Frans - Svb

Aanvraag/Demande
Internationale detachering
Détachement International
Verklaring toepasselijke sociale verzekeringswetgeving A1/(E)101 voor zelfstandigen
Attestation concernant la législation sociale applicable aux travailleurs indépendants A1/(E)101
Met dit formulier vraagt u een verklaring aan waarmee u kunt aantonen dat u in
Nederland sociaal verzekerd bent als u buiten Nederland werkt.
Ce formulaire vous permet de demander une attestation prouvant que vous êtes assuré(e) aux Pays-Bas
pendant vos activités professionnelles dans un autre pays.
1 Gegevens zelfstandige
Renseignements concernant le
travailleur indépendant
De originele verklaring zal naar het hieronder door u vermelde woonadres worden gestuurd.
L’original de l’attestation (E)101/A1 sera envoyé à l’adresse que vous aurez mentionnée ci-dessous.
burgerservicenummer
numéro de service du citoyen (BSN)
| | | | | | | | | |
achternaam en geslacht
nom de famille et sexe
voorvoegsel (voluit)
particules éventuelles (en toutes lettres)
voornamen (eerste voluit)
prénoms (1er en toutes lettres)
geboortenaam
nom de naissance
voorvoegsels
particules éventuelles
n man
homme
n vrouw
femme
geboortedatum
date de naissance
Heeft u de Nederlandse nationaliteit
Avez-vous la nationalité néerlandaise ?
Woonadres zelfstandige
Het woonadres is uw officiële adres (in de
regel is dit het adres waar uw gezin woont)
Adresse du domicile du travailleur
L’adresse du domicile est votre adresse officielle
(c’est là qu’habite en général votre famille)
Verblijfadres zelfstandige
Het verblijfadres is het contactadres waarop
u bereikbaar bent tijdens uw werkzaamheden
in het buitenland
Adresse de séjour du travailleur
L’adresse de séjour est celle où l’on peut vous
contacter pendant votre mission à l’étranger
— —
n ja n nee, mijn nationaliteit is
oui non, la nationalité du pays suivant :
straat en huisnummer
rue et numéro
postcode en woonplaats
code postal et localité
land
pays
straat en huisnummer
rue et numéro
postcode en woonplaats
code postal et localité
land
pays
2 Gegevens onderneming
Renseignement concernant l’entreprise
handelsnaam van uw bedrijf
raison sociale de votre entreprise
postbus
boîte postale
postcode en plaats postbus
code postal et localité
| | | | | | |
1
3282FT/0712

straatnaam en huisnummer
rue et numéro
postcode en plaats
code postal et localité
| | | | | | |
land
pays
De onderneming is ingeschreven bij de
Kamer van Koophandel
L’entreprise est-elle inscrite auprès de la
Chambre de commerce et d’industrie ?
Heeft u een verklaring Arbeidsrelatie (VAR)
van de belastingdienst
Le service des impôts vous a-t-il délivré une
attestation de votre statut d’indépendant (VAR) ?
3 Beoordelingsgegevens
Eléments d’appréciation de la situation
n ja Voeg een kopie van een recent uittreksel uit het handelsregister bij.
oui Joignez une photocopie d’un extrait récent du registre du commerce.
n nee
non
n ja Voeg een kopie van de VAR-verklaring bij.
oui Joignez une photocopie de cette attestation VAR.
n nee
non
Bij het werken in één of meerdere EU-lidstaten is het voor de vaststelling van de toe te
passen wetgeving van belang te weten hoe vaak men buiten Nederland werkt en hoe vaak
in Nederland. Zie ook het informatieleaflet.
Lorsque le travail s’effectue dans un seul ou plusieurs pays membres de l’UE, il est important de
connaître la fréquence des activités aux Pays-Bas et hors des Pays-Bas pour pouvoir déterminer la
législation à appliquer. Consultez également la notice explicative.
Werkt u als zelfstandige in Nederland
Travaillez-vous comme indépendant aux Pays-Bas ?
