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Résumé
Mise au point
Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours du syndrome
de détresse respiratoire aiguë
Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome
J.M. Constantin *, S. Cayot, E. Futier, J.E. Bazin
Service de réanimation adulte, Hôtel-Dieu, CHRU de Clermont-Ferrand, boulevard Léon-Malfreyt, 63000 Clermont-Ferrand, France
Reçu et accepté le 15 octobre 2003
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est caractérisé par un collapsus et un œdème alvéolaire responsables d’une hypoxémie
profonde. La ventilation protectrice est utilisée pour limiter les lésions pulmonaires induites par la ventilation. Cependant, l’utilisation d’un
faible volume courant est à l’origine d’une dérecrutement alvéolaire. Dans ce sens, les manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) semblent
un outil intéressant pour lutter contre ce dérecrutement. Un certain nombre d’études surtout animales sont en faveur de l’utilisation des MRA
dans le SDRA. En pratique clinique, il persiste de nombreuses interrogations pour réaliser ces MRA de façon routinière.
© 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is characterised by lung collapse and alveolar œdema which result in a profond hypoxemia.
The use of protective ventilation is well known to reduce ventilator-induced lung injury. However, reduction of tidal volume is associated with
lung derecruitment. In this setting, recruiting maneuvers (RMs) can be a useful tool to prevent derecruitment. Many experimental and
physiological studies support RMs in ARDS, but at bedside, a lot of questions remain to be answered to find the best way to perform RMs.
© 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : SDRA ; Manœuvre de recrutement alvéolaire ; Études animales ; Études cliniques ; Ventilation protectrice
Keywords: Acute respiratory distress syndrome; Recruiting maneuvers; Protective ventilation
1. Introduction
Traditionnellement, la prise en charge du syndrome de
détresse respiratoire aiguë (SDRA) par la ventilation mécanique
reposait sur l’utilisation d’un volume courant (Vt) de
l’ordre de 10–15 ml/kg associé à une pression expiratoire
positive (PEP) dans le but d’améliorer l’oxygénation tout en
minimisant le dérecrutement et la FiO 2 [13,22,35].
Depuis quelques années, de nombreuses publications [12]
résultant de travaux menés principalement chez l’animal
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jmconstantin@chu-clermontferrand.fr
(J.M. Constantin).
Réanimation 13 (2004) 29–36
© 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2003.10.011
www.elsevier.com/locate/reaurg
insistent sur le rôle potentiellement délétère de la ventilation
mécanique (VM) dans le SDRA. Ces effets délétères ont
attiré l’attention sur les données de la mécanique ventilatoire
et sur l’importance des réglages du ventilateur au cours de
cette situation pathologique.
L’analyse de la courbe pression/volume (P/V) a débouché
sur le concept de la ventilation protectrice [38] suite à la
description des points d’inflexion inférieur et supérieur. En
réglant la PEP au-dessus du point d’inflexion inférieur, interprété
comme correspondant à la pression critique d’ouverture
de certaines alvéoles pulmonaires, certains auteurs ont
pensé pouvoir éviter le collapsus télé-expiratoire et ainsi
limiter les phénomènes de collapsus–réouverture au niveau
des zones lésées qui sont une des caractéristiques du SDRA

30 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) 29–36
sous ventilation mécanique. De même, la réduction du Vt à
6–8 ml/kg permet de maintenir la pression de plateau en
dessous de 30 à 35 cmH 2O dans le but d’éviter la surdistension
des zones normalement aérées.
Cette stratégie ventilatoire a montré qu’elle pouvait réduire
la mortalité chez des patients atteints de SDRA, probablement
en diminuant les lésions induites par la ventilation
mécanique [1–3]. Le principal écueil de cette attitude est que
la réduction du Vt, nécessaire au contrôle de la pression de
plateau, semble potentiellement responsable d’un dérecrutement
alvéolaire [19]. Ce dérecrutement participe à l’effet
shunt et aux phénomènes inflammatoires. Essayer de réexpandre
les zones pulmonaires collabées pourrait être un
objectif au cours de la prise en charge du SDRA et justifier
les manœuvres de recrutement (MRA). La conférence de
consensus américano-européenne [5] a d’ailleurs proposé
l’utilisation de MRA lors de l’utilisation de stratégies ventilatoires
utilisant de faibles volumes courants et de bas niveaux
de PEP.
