Trauma poignet

FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE L’ADULTE
Pr Michel CHAMMAS
Dr Bertrand COULET
Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main
CHU Montpellier
I- INTRODUCTION
Les traumatismes du poignet représentent un motif d’admission dans les services
d’urgences extrêmement fréquent . Ces lésions surviennent le plus souvent suite à la
réception d’une chute sur la paume de la main. Le type de lésion dépendra de la violence du
traumatisme et de la résistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon l’âge
du patient, du fait d’activités physiques et de résistances squelettiques différentes, nous
rencontrerons des lésions variables.
Un traumatisme du poignet pourra occasionner:
une fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras,
une atteinte du carpe à l’origine
o soit d’une fracture des os du carpe, principalement du scaphoïde
o soit d’une entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire
surtout).
Ulna
Styloïde
Ulnaire
Ligt
Scapholunaire
Radius
Styloïde
Radiale
Carpe
II- RAPPELS ANATOMIQUES – PHYSIOLOGIE
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Le poignet est constitué de deux entités distinctes l’extrémité inférieure des deux os de
l’avant-bras et le carpe. Le radius et l’ulna constituent une condylienne qui s’articule avec le
bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os
de l’avant-bras s’articulent à leurs deux extrémités et constituent le cadre anté-brachial qui
permet les mouvements de prono-supination.
Le carpe est constitué de 7 os recouverts en grande partie de cartilage et unis entre eux par
des ligaments inter-osseux ou intrinsèques. Les ligaments extrinsèques (capsulaires)
assurent la cohérence entre le carpe et les deux os de l’avant-bras.
Les os du carpe sont regroupés en deux rangées. La première rangée mobile constituée du
scaphoïde, du lunatum, du triquetrum et du pisiforme a une géométrie variable selon les
mouvements du carpe . Les déplacements de ces os est très précis guidés par leurs formes
1

propres et l’action des ligaments inter-osseux. La seconde rangée, trapèze, trapézoïde,
capitate , et hamatum est peu mobile et constitue une sorte de rail au déplacement de la
première rangée.
L’examen clinique permet de palper certaines structures anatomiques :
o Les styloïdes radiales (1) et ulnaires (2) permettant de définir la ligne bistyloïdienne
qui fait à l’état normal un angle de 15 ° avec l’axe de l’avant-bras.
o Le tubercule de Lister (3) à la face dorsale du poignet
o Le tubercule distal du scaphoïde (4) à la base du pouce
o La tabatière anatomique (5) qui permet la palpation de la face latérale du
scaphoïde.
2
4
5
3
1
RADIO-ANATOMIE
L’interprétation des clichés de face et de profil du poignet n’est possible que si les incidences
sont réalisées de façon stricte.
Clichés de face (Prono-supination neutre , paume plaque):
o
o
o
o
Orientation de l’épiphyse radiale de 25° par rapport à l’horizontale.
Orientation de la ligne bi-styloïdienne de 15° par rapport à l’horizontale
L’absence de diastasis entre l’ulna et le radius au niveau de l’articulation
radio-ulnaire distale
L’index radio-ulnaire distal négatif (≤ 2 mm) correspondant à une brièveté
relative de l’ulna par rapport au radius.
Clichés de profil strict en rectitude du poignet.
o
Orientation de l’épiphyse radiale vers l’avant de 10° par rapport à
l’horizontale.
2

Nb. Sur un cliché de profil du poignet l’orientation est précisée par la colonne du pouce qui
est antérieure dans la paume.
III- CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET
• BILAN INITIAL
INTERROGATOIRE
-Circonstances et heure du trauma (Recherche d’une perte de connaissance à
l’origine d’une chute chez le patient âgé)
-Basse ou haute énergie
-Signes fonctionnels
Craquement audible
Douleurs
Impotence fonctionnelle
Recherche signes fonctionnels articulations sus et sous jacentes
-Recherche lésions associées potentielles
-Terrain : âge, profession, côté dominant, antécédents médicaux et chirurgicaux,
traitements en cours (anticoagulants, antiaggrégants), allergies médicamenteuses.