Zo ja, welke werkzaamheden verricht
u in Nederland
Si oui, quelle sorte d’activité y exercez-vous?
in welke plaats voor het laatst
dernier lieu de travail
naam opdrachtgever
nom du donneur d’ordre
adres opdrachtgever
adresse du donneur d’ordre
postcode en woonplaats
code postal et localité
Sinds welke datum werkt u als zelfstandige
Depuis quelle date travaillez-vous comme
indépendant ?
n ja
oui
n nee
non
— —
Wanneer gaat u buiten Nederland werken,
als dit nog niet bekend is geef hier aan
voor welke periode u de verklaring wilt
aanvragen
Quelle sera votre période de travail hors des
Pays-Bas (si vous ne la connaissez pas encore,
indiquez pour quelle période vous faites cette
demande d’attestation) ?
van
tot en met
du — — au (inclus) — —
In welk(e) land(en) werkt u
(per aanvraag kunt u maximaal 10 landen
vermelden)
Dans quel(s) pays travaillez-vous ?
(10 pays maximum par demande)
Welke werkzaamheden verrricht u
in het buitenland
Quelles activités exercez-vous dans ce ou
ces pays ?
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3282FT/0712

Vul één van de opties in:
Complétez l’une de ces options :
n Ik werk op één locatie
vous n’avez qu’un seul lieu de travail
naam onderneming tewerkstelling
nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez
straatnaam en huisnummer
rue et numéro
postcode en plaats
code postal et localité
land
pays
n Ik werk op diverse locaties U kunt per aanvraag 10 exacte locaties vermelden (als er
sprake is van werken in verschillende landen, verzoeken wij u per land een locatie op te geven)
vous avez plusieurs lieux de travail Vous pouvez indiquer 10 lieux de travail par demande (si
vous avez travaillé dans plusieurs pays, merci de préciser un lieu par pays)
locatie 1 / lieu de travail 1
naam onderneming tewerkstelling
nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez
straatnaam en huisnummer
rue et numéro
postcode en plaats
code postal et localité
land
pays
locatie 2 / lieu de travail 2
naam onderneming tewerkstelling
nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez
straatnaam en huisnummer
rue et numéro
postcode en plaats
code postal et localité
land
pays
Locaties 3 tot en met 10 graag op een bijlage vermelden.
Merci d’indiquer les lieux 3 à 10 sur une feuille à part.
Draagt u premie af in Nederland over
uw werkzaamheden buiten Nederland
Versez-vous des cotisations aux Pays-Bas sur les
revenus de vos activités dans un autre pays ?
Werkt u gedurende een periode van
12 maanden gemiddeld één dag per
maand in twee of meer landen
Vous travaillerez au moins un jour par mois en
moyenne dans deux ou plusieurs pays, et ce
pendant une période de 12 mois ?
n ja
oui
n nee
non
n nee
non
n ja
oui
Werkt u 25% of meer van uw werktijd in uw woonland?
Effectuerez-vous 25% ou plus de vos heures de travail dans votre pays de résidence ?
n ja
oui
n nee In welk land ligt het centrum van uw belangen
non Dans quel pays travaillez-vous principalement ?
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Blijft tijdens het werken buiten Nederland
de infrastructuur van uw onderneming in
Nederland, die nodig is om uw werk in
Nederland na terugkeer voort te zetten,
in stand
Lors de votre période de travail hors des Pays-
Bas, avez-vous assuré le maintien aux Pays-Bas
de l’infrastructure qui vous sera nécessaire pour
poursuivre votre travail après votre retour ?
Heeft u in de drie maanden direct voorafgaand
aan het werken buiten Nederland
voor tenminste één opdrachtgever in
Nederland gewerkt?
Au cours des trois mois précédant immédiatement
votre période de travail hors des Pays-Bas,
avez-vous travaillé pour au moins un donneur
d’ordre aux Pays-Bas ?
4 Gezinsleden
Membres de la famille
Zijn er gezinsleden die met u meegaan
Y a-t-il des membres de votre famille qui partent
avec vous ?
n ja
oui
n nee
non
n ja Stuur de overeenkomst met de opdrachtgever(s) mee.
oui Joignez le contrat conclu avec ce donneur d’ordre.
n nee Stuur bewijsstukken mee waaruit blijkt dat u activiteiten gericht op het opstarten van
de onderneming heeft ontplooid.
non Joignez des justificatifs prouvant que vous avez déployé des activités dans le but de démarrer
une entreprise.
