Diabète Instable - Faculté de médecine de Montpellier
Diabète Instable - Faculté de médecine de Montpellier
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<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Qu’est-ce qu’un <strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong> ?<br />
• Absence <strong>de</strong> définition consensuelle établie.<br />
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le Comprendre et l’Améliorer ?<br />
Professeur Eric Renard<br />
Département d’Endocrinologie, <strong>Diabète</strong>, Nutrition<br />
CHU <strong>de</strong> <strong>Montpellier</strong><br />
e-renard@chu-montpellier.fr<br />
• Des indices <strong>de</strong> variabilité glycémique, fondés sur les<br />
données d’ACG, <strong>de</strong> calcul peu commo<strong>de</strong> et d’intérêt<br />
pratique discutable: SD, MAGE, MODD, ADRR, LBGI…<br />
• Une réalité clinique bien illustrée par la mesure<br />
glycémique continue.<br />
• Des déterminants multiples appelant <strong>de</strong>s propositions<br />
p<br />
thérapeutiques adaptées.<br />
• Un vécu et un pronostic très dégradés.<br />
• Des cas cliniques fréquents (20% <strong>de</strong>s DT1 ?) mais<br />
<strong>de</strong>s cas sévères rares (e 1% <strong>de</strong>s DT1).<br />
Une Figure vaut Mieux qu’un Long Discours<br />
Etape 1:<br />
Les Bases <strong>de</strong> la Prise en Charge<br />
Variabilité dans la<br />
journée<br />
Variabilité d’un jour à<br />
l’autre<br />
Une dominante<br />
hyperglycémique =<br />
HbA1c +/- élevée<br />
Des<br />
hypoglycémies<br />
récurrentes,<br />
impromptues,<br />
parfois sévères<br />
• Une insulinothérapie dont la pharmacocinétique et la<br />
pharmacodynamie sont (relativement) stables et<br />
reproductibles.<br />
• Une technique d’administration d’insuline adéquate<br />
• Une autosurveillance glycémique capillaire suffisante.<br />
• Des modalités alimentaires clairement i<strong>de</strong>ntifiées:<br />
régime fixe ou régime variable.<br />
• Des cibles thérapeutiques bien définies.<br />
1
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
DIABETE DE TYPE 1:<br />
CE QU’IL FAUT REPRODUIRE<br />
Une insulinothérapie dont la pharmacocinétique et<br />
la pharmacodynamie sont (relativement) stables et<br />
reproductibles: intérêt <strong>de</strong>s analogues <strong>de</strong> l’insuline<br />
Insuline Ordinaire<br />
Insuline Lispro<br />
BOLUS<br />
BASAL<br />
mg/kg/min<br />
sc insulin<br />
4.0 24<br />
NPH<br />
20<br />
3.0<br />
16<br />
2.0<br />
12<br />
µmol/kg/min<br />
Petit déjeuner Déjeuner Goûter<br />
Insuline NPH<br />
1.0<br />
0<br />
8<br />
4<br />
Glargine<br />
0<br />
0 4 8 12 16 20 24<br />
Time (hours)<br />
PROFIL D’ACTION DES ASSOCIATIONS<br />
D’ANALOGUES DE L’INSULINE ULTRA-RAPIDE<br />
ET LONG EN BASAL-BOLUS<br />
Une technique d’administration<br />
d’insuline adéquate<br />
MATIN<br />
ULTRARAPIDE<br />
MIDI<br />
ULTRARAPIDE<br />
SOIR<br />
ULTRARAPIDE +<br />
MATIN<br />
ANALOGUE LONG<br />
MOINS D’HYPERGLYCEMIE APRES LES REPAS<br />
MOINS D’HYPERGLYCEMIE LE MATIN<br />
MOINS D’HYPOGLYCEMIES<br />
HYPERGLYCEMIE PARFOIS PERSISTANTE vers 20H (25% <strong>de</strong>s sujets)<br />
2
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Où injecter l’insuline ?<br />
Éviter l’injection intramusculaire<br />
Epi<strong>de</strong>rme<br />
Derme<br />
Tissu sous-cutané épais<br />
Tissu sous-cutané mince<br />
Après injection IM d’insuline dans la cuisse,<br />
un exercice physique (bicyclette)<br />
augmente la résorption <strong>de</strong> l’insuline<br />
et induit une chute <strong>de</strong> la glycémie.<br />
