las mujeres. Estas buenas prácticas son susceptibles de serreplicadas, ya que se enfocan en mejorar el acceso a servicios de salud con equidadde género, particularmente en temas de salud materna y atención en violencia basadaen género dentro de los sistemas de salud.1) Desarrollo y aprobación de la Política Institucional de Igualdad y Equidad deGénero (2010-2020), Caja Costarricense de Seguro Social – CCSS, con el apoyotécnico de UNFPA.Breve resumen de la experienciaLa CCSS es una de las instituciones del Estado con mayor número de funcionarios y funcionarias,lo que le plantea ineludibles retos para garantizar la igualdad y equidad entre las personas, altrabajar con una institución que llega hasta los lugares más apartados del país. Con el aval de laPresidencia Ejecutiva de la institución, el Programa para la Equidad de Género de la CCSSimpulsó la elaboración de la política de igualdad y equidad de género a través de un amplioproceso participativo, con base en las brechas de género detectadas al interior de la CCSS(Pensiones y Salud). Para ello contó con el apoyo técnico y financiero del Fondo de Población delas Naciones Unidas (UNFPA) en dos etapas: la elaboración de un mapeo institucional preliminara finales del año 2009; y la formulación de la política el primer semestre de 2010. La política selanzó el 8 de marzo de 2011, fecha simbólica por ser el Día Internacional de la Muje; se encuentraen marcha con la vigilancia de una Comisión de Seguimiento de alto nivel y el compromiso delas/los directores de área lo que le da un alto nivel de sostenibilidad.El procesoA lo largo del proceso de consulta, se conformaron dos grupos consultivos internos integrados porrepresentantes de unidades estratégicas institucionales, quienes acompañaron el proceso deformulación del documento borrador de la política en sesiones semanales. El documento con losinsumos de las consultas fue presentado en dos talleres de validación, a un grupo amplio defuncionarias/os de la CCSS del nivel central y aun grupo de personas con amplia experiencia enesta materia de las unidades de salud a nivel local. Los resultados de estos talleres se integraron ala propuesta final de política.Elementos favorecedores: La CCSS ya contaba con un Programa de Género desde 5 años atrás. La alianza con UNFPA para el acompañamiento técnico le dio un buen respaldo al proceso,por su trayectoria y compromiso con el tema de género: en el plano regional, la equidad degénero figura como uno de los objetivos estratégicos de UNFPA, y en su Plan Estratégico es uneje transversal, con una política interna de aplicación de la equidad de género en susoperaciones.153

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final La Política Nacional para la Igualdad y Equidad de Género de Costa Rica, le dio un marcode referencia importante a la creación de la política. El Instituto Nacional de las Mujeresapoyó el proceso. OPS y UNFPA han avanzado en la identificación de las necesidades diferenciadas de H y M através de los Indicadores. OPS tiene fuertes vínculo con las Instituciones Nacionales de laMujer en CA. Las consultas se realizaron en todos los niveles: gerencias, direcciones, hospitales, Juntas deSalud. La primera propuesta se enriqueció con las ideas que todas las personas consultadasaportaron sobre la equidad de género, incrementando así el compromiso y la apropiación. Comisión de seguimiento y apoyo – 20 representantes apoyaron el proceso de validación.Lecciones aprendidas“Hablar el idioma de la gente”: Se identificaron mensajes claros en el tema de salud y género.Se mostró el gran impacto que puede tener en hombres y mujeres si se trabaja en género.El enfoque intergeneracional utilizado permitió identificar necesidades diferenciadas quesustentaron el proceso.Documentar con estadísticas: Los indicadores de Género en Salud de OPS ayudaron aentender que cada vez hay más personas con enfermedades transmisibles – Ej: H mayorespresentan problemas, esto nos habla de conductas de riesgo. Ej: ampliar el horario deatención para que los H se hagan vasectomías incrementa el % de vasectomías por año.El proceso ha sido muy documentado. Es replicable, con una metodología participativasencilla. La consultora tenía un consultor de co-capacitador.La planificación por líneas estratégicas ayuda al proceso. Las barreras encontradas (Ej. temas sensibles tales como el aborto y la anticoncepción) semanejaron desde el enfoque de DDHH, en grupos focales y conversatorios, neutralizandobarreras culturales.Resultados hasta el momentoMayor aceptación de los asuntos de género. Antes se creía que en la institución no habíadesigualdades. Ahora hay otra perspectiva. La política “fija un