L’objectif de cette revue est de faire le point sur l’intérêt
potentiel des MRA au cours du SDRA.
2. Pourquoi proposer des manœuvres de recrutement ?
Les études tomodensitométriques ainsi que les modèles
mathématiques ont montré que le recrutement est un processus
dynamique qui se produit tout le long de la courbe
pression–volume. La PEP a toutefois du mal à lutter contre le
dérecrutement. En effet, l’analyse tomodensitométrique
(Fig. 1) de la répartition des gaz et de tissu intrapulmonaire
au cours du SDRA permet de comprendre l’incapacité de la
Fig. 1. Répartition en pourcentage des zones aérées (noir), pauvrement
aérées (hachuré) et non aérées (blanc) de la totalité du parenchyme pulmonaire
sans PEP. Chaque barre représente une zone du parenchyme situé à une
distance (indiquée en cm) sur l’axe céphalocaudal et antéropostérieur. Les
zones aérées sont situées majoritairement en antérieur et céphalique, diminuant
selon un axe céphalocaudal et antéropostérieur. D’après [36].
PEP à lutter contre le dérecrutement dans certaines situations.
Puybasset et al. [36], ont montré que l’atteinte pulmonaire
n’est pas homogène (Fig. 1). Il existe en effet une
augmentation des zones non aérées selon un axe antéropostérieur
et céphalocaudal. La PEP agit essentiellement en
s’opposant aux forces de compression extrinsèques qui
s’exercent sur les bronchioles. Elle est d’autant plus efficace
que cette pression est faible, c’est-à-dire dans les régions non
dépendantes et céphaliques du parenchyme pulmonaire. Elle
génère donc une distension, voire une surdistension, des
territoires normalement aérés avant de pouvoir « réouvrir »
les territoires pauvrement voire non aérés. D’après la loi de
Laplace, P =2×c/r, la pression P nécessaire à stabiliser une
alvéole qui a une tension de surface c, est inversement proportionnelle
à son rayon r. On peut en déduire que la pression
nécessaire pour ouvrir une alvéole collabée est plus importante
que celle permettant de la maintenir ouverte. Sur la base
de cette hypothèse, certains auteurs ont proposé d’appliquer
une pression très élevée et de courte durée afin « d’ouvrir le
poumon », suivie d’un niveau de PEP suffisant pour le maintenir
« ouvert », c’est l’« open lung concept » [21]. L’application
de cette pression était appelée manœuvre de recrutement
alvéolaire.
Sur ces bases, des travaux expérimentaux et cliniques ont
évalué les effets physiologiques de manœuvres de recrutement
lors du SDRA.
3. Arguments expérimentaux pour l’efficacité
des manœuvres de recrutement
De nombreuses études expérimentales ont montré l’efficacité
des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) sur
des modèles animaux de SDRA. Il s’agit essentiellement de
modèles expérimentaux de déplétion en surfactant
[15,24,40]. Dans un modèle expérimental de lavage alvéolaire
au sérum salé chez le lapin, Bond et al. [6] ont montré
une amélioration de la mécanique ventilatoire et de l’oxygénation
sous ventilation à haute fréquence (pression
moyenne 15 cmH 2O) après réalisation d’une MRA. Cette
amélioration n’existait pas lorsque la MRA était suivie
d’une ventilation à haut volume courant et haut niveau de
PEP (17,5 cmH 2O). Utilisant le même modèle de SDRA,
mais chez le mouton, Fujino et al. [15] ont retrouvé une
amélioration de la PaO 2 en appliquant une pression de
40 cmH 2O. Le recrutement optimal n’était pas obtenu dès la
première MRA, mais à la seconde MRA chez la plupart des
animaux. En répétant la MRA toutes les 30 minutes, l’effet
bénéfique en terme d’oxygénation n’était pas accompagné
de lésions histologiques. Toujours chez le mouton, Lu et al.
[25] ont démontré que l’application d’une MRA après une
aspiration bronchique permettait de supprimer complètement
les atélectasies et la désaturation induites par l’aspiration.
