Prise en charge de la douleur provoquÃ©e par les soins ... - CNRD

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« systématique », lorsque le personnel n’est pas expérimenté, risque d’être excessive car beaucoup d’enfants n’auront pas besoin de bilan. En effet, il n’est pas toujours aisé d’anticiper la décision du pédiatre. Enfin, dans le service où aucun bilan sanguin n’est réalisé sans Emla®, on occulte la possibilité de demander aux enfants de plus de 11 ans et surtout aux adolescents, s’ils souhaitent l’application d’un patch ou non, alors que les études montrent qu’après cet âge, l’évaluation de la douleur est en dessous du seuil thérapeutique et peut donc se discuter. Les indications de l’Emla® sont nombreuses en pédiatrie chaque fois qu’il y a effraction cutanée (ponction artérielle, chambre implantable, exérèse de molluscum congatiosum, libération d’adhérences balano-préputiales, ponction lombaire, biopsie de peau, ponction de ganglion …). Cette mesure est nécessaire mais insuffisante dès lors qu’on dépasse les 5 mm de profondeur, aussi, parmi les gestes précités, un certain nombre seront réalisés avec le Meopa. Le Meopa est un moyen antalgique facile d’utilisation dès que l’enfant a plus de 3-4ans et coopère volontiers, ce qui procure une diminution de l’anxiété tout en maintenant une communication avec les soignants et/ou le parent. Ce mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote dispose d’une AMM pour une administration effectuée par un personnel paramédical formé et devient systématique pour les ponctions lombaires, ponctions de ganglions, biopsies de peau, myélogrammes et certains pansements. Après des années d’utilisation, ce moyen qui a certes peu de contre-indications, évolue vers sa « banalisation » dans le service, avec le risque d’être utilisé sans prescription médicale, même si cela est à bon escient possible avec les protocoles établis. En effet : chaque fois qu’un enfant reste anxieux ou panique pour une prise de sang ou la pose d’un cathéter court, même avec l’Emla®, l’information, la présence de ses parents, et qui n’accède pas à la distraction proposée, alors l’infirmière administre le Meopa après avoir expliqué ce nouveau traitement sans attendre l’avis médical. Cela se conçoit mais la traçabilité reste indispensable et avec une prescription médicale. Les difficultés les plus importantes concernent les enfants de moins de 3 ans pour lesquels le Meopa n’est pas toujours efficace et surtout génère beaucoup d’anxiété par l’application du masque. La prescription d’antalgique et/ou d’anxiolytique entre 3 mois (limite d’utilisation du saccharose) et 3 ans (limite d’efficacité du Meopa), est proposée pour les gestes ne pouvant être réalisés sous Emla® seul. Ces moyens médicamenteux peuvent être également associés au Meopa et à l’Emla® dans certains cas (myélogramme). Parmi les médicaments, le paracétamol n’est pas efficace pour diminuer la douleur provoquée et il y a quelques années l’équipe soignante recourait au Codenfan® dès l’âge d’un an ou au Nubain®. Depuis la 6
commercialisation du sirop de morphine, d’utilisation pratique surtout pour les touts petits, nous l’administrons une heure avant le geste, et les parents réticents à cette prescription sont plus rassurés dès lors qu’ils ont pris connaissance de la fiche élaborée par l’association Sparadrap « La morphine, un médicament pour avoir moins mal » ce qui renforce les explications données. Les difficultés liées à l’utilisation de la morphine dans cette indication tiennent non pas tant du personnel paramédical que des pédiatres eux-mêmes mais les pratiques évoluent indiscutablement. Conclusion : En 2008, la douleur provoquée par les soins doit être évitée tant en néonatologie qu’en pédiatrie car les moyens existent désormais. La responsabilité de cette prévention systématique, incombe au pédiatre responsable d’unité, de service ou de pôle, ainsi qu’au cadre référent pour impulser une véritable dynamique de l’équipe soignante. Les protocoles et procédures ne doivent pas rester dans les classeurs ou sur internet, ni seulement permettre de répondre aux exigences de la certification des établissements ou encore aux textes législatifs. Ils doivent avant tout être une aide pour les équipes soignantes pour harmoniser les pratiques spécifiques des différents services, avec pour objectif majeur d’éviter aux enfants la douleur provoquée par les soins. Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010, a pour priorité d’améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents. Ainsi, deux axes prioritaires à l’échelon national pourraient être : - d’une part, l’utilisation systématique de tous les moyens disponibles quel que soit le service, - d’autre part, la résolution des problèmes précités : ➢ en néonatologie, des recommandations pour l’intubation des nouveau-nés ➢ en pédiatrie, des alternatives au Meopa pour les 3 mois-3 ans. Ces objectifs, certes ambitieux, sont néanmoins à atteindre pour prendre soin des enfants avec l’éthique inhérente aux soignants. Bibliographie : - La douleur de l’enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge, ATDE Pédiadol, www.pediadol.org - Douleur du nouveau-né : traitement pharmacologique, R. Carbajal, Archives de pédiatre 13 (2006) 211-224 7
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