V El Subsidio por Incapacidad Temporal - Revista Actualidad ...

Área LaboralVInformes Laboraless Laborales- El trabajador tenga vínculo laboralcon su empleador al momento delgoce de las prestaciones.- En caso de trabajadores portuarios nose exige el requisito de continuidadlaboral, a menos que hayan transcurridomás de tres meses sin prestarlabora alguna.- Las amas de casa y/o madres defamilia tendrán cobertura por prestacioneseconómicas, siempre y cuandose hayan inscrito para aportar el 9%de la remuneración asegurable.6.1. Asegurados Agrarios dependientesDeberán de cumplir con los siguientesrequisitos:- Tener vínculo laboral con su empleadoral momento del goce de lasprestaciones- Tener tres meses de aportación inmediatamenteanteriores al mes en quese inicia el goce del subsidio.6.2. Asegurados Agrarios IndependientesDeberán de:- Tener tres meses de aportación inmediatamenteanteriores al mes en quese inicia el goce del subsidio.- Para el caso de los asegurados deregímenes especiales y trabajadoresagrarios independientes, se consideraperíodo de aportación, aquel por elcual se haya pagado el aporte.7. RequisitosLos requisitos que deben presentar laentidad empleadora o los asegurados,para solicitar el subsidio por incapacidadtemporal, son los siguientes:a. Solicitud de Reembolso de PrestacionesEconómicas -Formulario 8001,debidamente llenada y firmada por laentidad empleadora y el asegurado.Esta debe de incluir la declaración juradadel trabajador de haber recibidoel subsidio.- Para trabajadoras del hogar yconstrucción civil se presentarála solicitud en el formulario8002- solicitud de pago directode prestaciones económicas, debidamentellenada y firmada porel asegurado y el empleador.b. Certificados Médicos particulares oCertificado de Incapacidad Temporalpara el Trabajo (CITT) en originalque sustenten incapacidad por losprimeros 20 días.c. En caso de certificados médicos particulareséstos deberán ser canjeadospor un CITT.d. En el caso que el titular del subsidiohaya fallecido, los herederos presentaránla partida de defunción delfallecido (original) y el documentoque les acredite como tales, así comoel poder, por documento público oprivado con firma legalizada notarialmentedado a uno de los beneficiariospara que a nombre de los demásherederos pueda solicitar el subsidiodevengado y no cobrado.En el caso que la titular del subsidiohaya fallecido y el monto del subsidioes menor a cinco RemuneracionesMínimas Vitales, el cónyuge,concubino, hijo mayor de edad ofamiliar, presentará copia simple deldocumento que lo acredita comotal (mostrar original), partida dedefunción de la afiliada fallecida(presentar original) y DeclaraciónJurada por la cual asume la totalresponsabilidad ante cualquierreclamo de otra persona con igualderecho, excluyéndose a EsSalud decualquier responsabilidad.e. Aviso de accidente de trabajo, enoriginal, en el caso que la incapacidadtemporal sea originada por un accidentede trabajo y el asegurado estéafiliado al Seguro Complementariode Trabajo de Riesgo con una EPS.f. En caso la entidad empleadora soliciteel reembolso por subsidios, sesolicitará al representante legal quemuestre su documento de identidad;si el trámite lo efectúa un tercero deberámostrar carta de presentación dela entidad empleadora firmada por elrepresentante legal.Si el asegurado solicita el Pago Directodel subsidio, se solicitará que muestresu documento de identidad. En casosea un tercero, presentará copia del documentode identidad del asegurado ymostrará su documento de identidad.g. En caso que la entidad empleadorahaya incumplido con el pago del subsidio,el asegurado efectuará el trámitecomo pago directo, presentandoel formulario 8002 que no requerirála firma del empleador. Adicionalmentea los requisitos establecidos,según corresponda, el aseguradocumplirá con presentar en originaluna denuncia simple, debidamentefirmada, comunicando de este hechoa EsSalud.h. La identificación