-Heure dernier repas
INSPECTION
Attitude traumatisés membre supérieur, déformation
ETUDE DES POINTS DOULOUREUX
ETUDE DES MOBILITÉS ACTIVES :
flexion/extension, prono-supination
• RÉSULTATS
•Impotence fonctionnelle totale :
•Douleurs radius/ulna, déformation en dos ou en ventre de fourchette
•Fracture extrémité inférieure du radius déplacée
•Gros poignet figé hyperalgique
•Luxation du carpe
•Impotence fonctionnelle partielle
•Douleurs bord radial + gène à la flexion/extension
•Fracture du scaphoïde
•Entorse scapho-lunaire
•Fracture extrémité inférieure radius non déplacée
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•Douleurs bord ulnaire + gène à la prono-supination
•Entorse ou luxation radio-ulnaire distale
• QUE FAIRE ?
Immobiliser transitoirement +/- antalgiques (IV si intervention prévue)
enlever bagues, surélever membre sup
Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement)
-Locales
-Neurologiques
Compression aiguë du nerf médian : syndrome du canal carpien
paresthésies, hyposensibilité au test de Weber (norme inférieure
ou égale à 5 mm)1er, 2ème, 3ème doigts, bord radial 4ème doigt
-Vasculaires par compression artère radiale : Ischémie (diminution coloration,
chaleur, pouls capillaire)
-Cutanées : rare ouverture (type I de Cauchoix en général)
-Bilan des lésions associées (en cas de polyfracture ou de polytraumatisme) et
risque de décompensation de tares chez le sujet âgé
Bilan radiographique
Rx poignet F,P +/- 3/4 et selon lésions associées
IV- FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DES DEUX OS DE L’AVANT-BRAS.
Les fractures de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras constituent environ 15% de
l’ensemble des fractures.
•ETIOLOGIE
Les fractures du poignet surviennent dans la très grande majorité des cas lors d’une
réception sur la paume de la main. Il est classique de distinguer :
- les fractures à basse énergie du sujet âgé ostéoporotique.
- les fractures à haute énergie du sujet jeune à l’origine de fractures complexes articulaires.
•ANATOMO-RADIOLOGIE
BILAN RADIOGRAPHIQUE DE PREMIÈRE INTENTION
Clichés standards du poignet : Face, Profil,
3/4. L’examen permet d’objectiver
ola topographie du foyer de fracture :
Extra Articulaire (métaphysaire ou susarticulaire)
ou Intra-articulaire
L’importance de la comminution osseuse
L’atteinte de l’ulna et de l’articulation radioulnaire
L’atteinte éventuelle du carpe
oLe déplacement :
Incidence de face
Incidence de profil donne le sens du
déplacement (Le pouce permet de repérer la
partie antérieure)
De nombreuses classifications ont été proposées pour ces fractures, mais il faut distinguer :
o Les fractures articulaires et extra-articulaires
o Les fractures articulaires partielles ou complètes
o Le déplacement postérieur (95% des cas) ou antérieur
La Classification de Castaing et ses dérivés reposent sur ces critères.
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Diagnostic positif
•DIAGNOSTIC
Nous prendrons comme type de description la fracture de Pouteau-Colles déplacée du
patient âgé ostéoporotique.
- CLINIQUE
o INSPECTION :
ATTITUDE DE TRAUMATISÉ DU MEMBRE SUPÉRIEUR
IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET
DÉFORMATION DU POIGNET :
• FACE : ASPECT DE MAIN BOTTE RADIALE – L’épiphyse radiale est
ascensionnée et déjetée en externe – Saillie de la tête ulnaire
sur le bord interne du poignet.
• PROFIL : ASPECT DE DOS DE FOURCHETTE
PAR BASCULE POSTÉRIEURE – L’épiphyse radiale est saillante en
dorsal .
o PALPATION :
DOULEUR à la pression de la métaphyse radiale sus articulaire
Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
Quelques degrés de mobilité du poignet peuvent être possible
(fracture sus-articulaire)
EXAMENS RADIOLOGIQUES
-
o Première Intention : Clichés standards du poignet : Face, Profil, 3/4.
