Trauma poignet
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FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE L’ADULTE<br />
Pr Michel CHAMMAS<br />
Dr Bertrand COULET<br />
Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main<br />
CHU Montpellier<br />
I- INTRODUCTION<br />
Les traumatismes du <strong>poignet</strong> représentent un motif d’admission dans les services<br />
d’urgences extrêmement fréquent . Ces lésions surviennent le plus souvent suite à la<br />
réception d’une chute sur la paume de la main. Le type de lésion dépendra de la violence du<br />
traumatisme et de la résistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon l’âge<br />
du patient, du fait d’activités physiques et de résistances squelettiques différentes, nous<br />
rencontrerons des lésions variables.<br />
Un traumatisme du <strong>poignet</strong> pourra occasionner:<br />
une fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras,<br />
une atteinte du carpe à l’origine<br />
o soit d’une fracture des os du carpe, principalement du scaphoïde<br />
o soit d’une entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire<br />
surtout).<br />
Ulna<br />
Styloïde<br />
Ulnaire<br />
Ligt<br />
Scapholunaire<br />
Radius<br />
Styloïde<br />
Radiale<br />
Carpe<br />
II- RAPPELS ANATOMIQUES – PHYSIOLOGIE<br />
<br />
ANATOMIE DESCRIPTIVE<br />
Le <strong>poignet</strong> est constitué de deux entités distinctes l’extrémité inférieure des deux os de<br />
l’avant-bras et le carpe. Le radius et l’ulna constituent une condylienne qui s’articule avec le<br />
bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os<br />
de l’avant-bras s’articulent à leurs deux extrémités et constituent le cadre anté-brachial qui<br />
permet les mouvements de prono-supination.<br />
Le carpe est constitué de 7 os recouverts en grande partie de cartilage et unis entre eux par<br />
des ligaments inter-osseux ou intrinsèques. Les ligaments extrinsèques (capsulaires)<br />
assurent la cohérence entre le carpe et les deux os de l’avant-bras.<br />
Les os du carpe sont regroupés en deux rangées. La première rangée mobile constituée du<br />
scaphoïde, du lunatum, du triquetrum et du pisiforme a une géométrie variable selon les<br />
mouvements du carpe . Les déplacements de ces os est très précis guidés par leurs formes<br />
1
propres et l’action des ligaments inter-osseux. La seconde rangée, trapèze, trapézoïde,<br />
capitate , et hamatum est peu mobile et constitue une sorte de rail au déplacement de la<br />
première rangée.<br />
L’examen clinique permet de palper certaines structures anatomiques :<br />
o Les styloïdes radiales (1) et ulnaires (2) permettant de définir la ligne bistyloïdienne<br />
qui fait à l’état normal un angle de 15 ° avec l’axe de l’avant-bras.<br />
o Le tubercule de Lister (3) à la face dorsale du <strong>poignet</strong><br />
o Le tubercule distal du scaphoïde (4) à la base du pouce<br />
o La tabatière anatomique (5) qui permet la palpation de la face latérale du<br />
scaphoïde.<br />
2<br />
4<br />
5<br />
3<br />
1<br />
<br />
RADIO-ANATOMIE<br />
L’interprétation des clichés de face et de profil du <strong>poignet</strong> n’est possible que si les incidences<br />
sont réalisées de façon stricte.<br />
<br />
Clichés de face (Prono-supination neutre , paume plaque):<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Orientation de l’épiphyse radiale de 25° par rapport à l’horizontale.<br />
Orientation de la ligne bi-styloïdienne de 15° par rapport à l’horizontale<br />
L’absence de diastasis entre l’ulna et le radius au niveau de l’articulation<br />
