La greffe du sinus maxillaire par approche latérale - Information ...

Spécial IMPLANTOLOGIE
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La greffe du sinus maxillaire par approche latérale est aujourd’hui
une technique de routine qui permet d’obtenir un taux de survie
des implants supérieur à 96 % [2, 6, 7] dans la région maxillaire postérieure.
Cette technique présente malgré tout des complications qui auront
une influence plus ou moins importante sur le taux de survie des implants
à long terme.
Diagnostic et gestion
pré-opératoire
de la pathologie
du sinus avant la greffe
Pascal Valentini
Université de Corse
Ces complications peuvent être classées
en deux catégories : chirurgicales
et infectieuses.
La première catégorie regroupe les lésions de
l’artère alvéolo-antrale et les perforations de la
membrane de Schneider. Leur fréquence est
inversement proportionnelle à la dextérité du
chirurgien et elles n’ont pas d’effets sur la survie
implantaire si elles sont gérées correctement [4].
La seconde catégorie regroupe les complications
infectieuses qui se manifestent sous forme de
sinusite chronique ou aiguë. Leur fréquence varie
de 3 à 5 % selon les auteurs [1, 3, 5]. Elles peuvent
être la conséquence d’une mauvaise gestion des
complications peropératoires ou d’une médiocre
évaluation de la pathologie du sinus avant l’intervention.
Dans les deux cas, elles peuvent avoir de
graves conséquences (fig. 1 et 2).
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1. Communication
oro-antrale.
2. Abcès intra
crânien.
3. Le méat moyen
(flèche) est libre.
D’après Timmenga et coll [5], « les sinusites postopératoires
semblent limitées aux patients présentant
une prédisposition pour cela ». Il est donc
primordial de pouvoir identifier les pathologies
ou les particularités anatomiques qui constituent
ces prédispositions. C’est le but de cet article.
Avant toute intervention de greffe du sinus maxillaire
afin de poser des implants, il est important
de pouvoir répondre à deux questions.
Le sinus à greffer présente-t-il
une pathologie quelconque ?
Pour répondre à cette question, il est impératif
que l’implantologiste se rapproche de l’ORL qui
est le seul à pouvoir répondre. Il faudra, à partir
d’un examen scanner prescrit par l’implanto-
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4. Sinusite
maxillaire droite
avec obturation
du méat moyen.
5. La méatotomie
permet de rétablir
la perméabilité
du méat moyen
(chirurgie
Pr Philippe Herman,
Hopital Lariboisière
Paris).
6. Sinusite
maxillaire d’origine
dentaire.
7. Communication
oro-antrale
par absence
de fermeture
du site d’extraction.
pathologie du sinus
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logiste et (ou) d’un examen endoscopique réalisé
par l’ORL, vérifier la perméabilité du méat moyen
qui est l’orifice de drainage du sinus maxillaire. Le
méat moyen est situé sous le cornet moyen (fig. 3).
La pathologie du sinus est étroitement liée à l’état
de cette zone. Si la membrane de Schneider est
épaissie en l’absence de toute autre pathologie
périphérique et que le méat est libre, le risque est
nul. En revanche, si le méat est obturé (fig. 4),
l’ORL prescrira un traitement adapté ou réalisera
une méatotomie (fig. 5) pour rétablir la perméabilité.
Après cela, dans les deux cas, la possibilité de
réaliser la greffe devra être validée par l’ORL.
Le patient peut présenter une sinusite maxillaire
aiguë ou chronique d’origine dentaire (fig. 6). Si
l’on procède à l’extraction directe des dents causales
sans vérifier la perméabilité du méat moyen,
il y a un risque de communication oro-antrale
(fig. 7), le drainage se faisant à travers l’alvéole, car
il sera impossible à travers le méat qui est obturé.
Pour éviter une telle complication, il faudra systématiquement
vérifier la perméabilité du méat,
et le cas échéant demander à l’ORL de la rétablir
avant d’extraire la ou les dents causales. Si, en
revanche, le méat est libre, la dent causale pourra
être extraite directement.
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Si le sinus est sain, existe-t-il
un risque d’infection après
la greffe ?
La réponse à cette question nécessite de pouvoir
anticiper le devenir de la physiologie du sinus
après la greffe. Il existe des facteurs locaux et
généraux susceptibles d’entraîner des complications
infectieuses postopératoires.
Le premier facteur est anatomique et peut
modifier la possibilité de drainage à travers le
méat moyen. Toute intervention s’accompagne
d’un œdème de la membrane de Schneider, ce
qui peut entraîner une fermeture de ce méat si
celui-ci est particulièrement étroit au départ
(fig. 8).
La présence d’une « conca bullosa » (fig. 9), qui
est une hyper pneumatisation du cornet moyen,
peut réduire la largeur du méat. Cela peut être
d’autant plus dangereux si, à la suite d’une perforation
non détectée de la membrane sinusienne,
des granules provenant du greffon restent bloqués
dans le méat (fig. 10), ce qui provoquera une
sinusite aiguë. Une méatotomie sera alors faite
en urgence pour pouvoir conserver le greffon et
les implants. Afin de prévenir ce type de complication,
il est impératif de procéder à une ablation
(turbinectomie) de la conca bullosa avant
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9
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10. Des résidus
de greffon
sont bloqués dans
le méat (flèche),
ce qui a provoqué
une sinusite aiguë.
11. Contrairement
au côté droit,
le kyste muqueux
au niveau du sinus
gauche peut obturer
le méat à la suite
de l’élévation
de la membrane
de Schneider.
