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Les repas dans<br />
<strong>les</strong> établissements de santé<br />
et médico-sociaux :<br />
<strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées, mode d’emploi<br />
Retours d’expérience
RÉSUMÉ 3<br />
Résumé<br />
Les établissements de santé et médico-sociaux accueillent une population hétérogène<br />
présentant de multip<strong>les</strong> pathologies. Une partie plus ou moins importante<br />
de cette population requiert des <strong>textures</strong> adaptées à leurs capacités d’alimentation.<br />
Il convient de lui proposer une alimentation en phase avec ses besoins tout<br />
en alliant la notion de « plaisir ».<br />
Ce document présente divers retours d’expériences issus de professionnels.<br />
Destiné aux soignants comme aux cuisiniers des établissements,<br />
il a pour objectifs de :<br />
présenter <strong>les</strong> différentes pathologies ou accidents de la vie qui nécessitent<br />
de modifier <strong>les</strong> <strong>textures</strong> alimentaires des patients ;<br />
décrire <strong>les</strong> différentes <strong>textures</strong> qui peuvent être mises à leur disposition ;<br />
identifier <strong>les</strong> impacts liés à la mise en place de <strong>textures</strong> modifiées (amélioration<br />
de l’état nutritionnel, coût de la restauration, processus de production, de distribution) ;<br />
présenter des recettes mises au point par des établissements.<br />
Summary<br />
Medico-social facilities take in a diverse population with multiple pathologies.<br />
A relatively significant portion of this population requires the <strong>textures</strong> of the menu<br />
items to be adapted to their abilities to ingest food. This population should be offered<br />
food that is in tune with its needs while not losing sight of the notion of eating<br />
“pleasure.”<br />
This document presents diverse feedback from healthcare professionals. Intended for<br />
caregivers and healthcare facility cooks alike, its goal is to :<br />
present the different pathologies or non-occupational accidents that require<br />
modifying food <strong>textures</strong> for patients ;<br />
describe the different <strong>textures</strong> they may be offered ;<br />
identify the impacts related implementing modified <strong>textures</strong> (improved nutritional<br />
state, food service cost, production and distribution processes) ;<br />
present recipes developed by facilities.<br />
Mots-clés<br />
Restauration hospitalière, <strong>textures</strong> modifiées, nutrition, alimentation, recettes<br />
Keywords<br />
Hospital food service, modified <strong>textures</strong>, nutrition, food, recipes
4 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Préfaces<br />
MONIQUE FERRY, gériatre et nutritionniste<br />
Manger est un acte essentiel à la vie,<br />
mais aussi à la survie en bonne santé.<br />
C’est, après la respiration, l’instinct<br />
le plus primordial.<br />
L’alimentation est un acte individuel essentiel à la vie, le plus<br />
souvent source de plaisir et doté d’une valeur symbolique dans<br />
nos sociétés… Ce besoin, qualifié de « fondamental » doit être<br />
impérativement satisfait. L’alimentation est aussi nécessaire à la<br />
survie dans de nombreuses situations pathologiques. S’alimenter<br />
moins que ses besoins, plus encore s’ils sont accrus par la maladie,<br />
est source de dénutrition.<br />
La dénutrition est à l’origine de nombreuses complications,<br />
source de morbidité, en particulier infectieuse et de dépendance,<br />
par diminution des capacités fonctionnel<strong>les</strong>. Il est nécessaire<br />
d’alimenter <strong>les</strong> patients et de couvrir l’augmentation de leurs<br />
besoins pour lutter contre <strong>les</strong> risques liés à la dénutrition de<br />
manière directe ou indirecte.<br />
Manger et boire doivent être satisfaits, y compris et surtout,<br />
chez le malade. L’alimentation est alors considérée, à juste titre,<br />
comme un soin. Mais c’est aussi, en particulier chez l’enfant et<br />
la personne âgée, un acte de soutien, voire d’amour. C’est pourquoi<br />
elle peut entraîner de la part des proches, mais aussi des soignants,<br />
des comportements extrêmes de véritable « lutte » pour alimenter,<br />
ou, à l’inverse, d’évitement au moment des repas... L’ importance<br />
de l’alimentation est à l’origine d’une relation très particulière<br />
et unique entre <strong>les</strong> soignants et le soigné. Parfois peut s’exercer<br />
un véritable « chantage » à l’incapacité de nourrir correctement<br />
par manque de temps, manque de bras, mais aussi souvent,<br />
manque de motivation… Ce phénomène peut déclencher des<br />
niveaux de souffrance majeurs au sein d’une équipe et ce d’autant<br />
que le soignant est habituellement une femme dont le rôle nourricier<br />
est alors gravement mis en cause, le plus lourd de sens<br />
étant le refus de s’alimenter…<br />
L’alimentation a une valeur symbolique et un rôle de communication.<br />
D’où l’effet très anxiogène sur <strong>les</strong> aidants et <strong>les</strong> soignants<br />
des troub<strong>les</strong> qui perturbent l’alimentation, en particulier, <strong>les</strong><br />
troub<strong>les</strong> de la déglutition. C’est probablement l’une des explications,<br />
parmi d’autres, du réflexe abusif de « mixer pour manger »…<br />
au moins quelque chose… alors même, par exemple, qu’une<br />
position correcte pour le repas, au lieu du maintien de la tête<br />
en arrière sur un fauteuil, qui favorise <strong>les</strong> inhalations, suffit à faire<br />
disparaître certaines fausses routes…<br />
Or, tout doit être mis en œuvre pour que <strong>les</strong> apports oraux<br />
et le plaisir de manger soient préservés. C’est pourquoi ce soin particulier,<br />
indispensable, ne peut être que le fruit d’un travail collectif<br />
d’une « chaîne » efficace qui va du choix des aliments jusqu’à<br />
l’assiette du patient. Il impose une véritable « vigilance alimentaire »<br />
au niveau des maillons de la chaîne où chacun sait que son rôle<br />
est essentiel de la cuisine à la présentation. Si le cuisinier s’est<br />
intéressé à être formé, qu’il réussit une texture modifiée « bien<br />
sous tous rapports » et qu’elle est servie froide au patient, ou<br />
par un soignant grincheux et/ou pressé, voire en compagnie<br />
d’un voisin de table désagréable… quel bénéfice en attendre <br />
C’est toute une réflexion de fonctionnement qui doit être mise<br />
en œuvre autour des <strong>textures</strong> mixées… C’est aussi l’état psychologique<br />
et affectif du patient qui doit être pris en compte. C’est<br />
pourquoi ce livre permet une approche efficace des modalités<br />
d’alimentation dans une collectivité, avec des exemp<strong>les</strong> concrets<br />
de diverses circonstances dans <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> la nourriture doit être<br />
adaptée à l’état de chaque malade, quelle que soit la pathologie<br />
dont il est atteint. Le choix d’un aliment de qualité et <strong>les</strong> modifications<br />
apportées aux schémas standards de « mixés » sont<br />
ensuite envisagées et transcrites en multip<strong>les</strong> recettes, utilisab<strong>les</strong><br />
dans <strong>les</strong> divers établissements de soin.<br />
Cet ouvrage original et documenté, s’est voulu synthétique et va<br />
à l’essentiel. Il apporte des réponses à de nombreuses questions<br />
pratiques dont il dresse un tableau le plus complet possible…
PRÉFACES 5<br />
DIDIER GIRARD, ingénieur chargé de la<br />
fonction restauration au Centre Hospitalier<br />
Le Mans, Président de l’Union des Ingénieurs<br />
Hospitaliers en Restauration (UDIHR)<br />
Donner du plaisir par l’alimentation n’est pas la priorité des établissements de santé.<br />
Les services de restauration, conscients de cette situation, et grâce au professionnalisme<br />
des cuisiniers, mettent tout en œuvre pour valoriser le repas. Pour susciter le plaisir,<br />
ils apportent un soin tout particulier à la présentation, au goût et au mariage des saveurs<br />
qui sont directement perçues par <strong>les</strong> patients.<br />
Pour l’équipe médicale, ce qui est primordial, c’est d’apporter<br />
des réponses aux pathologies que l’on rencontre dans un établissement<br />
de santé. Le diététicien doit répondre aux diverses<br />
demandes du médecin concernant l’alimentation et la nutrition.<br />
El<strong>les</strong> devront être déclinées dans des commissions de menus<br />
pour planifier l’alternance des recettes en tenant compte de<br />
nombreux critères exigés selon <strong>les</strong> différents profils et d’autant<br />
plus complexe à réaliser avec <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées.<br />
Au responsable de restauration d’orchestrer dans son service,<br />
<strong>les</strong> hommes, <strong>les</strong> produits, le choix des équipements, <strong>les</strong> organisations<br />
avec <strong>les</strong> bonnes pratiques d’hygiène pour que l’assiette<br />
prenne de la couleur et devienne appétissante. Et c’est essentiel<br />
pour des personnes en situation de vie difficile, lors de leur passage<br />
à l’hôpital ! Un plateau-repas qui donne l’envie de manger à un<br />
résident peut être aussi pour lui une opportunité de dialogue<br />
avec ses proches ou le personnel de l’unité de soins. Une préparation<br />
mixée bien cuisinée et surtout bien présentée déclenchera<br />
un commentaire ou un regard expressif. En tout cas, le plaisir de<br />
manger à l’hôpital redonne du sens à la vie.<br />
Pour allier nutrition, alimentation et plaisir à l’hôpital, doivent travailler<br />
ensemble : le médecin, le diététicien, le responsable du service<br />
restauration, le cuisinier, l’équipe soignante, ainsi que tous<br />
<strong>les</strong> nombreux métiers qui démontrent leurs différentes<br />
expériences ou difficultés dans le cadre de ce guide (directeurs,<br />
ingénieurs, gestionnaires, kinésithérapeutes, orthophonistes,<br />
psychothérapeutes, psychologues, gériatres, chefs de cuisine,<br />
infirmiers, ergothérapeutes, praticiens anesthésistes...). C’est<br />
avec ce type de guide que <strong>les</strong> différents corps de métiers hospitaliers<br />
pourront mieux se comprendre, pour le plus grand bénéfice<br />
du patient ou du résident à l’hôpital ou en EHPAD.<br />
Concernant <strong>les</strong> Comités Locaux d’Alimentation Nutrition (CLAN),<br />
il serait souhaitable, comme il a été proposé dans le cadre du<br />
Programme national nutrition santé (PNSS) qu’ils ne soient plus<br />
rattachés à la circulaire de la Direction de l’Hospitalisation et de<br />
l’Organisation des Soins (DHOS) du 29 mars 2002, mais à un arrêté<br />
qui obligerait <strong>les</strong> établissements de santé à mettre en place<br />
une structure CLAN locale, départementale ou régionale. Dans ce<br />
cadre, ceci permettrait de remettre le savoir-faire du cuisinier au<br />
cœur des projets alimentaires. Je suis convaincu qu’en faisant<br />
participer <strong>les</strong> cuisiniers, ils auront de nombreuses solutions<br />
à transmettre à ces groupes de travail pluridisciplinaires. Leur participation<br />
à la réalisation des 150 recettes à texture modifiée de ce<br />
guide en est un bon exemple. Il ne faut pas oublier que c’est<br />
le cuisinier qui devra apporter ses connaissances techniques sur la<br />
préparation des <strong>textures</strong> modifiées, ceci relève de sa compétence.<br />
Dans <strong>les</strong> petits établissements de santé, agrémenter quelques<br />
plateaux-repas, soigner la présentation de quelques assiettes…,<br />
ce n’est pas très compliqué. En revanche, lorsque le service représente<br />
des centaines ou des milliers de repas 365 jours par an<br />
comprenant <strong>les</strong> déjeuners et <strong>les</strong> dîners, la tâche est autrement<br />
plus complexe. Il faut donc se doter d’une organisation sans<br />
faille, avec l’élaboration de fiches techniques précises illustrées<br />
avec <strong>les</strong> photos des plats à réaliser (pour exemple, le réseau<br />
Limousin Nutrition « Linut »). Cela permet de gagner du temps<br />
pour affiner l’esthétique de chaque mets. Les responsab<strong>les</strong> de<br />
restauration accompagnés de cuisiniers doivent se déplacer auprès<br />
de leurs résidents comme le fait le chef étoilé dans son restaurant.<br />
C’est le meilleur moyen pour connaître <strong>les</strong> habitudes alimentaires<br />
et <strong>les</strong> attentes des résidents.