Tissu sous cutané<br />
!<br />
Muscle<br />
!<br />
Frid et al. Diabetes Care, 13(5), May 1990<br />
Éviter l’injection intramusculaire<br />
Où injecter l’insuline ?<br />
La résorption <strong>de</strong><br />
l’insuline <strong>de</strong>temir<br />
varie en fonction<br />
du tissu dans lequel<br />
elle est injectée.<br />
Insulin Detemir<br />
Mean Profiles per Adm. Route<br />
Insulin Detemir (pmol/l)<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
Epi<strong>de</strong>rme<br />
Derme<br />
Tissu sous cutané<br />
Tissu sous-cutané épais<br />
!<br />
Tissu sous-cutané mince<br />
!<br />
500<br />
0<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24<br />
Elapsed Time (hours)<br />
i.m. i.v. s.c.<br />
Trial ID.: NN304-1320<br />
Spadille ApS (08FEB02)<br />
Each mean profile based on data from 16 subjects<br />
Note that at least two measurements must be available to calculate<br />
a mean concentration of Insulin Detemir. Thus at time points where<br />
there is one or no valid measurements no markings occur on the figure<br />
e.g. at time points later than 240 minutes for the i.v. adm. route<br />
Muscle<br />
3
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Épaisseur du <strong>de</strong>rme = 2 mm<br />
Chez tous les sujets, quel que soit le site<br />
d’injection injection, l’épaisseur moyenne <strong>de</strong> la peau<br />
varie <strong>de</strong> 1,87mm dans les cuisses<br />
à 2,41mm (2,35-2,47) dans les fesses.<br />
Épaisseur du <strong>de</strong>rme = 2 mm<br />
• En fonction du profil <strong>de</strong> patients<br />
IMC<br />
ORIGINE ETHNIQUE<br />
SEXE<br />
AGE<br />
Gibney et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), June 2010<br />
Gibney et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), June 2010<br />
Où injecter l’insuline ?<br />
Pli ou pas ?<br />
Epi<strong>de</strong>rme<br />
Derme<br />
Tissu sous cutané<br />
Tissu sous-cutané épais<br />
!<br />
Tissu sous-cutané mince<br />
!<br />
Muscle<br />
Frid et al. Diabetes & Metabolism, 36, S3-S18, 2010<br />
4
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Injection<br />
dans le tissu<br />
sous-cutané<br />
<strong>de</strong> la cuisse<br />
Quelle longueur d’aiguilles ?<br />
Injection<br />
dans le tissu<br />
sous-cutané<br />
<strong>de</strong> la cuisse<br />
Quelle longueur d’aiguilles ?<br />
Mesures appariées <strong>de</strong> l’épaisseur du <strong>de</strong>rme et du tissu sous-cutané<br />
calcul <strong>de</strong> la distance entre la surface cutanée et le fascia musculaire<br />
(sans compression <strong>de</strong> la peau)<br />
!! Aucune injection n’a été réalisée.<br />
inj. 4mm<br />
inj. 5mm<br />
Injection<br />
au niveau<br />
du fascia<br />
musculaire<br />
<strong>de</strong> la cuisse<br />
! !<br />
inj. 6mm<br />
inj. 8mm<br />
Injection<br />
dans le tissu<br />
musculaire<br />
superficiel<br />
<strong>de</strong> la cuisse<br />
4 mm :>99 >99,5% enSC<br />
5 mm : 98% en SC<br />
6 mm : 94% en SC<br />
8 mm : 85% en SC<br />
12,7 mm : 55% en SC<br />
Gibney et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), June 2010<br />
Gibney et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), June 2010<br />
Homme 28 ans<br />
Diabétique <strong>de</strong> type 1<br />
IMC = 21,7 kg/m²<br />
IRM bras<br />
Quelle longueur d’aiguilles ?<br />
5 mm<br />
8 mm<br />
Sites d’injection Fréquence Pli<br />
Abdomen 42,4% 60,0%<br />
Cuisses 26,2% 56,8%<br />
Bras 18,5% 27,3%<br />
Fesses 9,2% 41,2%<br />
JP Sauvanet Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong>s Maladies Métaboliques, vol 4(N°3), 2010<br />
