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Aanvraag/Demande

Internationale detachering

Détachement International

Verklaring toepasselijke sociale verzekeringswetgeving A1/(E)101 voor zelfstandigen

Attestation concernant la législation sociale applicable aux travailleurs indépendants A1/(E)101

Met dit formulier vraagt u een verklaring aan waarmee u kunt aantonen dat u in

Nederland sociaal verzekerd bent als u buiten Nederland werkt.

Ce formulaire vous permet de demander une attestation prouvant que vous êtes assuré(e) aux Pays-Bas

pendant vos activités professionnelles dans un autre pays.

1 Gegevens zelfstandige

Renseignements concernant le

travailleur indépendant

De originele verklaring zal naar het hieronder door u vermelde woonadres worden gestuurd.

L’original de l’attestation (E)101/A1 sera envoyé à l’adresse que vous aurez mentionnée ci-dessous.

burgerservicenummer

numéro de service du citoyen (BSN)

| | | | | | | | | |

achternaam en geslacht

nom de famille et sexe

voorvoegsel (voluit)

particules éventuelles (en toutes lettres)

voornamen (eerste voluit)

prénoms (1er en toutes lettres)

geboortenaam

nom de naissance

voorvoegsels

particules éventuelles

n man

homme

n vrouw

femme

geboortedatum

date de naissance

Heeft u de Nederlandse nationaliteit

Avez-vous la nationalité néerlandaise ?

Woonadres zelfstandige

Het woonadres is uw officiële adres (in de

regel is dit het adres waar uw gezin woont)

Adresse du domicile du travailleur

L’adresse du domicile est votre adresse officielle

(c’est là qu’habite en général votre famille)

Verblijfadres zelfstandige

Het verblijfadres is het contactadres waarop

u bereikbaar bent tijdens uw werkzaamheden

in het buitenland

Adresse de séjour du travailleur

L’adresse de séjour est celle où l’on peut vous

contacter pendant votre mission à l’étranger

— —

n ja n nee, mijn nationaliteit is

oui non, la nationalité du pays suivant :

straat en huisnummer

rue et numéro

postcode en woonplaats

code postal et localité

land

pays

straat en huisnummer

rue et numéro

postcode en woonplaats

code postal et localité

land

pays

2 Gegevens onderneming

Renseignement concernant l’entreprise

handelsnaam van uw bedrijf

raison sociale de votre entreprise

postbus

boîte postale

postcode en plaats postbus

code postal et localité

| | | | | | |

3282FT/0712

straatnaam en huisnummer

rue et numéro

postcode en plaats

code postal et localité

| | | | | | |

land

pays

De onderneming is ingeschreven bij de

Kamer van Koophandel

L’entreprise est-elle inscrite auprès de la

Chambre de commerce et d’industrie ?

Heeft u een verklaring Arbeidsrelatie (VAR)

van de belastingdienst

Le service des impôts vous a-t-il délivré une

attestation de votre statut d’indépendant (VAR) ?

3 Beoordelingsgegevens

Eléments d’appréciation de la situation

n ja Voeg een kopie van een recent uittreksel uit het handelsregister bij.

oui Joignez une photocopie d’un extrait récent du registre du commerce.

n nee

non

n ja Voeg een kopie van de VAR-verklaring bij.

oui Joignez une photocopie de cette attestation VAR.

n nee

non

Bij het werken in één of meerdere EU-lidstaten is het voor de vaststelling van de toe te

passen wetgeving van belang te weten hoe vaak men buiten Nederland werkt en hoe vaak

in Nederland. Zie ook het informatieleaflet.

Lorsque le travail s’effectue dans un seul ou plusieurs pays membres de l’UE, il est important de

connaître la fréquence des activités aux Pays-Bas et hors des Pays-Bas pour pouvoir déterminer la

législation à appliquer. Consultez également la notice explicative.

Werkt u als zelfstandige in Nederland

Travaillez-vous comme indépendant aux Pays-Bas ?