norte y establece lineamientosque la institución requiere para asumir sus responsabilidades en esta materia, de conformidadcon los instrumentos jurídicos internacionales y nacionales”.Seguimiento Se nombró una comisión de alto nivel (“Comisión para la Equidad de Género”) como enterector de la política. La Comisión es nombrada por la Presidencia Ejecutiva y tiene laresponsabilidad de darle seguimiento a la implementación de la Política en la institución; esde carácter permanente, y deberá rendir cuentas ante el Consejo de Presidencia y Gerentes,a través de la elaboración de un informe anual sobre los avances alcanzados en materia deigualdad y equidad de género en la institución. Se tiene el mandato de elaborar el plan de acción de la política, lo cual refrendará laoperativización de la política.Conclusión“Sentimos que los aprendizajes y el impacto que va a tener esta política en el desarrollo puedeservir para que otros países puedan tener interés en hacerla”.Fuente: Entrevista con Marianne Lizana, Asesora en Género de UNFPA – Costa Rica y extractos de la PolíticaInstitucional de Igualdad y Equidad de Género (2010-2020), Caja Costarricense de Seguro Social – CCSS.154

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final3. Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género – DIGESA, Ministerio deSalud Pública, UruguayBreve resumen de la experienciaEn el año 2005 se creó el Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género – DIGESA, Ministeriode Salud Pública. Este Programa reemplazó el antiguo Programa materno infantil –posteriormenteMujer y Niñez, buscando transformar el paradigma de la salud de la mujer, pasando del cuidadoa los aspectos maternos a una concepción más integral de la salud de la mujer y los derechossexuales y reproductivos. El Programa parte para su priorización y el desarrollo de sus acciones,de tres ejes analíticos que son: el enfoque de equidad de género, los derechos humanos de lasmujeres y la consideración de los determinantes socio-culturales de la salud. El Programa, confuerte apoyo del gobierno, ha mostrado avances importantes en la aplicación de los derechosde las mujeres y en la creación de prácticas novedosas para facilitar el acceso y la atención decalidad para mujeres y hombres según sus necesidades.Logros obtenidos (entre otros):(i) generación de marcos normativos: Ej: reglamentación para el ejercicio de la profesiónpartera; ordenanza que resuelve que el examen de PAP no tenga costo de prepago en elsub-sistema privado, al igual que el estudio de mamografía; ordenanza que crea la“Comisión Nacional para el Monitoreo y Reducción de las Muertes de Mujeres por causa delembarazo, parto, cesárea, puerperio y aborto”; Producción de una variedad de guías,entre ellas para el abordaje de situaciones de violencia contra la mujer en el primer nivelde atención.(ii) sensibilización, capacitación y otras acciones educativas: Jornadas de capacitación,videoconferencias, encuentros, difusión, en temas como: Aplicación del análisis de géneroen las políticas públicas de atención de la salud y enfermedad; normativas (violencia,parto, anticoncepción); control del embarazo, parto humanizado, acompañamiento delparto, climaterio.(iii) gestión y generación de la información: instrumento para el reporte de casos demortalidad materna; formulario para “Detección de situaciones de violencia hacia la mujeren la consulta clínica”; Carné de salud de la mujer.(iv) fortalecimiento de la gestión y la prestación de los servicios: Formación de equipos dereferencia en las instituciones públicas y privadas en la temática de violencia; apoyo alproceso de licitación internacional para compra de métodos anticonceptivos/MAC:cálculo, distribución, desarrollo de protocolos, etc.(v) actividades de comunicación: Promoción de derechos sexuales y reproductivos. Uso decondón. Campaña nacional “Los hombres podemos terminar con la violencia hacia lasmujeres”.(vi) Seguimiento: comisión asesora de auditoría y seguimiento de las muertes de mujeres porembarazo, parto puerperio, cesárea, aborto (2006).(vii) gestión del PNSMG al interior del MSP o fuera de él: gestiones con MERCOSUR- cánceruterino, disminución de MM.(viii) posicionamiento en la agenda pública y fortalecimiento de vínculos intersectorial einterinstitucional(ix) desarrollos temáticos: violencia contra las mujeres, condición del varón(x) participación o alianzas con grupos específicos de la sociedad civil/SC, academia, y/o conla cooperación155