del empleador oasegurada, según corresponda, seefectuará conforme se identifica enel punto “f”.i. En caso de incumplimiento de pagodel subsidio por el empleador, laasegurada cumplirá lo indicado enel punto “g”.8. Certificado de la IncapacidadTemporal para el Trabajo(CITT)De acuerdo a lo prescrito por la Resoluciónde Gerencia General N°248-GG-ESSALUD-2001; refiere que es un documentooficial por el cual se hace constarel tipo de contingencia y la duracióndel período de incapacidad temporalpara el trabajo. Se otorga al aseguradotitular que se atiende por enfermedad,accidente o maternidad. Este documentodebe ser emitido obligatoriamente por elprofesional de la salud autorizado y acreditadopor EsSalud y debe ser registradoen la historia clínica.Cada CITT consta de 1 original (coloramarillo) para registro y custodia, y 2copias, una (celeste) para el médico yotra (blanca) para el usuario.8.1. Criterios para la Expedición delCITT en los Servicios de ConsultaExterna y HospitalizaciónEn el caso de la incapacidad temporal,tenemos los siguientes criterios:a) Por enfermedad o accidente puedeexpedirse el CITT por un períodomáximo de treinta días.b) La fecha de inicio de la incapacidadno podrá ser posterior a la fecha deexpedición del CITT, ni éste, a la fechade la consulta.c) En los casos de procesos de salud deasegurados que requieran un tratamientoy/o control prolongados, siel profesional médico en el acto dela consulta ve necesario ampliar laduración del período de incapacidadtemporal para el trabajo a un paciente,quien aún tiene período vigentede incapacidad por CITT extendidoanteriormente, puede expedir el CITTcorrespondiente, considerando comofecha de inicio, la misma que la deatención.8.2. Criterios para la Expedición delCITT en el Servicio de Emergenciao Urgencia1. Se expide el CITT por procesos agudosúnicamente, y hasta por 48 horas.2. En el caso de asegurados que permanecenmás de 48 horas en losambientes de observación, se extiendeel CITT desde el ingreso hasta lafecha de su internamiento en hospitalizacióno alta de la emergencia ourgencia.3. Para los casos de cirugía menor, traumatologíau otros que pudieran serresueltos durante la atención de laemergencia o urgencia se extiende elCITT por los días que fuere necesariohasta un máximo de 30 días.8.3. Criterios para la Expedición delCITT en situaciones no regulares1. El asegurado que requiera y demuestrelaborar en más de una entidadempleadora, se le extenderá un CITTpor cada centro de trabajo.N° 186 Primera Quincena - Julio 2009Actualidad EmpresarialV-5

VInformes Laborales2. El Centro Asistencial que refiera alasegurado para hacer uso de ServiciosExternos (Terceros) en el paíso en el exterior, es el responsablede extender los CITT que ameriteel caso, durante el tiempo que dureel tratamiento y recuperación delasegurado, hasta su alta y, de darseguimiento a la acumulación de losdías de Incapacidad Temporal para elTrabajo observando la normatividadvigente.3. En caso que el asegurado no hayapodido apersonarse a la consulta enla fecha de inicio de la contingencia,el profesional de la salud autorizado,puede expedir el CITT, con unaretroactividad no mayor de 48 horasa la fecha de la atención, para lo cualdebe existir evidencia clínica quesustente que la contingencia ocurrióen ese lapso.4. El CITT expedido con retroactividadmayor a 48 horas, debe contener lavalidación (firma y sello) del médicode control del centro asistencial dondese expide. Si es el propio médicode control quien lo expide, bastarácon su firma y sello para validar laretroactividad.5. Cuando un asegurado solicite un CITTno expedido en su debida oportunidadpor el facultativo tratante, elprofesional de la salud autorizadoque lo evalúa podrá, cuando corresponda,extender el CITT, siempre queno hayan transcurrido más de 150días desde el término del descansootorgado o alta de la patología quese reclama, y será extendido teniendocomo límite la fecha de la