Le modèle de SDRA utilisé semble influencer la réponse
aux MRA. En effet, Kloot et al. [20] ont étudié la

éponse aux MRA en termes d’oxygénation et de volume
pulmonaire dans trois situations différentes : lavages au
sérum salé, pneumopathie et injection intraveineuse
d’acide oléique. L’amélioration des paramètres mesurés
n’était visible que dans le cas du lavage. Dans le même
sens, Rosenthal et al. [41] avaient étudié la plupart des
modèles expérimentaux de SDRA, rapportant une évolution
spontanément favorable en quelques dizaines de minutes
pour tous les modèles sauf pour l’injection intraveineuse
d’acide oléique. Au demeurant, les travaux de Cakar et al.
[9] sur l’influence de la position (décubitus ventral ou
dorsal) sur la réponse aux MRA ont montré une amélioration
de l’oxygénation dans le modèle à l’acide oléique.
Cette amélioration était significativement plus importante
et plus durable pour les animaux placés en décubitus ventral.
4. Arguments cliniques en faveur de l’efficacité
des manœuvres de recrutement
Si depuis l’éditorial de Lachmann sur l’« open lung
concept » au début des années 1990 [21] de nombreuses
études animales ont été conduites, les données cliniques dans
ce domaine sont plutôt rares.
En effet, en dehors de travaux portant sur de petits
effectifs, il n’existe que peu d’études randomisées et
contrôlées évaluant l’effet des MRA sur la survie des patients
en SDRA. L’étude d’Amato et al. [2] comportait des
MRA dans le groupe ventilation protectrice. Au demeurant,
les patients du groupe témoin étaient ventilés à bas niveau
de PEP avec un Vt de 12 ml/kg, ce qui est très différent des
standards actuels. Les effets des manœuvres de recrutement
sur l’oxygénation et leur tolérance n’étaient pas rapportés.
Il est donc impossible de déterminer l’influence des MRA
sur l’amélioration de la survie dans le groupe ventilation
protectrice. L’étude conduite par l’ARDS Network du National
Institute of Health (étude ALVEOLI) ainsi que
l’étude multicentrique canadienne ne sont pas encore publiées
à ce jour [7,27]. Les résultats préliminaires communiqués
sous forme de résumé ne sont pas encourageants. En
effet, l’étude américaine qui propose la réalisation d’une
MRAde35à40cmH 2O pendant 30 secondes, montre une
augmentation transitoire de la PaO 2 après MRA sans que
celle-ci puisse influencer significativement les niveaux de
PEPoudeFiO 2 utilisés. Les MRA utilisées dans le protocole
canadien sont un peu plus élevées en terme de pression
et la durée de CPAP est de 40 secondes. Les effets sur la
PaO 2 ne semblent pas supérieurs et il est souligné dans le
groupe MRA des effets indésirables graves [27].
5. Modalités de réalisation
Les techniques proposées pour réaliser des MRA chez
l’homme sont au nombre de quatre dans la littérature.
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5.1. Hauts niveaux de CPAP
Cette méthode consiste à appliquer une pression expiratoire
élevée (35 à 60 cmH2O) pendant un temps bref, de
l’ordre de 30 à 40 secondes [2,6,9,15,19–21,24,25,36,40,41].
Pour ce faire, on utilise le mode CPAP du respirateur en
réglant le niveau de pression désirée.
Grasso et al. [17] ont étudié 22 patients atteints de SDRA,
ventilés selon la stratégie proposée dans l’étude du National
Institue of Health (NIH), chez lesquels on appliquait des
MRA par l’intermédiaire d’une CPAP appliquée pendant
40 secondes à 40 cmH2O. Les patients étaient classés en
« répondeurs » et « non répondeurs » selon qu’ils amélioraient
de plus de 50 % leur rapport PaO2/FiO2 après la MRA.
Après deux minutes, les auteurs observaient une augmentation
du rapport PaO2/FiO2 de20±3%pour les « non
répondeurs » contre 175 ± 23 % dans le groupe « répondeur »
qui par ailleurs présentait une compliance pariétale et pulmonaire
plus grande que les « non répondeurs ».
Amato et al. ont utilisé la même technique de CPAP à
40 cmH2O chez leurs patients en SDRA dans le groupe
ventilation protectrice [2].
