Frans - Svb
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Wijziging doorgeven/Avis de changement<br />
Nabestaandenuitkering Anw<br />
allocation de survivant Anw<br />
Wijzigingen in uw persoonlijke situatie kunnen gevolgen hebben voor uw nabestaandenen/of<br />
halfwezenuitkering. Geef wijzigingen daarom binnen vier weken door met dit<br />
formulier. Voor mensen die buiten Nederland wonen geldt een termijn van zes weken.<br />
Tout changement dans votre situation personnelle (ou celle de votre enfant) peut avoir des répercussions sur<br />
vos droits à l’allocation de survivant ou au complément pour orphelin partiel. En cas de changement, veuillez<br />
en aviser la SVB en retournant ce formulaire rempli dans les 4 semaines suivant ce changement. Le délai est<br />
de six semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas.<br />
1 Mijn gegevens<br />
Renseignements me concernant<br />
Deze gegevens altijd invullen.<br />
A remplir dans tous les cas.<br />
burgerservicenummer<br />
numéro individuel à utiliser dans tout contact avec<br />
les instances et organismes publics néerlandais<br />
voorletters en achternaam<br />
initiales des prénoms et nom de naissance<br />
| | | | | | | | | | | | |<br />
Heeft u geen burgerservicenummer?<br />
Vul dan het registratienummer SVB in.<br />
Vous n’avez pas de burgerservicenummer ?<br />
Indiquez la référence de dossier SVB.<br />
straat en huisnummer<br />
rue et numéro<br />
postcode en plaats<br />
code postal et localité<br />
| | | | | | |<br />
2 Soort wijziging<br />
Nature du changement<br />
Vul de vraag in die hoort bij de wijziging die u wilt doorgeven en onderteken het formulier.<br />
Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez.<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
n mijn adres Vul in bij 3.<br />
mon adresse postale Complétez sous 3.<br />
n rekeningnummer Vul in bij 4.<br />
mon numéro de compte Complétez sous 4.<br />
n mijn inkomsten Vul in bij 5.<br />
mes revenus Complétez sous 5.<br />
n arbeidsongeschiktheid Vul in bij 6.<br />
mon taux d’incapacité de travail Complétez sous 6.<br />
n mijn woonsituatie (samenstelling huishouden) Vul in bij 7.<br />
ma situation de vie (composition de mon foyer) Complétez sous 7.<br />
n gegevens van mijn kinderen Vul in bij 8.<br />
les données concernant mes enfants Complétez sous 8.<br />
n wonen buiten Nederland Vul in bij 9.<br />
résidence hors des Pays-Bas Complétez sous 9.<br />
n nationaliteit Vul in bij 10.<br />
la nationalité Complétez sous 10.<br />
n detentie van mij of mijn kind Vul in bij 11.<br />
mise en détention me concernant ou concernant mon enfant Complétez sous 11.<br />
7009FH/0310
3 Mijn adres<br />
Mon adresse<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Een verhuizing in Nederland hoeft u niet door te geven.<br />
Il est inutile de signaler un déménagement à l’intérieur des Pays-Bas.<br />
— —<br />
de wijziging betreft<br />
le changement concerne<br />
straat en huisnummer<br />
rue et numéro<br />
postcode en plaats<br />
code postal et localité<br />
n mijn woonadres<br />
mon adresse de résidence<br />
n mijn postadres<br />
mon adresse postale<br />
4 Rekeningnummer<br />
Mon compte bancaire<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
rekeningnummer<br />
numéro de compte<br />
Vermeld het rekeningnummer waarop u uw nabestaanden- en/of halfwezenuitkering wilt on t vang en.<br />
Hef het oude nummer pas op als de SVB een bedrag heeft gestort op uw nieuwe rekening.<br />
Inscrivez vos nouvelles coordonnées bancaires. Ne fermez votre ancien compte avant d’avoir reçu un<br />
premier versement de la SVB sur le nouveau.<br />
— —<br />
| | | | | | | | | | |<br />
op naam van<br />
nom du titulaire<br />
naam van de bank<br />
nom de la banque<br />
adres van de bank<br />
adresse de la banque<br />
5 Mijn inkomsten<br />
Mes revenus<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
— —<br />
n de hoogte van mijn inkomsten Stuur een kopie van een loonstrook of specificatie mee<br />
(geen jaaropgave).<br />
le montant de mes revenus Joignez une copie du nouveau bulletin de salaire ou un détail (pas de<br />
relevé annuel).<br />
n ik heb nieuwe inkomsten Stuur een kopie van een loonstrook of specificatie mee (geen<br />
jaaropgave).<br />
j’ai des revenus (en plus) Joignez une copie du nouveau bulletin de salaire ou un détail (pas de<br />
relevé annuel).<br />
n ik heb geen inkomsten meer Stuur een kopie van een laatste loonstrook of specificatie<br />
mee.<br />
je n’ai plus de revenus Joignez une copie du dernier bulletin de salaire ou un détail.<br />
6 Arbeidsongeschiktheid<br />
Incapacité de travail<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Stuur een kopie van het keuringsrapport mee.<br />
Joignez une copie du rapport médical déterminant votre taux d’incapacité.<br />
— —<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
n ik ben arbeidsgeschikt verklaard<br />
on m’a déclaré(e) apte au travail<br />
n mijn percentage arbeidsongeschiktheid is aangepast naar %<br />
mon taux d’incapacité est passé à %<br />