Quelle longueur d’aiguilles ?<br />
• Une aiguille 4mm réduit les risques d’IM<br />
sans augmenter le reflux d’insuline en surface <strong>de</strong> la<br />
peau<br />
• La plupart <strong>de</strong>s patients<br />
peuvent utiliser une<br />
aiguille <strong>de</strong> 4mm sans pli,<br />
en piquant à 90°<br />
Birkebaek et al. Diabetes Care, vol 31(N°9), sept 2008<br />
5
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Aucune variation<br />
<strong>de</strong> la résorption <strong>de</strong><br />
125<br />
I-insuline injectée<br />
dans le tissu souscutané<br />
profond ou<br />
dans le tissu souscutané<br />
superficiel,<br />
au niveau <strong>de</strong> l’abdomen<br />
ou dans les cuisses.<br />
Le tissu sous cutané<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
60 min 120 min 175 min<br />
Tigh - Deep Injection<br />
Abdomen - Deep Injection<br />
Tigh - Superficial Injection<br />
Abdomen - Superficial Injection<br />
Le tissu sous-cutané<br />
Coupe abdominale, femme DT2, IMC 28 kg/m²<br />
Frid et al. Diabetic Medicine, 9, 2326-239, 1992<br />
Étu<strong>de</strong> Kreugel<br />
Étu<strong>de</strong> Kreugel<br />
• Étu<strong>de</strong> randomisée, prospective, multicentrique,<br />
ouverte, cross-over<br />
• 130 patients diabétiques <strong>de</strong> type 1ou type 2<br />
s’injectant l’insuline avec un stylo<br />
• BMI ≥ 30kg/m²<br />
• 2 groupes :<br />
Aiguilles 5 mm Aiguilles 8 mm<br />
Aiguilles 8 mm Aiguilles 5 mm<br />
3 mois 3 mois<br />
Pas <strong>de</strong> différence significative :<br />
- <strong>de</strong> l’HbA1c moyenne<br />
- <strong>de</strong>s hypoglycémies<br />
Kreugel et al. Diabetes Technology & Therapeutics, vol 13(N°7), 2011<br />
Kreugel et al. Diabetes Technology & Therapeutics, vol 13(N°7), 2011<br />
6
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Étu<strong>de</strong> Kreugel<br />
Les patients ont rapporté :<br />
5mm : un peu moins d’hématomes (p=0,04)<br />
8mm : moins <strong>de</strong> perte d’insuline (p=0,01)<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
• Étu<strong>de</strong> randomisée, multicentrique, ouverte<br />
• 164 patients diabétiques <strong>de</strong> type 1ou type 2<br />
s’injectant l’insuline avec un stylo<br />
Préférences <strong>de</strong>s patients :<br />
5mm : 46% // 8mm : 41%<br />
pas <strong>de</strong> préférence: 13%<br />
Conclusion : il n’y a pas <strong>de</strong> contre-indication à<br />
l’utilisation d’aiguilles <strong>de</strong> 5mm chez les patients<br />
dont l’IMC est supérieur à 30kg/m²<br />
• BMI ≥ 31kg/m²<br />
• Insuline : 32 à 65 UI/j<br />
• 2 groupes :<br />
Aiguilles 4 mm Aiguilles 5 mm<br />
Aiguilles 4 mm Aiguilles 8 mm<br />
21+/-3 jours 21+/-3 jours<br />
Kreugel et al. Diabetes Technology & Therapeutics, vol 13(N°7), 2011<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
• Fructosamine (µmol/l) : reflet <strong>de</strong> la glycémie<br />
moyenne sur les 2 à 3 semaines précé<strong>de</strong>ntes<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
• Fuites rapportées selon une échelle analogique<br />
Pério<strong>de</strong><br />
N<br />
Ecart %<br />
4mm vs 5mm 83 4,9<br />
4mm vs 8mm 80 55 5,5<br />
Déséquilibre si écart >20%<br />
• Moins <strong>de</strong> fuites avec les<br />
aiguilles <strong>de</strong> 4 mm (44%)<br />
• Volume moyen = 2+<br />
(< 1 UI) sans différence<br />
entre la longueur <strong>de</strong>s<br />
aiguilles et les sites<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
7
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