6 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Préfaces<br />
Posez-vous la question : combien de praticiens hospitaliers ou<br />
directeurs ont mangé des plats à texture modifiée Ils en ont eu<br />
souvent la vue au passage des plateaux-repas dans <strong>les</strong> couloirs<br />
et <strong>les</strong> chambres des patients, mais <strong>les</strong> ont-ils goûtés Vous seriez<br />
surpris des réponses. Il est cependant possible de mettre en<br />
place, dans le cadre d’un projet de service, des rencontres dans<br />
l’unité de soins avec la présence du directeur général, du directeur<br />
des soins, du directeur logistique, des médecins, des cuisiniers,<br />
des diététiciens, des responsab<strong>les</strong> en restauration, des acheteurs<br />
mais aussi des personnels soignants dans le cadre de « déjeuners<br />
qualité ». Ils consistent à déguster, après la remise en température<br />
en situation réelle, le repas du déjeuner : menu du jour, menu<br />
à la carte, <strong>les</strong> différents profils alimentaires dont <strong>les</strong> mixés,<br />
produits préparés par la cuisine ou produits prêts à l’emploi de<br />
l’agroalimentaire, ceci afin d’en apprécier la présentation,<br />
la quantité, la température, la qualité organoleptique. C’est<br />
un moment fort d’échanges et de rencontres professionnel<strong>les</strong><br />
pour le service restauration et le service diététique. Les « déjeuners<br />
qualité » permettent, après analyses des remarques des<br />
participants, d’affiner <strong>les</strong> productions culinaires, de chercher<br />
à répondre au plus près des attentes des patients ou des résidents<br />
et des personnels soignants « hôteliers ».<br />
Dans vos menus, il faut rendre <strong>les</strong> plats plus appétissants en<br />
valorisant <strong>les</strong> termes. Faites chanter vos recettes, si possible<br />
soyez créatif, c’est peut être utopique, mais il faut peut être pouvoir<br />
faire rêver nos résidents au moment du repas. Le personnel<br />
ASH ou aide-soignant qui est proche des patients et résidents<br />
pendant le service du repas transmettra le terme culinaire. Dans<br />
cette situation n’écrivez pas « mixé de colin carottes » mais<br />
«feuilleté de colin au beurre de carottes ». Déclinez vos <strong>textures</strong><br />
modifiées avec de vrais termes culinaires. Attention, le terme<br />
culinaire doit aussi être respectueux de sa recette, du choix des<br />
produits alimentaires et de sa présentation.<br />
Sollicitez l’appétence et favorisez l’alimentation même si elle est<br />
en texture modifiée, motivez vos cuisiniers et donnez leur <strong>les</strong><br />
moyens de cuisiner le plaisir et d’offrir de la couleur, du goût<br />
à leurs préparations culinaires, tout en respectant <strong>les</strong> coûts.<br />
Si vous souhaitez acheter vos <strong>textures</strong> modifiées auprès des<br />
entreprises agroalimentaires, il faut mettre en place une analyse<br />
de la valeur afin de comparer <strong>les</strong> coûts, à qualité égale, à une<br />
fabrication dite « maison ». Faire ou faire faire doit être un choix<br />
politique de l’établissement. En prenant un produit de l’agroalimentaire,<br />
vous devrez définir vos critères techniques et le niveau<br />
de qualité attendue concernant vos <strong>textures</strong> dans vos appels<br />
d’offres. Le groupe professionnel de restauration et diététique<br />
devra bien définir la granulométrie pour choisir un plat en texture<br />
modifiée (mixée, moulinée ou hachée), comme cela a bien été<br />
cité dans ce guide, mais parlons tous le même langage. Avec<br />
ces définitions, vous pourrez en attendre des produits de bonne<br />
texture et de bonne qualité proposés par <strong>les</strong> entreprises agroalimentaires.<br />
Pour <strong>les</strong> unités de soins, il convient de mettre à disposition<br />
un outil informatique de prise de commande des repas, un matériel<br />
de remise en température performant à l’office, et proposer aux<br />
personnels aides-soignants une formation hôtelière adaptée.<br />
Cette formation sera un atout au moment du repas lorsque <strong>les</strong><br />
produits mixés seront présentés aux patients ou résidents.<br />
Le regard positif porté sur le plateau-repas du résident ou du<br />
patient ne peut être qu’une plus-value lorsque <strong>les</strong> famil<strong>les</strong> sont<br />
présentes au moment du repas.<br />
Pour finir, il faudra que toutes <strong>les</strong> formations initia<strong>les</strong> médica<strong>les</strong>,<br />
soignantes mais aussi de restauration collective intègrent <strong>les</strong><br />
notions de nutrition et d’alimentation dont <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées<br />
en établissement de santé. De plus, <strong>les</strong> nouvel<strong>les</strong> actions définies<br />
en 2011 dans le PNNS 3 et le PNA (Programme National pour<br />
l’ Alimentation) intègrent cette dimension d’amélioration du service<br />
du repas auprès des patients ou des résidents d’un établissement<br />
de santé pour <strong>les</strong> cinq ans à venir.<br />
Que tous <strong>les</strong> acteurs qui ont pu contribuer à l’élaboration de ce<br />
guide en soient remerciés.
PRÉFACES 7<br />
CHRISTINE VINCENT, psychologue,<br />
psychothérapeute, spécialiste des troub<strong>les</strong><br />
du comportement alimentaire<br />
Même si el<strong>les</strong> ne sont pas remises en cause quant à leur bien-fondé sur le plan médical,<br />
la réalisation et la distribution de repas à texture modifiée peuvent engendrer<br />
chez <strong>les</strong> personnels de cuisine et chez <strong>les</strong> personnels soignants des représentations<br />
péjoratives, voire entraîner des comportements néfastes vis-à-vis des résidents<br />
ou patients à qui ces repas sont destinés.<br />
Chez <strong>les</strong> personnels de cuisine, il n’est pas rare d’entendre dire<br />
que préparer un repas mixé n’est pas valorisant. En effet, la transformation<br />
des composants du repas en une purée plus ou moins<br />
liquide revient à « détruire » la prestation initiale du cuisinier en<br />
l’écrasant ou en la réduisant en bouillie.<br />
Au moment de consommer un aliment, tous nos sens sont mobilisés,<br />
avec une prépondérance pour l’odorat et le goût, mais<br />
avec une part non négligeable pour la vue. Preuve en est que<br />
l’on voit dans notre assiette un aliment nouveau, que nos yeux<br />
ne reconnaissent pas, l’envie de le goûter n’est pas forcément<br />
au rendez-vous… Or, comment « reconnaître » <strong>les</strong> aliments qui<br />
constituent une assiette de produits mixés C’est un fait : la vue<br />
d’une telle « mixture » à l’état brut n’éveille pas l’appétit. De<br />
plus, si l’on mélange plusieurs aliments mixés dans une même<br />
assiette, on obtient la plupart du temps un résultat à la couleur<br />
improbable…<br />
Tout cuisinier a à cœur de bien élaborer ses produits et de <strong>les</strong><br />
transformer grâce à son savoir-faire en quelque chose d’appétissant<br />
et de plaisant à déguster. Ce qui est appétissant, ce qui<br />
donne envie au premier abord, c’est ce que nos yeux découvrent<br />
dans l’assiette ; dans le cas d’un repas mixé, le cuisinier est frustré<br />
de ne pas pouvoir présenter une assiette appétissante. Les représentations<br />
que véhicule l’apparence d’un repas mixé sont souvent<br />
péjoratives parce que renvoyant à des images excrémentiel<strong>les</strong>.<br />
Les personnels de cuisine sont <strong>les</strong> premiers à faire ces associations<br />
et en même temps à en souffrir. Il est important d’en être<br />
bien conscient afin de pouvoir, au niveau institutionnel, dépasser<br />
cet écueil, revaloriser la prestation à texture modifiée, et par là<br />
même ceux qui la préparent.<br />
D’autre part, le repas mixé symbolise, pour beaucoup de personnes<br />
valides, le handicap lourd, la maladie grave et même la<br />
fin de vie. Par le jeu du mécanisme de la projection, ces mêmes<br />
personnes valides risquent de développer des attitudes de réticences<br />
pouvant aller jusqu’au dégoût par rapport au repas mixé<br />
qui vient signifier la dramaturgie de la vie humaine : ce n’est pas<br />
tant la bouillie mixée qui dérange mais plutôt l’état physiopathologique<br />
de celui ou celle à qui elle est destinée ; état qui, un jour,<br />
sera peut-être le nôtre. Notre société qui privilégie la jeunesse,<br />
la beauté et surtout la maîtrise, est en porte-à-faux par rapport<br />
à ces états de handicap lourd et de fin de vie.<br />
Les soignants qui travaillent dans des établissements accueillant<br />
des personnes concernées par ces états se disent eux-mêmes<br />
moins valorisés que leurs collègues qui interviennent dans des<br />
services de pointe ou à haute technologie. Or l’alimentation est<br />
un soin, et plus elle devient problématique pour le résident ou<br />
le patient, plus elle requiert de compétences, d’humanité et de<br />
réflexion sur sa pratique de la part du soignant. Le risque est<br />
grand en effet d’infantiliser et d’enfermer dans un comportement<br />
régressif une personne dont l’alimentation, par sa texture, rappelle<br />
