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23-474-B-10 Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale NSL NL HOR n sp pm s cv2tg cv2ip cv4ip al. [19] ont étudié les relations entre la posture céphalique et les différentes dysmorphies sagittales. Les résultats les plus intéressants indiquent que les enfants de 9 à 10 ans en classe III squelettique présentent un angle de lordose cervicale significativement inférieur aux enfants en classe I ou II. Les enfants en classe II présentent une extension plus grande par rapport à l’axe de la colonne vertébrale que les enfants en classe I ou III. En conclusion, les enfants présentent en fonction de leur dysmorphie sagittale des inclinaisons différentes des bases maxillaires et mandibulaires par rapport à la colonne vertébrale : la posture céphalique serait corrélée aux dimensions verticales mais aussi sagittales de la face. Un angle mandibulaire important est reconnu être une caractéristique d’une extension de la tête et d’une inclinaison de la colonne cervicale, c’est-à-dire d’une posture craniocervicale en extension. De façon identique, les hypodivergents ont une posture céphalique orientée vers le bas et ont une lordose cervicale supérieure marquée [10] . VER OPT CVT Figure 3. Analyse de la posture céphalique et du cou en fonction des malocclusions par analyse céphalométrique en position naturelle de repos à travers l’angulation craniocervicale, par Solow et Sonnesen [18] .Des relations significatives ont été trouvées entre la posture céphalique et le degré d’encombrement dentaire. d’autre part sur la posture basse induite de la langue qui conduirait à la constriction de l’arcade maxillaire et à une béance antérieure suite à la différence de vitesse d’éruption entre les secteurs antérieurs et postérieurs, complétant ainsi le syndrome de long face. Solow et Sonnesen [18] indiquent qu’il existerait des relations entre la posture craniocervicale et le degré d’encombrement dentaire. Leurs résultats sont en accord avec l’hypothèse d’un étirement des tissus mous provoqué par la posture craniocervicale en extension et réduisant le développement transversal lors de la morphogenèse des arcades dentaires. Au-delà d’un encombrement de 2 mm, l’angle craniocervical serait plus grand de 3° à 5°. Un tel mécanisme pourrait avoir des implications dans la stratégie d’alignement des arcades et, en particulier, dans la décision d’extraction lors d’un traitement orthodontique (Fig. 3). La revue de la littérature indique que la posture céphalique serait corrélée aux dimensions verticales de la face. D’Attilio et Incidences de la posture céphalique sur la direction de croissance Solow et Tallgren [17] ont montré les relations existant entre la posture céphalique, la langue et les structures associées. Solow et al. [20] ont montré, par des études longitudinales, l’existence de corrélations significatives entre elles. Il semble qu’une diminution de l’angle craniocervical soit reliée à une croissance mandibulaire de type antérieur ; inversement, un angle craniocervical important pourrait être en relation avec des dimensions mandibulaires plus petites, un rétrognathisme mandibulaire ou un angle mandibulaire ouvert (Fig. 4). Les relations trouvées entre les angulations craniofaciales et le type de croissance de la mandibule soulèvent les questions suivantes : • la posture céphalique peut-elle être un facteur déterminant du schéma de croissance mandibulaire ? • quels facteurs peuvent-ils induire des changements à long terme de l’angulation craniocervicale, indicateurs des changements de posture céphalique ? Les études de Solow et Kreiborg [21] apportent des réponses en montrant les relations existant entre la posture céphalique, la morphologie craniofaciale et le mode de respiration, ou encore par les résultats des études sur les conséquences du syndrome d’obstruction nasopharyngée, qui associe une augmentation de l’angulation craniocervicale et un développement vertical de la mandibule et de la face dans son ensemble. A B Figure 4. A, B. Mise en évidence par Solow et Siersback-Nielsen [20] , par des études longitudinales, de l’existence de corrélations significatives entre le changement de l’angulation craniocervicale et le type de croissance mandibulaire : il semble qu’une diminution de l’angle craniocervical soit reliée à une croissance mandibulaire de type antérieur ; inversement, un angle craniocervical important pourrait être en relation avec des dimensions mandibulaires plus petites, un rétrognathisme mandibulaire ou un angle mandibulaire ouvert. 4 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale 23-474-B-10 Cooke et Huggare [22] ont montré que la morphologie de l’arc dorsal de l’atlas a une incidence sur la posture mandibulaire et la direction de croissance mandibulaire. La hauteur de l’atlas serait un facteur prédictif significatif de la direction de la croissance mandibulaire. Pour ces auteurs, l’association de la morphologie de l’atlas avec la posture céphalique déterminée par l’angulation craniocervicale pourrait permettre d’analyser précocement la direction de la croissance faciale. Incidences de la posture céphalique sur la posture corporelle La posture céphalique est en relation avec la position au repos du cou et du reste du corps. Les postures pathologiques céphaliques sont parfois les conséquences de malformations de la colonne cervicale ou d’anomalies musculaires pathologiques de type myopathies, congénitales ou traumatiques. Le torticolis congénital ou les myopathies provoquent des activités asymétriques des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, des muscles masséters et des muscles temporaux. Cet asynchronisme musculaire pendant la posture mandibulaire, la déglutition et l’occlusion maximale entraîne parafonctions et compensations dans la posture corporelle à l’origine de contractures musculaires dorsales pathologiques [23] . ■ Posture mandibulaire Les traitements orthopédiques sont basés sur la sollicitation des sites de croissance maxillaire et mandibulaire