Le coude du sportif

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Imagerie du coude du sportif Modalités d’imagerie Les radiographies standard doivent être réalisées en première intention après un examen clinique précis afin d’orienter ou de poser un diagnostic. Elles comprennent une incidence de face et une incidence de profil. Des incidences obliques peuvent compléter le bilan. L’échographie permet d’explorer les parties molles périarticulaires, particulièrement les lésions tendineuses et ligamentaires. Bien qu’opérateur dépendant, c’est un examen rapide, peu couteux, et dynamique. La tomodensitométrie (TDM) n’a d’intérêt que pour la recherche de lésions osseuses dans le cadre du coude traumatique, en précisant le nombre de fragments, leur déplacement et leur rapport avec les surfaces articulaires. L’arthro-TDM permet d’analyser le cartilage et les surfaces osseuses, et détecte des corps étrangers. L’IRM permet l’analyse de l’ensemble des éléments constitutifs du coude : muscles, structures tendino-ligamentaires, structures osseuses et cartilagineuses. L’injection intraveineuse de gadolinium avec saturation des graisses s’avère parfois nécessaire dans certains contextes de traumatismes chroniques, à la recherche de processus inflammatoires tendineux, synoviaux… L’artro-IRM a un intérêt dans les pathologies ligamentaires, notamment dans les bilans d’instabilité du coude, dans la recherche d’ostéochondromatose et dans les bilans d’ostéochondrites. La pathologie épicondylienne Radiographies standard : Leur intérêt est limité, car elles sont le plus souvent normales. Les calcifications des parties molles épicondyliennes sont rares. Il existe parfois voir des irrégularités corticales du condyle huméral, voir des signes d’arthrose huméro-radiale. Echographie : Elle confirme le diagnostic dans les cas douteux, précise la sévérité des lésions et permet de suivre la réponse sous traitement : épaississement hypoéchogène du tendon en regard de son insertion, perte de l’aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport avec la rupture partielle ou totale, épaississement des parties molles péri-tendineuse, et fine lame liquidienne superficielle à l’origine du tendon. En phase chronique, il existe des irrégularités corticales, des productions osseuses sur l’épicondyle latéral. L’IRM permet de quantifier la dégénérescence tendineuse, le degré de rupture, l’évaluation des structures adjacentes, et particulièrement l’état du tendon court extenseur radial du carpe et du ligament collatéral latéral. Elle permet la détection d’anomalies de l’interligne huméro-radial et du cartilage. La présence d’une image méniscoïde de l’interligne radio-huméral appelé « ménisque » n’est pas rare. Elle se présente sous la forme d’une petite formation triangulaire en hyposignal en T1, et en signal intermédiaire ou en hypersignal en T2. Pathologies traumatiques du tendon distal du biceps brachial Échographie : En cas de rupture complète elle montre l’absence du tendon du biceps qui apparaît rétracté et la présence de liquide hypoéchogène dans le lit tendineux en rapport avec l’hématome. Les ruptures partielles sont moins fréquentes que les ruptures totales. Elles apparaissent sous la forme d’un épaississement ou un amincissement hypoéchogène tendineux, aux contours irréguliers sans discontinuité. L’IRM : Les signes de ruptures complètes sont : une discontinuité tendineuse, un épanchement liquidien dans la gaine bicipitale distale, une rétraction tendino-musculaire et l’existence d’une masse mal définie au niveau de la distalité tendineuse. Les ruptures partielles se situent le plus souvent au niveau de l’insertion tendineuse ; elles seront évoquées devant un amincissement tendineux, un hypersignal intratendineux en séquence pondérée T2 et la présence de liquide péritendineux. Le diagnostic différentiel de la tendinopathie du biceps brachial est la bursite radiale bicipitale. Pathologies du tendon du triceps brachial Echographie : Le tendon rompu est irrégulier, rétracté et entouré par du liquide. L’échographie définit le degré de rétraction tendineuse et aide au diagnostic de lésion partielle. Une bursite olécranienne est retrouvée, particulièrement dans le cadre de microtraumatismes répétés. IRM : Confirme la rupture et précise les lésions partielles. Les tendinopathies tricipitales se révèlent en IRM par un épaississement tendineux et des modifications du signal intra-tendineux. Pathologie ligamentaire