Zo ja, welke werkzaamheden verricht

u in Nederland

Si oui, quelle sorte d’activité y exercez-vous?

in welke plaats voor het laatst

dernier lieu de travail

naam opdrachtgever

nom du donneur d’ordre

adres opdrachtgever

adresse du donneur d’ordre

postcode en woonplaats

code postal et localité

Sinds welke datum werkt u als zelfstandige

Depuis quelle date travaillez-vous comme

indépendant ?

n ja

oui

n nee

non

— —

Wanneer gaat u buiten Nederland werken,

als dit nog niet bekend is geef hier aan

voor welke periode u de verklaring wilt

aanvragen

Quelle sera votre période de travail hors des

Pays-Bas (si vous ne la connaissez pas encore,

indiquez pour quelle période vous faites cette

demande d’attestation) ?

van

tot en met

du — — au (inclus) — —

In welk(e) land(en) werkt u

(per aanvraag kunt u maximaal 10 landen

vermelden)

Dans quel(s) pays travaillez-vous ?

(10 pays maximum par demande)

Welke werkzaamheden verrricht u

in het buitenland

Quelles activités exercez-vous dans ce ou

ces pays ?

3282FT/0712

Vul één van de opties in:

Complétez l’une de ces options :

n Ik werk op één locatie

vous n’avez qu’un seul lieu de travail

naam onderneming tewerkstelling

nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez

straatnaam en huisnummer

rue et numéro

postcode en plaats

code postal et localité

land

pays

n Ik werk op diverse locaties U kunt per aanvraag 10 exacte locaties vermelden (als er

sprake is van werken in verschillende landen, verzoeken wij u per land een locatie op te geven)

vous avez plusieurs lieux de travail Vous pouvez indiquer 10 lieux de travail par demande (si

vous avez travaillé dans plusieurs pays, merci de préciser un lieu par pays)

locatie 1 / lieu de travail 1

naam onderneming tewerkstelling

nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez

straatnaam en huisnummer

rue et numéro

postcode en plaats

code postal et localité

land

pays

locatie 2 / lieu de travail 2

naam onderneming tewerkstelling

nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez

straatnaam en huisnummer

rue et numéro

postcode en plaats

code postal et localité

land

pays

Locaties 3 tot en met 10 graag op een bijlage vermelden.

Merci d’indiquer les lieux 3 à 10 sur une feuille à part.

Draagt u premie af in Nederland over

uw werkzaamheden buiten Nederland

Versez-vous des cotisations aux Pays-Bas sur les

revenus de vos activités dans un autre pays ?

Werkt u gedurende een periode van

12 maanden gemiddeld één dag per

maand in twee of meer landen

Vous travaillerez au moins un jour par mois en

moyenne dans deux ou plusieurs pays, et ce

pendant une période de 12 mois ?

n ja

oui

n nee

non

n nee

non

n ja

oui

Werkt u 25% of meer van uw werktijd in uw woonland?

Effectuerez-vous 25% ou plus de vos heures de travail dans votre pays de résidence ?

n ja

oui

n nee In welk land ligt het centrum van uw belangen

non Dans quel pays travaillez-vous principalement ?

3282FT/0712

Blijft tijdens het werken buiten Nederland

de infrastructuur van uw onderneming in

Nederland, die nodig is om uw werk in

Nederland na terugkeer voort te zetten,

in stand

Lors de votre période de travail hors des Pays-

Bas, avez-vous assuré le maintien aux Pays-Bas

de l’infrastructure qui vous sera nécessaire pour

poursuivre votre travail après votre retour ?

Heeft u in de drie maanden direct voorafgaand

aan het werken buiten Nederland

voor tenminste één opdrachtgever in

Nederland gewerkt?

Au cours des trois mois précédant immédiatement

votre période de travail hors des Pays-Bas,

avez-vous travaillé pour au moins un donneur

d’ordre aux Pays-Bas ?

4 Gezinsleden

Membres de la famille

Zijn er gezinsleden die met u meegaan

Y a-t-il des membres de votre famille qui partent

avec vous ?

n ja

oui

n nee

non

n ja Stuur de overeenkomst met de opdrachtgever(s) mee.

oui Joignez le contrat conclu avec ce donneur d’ordre.

n nee Stuur bewijsstukken mee waaruit blijkt dat u activiteiten gericht op het opstarten van

de onderneming heeft ontplooid.

non Joignez des justificatifs prouvant que vous avez déployé des activités dans le but de démarrer

une entreprise.

