Diabète Instable - Faculté de médecine de Montpellier

Diabète Instable: 

Comment le comprendre et l’Améliorer ? 

Qu’est-ce qu’un Diabète Instable ? 

• Absence de définition consensuelle établie. 


Comment le Comprendre et l’Améliorer ? 

Professeur Eric Renard 

Département d’Endocrinologie, Diabète, Nutrition 

CHU de Montpellier 

e-renard@chu-montpellier.fr 

• Des indices de variabilité glycémique, fondés sur les 

données d’ACG, de calcul peu commode et d’intérêt 

pratique discutable: SD, MAGE, MODD, ADRR, LBGI… 

• Une réalité clinique bien illustrée par la mesure 

glycémique continue. 

• Des déterminants multiples appelant des propositions 

p 

thérapeutiques adaptées. 

• Un vécu et un pronostic très dégradés. 

• Des cas cliniques fréquents (20% des DT1 ?) mais 

des cas sévères rares (e 1% des DT1). 

Une Figure vaut Mieux qu’un Long Discours 

Etape 1: 

Les Bases de la Prise en Charge 

Variabilité dans la 

journée 

Variabilité d’un jour à 

l’autre 

Une dominante 

hyperglycémique = 

HbA1c +/- élevée 

Des 

hypoglycémies 

récurrentes, 

impromptues, 

parfois sévères 

• Une insulinothérapie dont la pharmacocinétique et la 

pharmacodynamie sont (relativement) stables et 

reproductibles. 

• Une technique d’administration d’insuline adéquate 

• Une autosurveillance glycémique capillaire suffisante. 

• Des modalités alimentaires clairement identifiées: 

régime fixe ou régime variable. 

• Des cibles thérapeutiques bien définies. 

1



DIABETE DE TYPE 1: 

CE QU’IL FAUT REPRODUIRE 

Une insulinothérapie dont la pharmacocinétique et 

la pharmacodynamie sont (relativement) stables et 

reproductibles: intérêt des analogues de l’insuline 

Insuline Ordinaire 

Insuline Lispro 

BOLUS 

BASAL 

mg/kg/min 

sc insulin 

4.0 24 

NPH 

20 

3.0 

16 

2.0 

12 

µmol/kg/min 

Petit déjeuner Déjeuner Goûter 

Insuline NPH 

1.0 

0 

8 

4 

Glargine 

0 

0 4 8 12 16 20 24 

Time (hours) 

PROFIL D’ACTION DES ASSOCIATIONS 

D’ANALOGUES DE L’INSULINE ULTRA-RAPIDE 

ET LONG EN BASAL-BOLUS 

Une technique d’administration 

d’insuline adéquate 

MATIN 

ULTRARAPIDE 

MIDI 

ULTRARAPIDE 

SOIR 

ULTRARAPIDE + 

MATIN 

ANALOGUE LONG 

MOINS D’HYPERGLYCEMIE APRES LES REPAS 

MOINS D’HYPERGLYCEMIE LE MATIN 

MOINS D’HYPOGLYCEMIES 

HYPERGLYCEMIE PARFOIS PERSISTANTE vers 20H (25% des sujets) 

2



Où injecter l’insuline ? 

Éviter l’injection intramusculaire 

Epiderme 

Derme 

Tissu sous-cutané épais 

Tissu sous-cutané mince 

Après injection IM d’insuline dans la cuisse, 

un exercice physique (bicyclette) 

augmente la résorption de l’insuline 

et induit une chute de la glycémie. 

Tissu sous cutané 

! 

Muscle 

! 

Frid et al. Diabetes Care, 13(5), May 1990 

Éviter l’injection intramusculaire 


La résorption de 

l’insuline detemir 

varie en fonction 

du tissu dans lequel 

elle est injectée. 

Insulin Detemir 

Mean Profiles per Adm. Route 

Insulin Detemir (pmol/l) 

4000 

3500 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 


Derme 



! 


! 

500 

0 

0 3 6 9 12 15 18 21 24 

Elapsed Time (hours) 

i.m. i.v. s.c. 

Trial ID.: NN304-1320 

Spadille ApS (08FEB02) 

Each mean profile based on data from 16 subjects 

Note that at least two measurements must be available to calculate 

a mean concentration of Insulin Detemir. Thus at time points where 

there is one or no valid measurements no markings occur on the figure 

e.g. at time points later than 240 minutes for the i.v. adm. route 

Muscle 

3



Épaisseur du derme = 2 mm 

Chez tous les sujets, quel que soit le site 

d’injection injection, l’épaisseur moyenne de la peau 

varie de 1,87mm dans les cuisses 

à 2,41mm (2,35-2,47) dans les fesses. 