5.2. Soupirs intermittents
La seconde technique fait appel à l’utilisation de « soupirs
» qui correspond à une augmentation transitoire de la
pression d’insufflation aux dépens de la PEP ou du Vt
[30–33]. Pelosi et al. [33] ont étudié dix patients ventilés
selon une approche protectrice pendant deux heures, suivi
d’une période d’une heure où trois soupirs par minute à une
pression de plateau de 45 cmH 2O étaient appliqués avec
retour à la ventilation initiale au cours de l’heure suivante. Ils
ont observé une augmentation du rapport PaO 2/FiO 2 ainsi
que du volume pulmonaire télé-expiratoire, une diminution
de l’admission veineuse et de la PaCO 2 pendant la phase des
soupirs. Ces effets étaient fugaces dans le temps avec un
retour aux valeurs de base dans les 30 minutes qui suivaient
l’arrêt de la ventilation avec soupirs.
Barbas et al. [42] ont étudié dix sujets atteints de SDRA
ventilés avec une PEP réglée 2 cmH 2O au-dessus du point
d’inflexion inférieur de la courbe pression–volume associé à
un volume courant de 6 ml/kg. Les patients étaient ensuite
randomisés en deux groupes. Un groupe recevait trois cycles
en pression contrôlée à 40 cmH 2O pendant six secondes
toutes les trois heures. Le deuxième groupe recevait trois
cycles en pression contrôlée à 40, 50, 60 cmH 2O pendant six
secondes toutes trois heures. Les auteurs observaient une
meilleure oxygénation évaluée par le rapport PaO 2/FiO 2 dans
le deuxième groupe après une heure et jusqu’à six heures
sans altérations hémodynamiques majeures.
Patroniti et al. [29] ont également montré que l’addition
d’un soupir par minute à de hauts niveaux de PEP
(38 ± 3,2 cmH 2O) pendant une ventilation de type BIPAP
31

32 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) 29–36
Fig. 2. Schéma de la manœuvre de recrutement. Les phases d’inflation et de
déflation se font par paliers. Les pointes marquées (A, B, C et D) correspondent
à deux insufflations faites avec le Vt du palier précédant. Les autres
pointes correspondent aux insufflations faites avec le Vt du palier. La
manœuvre dure trois minutes. D’après [23].
avec aide inspiratoire améliorait les échanges gazeux et le
volume pulmonaire chez 13 patients en SDRA. Ces approches
ne prennent pas en compte le facteur « temps dépendant
» [18] du recrutement alvéolaire ni la mécanique ventilatoire
propre de chaque patient.
Le recrutement alvéolaire induit par le volume courant
n’est pas négligeable. Nous avons proposé [34], en guise de
MRA, d’utiliser une PEP fixée à 10 cmH2O au-dessus du
point d’inflexion inférieur lu sur la courbe pression volume,
pendant 15 minutes en limitant si besoin le Vt afin de garder
une pression de plateau inférieure à 35 cmH2O. Comparativement
à l’application d’une pression de 40 cmH2O pendant
40 secondes chez des patients en SDRA, les résultats en
termes de volume recruté et d’oxygénation sont significativement
plus importants. La PaO2 augmente de 208 % avec la
méthode PEP + 10 cmH2O contre 158 % pour la CPAP. Plus
récemment, d’autres auteurs [23,43] ont proposé d’appliquer
une PEP croissante (soupir prolongé) en conservant un volume
courant. Cette MRA (Fig. 2) était réalisée deux fois
avec un intervalle d’une minute (sept minutes au total). À la
condition de conserver une PEP élevée après la MRA, les
auteurs rapportent une nette amélioration des paramètres
ventilatoires chez les 20 patients en SDRA une heure après la
MRA. L’utilisation de modes ventilatoires « non conventionnels
» comme la ventilation à percussion, la jet-ventilation ou
l’oscillation à haute fréquence peuvent également réaliser
des MRA.