radio-ulnaire distale<br />
L’index radio-ulnaire distal négatif (≤ 2 mm) correspondant à une brièveté<br />
relative de l’ulna par rapport au radius.<br />
<br />
Clichés de profil strict en rectitude du <strong>poignet</strong>.<br />
o<br />
Orientation de l’épiphyse radiale vers l’avant de 10° par rapport à<br />
l’horizontale.<br />
2
Nb. Sur un cliché de profil du <strong>poignet</strong> l’orientation est précisée par la colonne du pouce qui<br />
est antérieure dans la paume.<br />
III- CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET<br />
• BILAN INITIAL<br />
INTERROGATOIRE<br />
-Circonstances et heure du trauma (Recherche d’une perte de connaissance à<br />
l’origine d’une chute chez le patient âgé)<br />
-Basse ou haute énergie<br />
-Signes fonctionnels<br />
Craquement audible<br />
Douleurs<br />
Impotence fonctionnelle<br />
Recherche signes fonctionnels articulations sus et sous jacentes<br />
-Recherche lésions associées potentielles<br />
-Terrain : âge, profession, côté dominant, antécédents médicaux et chirurgicaux,<br />
traitements en cours (anticoagulants, antiaggrégants), allergies médicamenteuses.<br />
-Heure dernier repas<br />
INSPECTION<br />
Attitude traumatisés membre supérieur, déformation<br />
ETUDE DES POINTS DOULOUREUX<br />
ETUDE DES MOBILITÉS ACTIVES :<br />
flexion/extension, prono-supination<br />
• RÉSULTATS<br />
•Impotence fonctionnelle totale :<br />
•Douleurs radius/ulna, déformation en dos ou en ventre de fourchette<br />
•Fracture extrémité inférieure du radius déplacée<br />
•Gros <strong>poignet</strong> figé hyperalgique<br />
•Luxation du carpe<br />
•Impotence fonctionnelle partielle<br />
•Douleurs bord radial + gène à la flexion/extension<br />
•Fracture du scaphoïde<br />
•Entorse scapho-lunaire<br />
•Fracture extrémité inférieure radius non déplacée<br />
3
•Douleurs bord ulnaire + gène à la prono-supination<br />
•Entorse ou luxation radio-ulnaire distale<br />
• QUE FAIRE ?<br />
Immobiliser transitoirement +/- antalgiques (IV si intervention prévue)<br />
enlever bagues, surélever membre sup<br />
Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement)<br />
-Locales<br />
-Neurologiques<br />
Compression aiguë du nerf médian : syndrome du canal carpien<br />
paresthésies, hyposensibilité au test de Weber (norme inférieure<br />
ou égale à 5 mm)1er, 2ème, 3ème doigts, bord radial 4ème doigt<br />
-Vasculaires par compression artère radiale : Ischémie (diminution coloration,<br />
chaleur, pouls capillaire)<br />
-Cutanées : rare ouverture (type I de Cauchoix en général)<br />
-Bilan des lésions associées (en cas de polyfracture ou de polytraumatisme) et<br />
risque de décompensation de tares chez le sujet âgé<br />
Bilan radiographique<br />
Rx <strong>poignet</strong> F,P +/- 3/4 et selon lésions associées<br />
IV- FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DES DEUX OS DE L’AVANT-BRAS.<br />
Les fractures de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras constituent environ 15% de<br />
l’ensemble des fractures.<br />
•ETIOLOGIE<br />
Les fractures du <strong>poignet</strong> surviennent dans la très grande majorité des cas lors d’une<br />
réception sur la paume de la main. Il est classique de distinguer :<br />
- les fractures à basse énergie du sujet âgé ostéoporotique.<br />
- les fractures à haute énergie du sujet jeune à l’origine de fractures complexes articulaires.<br />
•ANATOMO-RADIOLOGIE<br />
BILAN RADIOGRAPHIQUE DE PREMIÈRE INTENTION<br />
Clichés standards du <strong>poignet</strong> : Face, Profil,<br />
3/4. L’examen permet d’objectiver<br />