Zie informatieleaflet. Alleen invullen als u in Amerika of Israël gaat werken.

Consultez la notice explicative. A ne remplir que si vous partez travailler aux Etats-Unis ou en Israël.

n ja

oui

geboortenaam met voorletters geboortedatum burgerservicenummer

nom de naissance et initiales date de naissance numéro BSN

n nee

non

— —

| | | | | | | | | |

5 Meesturen

Pièces à joindre

Ik stuur de volgende bijlage(n) mee

Je joins au formulaire les pièces suivantes :

n kopie zelfstandigheidsverklaring of VAR (altijd meesturen)

photocopie d’une déclaration du service des impôts attestant mon statut d’indépendant

(VAR) (A joindre dans tous les cas)

n bijlage meerdere gezinsleden

feuille à part concernant les autres membres éventuels de la famille

n machtigingsformulier

formulaire de procuration

n overige bewijsstukken, namelijk:

autres justificatifs, à savoir :

3282FT/0712

6 Ondertekening

Déclaration sur l’honneur

datum

fait le

— —

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.

Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations.

Als u een gemachtigde bent voeg dan eenmalig een door de zelfstandige ondertekende

machtiging bij.

Si vous représentez l’employeur, veuillez joindre la première fois une procuration signée par

l’employeur.

handtekening zelfstandige/gemachtigde

signature du travailleur indépendant/

de son représentant

Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar Sociale Verzekeringsbank,

Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.

Als u vragen heeft kunt u bellen naar telefoonnummer (020) 656 52 77.

Adressez ce formulaire et les pièces jointes à : Sociale Verzekeringsbank, Kantoor Verzekeringen,

Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen, Pays-Bas. Si vous avez des questions, vous pouvez nous

contacter au nº suivant : +31 (0)20 656 52 77.

3282FT/0712

I nformations sur la législation applicable aux

travailleurs indépendants A1/(E)101

Informations générales

Le droit aux allocations familiales

Si vous recevez des allocations familiales, vous devez envoyer vous-même une

photocopie de l’attestation A1/(E)101 à la direction de la SVB dont vous

dépendez.

Loi sur l’assurance Soins de santé (Zorgverzekeringswet, Zvw)

Toute personne affilée à l’assurance Soins de santé doit demander une carte

européenne de santé qui lui donnera droit à la prise en charge de ses soins de

santé dans tous les pays de l’UE notamment.

Pour quels pays pouvez-vous obtenir une attestation A1/(E)101 ?

L’attestation A1/(E)101 est fournie uniquement si les activités professionnelles

s’effectuent dans les pays de l’UE et de l’EEE ou dans un pays qui a signé une

convention en matière de sécurité sociale avec les Pays-Bas.

A savoir : l’Allemagne, l’Australie, l’Autriche, la Belgique,

la Bosnie‐Herzégovine, la Bulgarie, le Canada, le Canada : Québec,

le Cap‐Vert, le Chili, Chypre, la Corée du Sud, la Croatie, le Danemark,

l’Egypte, l’Espagne, l’Estonie, les Etats‐Unis, la Finlande, la France,

la Grande‐Bretagne, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Islande, Israël,

l’Italie, le Japon, le Kosovo, la Lettonie, le Liechtenstein, la Lituanie,

le Luxembourg, la Macédoine, Malte, le Maroc, le Monténégro, la Norvège,

la Nouvelle‐Zélande, la Pologne, le Portugal, la République Tchèque,

la Roumanie, la Serbie, la Slovaquie, la Slovénie, la Suède, la Suisse, la Tunisie,

la Turquie et l’Uruguay.

Certaines conventions entre pays ne prévoient pas la délivrance d’une

attestation concernant la législation sociale applicable aux travailleurs

indépendants. Par conséquent, la SVB n’est pas en mesure de vous délivrer

d’attestation relative à la législation sociale applicable pour aller effectuer

temporairement des activités professionnelles en qualité d’indépendant

ou de directeur général et actionnaire dans les pays suivants : l’Australie,

la Bosnie‐Herzégovine, le Canada, le Cap-Vert, le Chili, la Corée du Sud,

la Croatie, l’Egypte, le Kosovo, la Macédoine, le Maroc, le Monténégro,

la Nouvelle-Zélande, la Serbie, la Tunisie, ou l’Uruguay.