celle du tout petit enfant, et que, de plus, on va souvent devoir<br />
nourrir à la cuillère.<br />
Par manque d’effectif chronique, de plus en plus de personnels<br />
soignants, minés par le burn out, tendent à « robotiser » leurs<br />
pratiques. Comment alors trouver le temps et la disponibilité<br />
psychique de donner à un résident un repas mixé avec respect<br />
et dignité Pour « gagner du temps », j’ai vu dans plusieurs établissements,<br />
mélanger dans le même bol tous <strong>les</strong> composants<br />
mixés d’un repas avec <strong>les</strong> médicaments… Comment le résident<br />
peut-il trouver la moindre parcelle de plaisir alimentaire dans ce<br />
cas <br />
D’une façon plus ou moins consciente, <strong>les</strong> personnes valides<br />
projettent souvent sur <strong>les</strong> aliments à texture modifiée des contenus<br />
imaginaires disqualifiant la prestation alimentaire. De même que<br />
d’une façon plus ou moins consciente, <strong>les</strong> personnes à qui ces<br />
aliments sont destinés « dérangent » <strong>les</strong> valides, quand el<strong>les</strong><br />
ne <strong>les</strong> angoissent pas… La conjonction de ces deux facteurs<br />
ouvre la porte à un certain nombre de dérives : dans le meilleur<br />
des cas, c’est l’infantilisation, parce que l’on se raccroche à ce<br />
que l’on connaît et qui nous rassure (bouillie = bébé). Dans<br />
le pire des cas, c’est la déshumanisation, parce que l’on va<br />
mettre à distance ce qui nous dégoûte (bouillie = excrément).<br />
Dans <strong>les</strong> deux cas, c’est le résident ou le patient qui fait l’objet<br />
de maltraitance dans la prestation alimentaire.<br />
J’en appelle donc à plus de conscience, plus de réflexion et de<br />
dialogue, plus de groupes de travail, pour tous <strong>les</strong> personnels<br />
concernés par <strong>les</strong> repas à texture modifiée. Afin que chacun,<br />
de sa place, stimule <strong>les</strong> pulsions de vie du résident ou du patient<br />
grâce à une alimentation digne. « Dis-moi ce que tu manges,<br />
je te dirai qui tu es !!! »
8 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Sommaire<br />
1. POURQUOI MODIFIER<br />
LES TEXTURES : QUELS BESOINS POUR<br />
QUELS CONSOMMATEURS .........................................................11<br />
L’alimentation après un traumatisme ............................................................11<br />
L’alimentation après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ...............12<br />
L’alimentation au sortir des soins intensifs ................................................14<br />
L’alimentation en cas de mucite ......................................................................16<br />
L’alimentation des personnes âgées .............................................................17<br />
L’alimentation au quotidien des polyhandicapés .....................................20<br />
L’alimentation des patients ayant des troub<strong>les</strong> de la déglutition .....23<br />
2. QUELLES TEXTURES METTRE<br />
À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS ....................29<br />
Proposer des <strong>textures</strong> modifiées dans un établissement ....................30<br />
Définir des <strong>textures</strong> dans le cadre d’une politique nutritionnelle .....33<br />
Décliner un menu par <strong>textures</strong> .........................................................................36<br />
Définition des différentes <strong>textures</strong> par le GEMRCN................................37<br />
La granulométrie ....................................................................................................37<br />
3. QUELS SONT LES IMPACTS LIÉS À LA MISE<br />
EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES .........................39<br />
Améliorer l’état nutritionnel des patients ...................................................39<br />
Maîtriser l’évolution des coûts ..........................................................................49<br />
Adapter <strong>les</strong> process de fabrication .................................................................57<br />
Maîtriser <strong>les</strong> températures de la distribution .............................................67<br />
Adapter l’aide aux repas ......................................................................................70<br />
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE<br />
DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES ...............81<br />
Inventaire avant réalisation d’une fabrication maison ...........................81<br />
Exemp<strong>les</strong> de process de réalisation de <strong>textures</strong> modifiées .................82<br />
La compatibilité des produits avec <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées ..................84<br />
5. QUELLE MÉTHODOLOGIE<br />
POUR CRÉER SES PROPRES RECETTES<br />
DE TEXTURES MODIFIÉES ..........................................................93<br />
6. LES 150 RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES<br />
DES CENTRES HOSPITALIERS .....................................................95<br />
7. ANNEXES .....................................................................................................97<br />
EPP « risque nutritionnel et troub<strong>les</strong> de la déglutition ».......................97<br />
Questionnaire d’évaluation de la satisfaction des patients<br />
pour <strong>les</strong> repas hachés et mixés .....................................................................106<br />
Fiche de respect des grammages pour <strong>les</strong> services<br />
du Centre Hospitalier de Loches ...................................................................106<br />
Fiche de dégustation du Centre Hospitalier de Loches ......................108<br />
8. GLOSSAIRE .............................................................................................109<br />
9. REMERCIEMENTS ............................................................................110<br />
10. BIBLIOGRAPHIE ...........................................................................112<br />
11. RÉFÉRENCES FOURNISSEURS<br />
(LISTE NON EXHAUSTIVE) ..........................................................114<br />
Industriels de l’agroalimentaire proposant des plats<br />
en <strong>textures</strong> modifiées .......................................................................................114<br />
Formateurs en process et réalisation de <strong>textures</strong> modifiées ...........114<br />
Fournisseurs de matériel pour la réalisation<br />
de plats en <strong>textures</strong> modifiées......................................................................114
INTRODUCTION 9<br />
Introduction<br />
Les établissements de santé et médico-sociaux accueillent une population hétérogène<br />
présentant de multip<strong>les</strong> pathologies. Toutefois, au-delà des soins médicaux dont <strong>les</strong> patients<br />
et résidents disposent, il convient de leur proposer une prestation hôtelière de qualité<br />
répondant à leurs besoins.<br />
Bien souvent décriée, la restauration reste honorable pour <strong>les</strong><br />
patients n’ayant pas de difficultés pour manger normalement.<br />
Cependant, une partie plus ou moins importante de la population<br />
accueillie requiert des <strong>textures</strong> adaptées à leurs capacités d’alimentation.<br />
Il s’agit alors de lui proposer une nourriture en phase<br />
avec ses besoins tout en alliant la notion de « plaisir ».<br />
Ces retours d’expériences issus de professionnels visent à repositionner<br />
<strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées à leur place, tant vis-à-vis des<br />
soignants que des cuisiniers.<br />
Une première partie présente, au travers d’expériences vécues,<br />
d’extraits de conférences ou de formations, <strong>les</strong> différentes pathologies<br />
ou accidents de la vie qui nécessitent de modifier <strong>les</strong> <strong>textures</strong><br />
alimentaires des patients. Elle est suivie par une description des<br />
différentes <strong>textures</strong> qui peuvent être mises à leur disposition.<br />
Cette partie est inédite, car, au-delà des dénominations couramment<br />
admises par <strong>les</strong> professionnels (haché, mouliné, lisse), <strong>les</strong><br />
définitions restent rares et soumises à de possib<strong>les</strong> interprétations.<br />
Une troisième partie détaille un certain nombre d’impacts liés<br />
à la mise en place de <strong>textures</strong> modifiées, que ce soit l’amélioration<br />
de l’état nutritionnel des patients, <strong>les</strong> impacts économiques sur<br />
le coût de la restauration, mais aussi <strong>les</strong> modifications à apporter<br />
dans <strong>les</strong> processus de production, de distribution, ainsi que de<br />
consommation des convives.<br />
La partie suivante offre alors un ensemble de recettes mises<br />
au point par des établissements tant pour répondre aux besoins<br />
des patients, que pour se réapproprier des modes de production<br />
qui peuvent être occultés par l’achat de produits finis issus de<br />
l’industrie agroalimentaire.