12. Radio préopératoire.
Le kyste
muqueux est visible
au niveau du sinus
droit (flèche).
13. Radiographie
à 4 ans. Noter
l’absence de récidive
du kyste muqueux.
13
8. Après l’intervention,
du fait de l’œdème
postopératoire, la largeur
du méat moyen droit (déjà étroit
au départ) a été réduite.
9. Conca bullosa (flèche).
l’intervention. La présence d’une déviation de la
cloison nasale peut présenter les mêmes inconvénients.
La nécessité d’effectuer une turbinectomie
ou une correction chirurgicale de la cloison
nasale reste de la responsabilité de l’ORL. Pour
réduire l’œdème de la membrane, il est prudent
de prescrire des corticoïdes locaux (budénoside,
mométasone) avant et après l’intervention. Le
méat moyen peut être obturé après l’intervention
du fait de l’impaction d’un kyste muqueux (fig. 11)
à ce niveau, ce qui va bloquer toute possibilité de
drainage du sinus. Il est impératif de drainer ce
kyste au moment de la chirurgie de greffe, par
aspiration à l’aide d’une seringue à insuline. Le
résultat à quatre ans révèle l’absence de récidive
du kyste muqueux (fig. 12 et 13).
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14. Situation en 1992.
15. Situation intrabuccale
après la perte
des implants 24 et 25.
16. Trajet fistuleux
(flèche) au départ
de 24.
17. Fragmentation
vestibulaire du greffon.
18. Guérison à 4 mois.
19. Résultat à 2 ans.
20. Ostéonécrose bilatérale
suite à la prise de
bisphophonates.
Le deuxième facteur est dentaire. De la
même façon que pour le kyste muqueux, la présence
d’un résidu de pâte endodontique dans
la lumière du sinus peut se révéler particulièrement
dangereuse dans la mesure où il peut
migrer et se bloquer dans le méat après l’intervention
et provoquer une aspergillose. Il faudra
impérativement qu’il soit retiré avant par
l’ORL.
La conservation de certaines dents peut être risquée,
comme le montre le cas clinique suivant.
Une patiente a subi en 1992 une greffe du sinus
maxillaire gauche avec pose de deux implants
en 25 et 26 (fig. 14). En 2004, cette patiente
perd les deux implants et son bridge (fig. 15).
Le scanner révèle la cause de l’infection (fig. 16).
La dent 24, porteuse d’une restauration prothétique
iatrogène, s’est fêlée, ce qui a provoqué
une infection chronique du greffon et une
perte des implants. Pour prévenir ce type de
complication, il faut pouvoir identifier les dents
à risque et les traiter parfaitement sur le plan
endodontique. Pour un diagnostic endodontique
parfait, le scanner peut être un outil précieux.
Elles devront être extraites si un doute
subsiste au plan endodontique ou prothétique.
Le dernier facteur susceptible d’induire des
complications infectieuses est un facteur systémique.
Les deux cas cliniques suivants le
démontrent.
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pathologie du sinus
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Un patient de 68 ans subit une greffe du sinus gauche avec pose d’implants
simultanée au mois d’avril. Dix jours après l’intervention, il se
présente à la consultation en urgence et se plaint de fortes douleurs
du côté gauche. L’examen clinique révèle un œdème important avec
une absence de signes infectieux. Le patient dit avoir éternué 30 à 40
fois, car il souffre d’une allergie saisonnière au pollen. Malgré nos
recommandations d’éternuer la bouche ouverte, le scanner réalisé en
urgence révèle une fragmentation vestibulaire du greffon (fig. 17).
Aussitôt, après avis de l’ORL, une antibothérapie avec des quinolones
de 2e génération est mise en route et le patient est opéré le lendemain.
Après avoir élevé un lambeau, les fragments de greffon désolidarisés
du greffon principal sont éliminés à la curette, la stabilité des implants
est testée et le site est rincé à la Bétadine ® verte. Le greffon est complété
par un nouvel apport de biomatériau et on le recouvre d’une
membrane collagène imbibée de Bétadine ® verte. Le scanner réalisé
quatre mois plus tard révèle la parfaite guérison du greffon (fig. 18), le
résultat à deux ans le confirme (fig. 19). Il est clair qu’il est préférable
de ne pas intervenir chez ce type de patient au printemps et en été.
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Le deuxième cas est celui d’une patiente de 63 ans
édentée complète qui a subi une double greffe de
sinus au mois de mars. Un scanner de contrôle réalisé
met en évidence un greffon de très mauvaise
qualité avec des lacunes centrales (fig. 20). À l’interrogatoire,
la patiente reconnaît qu’elle a oublié
de signaler qu’elle est traitée avec de l’alendronate
(Fosamax ® ) depuis huit ans, ce qui explique le
mauvais résultat obtenu. Il faudra donc récuser les
patientes sous bisphosphonates depuis une longue
période, même s’ils sont pris par voie orale.
Conclusion
La technique de greffe du sinus maxillaire par
approche latérale est fiable et prévisible. Dans
ce but, la sélection du cas doit être faite de façon
rigoureuse afin de pouvoir prévenir toute complication.
Pour cela, l’examen scanner ou cone beam
pré-opératoire et une parfaite connaissance des
antécédents médicaux du patient sont primordiaux.
La collaboration étroite entre l’implantologiste
et l’ORL restant la clef de la réussite.
Correspondance
Dr Pascal Valentini
2 avenue Hoche - 75008 Paris
pascalvalentini@aol.com
Privilège abonnés
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20. Ostéonécrose bilatérale suite à la prise de bisphophonates.
BiBliographie
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www.information-dentaire.fr
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