Épaisseur du derme = 2 mm 

• En fonction du profil de patients 

IMC 

ORIGINE ETHNIQUE 

SEXE 

AGE 

Gibney et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), June 2010 



Pli ou pas ? 


Derme 



! 


! 

Muscle 

Frid et al. Diabetes & Metabolism, 36, S3-S18, 2010 

4



Injection 

dans le tissu 

sous-cutané 

de la cuisse 

Quelle longueur d’aiguilles ? 

Injection 

dans le tissu 

sous-cutané 



Mesures appariées de l’épaisseur du derme et du tissu sous-cutané 

calcul de la distance entre la surface cutanée et le fascia musculaire 

(sans compression de la peau) 

!! Aucune injection n’a été réalisée. 

inj. 4mm 

inj. 5mm 

Injection 

au niveau 

du fascia 

musculaire 


! ! 

inj. 6mm 

inj. 8mm 

Injection 

dans le tissu 

musculaire 

superficiel 


4 mm :>99 >99,5% enSC 

5 mm : 98% en SC 

6 mm : 94% en SC 

8 mm : 85% en SC 

12,7 mm : 55% en SC 



Homme 28 ans 

Diabétique de type 1 

IMC = 21,7 kg/m² 

IRM bras 


5 mm 

8 mm 

Sites d’injection Fréquence Pli 

Abdomen 42,4% 60,0% 

Cuisses 26,2% 56,8% 

Bras 18,5% 27,3% 

Fesses 9,2% 41,2% 

JP Sauvanet Médecine des Maladies Métaboliques, vol 4(N°3), 2010 


• Une aiguille 4mm réduit les risques d’IM 

sans augmenter le reflux d’insuline en surface de la 

peau 

• La plupart des patients 

peuvent utiliser une 

aiguille de 4mm sans pli, 

en piquant à 90° 

Birkebaek et al. Diabetes Care, vol 31(N°9), sept 2008 

5



Aucune variation 

de la résorption de 

125 

I-insuline injectée 

dans le tissu souscutané 

profond ou 

dans le tissu souscutané 

superficiel, 

au niveau de l’abdomen 

ou dans les cuisses. 

Le tissu sous cutané 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

60 min 120 min 175 min 

Tigh - Deep Injection 

Abdomen - Deep Injection 

Tigh - Superficial Injection 

Abdomen - Superficial Injection 

Le tissu sous-cutané 

Coupe abdominale, femme DT2, IMC 28 kg/m² 

Frid et al. Diabetic Medicine, 9, 2326-239, 1992 

Étude Kreugel 


• Étude randomisée, prospective, multicentrique, 

ouverte, cross-over 

• 130 patients diabétiques de type 1ou type 2 

s’injectant l’insuline avec un stylo 

• BMI ≥ 30kg/m² 

• 2 groupes : 

Aiguilles 5 mm Aiguilles 8 mm 


3 mois 3 mois 

Pas de différence significative : 

- de l’HbA1c moyenne 

- des hypoglycémies 

Kreugel et al. Diabetes Technology & Therapeutics, vol 13(N°7), 2011 


6




Les patients ont rapporté : 

5mm : un peu moins d’hématomes (p=0,04) 

8mm : moins de perte d’insuline (p=0,01) 

Étude Hirsch 

• Étude randomisée, multicentrique, ouverte 

• 164 patients diabétiques de type 1ou type 2 

s’injectant l’insuline avec un stylo 

Préférences des patients : 

5mm : 46% // 8mm : 41% 

pas de préférence: 13% 

Conclusion : il n’y a pas de contre-indication à 

l’utilisation d’aiguilles de 5mm chez les patients 

dont l’IMC est supérieur à 30kg/m² 

• BMI ≥ 31kg/m² 

• Insuline : 32 à 65 UI/j 

• 2 groupes : 



21+/-3 jours 21+/-3 jours 


Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010 


• Fructosamine (µmol/l) : reflet de la glycémie 

moyenne sur les 2 à 3 semaines précédentes 


• Fuites rapportées selon une échelle analogique 

Période 

N 

Ecart % 

4mm vs 5mm 83 4,9 

4mm vs 8mm 80 55 5,5 

Déséquilibre si écart >20% 

• Moins de fuites avec les 

aiguilles de 4 mm (44%) 

