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faire des exercices individualisés et personnalisés avec coaching quotidien, ce qui peut expliquer la plus grande amélioration pour tous les groupes SMet, en particulier pour Re, entre J0 et J21. Puis entre M3 et M12, les améliorations pour Re et rE étaient similaires. Un entraînement de type Re a induit la mobilisation la plus rapide de la graisse viscérale. Toutefois, la quantité totale de TAV mobilisé était comparable à partir de M3 pour Re et rE. Les différences reportées dans l’amélioration des paramètres au cours du suivi à domicile peuvent résulter de différences d’observance des sujets au programme. L’observance est un facteur clé dans le succès à long terme des programmes de modifications du style de vie. 31 Des études antérieures ont montré que l’observance est inversement proportionnelle à la durée de l’intervention: de 90% 13 à 92% 16 à 4 mois, 82% 26 à 85% 17 à 6 mois, 70% 29 à 80% 8 à 12 mois. L’analyse de l’observance des sujets est problématique car les études citées utilisent diverses modalités de calcul: équivalent métabolique (MET)-heure/semaine, 7 temps passé à faire de l’activité physique, 25 pourcentage de minutes d’exercices faites/minutes d’exercices prescrites, 56 taux de participation à des séances d’entraînement, 8,16,17,26,29 accéléromètre (coups.min -1 ), 5 kcal/kg/jour mesurés avec des questionnaires d’activité physique, 30 index composite, 13 etc. Nous avons choisi de calculer l’observance par un moyen que nous avons considéré objectif et facile à réaliser. Le taux d’observance moyen de 53% à 12 mois est plutôt faible, mais pourrait être expliquée par le volume d’entraînement important (au moins 18 heures par semaine chez des patients habituellement sédentaires et de plus 50 ans) là où les autres études ne prescrivent que deux ou trois entraînements par semaine. De même, la revue de la littérature montre que les taux d'abandon semblent augmenter avec le temps, de 0% 16 à 3% 13 à 4 mois, 11% à 5 mois, 5 jusqu’à 45% à 24 mois. 10 Notre taux d’abandons de 15% à M12 est dans la même gamme mais peut être considéré comme faible compte tenu, encore une fois, du volume d’entraînement demandé dans une population sédentaire, de plus de 50 ans, et présentant des comorbidités. 19
La perte d’observance entre M6 et M12 a été fortement associée à un regain de tissu adipeux viscéral dans tous les groupes SMet. La perte de tissu adipeux viscéral est restée stable chez les observants. Dans l'ensemble, les observants ont également eu une amélioration plus importante de la perte de poids et de tissu adipeux, du périmètre abdominal, de la glycémie, de l’HbA1c, des taux de triglycérides et de HDL-cholestérol. Tous les patients qui ont augmenté les doses de leurs médicaments à la fin de notre étude ont été classés non- observants. L’observance est le principal défi dans le traitement du SMet et devrait être évaluée dans tous les programmes de modifications du style de vie. Le coaching quotidien au cours du programme résidentiel de 3 semaines peut être un élément fondamental dans la réalisation de cet objectif. Les études avec intervention contrôlée pendant un programme résidentiel sont rares et ne durent pas plus de quatre semaines. 64,66,67 Notre étude a plusieurs atouts majeurs: étude randomisée, prospective; vérification directe de l'apport alimentaire et de la quantité et de l'intensité des séances d'entraînement pendant le programme résidentiel; approche personnalisée du régime et de l’activité physique; nombre suffisant de sujets pour détecter une différence de perte de TAV entre les groupes; tous les groupes ont eu la même durée d'entraînement en endurance et contre résistance. Notre étude a également ses limites. Malheureusement, l'absence d'un groupe sans activité physique, en raison du désaccord du comité d'éthique, ne nous permet pas de comparer nos 3 groupes d’exercices à un groupe régime restrictif seul. Pour des raisons financières, l'epaisseur intima-média n'a pas été mesurée à M12. Le nombre de participants inscrits a été calculé pour observer une différence statistique du critère de jugement principal et les autres conclusions essentiellement négatives peuvent s'expliquer par un manque de puissance. Les participants étaient des personnes motivées qui ont été invitées à faire de l'activité physique dans un cadre semi-supervisé. Par conséquent, les résultats ne peuvent être généralisés à des patients non-supervisés dans la population générale. Un tel programme diététique et d’activité 20
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