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final3. Proyecto „Reduciendo las inequidades en Salud en Centroamérica‟. Belice,Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá (2002-2005)Breve resumen de la experienciaEl proyecto fue promovido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los Ministeriosde Salud de los países centroamericanos y la sociedad civil, con el apoyo financiero de losGobiernos de Suecia (ASDI) y Noruega (NORAD). El objetivo del proyecto es integrar el enfoquede género en los programas, políticas y sistemas de información de los países centroamericanos,reduciendo las inequidades de género en salud. El proyecto pretende que los asuntos de génerodeje de ser “una cuestión de mujeres” y se convierta en una “cuestión de país” en el que muydiversos actores estén involucrados.Resultados obtenidos:1. Se reforzó el modelo integrado de abordaje de la Violencia de Género ya existente,mediante una evaluación de las respuestas nacionales a la violencia sexual en los siete paísesde la región. A partir de este informe, se inició un nuevo proceso en el que se implicaronnuevos actores en relación con la violencia de género.2. Se fortaleció sensiblemente la capacidad de los Ministerios de Salud y oficinas de estadísticapara la recolección de datos con perspectiva de género y la producción y uso deindicadores de género, promoviendo una discusión política con grupos intersectoriales entodos los países y sensibilizando al personal técnico y de oficinas estadísticas, incluyendo así ausuarios y productores de estadísticas.3. Como parte de esta acción, se elaboró un perfil de la situación de la salud de las mujeres envarios países; Panamá, Honduras, Guatemala, El Salvador y Costa Rica, en los que se crearongrupos técnicos para integrar género en las estadísticas.4. Incorporación del enfoque de género en los planes, programas y políticas nacionales. Losresultados más concretos en este ámbito fueron:Costa Rica: Incorporación del enfoque de género junto al de derechos humanos yresponsabilidad social en la Política Nacional de Salud, y de manera específica en elabordaje de la violencia intrafamiliar, el abuso sexual intrafamiliar y la salud sexual yreproductiva.Belice: Introducción de la equidad de género en la revisión de las funciones esenciales de lasalud pública.Guatemala: establecimiento de un grupo técnico nacional de monitoreo de la equidad degénero en la reforma del salud y redefinición del rol y las funciones del Comité Consultivo dela Secretaría de Salud para responder mejor a la línea de equidad de género en salud.Además, se integró la transversalización de género en algunos programas, como el Modelode Atención Integral al Adolescente.El Salvador: definición de líneas de acción para el abordaje de la salud mental comunitaria ymovilización de fondos significativos para programas relacionados con género y salud.156

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalHonduras: la Política Nacional de la Mujer se convierte en política de Estado. En el ámbito dela cooperación externa se consiguió que el eje de género se convirtiera en transversal en losdocumentos emanados de la mesa sectorial de salud. La OPS apoyó al Instituto Nacional dela Mujer (INAM) en muchos procesos relevantes, entre los que destacan el de latransversalización de género en las Funciones Esenciales de la Salud Pública y el Manual denormas y procedimientos de atención integral de la mujer.Nicaragua: establecimiento de una sólida programación con estrategias de equidad degénero a través de la cooperación técnica de la OPS en ámbitos como: salud de lostrabajadores/as, promoción de la salud, salud mental, salud materna, VIH/SIDA, salud sexualreproductiva de los hombres, salud de los pueblos indígenas, etc.Incorporación del enfoque de género en las distintas áreas de la cooperación técnica de laOPS, y en las estrategias de cooperación con Nicaragua, El Salvador y Costa Rica. Laorganización elaboró una Política de Igualdad de Género, que fue aprobada en la reunióndel Consejo Directivo en 2005.La diseminación de información sobre género y salud es otro de los puntos importantes deeste proyecto. Se han elaborado importantes publicaciones sobre género y salud queincluyen legislación, modelos de atención, herramientas para la planificación estratégica,investigaciones sobre diversos temas. Además se ha creado una biblioteca virtual sobregénero y salud (http://genero.bvsalud.org), alojada en la Universidad de Costa Rica, ynumerosos boletines electrónicos, foros de discusión y un curso a distancia sobre género yviolencia.Motivo para destacar la experienciaEste proyecto destaca, en primer lugar, por su carácter innovador, ya que supone el primerintento de transversalizar género en las políticas sanitarias de los países de Centroamérica.En segundo lugar, por el número y la variedad de los actores involucrados (ONG, mecanismos deigualdad, policía, universidades, parlamentarios, oficinas de la Administración, grupos comunales,etc.) en el proceso de creación de un modelo de atención integral con perspectiva de género.En tercer lugar, porque es una experiencia compartida, gracias a los intercambios que hanmantenido los países a lo largo de este periodo, pero también a los espacios creados con paísesde otra región, como la Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana(RESSCAD).Fuente: Por veinte millones de mujeres. Equidad de género en salud en Centroamérica (1998-2004). Unidadde género, etnia y salud. Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica. 2005.http://www.paho.org/Spanish/AD/GE/Veinte-Millones-Feb06.pdf. Citado en: Lopez, I. et. al. Género yPolíticas de Cohesión Social. Conceptos y Experiencias de Transversalización. FIIAPP, Eurosocial. 2007.157

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Final10. Conclusiones y RecomendacionesCONCLUSIONESEste diagnóstico situacional de género y salud en la región centroamericana yRepública Dominicana confirma situaciones de inequidad de género existentes en laregión en todos los niveles. La función reproductiva de las mujeres, sus roles de género,su condición de vulnerabilidad por la carga familiar asignada a ellas, en muchos casoscomo cabezas de familia, así como su exclusión de la corriente económica y de losprogramas de bienestar, las sitúa en posición de desventaja en cuanto a la protecciónen salud y frente a otras condiciones sociales.De igual manera, se evidencia que el género es un determinante social de lasdesigualdades en salud, como se puede observar en las cifras que muestran la menorparticipación de las mujeres en el mercado laboral; el mayor desempleo y menoresingresos para ellas en comparación con los hombres, así como las jornadas más largaspor el trabajo remunerado y el trabajo doméstico que las mujeres deben enfrentar.Sin embargo, pese a la evidencia de todos estos factores que causan desigualdades enla salud, es notorio que las instituciones sanitarias persisten en un paradigma de la saludde las mujeres que las reduce a la reproducción y más concretamente al embarazo. Serequieren modificaciones estructurales que permitan el cambio de paradigma haciaconcepciones de la salud y el bienestar más acordes con los principios de equidad degénero, igualdad y aplicación de los derechos humanos en la prevención y atención dela salud.En cuanto a la situación de salud, las desigualdades de género se reflejan, entre otros,en indicadores como:‣ alta mortalidad materna y por cáncer uterino de la región;‣ mortalidad por homicidios mayor en hombres que en mujeres;‣ mayor mortalidad por suicidios en mujeres jóvenes.La reducción de estas desigualdades constituye un reto y a la vez una oportunidad paraque el sector salud lidere e impulse iniciativas para garantizar que la salud sea un realestado de bienestar físico, mental y social al que hombres y mujeres deben acceder enigualdad de condiciones.Se identifican como nudos problemáticos para la equidad de género en salud: lamortalidad materna y el embarazo adolescente; los factores de género determinantesen la violencia contra las mujeres y el incremento del VIH/SIDA; los problemas sanitarios ydesigualdades de género en el contexto de las migraciones; y los factores culturales,mandatos y patrones jerárquicos y de género en la toma de decisiones en las familias,158

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finallas comunidades y la sociedad en general que influyen en las prácticas de salud dehombres y mujeres.La maternidad insegura sigue siendo causa de muerte para muchas mujeres,principalmente las más pobres, indígenas, afro-descendientes y rurales. Las altas tasasde mortalidad materna es uno de los principales problemas que enfrenta la región. Lasprincipales razones se refieren a la exclusión, la falta de condiciones para acudir a loscentros de atención en salud, así como los factores culturales y razones de género queimpiden el acceso a los recursos de salud.Las causas de muerte materna no se refieren sólo a la calidad de la atención en loscentros asistenciales; existen muchas otras razones, algunas de ellas previas a labúsqueda de atención médica, que inciden en las altas tasas de mortalidad. Entre ellasse encuentran factores culturales o educativos acerca de la maternidad; conductasviolentas de las parejas y familiares; dificultades de acceso a los centros hospitalarios;actitudes negligentes o de insensibilidad cultural por parte de las/los profesionales de lasalud, entre otros. Profundizar en estas razones y plantear estrategias de acciónintegrales para el manejo de los riesgos