Zie informatieleaflet. Alleen invullen als u in Amerika of Israël gaat werken.
Consultez la notice explicative. A ne remplir que si vous partez travailler aux Etats-Unis ou en Israël.
n ja
oui
geboortenaam met voorletters geboortedatum burgerservicenummer
nom de naissance et initiales date de naissance numéro BSN
n nee
non
— —
— —
— —
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
5 Meesturen
Pièces à joindre
Ik stuur de volgende bijlage(n) mee
Je joins au formulaire les pièces suivantes :
n kopie zelfstandigheidsverklaring of VAR (altijd meesturen)
photocopie d’une déclaration du service des impôts attestant mon statut d’indépendant
(VAR) (A joindre dans tous les cas)
n bijlage meerdere gezinsleden
feuille à part concernant les autres membres éventuels de la famille
n machtigingsformulier
formulaire de procuration
n overige bewijsstukken, namelijk:
autres justificatifs, à savoir :
4
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6 Ondertekening
Déclaration sur l’honneur
datum
fait le
— —
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations.
Als u een gemachtigde bent voeg dan eenmalig een door de zelfstandige ondertekende
machtiging bij.
Si vous représentez l’employeur, veuillez joindre la première fois une procuration signée par
l’employeur.
handtekening zelfstandige/gemachtigde
signature du travailleur indépendant/
de son représentant
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar Sociale Verzekeringsbank,
Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.
Als u vragen heeft kunt u bellen naar telefoonnummer (020) 656 52 77.
Adressez ce formulaire et les pièces jointes à : Sociale Verzekeringsbank, Kantoor Verzekeringen,
Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen, Pays-Bas. Si vous avez des questions, vous pouvez nous
contacter au nº suivant : +31 (0)20 656 52 77.
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I nformations sur la législation applicable aux
travailleurs indépendants A1/(E)101
Informations générales
Le droit aux allocations familiales
Si vous recevez des allocations familiales, vous devez envoyer vous-même une
photocopie de l’attestation A1/(E)101 à la direction de la SVB dont vous
dépendez.
Loi sur l’assurance Soins de santé (Zorgverzekeringswet, Zvw)
Toute personne affilée à l’assurance Soins de santé doit demander une carte
européenne de santé qui lui donnera droit à la prise en charge de ses soins de
santé dans tous les pays de l’UE notamment.
Pour quels pays pouvez-vous obtenir une attestation A1/(E)101 ?
L’attestation A1/(E)101 est fournie uniquement si les activités professionnelles
s’effectuent dans les pays de l’UE et de l’EEE ou dans un pays qui a signé une
convention en matière de sécurité sociale avec les Pays-Bas.
A savoir : l’Allemagne, l’Australie, l’Autriche, la Belgique,
la Bosnie‐Herzégovine, la Bulgarie, le Canada, le Canada : Québec,
le Cap‐Vert, le Chili, Chypre, la Corée du Sud, la Croatie, le Danemark,
l’Egypte, l’Espagne, l’Estonie, les Etats‐Unis, la Finlande, la France,
la Grande‐Bretagne, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Islande, Israël,
l’Italie, le Japon, le Kosovo, la Lettonie, le Liechtenstein, la Lituanie,
le Luxembourg, la Macédoine, Malte, le Maroc, le Monténégro, la Norvège,
la Nouvelle‐Zélande, la Pologne, le Portugal, la République Tchèque,
la Roumanie, la Serbie, la Slovaquie, la Slovénie, la Suède, la Suisse, la Tunisie,
la Turquie et l’Uruguay.
Certaines conventions entre pays ne prévoient pas la délivrance d’une
attestation concernant la législation sociale applicable aux travailleurs
indépendants. Par conséquent, la SVB n’est pas en mesure de vous délivrer
d’attestation relative à la législation sociale applicable pour aller effectuer
temporairement des activités professionnelles en qualité d’indépendant
ou de directeur général et actionnaire dans les pays suivants : l’Australie,
la Bosnie‐Herzégovine, le Canada, le Cap-Vert, le Chili, la Corée du Sud,
la Croatie, l’Egypte, le Kosovo, la Macédoine, le Maroc, le Monténégro,
la Nouvelle-Zélande, la Serbie, la Tunisie, ou l’Uruguay.