• Volume moyen = 2+ 

(< 1 UI) sans différence 

entre la longueur des 

aiguilles et les sites 



7




• Hypoglycémies / Hyperglycémies 


• Préférence patients : 4mm > 8mm 62% 

4mm > 5mm 66% 

• Même pourcentage d’hypoglycémies 

quelle que soit la longueur des aiguilles 

• Aucune hyperglycémie avec les aiguilles 

de 4 mm 




Lipodystrophies 

Conclusion: 

• Une aiguille 4mm 32G est sûre et efficace. 

• Une aiguille 4mm est préférée par les patients 

en comparaison avec une aiguille de 5mm 

ou 8mm 31G. 

• Pour les patients, l’aiguille de 4mm est moins 

douloureuse, plus confortable, facile à utiliser et 

ne nécessite pas d’effort supplémentaire pour 

les doses importantes. 


Vardar et al. Diabetes research and Clinical Practice, 77, 231-236, 2007 

8



Lipodystrophies 

L’incidence des lipohypertrophies est liée : 

au niveau d’éducation 

à la fréquence de renouvellement des aiguilles 

à la fréquence de rotation des sites d’injection 

à l’ancienneté du traitement par insuline. 

Rotation des sites d’injection 

• même zone 

anatomique pour 

une heure donnée 

• rotation au sein 

d’une même zone 

L’incidence des lipohypertrophies n’est pas liée : 

au sexe 

à l’IMC 

à la longueur des aiguilles. 

Vardar et al. Diabetes research and Clinical Practice, 77, 231-236, 2007 

Frid et al. Diabetes & Metabolism, 36, S3-S18, 2010 

L’Autosurveillance Glycémique Capillaire: 

Facile, Rapide, Fiable, Utile 

Une Autosurveillance Glycémique Capillaire 

Suffisante 

Crossover Study Design 

SMBG 

11,0 

Run-in 4 2 2 4 4 tests/day 

10,5 

10,0 

9,5 

9,0 

8,5 

8,0 

7,5 

7,0 

Initiation Months 12-18 Months 18-21 Months 21-24 

Schiffrin A, Belmonte M. Diabetes Care. 1982;5:479-484. 

CSII 

MSI 

CSII 

MSI 

9



Mesures Glycémiques Capillaires sous 

Insulinothérapie Basal-Bolus 

Denis G … 23 ans, étudiant en gestion, HbA1c 8,5% 

Restauration rapide ou sandwich à midi, collations épisodiques dans l’après-midi, 

travaille très tard, dîne encore plus tard, le plus souvent au restaurant …. Pas de sport 

Lever Insuline PP Midi Insuline PP Dîner Insuline Coucher 

Insuline 

Lantus 

Lundi 2.05 11 0.67 8 1.30 9 1.27 24 

Mardi 0.99 9 1.13 9 3.29 2.28 11 3.07 24 

MATIN 

ULTRARAPIDE 

MIDI 

ULTRARAPIDE 

SOIR 

ULTRARAPIDE + 

ANALOGUE LONG 

MATIN 

Mercredi 2.45 11 1.02 9 1.75 10 1.53 24 

Jeudi 1.38 9 2.97 1.59 9 1.41 0.92 9 2.93 24 

vendredi 2.07 11 2.12 11 1.08 9 3.33 24 

QUOTIDIENNES pour adapter la dose d’ANALOGUE LONG & 

choisir les doses d’ULTRA-RAPIDERAPIDE 

UTILES pour évaluer l’efficacité des doses d’ULTRA-RAPIDE 

RAPIDE 

Mauvaise gestion des doses d’insuline 

lors des prises alimentaires 

Utilité du comptage des glucides: 

les « unités/portion » 

1 portion = 10g de glucides 2 portions = 20 g de glucides 

½ portion = 5g de glucides 

4 portions = 40 g de glucides 

• Le calcul des glucides ingérés permet de définir, pour un 

patient donné, la dose d’analogue rapide nécessaire pour 

métaboliser 1 « portion » de 10g de glucides aux repas. Par 

exemple, pour un patient normalement sensible à 

l’insuline et pesant 60 kg, il faut environ 1u par portion, 

(2u le matin). 