de la maternidad es tarea prioritaria para reducirlas muertes y contribuir al desarrollo con equidad.La maternidad en riesgo por edad temprana de la madre también aparece como unasunto importante para la equidad de género en la salud. Esto se conjuga con las altastasas de fecundidad adolescente que reflejan condiciones culturales y educativasprevisibles y manejables desde el punto de vista de la salud. Se requiere un enfoqueintegral de prevención que responda no sólo a los síntomas de la enfermedad sino a suscausas. En la región parece haber pocos esfuerzos ante el tema del embarazoadolescente, es necesario ampliar los servicios de salud sexual y reproductiva a todas lasedades de la mujer y diseñar intervenciones específicas para atender las necesidadesde mujeres, adolescentes y jóvenes de ambos sexos.Uno de los más interesantes hallazgos del diagnóstico del sector salud que haemprendido COMISCA, desde una visión de equidad de género, es que, cada vez másse encuentran evidencias de cómo la violencia basada en género (VBG) es un factor deriesgo para la salud y el desarrollo de las mujeres y de los hombres. Ella se hacepresente como factor influyente en la mortalidad materna, el bajo peso al nacer, lacobertura de vacunación, entre otros. Dentro de las mismas causas de muerte noobstétrica de mujeres embarazadas aparecen hechos de violencia que las ocasionan.Sin embargo, uno de los principales problemas es que aún no se asume totalmente laviolencia de género como problema de salud pública, si bien ya existen leyes en todoslos países de la región que así lo refrendan. Por esa razón los sistemas de salud no sientenque es parte de su responsabilidad remitir casos y, por ende el personal de salud no estápreparado para abordarla.159

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe FinalLa VBG no debe seguir siendo tratada separadamente del resto de los servicios desalud, y menos aún, de manera sesgada colocándola en el área de salud mental. Ella sedebe abordar desde un enfoque de riesgo, priorizando aquellos programas con posiciónclave en la detección y prevención de la violencia desde un enfoque de riesgo: VIH,(salud) materno infantil, salud reproductiva, entre otros.No es suficiente contar con procesos de sensibilización para eliminar la VBG. Ya existenen la región ejemplos programáticos y modelos para abordar la violencia sexual comoparte integral de los servicios de salud en dos áreas:a) Medicina legal en el marco de los servicios de justicia;b) Integración en los servicios de salud pública contribuyendo con ellos a laprevención.Esto pasa por una adecuada atención en salud, protocolos, salas de atenciónadecuadas, guías específicas para abordarlo. Estas políticas y prácticas de institucioneslíderes en este campo deben ser emuladas por todos los sistemas sanitarios de la regiónpara combatir este flagelo, actuando de manera coordinada con entidadesnacionales y locales para llevar luego las iniciativas al plano regional.De igual manera, otras estrategias originadas en el sector salud acercan a la solucióndel problema de la VBG: disminución de la impunidad por medio de agentescomunitarias tales como las parteras y/o promotores de salud entrenados en laprevención de la violencia; anticoncepción de emergencia; acceso a la atención ensalud de niñas y niños víctimas de abuso, etc. Todas estas iniciativas forman parte de lasestrategias globales que el sector salud puede emprender para disminuir lasdesigualdades y avanzar hacia la equidad.El fenómeno migratorio también se constituye en un tema prioritario que atañe adiversos sectores de la sociedad, así como también un elemento generador dedesigualdades de género. El aumento de las jefaturas femeninas en los hogarescentroamericanos ha llevado a muchas de estas mujeres a la migración para mejorar susituación económica y la de sus hijos o dependientes económicos. Sin embargo, lamigración se ha analizado desde la perspectiva masculina, olvidando que aún en loscasos de migración masculina, son muchas las mujeres que quedan en su país de origenenfrentando situaciones de desventaja y exclusión social.El vínculo entre la migración y la salud pública se ha manejado desde tres temascentrales: riesgos de contagio de VIH-Sida, salud sexual y reproductiva, y los riesgos deviolencia sexual, incluyendo la trata de personas. Hay aquí también un punto deencuentro entre las actividades que puede desarrollar COMISCA en unión con otrosorganismos internacionales y del SICA que están trabajando en temas relacionados:coaliciones contra la trata de personas; políticas de salud migratoria; salud física yemocional de las personas migrantes. Sin duda es una oportunidad para abordar el160