et instabilité du coude Echographie : Elle permet d’étudier le ligament collatéral ulnaire. L’analyse est bilatérale et comparative, en position neutre et en valgus forcé. Une lésion ligamentaire se traduit par un aspect hypoéchogène avec interruption de la continuité des fibres. L’étude en valgus forcé permet de mesurer l’ouverture de l’interligne articulaire huméro-ulnaire et de la comparer à l’ouverture mesurée en position neutre. L’IRM : En aiguë, l’IRM visualise une contusion osseuse sur le compartiment latéral associée à l’atteinte ligamentaire ; une atteinte des tendons fléchisseurs est fréquente. La majorité des lésions (90 %) se localise au niveau des fibres moyennes et proximales du faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire. Dans 10 % des cas, l’atteinte est distale. Lors de ruptures complètes, il existe une solution de continuité ligamentaire. Les lésions chroniques liées à des microtraumatismes répétés se caractérisent par un épaississement ligamentaire. Le ligament peut contenir des calcifications voire parfois une ossification notamment au niveau de son insertion sur l’apophyse coronoïde. L’arthro-IRM permet dans ces cas de mieux localiser les éléments ossifiés au sein de la distension liquidienne articulaire et permet de distinguer les lésions ligamentaires complètes des lésions partielles. Les examens sont identiques pour les instabilités postéro-latérales du coude par incompétence du ligament collatéral radial. L’arthro-IRM semble l’examen le plus sensible pour montrer la distension ligamentaire et/ou la rupture. Ostéochondrite disséquante Radiographies standard : elles permettent de visualiser les remaniements osseux le plus souvent localisés au niveau du capitulum : déminéralisation osseuse, kyste sous chondral entouré d’un liseré osseux, fragmentation et décrochage articulaire, voire corps étrangers intra-articulaires. L’arthro-TDM, l’IRM ou l’arthro-IRM permettent de mieux préciser ces lésions. L’IRM permet d’analyser le signal du cartilage et l’interface entre la lésion ostéochondrale et l’os natif ; La présence de liquide articulaire ou d’un tissu de granulation en hypersignal sur les séquences sensibles à l’œdème au niveau de cette interface témoigne d’une lésion instable. L’arthro-IRM a pour avantages de faciliter la détection des corps étrangers et d’établir la communication entre le fragment osseux sous chondral et l’articulation en suivant le trajet du produit de contraste, confortant le diagnostic de lésion instable. Atteinte nerveuse L’échographie permet de bien analyser les structures nerveuses du coude, de préciser une anomalie de calibre, d’échostructure ou mettre en évidence une compression extrinsèque voire une instabilité dynamique du nerf. L’IRM fait aussi partie des techniques d’imagerie dans les neuropathies du coude, en complément de l’échographie. Dr Chiavassa-Gandois Hélène, Service d’Imagerie Médicale. CHU Purpan Toulouse N° 46 - Page 4 - La let tre de l’Observatoire du Mouvement
Lésions tendino-musculaires et articulaires du coude du sportif Le coude est sollicité dans de nombreux sports comportant des activités diverses comme, lancer, rattraper, pousser, tirer ou maintenir le manche d’une raquette ou un club de golf. Ces activités vont entrainer des lésions capsulo-ligamentaires, tendino-musculaires, ou articulaires qui sont essentiellement liées à des sollicitations chroniques ou microtraumatismes répétés. Lésions au niveau du compartiment médial Le syndrome d’hypersollicitation Il se rencontre chez les lanceurs, en relation avec la présence de micro-lésions au niveau du groupe musculaire des fléchisseurs-pronateurs qui aboutissent à une contracture. Ces lésions sont liées au rôle majeur de ces muscles pour assurer la stabilité dynamique en valgus du coude, ainsi qu’à la fatigue musculaire apparaissant avec la répétition des contractions lors des lancers. Les symptômes sont caractérisés par la douleur et l’apparition d’un oedème en regard du groupe musculaire à l’effort. Il s’y associe un déficit d’extension. Le traitement est essentiellement médical et basé sur le repos et la récupération. Le syndrome de compression fascial de Bennett Il est lié à une hypertrophie de ce même groupe musculaire qui vient se comprimer contre le fascia, réalisant une forme de syndrome de loge. Cette compression se traduit par une douleur médiale à l’effort ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités après quelques lancers. Le