• Hypoglycémies / Hyperglycémies<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
• Préférence patients : 4mm > 8mm 62%<br />
4mm > 5mm 66%<br />
• Même pourcentage d’hypoglycémies<br />
quelle que soit la longueur <strong>de</strong>s aiguilles<br />
• Aucune hyperglycémie avec les aiguilles<br />
<strong>de</strong> 4 mm<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
Étu<strong>de</strong> Hirsch<br />
Lipodystrophies<br />
Conclusion:<br />
• Une aiguille 4mm 32G est sûre et efficace.<br />
• Une aiguille 4mm est préférée par les patients<br />
en comparaison avec une aiguille <strong>de</strong> 5mm<br />
ou 8mm 31G.<br />
• Pour les patients, l’aiguille <strong>de</strong> 4mm est moins<br />
douloureuse, plus confortable, facile à utiliser et<br />
ne nécessite pas d’effort supplémentaire pour<br />
les doses importantes.<br />
Hirsch et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26(N°6), 2010<br />
Vardar et al. Diabetes research and Clinical Practice, 77, 231-236, 2007<br />
8
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Lipodystrophies<br />
L’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s lipohypertrophies est liée :<br />
au niveau d’éducation<br />
à la fréquence <strong>de</strong> renouvellement <strong>de</strong>s aiguilles<br />
à la fréquence <strong>de</strong> rotation <strong>de</strong>s sites d’injection<br />
à l’ancienneté du traitement par insuline.<br />
Rotation <strong>de</strong>s sites d’injection<br />
• même zone<br />
anatomique pour<br />
une heure donnée<br />
• rotation au sein<br />
d’une même zone<br />
L’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s lipohypertrophies n’est pas liée :<br />
au sexe<br />
à l’IMC<br />
à la longueur <strong>de</strong>s aiguilles.<br />
Vardar et al. Diabetes research and Clinical Practice, 77, 231-236, 2007<br />
Frid et al. Diabetes & Metabolism, 36, S3-S18, 2010<br />
L’Autosurveillance Glycémique Capillaire:<br />
Facile, Rapi<strong>de</strong>, Fiable, Utile<br />
Une Autosurveillance Glycémique Capillaire<br />
Suffisante<br />
Crossover Study Design<br />
SMBG<br />
11,0<br />
Run-in 4 2 2 4 4 tests/day<br />
10,5<br />
10,0<br />
9,5<br />
9,0<br />
8,5<br />
8,0<br />
7,5<br />
7,0<br />
Initiation Months 12-18 Months 18-21 Months 21-24<br />
Schiffrin A, Belmonte M. Diabetes Care. 1982;5:479-484.<br />
CSII<br />
MSI<br />
CSII<br />
MSI<br />
9
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Mesures Glycémiques Capillaires sous<br />
Insulinothérapie Basal-Bolus<br />
Denis G … 23 ans, étudiant en gestion, HbA1c 8,5%<br />
Restauration rapi<strong>de</strong> ou sandwich à midi, collations épisodiques dans l’après-midi,<br />
travaille très tard, dîne encore plus tard, le plus souvent au restaurant …. Pas <strong>de</strong> sport<br />
Lever Insuline PP Midi Insuline PP Dîner Insuline Coucher<br />
Insuline<br />
Lantus<br />
Lundi 2.05 11 0.67 8 1.30 9 1.27 24<br />
Mardi 0.99 9 1.13 9 3.29 2.28 11 3.07 24<br />
MATIN<br />
ULTRARAPIDE<br />
MIDI<br />
ULTRARAPIDE<br />
SOIR<br />
ULTRARAPIDE +<br />
ANALOGUE LONG<br />
MATIN<br />
Mercredi 2.45 11 1.02 9 1.75 10 1.53 24<br />
Jeudi 1.38 9 2.97 1.59 9 1.41 0.92 9 2.93 24<br />
vendredi 2.07 11 2.12 11 1.08 9 3.33 24<br />
QUOTIDIENNES pour adapter la dose d’ANALOGUE LONG &<br />
choisir les doses d’ULTRA-RAPIDERAPIDE<br />
UTILES pour évaluer l’efficacité <strong>de</strong>s doses d’ULTRA-RAPIDE<br />
RAPIDE<br />
Mauvaise gestion <strong>de</strong>s doses d’insuline<br />
lors <strong>de</strong>s prises alimentaires<br />