Procuration (voir les rubriques 5 et 6)
Si vous êtes representé par un mandataire (un conseiller fiscal ou un bureau
comptable par exemple), joignez une procuration à votre première demande.
Vous pouvez faire la demande d’un formulaire de procuration par téléphone.
Ensuite, toute la correspondance sera envoyée à votre mandataire.
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Critères d’appréciation
de la situation
Activités de l’entreprise aux Pays-Bas
Les conditions principales de délivrance d’une attesta-tion A1/(E)101 sont les
suivantes :
--
L’infrastructure nécessaire pour poursuivre votre travail indépendant après
votre retour doit être maintenue. Il s’agit par exemple des bureaux, du
versement des cotisations sociales et/ou des impôts, du fait d’être en
possession d’une attestation du statut d’indépendant (VAR) ainsi que d’un
numéro de TVA (BTW aux Pays-Bas) et/ou de l’inscription auprès de la
Chambre de commerce et d’industrie.
--
Votre entreprise effectue habituellement aux Pays-Bas des activités dites
significatives.
Les critères pour en juger sont les suivants :
--
Vous avez travaillé plus d’un an comme indépendant.
--
Vous venez juste de démarrer votre activité indépendante ou votre
entreprise et dans les 3 mois précédant votre départ, vous avez travaillé
pour au moins 1 donneur d’ordre. Le volume et la durée de ce travail ont
été consignés dans un contrat avec ce client, ou
--
Vous n’avez pas encore effectué de travail en tant qu’indépendant, mais
vous pouvez prouver que vous avez déployé des activités destinées à
démarrer votre entreprise.
Voici quelques exemples de ces activités :
--
inscription auprès de la Chambre de commerce
--
possession d’une VAR (attestation du statut d’indépendant)
--
acquisition/mise en place d’un lieu d’exploi-tation où s’exercera
l’activité (domicile, dépendance ou autre lieu)
--
acquisition d’équipement pour le lieu d’exploitation (ordinateur,
téléphone, mobilier)
--
constitution d’un stock de marchandises
--
préparation (ou commande) de papier à lettre, cartes de visite, etc.,
destinés à l’entreprise
--
publicité effectuée pour l’entreprise.
Dans quels cas la législation néerlandaise s’applique-t-elle ?
Est en principe affiliée au régime de sécurité sociale néerlandais toute
personne qui :
--
travaille aux Pays-Bas, ou
--
travaille hors des Pays-Bas et est en possession d’une attestation A1/(E)101
ou
--
ne travaille pas aux Pays-Bas, mais y réside.
L’attestation A1/(E)101 ne peut être délivrée que si l’intéressé est assuré aux
Pays-Bas juste avant son départ.
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Membres de la famille
Ayants droit
Les membres de la famille qui partent avec l’assuré aux Etats-Unis (5 ans) ou
en Israël (5 ans) sont considérés comme vivant aux Pays-Bas pendant la
période indiquée entre parenthèses. Ils restent donc affiliés aux assurances
générales néerlandaises, sauf s’ils exercent des activités professionnelles hors
des Pays-Bas. Si plus de 3 membres de votre famille partent avec vous, notez
les renseignements les concernant sur une feuille à part.
Membres de la famille ne bénéficiant pas de l’assurance
Les membres de votre famille qui partent avec vous dans un autre pays que les
Etats-Unis ou Israel ne bénéficient plus du régime obligatoire d’assurances
néerlandaises. Toutefois, ils ont la possibilité d’adhérer à l’assurance volontaire
AOW et/ou Anw.
Pour plus d’informations, ils peuvent contacter :
SVB, Kantoor Verzekeringen
(020) 656 52 25
Postbus 357
1180 AJ Amstelveen
Pays-Bas
Déclaration sur
l’honneur
Des déclarations erronées dans le formulaire de demande risquent d’entraîner
l’annulation des attestations fournies (éventuellement avec effet rétroactif) et
l’application de la législation sociale du pays de travail.
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