1. POURQUOI MODIFIER INTRODUCTION LES TEXTURES 11<br />
1POURQUOI MODIFIER<br />
LES TEXTURES :<br />
QUELS BESOINS<br />
POUR QUELS<br />
CONSOMMATEURS <br />
L’ALIMENTATION<br />
APRÈS UN TRAUMATISME<br />
Martine, diététicienne au Centre Hospitalier de Loches,<br />
s’est retrouvée en une fraction de seconde « de l’autre<br />
côté de la barrière ». Son témoignage de personne<br />
« active et valide » nous éclaire sur <strong>les</strong> souffrances<br />
quotidiennes des patients en difficulté à la suite<br />
d’un traumatisme.<br />
COMMENT NE PAS « MOURIR DE FAIM »<br />
DEVANT UNE ASSIETTE GARNIE <br />
« En quelques secondes un accident “malheureux” m’a fait passer<br />
de l’état de “mangeuse” privilégiée de nourriture solide à celui<br />
de “mangeuse” de “bouillie” ! Double fracture de la mâchoire,<br />
traumatisme de la langue, dents cassées…<br />
Malgré le traumatisme crânien, la perte de connaissance, très<br />
rapidement je mesure la difficulté de s’alimenter dans un tel<br />
état. Heureusement pas d’intervention, ma mâchoire ne sera<br />
pas bloquée. À l’annonce de cette nouvelle, soulagement !<br />
Déformation professionnelle, ma première pensée est : «Ouf !<br />
J’échappe au “régime liquide” consommé à la paille… ». Aux<br />
urgences on me donne des laitages en me précisant que cela<br />
est préférable au repas mixé de l’hôpital trop peu appétissant !<br />
Quelques heures plus tard, le premier repas à la maison,<br />
<strong>les</strong> difficultés apparaissent. Je me suis préparée un repas basique :<br />
purée, viande hachée, laitage et compote, je souffre en mastiquant,<br />
et pourtant si peu, et surprise, encore plus en déglutissant,<br />
sans compter sur la capacité d’ouverture « minimum » de ma<br />
bouche… J’ai faim, je suis affaiblie, la viande hachée est impossible<br />
à manger, il faut un minimum de mastication, pouvoir la déplacer<br />
dans la bouche et surtout avaler. Même la purée est difficile<br />
à déglutir et à imprégner de salive, c’est trop douloureux. Seul<br />
le laitage et la compote, dilués facilement par ma salive, glissent<br />
tout seuls vers mon estomac vide et impatient. J’en conclus<br />
que ce soir ce sera potage “enrichi”, laitage et compote et je vais<br />
“fractionner”. J’ai trop de mal à manger un repas complet, c’est<br />
douloureux et long.<br />
Progressivement mon alimentation a pu se “solidifier” avec toujours<br />
cette difficulté à déplacer <strong>les</strong> aliments dans ma bouche,<br />
ce mouvement auquel on pense peu est primordial dans la mastication,<br />
un aliment coincé entre la joue et <strong>les</strong> gencives que l’on<br />
ne peut pas “renvoyer” vers la langue c’est “terrible”. J’ai du sortir<br />
de table plusieurs fois pour “décoincer” avec mes doigts ces<br />
aliments et ne pas infliger à mon entourage ce spectacle peu<br />
appétissant. J’ai une pensée vers ceux qui, dans nos institutions,<br />
rencontrent cette difficulté, qui ne peuvent pas s’isoler pour faire<br />
ce geste et doivent, devant <strong>les</strong> autres ou devant l’aide soignante<br />
qui <strong>les</strong> aide, se débarrasser de cette ”bouchée coincée” ! »
12 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Je retiens de cette expérience :<br />
Qu’il est très difficile d’atteindre la satiété et de couvrir ses<br />
besoins nutritionnels lorsque l’on est dans cette situation, très<br />
vite on perd l’appétit, l’envie de manger ! Mon âge, mon état de<br />
santé et mon métier font que j’ai pu surmonter cette épreuve<br />
sans conséquences sur mon état nutritionnel à venir.<br />
Il est primordial de varier et de « relever » le goût des plats<br />
mixés, la lassitude arrive très vite. Les aliments présentés mixés<br />
sont, malgré mes efforts dans leur préparation, peu appétissants,<br />
on ne <strong>les</strong> « reconnaît » pas. Il est important, quand on le peut,<br />
de séparer la viande du légume, le mélange se faisant devant<br />
le consommateur. La perception du goût est modifiée. Est-ce<br />
la situation, la texture, la présentation qui donnent cette sensation <br />
Un peu des trois je crois. Avant de commencer à manger, on se<br />
nourrit déjà par la vue et par l’odorat…<br />
Il faut être à l’écoute pour mieux prendre en charge <strong>les</strong> difficultés<br />
et besoins de chacun dans le respect de la dignité.<br />
Lorsque la mastication et la déglutition ne peuvent se faire normalement,<br />
pour stimuler l’appétit, il est souhaitable, bien sûr, d’enrichir<br />
mais surtout de ne pas oublier :<br />
- de fractionner ;<br />
- de varier ;<br />
- de relever le goût des plats ;<br />
- de veiller à une présentation soignée proche d’une alimentation<br />
de texture normale ;<br />
- enfin, d’accompagner, d’écouter, d’adapter et de personnaliser.<br />
L’ALIMENTATION APRÈS<br />
UN ACCIDENT VASCULAIRE<br />
CÉRÉBRAL (AVC)<br />
Bernadette Polain est orthophoniste à la Clinique<br />
Notre-Dame. Waremme en Belgique.<br />
Elle nous propose le retour d’expériences d’un patient<br />
qui, suite à un AVC, devient dysphagique.<br />
Grâce à une rééducation ciblée, il retrouve peu<br />
à peu ses facultés de déglutition.<br />
« Monsieur G, né le 9 décembre 1945, est amené dans le service<br />
de réanimation le 3 avril pour suspicion d’AVC. Monsieur G<br />
s’était réveillé au milieu de la nuit avec une hémiplégie gauche.<br />
Sa compagne a appelé une ambulance et Monsieur G a été<br />
transporté directement à l’hôpital. Il a été vu par le médecin<br />
des urgences qui a constaté une perte de force au niveau des<br />
membres inférieurs et supérieurs gauches, des troub<strong>les</strong> de<br />
la parole, une perte d’urines et une tension artérielle élevée.<br />
Monsieur G était déjà traité à domicile par CAPTOPRIL 50mg<br />
pour son hypertension artérielle. Il a été dirigé vers le service de<br />
soins intensifs où il sera hospitalisé durant cinq jours puis transféré<br />
dans le service de gériatrie et enfin en centre neurologique<br />
spécialisé. »<br />
LES EXAMENS RÉALISÉS SERONT LES SUIVANTS :<br />
Un électromyogramme et une échocardiographie qui révèlent<br />
une insuffisance de la valve aortique ainsi qu’une hypertrophie<br />
ventriculaire gauche ;<br />
Un examen neurologique qui confirme l’AVC ;<br />
Un Doppler des vaisseaux du cou qui montre une artérite<br />
sans sténose ;<br />
Une résonnance magnétique nucléaire de l’encéphale qui<br />
confirme l’AVC ischémique pariétal droit d’origine hypertensive ;<br />
Un CT-scan du thorax qui montre une broncho-pneumonie bibasale<br />
due aux fausses déglutitions ;<br />
Un examen de la déglutition plus ou moins normal.<br />
DE SES ANTÉCÉDENTS, SONT RETENUS :<br />
De l’hypertension artérielle ;<br />
Un tabagisme de deux à trois paquets de cigarettes par jour ;<br />
Une consommation quotidienne d’une demi-bouteille de vin<br />
avouée.<br />
Monsieur G sera pris en charge par le cardiologue, le neurologue<br />
et le gériatre ainsi que par le kinésithérapeute et la logopède.<br />
Un traitement par médicaments sera instauré pour traiter ses<br />
différents problèmes.<br />
Une prise en charge, un bilan et un suivi logopédique seront mis<br />
en place pour permettre à Monsieur G de récupérer un maximum<br />
au niveau du langage oral et de la déglutition.<br />
AFIN DE POSER UNE PREMIÈRE ANALYSE, AU NIVEAU<br />
DE LA DÉGLUTITION, DEUX TESTS SONT CONDUITS :<br />
AU VERRE D’EAU ET AU SOLIDE.<br />
En donnant un verre avec un peu d’eau à Monsieur G, et en lui<br />
demandant de boire par petites gorgées, j’observe :<br />
La fermeture de la bouche ;<br />
La position du patient ;<br />
Le réflexe de déglutition ;<br />
La présence de toux ; éternuement ;<br />
L’ascension laryngée ;<br />
La propulsion linguale ;<br />
Les musc<strong>les</strong> de la face ;<br />
L’existence ou non de lavage ;<br />
La présence de prothèses dentaires.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 13<br />
Une crème donnée à Monsieur G par petites cuillerées permet<br />
d’observer :<br />
La fermeture de la bouche ;<br />
La position du patient ;<br />
Le réflexe de déglutition ;<br />
La mastication ;<br />
La préparation du bolus alimentaire ;<br />
La présence de toux ; éternuement ;<br />
L’ascension laryngée ;<br />
La propulsion linguale ;<br />
Les musc<strong>les</strong> de la face ;<br />
L’existence ou non de lavage ;<br />
La présence de prothèses dentaires.<br />
CES TESTS PERMETTENT D’ANALYSER :<br />
Que le réflexe de déglutition est conservé.<br />
Qu’il y a des fausses routes sur <strong>les</strong> liquides et <strong>les</strong> solides<br />
(toux) :<br />
- j’épaissis tous <strong>les</strong> liquides avec un épaississant spécial ;<br />
- je donne à boire à la tasse ergonomique pour mieux doser <strong>les</strong><br />
quantités ingurgitées ;<br />
- je présente <strong>les</strong> liquides assez chauds ou très froids pour encore<br />
mieux déclencher le réflexe de déglutition (permet de ne pas<br />
garder en bouche, ce qui déclenche la toux) ;<br />
- je modifie le régime (pour <strong>les</strong> solides) : au départ, régime<br />
mixé-bol, ensuite : régime mixé-bol matin et soir, mixé séparé<br />
le midi et à la fin : régime mixé séparé ;<br />
- je donne à boire quand la bouche est vide de toute nourriture<br />
pour éviter la toux ;<br />
- j’aide le patient pour ses repas vu ses difficultés liées à son<br />
hémiplégie.<br />
Qu’il y a hypotonie des musc<strong>les</strong> de la face :<br />
- je le rééduque par des praxies bucco-facia<strong>les</strong> qui permettent de<br />
retonifier <strong>les</strong> joues, la langue et <strong>les</strong> lèvres (utile pour la déglutition<br />
et le langage oral) ;<br />
- le patient doit le faire seul plusieurs fois par jour et devant un<br />
miroir.<br />
Que le patient doit être mieux positionné pour ses repas :<br />
- veiller à asseoir le patient bien droit dans son fauteuil ou dans<br />
le lit, la tête un peu penchée en avant et le menton légèrement<br />
incliné vers le sternum (favorise l’ingestion des aliments et la<br />
déglutition) ;<br />
- je colle un pictogramme dans la chambre à l’attention des infirmières<br />
et de la famille.<br />
Que <strong>les</strong> prothèses dentaires ne tiennent plus correctement :<br />
- je demande à la compagne d’apporter de la colle afin de <strong>les</strong><br />
fixer pour qu’el<strong>les</strong> s’adaptent aux mâchoires et favorisent ainsi<br />
une bonne mastication.<br />
Au départ, j’assiste à tous <strong>les</strong> repas, j’apporte des conseils,<br />
des consignes, des petites aides techniques…<br />
Petit à petit Monsieur G prend conscience et arrive à se<br />
prendre en charge. Il réalise bien seul tous <strong>les</strong> exercices<br />
et fait de gros progrès. Il évolue de mieux en mieux :<br />
Monsieur G passe du régime « mixé-bol » au « régime mixéséparé<br />
». Il mange du pain sans croûte, de la viande hachée…<br />
Quand tout est préparé devant lui, il se sert de sa main valide<br />
pour boire à la tasse ergonomique et manger ses différents<br />
repas.<br />
L’eau épaissie passe de texture « eau gélifiée » à texture « sirop ».<br />
Monsieur G part en revalidation en ayant fait de gros progrès.<br />
Il est très volontaire et motivé car il se voit évoluer de façon<br />
favorable.<br />
« À sa sortie, je lui conseille d’éviter certains aliments qui favorisent<br />
la dysphagie tels : <strong>les</strong> aliments à grains (riz, semoule, fruits<br />
secs…), aliments qui s’émiettent (biscottes, biscuits durs…),<br />
aliments secs (croissants, pain sec…), légumes fibreux (fenouil,<br />
céleri en branche, épinards en branche, champignons, cerfeuil),<br />
légumes à enveloppes (petits pois, maïs, tomates avec peau…),<br />
et fruits à peau et à pépins (ananas, raisin, rhubarbe, fraise, framboise…).<br />
»<br />
Que le patient bave beaucoup :<br />
- je le stimule à avaler sa salive très souvent ;<br />
- je lui mets un petit aide-mémoire à son chevet pour s’en souvenir ;<br />
- il est inutile de demander au médecin un médicament pour<br />
arrêter l’hypersalivation, la salive étant importante pour la préparation<br />
du bolus alimentaire.