ola topographie du foyer de fracture :<br />
Extra Articulaire (métaphysaire ou susarticulaire)<br />
ou Intra-articulaire<br />
L’importance de la comminution osseuse<br />
L’atteinte de l’ulna et de l’articulation radioulnaire<br />
L’atteinte éventuelle du carpe<br />
oLe déplacement :<br />
Incidence de face<br />
Incidence de profil donne le sens du<br />
déplacement (Le pouce permet de repérer la<br />
partie antérieure)<br />
De nombreuses classifications ont été proposées pour ces fractures, mais il faut distinguer :<br />
o Les fractures articulaires et extra-articulaires<br />
o Les fractures articulaires partielles ou complètes<br />
o Le déplacement postérieur (95% des cas) ou antérieur<br />
La Classification de Castaing et ses dérivés reposent sur ces critères.<br />
4
Diagnostic positif<br />
•DIAGNOSTIC<br />
Nous prendrons comme type de description la fracture de Pouteau-Colles déplacée du<br />
patient âgé ostéoporotique.<br />
- CLINIQUE<br />
o INSPECTION :<br />
ATTITUDE DE TRAUMATISÉ DU MEMBRE SUPÉRIEUR<br />
IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET<br />
DÉFORMATION DU POIGNET :<br />
• FACE : ASPECT DE MAIN BOTTE RADIALE – L’épiphyse radiale est<br />
ascensionnée et déjetée en externe – Saillie de la tête ulnaire<br />
sur le bord interne du <strong>poignet</strong>.<br />
• PROFIL : ASPECT DE DOS DE FOURCHETTE<br />
PAR BASCULE POSTÉRIEURE – L’épiphyse radiale est saillante en<br />
dorsal .<br />
o PALPATION :<br />
DOULEUR à la pression de la métaphyse radiale sus articulaire<br />
Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne<br />
Quelques degrés de mobilité du <strong>poignet</strong> peuvent être possible<br />
(fracture sus-articulaire)<br />
EXAMENS RADIOLOGIQUES<br />
-<br />
o Première Intention : Clichés standards du <strong>poignet</strong> : Face, Profil, 3/4.<br />
L’examen permet d’objectiver<br />
o la topographie du foyer de fracture :<br />
Extra Articulaire : métaphysaire sus-articulaire<br />
Fréquente comminution osseuse postérieure<br />
Absence d’atteinte de l’ulna<br />
o Le déplacement :<br />
• Incidence de face : Ascension et latéralisation de<br />
l’épiphyse radiale , horizontalisation de la surface<br />
articulaire du radius.<br />
5
• Incidence de profil : Déplacement postérieur<br />
Nb : ne pas oublier de faire des clichés face et profil du coude au moindre signe fonctionnel<br />
à ce niveau.<br />
•FORMES CLINIQUES<br />
RX<br />
o Seconde intention :<br />
1. Clichés en traction du <strong>poignet</strong> (face et profil) sous<br />
anesthésie permettant dévaluer la gravité des fractures<br />
complexes afin de préciser la stratégie thérapeutique.<br />
2. TDM : non systématique permet une évaluation plus<br />
précise de la fracture et la mise en évidence de lésion<br />
ligamentaires associées du carpe.<br />
- FRACTURE DE POTEAU COLLES AVEC FRACTURE DE LA STYLOÏDE ULNAIRE : FRACTURE DE<br />
GÉRARD MARCHANT<br />
- FRACTURES DE GOYRAND SMITH OU MÉTAPHYSAIRE À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR<br />
Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture<br />
de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le<br />
dos de la main et le déplacement de profil est antérieur.<br />
CLINIQUE<br />
INSPECTION<br />
- Attitude traumatisés membre supérieur,<br />
- déformation de face en main botte radiale et<br />
- de profil déformation en ventre de fourchette.<br />
POINTS DOULOUREUX SUS ARTICULAIRES,<br />
HORIZONTALISATION LIGNE BISTYLOIDIENNE<br />
IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET<br />
oExtra Articulaire : métaphysaire<br />