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalproblema de la equidad y generar ideas creativas para la construcción decapacidades a nivel institucional, comunitario y regional para dar respuesta al problemade la migración y la trata de personas.En cuanto al enfoque de masculinidades, se ha demostrado que éste aporta una nuevamirada a las diferencias de género frente a la salud, tanto en los riesgos asociados a losestereotipos y actividades asignadas a hombres y mujeres, como en las distintaspercepciones que hombres y mujeres tienen sobre la salud. Hay tambiéncomportamientos diferentes en la búsqueda de atención, según se es hombre o mujer;también existen obvias diferencias en las necesidades de atención que tienen hombresy mujeres, así como desigualdades en el grado de acceso y uso de los recursos y losservicios en salud.Las investigaciones realizadas para este diagnóstico muestran que el enfoque demasculinidades es muy promisorio como complemento de otras acciones en favor de laequidad de género en salud. Además de ser congruente con el principio de equidad debrindar atención en salud según las necesidades diferenciadas de hombres y demujeres, este enfoque permite develar patrones culturales de género en el ejercicio dela sexualidad, un problema que tiene consecuencias en otros planos como el de laviolencia sexual, VIH/Sida, mortalidad materna, embarazo adolescente, etc. Involucrar alos hombres en los análisis y soluciones de las problemáticas de salud, al mismo tiempoque se atienden sus necesidades específicas en salud, es una parte de la solución alproblema de la desigualdad.A la par de estos nudos sustantivos, se encuentran otros de carácter transversal, como esel generalizado problema de la baja sensibilidad de género y de formación en el temaen salubristas y en general en todos los recursos humanos del sector. Se requiere unaestrategia audaz e innovadora de formación tanto al personal COMISCA como a lideresclave de los países, sobre cómo actúan los factores de género como determinantesocial de salud, incluyendo en esta formación el enfoque intercultural y el enfoque demasculinidades y salud.Otro nudo, también de naturaleza transversal y que es un hallazgo de este diagnóstico,es la limitación de los sistemas de información de la región para mostrar datosdesagregados por sexo en los registros de salud pública, tanto de COMISCA como delos Ministerios, y más aún para contar con análisis sobre la variable género y su estrechovínculo con las diversas situaciones de salud y riesgos.Algunos sistemas como el de OPS aportan de manera sistemática estadísticasdesagregadas por sexo pero esto no significa que los sistemas de información facilitenuna mayor comprensión de género como determinante social de salud. Aunque se handado pasos importantes en la creación de observatorios y bibliotecas virtuales paragenerar información sobre salud y género, es necesario promover la generación de estainformación desde los niveles locales hasta los regionales y generar sistemas de161

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalmonitoreo de los datos para constatar avances, barreras o retrocesos en la equidad degénero en salud, a partir de las prioridades acordadas.Finalmente, está el tema de la comunicación y educación en salud. Género no estáposicionado en la estrategia de comunicación de COMISCA, y los Ministerios adolecende programas de educación en salud como se pudo evidenciar en esta investigación.La comunicación y educación en salud son nichos estratégicos para el mercadeo socialde género en la salud, a fin de generar cambios de comportamiento, además dedifundir conceptos básicos de género como determinante social, equidad de género ensalud, masculinidades y machismo como factor de riesgo, así como buenas prácticas deequidad de género en salud.RECOMENDACIONES1. COMISCA ha iniciado un proceso de transversalización de la perspectiva de género,lo cual implica que existe voluntad política para impulsar tanto la salud integral de lamujer, la salud sexual y reproductiva integral para mujeres y hombres, y el enfoquede género en todas sus estructuras. Debe ahora concentrar sus esfuerzos endeterminar las líneas programáticas y las acciones necesarias para que la equidadde género se instale en su quehacer.La idea pasa por examinar sus estructuras organizativas, presupuestos y recursos, esdecir, sus capacidades reales para enfrentar la tarea de disminuir las brechas degénero en salud y atender las necesidades de hombres y mujeres de la región demanera equitativa. También significa encontrar recursos, aliados y colaboradores enel sistema de integración regional y en la comunidad internacional para