Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours ... - reannecy.org

34 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) 29–36
L’efficacité des MRA s’explique par la levée du collapsus
alvéolaire initié soit par les forces de compression
externes, soit par les atélectasies de résorption. Or, il
coexiste au sein du poumon des patients atteints de SDRA,
des zones caractérisées par la perte de gaz et d’autres où
siège un œdème alvéolaire majeur [37]. La formation de cet
œdème alvéolaire résulte pour partie d’une altération de la
clairance alvéolaire. Les mécanismes actifs de résorption
de l’œdème sont influencés par le mode ventilatoire [14].
Dans ce travail, l’équipe de Matthay a montré que la réduction
du Vt entraînait une élévation de la clairance alvéolaire.
D’après les auteurs, la protection de l’épithélium alvéolaire
par cette stratégie ventilatoire est à l’origine de la résorption
de l’œdème. Dans un travail mené chez 11 patients en
SDRA [10], nous avons montré que l’application d’une
MRA entraîne, chez les répondeurs, une diminution de
l’œdème. Il est probable qu’en diminuant les cycles ouverture–fermeture
au niveau alvéolaire, les MRA permettent
une résorption active de l’œdème pulmonaire. Chez les non
répondeurs, l’application d’une MRA entraîne une diminution
de la clairance alvéolaire. L’explication pourrait être,
comme le montrent les travaux de Malbuisson et al. [26],
que chez les patients présentant une atteinte pulmonaire de
type lobaire, l’augmentation de la PEP entraîne une distension
des territoires normalement ventilés avec un dérecrutement
dans les zones pauvrement aérées.
6.3. Tolérance des MRA
Même si elles sont efficaces chez certains patients et
semblent assez bien tolérées, les MRA ne sont pas dénuées
de risques. Les effets secondaires les plus courants sont une
altération des conditions hémodynamiques globales ainsi
qu’une désaturation. Certains auteurs ont rapporté récemment
une moins bonne tolérance des MRA chez les patients
non répondeurs à ces manœuvres [17]. Claesson et al. [11]
ont récemment évalué l’effet de trois MRA (35, 40 et
44 cmH 2O) sur le débit cardiaque et la perfusion de la
muqueuse gastrique chez 14 patients en SDRA. Les auteurs
ont pu montrer une diminution significative du débit cardiaque
à chaque MRA, alors que la pression artérielle
moyenne ne diminuait que pour la pression la plus élevée.
La perfusion gastrique n’était pas significativement diminuée
même en comparant les données avant la première et
après la troisième MRA. La tolérance des MRA chez les
patients neurochirurgicaux est encore très discutée. Bein et
al. [4] ont montré que la réalisation d’une MRA entraînait
une augmentation de la pression intracrânienne et une
baisse de la pression artérielle responsables d’une diminution
de la pression de perfusion cérébrale de 72 ± 8 mmHg
à 60 ± 10 mmHg. Dans le même temps, la saturation
veineuse en O 2 passait de 69 ±6%à59±7%.Wolfetal.
[44] ont étudié l’effet d’une stratégie « d’open lung »
associant ventilation protectrice et MRA chez des patients
avec hypertension intracrânienne. Ils ne relevaient pas d’effet
indésirable grave et seuls deux patients avaient nécessité
un traitement supplémentaire de l’hypertension intracrânienne
après MRA, et aucun n’avait dû être exclu de l’étude
pour intolérance. Il semble néanmoins que l’usage des
MRA en neurotraumatologie nécessite une surveillance de
plusieurs variables (pression intracrânienne, saturation veineuse
jugulaire, pression de perfusion cérébrale...) et une
prudence particulière.
Le risque barotraumatique est réel. L’étude canadienne
[27] en cours de réalisation vise à optimiser le recrutement
en comparant l’algorithme de l’ARDS network vs de hauts
niveaux de PEP associés à des manœuvres de recrutement.
Ces manœuvres sont réalisées à l’aide d’une CPAP de
35 cmH 2O pendant 20 secondes et répétées deux fois par
jour. En l’absence d’efficacité évaluée sur l’augmentation
de la SaO 2 de plus de 3 % dans les cinq minutes qui suivent
la manœuvre de recrutement, une nouvelle manœuvre est
réalisée, toujours à l’aide d’une CPAP, mais cette fois à
45 cmH 2O pendant 40 secondes. Dans le travail préliminaire
qui incluait 28 patients, les manœuvres de recrutement
n’amélioraient pas significativement l’oxygénation.
En revanche, des effets secondaires ont été observés sous la
forme de désynchronisation du ventilateur, d’épisodes
d’hypotension et de pneumothorax (4/28).
Aucune étude ne précise la nécessité ou l’intérêt d’une
curarisation lors de ces manœuvres.
7. Conclusion
Dans les dix dernières années, les études tomodensitométriques
ont permis de progresser significativement dans
la compréhension de la physiopathologie du SDRA. Les
notions de dérecrutement et de recrutement alvéolaire sont
plus claires permettant une approche thérapeutique peutêtre
plus rationnelle des patients atteints de SDRA. Il existe
un grand nombre d’études animales et humaines soutenant
l’efficacité en termes d’oxygénation et de volume recruté
des MRA. Au demeurant, les quelques données dont nous
disposons sur des études randomisées et contrôlées sont
décevantes. Trop d’incertitudes persistent à ce jour. Quelle
est la meilleure façon de recruter un patient ? Il existe des
pistes vers des MRA adaptées aux caractéristiques physiopathologiques
de chaque patient qui exploitent autant le
recrutement alvéolaire induit par la PEP que celui produit
par l’insufflation du volume courant. L’étude tomodensitométrique
pourrait apporter des réponses à ces questions en
évaluant la part de recrutement alvéolaire et de distension
pendant la MRA.
À quelle fréquence réaliser les MRA ? Quels patients
doivent bénéficier de quelles manœuvres, et à quel moment
dans l’évolution du SDRA ? Il semble qu’une politique de
lutte active contre le dérecrutement soit nécessaire. Les causes
de dérecrutement sont en effet nombreuses (aspirations
trachéales, déconnexions intempestives du respirateur...) expliquant
probablement l’inefficacité d’une à deux MRA par
jour.