traitement repose sur le repos, et un échauffement adéquat. La nécessité d’une fasciotomie chirurgicale est exceptionnelle, et est réalisée en cas d’échec du traitement conservateur. L’épicondylite médiale ou épitrochléalgie Moins fréquente que les épicondylalgies latérales (1:5), elle se rencontre assez spécifiquement dans la pratique du golf qui nécessite des mouvements répétés de flexion et pronation du poignet, main en prise de force sur le club. La douleur, de type mécanique, se localise au niveau de l’insertion épicondylienne de la masse des fléchisseurs-pronateurs, avec diminution de la force de serrage. Elle possède souvent une irradiation descendante. Les symptômes peuvent être aggravés ou augmentés par la flexion et la pronation du poignet contre-résistance, doigts fléchis, en inclinaison cubitale. Le traitement est avant tout préventif : bonne hydratation, correction des mauvais gestes techniques, et choix d’un matériel adapté. Le traitement curatif est essentiellement conservateur, et repose sur le soulagement de la douleur et le contrôle de l’inflammation, mais également sur des exercices visant à favoriser la cicatrisation et la régénération tendineuse. Le taux d’échec du traitement conservateur varie de 5 à 15 %. Même chez les travailleurs manuels, le pronostic est bon avec un taux de guérison à 3 ans de 81 %. De plus, le retentissement fonctionnel des épicondylites médiales est moins important que celui des épicondylites latérales tant en termes de douleur que de fonction musculaire. Ainsi la chirurgie de l’épicondylalgie médiale d’origine tendineuse reste exceptionnelle. Elle consiste à désinsérer les fléchisseurs-pronateurs, puis à les réinsérer avec une effet d’allongement, régulariser l’épicondyle médial, ouvrir l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe, et neurolyser le nerf ulnaire. Atteinte du nerf ulnaire Elle est soit isolée, soit associée à une autre lésion du compartiment médial. Elle résulte d’un traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude. Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière. Enfin l’hypertrophie musculaire va entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe. Le diagnostic d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau du territoire neurologique du nerf ulnaire. La réalisation d’une électromyographie après épreuve d’effort confirme le diagnostic, et permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic. Cette pathologie répond le plus souvent au traitement conservateur. En cas d’échec, une neurolyse du nerf ulnaire dans sa gouttière avec ou sans transposition antérieure du nerf est réalisée. Pathologie du ligament collatéral ulnaire (LCU) Les lésions du LCU résultent de contraintes répétitives en valgus, qui vont entraîner des microlésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le ligament, jusqu’à la survenue d’une éventuelle rupture. Une rupture brutale de ce ligament peut également être rencontrée. Le diagnostic repose sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armer et d’accélération. L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La stabilité du coude en valgus est testée et peut mettre en évidence une instabilité. Des examens complémentaires tels que des radiographies en stress, un arthro-scanner ou une arthro-IRM peuvent aider au diagnostic. Le traitement est dans un premier temps conservateur. Une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs est préconisée. Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix. Lésions au niveau du compartiment latéral Epicondylalgie latérale ou « Tennis elbow » Il s’agit d’une tendinopathie aiguë ou chronique en relation avec une hypersollicitation des muscles et tendons épicondyliens latéraux survenant chez le sportif entre 35 et 50 ans. Ce surmenage va entraîner une tendinopathie dégénérative d’insertion au niveau du cône tendineux des épicondyliens. Ces lésions vont prédominer au niveau du tendon du court extenseur radial du carpe. C’est la tendinopathie du coude la plus fréquente. Elle peut être associée à une arthropathie huméro-radiale par hyperpression et/ou à une Compressions possibles du nerf ulnaire au coude : 1 - aponévrose profonde du FCU 2 - sous l’arcade fibreuse entre les 2 chefs du FCU (arcadre d’Osborne) 3 - gouttière épitrochléo-olécranienne 4 - au niveau de l’arcade de Stuthers N° 46 - Page 5 - La let tre de l’Observatoire du Mouvement
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