14 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
L’ALIMENTATION<br />
AU SORTIR DES SOINS INTENSIFS<br />
Le docteur A. Nougaret, praticien hospitalier anesthésiste,<br />
réanimateur et rééducateur, a créé la cellule<br />
déglutition au Centre Hospitalier Paul Coste Floret<br />
de Lamalou-<strong>les</strong>-Bains. Elle est pluridisciplinaire et se<br />
compose de médecins, manipulateurs en radiologie,<br />
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes,<br />
psychologues, cadres de santé, infirmiers diplômés<br />
d’État, aides-soignants et diététiciens.<br />
SON TÉMOIGNAGE EST EXTRAIT D’UNE PRÉSENTATION<br />
« DES SOINS INTENSIFS AU CENTRE D’ÉVEIL,<br />
DES ENJEUX OPPOSÉS »<br />
« La voie de l’autonomie passe par celle de l’assistance », telle<br />
pourrait être la devise de la prise en charge des patients cérébrolésés,<br />
au cours des soins intensifs. Cet aphorisme prête à sourire<br />
par son côté enfonceur de porte ouverte. Pourtant <strong>les</strong> mêmes<br />
qui crient à l’évidence sont <strong>les</strong> premiers à récuser l’assistance, le<br />
moment venu. Le dysfonctionnement du carrefour aérodigestif<br />
est la situation type où l’indispensable assistance nutritionnelle<br />
est exceptionnellement retenue.<br />
Il est vrai que l’on peut être hésitant à proposer une mesure<br />
d’assistance lorsque le pronostic fonctionnel promet d’être<br />
favorable. L’enchaînement rapide « arrêt de la sédation, ouverture<br />
des yeux, reprise de la conscience, sevrage du respirateur,<br />
installation au fauteuil, premiers essais nutritionnels.... » incite<br />
à l’hésitation, d’autant plus que la rééducation à venir est censée<br />
conforter ces premières acquisitions. Ainsi sursoit-on à l’assistance<br />
nutritionnelle, qui est psychologiquement perçue comme<br />
une régression à l’heure de l’éveil et non comme un gage de<br />
sécurité en phase de progrès. Cette attitude abstentionniste<br />
propre à la phase aiguë s’oppose à la vision de l’unité d’éveil,<br />
plus tournée vers la chronicité et le long terme.<br />
Pour la réanimation, c’est le bout du tunnel. L’éveil, le sevrage<br />
des soins intensifs (arrêt de la sédation, curarisation et ventilation<br />
artificielle) fait dire que « tout a été fait et qu’il n’y a rien d’autre à<br />
faire qu’attendre la conva<strong>les</strong>cence, sans tuyaux de réanimation,<br />
ni assistance. »<br />
Pour l’Unité d’éveil, ce n’est que l’entrée d’un nouveau tunnel<br />
où tout reste à faire pour préserver le pronostic vital en évitant<br />
pneumopathie d’inhalation et/ou cachexie.<br />
Bien que le patient ne dépende plus de soins intensifs de réanimation,<br />
il nécessite à ce stade de soins intensifs propres<br />
à l’éveil et concernant en particulier le carrefour aérodigestif.<br />
Ainsi, contre toute apparence (éveil et progrès), contre toute<br />
consigne (alimentation orale « normale ») et contre l’adversité du<br />
moment (déni des fausses routes, tant par la famille que par <strong>les</strong><br />
équipes en amont), le centre d’éveil maintient ferme le principe<br />
d’une assistance nutritionnelle.<br />
Une attitude à la fois documentée et argumentée :<br />
Documentée par l’endoscopie fonctionnelle du carrefour<br />
et/ou le transit baryté oropharyngé ;<br />
Argumentée par une foule de bonnes raisons. Déjà suffisantes<br />
une à une pour justifier la stomie d’assistance, ces raisons sont<br />
toujours associées entre el<strong>les</strong>. On précise bien stomie et non<br />
sonde nasogastrique dont on connaît le pouvoir iatrogène :<br />
sinusite, renforcement de l’agitation / confusion, entretien des<br />
troub<strong>les</strong> de la déglutition, oesophagite peptique).<br />
On n’exposera ici que <strong>les</strong> justifications majeures de l’assistance<br />
nutritionnelle, en ne citant que <strong>les</strong> autres. Par ailleurs, <strong>les</strong> autres<br />
divergences d’opinions entre unités de réanimation et de postréanimation<br />
ne seront pas abordées ici (trachéotomie, morphinothérapie,<br />
sédation, oxygénothérapie…).<br />
LES CAUSES D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE SONT :<br />
Les séquel<strong>les</strong> de l’hypercatabolisme postagressif.<br />
Face à toute agression, l’organisme humain développe une réponse<br />
neuroendocrinienne génératrice d’un d’hypercatabolisme intensif<br />
effondrant <strong>les</strong> réserves calorico-protidiques. La partie visible est<br />
la fonte des masses musculaires après quelques jours à peine<br />
de réanimation aiguë. La dette pondérale peut atteindre 20<br />
à 30 % du poids du corps. La partie la moins spectaculaire mais<br />
la plus grave concerne la spoliation des protéines de la barrière<br />
digestive et/ou de cel<strong>les</strong> impliquées dans le système des défenses<br />
immunitaires. Cette déprotéinisation a comme marqueur biologique<br />
le plus courant une hypoalbuminémie en deçà de 35g.L-1.<br />
Trois mois en moyenne seront nécessaires au centre d’éveil pour<br />
réparer une dette pondérale de 10 Kg.<br />
Cette donnée empirique se démontre par un simple calcul de<br />
rattrapage du retard calorico-pondéral.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 15<br />
On sait que :<br />
1 g d’N = 2 g d’urée = 6 g de protéines = 30 g de musc<strong>les</strong>.<br />
pour incorporer 1 g de N et fabriquer 30 g de musc<strong>les</strong> il faut<br />
entre 100 et 200 calories glucido-lipidiques, selon <strong>les</strong> époques.<br />
Sans chercher à polémiquer sur le rapport calorico-azoté idéal,<br />
retenons un taux intermédiaire de 150 calories par g d’N = 30 g<br />
de musc<strong>les</strong>. Autrement dit, il existe un équivalent calorique du<br />
gramme de muscle : 150 cal pour 30 g, soit 5 cal par gramme de<br />
muscle. Le problème est plus intéressant à l’envers. Si on perd 1 g<br />
de muscle on est en retard de 5 cal.<br />
Une dette pondérale moyenne de 10 kg correspond à un retard<br />
calorique de 5 x 10 000 = 50 000 cal. Si l’on donne un supplément<br />
quotidien de 1 000 calories, il faut 50 jours pour combler le retard,<br />
soit deux mois. Avec un supplément limité à 500 cal, le rattrapage<br />
demandera quatre mois. Entre deux et quatre mois, on retrouve<br />
bien <strong>les</strong> trois mois empiriques.<br />
N’oublions pas que ce supplément calorique doit s’ajouter à<br />
la ration de base de 2 000 calories / 24 heures pour un adulte,<br />
sans oublier de compenser aussi <strong>les</strong> autres dépenses (efforts<br />
physiques de rééducation, crises neuro-végétatives, agitation,<br />
consolidation osseuse…). 2 000 cal + 500 à 1 000 + autres<br />
dépenses = voie orale dépassée et obligation d’une assistance<br />
nutritionnelle.<br />
Les troub<strong>les</strong> de la déglutition<br />
Quand l’ascenseur du carrefour aérodigestif est en panne, l’alimentation<br />
orale est un non-sens mettant en jeu le risque vital :<br />
pneumopathie d’inhalation. L’indication de la gastrostomie ne<br />
doit plus se discuter. L’ennui c’est que l’on préfère présenter<br />
cette déglutition comme normale dès que l’on constate la mobilité<br />
de la pomme d’Adam à chaque sollicitation de la déglutition,<br />
sans toux d’accompagnement (Déni Ignorance Présentation<br />
édulcorée du tableau clinique ). Cette évaluation traditionnelle<br />
du fonctionnement du carrefour aérodigestif, à la portée de tout<br />
observateur, pêche gravement par insuffisance.<br />
Une déglutition même parétique est capable de mobiliser la<br />
pomme d’Adam, mais au prix d’une stase pharyngée résiduelle<br />
qui va être inhalée à la reprise inspiratoire suivante. Quant à la<br />
toux au moment de la déglutition, elle est fonction des réflexes<br />
de défense du larynx, toujours déprimés au sortir d’un coma<br />
et d’une ventilation contrôlée prolongés.<br />
La toux résiduelle, dans ces cas-là, n’est pas laryngée mais<br />
trachéale basse, à point de départ carénal, bronchique, voire<br />
bronchiolaire. Donc, elle correspond à une toux très tardive par<br />
rapport à la déglutition d’origine. Cette toux est si différée qu’on<br />
« oublie » le plus souvent de la relier à sa vraie cause. La simple<br />
observation clinique, faussement rassurante, ne doit plus être<br />
retenue.<br />
Les besoins induits par la rééducation<br />
L’exercice physique imposé en centre de rééducation augmente<br />
<strong>les</strong> dépenses énergétiques et donc aggrave la dette hydrocalorique<br />
du patient. Ces efforts demandés n’ont pas l’apparence<br />
d’épreuves sportives, ils représentent pourtant, chez un patient<br />
épuisé, au plan physique et respiratoire, un véritable marathon<br />
dont il faut compenser la dépense hydrocalorique et la consommation<br />
en oxygène.<br />
Le contexte du carrefour aérodigestif défaillant ne permet pas<br />
de suppléer <strong>les</strong> dépenses engendrées. De plus « forcer le rendement<br />
du carrefour » ne peut qu’aboutir à la recrudescence des<br />
fausses routes. C’est l’épuisement du carrefour à l’effort nutritionnel<br />
(véritable claudication du carrefour à l’effort).<br />
Les quantités de médicaments<br />
L’ image du patient en rééducation « qui n’a plus besoin de traitement<br />
» est également bien ancrée dans l’imaginaire collectif.<br />
Non seulement il faut assurer <strong>les</strong> traitements résiduels des<br />
soins intensifs (antibiotiques, antiépileptiques, antalgiques, antiagrégants,<br />
antispastiques…), mais encore il faut reprendre certains<br />
traitements interrompus depuis le début de la maladie en cours<br />
(médicaments à visée cardio-vasculaire, hypolipémiants, antidiabétiques…)<br />
auxquels on rajoute <strong>les</strong> besoins propres au service<br />
de rééducation.<br />
Ce dernier, contre toute attente, est en effet doué de compétences<br />
particulières en matière de prescriptions :<br />
- rattrapage des carences vitaminiques et en oligoéléments ;<br />
- régulateurs de transit et/ou évacuateurs coliques (constance<br />
de la stase stercorale pré-occlusive) ;<br />
- sédatifs (constance de l’agitation / confusion / fugue / agressivité) ;<br />
- régulateurs du sommeil (constance de l’inversion nuit / jour) ;<br />
- sédation des crises neurovégétatives ;<br />
- prévention antithrombotique ;<br />
- anticomitiaux ;<br />
- morphiniques (constance de la douleur et la rééducation ne doit<br />
pas être une séance de torture).<br />
Soit autant de situations où <strong>les</strong> besoins médicamenteux sont<br />
élevés. Malgré toute la bonne volonté de simplification malgré<br />
<strong>les</strong> sacrifices consentis, l’ingestion médicamenteuse est une<br />
corvée supplémentaire pour un carrefour aérodigestif limite.<br />
Les antécédents de dénutrition<br />
Personne n’en parle et pourtant à l’évidence <strong>les</strong> retards nutritionnels<br />
antérieurs à la maladie en cours aggravent la facture<br />
énergétique de l’hypercatabolisme post-agressif.