5.3. Application de niveaux de PEP croissants associés à
une ventilation à pression ou volume contrôlée
Bugedo et al. [8] ont utilisé deux stratégies de recrutement
chez dix patients en SDRA. Une appliquait des niveaux de
PEP croissants par palier de 5 cmH 2O jusqu’à 30–40 cmH 2O
sur une ventilation à volume contrôlée sans dépasser
50 cmH 2O de pression de plateau. L’autre consistait à appliquer
des niveaux de PEP croissants par palier de 10 cmH 2O
jusqu’à 30 cmH 2O sur une ventilation à pression contrôlée
maintenue à 20 cmH 2O. Une tomodensitométrie pulmonaire
était réalisée à différentes étapes au cours de ces manœuvres
de recrutement. Les données recueillies montrent que de
hauts niveaux de PEP « aérent » le parenchyme pulmonaire
sans altérer de manière majeure l’hémodynamique tout en
améliorant l’oxygénation.
5.4. MRA associées au décubitus ventral
Chez les patients en SDRA ne répondant pas à l’augmentation
de la PEP, il a été proposé de réaliser des séances de
décubitus ventral. La ventilation posturale permet dans certains
cas une homogénéisation de l’entrée de gaz dans les
alvéoles réduisant ainsi le shunt.
Pelosi et al. [30] ont récemment étudié dix patients en
SDRA avant et après manœuvres de recrutement (soupirs) en
décubitus dorsal puis ventral. Ils ont rapporté une augmentation
de la PaO 2 et de la capacité résiduelle fonctionnelle dans
les deux positions. Toutefois, le recrutement alvéolaire était
plus complet en décubitus ventral. La PaO 2 augmentait de
95 ± 26 mmHg à 155 ± 3 mmHg lors du passage en décubitus
ventral. L’application d’un soupir entraînait une augmentation
de la PaO 2 de 37 ± 17 mmHg en décubitus ventral contre
16 ± 11 mmHg en dorsal. Les auteurs concluaient que l’association
MRA et décubitus ventral peut favoriser un recrutement
optimal chez les patients initialement non répondeurs
en associant deux mécanismes différents.
À ce jour, la meilleure façon de pratiquer une MRA
demeure incertaine. S’il s’avère dans l’avenir que les MRA
soient utiles au cours du SDRA, il faudra préciser la technique
à utiliser, la fréquence des manœuvres, les niveaux de
pression à utiliser ainsi que leur durée.
6. Facteurs prédictifs de la réponse et de la tolérance
aux manœuvres de recrutement
L’efficacité des manœuvres de recrutement est probablement
dépendante du mode ventilatoire utilisé pour la prise en
charge du SDRA, de sa cause, de son stade (précoce au
tardif) et du rôle de la paroi thoracique dans les anomalies
mécaniques observées.
6.1. Influence du mode ventilatoire utilisé
La stratégie ventilatoire utilisée, protectrice ou conventionnelle,
influence probablement la réponse aux MRA. La
ventilation protectrice, qui fait appel à de faibles volumes
courants, est génératrice de dérecrutement alvéolaire [19].
Les niveaux de PEP ne suffisent pas toujours à prévenir ce
dérecrutement. Les MRA permettent de s’opposer au moins
transitoirement au dérecrutement alvéolaire et diminuent
ainsi la baisse de la PaO 2 observée lors de la réduction de
volume. Medoff et al. [28] rapportent la nécessité d’un niveau
de PEP élevé, au-dessus du point d’inflexion inférieur

de la courbe P/V, afin de limiter le retour aux conditions
initiales. Dans une étude portant sur 11 patients, Richard et
al. [39] rapportaient une diminution du volume recruté par la
PEP après réduction du Vt de 10 à 6 ml/kg. L’application
d’une MRA permettait d’éviter ce dérecrutement, mais était
moins efficace qu’une augmentation de la PEP de 4 cmH2O. Ces données soulignent parfaitement la relation entre niveau
de PEP et MRA.
Outre le dérecrutement alvéolaire induit par la réduction
du Vt, l’utilisation de FiO2 proches de 1 est pourvoyeuse
d’atélectasies. En effet, la survenue d’un collapsus de dénitrogénation
est un phénomène d’apparition progressive qui
vient aggraver les lésions préexistantes [33]. Paradoxalement
les niveaux de pression nécessaires à la levée de ces atélectasies
sont bien plus élevés, de l’ordre de 30 cmH2O contre
12à20cmH2O pour les atélectasies de compression [33].