solicitud.El CITT, se tiene que expedir por losdías consecutivos en que haya estadoincapacitado, para tal fin se debe considerarcomo fuente de informaciónlo consignado en la historia clínica.6. En caso de que un CITT, haya sidoexpedido de manera inadecuada,con borrones o enmendaduras, elprofesional de la salud autorizadopara la expedición del CITT, está enla obligación de extender uno nuevoen su reemplazo, siempre que no hayantranscurrido más de cinco mesesdesde el término del descanso o altapor la patología que se reclama, hastala fecha de la solicitud. El registro delCITT reemplazado, debe ser anuladoen los sistemas informáticos.7. En caso de pérdida, hurto o deteriorode un CITT expedido, el aseguradopuede solicitar a la Dirección delCentro Asistencial la expedición de unnuevo CITT. Se extenderá uno nuevo,consignando la palabra duplicadoen la parte superior del documento.Tratándose de deterioro se deberápresentar el CITT que se pretendereemplazar. El asegurado podrásolicitar su expedición, siempre queno hayan transcurrido más de cincomeses desde el término del descansoo alta por la patología que se reclama,hasta la fecha de la solicitud. Elregistro del CITT siniestrado debe sernecesariamente ubicado y anulado enlos sistemas informáticos antes de laexpedición del duplicado.8.4. Evaluación Médica de IncapacidadProlongada8.4.1. Condiciones para requerir laevaluaciónLa Comisión Médica Evaluadora deIncapacidades de EsSalud efectuarála evaluación de la incapacidad temporalpara el trabajo en los siguientescasos:a) Cuando se le haya extendido alasegurado más de un CITT por150 días consecutivos de incapacidad.b) Cuando se le haya extendido alasegurado más de un CITT por310 días no consecutivos de incapacidaden un lapso de 720 días.c) Cuando el profesional de la saludhaya calificado durante la atenciónal asegurado, una enfermedad,daño o secuela como irrecuperableo de tratamiento médico inciertoy a largo plazo, es decir, de naturalezapermanente.8.4.2. Solicitud de la evaluación:- El Médico Tratante al momentode la atención verificará en lahistoria clínica, los días de descansomédico a fin de determinarsi se cumplen las condicionesindicadas en el numeral anterior,de ser así, otorgará el nuevo CITTy derivará al asegurado, en esemomento, al médico de control.- El médico de control:Certificará la información de losdías de descanso y las condicionesestablecidas, de ser procedente laevaluación, verificará la informaciónpersonal del asegurado y comunicaráa través del Director delcentro asistencial, al Subgerente deSalud (SGS) o quien haga sus vecesen su jurisdicción, la necesidad derealizar la evaluación médica.Citará por escrito al asegurado parahacerle conocer el lugar, fecha y horade la evaluación, indicándole quetiene obligación de acudir, en casocontrario se le suspenderá el otorgamientode nuevos CITT.Si el asegurado no acude a la cita o ala evaluación, comunicará el hecho alSGS en la misma forma que cuando esprocedente la evaluación y lo anotaráen la Historia Clínica (HC) para que elmédico tratante no le otorgue CITT ylo derive a él en la próxima cita.En caso verifique que el aseguradono ha concurrido a la cita o a laevaluación por razones de fuerzamayor o causas imputables a EsSalud,autorizará en la HC la emisión denuevo CITT por el médico tratante ygestionará nueva cita, en caso no seaasí, el asegurado deberá previamentepasar la evaluación.Deberá hacer seguimiento a fin deverificar que se realice la evaluaciónmédica.El Subgerente de Salud, o quienhaga sus veces, determinará la comisiónque realizará la evaluación ycoordinará los exámenes de apoyo aldiagnóstico de ser necesarios y la citapara el asegurado, lo que comunicaráal médico de control. Requeriráformalmente a la comisión realizarla evaluación médica del asegurado.En caso se le comunique que el aseguradono acudió a la cita, informaráal Subgerente de Recaudación enprovincias o quien haga sus veces enLima, para