• Ceci permet à un patient de manger ce qu’il veut tout en 

contrôlant sa glycémie. gy Il doit toutefois être capable 

d’évaluer précisément ses glucides, ce qui peut être 

facilité par un livret de poche illustré. 




1 portion = 10g de glucides 2 portions = 20 g de glucides 







10



1 portion = 10g de glucides 

2 portions = 20 g de glucides 3 portions = 30 g de glucides 

Denis G … 23 ans, étudiant en gestion, HbA1c 8,5% 

Restauration rapide ou sandwich à midi, collations épisodiques dans l’après-midi, 

travaille très tard, dîne encore plus tard, le plus souvent au restaurant …. Pas de sport 


4 portions = 40 g de glucides 5 portions = 50 g de glucides 

Lever Insuline PP Midi Insuline PP Dîner Insuline Coucher 

Insuline 

Lantus 

Lundi 2.05 11 0.67 8 1.30 9 1.27 24 

Mardi 0.99 9 1.13 9 3.29 2.28 11 3.07 24 

Mercredi 2.45 11 1.02 9 1.75 10 1.53 24 

Jeudi 1.38 9 2.97 1.59 9 1.41 0.92 9 2.93 24 

vendredi 2.07 11 2.12 11 1.08 9 3.33 24 

Défaut de correction de la dose 

d’insuline en fonction de la 

glycémie pré-prandiale 

Utilité de l’apprentissage de la compensation 

(ou correction glycémique) 

• Le calcul permet de définir pour un patient donné, le 

pouvoir hypoglycémiant d’une unité d’analogue rapide. Par 

exemple, pour un patient normalement sensible à 

l’insuline et pesant 60 kg, 1u diminuera la glycémie 

d’environ 0.35 g/l (ou 3u pour 1 g/l) 

• A tout moment ( à condition d’être à plus de 3 heures 

d’une injection d’analogue rapide) la correction précise 

d’une hyperglycémie y est possible 

• Le plus souvent cette correction est effectuée au moment 

d’un repas, quand la glycémie est mesurée. La dose 

correctrice est ajoutée à la dose prévue pour le repas. 

Petit Exercice 

• Denis pèse 65 kg, sa dose d’insuline est de 1 u pour 10g de 

glucides et 1u fait baisser sa glycémie de 0,40 g/l. 

• Denis choisit de manger : 

• 1 Big Mac 

• 1 Grande Frite 

• 1 Coca-cola 

• 1 Esquimau 

• Sa glycémie est de 1,80 g/l avant le repas. 

• Il doit donc injecter ou faire un bolus de: 

• Calcul des glucides: 1 Big Mac = 40 g + 1 Grande Frite = 60 g + 

1 coca-cola = 40 g + 1 esquimau = 30 g 

Total repas = 170 g de glucides => 17 u d’insuline 

• Il doit corriger sa glycémie de: 1,80 – 1 = 0,80 g/l 

Total correction = 2 u d’insuline 

• Total Général = 17 + 2 = 19 u d’insuline 

11



Insulinothérapie Fonctionnelle et Résultats 

Métaboliques: Baisse de l’HbA1c et des Hypos Sévères 

Schémas de Prescription de l’Insuline 

Régime Fixe 

Basale: xx unités 

< 1.80 g/l * < 1.80 g/l* < 1.80 g/l* 

0.90-1.30 g/l 0.90-1.30 g/l 

0.90-1.30 g/l 

HbA1c et hypoglycémies sévères avant et après programme d’intensification du traitement 

(5 jours, IDE et Dieteticienne, groupes 2.8 +3 

Schémas de Prescription de l’Insuline 

Régime Variable 

Basale: xx unités 

< 1.80 g/l * < 1.80 g/l* < 1.80 g/l* 

0.90-1.30 g/l 0.90-1.30 g/l 

0.90-1.30 g/l 

Matin Midi Soir 

AA g CHO BB g CHO CC g CHO 

2.5 X +4 

2.5 Y +4 

2.5 Z +4 

* 

1.8-2.4 +1 

2428 2.4-2.8 +2 

> 2.8 +3 

Etape 2: 

