Principios de Bioquimica Clinica y Biologia Molecular - González

250 Parte III—Alteraciones de órganos y sistemas
o cu rrir antes que aparezcan los síntom as de la enferm edad
renal. Sin embargo, la concentración plasmática de creatinina
quizá no refleje reducciones agudas de la función renal ya que
se requiere un tiem po para que la creatinina se acum ule en
plasma y se detecte alguna anorm alidad en su aclaramiento.
Es necesaria una disminución del 50% en el filtrado glomerular
para que la creatinina sérica se eleve por encim a de los valores
de referencia, lo que puede retrasar el diagnóstico de la
insuficiencia renal. Por ello, un valor de creatinina plasmática
dentro del intervalo de norm alidad no permite descartar un
descenso en el filtrado glomerular.
Ecuaciones que estiman ia función renal
Se han desarrollado varias ecuaciones para estim ar con precisión
la tasa de filtración glomerular a partir de la concentración
de creatinina plasmática y de algunas variables dem ográficas
y antropom étricas (edad, sexo, peso, talla y etnia). Estas
fórmulas son m ás precisas para estim ar la filtración glomerular
que la creatinina sérica.
Las más utilizadas son la ecuación de Cockroft-G ault y la
ecuación M D RD (del inglés, M odification o fD ie t in Renal
Disease). La ecuación de Cockroft-Gault estima el filtrado glom
erular a p artir de la creatinina sérica con una fórmula que
tiene en cuenta la influencia de la edad, el sexo y el peso corporal
sobre la producción de creatinina. La fórm ula M RDR
tradicional tiene en cuenta 6 variables aunque habitualmente
se emplea en su form a abreviada (M D RD -4) que sólo requiere
la creatinina, la edad, el sexo y la raza. La ecuación M DRD no
requiere el peso porque norm aliza la filtración glomerular por
una superficie corporal estándar de 1,73 m^. E n niños (hasta
19 años), la ecuación m ás utilizada es la de Schw artz, que
estima la tasa de filtración glom erular a partir de la creatinina
sérica, la edad, el sexo y la altura:
M D R D -4 (m L/m in/1,73 m^) = 186 x (srm -creatinina,
mg/dL)’ ‘’‘^* X (edad, años)’ “-^'^^x (0,742 si es mujer)
Cockroft-G ault (m L/m in) = (140 - edad, años) x (peso, kg) x
0,85 (si es m ujer)/(72 x srm -creatinina, mg/dL)
Schwartz (mL/min/1,73 m^) = talla (cm) x k/creatinina (mg/dL)
0-1 años, k = 0,45; 1-12 años, k = 0,55; 12-20 años: k = 0,55
en niñas y 0,70 en niños
La figura 21-4 m uestra la correlación existente entre la filtración
glom erular estim ada a través de la fórmula M D RD -4
y el aclaram iento de creatinina. Salvo en determ inadas circunstancias,
el aclaram iento de creatinina no m ejora la estim
ación del filtrado glom erular que ofrecen las ecuaciones.
A dem ás, con ellas se evita la necesidad de recoger la orina
N j C - N ' - ' ^ O
HN
Creatinina
Figu ra 21-5.
O2N
NO,
Picrato
NO,
Complejo coloreado
rojizo
Determinación de la creatinina por la reacción de Jaffé.
durante 24 h. Las ecuaciones estimadoras no son válidas si el
filtrado glomerular varía de forma brusca, por ejemplo, en una
insuficiencia renal aguda, si la masa muscular es inusualmente
alta o baja, o si hay una suplementación de creatina en la dieta.
En dichos casos, hay que recurrir a la medida del aclaramiento
de creatinina.
Determinación de creatinina
Los métodos más frecuentemente utilizados en los laboratorios
clínicos para cuantificar la creatinina son los métodos
espectrofotom étricos basados en la reacción de la creatinina
con el picrato sódico en m edio alcalino para form ar un com ­
plejo amarillo-rojizo cuya absorbancia se lee a 520 nm (método
de Jaffé; fig. 21-5).
La existencia de agentes que interfieren en el suero, principalmente
proteínas, glucosa y acetoacetato, puede producir la
sobreestimación de la creatinina y contribuir a la falta de especificidad
del método. En condiciones norm ales, estas interferencias
no existen en orina ya que estos compuestos norm almente
no aparecen en la orina. Para m ejorar la especificidad,
se realiza una medida cinética, en la cual se com ienza a leer la
absorbancia a p artir de los 2 0 -6 0 s, período durante el cual
han reaccionado con el picrato las sustancias que interfieren.
Posteriormente, se mide la absorbancia durante otros 2 0 -6 0 s
de m odo que no interfieren las sustancias que reaccionan más
lentamente.
Existen también métodos enzimáticos que emplean la creatinina-amidohidrolasa
o la creatinina-iminohidrolasa acopladas
a otras reacciones indicadoras. Estos métodos presentan menos
interferencias que el de Jaffé y proporcionan valores de concentración
de creatinina menores y, por tanto, producen mayores
valores de aclaramiento de creatinina. Estos métodos enzimáticos
se emplean mucho menos que el de Jaffé y, sobre todo, en
equipos de química seca y de análisis a la cabecera del paciente.
Cistatina
La cistatina C es un inhibidor de las cisteín-proteasas que
se produce a una velocidad constante por todas las células
nucleadas del organismo. Esta proteína tiene un peso m olecular
de 13 kD a y un elevado punto isoeléctrico, por lo que se
filtra en el glomérulo, no se secreta ni se reabsorbe y se m etaboliza
casi completamente por las células del túbulo proximal,
por lo que apenas es detectable en orina.
U na reducción en la filtración glom erular se relaciona bien
con una elevación en el nivel de cistatina plasm ática. Es un
parámetro más sensible que la creatinina plasmática o sus ecuaciones
derivadas en los estados iniciales de disfunción glomerular
en la insuficiencia renal, sobre todo con filtrado glomerular
entre 60 y 90 m L /m in/1,73 m^. También se eleva en plasma
antes que la creatinina en la insuficiencia renal aguda.
Esta magnitud tiene la ventaja, respecto a la creatinina, de
que su nivel en sangre es independiente de la masa muscular,
la edad, el sexo o la dieta. Tam poco se m odifica su concentración
por procesos inflam atorios o cáncer aunque su concentración
está influenciada en alteraciones tiroideas o en el tra ­
tam iento con dosis elevadas de glucocorticoides, tal y com o
ocurre en pacientes trasplantados.
Existen análisis inm unonefelom étricos o inm unoturbidim
étricos estandarizados que emplean com o agente reactivo