Procuration (voir les rubriques 5 et 6)

Si vous êtes representé par un mandataire (un conseiller fiscal ou un bureau

comptable par exemple), joignez une procuration à votre première demande.

Vous pouvez faire la demande d’un formulaire de procuration par téléphone.

Ensuite, toute la correspondance sera envoyée à votre mandataire.

3282FT/0712

Critères d’appréciation

de la situation

Activités de l’entreprise aux Pays-Bas

Les conditions principales de délivrance d’une attesta-tion A1/(E)101 sont les

suivantes :

L’infrastructure nécessaire pour poursuivre votre travail indépendant après

votre retour doit être maintenue. Il s’agit par exemple des bureaux, du

versement des cotisations sociales et/ou des impôts, du fait d’être en

possession d’une attestation du statut d’indépendant (VAR) ainsi que d’un

numéro de TVA (BTW aux Pays-Bas) et/ou de l’inscription auprès de la

Chambre de commerce et d’industrie.

Votre entreprise effectue habituellement aux Pays-Bas des activités dites

significatives.

Les critères pour en juger sont les suivants :

Vous avez travaillé plus d’un an comme indépendant.

Vous venez juste de démarrer votre activité indépendante ou votre

entreprise et dans les 3 mois précédant votre départ, vous avez travaillé

pour au moins 1 donneur d’ordre. Le volume et la durée de ce travail ont

été consignés dans un contrat avec ce client, ou

Vous n’avez pas encore effectué de travail en tant qu’indépendant, mais

vous pouvez prouver que vous avez déployé des activités destinées à

démarrer votre entreprise.

Voici quelques exemples de ces activités :

inscription auprès de la Chambre de commerce

possession d’une VAR (attestation du statut d’indépendant)

acquisition/mise en place d’un lieu d’exploi-tation où s’exercera

l’activité (domicile, dépendance ou autre lieu)

acquisition d’équipement pour le lieu d’exploitation (ordinateur,

téléphone, mobilier)

constitution d’un stock de marchandises

préparation (ou commande) de papier à lettre, cartes de visite, etc.,

destinés à l’entreprise

publicité effectuée pour l’entreprise.

Dans quels cas la législation néerlandaise s’applique-t-elle ?

Est en principe affiliée au régime de sécurité sociale néerlandais toute

personne qui :

travaille aux Pays-Bas, ou

travaille hors des Pays-Bas et est en possession d’une attestation A1/(E)101

ne travaille pas aux Pays-Bas, mais y réside.

L’attestation A1/(E)101 ne peut être délivrée que si l’intéressé est assuré aux

Pays-Bas juste avant son départ.

3282FT/0712

Membres de la famille

Ayants droit

Les membres de la famille qui partent avec l’assuré aux Etats-Unis (5 ans) ou

en Israël (5 ans) sont considérés comme vivant aux Pays-Bas pendant la

période indiquée entre parenthèses. Ils restent donc affiliés aux assurances

générales néerlandaises, sauf s’ils exercent des activités professionnelles hors

des Pays-Bas. Si plus de 3 membres de votre famille partent avec vous, notez

les renseignements les concernant sur une feuille à part.

Membres de la famille ne bénéficiant pas de l’assurance

Les membres de votre famille qui partent avec vous dans un autre pays que les

Etats-Unis ou Israel ne bénéficient plus du régime obligatoire d’assurances

néerlandaises. Toutefois, ils ont la possibilité d’adhérer à l’assurance volontaire

AOW et/ou Anw.

Pour plus d’informations, ils peuvent contacter :

SVB, Kantoor Verzekeringen

(020) 656 52 25

Postbus 357

1180 AJ Amstelveen

Pays-Bas

Déclaration sur

l’honneur

Des déclarations erronées dans le formulaire de demande risquent d’entraîner

l’annulation des attestations fournies (éventuellement avec effet rétroactif) et

l’application de la législation sociale du pays de travail.

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