llevar acabo una doble tarea: por un lado, la inclusión del enfoque de género como aportea la equidad en lo sectorial y en todo lo programático; por otro lado, revisar suspropias estructuras y políticas para que la equidad de género también se aplique ensu interior y puedan darse las condiciones del cambio institucional requerido para latransformación hacia la equidad.2. COMISCA, como ente rector en asuntos de salud de la región, debe impulsar unaagenda regional de equidad que incluya visiblemente la equidad de género,coherente y efectiva para reducir las desigualdades en salud. Este sería un mensajepara toda la población y una muestra clara que la agenda de equidad, a la par quebeneficia la salud, se constituye en un factor de gobernanza y de desarrollosocioeconómico para la región.Ya se ha dado un paso importante al enfocar las actividades y planes alrededor deuna Agenda Regional y Plan de Salud que aborda los determinantes sociales de lasalud. Hace falta sin embargo que COMISCA promueva, sensibilice y facilite unamayor comprensión de género como determinante social de salud en el marco de laimplementación estratégica y operativa del Plan de Salud 2010 – 2015, y se aseguren162

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finallos recursos necesarios para iniciar con éxito la incorporación de líneas estratégicaspara la equidad de género en el plan.En esto es fundamental involucrar y fortalecer a las organizaciones de mujeres con elfin de facilitar su participación efectiva en la toma de decisiones en el área de lasalud. Los vínculos fuertes con los Mecanismos de la Mujer en cada país constituyenuna estrategia indispensable en esta tarea.3. El abordaje de las desigualdades por parte del sector sanitario debe dirigirse a latransformación de los determinantes sociales de la salud y al género comodeterminante social estructural, incidiendo y congregando a otros sectores paragenerar políticas públicas en favor de la equidad y de una vida saludable que enúltimas lleve al bienestar.En esta tarea, el sector sanitario no actúa solo. Se trata de un liderazgo compartidoen el que toman parte los distintos sectores de la sociedad (ej. Economía, Transporte,Seguridad), así como estamentos de la sociedad civil, con canales de inclusión yparticipación que reflejen signos de buen gobierno y transparencia democrática, aligual que aúnen esfuerzos por el bien regional.4. Si bien el Sector Salud puede incidir en otros sectores para la promoción de políticasde igualdad, por sí mismo también puede avanzar y obtener logros de equidad,promoviendo las condiciones y oportunidades en salud con base en la necesidad deatención y no en la demanda, y mejorando la accesibilidad, la calidad y laefectividad de los servicios sanitarios. Para ello debe establecer mecanismos yprotocolos simples de promoción, planificación, control de calidad en los servicios,superando las situaciones que limitan el acceso.5. La participación de la Sociedad Civil organizada adquiere importancia en esteproceso, por un lado guiando a las autoridades sanitarias en la detección de lasnecesidades prácticas y estratégicas de salud de hombres y mujeres, y por otrorealizando la auditoría social para la rendición de cuentas del Sector. Unaorganización de carácter regional que ha expresado su interés en coordinaracciones de monitoreo y de abogacía para mejorar la respuesta nacional aVIH/SIDA es la organización regional Comunidad Internacional de Mujeres viviendocon VIH /SIDA, con oficinas en todos los países de la región. La Red de MujeresCentroamericanas contra la violencia es otro actor clave, así como las redes dehombres que al menos en tres países, El Salvador, Honduras y Nicaragua coordinanacciones en salud y género.6. Se recomienda la creación de un Programa de Género de alto nivel al interior de SECOMISCA, que le permita incorporar el género en forma transversal consostenibilidad en el tiempo, con capacidad para establecer y monitorear los163

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finaldeterminantes sociales de la salud en relación con la equidad de género, generarindicadores y promover acciones para los cambios de paradigma y de estrategiasque se requieren para que el tema de equidad llegue a todas las personas y permeela institucionalidad del Sistema de Integración Regional.7. En esta misma línea, es necesario crear un Comité de Seguimiento de alto nivel,conformado por representantes de varios países e instituciones vinculadas alCOMISCA, que se encargue de monitorear las acciones y resultados del Plan deAcción en lo que corresponde a las líneas estratégicas para la transversalización degénero en COMISCA y en el Plan de Salud 