que se le notifique comomedida complementaria al aseguradoo a su empleador, según el acápitesiguiente.La Unidad Operativa de PrestacionesEconómicas en el caso que detecte, alpresentarse una solicitud de subsidioso de reembolso de subsidios, que sehan cumplido las condiciones establecidasen el numeral 7.4.1. anterior,notificará por escrito al asegurado oal empleador según corresponda, dela obligación del asegurado a presentarseante el Médico de Control delcentro asistencial en el que se atiendepara pasar evaluación médica, el queactuará según lo indicado en este numeral.Las unidades de prestacioneseconómicas están en la obligación depagar los subsidios por incapacidadtemporal acreditados con los CITTrespectivos.8.4.3. Evaluación médica y notificaciónLa Comisión Médica Evaluadora deIncapacidades procederá a efectuar laevaluación solicitada emitiendo el informemédico en el que señalará si laincapacidad es de naturaleza temporalo permanente. Dicho informe enoriginal lo remitirá a la Subgerenciade Salud que solicitó la evaluación.En caso no se presente el aseguradodeberá comunicarlo igualmente.La Subgerencia de Salud o quienhaga sus veces, remitirá el originaldel informe al médico de control paraque disponga su archivo en la historiaclínica y copia autenticada por fedatarioal Subgerente de Recaudaciónen su jurisdicción.La Subgerencia de Recaudación notificaráal asegurado o al empleadorV-6Instituto PacíficoN° 186 Primera Quincena - Julio 2009

Área LaboralVsegún corresponda de acuerdo a losiguiente:- Si se determina que la incapacidades de naturaleza temporal EsSaludreconocerá el pago de subsidioshasta la fecha de alta, siendo elmáximo subsidio que reconocerápor 340 días consecutivos o 540días no consecutivos en el lapsode 36 meses calendario.- Si se determina incapacidadpermanente, EsSalud sólo reconoceráel subsidio por incapacidadtemporal hasta la fecha denotificación del dictamen de laComisión. El dictamen será notificadoal asegurado si es pagodirecto y al empleador si es pagocon cargo a reembolso. La notificaciónse efectuará directamenteal interesado, supletoriamentese usarán los otros medios queconfiere la ley.9. Base de cálculoEl monto del subsidio equivale al promediodiario de las remuneraciones de losdoce últimos meses anteriores al inicio dela prestación multiplicado por el númerode días de goce de la prestación. Si eltotal de los meses de afiliación es menora doce, el promedio se determinará enAplicación prácticafunción al tiempo de aportación del afiliadoregular en actividad. No se podrágozar simultáneamente de subsidio porincapacidad temporal y maternidad.- Cuando el asegurado tenga más deun empleador, recibirá el subsidiopor incapacidad temporal por cadaentidad empleadora.- De la misma forma cuando el aseguradohaya tenido más de unempleador en los últimos 12 mesesy su remuneración es variable, elsubsidio equivaldrá al promedio delas doce meses; si la remuneración espermanente, el subsidio equivaldrá ala última remuneración declarada alinicio de la incapacidad.- Los reintegros percibidos dentro delos doce meses calendario inmediatamenteanteriores al mes en que seinicia la contingencia, formarán partedel promedio a establecer sólo en loque corresponda a dichos meses.Determinado el monto del subsidio promediodiario al inicio de la incapacidadtemporal, éste permanecerá invariablehasta el alta o plazo máximo del subsidio,aún cuando la remuneración del aseguradovaríe mientras está incapacitado.9.1. Redondeo del monto del subsidioEl monto de los subsidios por incapacidadtemporal se expresará en númerosenteros. Los criterios para la aplicacióndel redondeo son los siguientes:a. Se aplicará al monto total del subsidioque se consigna en las solicitudes depago de prestaciones económicas decada asegurado.b. Si la parte decimal es igual o mayora 0.50, se considerará el entero superior.c. Si la parte decimal es menor a 0.50,se considerará el número entero.10. Oportunidad