pour obtenir une normalisation du cadre squelettique. Des modifications de la posture mandibulaire sont ainsi obtenues consécutivement aux changements structuraux des bases osseuses. La variation de la posture mandibulaire se réalise progressivement, contrairement aux modifications induites par les mouvements chirurgicaux. La dynamique des articulations temporomandibulaires, la valeur de l’espace libre, l’orientation des muscles élévateurs qui participent à la position de repos mandibulaire, sont des paramètres susceptibles de bouleversements au cours des traitements orthodontiques. Une analyse clinique approfondie met en valeur les examens indispensables pour une prévention et une surveillance de l’acquisition de nouvelles données physiologiques nécessaires à la stabilité thérapeutique. Éléments de diagnostic Définitions La position de repos a été décrite comme la posture de la mandibule déterminée par la longueur au repos des muscles élévateurs et abaisseurs, lorsque le sujet est assis ou debout en position verticale. Le terme position de repos physiologique a été employé pour indiquer que la musculature de la mandibule se trouve dans une position de contraction tonique minimale afin de maintenir la posture et de contrebalancer la force de pesanteur. Ramford et Ash [24] définissent de nombreuses positions de repos qui déterminent une « zone de repos », admettant des changements mineurs avec la croissance et le vieillissement, mais qui est relativement stable. La position de repos varie cependant au cours de la journée en fonction de l’activité de l’individu. Posselt [25] pense que la posture mandibulaire définit la « dimension verticale de posture » et qu’elle ne peut être étudiée qu’en « présence d’un rythme respiratoire calme et d’une tranquillité émotionnelle et psychique », en relation avec une résistance élastique des tissus rétrocondyliens. La posture mandibulaire varie constamment et ne peut pas être considérée comme une référence craniomandibulaire puisqu’elle dépend strictement de la posture céphalique selon Woda et al. [26] . Odontologie/Orthopédie dentofaciale Moyens d’étude Examen clinique de la position de repos Cet examen met en évidence l’existence d’une distance interocclusale, ou espace libre, en moyenne de 1,7 mm. Lorsqu’elle est déterminée par électromyographie, sur une base d’une activité musculaire minimale, on obtient un espace libre à 3,3 mm de moyenne dans une zone de repos mandibulaire dont l’étendue est de 11 mm [24] . Cet espace libre entre les arcades, défini par la position de repos, est une caractéristique individuelle et serait immuable pour de nombreux auteurs. Une augmentation de la dimension verticale d’occlusion (par exemple, lors de port d’une plaque de surélévation interincisive), suite à des modifications occlusales dues à des mouvements orthodontiques incisifs ou molaires, ne modifie pas la dimension de l’espace libre. L’examen facial de face permet de juger de la symétrie faciale, au repos et en relation d’intercuspidation maximale, et d’effectuer un diagnostic différentiel lors de suspicion de déviation fonctionnelle du chemin de fermeture. L’examen endobuccal permet la mesure de l’espace libre antérieur et en regard des molaires de lait, et de vérifier la concordance des points interincisifs. Chez l’enfant en denture mixte, des douleurs unilatérales, que l’enfant situe au tympan ou à la face interne du bord basilaire mandibulaire, doivent éveiller l’attention du praticien et faire soupçonner un début de dysfonction craniomandibulaire (DCM). La palpation des temporaux, des masséters et des ptérygoïdiens internes est essentielle. Cet examen doit se faire aussi en cours de traitement, qu’il soit orthodontique ou orthopédique, afin de connaître le potentiel d’adaptation de l’équilibre musculaire aux interférences créées pendant le traitement. Études posturales et kinésiologie, selon la méthode de Clauzade et Darraillars [27] Un examen postural doit être pratiqué avec enregistrement sur plate-forme ; une modification de l’occlusion aurait une répercussion immédiate sur le système postural et inversement. Examen des articulations temporomandibulaires Avant d’entreprendre le traitement orthodontique en présence de perturbations de la cinétique mandibulaire ou de dysfonctions temporomandibulaires, il est important d’effectuer un diagnostic précis de cette position de repos par l’examen préalable et la localisation des perturbations articulaires. L’examen clinique de la position de repos mandibulaire comporte un examen des ATM à la recherche d’une pathologie intra-articulaire pouvant donner lieu à de mauvaises interprétations. Divers moyens de diagnostic sont proposés. Interrogatoire à la recherche de symptômes céphaliques. Egermark-Erickson et al. [28] ont montré que, chez les enfants, les dysfonctions des ATM pouvaient ne produire aucun symptôme classique, mais une symptomatologie particulière, comme la présence de maux de tête ou de douleurs d’oreille, peut ne pas être retenue par le pédiatre ou l’oto-rhino-laryngologiste. Les symptômes les plus révélateurs chez un enfant d’une DCM seraient, pour Sonnesen et al. [29] , des signes de migraine hebdomadaire, des tensions du temporal antérieur, de l’occipital, du trapèze, et des faisceaux superficiel et profond du masséter. Examen électromyographique des tensions minimales des muscles masticateurs superficiels (temporal, masséter et hyoïdiens). Le septième concept de la philosophie bioprogressive selon Gugino [30] est basé sur des données diagnostiques précises des dysfonctions à l’aide de l’électromyogramme monocanal Zérobase à la recherche de l’état de relaxation des masséters et des sus-hyoïdiens, et pour apprécier l’équilibre musculaire bilatéral. Cet électromyogramme permet une éducation fonctionnelle de la musculature périorale [31] . Étude radiologique. Elle permet de préciser les rapports plus spécifiques entre la position de repos mandibulaire et la position condylienne, à l’aide : 5
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