Utilité du comptage <strong>de</strong>s gluci<strong>de</strong>s:<br />
les « unités/portion »<br />
1 portion = 10g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s 2 portions = 20 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
½ portion = 5g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
4 portions = 40 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
• Le calcul <strong>de</strong>s gluci<strong>de</strong>s ingérés permet <strong>de</strong> définir, pour un<br />
patient donné, la dose d’analogue rapi<strong>de</strong> nécessaire pour<br />
métaboliser 1 « portion » <strong>de</strong> 10g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s aux repas. Par<br />
exemple, pour un patient normalement sensible à<br />
l’insuline et pesant 60 kg, il faut environ 1u par portion,<br />
(2u le matin).<br />
• Ceci permet à un patient <strong>de</strong> manger ce qu’il veut tout en<br />
contrôlant sa glycémie. gy Il doit toutefois être capable<br />
d’évaluer précisément ses gluci<strong>de</strong>s, ce qui peut être<br />
facilité par un livret <strong>de</strong> poche illustré.<br />
3 portions = 30 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
12 portions = 120 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
6 portions = 60 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
1 portion = 10g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s 2 portions = 20 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
3 portions = 30 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
3 portions = 30 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
5 portions = 50 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
4 portions = 40 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
6 portions = 60 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
4 portions = 40 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
10
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
1 portion = 10g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
2 portions = 20 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s 3 portions = 30 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
Denis G … 23 ans, étudiant en gestion, HbA1c 8,5%<br />
Restauration rapi<strong>de</strong> ou sandwich à midi, collations épisodiques dans l’après-midi,<br />
travaille très tard, dîne encore plus tard, le plus souvent au restaurant …. Pas <strong>de</strong> sport<br />
2 portions = 20 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
4 portions = 40 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s 5 portions = 50 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s<br />
Lever Insuline PP Midi Insuline PP Dîner Insuline Coucher<br />
Insuline<br />
Lantus<br />
Lundi 2.05 11 0.67 8 1.30 9 1.27 24<br />
Mardi 0.99 9 1.13 9 3.29 2.28 11 3.07 24<br />
Mercredi 2.45 11 1.02 9 1.75 10 1.53 24<br />
Jeudi 1.38 9 2.97 1.59 9 1.41 0.92 9 2.93 24<br />
vendredi 2.07 11 2.12 11 1.08 9 3.33 24<br />
Défaut <strong>de</strong> correction <strong>de</strong> la dose<br />
d’insuline en fonction <strong>de</strong> la<br />
glycémie pré-prandiale<br />
Utilité <strong>de</strong> l’apprentissage <strong>de</strong> la compensation<br />
(ou correction glycémique)<br />
• Le calcul permet <strong>de</strong> définir pour un patient donné, le<br />
pouvoir hypoglycémiant d’une unité d’analogue rapi<strong>de</strong>. Par<br />
exemple, pour un patient normalement sensible à<br />
l’insuline et pesant 60 kg, 1u diminuera la glycémie<br />
d’environ 0.35 g/l (ou 3u pour 1 g/l)<br />
• A tout moment ( à condition d’être à plus <strong>de</strong> 3 heures<br />