L’utilisation de MRA permettrait donc de lever ces atélectasies
qui semblent inaccessibles à la PEP lorsqu’elle est réglée
à un niveau proche du point d’inflexion inférieur de la courbe
P/V.
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6.2. Influence de l’origine du SDRA et de son histoire
L’origine du SDRA, pulmonaire (SDRAp) ou extrapulmonaire
(SDRAep), a été considérée comme un facteur prédictif
de réponse aux MRA par certains auteurs [16,33]. Dans
leur travail, Grasso et al. [17] ont évalué l’effet des MRA
(CPAP 40 cmH 2O, 40 secondes) chez 22 patients en SDRA
(11 SDRAp et 11 SDRAep) (Fig. 3). Il n’existait pas de
différence significative en termes de type de SDRA (6 répondeurs
SDRAp et 5 SDRAep), mais les auteurs ont retrouvé
une nette différence en termes de durée de ventilation antérieure,
7,1 ± 1,5 jours pour les non répondeurs vs
1 ± 0,3 jours pour les répondeurs. Les auteurs insistent sur
l’importante diminution de la compliance de la paroi thoracique
chez les non répondeurs. La mesure de la pression
œsophagienne leur a permis de mesurer la pression transpulmonaire
durant la MRA. Celle-ci était de 18 cmH 2O chez les
non répondeurs et de 29 cmH 2O chez les répondeurs. Cela
souligne l’importance d’adapter le niveau de pression de la
MRA à chaque patient.
Fig. 3. Valeurs individuelles du rapport PaO 2/FiO 2, compliance pulmonaire statique et volume recruté durant les trois phases de l’étude (avant, deux minutes et
20 minutes après MRA). Les barres horizontales indiquent les valeurs moyennes.
* p < 0,01 [analyse de variance pour mesures répétées avec correction de Bonferroni ].
† p < 0,05.
# p < 0,01 [test de Wilcoxon, non répondeurs vs répondeurs]. D’après [17].
33

34 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) 29–36
L’efficacité des MRA s’explique par la levée du collapsus
alvéolaire initié soit par les forces de compression
externes, soit par les atélectasies de résorption. Or, il
coexiste au sein du poumon des patients atteints de SDRA,
des zones caractérisées par la perte de gaz et d’autres où
siège un œdème alvéolaire majeur [37]. La formation de cet
œdème alvéolaire résulte pour partie d’une altération de la
clairance alvéolaire. Les mécanismes actifs de résorption
de l’œdème sont influencés par le mode ventilatoire [14].
Dans ce travail, l’équipe de Matthay a montré que la réduction
du Vt entraînait une élévation de la clairance alvéolaire.
D’après les auteurs, la protection de l’épithélium alvéolaire
par cette stratégie ventilatoire est à l’origine de la résorption
de l’œdème. Dans un travail mené chez 11 patients en
SDRA [10], nous avons montré que l’application d’une
MRA entraîne, chez les répondeurs, une diminution de
l’œdème. Il est probable qu’en diminuant les cycles ouverture–fermeture
au niveau alvéolaire, les MRA permettent
une résorption active de l’œdème pulmonaire. Chez les non
répondeurs, l’application d’une MRA entraîne une diminution
de la clairance alvéolaire. L’explication pourrait être,
comme le montrent les travaux de Malbuisson et al. [26],
que chez les patients présentant une atteinte pulmonaire de
type lobaire, l’augmentation de la PEP entraîne une distension
des territoires normalement ventilés avec un dérecrutement
dans les zones pauvrement aérées.
6.3. Tolérance des MRA
Même si elles sont efficaces chez certains patients et
semblent assez bien tolérées, les MRA ne sont pas dénuées
de risques. Les effets secondaires les plus courants sont une
altération des conditions hémodynamiques globales ainsi
qu’une désaturation. Certains auteurs ont rapporté récemment
une moins bonne tolérance des MRA chez les patients
non répondeurs à ces manœuvres [17]. Claesson et al. [11]
ont récemment évalué l’effet de trois MRA (35, 40 et
44 cmH 2O) sur le débit cardiaque et la perfusion de la
muqueuse gastrique chez 14 patients en SDRA. Les auteurs
ont pu montrer une diminution significative du débit cardiaque
à chaque MRA, alors que la pression artérielle
moyenne ne diminuait que pour la pression la plus élevée.