L’examen permet d’objectiver
o la topographie du foyer de fracture :
Extra Articulaire : métaphysaire sus-articulaire
Fréquente comminution osseuse postérieure
Absence d’atteinte de l’ulna
o Le déplacement :
• Incidence de face : Ascension et latéralisation de
l’épiphyse radiale , horizontalisation de la surface
articulaire du radius.
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• Incidence de profil : Déplacement postérieur
Nb : ne pas oublier de faire des clichés face et profil du coude au moindre signe fonctionnel
à ce niveau.
•FORMES CLINIQUES
RX
o Seconde intention :
1. Clichés en traction du poignet (face et profil) sous
anesthésie permettant dévaluer la gravité des fractures
complexes afin de préciser la stratégie thérapeutique.
2. TDM : non systématique permet une évaluation plus
précise de la fracture et la mise en évidence de lésion
ligamentaires associées du carpe.
- FRACTURE DE POTEAU COLLES AVEC FRACTURE DE LA STYLOÏDE ULNAIRE : FRACTURE DE
GÉRARD MARCHANT
- FRACTURES DE GOYRAND SMITH OU MÉTAPHYSAIRE À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR
Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture
de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le
dos de la main et le déplacement de profil est antérieur.
CLINIQUE
INSPECTION
- Attitude traumatisés membre supérieur,
- déformation de face en main botte radiale et
- de profil déformation en ventre de fourchette.
POINTS DOULOUREUX SUS ARTICULAIRES,
HORIZONTALISATION LIGNE BISTYLOIDIENNE
IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET
oExtra Articulaire : métaphysaire
oFracture engrenée (avec impaction de l'os
spongieux).
oIncidence de face : Ascension et latéralisation de
l’épiphyse radiale , Horizontalisation de la surface
articulaire du radius.
oIncidence de profil : Déplacement
ANTERIEUR
oEventuellement arrachement de la styloïde
cubitale
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- FRACTURES ARTICULAIRES DU SUJET ÂGÉ
Ces fractures qui peuvent être à déplacement postérieur ou antérieur ont les mêmes
caractéristiques cliniques que les fractures sus-artculaires de Pouteau Colles ou de Goyrand
Smith mais ont en plus des traits de refend
articulaires et sont plus comminutives.
Fracture articulaire à déplacement antérieur
- FRACTURES A HAUTE ENERGIE DU SUJET JEUNE
Bien que des fractures sus articulaires
simples puissent être observées, il est
fréquent de se trouver face à des fractures
comminutives supra et intra-articulaires à
déplacement axial ou raccourcissement.
Les complications associées sont assez
fréquentes.
•TRAITEMENT
Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, le schéma reste le même :
RÉDUCTION DE LA FRACTURE (SI DÉPLACÉE) + CONTENTION + SURVEILLANCE DE LA RÉDUCTION
Les divers traitements différent par la méthode de contention qui peut être un plâtre, des
broches, une plaque antérieure ou l’association de ces différents moyens.
1. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE : RÉDUCTION MANUELLE + CONTENTION
Indications : Fracture non déplacée (Pas de comminution postérieure , fracture extraarticulaire)
CONTENTION
Plâtre ou résine brachio-antébrachio-palmaire pendant 5 à 6 semaines (un relais par
manchette étant possible à 3 semaines d’immobilisation ).
Coude fléchi à 90°, prono-supination neutre, poignet en légère flexion et inclinaison ulnaire.
Le pouce et les articulation métacarpophalangiennes restant libres.
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL
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En cas de fracture instable une ostéosynthèse doit être associée à la réduction. Ce peut être
des broches (Bascule postérieure) , une plaque antérieure (bascule antérieure), l’association
des deux. Un fixateur externe sera utilisé en cas de fracture largement ouverte ou de
comminution osseuse très importante.
o
Ostéosynthèse par brochage percutané
INDICATIONS : fractures à bascule postérieure
RÉDUCTION au bloc opératoire
STABILISATION de la réduction par des broches
dorso-latérales :
oBrochage intra-focal (Tech. de Kapandji) : Les
broches sont introduites à 45° dans les parties
externe et postérieure du foyer de fracture afin de
le stabiliser.