d’une injection d’analogue rapi<strong>de</strong>) la correction précise<br />
d’une hyperglycémie y est possible<br />
• Le plus souvent cette correction est effectuée au moment<br />
d’un repas, quand la glycémie est mesurée. La dose<br />
correctrice est ajoutée à la dose prévue pour le repas.<br />
Petit Exercice<br />
• Denis pèse 65 kg, sa dose d’insuline est <strong>de</strong> 1 u pour 10g <strong>de</strong><br />
gluci<strong>de</strong>s et 1u fait baisser sa glycémie <strong>de</strong> 0,40 g/l.<br />
• Denis choisit <strong>de</strong> manger :<br />
• 1 Big Mac<br />
• 1 Gran<strong>de</strong> Frite<br />
• 1 Coca-cola<br />
• 1 Esquimau<br />
• Sa glycémie est <strong>de</strong> 1,80 g/l avant le repas.<br />
• Il doit donc injecter ou faire un bolus <strong>de</strong>:<br />
• Calcul <strong>de</strong>s gluci<strong>de</strong>s: 1 Big Mac = 40 g + 1 Gran<strong>de</strong> Frite = 60 g +<br />
1 coca-cola = 40 g + 1 esquimau = 30 g<br />
Total repas = 170 g <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s => 17 u d’insuline<br />
• Il doit corriger sa glycémie <strong>de</strong>: 1,80 – 1 = 0,80 g/l<br />
Total correction = 2 u d’insuline<br />
• Total Général = 17 + 2 = 19 u d’insuline<br />
11
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Insulinothérapie Fonctionnelle et Résultats<br />
Métaboliques: Baisse <strong>de</strong> l’HbA1c et <strong>de</strong>s Hypos Sévères<br />
Schémas <strong>de</strong> Prescription <strong>de</strong> l’Insuline<br />
Régime Fixe<br />
Basale: xx unités<br />
< 1.80 g/l * < 1.80 g/l* < 1.80 g/l*<br />
0.90-1.30 g/l 0.90-1.30 g/l<br />
0.90-1.30 g/l<br />
HbA1c et hypoglycémies sévères avant et après programme d’intensification du traitement<br />
(5 jours, IDE et Dieteticienne, groupes 2.8 +3<br />
Schémas <strong>de</strong> Prescription <strong>de</strong> l’Insuline<br />
Régime Variable<br />
Basale: xx unités<br />
< 1.80 g/l * < 1.80 g/l* < 1.80 g/l*<br />
0.90-1.30 g/l 0.90-1.30 g/l<br />
0.90-1.30 g/l<br />
Matin Midi Soir<br />
AA g CHO BB g CHO CC g CHO<br />
2.5 X +4<br />
2.5 Y +4<br />
2.5 Z +4<br />
*<br />
1.8-2.4 +1<br />
2428 2.4-2.8 +2<br />
> 2.8 +3<br />
Etape 2:<br />
Faillites <strong>de</strong> la Prise en Charge <strong>de</strong> Référence<br />
=> Intérêt <strong>de</strong> la Mesure Glycémique<br />
Continue à Visée Exploratoire<br />
• Variabilité <strong>de</strong> la couverture basale<br />
• Variabilité <strong>de</strong> la couverture prandiale<br />
• Défaut <strong>de</strong> respect <strong>de</strong>s objectifs<br />
• Echec basal et prandial<br />
12
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Variabilité <strong>de</strong> la Couverture Basale<br />
L’Absorption Sous-Cutanée <strong>de</strong>s Insulines<br />
d’Action Prolongée peut-être Aléatoire<br />
Zinc<br />
NPH Glargine Detemir<br />
140<br />
70<br />
La Pompe à Insuline: Une Modalité<br />
Alternative <strong>de</strong> Traitement Basal-Bolus à<br />
« Basal modulable et programmable»<br />
Résultats sur l’HbA1c chez les Mêmes Patients<br />
sous Multi-Injections et sous Pompe<br />
Pickup et coll., Diabetes Metab Res Rev 2006; 22: 232-7<br />
Db 3<br />
Db 4<br />
Db 5<br />
Db 6<br />
Db 1<br />
Db 2<br />
MATIN<br />
BOLUS REPAS<br />
MIDI<br />
BOLUS REPAS<br />
SOIR<br />
BOLUS REPAS<br />
MINUIT<br />
MATIN<br />
Le débit <strong>de</strong> base varie selon les besoins en insuline en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s repas et<br />
l’usage exclusif <strong>de</strong>s analogues rapi<strong>de</strong>s réduit la variabilité d’absorption.<br />
