Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours ... - reannecy.org

32 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) 29–36
Fig. 2. Schéma de la manœuvre de recrutement. Les phases d’inflation et de
déflation se font par paliers. Les pointes marquées (A, B, C et D) correspondent
à deux insufflations faites avec le Vt du palier précédant. Les autres
pointes correspondent aux insufflations faites avec le Vt du palier. La
manœuvre dure trois minutes. D’après [23].
avec aide inspiratoire améliorait les échanges gazeux et le
volume pulmonaire chez 13 patients en SDRA. Ces approches
ne prennent pas en compte le facteur « temps dépendant
» [18] du recrutement alvéolaire ni la mécanique ventilatoire
propre de chaque patient.
Le recrutement alvéolaire induit par le volume courant
n’est pas négligeable. Nous avons proposé [34], en guise de
MRA, d’utiliser une PEP fixée à 10 cmH2O au-dessus du
point d’inflexion inférieur lu sur la courbe pression volume,
pendant 15 minutes en limitant si besoin le Vt afin de garder
une pression de plateau inférieure à 35 cmH2O. Comparativement
à l’application d’une pression de 40 cmH2O pendant
40 secondes chez des patients en SDRA, les résultats en
termes de volume recruté et d’oxygénation sont significativement
plus importants. La PaO2 augmente de 208 % avec la
méthode PEP + 10 cmH2O contre 158 % pour la CPAP. Plus
récemment, d’autres auteurs [23,43] ont proposé d’appliquer
une PEP croissante (soupir prolongé) en conservant un volume
courant. Cette MRA (Fig. 2) était réalisée deux fois
avec un intervalle d’une minute (sept minutes au total). À la
condition de conserver une PEP élevée après la MRA, les
auteurs rapportent une nette amélioration des paramètres
ventilatoires chez les 20 patients en SDRA une heure après la
MRA. L’utilisation de modes ventilatoires « non conventionnels
» comme la ventilation à percussion, la jet-ventilation ou
l’oscillation à haute fréquence peuvent également réaliser
des MRA.
5.3. Application de niveaux de PEP croissants associés à
une ventilation à pression ou volume contrôlée
Bugedo et al. [8] ont utilisé deux stratégies de recrutement
chez dix patients en SDRA. Une appliquait des niveaux de
PEP croissants par palier de 5 cmH 2O jusqu’à 30–40 cmH 2O
sur une ventilation à volume contrôlée sans dépasser
50 cmH 2O de pression de plateau. L’autre consistait à appliquer
des niveaux de PEP croissants par palier de 10 cmH 2O
jusqu’à 30 cmH 2O sur une ventilation à pression contrôlée
maintenue à 20 cmH 2O. Une tomodensitométrie pulmonaire
était réalisée à différentes étapes au cours de ces manœuvres
de recrutement. Les données recueillies montrent que de
hauts niveaux de PEP « aérent » le parenchyme pulmonaire
sans altérer de manière majeure l’hémodynamique tout en
améliorant l’oxygénation.
5.4. MRA associées au décubitus ventral
Chez les patients en SDRA ne répondant pas à l’augmentation
de la PEP, il a été proposé de réaliser des séances de
décubitus ventral. La ventilation posturale permet dans certains
cas une homogénéisation de l’entrée de gaz dans les
alvéoles réduisant ainsi le shunt.
Pelosi et al. [30] ont récemment étudié dix patients en
SDRA avant et après manœuvres de recrutement (soupirs) en
décubitus dorsal puis ventral. Ils ont rapporté une augmentation
de la PaO 2 et de la capacité résiduelle fonctionnelle dans
les deux positions. Toutefois, le recrutement alvéolaire était
plus complet en décubitus ventral. La PaO 2 augmentait de
95 ± 26 mmHg à 155 ± 3 mmHg lors du passage en décubitus
ventral. L’application d’un soupir entraînait une augmentation
de la PaO 2 de 37 ± 17 mmHg en décubitus ventral contre
16 ± 11 mmHg en dorsal. Les auteurs concluaient que l’association
MRA et décubitus ventral peut favoriser un recrutement
optimal chez les patients initialement non répondeurs
en associant deux mécanismes différents.
À ce jour, la meilleure façon de pratiquer une MRA
demeure incertaine. S’il s’avère dans l’avenir que les MRA
soient utiles au cours du SDRA, il faudra préciser la technique
à utiliser, la fréquence des manœuvres, les niveaux de
pression à utiliser ainsi que leur durée.
6. Facteurs prédictifs de la réponse et de la tolérance
aux manœuvres de recrutement
L’efficacité des manœuvres de recrutement est probablement
dépendante du mode ventilatoire utilisé pour la prise en
charge du SDRA, de sa cause, de son stade (précoce au
tardif) et du rôle de la paroi thoracique dans les anomalies
mécaniques observées.
6.1. Influence du mode ventilatoire utilisé
La stratégie ventilatoire utilisée, protectrice ou conventionnelle,
influence probablement la réponse aux MRA. La
ventilation protectrice, qui fait appel à de faibles volumes
courants, est génératrice de dérecrutement alvéolaire [19].
Les niveaux de PEP ne suffisent pas toujours à prévenir ce
dérecrutement. Les MRA permettent de s’opposer au moins
transitoirement au dérecrutement alvéolaire et diminuent
ainsi la baisse de la PaO 2 observée lors de la réduction de
volume. Medoff et al. [28] rapportent la nécessité d’un niveau
de PEP élevé, au-dessus du point d’inflexion inférieur