oBrochage styloïdien : Les broches sont dorsoradiales
mais planter dans la styloïde radiale et
dans le tubercule de Lister.
o Brochage mixte
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE dépendra de la stabilité per opératoire de
l’ostéosynthèse mais de façon générale un plâtre ou une résine brachio-antébrachiopalmaire
pendant 3 semaines relayée par manchette 3 semaines supplémentaires est
un protocole habituel.
o
Ostéosynthèse par plaque antérieure
INDICATIONS : fractures à bascule antérieure
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE se limite à
une manchette 3 semaines.
o
Ostéosynthèse par fixateur externe
INDICATIONS : fractures comminutives
LA CONTENTION POST-OPÉRATOIRE n’est pas nécessaire, le fixateur
externe sera maintenu environ 3 à 5 semaines.
3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT.
TT Orthopédique : Surveillance clinique et radiologique du patient à J2, J8, J15, J21, J35
TT chirurgical : Surveillance clinique et radiologique du patient à J1, J21, J35
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4. RÉÉDUCATION :
Autorééducation à J1 : mobilisation active des chaînes digitales, surélévation du
membre
A l’ablation de l’immobilisation par plâtre ou résine : mobilisation du poignet et du
coude aidée par un kinésithérapeute.
5. INDICATIONS
F r a c t u r e s à F r a c t u r e s n o n T r a i t e m e n t
d é p l a c e m e n t Déplacées et Extra-Orthopédiquarticulaire : Plâtre
Postérieur
BAB (6 semaines)
Fracture Déplacée et/ R é d u c t i o n s o u s F r a c t u r e Contention : 3
ou articulaire anesthésie
I n s t a b l e : à 5 semaines
Brochage Manchette
B A B s i
s t y l o ï d e
ulnaire
F r a c t u r e s à Ostéosynthèse
déplacement Antérieur plaque antérieure
par Contention :3 à 4
semaines Manchette
6. COMPLICATIONS
o
COMPLICATIONS IMMÉDIATES POST-OPÉRATOIRES
o Décompensation per et post-opératoire de tares préexistantes
o Complications de l’anesthésie générale ou loco-régionale
o Complications iatrogènes chirurgicales :
Lésion neurologiques : Branche sensitive du nerf radial
(Broches), nerf médian (plaque antérieure)
Lésions tendineuses : extenseurs et notamment Long extenseur
du pouce (broches)
o
COMPLICATIONS SECONDAIRES
o PRÉCOCES (AU COURS DE LA CONSOLIDATION)
Déplacement secondaire sous plâtre.
En général au cours des 3 premières semaines (Traitement
orthopédique, fractures instables, fractures articulaires,
comminution importante)
Infection sur broches ou matériel d’ostéosynthèse
Enraidissement des chaînes digitales
Décompensation d’un syndrome du canal carpien
Rupture de tendon extenseur et notamment Long extenseur
du pouce (Broches ou spontané )
Névrome sur la branche sensitive du nerf radial (ablation du
matériel d’ostéosynthèse)
Syndrome algodystrophique
Complications sous plâtre (cutanées : escarre, syndrome de
loges, compression nerf ulnaire au coude, infection,
thrombophlébite exceptionnelle au membres sup.)
o
TARDIVES ( APRÈS CONSOLIDATION)
Syndrome Algodystrophique :
• Fréquent
• Terrain : anxieux
• Pas de lien avec la gravité de la fracture
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• Immobilisation en position forcée, fixateur externe
en distraction
• Diag. + : Douleurs inflammatoires, oedèmes ,
chaleur locale, raideurs (cf . rhumato).
• TTT médical spécifique, pas de reprise chirurgicale,
rééducation à un seuil infra douloureux.
Cal Vicieux du poignet :
•Réduction incomplète ou excessive,
déplacement secondaire
•Conséquences :
oDéplacement du secteur de mobilité
oRaideurs articulaires : flexion/extension
Prono/Supination
oDouleurs
oDiminution de force
oEsthétique
oA long terme : arthrose
Arthrose poignet
Infection
Raideur
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