Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte (16)

Faculté de Médecine de Marseille
Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une
femme enceinte (16)
Professeur Marc Gamerre
Mai 2005
1. Définition
La grossesse se définit comme étant l’état de la femme enceinte.
La fécondation se fait par la rencontre des gamètes dans l’ampoule tubaire, puis l’œuf fécondé
migre dans la trompe pour aller s’implanter normalement dans la cavité utérine. C’est la
nidation. L’œuf s’y développe devient embryon puis fœtus vers le 3 ème mois. Sa nutrition est
assurée par l’organisme maternel par l’intermédiaire du placenta. L’échographie permet de
visualiser l’embryon dès 6 semaines d’aménorrhée puis permet de suivre l’évolution de sa
croissance, d’analyser sa morphologie, d’étudier sa vascularisation et d’évaluer son
environnement et son bien être.
La durée de la grossesse normale est de 280 jours ou de 9 mois à partir de la date de fécondation
ou de 41 semaines d’aménorrhée à partir de la date du 1 er jour des dernières règles. Il existe 7
consultations prénatales et une consultation post natale obligatoires. La déclaration de grossesse
est obligatoire lors de la 1 ère consultation prénatale tout comme la pratique de bilans biologiques
prénataux.
La pratique de 3 échographies est conseillée (à 12 – 22 et 32 semaines d’aménorrhée) dans le
cadre de la surveillance de toute grossesse.
La plupart des grossesses sont d’évolution normale mais une grossesse ne peut être considérée
comme normale qu’une fois l’accouchement effectué eutocique avec la naissance d’un enfant en
bonne santé et des suites de couches normales.
Le but de la surveillance médicale de toute grossesse est de rechercher, dépister et diagnostiquer
des facteurs de risque ou une pathologie maternelle, fœtale ou foeto maternelle. Le dépistage
prénatal d’anomalies fœtales repose sur la recherche de marqueurs sériques maternels ou de
signes d’appel échographiques.
Les principales pathologies gravidiques sont représentées par la prématurité, l’hypertension
artérielle, l’infection materno-foetale, le diabète, les pathologies cardio vasculaires.
2. La première consultation
Elle doit être effectuée au 1 er trimestre de la grossesse, lors des 3 premiers mois.
2.1. Le diagnostic de la grossesse
2.1.1. Clinique
Il repose sur l’interrogatoire avec la date des dernières règles, la durée habituelle des cycles, afin
de confirmer le retard de règles, d’apprécier le début probable de la grossesse (D.G.) qui se situe
normalement 14 jours après le 1 er jour des dernières règles et de fixer la date prévisible du terme
de la grossesse 9 mois plus tard :
T.P. = D.R. + 14 jours (D.G.) plus 9 mois
L’interrogatoire recherche des signes «sympathiques» de grossesse (tension des seins, nausées,
modifications de l’organisme maternel, variations pondérales) en fait peu ou pas toujours
significatifs.
L’examen clinique permet au toucher vaginal d’apprécier l’augmentation de volume de l’utérus
gravide (orange à 2 mois, pamplemousse à 3 mois).
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L’utérus gravide reste pelvien pendant les trois premiers mois, il ne devient abdominal donc
palpable qu’à partir du début du 4 ème mois.
L’examen au spéculum permet d’apprécier l’état du col utérin et de pratiquer des frottis
cervicaux de dépistage.
2.1.2. Sérique
Le dosage de Béta H.C.G. plasmatique devient positif 10 jours après la fécondation, l’étude de ce
dosage peut être qualitative et quantitative. La demande de ce dosage n’est pas systématique et
ne sera faite qu’en cas de doute sur le diagnostic de grossesse ou sur son évolutivité (en
association avec l’échographie obstétricale).
2.1.3. Echographique
L’échographie obstétricale effectuée par voie vaginale, vessie vide, permet de visualiser le sac
ovulaire endo utérin avec une couronne trophoblastique à partir de 5 semaines d’aménorrhée puis
l’embryon avec son activité cardiaque et la vésicule Vitelline à partir de 6 semaines
d’aménorrhée. Cette échographie permet de dater précisément le début de la grossesse mais elle
n’est pas demandée systématiquement et elle ne sera pratiquée qu’en cas de doute sur
l’évolutivité de la grossesse, sur son siège et sur sa datation, souvent couplée avec le dosage
quantitatif des Béta H.G.G. plasmatiques.