oFracture engrenée (avec impaction de l'os<br />
spongieux).<br />
oIncidence de face : Ascension et latéralisation de<br />
l’épiphyse radiale , Horizontalisation de la surface<br />
articulaire du radius.<br />
oIncidence de profil : Déplacement<br />
ANTERIEUR<br />
oEventuellement arrachement de la styloïde<br />
cubitale<br />
6
- FRACTURES ARTICULAIRES DU SUJET ÂGÉ<br />
Ces fractures qui peuvent être à déplacement postérieur ou antérieur ont les mêmes<br />
caractéristiques cliniques que les fractures sus-artculaires de Pouteau Colles ou de Goyrand<br />
Smith mais ont en plus des traits de refend<br />
articulaires et sont plus comminutives.<br />
Fracture articulaire à déplacement antérieur<br />
- FRACTURES A HAUTE ENERGIE DU SUJET JEUNE<br />
Bien que des fractures sus articulaires<br />
simples puissent être observées, il est<br />
fréquent de se trouver face à des fractures<br />
comminutives supra et intra-articulaires à<br />
déplacement axial ou raccourcissement.<br />
Les complications associées sont assez<br />
fréquentes.<br />
•TRAITEMENT<br />
Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, le schéma reste le même :<br />
RÉDUCTION DE LA FRACTURE (SI DÉPLACÉE) + CONTENTION + SURVEILLANCE DE LA RÉDUCTION<br />
Les divers traitements différent par la méthode de contention qui peut être un plâtre, des<br />
broches, une plaque antérieure ou l’association de ces différents moyens.<br />
1. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE : RÉDUCTION MANUELLE + CONTENTION<br />
Indications : Fracture non déplacée (Pas de comminution postérieure , fracture extraarticulaire)<br />
CONTENTION<br />
Plâtre ou résine brachio-antébrachio-palmaire pendant 5 à 6 semaines (un relais par<br />
manchette étant possible à 3 semaines d’immobilisation ).<br />
Coude fléchi à 90°, prono-supination neutre, <strong>poignet</strong> en légère flexion et inclinaison ulnaire.<br />
Le pouce et les articulation métacarpophalangiennes restant libres.<br />
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL<br />
7
En cas de fracture instable une ostéosynthèse doit être associée à la réduction. Ce peut être<br />
des broches (Bascule postérieure) , une plaque antérieure (bascule antérieure), l’association<br />
des deux. Un fixateur externe sera utilisé en cas de fracture largement ouverte ou de<br />
comminution osseuse très importante.<br />
o<br />
Ostéosynthèse par brochage percutané<br />
INDICATIONS : fractures à bascule postérieure<br />
RÉDUCTION au bloc opératoire<br />
STABILISATION de la réduction par des broches<br />
dorso-latérales :<br />
oBrochage intra-focal (Tech. de Kapandji) : Les<br />
broches sont introduites à 45° dans les parties<br />
externe et postérieure du foyer de fracture afin de<br />
le stabiliser.<br />
oBrochage styloïdien : Les broches sont dorsoradiales<br />
mais planter dans la styloïde radiale et<br />
dans le tubercule de Lister.<br />
o Brochage mixte<br />
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE dépendra de la stabilité per opératoire de<br />
l’ostéosynthèse mais de façon générale un plâtre ou une résine brachio-antébrachiopalmaire<br />
pendant 3 semaines relayée par manchette 3 semaines supplémentaires est<br />
un protocole habituel.<br />
o<br />
Ostéosynthèse par plaque antérieure<br />
INDICATIONS : fractures à bascule antérieure<br />
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE se limite à<br />
une manchette 3 semaines.<br />
o<br />
Ostéosynthèse par fixateur externe<br />
INDICATIONS : fractures comminutives<br />