16 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Le comportement oral aléatoire, fluctuant<br />
Cette participation orale insuffisante car fluctuante, non fiable<br />
dépend :<br />
- des troub<strong>les</strong> du comportement (confusion / agitation / opposition)<br />
et leur corollaire, la sédation (qui anéantit toute possibilité de<br />
participation) ;<br />
- de l’agueusie / anosmie qui enlève toute signification à la nourriture,<br />
donc perte d’intérêt et de participation ;<br />
- de la durée de l’effort nutritionnel. Plus le repas s’éternise et<br />
plus il a des chances d’être bâclé car il épuise le sujet ;<br />
- de la douleur et son corollaire, la morphine ;<br />
- de la dépression, où le refus de vivre devient le refus de manger,<br />
- des états anorexigènes ;<br />
- de l’épuisement au moindre effort (y compris l’effort nutritionnel) ;<br />
- des habitudes alimentaires non-conformes aux menus de l’institution.<br />
Les autres causes<br />
- Le gaspillage énergétique (agitation, contractures, spasticité,<br />
épilepsie, crises neurovégétatives, hyperthermie…)<br />
- Les dépenses de cicatrisation (escarres, cals osseux).<br />
En conclusion<br />
Les besoins hydrocaloriques et médicamenteux de la phase<br />
de post-réanimation sont particulièrement élevés au point de dépasser<br />
<strong>les</strong> capacités de la voie orale, avec ou sans troub<strong>les</strong> de<br />
la déglutition. La suppléance partielle ou totale, par stomie est<br />
amplement justifiée.<br />
L’ALIMENTATION<br />
EN CAS DE MUCITE<br />
« La mucite est une inflammation d’une muqueuse<br />
qui recouvre l’intérieur des cavités et viscères.<br />
Elle est le plus souvent provoquée par <strong>les</strong> traitements<br />
anticancéreux : la radiothérapie entraîne une<br />
radiomucite qui est limitée aux territoires irradiés,<br />
tandis que la chimiothérapie entraîne une chimiomucite<br />
qui peut atteindre toutes <strong>les</strong> muqueuses du tube<br />
digestif en fonction des produits de chimiothérapie<br />
injectés (1) . »<br />
El<strong>les</strong> sont liées à la particularité de la muqueuse de posséder<br />
un taux de renouvellement et de maturation cellulaire rapide.<br />
Au cours des radiothérapies des voies aériennes digestives<br />
supérieures (VADS), el<strong>les</strong> apparaissent dès la fin de la seconde<br />
semaine d’irradiation sous forme d’un érythème muqueux (irritation<br />
des muqueuses bucca<strong>les</strong>) suivi par des plaques blanchâtres<br />
présentant un exsudat fibrineux.<br />
Au cours des chimiothérapies, el<strong>les</strong> apparaissent pendant la<br />
période d’aplasie (effet secondaire fréquent des chimiothérapies<br />
qui se manifeste par des anomalies de l’hémogramme : leucopénie,<br />
thrombopénie, anémie.) (2)<br />
SELON L’INTENSITÉ, ON DISTINGUE<br />
QUATRE GRADES (3) :<br />
1. Érythème avec gêne à la déglutition ;<br />
2. Ulcération de la muqueuse superficielle et limitée avec une<br />
alimentation solide possible ;<br />
3. Ulcération profonde, œdème, dysphagie aux solides ;<br />
4. Mastication impossible, déshydratation imposant une alimentation<br />
par sonde ou parentérale.<br />
La prise en charge nutritionnelle précoce des mucites est primordiale<br />
pour prévenir une perte de poids susceptible d’entraîner<br />
l’arrêt ou une pause dans <strong>les</strong> traitements et/ou des hospitalisations<br />
en urgence pour renutrition.<br />
Les traitements médicamenteux sont adaptés à l’intensité de<br />
la réaction muqueuse (antalgiques mineurs, majeurs, opiacés,<br />
anti-inflammatoires, corticoïdes, antifongiques, antiviraux.).<br />
(1) Garabige V et al . Intérêt de la prise en charge nutritionnelle des patients traités par irradiation des voies aéro-digestives supérieures : la consultation<br />
diététique est-elle utile Cancer / Radiothérapie 2007 ; 11 : 111-6.<br />
(2) Falewee MN et al. Problèmes nutritionnels en cancérologie des VADS. In : Pivot et al. Carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives. Ed Springer. 2003<br />
(3) Bensadoun RJ et al. MASCC / ISOO mucositis group’s recommandations ; Bull Cancer.2006.93(2) : 201-11.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 17<br />
LES CONSEILS DIÉTÉTIQUES SONT DE MÊME<br />
ADAPTÉS À LA RÉACTION MUQUEUSE :<br />
Mucite grade 4 : Une alimentation orale et boissons ora<strong>les</strong><br />
impossib<strong>les</strong> ; laisser la bouche au repos. La nutrition artificielle<br />
est instaurée, soit par voie parentérale, soit par voie entérale. Ces<br />
deux types d’alimentation peuvent être mis en place et gérés<br />
à domicile avec l’aide des prestataires de services.<br />
Mucite grade 3 : Des boissons ora<strong>les</strong> possib<strong>les</strong><br />
La diététicienne adapte l’alimentation en proposant une texture<br />
mixée lisse et en enrichissant la ration avec des compléments<br />
nutritionnels adaptés à la tolérance digestive du patient. L’objectif<br />
est de couvrir <strong>les</strong> besoins nutritionnels du patient. En fonction<br />
de l’évolution favorable de la mucite, l’alimentation est épaissie.<br />
La diététicienne donne des conseils nutritionnels ainsi qu’un livret<br />
de recettes de potages enrichies et milk-shakes au patient à la<br />
sortie et prescrit si nécessaire des compléments alimentaires.<br />
Mucite grade 2 : Un contrôle de l’hydratation des patients<br />
est nécessaire<br />
La diététicienne établit <strong>les</strong> menus en fonction des possibilités de<br />
déglutition du patient. Le plus souvent :<br />
- la viande doit être hachée ;<br />
- <strong>les</strong> aliments sont consommés bien cuits, de consistance molle<br />
ou en purée ;<br />
- <strong>les</strong> préparations doivent être enrichies avec du lait, de la crème<br />
fraîche, du beurre ou de la sauce béchamel.<br />
Il faut éviter <strong>les</strong> épices, la vinaigrette, <strong>les</strong> aliments trop salés ou<br />
fumés, <strong>les</strong> fruits acides et verts, la tomate, <strong>les</strong> jus d’agrumes,<br />
l’alcool.<br />
Il convient de consommer <strong>les</strong> plats tièdes.<br />
Il faut boire souvent dans la journée (eau, infusions tièdes, ...)<br />
Il est conseillé de consommer du lait froid (sans lactose en cas<br />
de diarrhées) aromatisé ou non, des glaces, ce qui peut adoucir<br />
<strong>les</strong> douleurs bucca<strong>les</strong>, ou des compléments alimentaires sans<br />
lactose en cas de diarrhées.<br />
Mucite grade 1 : Une texture hachée standard de l’alimentation<br />
peut suffire : le plus souvent la viande est hachée et <strong>les</strong><br />
légumes restent en texture normale. Accompagné de sauce,<br />
le plat sera plus facile à déglutir. Il faut toujours éviter tous <strong>les</strong><br />
aliments acides, qui peuvent accentuer la douleur.<br />
V. Garabige, diététicienne. Institut Curie - Paris.<br />
L’ALIMENTATION<br />
DES PERSONNES ÂGÉES<br />
L’ alimentation des personnes âgées est complexe<br />
à définir tant la population est hétérogène :<br />
degré de vieillissement de l’organisme, maladie<br />
chronique ou invalidante, vie maritale, condition<br />
sociale, accès aux soins...<br />
Le constat, uniforme pour chacun d’entre nous, est cependant<br />
le suivant : lorsque le corps vieillit, <strong>les</strong> organes (nez, papil<strong>les</strong> gustatives,<br />
yeux, gencives, tube digestif) ont un moindre rendement<br />
rendant la salivation et le transit des aliments plus diffici<strong>les</strong>. Le<br />
sentiment de satiété voire l’absence d’appétit conjugué parfois<br />
à une absence de mobilité influe sur le volume consommé. La<br />
sous-alimentation impacte directement la masse musculaire de<br />
la personne et sa résistance aux agressions.<br />
Pour la personne âgée, ces difficultés peuvent être accrues par<br />
la polymédication importante et <strong>les</strong> pertes de mémoire.<br />
POUR CONTOURNER CES PIÈGES, IL CONVIENT<br />
DE RESPECTER QUELQUES RÈGLES COMME :<br />
Des repas à horaires fixes, respectant une durée de trois<br />
heures entre chaque prise alimentaire dans la journée et douze<br />
heures la nuit ;<br />
Un temps suffisant de consommation pour chaque plat ;<br />
Une répartition cohérente du temps de consommation de<br />
chaque composante du repas ;<br />
Une alimentation aux goûts et aux odeurs relevés pour favoriser<br />
la salivation ;<br />
Un cadre soigné tant dans l’assiette que dans la salle à manger ;<br />
Une durée de repas et une texture adaptée à l’état de la personne<br />
;<br />
Une vaisselle agréable à l’œil ;<br />
Selon <strong>les</strong> besoins et <strong>les</strong> capacités de la personne âgée, il est<br />
également possible d’utiliser des couverts ergonomiques.<br />
Ces éléments ont été illustrés lors d’une conférence<br />
par le Dr Alla.<br />
« C’est la physiologie du niveau conscient qui nous fait comprendre<br />
qu’au cours du vieillissement, par non stimulation due à l’isolement,<br />
à la désocialisation, l’oubli intervient et certains de nos<br />
sujets très âgés, désafférentés, ne reconnaissent plus un plat,<br />
ne font plus la discrimination entre une daube et une blanquette.