n ik ben arbeidsongeschikt geraakt voor %<br />
on m’a déclaré(e) inapte au travail à un taux de %<br />
7009FH/0310
7 Mijn woonsituatie<br />
Ma situation de vie<br />
Kruis de toepasselijke wijziging in uw woonsituatie aan.<br />
Cochez le changement survenu dans la composition de votre foyer.<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
— —<br />
n ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap en woon samen met<br />
mijn partner Vul de gegevens hieronder in.<br />
Je suis marié(e) ou j’ai conlclu un partenariat enregistré Remplir les renseignements<br />
concernant le/la partenaire à la fin de cette rubrique.<br />
n ik heb een kostganger of huurder Stuur kopieën mee van het contract en<br />
betaalbewijzen (bank- of giroafschriften).<br />
J’ai un hôte payant ou un locataire Joindre une copie du contrat et des justificatifs de paiement<br />
(relevé de compte).<br />
n ik ben ongehuwd en gaan samenwonen met:<br />
je ne suis pas marié(e) et vais former un foyer économique avec :<br />
n mijn partner Vul de gegevens hieronder in.<br />
mon/ma partenaire Remplir les renseignements le/la concernant à la fin de cette rubrique.<br />
n mijn vader, moeder of eigen, stief- of pleegkind<br />
mon père, ma mère, mon enfant (légitime, adoptif ou recueilli)<br />
geboortedatum kind:<br />
date de naissance de l’enfant — —<br />
n een ander familielid Vul de gegevens hieronder in.<br />
un autre membre de la famille Remplir les renseignements le concernant à la fin de cette<br />
rubrique.<br />
n iemand anders Vul de gegevens hieronder in.<br />
une autre personne Remplir les renseignements la concernant à la fin de cette rubrique.<br />
achternaam<br />
nom<br />
voornamen (eerste voluit)<br />
prénoms (1er en toutes lettres)<br />
geboortedatum<br />
date de naissance<br />
8 Kinderen<br />
Enfants<br />
— —<br />
Hierbij gaat het om: in en uit huis wonend, trouwen of samenwonen, geboorte, adoptie,<br />
wijziging in het ouderlijk gezag of pleegouderlijke zorg, overlijden.<br />
Indiquez si un enfant est né ou decédé, s’il/elle vit chez vous ou ailleurs, s’est marié(e) ou vit en couple,<br />
s’il y a un changement au niveau de l’autorité parentale, de l’adoption ou du recueil d’un enfant.<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
— —<br />
n het kind woont niet meer bij mij<br />
l’enfant n’habite plus avec moi<br />
n het kind is getrouwd of heeft een geregistreerd partnerschap<br />
l’enfant s’est marié ou a conclu un contrat de partenariat<br />
n het kind komt bij mij wonen<br />
l’enfant est venu habiter chez moi<br />
n het kind is overleden Dit hoeft u alleen door te geven als het kind niet in Nederland<br />
woonde.<br />
l’enfant est décédé A n’indiquer que si l’enfant habitait hors des Pays-Bas.<br />
n anders, namelijk<br />
autre, à savoir<br />
achternaam kind<br />
nom de famille de l’enfant<br />
voornamen (eerste voluit)<br />
prénoms (1er en toutes lettres)<br />
geboortedatum<br />
date de naissance<br />
— —<br />
7009FH/0310
9 Wonen buiten Nederland<br />
Résidence hors des Pays-Bas<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Voici ce qui a changé<br />
— —<br />
n ik (of het kind) ga in een ander land wonen<br />
moi (ou mon enfant) va s’installer dans un autre pays<br />
voorletters en achternaam<br />
nom et initiales des prénoms<br />
straat en huisnummer<br />
rue et numéro<br />
postcode en plaats<br />
code postal et localité<br />
provincie en land<br />
province et pays<br />
10 Nationaliteit<br />
Nationalité<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
Van wie is de nationaliteit gewijzigd<br />
Qui a changé de nationalité<br />
— —<br />
n mijn nationaliteit is gewijzigd<br />
c’est moi qui ai pris une autre nationalité<br />
n de nationaliteit van het kind is gewijzigd<br />
c’est mon enfant qui a pris une autre nationalité<br />
Wat is de nieuwe nationaliteit<br />
De quelle nationalité s’agit-il<br />
11 Detentie<br />
Détention<br />
Alleen invullen als u of uw kind langer dan één maand naar de gevangenis moet of in<br />
voorlopige hechtenis wordt genomen.<br />
A remplir seulement si vous ou votre enfant êtes incarcéré(e) ou en détention préventive pour plus<br />
d’un mois.<br />
datum van de wijziging<br />
date du changement<br />
geboortedatum<br />
date de naissance<br />
— —<br />
— —<br />
adres van justitiële inrichting<br />
adresse de l’établissement pénitentiaire<br />
7009FH/0310
12 Opmerkingen<br />
Remarques<br />
Vermeld het nummer van de vraag waar uw opmerking bij hoort.<br />
Mentionnez le numéro de la question sur laquelle portent vos remarques.<br />
13 Ondertekening<br />
Déclaration sur l’honneur<br />
datum<br />
date<br />
— —<br />
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.<br />
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations.<br />
handtekening<br />
signature<br />
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar uw SVB-kantoor.<br />
Retournez ce formulaire accompagné, s’il y a lieu, de justificatifs à votre Direction régionale SVB.<br />
7009FH/0310
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