Faillites de la Prise en Charge de Référence 

=> Intérêt de la Mesure Glycémique 

Continue à Visée Exploratoire 

• Variabilité de la couverture basale 

• Variabilité de la couverture prandiale 

• Défaut de respect des objectifs 

• Echec basal et prandial 

12



Variabilité de la Couverture Basale 

L’Absorption Sous-Cutanée des Insulines 

d’Action Prolongée peut-être Aléatoire 

Zinc 

NPH Glargine Detemir 

140 

70 

La Pompe à Insuline: Une Modalité 

Alternative de Traitement Basal-Bolus à 

« Basal modulable et programmable» 

Résultats sur l’HbA1c chez les Mêmes Patients 

sous Multi-Injections et sous Pompe 

Pickup et coll., Diabetes Metab Res Rev 2006; 22: 232-7 

Db 3 

Db 4 

Db 5 

Db 6 

Db 1 

Db 2 

MATIN 

BOLUS REPAS 

MIDI 

BOLUS REPAS 

SOIR 

BOLUS REPAS 

MINUIT 

MATIN 

Le débit de base varie selon les besoins en insuline en dehors des repas et 

l’usage exclusif des analogues rapides réduit la variabilité d’absorption. 

OmniPod ® , Insulet Inc. 

13



Pickup & Sutton, Diabet Med, 2008 

Disparition de la Relation HbA1c – 

Hypoglycémies Sévères du DCCT sous 

Traitement par Pompe 

ate of severe hypoglycaemia 

(per 100 patient-years) 

Ra 

120 

100 

80 

60 

DCCT 

 

• Bode BW 1996 [11] [2] 

Melki V 1998 [15] [3] 

Retnakaran R 2004 [22] [4] 

Doyle EA 2004 [5] [34] 

40 

• 

• 

20 

• 

• 

 

 

0 

 

5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 

HbA 1c (%) 

Effectiveness of CSII vs. MDI in Type 2 Patients 

with Conventional Insulin Regimen Failure 

HbA1c 

• Cross-over randomized study 9 

(%) 

(12 weeks x 2) 

• 6-point daily SMBG 

8,5 

• CSII: all lowered 

• MDI: only lowered at morning 

8 

• AUC hyperglycemia 

• CSII: reduced by 73% (p



Défaut de respect des objectifs: 

“l’Hyperphobie” 

Défaut de respect des objectifs: 

“l’Hypophobie” 

Glucose Sensor Profile: 01-28-01 

400 

350 

300 

Glucos se Concentration (mg/dL) 

250 

200 

150 

100 

50 

Meter Value 

Sensor Value 

Insulin 

Meal 

Exercise 

Other 

0 

-50 

12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM 

Time 

Echec basal et prandial 

Instabilité Basale et Prandiale: Utilité 

de l’Investigation Hospitalière 

• Etape 1: insulinothérapie intraveineuse continue sur 

48h visant la normoglycémie gy 

• Echec: facteurs endogènes d’instabilité. 

• Etape 2: insulinothérapie basal-bolus SC gérée 

médicalement 

• Echec: mauvaise distribution de l’insuline à partir 

du tissu SC à considérer. 

• Etape 3: insulinothérapie i basal-bolus b l SC gérée é par le 

patient sous observation médicale 

• Echec: capacité éducative du malade à considérer. 

• « Bizarreries »: faire un profil insulinémique. 

15



Les Pompes à Insuline Implantables utilisant la Voie 

Péritonéale offrent une Excellente Reproductibilité d’Action 

de l’Insuline et une Stabilité du Contrôle Glycémique 

Des Solutions Ultimes pour les 

Diabètes Instables Incontrôlables 

Schaepelynck-Bélicar et al, Diabetes Metab, 2003 

7,4 

7,3 

7,2 

7,1 

7 

6,9 

6,8 

6,7 

6,6 

6,5 

Baseline 

16 

14 

HbA1c (%) 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

30 MONTHS 

Baseline 

EVADIAC, Lancet, 1994 

Severe Hypos (%PY)) 

IMPL PUMPS 

Développement de la Thérapie 

Cellulaire du Diabète 

Smartphone gérant l’algorithme de “boucle fermée” 

Mesure de glucose en continu 

TRANSPLANTATION 

Récepteur 

du signal 

“glucose” 

Capteur de 

glucose 

Perfusion d’insuline par patch‐pompe 

ISOLEMENT 

Emetteur 

du signal 

“glucose” 

PROLIFERATION 

DIFFERENTIATION 

SURVIE 

The International AP 

Study Group 

16

Diabète Instable - Faculté de médecine de Montpellier

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