2010-2015.8. Diversos actores de la cooperación internacional, del ámbito regional y nacional hanexpresado interés en contribuir a la estrategia de Género en el COMISCA. Hanmencionado expreso interés en colaborar ello, entre otros, UNFPA Regional, UNFPA ELSalvador, el Programa PATH, el Programa Ipas, estos dos últimos de carácterregional. Se recomienda continuar con el mapeo de actores ya iniciado a fin deaprovechar el camino recorrido por otras organizaciones del Sector Salud y uniresfuerzos por la equidad de género y por el desarrollo social de la Región.9. En términos de acciones específicas que se deben emprender para iniciar el procesode transversalización de género en el COMISCA, se recomienda:Diseñar programas de capacitación a prestadores de salud a todos los niveles, alpersonal de SE COMISCA y a líderes clave en los países para construircapacidades en análisis de género y comprensión de género comodeterminante social de la salud; atención primaria con enfoque de género ysensibilidad cultural; así como investigaciones y gestión del conocimiento enasuntos relacionados con género y salud, incluyendo capacitación intercultural aprestadores de servicios de salud.Promover y desarrollar herramientas y mecanismos para una mayor disponibilidadde información desagregada por sexo, en los registros de salud tanto deCOMISCA como de los Ministerios, a fin de generar evidencia y facilitar mejoresinterpretaciones de factores de riesgo y perfiles epidemiológicos desde laperspectiva de género como determinante social de salud.Sistematizar los modelos y normas dentro de enfoque de género en los serviciosde salud que ya están desarrollando UNFPA, OPS, PATH y algunos Ministerios deSalud (Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua), como base para lograrestándares mínimos de calidad con enfoque de equidad de género e interculturalen los servicios mencionados. COMISCA puede hacer un aporte técnico paragenerar estándares mínimos en cierta áreas donde converge género y saludsobre la base de consensos, compromisos y marcos básicos entre países. Porejemplo, Guatemala puede liderar la sistematización y propuesta de estándares164

Diagnóstico Situacional Salud y Género en CA y RD – COMISCA/COMMCA- Informe Finalmínimos en salud materna con enfoque intercultural, otros países podrían aportarde acuerdo con el grado de avance en su normativa nacional.Crear y promover sistemas de gestión y generación de información sobremortalidad materna y detección de situaciones de violencia hacia la mujer en laconsulta clínica.Promover campañas de promoción, tanto a nivel regional como nacional y local,para reforzar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. En esa línea,aprovechar la estrategia de comunicación de COMISCA, su portal y otros mediosde comunicación externos para difundir compartir conceptos de OPS, UNFPA yotros, sobre género como determinante social, equidad de género en salud,masculinidades y machismo como factor de riesgo, así como buenas prácticasde equidad de género en salud.Crear y mantener mecanismos de seguimiento y evaluación para reforzar larendición de cuentas y el cumplimiento de las normas internacionales deprotección de los derechos humanos de las mujeres, vinculados a la equidad degénero en salud.Algunas de estas acciones pueden ser simultáneas, dependiendo de los recursos quese obtengan para su desarrollo. Otras pueden insertarse en las actividades del Plande Acción en curso, otras pueden planificarse hacia el futuro, como parte de losPlanes operativos anuales futuros.11. BibliografíaGeneralArenas, A.I. (2007). Metodología para revisión y análisis crítico desde el enfoque degénero, de políticas, planes y proyectos adelantados por el Ministerio de laProtección Social. Colombia. Informe final de consultoría.González, A. C., Durán, J., Mesa por la vida y la salud de las mujeres/Colombia, AlianzaNacional por el Derecho a Decidir/México, et. al. Causal salud, interrupción legal delembarazo, ética y derechos humanos. Montevideo. 2008.International Labour Office (ILO), 2007. A Manual for Gender Audit Facilitators. The ILOGender Audit Participatory Methodology. Geneva: ILO, 158 pp.Jara, Lily (2007) - Estadísticas de género y salud. Presentación VIII Encuentro Internacionalde Estadísticas de Género para Políticas Públicas - OPS, Septiembre 5-7, 2007Ipas (2010). Las evidencias hablan por sí solas: Diez datos sobre aborto. Chapel Hill,Carolina del Norte, EE.UU. Ipas. ISBN: 1-933095-63-6López, Irene (coord.), Paula Cirujano, Alicia del Olmo, Beatriz Sevilla y Rocío Sánchez,2007 Género y políticas de cohesión social. Conceptos y experiencias de165

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