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE n’est pas nécessaire, le fixateur<br />
externe sera maintenu environ 3 à 5 semaines.<br />
3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT.<br />
TT Orthopédique : Surveillance clinique et radiologique du patient à J2, J8, J15, J21, J35<br />
TT chirurgical : Surveillance clinique et radiologique du patient à J1, J21, J35<br />
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4. RÉÉDUCATION :<br />
Autorééducation à J1 : mobilisation active des chaînes digitales, surélévation du<br />
membre<br />
A l’ablation de l’immobilisation par plâtre ou résine : mobilisation du <strong>poignet</strong> et du<br />
coude aidée par un kinésithérapeute.<br />
5. INDICATIONS<br />
F r a c t u r e s à F r a c t u r e s n o n T r a i t e m e n t<br />
d é p l a c e m e n t Déplacées et Extra-Orthopédiquarticulaire : Plâtre<br />
Postérieur<br />
BAB (6 semaines)<br />
Fracture Déplacée et/ R é d u c t i o n s o u s F r a c t u r e Contention : 3<br />
ou articulaire anesthésie<br />
I n s t a b l e : à 5 semaines<br />
Brochage Manchette<br />
B A B s i<br />
s t y l o ï d e<br />
ulnaire<br />
F r a c t u r e s à Ostéosynthèse<br />
déplacement Antérieur plaque antérieure<br />
par Contention :3 à 4<br />
semaines Manchette<br />
6. COMPLICATIONS<br />
o<br />
COMPLICATIONS IMMÉDIATES POST-OPÉRATOIRES<br />
o Décompensation per et post-opératoire de tares préexistantes<br />
o Complications de l’anesthésie générale ou loco-régionale<br />
o Complications iatrogènes chirurgicales :<br />
Lésion neurologiques : Branche sensitive du nerf radial<br />
(Broches), nerf médian (plaque antérieure)<br />
Lésions tendineuses : extenseurs et notamment Long extenseur<br />
du pouce (broches)<br />
o<br />
COMPLICATIONS SECONDAIRES<br />
o PRÉCOCES (AU COURS DE LA CONSOLIDATION)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Déplacement secondaire sous plâtre.<br />
En général au cours des 3 premières semaines (Traitement<br />
orthopédique, fractures instables, fractures articulaires,<br />
comminution importante)<br />
Infection sur broches ou matériel d’ostéosynthèse<br />
Enraidissement des chaînes digitales<br />
Décompensation d’un syndrome du canal carpien<br />
Rupture de tendon extenseur et notamment Long extenseur<br />
du pouce (Broches ou spontané )<br />
Névrome sur la branche sensitive du nerf radial (ablation du<br />
matériel d’ostéosynthèse)<br />
Syndrome algodystrophique<br />
Complications sous plâtre (cutanées : escarre, syndrome de<br />
loges, compression nerf ulnaire au coude, infection,<br />
thrombophlébite exceptionnelle au membres sup.)<br />
o<br />
TARDIVES ( APRÈS CONSOLIDATION)<br />
Syndrome Algodystrophique :<br />
• Fréquent<br />
• Terrain : anxieux<br />
• Pas de lien avec la gravité de la fracture<br />
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• Immobilisation en position forcée, fixateur externe<br />
en distraction<br />
• Diag. + : Douleurs inflammatoires, oedèmes ,<br />
chaleur locale, raideurs (cf . rhumato).<br />
• TTT médical spécifique, pas de reprise chirurgicale,<br />
rééducation à un seuil infra douloureux.<br />
Cal Vicieux du <strong>poignet</strong> :<br />
•Réduction incomplète ou excessive,<br />
déplacement secondaire<br />
•Conséquences :<br />
oDéplacement du secteur de mobilité<br />
oRaideurs articulaires : flexion/extension<br />
Prono/Supination<br />
oDouleurs<br />
oDiminution de force<br />
oEsthétique<br />
oA long terme : arthrose<br />
<br />
<br />
<br />
Arthrose <strong>poignet</strong><br />
Infection<br />
Raideur<br />
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