OmniPod ® , Insulet Inc.<br />
13
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Pickup & Sutton, Diabet Med, 2008<br />
Disparition <strong>de</strong> la Relation HbA1c –<br />
Hypoglycémies Sévères du DCCT sous<br />
Traitement par Pompe<br />
ate of severe hypoglycaemia<br />
(per 100 patient-years)<br />
Ra<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
DCCT<br />
<br />
• Bo<strong>de</strong> BW 1996 [11] [2]<br />
Melki V 1998 [15] [3]<br />
Retnakaran R 2004 [22] [4]<br />
Doyle EA 2004 [5] [34]<br />
40<br />
•<br />
•<br />
20<br />
•<br />
•<br />
<br />
<br />
0<br />
<br />
5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0<br />
HbA 1c (%)<br />
Effectiveness of CSII vs. MDI in Type 2 Patients<br />
with Conventional Insulin Regimen Failure<br />
HbA1c<br />
• Cross-over randomized study 9<br />
(%)<br />
(12 weeks x 2)<br />
• 6-point daily SMBG<br />
8,5<br />
• CSII: all lowered<br />
• MDI: only lowered at morning<br />
8<br />
• AUC hyperglycemia<br />
• CSII: reduced by 73% (p
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Défaut <strong>de</strong> respect <strong>de</strong>s objectifs:<br />
“l’Hyperphobie”<br />
Défaut <strong>de</strong> respect <strong>de</strong>s objectifs:<br />
“l’Hypophobie”<br />
Glucose Sensor Profile: 01-28-01<br />
400<br />
350<br />
300<br />
Glucos se Concentration (mg/dL)<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
Meter Value<br />
Sensor Value<br />
Insulin<br />
Meal<br />
Exercise<br />
Other<br />
0<br />
-50<br />
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM<br />
Time<br />
Echec basal et prandial<br />
Instabilité Basale et Prandiale: Utilité<br />
<strong>de</strong> l’Investigation Hospitalière<br />
• Etape 1: insulinothérapie intraveineuse continue sur<br />
48h visant la normoglycémie gy<br />
• Echec: facteurs endogènes d’instabilité.<br />
• Etape 2: insulinothérapie basal-bolus SC gérée<br />
médicalement<br />
• Echec: mauvaise distribution <strong>de</strong> l’insuline à partir<br />
du tissu SC à considérer.<br />
• Etape 3: insulinothérapie i basal-bolus b l SC gérée é par le<br />
patient sous observation médicale<br />
• Echec: capacité éducative du mala<strong>de</strong> à considérer.<br />
• « Bizarreries »: faire un profil insulinémique.<br />
15
<strong>Diabète</strong> <strong>Instable</strong>:<br />
Comment le comprendre et l’Améliorer ?<br />
Les Pompes à Insuline Implantables utilisant la Voie<br />
Péritonéale offrent une Excellente Reproductibilité d’Action<br />
<strong>de</strong> l’Insuline et une Stabilité du Contrôle Glycémique<br />
Des Solutions Ultimes pour les<br />
<strong>Diabète</strong>s <strong>Instable</strong>s Incontrôlables<br />
Schaepelynck-Bélicar et al, Diabetes Metab, 2003<br />
7,4<br />
7,3<br />
7,2<br />
7,1<br />
7<br />
6,9<br />
6,8<br />
6,7<br />
6,6<br />
6,5<br />
Baseline<br />
16<br />
14<br />
HbA1c (%)<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
30 MONTHS<br />
Baseline<br />
EVADIAC, Lancet, 1994<br />
Severe Hypos (%PY))<br />
IMPL PUMPS<br />
Développement <strong>de</strong> la Thérapie<br />
Cellulaire du <strong>Diabète</strong><br />
Smartphone gérant l’algorithme <strong>de</strong> “boucle fermée”<br />
Mesure <strong>de</strong> glucose en continu<br />
TRANSPLANTATION<br />
Récepteur<br />
du signal<br />
“glucose”<br />
Capteur <strong>de</strong><br />
glucose<br />
Perfusion d’insuline par patch‐pompe<br />
ISOLEMENT<br />
Emetteur<br />
du signal<br />
“glucose”<br />
PROLIFERATION<br />
DIFFERENTIATION<br />
SURVIE<br />
The International AP<br />
Study Group<br />
16