2.2. Recherche de facteurs de risque
Elle est faite lors de cette 1 ère consultation avec l’interrogatoire à la recherche d’antécédents
pathologiques familiaux du couple (maladie héréditaire), d’antécédents pathologiques personnels
chez le conjoint et chez la femme enceinte sur le plan médical (diabète, néphropathie,
cardiopathie, hypertension, maladie de Système ….), chirurgical et gynécologique
(myomectomie, G.E.U., plastie tubaire, conisation, cancer du sein, appendicectomie, cure de
malformation utérine…) et obstétrical (grossesses précédentes, gestité, parité, avortement
spontané, pathologie gravidique, modalités du ou des accouchements antérieurs, utérus
cicatriciel…).
Cet interrogatoire permet en fonction de ce bilan une 1 ère évaluation pronostique.
2.3. Premier bilan biologique prénatal obligatoire demandé
Groupe sanguin rhésus, agglutinines irrégulières, sérologies Toxoplasmose – Syphilis – Rubéole,
albuminurie, glycosurie.
La sérologie V.I.H. n’est pas obligatoire elle est le plus souvent conseillée et pratiquée en accord
avec la gestante tout comme la sérologie de l’Hépatite C.
2.4. La mensuration de la taille de la femme enceinte doit être
demandée
(une petite taille pouvant être évocatrice d’un rétrécissement du bassin).
Le poids et la prise de la tension artérielle sont systématiques lors de chaque consultation
prénatale. L’obésité peut être un facteur de risque de macrosomie fœtale ou de diabète
gestationnel. La tension artérielle est souvent abaissée physiologiquement en début de grossesse.
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2.5. L’information sur l’évaluation du risque de Trisomie 21
avec la prescription de la 1 ère échographie à 12 semaines d’aménorrhée puis l’étude des
marqueurs sériques à 15 semaines d’aménorrhée.
2.6. L’échographie obstétricale de 12 semaines d’aménorrhée
Elle est pratiquée en général par voie vaginale. Elle permet de s’assurer de l’évolutivité de la
grossesse, de déterminer la datation du début de la grossesse, de diagnostiquer précocement les
grossesses multiples et d’apprécier la chorionicité, d’effectuer une première étude
morphologique fœtale avec l’évaluation de l’épaisseur de la nuque qui si elle est supérieure ou
égale à 3 mm est un signe d’appel de la Trisomie 21 fœtale ( et oriente vers la pratique d’une
amniocentèse précoce à 15 semaines d’aménorrhée pour étude du caryotype fœtal) et de
certaines pathologies fœtales (cardiopathies, …).
Il peut être noté lors de cette échographie, même sans constatation de métrorragies, un défaut
d’accolement des membranes ou un décollement partiel placentaire.
2.7. Déclaration obligatoire de grossesse
La première consultation prénatale se termine par la déclaration obligatoire de la grossesse avec
la date prévisible de son début.
3. La deuxième consultation prénatale
Dans le courant du 4 ème mois (15-19 semaines d’aménorrhée)
3.1. Interrogatoire
Examen clinique - poids - Tension artérielle (T.A.),
• Mesure de la hauteur utérine (H.U.),
• H.U. = 12 cm (3 mois)
• H.U. = 16 cm (4 mois)
• Auscultation des bruits du cœur fœtaux par le Sonicaïd
• Examen au spéculum + toucher vaginal (T.V.) ?
3.2. Bilan biologique prénatal
• albuminurie, glycosurie
• agglutinines irrégulières (A.I.R.) si rhésus négatif
• sérologie Toxoplasmose si 1 ère sérologie négative
3.3. Les marqueurs sériques du dépistage de la Trisomie 21
fœtale
• Obligation médicale d’informer toute femme enceinte.
• Pas d’obligation de sa part de pratiquer ce dépistage.
• Doit être fait entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée (en général 15 – 16 S.A.).
• Datation précise de la grossesse pour l’âge gestationnel.
• Age de la gestante.
• Dosage des Béta H.C.G., Alpha foeto protéïne (et Oestriol) plasmatiques
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Logiciel tenant compte des différents paramètres pour l’évaluation du risque.