La perfusion gastrique n’était pas significativement diminuée
même en comparant les données avant la première et
après la troisième MRA. La tolérance des MRA chez les
patients neurochirurgicaux est encore très discutée. Bein et
al. [4] ont montré que la réalisation d’une MRA entraînait
une augmentation de la pression intracrânienne et une
baisse de la pression artérielle responsables d’une diminution
de la pression de perfusion cérébrale de 72 ± 8 mmHg
à 60 ± 10 mmHg. Dans le même temps, la saturation
veineuse en O 2 passait de 69 ±6%à59±7%.Wolfetal.
[44] ont étudié l’effet d’une stratégie « d’open lung »
associant ventilation protectrice et MRA chez des patients
avec hypertension intracrânienne. Ils ne relevaient pas d’effet
indésirable grave et seuls deux patients avaient nécessité
un traitement supplémentaire de l’hypertension intracrânienne
après MRA, et aucun n’avait dû être exclu de l’étude
pour intolérance. Il semble néanmoins que l’usage des
MRA en neurotraumatologie nécessite une surveillance de
plusieurs variables (pression intracrânienne, saturation veineuse
jugulaire, pression de perfusion cérébrale...) et une
prudence particulière.
Le risque barotraumatique est réel. L’étude canadienne
[27] en cours de réalisation vise à optimiser le recrutement
en comparant l’algorithme de l’ARDS network vs de hauts
niveaux de PEP associés à des manœuvres de recrutement.
Ces manœuvres sont réalisées à l’aide d’une CPAP de
35 cmH 2O pendant 20 secondes et répétées deux fois par
jour. En l’absence d’efficacité évaluée sur l’augmentation
de la SaO 2 de plus de 3 % dans les cinq minutes qui suivent
la manœuvre de recrutement, une nouvelle manœuvre est
réalisée, toujours à l’aide d’une CPAP, mais cette fois à
45 cmH 2O pendant 40 secondes. Dans le travail préliminaire
qui incluait 28 patients, les manœuvres de recrutement
n’amélioraient pas significativement l’oxygénation.
En revanche, des effets secondaires ont été observés sous la
forme de désynchronisation du ventilateur, d’épisodes
d’hypotension et de pneumothorax (4/28).
Aucune étude ne précise la nécessité ou l’intérêt d’une
curarisation lors de ces manœuvres.
7. Conclusion
Dans les dix dernières années, les études tomodensitométriques
ont permis de progresser significativement dans
la compréhension de la physiopathologie du SDRA. Les
notions de dérecrutement et de recrutement alvéolaire sont
plus claires permettant une approche thérapeutique peutêtre
plus rationnelle des patients atteints de SDRA. Il existe
un grand nombre d’études animales et humaines soutenant
l’efficacité en termes d’oxygénation et de volume recruté
des MRA. Au demeurant, les quelques données dont nous
disposons sur des études randomisées et contrôlées sont
décevantes. Trop d’incertitudes persistent à ce jour. Quelle
est la meilleure façon de recruter un patient ? Il existe des
pistes vers des MRA adaptées aux caractéristiques physiopathologiques
de chaque patient qui exploitent autant le
recrutement alvéolaire induit par la PEP que celui produit
par l’insufflation du volume courant. L’étude tomodensitométrique
pourrait apporter des réponses à ces questions en
évaluant la part de recrutement alvéolaire et de distension
pendant la MRA.
À quelle fréquence réaliser les MRA ? Quels patients
doivent bénéficier de quelles manœuvres, et à quel moment
dans l’évolution du SDRA ? Il semble qu’une politique de
lutte active contre le dérecrutement soit nécessaire. Les causes
de dérecrutement sont en effet nombreuses (aspirations
trachéales, déconnexions intempestives du respirateur...) expliquant
probablement l’inefficacité d’une à deux MRA par
jour.

Les arguments en faveur de l’utilisation des manœuvres
de recrutement alvéolaire durant la ventilation protectrice ne
manquent pas. Toutefois, avant de recommander une utilisation
routinière, d’autres études sont nécessaires pour déterminer
leur tolérance et la MRA idéale, avec laquelle une
étude multicentrique, randomisée et contrôlée pourrait être
conduite.
Références
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