18 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Le goût considéré comme facteur stimulant, de maintien d’une<br />
composante non négligeable de la mémoire, doit faire une part<br />
très large au plaisir. Hélas, ce plaisir ne sera pas complet si la<br />
denture ne suit pas, car la dentition ou sa prothèse est une façon<br />
de conserver une socialisation : la denture nous permet le sourire,<br />
le rire, nous assure la mastication qui, provoquant la sécrétion<br />
de salive, hydrolyse nos aliments et nous donne le goût de leurs<br />
composants.<br />
Veiller à son alimentation constitue une véritable prévention<br />
aux principa<strong>les</strong> pathologies. C’est pendant la vieil<strong>les</strong>se que vont<br />
se manifester toutes <strong>les</strong> carences de l’enfance. L’alimentation<br />
a une influence considérable sur l’état de santé. Manger est un<br />
réel plaisir, celui que l’on conserve le plus longtemps : le plaisir<br />
de manger ce que l’on aime.<br />
Les personnes âgées aiment manger ce qui a fait toute leur alimentation<br />
d’autrefois et qui est associée à des souvenirs heureux.<br />
Si on n’apprécie guère <strong>les</strong> topinambours et <strong>les</strong> rutabagas, c’est<br />
au-delà du goût parce qu’ils évoquent des souvenirs de guerre.<br />
Le maïs, c’est pour <strong>les</strong> canards, <strong>les</strong> courgettes pour <strong>les</strong> cochons.<br />
En établissement, le repas partagé avec <strong>les</strong> autres résidents,<br />
si le personnel se montre vigilant, redevient un moment de plaisir<br />
et de convivialité. Aller en salle à manger rassure sur le fait que<br />
l’on se porte suffisamment bien pour y aller. Cela oblige à s’habiller,<br />
à faire des efforts vestimentaires. Mais c’est aussi un miroir de<br />
son handicap et de celui des autres.<br />
Le sucré est le goût qui est préservé le plus longtemps chez <strong>les</strong><br />
vieil<strong>les</strong> personnes. Le goût s’émousse avec l’âge ; il faudra donc<br />
saler ou sucrer un peu plus.<br />
Les personnes âgées aiment que <strong>les</strong> aliments soient très cuits.<br />
Au fil des ans, il semblerait qu’un dégoût pour la viande rouge<br />
s’instaure.<br />
La soupe, le café, <strong>les</strong> tisanes ont pour mission de réchauffer, de<br />
réconforter la personne et d’atténuer l’angoisse. On peut associer<br />
douceur et chaleur au souvenir du lait maternel qui a été la nourriture<br />
alors que nous étions un petit être faible et fragile.<br />
Les pommes de terre ont longtemps constitué l’aliment de base.<br />
El<strong>les</strong> représentent le résultat du travail de l’homme.<br />
Le porc rappelle la fête lorsque l’on tuait le cochon. Le pain<br />
et le vin sont irremplaçab<strong>les</strong> : on gagne son pain à la sueur de<br />
son front ; le vin réconforte le travailleur.<br />
QUELLE EST LA FORME DE L’ALIMENTATION<br />
LA PLUS APPROPRIÉE <br />
Peuvent-ils mâcher sans dents : fruits au jus. Il faut apporter<br />
une différence. Qu’est-ce que je dois faire en plus pour que ça<br />
passe Qu’est-ce qui empêche de présenter le mixé de façon<br />
reconstituée Il faut d’abord vérifier dans l’alimentation normale<br />
ce qui peut se présenter sous forme de « mixé » : tomates farcies,<br />
vol au vent, hachis, pâté de lotte...<br />
Cette mastication doit être aidée par des plats qui assurent<br />
la convivialité par leurs racines anciennes : plats mijotés rappelant<br />
des moments anciens (à la façon de la madeleine de Proust)<br />
faci<strong>les</strong> à déchirer avec <strong>les</strong> dents, stimulants par leur souvenir<br />
et leurs goûts emmêlés, faci<strong>les</strong> à digérer par le mélange de<br />
légumes et de protéines.<br />
Aujourd’hui l’abondance amène la surconsommation. On a<br />
perdu des plaisirs : <strong>les</strong> primeurs, <strong>les</strong> légumes de saison et des<br />
légumes qui avaient du goût. On se trouve paradoxalement devant<br />
un étalage de matières premières et une pauvreté de préparations.<br />
Il faut respecter <strong>les</strong> goûts alimentaires. Pour <strong>les</strong> personnes<br />
âgées, la soupe nourrit, le potage c’est pour <strong>les</strong> gens qui vont au<br />
théâtre, <strong>les</strong> bouillons au vermicelle sont trop chauds. »<br />
Conférence du Dr. Alla aux agents du Centre Hospitalier de<br />
Libourne en avril 1997.<br />
UNE POLITIQUE NUTRITIONNELLE POUR<br />
L’ALIMENTATION DES RÉSIDENTS EN LONG SÉJOUR<br />
Fort de ces considérations, le Centre Hospitalier d’Albi a mis en<br />
place une politique nutritionnelle pour l’alimentation des résidents<br />
en long séjour. Ses grandes lignes sont décrites dans <strong>les</strong><br />
points suivants.<br />
Les effets du vieillissement ayant un retentissement nutritionnel<br />
- Au niveau digestif<br />
Les sécrétions digestives sont diminuées ainsi que l’absorption<br />
intestinale. La motricité du tube digestif est également diminuée<br />
et cela favorise la constipation (avec la diminution de l’activité<br />
physique et le manque d’hydratation). En outre, l’altération de<br />
la denture entraîne des difficultés pour la mastication.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 19<br />
- Au niveau métabolique<br />
Il y a une légère diminution du métabolisme protidique qui<br />
s’explique avec la diminution de l’activité physique et la diminution<br />
de la masse musculaire. Il y a également une modification<br />
du métabolisme glucidique qui favorise l’hyperglycémie après le<br />
repas et <strong>les</strong> hypoglycémies à distance des repas. Ces dernières<br />
favorisent <strong>les</strong> risques de chute.<br />
- Au niveau du goût et de l’odorat<br />
La perception du goût baisse, plus particulièrement celle du<br />
goût salé, ainsi que l’odorat.<br />
- Pour la soif<br />
La diminution de la sensation de soif rend <strong>les</strong> personnes âgées<br />
sensib<strong>les</strong> à la déshydratation.<br />
- Sur <strong>les</strong> os<br />
La déminéralisation osseuse augmente <strong>les</strong> risques de fracture,<br />
en particulier pour <strong>les</strong> femmes.<br />
Les besoins nutritionnels<br />
- En calories<br />
Contrairement aux idées reçues, <strong>les</strong> besoins énergétiques ne<br />
sont pas inférieurs aux besoins d’un sujet adulte. Ils sont de<br />
1600 calories minimum à 2 200 calories ou plus si l’activité physique<br />
est importante, notamment dans le cas des personnes<br />
démentes qui déambulent toute la journée.<br />
Il est possible d’augmenter la ration en ajoutant des collations<br />
et en donnant des grandes portions de légumes. À l’inverse,<br />
il est possible de diminuer <strong>les</strong> portions de légumes en mettant la<br />
mention petite portion pour <strong>les</strong> résidents ayant un petit appétit.<br />
- En protéines<br />
Les besoins sont d’un gramme de protéine par kilogramme de<br />
poids. C’est-à-dire autant que pour un adulte et davantage s’il y<br />
a dénutrition de la personne.<br />
Les repas du soir ne doivent pas être négligés et trop allégés.<br />
Ils doivent contenir une ration de viande ou équivalent (poisson,<br />
œufs, fromage) pour que <strong>les</strong> besoins protéiques journaliers<br />
soient couverts.<br />
- En lipides et glucides<br />
Les besoins sont <strong>les</strong> mêmes que pour le reste de la population.<br />
Mais en ce qui concerne <strong>les</strong> glucides on va privilégier <strong>les</strong> sucres<br />
lents (pain et féculents) et on évitera un excès de sucreries qui<br />
favorise le risque hypoglycémique à distance des repas.<br />
- En calcium<br />
L’apport doit être supérieur à celui de l’adulte : 1 gramme par<br />
jour (au lieu de 800 mg) et un tel apport n’est possible qu’en<br />
consommant au moins quatre produits laitiers par jour.<br />
Cet apport en calcium est indissociable d’un apport en vitamine<br />
D (peu présente dans l’alimentation et principalement apportée<br />
par synthèse endogène) et avec le maintien d’une activité physique<br />
quand elle est possible.<br />
- En fibres<br />
Le rôle des fibres est essentiel dans le fonctionnement intestinal.<br />
Comme le reste de la population, on recommande pour <strong>les</strong> personnes<br />
âgées la consommation de cinq fruits et légumes par jour.<br />
- En eau<br />
En plus de l’eau contenue dans <strong>les</strong> aliments il faudrait qu’une<br />
personne âgée boive au moins 1,5 litre d’eau ou de boissons<br />
diverses (eaux, potages ...). Il faut majorer <strong>les</strong> apports en cas<br />
de fièvre.<br />
Les problèmes nutritionnels rencontrés<br />
- La malnutrition<br />
Un des objectifs du PNNS est de prévenir, dépister et limiter la<br />
dénutrition des personnes âgées. La dénutrition est gravissime.<br />
Elle entraîne des chutes, des infections, l’apparition d’escarres<br />
jusqu’à l’état grabataire. Elle est dépistée grâce à une surveillance<br />
du poids et à des dosages biologiques.<br />
Pour combattre la dénutrition on doit augmenter l’apport en<br />
protéines et en calories. Pour cela, on enrichit l’alimentation<br />
(potages, plat principal, desserts) et on ajoute des collations<br />
avec des produits laitiers et des produits de supplémentation<br />
(boissons ou crèmes).<br />
- Les troub<strong>les</strong> de la déglutition<br />
Les risques de fausse route peuvent se produire avec <strong>les</strong> liquides,<br />
dans ce cas on épaissit <strong>les</strong> liquides et on utilise de l’eau gélifiée<br />
pour l’hydratation mais aussi avec des morceaux, dans ce cas on<br />
donne une alimentation lisse.<br />
Les <strong>textures</strong> et régimes au long séjour<br />
Compte tenu de la volonté du médecin, très peu de régimes<br />
existent. Sur <strong>les</strong> 90 résidents, seu<strong>les</strong> 9 personnes ont un régime<br />
restrictif : 5 diabétiques, 2 sans sel, 1 sans résidus large et 1<br />
sans gluten.<br />
Les particularités des régimes sont :<br />
- Régime diabétique : suppression du sucre (sauf gâteau du<br />
dimanche) et répartition des légumes verts et des féculents à<br />
chaque repas.<br />
- Régime sans sel : suppression du sel dans la cuisine, du pain<br />
salé et des aliments resalés sauf le fromage.<br />
- Régime sans résidus large : suppression des légumes secs,<br />
choux, salsifis et des crudités.<br />
- Régime sans gluten : exclusion stricte du gluten, protéine<br />
contenue dans le blé, le seigle, l’orge, l’avoine et de tous <strong>les</strong><br />
aliments pouvant contenir ces céréa<strong>les</strong> même en très petites<br />
quantités.