Si risque > 1/250 proposition de la pratique d’une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal et
information des risques du prélèvement ovulaire.
4. La troisième consultation prénatale - 5 ème mois (20 – 24 S.A.)
4.1. L’interrogatoire
Examen clinique, poids, T.A.
• H. U. = 20 cm (5 mois)
• Auscultation des bruits du cœur fœtaux (Sonicaïd)
• Examen au spéculum + T.V.
4.2. L’échographie obstétricale de 22 semaines d’aménorrhée
+++
Etude morphologique fœtale à la recherche d’un signe d’appel malformatif
Etude de la croissance fœtale pour dépister un retard de croissance précoce
4.3. Le bilan biologique prénatal
Albuminurie – glycosurie
A.I.R. si rhésus négatif
Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative
5. La quatrième consultation - 6 ème mois (24 – 28 S.A.)
5.1. L’interrogatoire
Examen clinique, poids, T.A.
• H.U. = 24 cm (6mois)
• Examen au spéculum + T.V.
5.2. Bilan biologique prénatal
Formule numération sanguine (F.N.S.)
Sérologie Hépatite B
A.I.R.
Albuminurie, glycosurie
Sérologie Hépatite C non obligatoire, prescription orientée en fonction des facteurs de risques en
accord avec la gestante (ou systématique dans le cadre d’un protocole)
5.3. Le dépistage de pathologies gravidiques
Menace d’accouchement prématuré
Diabète gestationnel
Infections urinaires
Retard de croissance intra utérin
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6. La 5 ème consultation - 7 ème mois (28 –32 S.A.)
6.1. Interrogatoire
Examen clinique, poids, T.A.
• H.U. = 28 cm (7 mois)
• Examen au spéculum : prélèvement vaginal avec recherche de Streptocoque B
• Toucher vaginal : évaluation de la longueur du col
6.2. Le bilan biologique prénatal
Albuminurie, glycosurie
A.I.R si rhésus négatif
Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative
Glycémie à jeun : orientée si facteurs de risque de risque du diabète gestationnel
6.3. L’échographie obstétricale de 32 S.A.
Diagnostic d’un retard de croissance fœtale tardif + Oligoamnios
Diagnostic d’une macrosomie fœtale
Diagnostic d’une malformation fœtale d’apparition tardive (cerveau fœtal)
Détermination définitive de la situation placentaire (placenta praevia) mais pas de détermination
définitive de la présentation
6.4. Préparation à l’accouchement
7. La 6 ème consultation - 8 ème mois (33 – 37 S.A.)
7.1. Interrogatoire
Examen clinique, poids, T.A.
• H.U. = 32 cm (8 mois)
• Bruits du cœur : auscultation par Sonicaïd ou Stéthoscope obstétrical
• Examen au spéculum
• Toucher vaginal : longueur du col utérin – présentation fœtale en général définitive
7.2. Bilan biologique prénatal
Albuminurie, glycosurie
A.I.R. si rhésus négatif
Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative
Uricémie, fibronectine si facteurs de risque de dysgravidie
7.3. Consultation préalable d’anesthésie
7.4. Bilan fœtal complémentaire en fonction du contexte
Echographie obstétricale à 36 S.A. (R.C.I.U., macrosomie fœtale)
Enregistrement par monitorage du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines
(Monitoring).
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8. La 7 ème consultation - 9 ème mois (37 – 41 S.A.)
8.1. Interrogatoire
Examen clinique, poids, T.A.
• H.U. = 34 cm (9 mois)
• Examen spéculum
• Toucher vaginal : présentation fœtale (définitive) – examen du bassin maternel
• Confrontation foeto pelvienne avec le bilan prévisible de l’accouchement
• Qualité de l’utérus (utérus cicatriciel)
• Contexte obstétrical et général
• Information
9. La consultation post natale : 2 ème mois après l’Accouchement
9.1. Interrogatoire
Examen clinique
• Examen au spéculum, frottis cervicaux
• Examen du périnée, Toucher vaginal, testing des releveurs (cotation de 1 à 5)
• Examen des seins – allaitement maternel
• Décision : rééducation périnéale – arrêt de l’allaitement maternel – contraception
• Bilan global de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couches.
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