para el pagodel subsidioEl subsidio por incapacidad temporal seotorga en dinero vencido el plazo quedure el descanso médico establecido enel Certificado de Incapacidad Temporalpara el Trabajo y siempre que la solicitudse presente hasta el plazo máximo de seismeses contados a partir de la fecha enque termina el período de incapacidad.11. Extinción, pérdida y suspensióndel derecho del subsidioEl derecho al subsidio por incapacidadtemporal se extingue, pierde o suspende,según corresponda, por:a. Cese del vínculo laboral.b. Realizar labor remunerada durante elperíodo del subsidio.c. Abandonar o incumplir el tratamientoy las prescripciones médicas.12. Nulidad del derecho al subsidioEl derecho al subsidio por incapacidadtemporal es nulo cuando se obtienefraudulentamente el reconocimiento ypago del subsidio.13. Reembolso de las prestacionesEsSalud o la Entidad Prestadora de Saludque corresponda tendrá derecho a exigira la entidad empleadora, el reembolsode todas las prestaciones brindadas a susafiliados regulares y derechohabientes,cuando la entidad empleadora incumplacon:1. La obligación de declaración y pagodel aporte total de los tres (3) mesesconsecutivos o cuatro (4) no consecutivosdentro de los seis (6) mesesanteriores al mes en que se inició lacontingencia; y/o;2. La obligación de pago total de losaportes de los doce (12) meses anterioresa los seis (6) meses previos almes en que se inició la contingencia.No se considerará como incumplimiento,los casos en que los aportesantes referidos se encontraran acogidosa un fraccionamiento vigente.Para determinar si el fraccionamientose encuentra vigente, se tendrán encuenta las normas aplicables para elotorgamiento del mismo y que la entidadempleadora no haya incurridoen causal de pérdida.Para efectos de las prestaciones de salud,el mes de inicio de la contingencia esaquél en el que se requiere la prestación.En el caso de las prestaciones económicas,el mes de inicio de la contingencia esel mes en que ocurre el evento que originael otorgamiento de la prestación.Para evaluar el cumplimiento de lasdeclaraciones y pagos a que se refiereel numeral 1 del presente punto, seconsiderarán válidos los períodos cuyasdeclaraciones y pagos se presenten hastael último día del mes de vencimiento decada declaración, incluyendo las declaracionesrectificatorias de períodos quedeterminen mayor obligación.En el punto señalado en el párrafo anterior,los empleadores deben de tenermucho cuidado; puesto y tal como serefiere los aportes se deben de dar hastael último día del mes de vencimientode la declaración, no admitiéndose porlo tanto los pagos extemporáneos asíéstos se hayan pagado con los interesesrespectivos.Sino se hubieran realizado éstos aportesen su oportunidad, Essalud puederechazar la solicitud del desembolso osolicitar la repetición del pago efectuadopor éste; ahora bien, resulta aceptableésta posición pero para el caso de lasempresas que no hayan aportado perono para aquellas que lo hayan hecho ymas que todo con el pago de los interesesrespectivos; ya que habiéndose pagadolos aportes con los intereses se habríaestado subsanando la omisión.14. PrescripciónLa solicitud se debe de presentar hastael plazo máximo de seis meses contadosa partir de la fecha en que termina elperíodo de incapacidad.15. Conclusiones- El subsidio por incapacidad temporales de carácter obligatorio, es decirque todo trabajador que cumplancon los supuestos señalados en elpresente informe; tienen el derechode gozarlo.- El CITT, que se le otorga al trabajador,deberá de ser registrado en el PDT 601,para tal efecto se tendrá que ingresar ala opción de días subsidiados.- En caso que un trabajador se hayaatendido en un establecimientodistinto a los de Essalud, el certificadoo la constancia de incapacidadotorgada, podría ser canjeada por unCITT, para ello deberá de presentar elformulario 8005.N° 186 Primera Quincena - Julio 2009Actualidad EmpresarialV-7