20 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Un tiers des résidents est supplémenté en calories (régime<br />
hypercalorique) et en protéines (régime hyperprotidique) ou en<br />
fibres. La supplémentation se fait sous forme de desserts aux<br />
repas, de boissons de supplémentation et l’adjonction de collations<br />
entre <strong>les</strong> repas.<br />
Par contre il y a beaucoup plus de modifications de <strong>textures</strong> :<br />
- 20 % texture normale ;<br />
- 23 % texture molle ou moulinée ;<br />
Les repas mous sont réalisés à partir de la texture normale et<br />
sont enlevés :<br />
- <strong>les</strong> crudités dures,<br />
- certains fruits crus (pomme, poire, ananas),<br />
- <strong>les</strong> viandes dures (rôtis, braisé),<br />
- <strong>les</strong> fromages à pâte dure.<br />
Les repas moulinés sont destinés à des personnes ayant plus de<br />
difficultés de mastication. Les viandes sont toutes mixées, <strong>les</strong><br />
légumes fermes sont enlevés (blettes, céleri) ainsi que <strong>les</strong> crudités<br />
et <strong>les</strong> fromages sauf ceux à tartiner.<br />
- 57 % repas mixés<br />
Cette alimentation s’adresse aux personnes ayant des problèmes<br />
de denture, des difficultés à la déglutition ou trop fatiguées pour<br />
mastiquer. Elle est composée d’entrées mixées, de purées de<br />
légumes, de viandes mixées, de laitages et de desserts sans<br />
morceaux pouvant être consommés à la cuillère.<br />
L’ALIMENTATION AU QUOTIDIEN<br />
DES POLYHANDICAPÉS<br />
Irène Benigni, est spécialisée dans la nutrition<br />
des personnes en situation de handicap.<br />
Elle est diététicienne et formatrice au Comité<br />
d’études et de soins aux polyhandicapés.<br />
À ce titre, elle accompagne et personnalise <strong>les</strong> menus<br />
des résidants afin de répondre aux possibilités<br />
de chacun. Ses recommandations dans la prise<br />
en charge des troub<strong>les</strong> de la mastication<br />
et de la déglutition en Maison d’Accueil Spécialisée<br />
sont données ci-dessous.<br />
« Les résidants accueillis en Maison d’Accueil Spécialisée sont<br />
pour la plupart des personnes en situation de polyhandicap ou<br />
avec des troub<strong>les</strong> envahissants du développement. Ils ne peuvent<br />
être acteurs seuls de leur santé et l’institution, qui est souvent<br />
leur lieu de vie, a donc pour mission de prendre ce relais. Pouvoir<br />
s’alimenter, s’hydrater sont des conditions indispensab<strong>les</strong> à la<br />
vie, or <strong>les</strong> résidants ne peuvent accomplir sans aide ces gestes.<br />
L’importance de ces actes dans la vie quotidienne, dépasse ce<br />
simple constat vital pour recouvrir une dimension essentielle :<br />
celle de la qualité de vie dans sa globalité.<br />
L’alimentation doit s’inscrire dans une logique de prévention et<br />
de qualité de vie. Il s’agit donc de prendre en compte en amont<br />
<strong>les</strong> spécificités de l’alimentation des personnes accueillies : état<br />
bucco-dentaire précaire, troub<strong>les</strong> moteurs et sensitifs dans <strong>les</strong><br />
phases volontaires et réflexes de la déglutition, hyperréactivité<br />
sensorielle du goût, de l’odorat et des sensations tacti<strong>les</strong> au<br />
niveau de la sphère orale, troub<strong>les</strong> digestifs (reflux gastro-œsophagien<br />
et constipation), dépenses énergétiques parfois très<br />
élevées en raison de la spasticité ou des troub<strong>les</strong> du comportement,<br />
risques de carences en micronutriments potentialisées<br />
par la prise d’antiépileptiques.<br />
Un bon état nutritionnel et un bon confort digestif sont<br />
des préalab<strong>les</strong> indispensab<strong>les</strong> pour profiter au mieux de la vie,<br />
une personne qui souffre de douleurs digestives ou une personne<br />
dénutrie ne peut être pleinement réceptive à son entourage et<br />
son environnement, le dicton populaire nous dit « ventre affamé<br />
n’a pas d’oreille ! ». Ces dimensions doivent être intégrées dans<br />
le projet de vie de la personne car el<strong>les</strong> constituent la base de<br />
la pyramide de Maslow, et il semble vain de construire un projet<br />
si <strong>les</strong> besoins primaires ne sont pas suffisamment pris en<br />
compte. »<br />
LES OBJECTIFS CONCERNANT LA PRISE<br />
EN CHARGE DES TROUBLES DE LA MASTICATION<br />
ET DE LA DÉGLUTITION SONT DE :<br />
Ne pas mettre en danger <strong>les</strong> personnes sur le plan respiratoire<br />
(risque de fausse route),
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 21<br />
Promouvoir un bon état nutritionnel par l’adéquation entre <strong>les</strong><br />
possibilités des personnes et <strong>les</strong> repas proposés,<br />
Faciliter leur digestion : la digestion de morceaux insuffisamment<br />
mastiqués est plus lente et quelquefois douloureuse. Le<br />
temps de vidange gastrique et le temps de transit sont allongés.<br />
Dans la pratique, on constate souvent une amélioration du transit<br />
grâce à une texture des repas mixée.<br />
Ne pas <strong>les</strong> faire souffrir : avaler un morceau même sans<br />
fausse route est douloureux,<br />
Leur permettre d’accéder au goût des aliments et d’éprouver<br />
du plaisir à manger. En effet le plaisir de manger naît de la dispersion<br />
des molécu<strong>les</strong> aromatiques lors de la mastication et l’insalivation<br />
(1) . Lorsqu’on avale des morceaux non mastiqués, il est<br />
impossible d’en distinguer le goût.<br />
LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES<br />
DE LA MASTICATION ET DE LA DÉGLUTITION<br />
PASSE PAR DEUX ÉTAPES :<br />
Évaluation des potentialités pour chaque personne ;<br />
Adaptation de la prise en charge aux troub<strong>les</strong> repérés.<br />
L’évaluation des potentialités :<br />
La mastication est le temps de préparation buccale avant d’enclencher<br />
la déglutition. Elle consiste à transformer <strong>les</strong> aliments<br />
en bol alimentaire homogène, compact et lubrifié par la salive.<br />
Devant le constat d’une impossibilité à former un bol alimentaire<br />
compact, homogène et lubrifié, il faut agir en proposant une texture<br />
appropriée. Pour beaucoup de professionnels et de parents,<br />
gastronomie et repas mixé ne riment pas vraiment. Pourtant,<br />
in fine, nous n’avalons tous que du mixé dont profitent nos sens<br />
du goût et de l’odorat. Simplement, nous pouvons réaliser nous<br />
même ce « mixé » grâce au temps de préparation buccale de la<br />
déglutition.<br />
L’évaluation des potentialités masticatoires comporte<br />
cinq points à contrôler :<br />
- L’état bucco-dentaire,<br />
- La motricité et contrôle de la langue,<br />
- Le nombre de mastications,<br />
- La vigueur de la mastication,<br />
- L’utilisation des potentialités masticatoires en conditions de<br />
repas habituel<strong>les</strong>.<br />
L’évaluation des troub<strong>les</strong> de la déglutition comporte trois<br />
points à contrôler :<br />
- La toux en buvant,<br />
- La toux en mangeant,<br />
- Les infections pulmonaires à répétition.<br />
Attention, la toux et <strong>les</strong> infections pulmonaires peuvent être<br />
également des signes potentiellement évocateurs de reflux-gastro-œsophagien,<br />
il importe de réaliser un diagnostic différentiel.<br />
L’adaptation de la prise en charge aux troub<strong>les</strong> repérés<br />
L’adaptation de la prise en charge aux troub<strong>les</strong> repérés s’effectue<br />
selon quatre axes :<br />
L’adaptation de la texture des boissons et des repas ;<br />
L’adaptation du positionnement de la personne pour boire et<br />
manger et du positionnement de l’accompagnant ;<br />
L’adaptation du matériel ergonomique aidant ;<br />
L’adaptation des conditions environnementa<strong>les</strong> du repas pour<br />
prévenir <strong>les</strong> fausses routes.<br />
Chacun de ces axes est important. Seul celui concernant la texture<br />
des repas et des boissons est décrit dans le cadre de cet<br />
ouvrage.<br />
L’ADAPTATION DE LA TEXTURE DES BOISSONS<br />
ET DES REPAS<br />
Il existe des aliments à éviter dans tous <strong>les</strong> cas car ils sont diffici<strong>les</strong><br />
à transformer en bol alimentaire en cas de difficultés de mastication<br />
et pour prévenir <strong>les</strong> risques de fausse route :<br />
Ceux qui peuvent se coller à la muqueuse : salade, pâte<br />
feuilletée, crêpes, pâte à chou, peau des pêches, des tomates,<br />
fromages fondus collants...<br />
Ceux dont la mastication nécessite une grande force et une<br />
excellente coordination : fibres végéta<strong>les</strong> crues dures : carottes,<br />
chou, céleri râpés, radis.<br />
Ceux qui sont diffici<strong>les</strong> à homogénéiser : riz, taboulé, coquillettes,<br />
lentil<strong>les</strong>, petits pois...<br />
La texture moulinée<br />
Elle est adaptée aux personnes qui ont des difficultés de mastication<br />
sans troub<strong>les</strong> de la motricité linguale ni troub<strong>les</strong> de la<br />
déglutition. Elle peut être composée de :<br />
- Hors-d’œuvres mous type betterave rouge, choux-fleur cuit,<br />
tomate ou melon s’ils sont bien mûrs, pâté, sardine, ...<br />
- Si la viande est très cuite (type sauté ou cuisse de poulet),<br />
ou si l’on sert du poisson ou une omelette, on peut proposer des<br />
tout petits morceaux, mais s’il s’agit d’un rôti, d’un steak (même<br />
haché), il sera nécessaire de mouliner la viande ;<br />
- Les légumes doivent être bien cuits pour pouvoir être mastiqués<br />
facilement ou écrasés dans l’assiette ;<br />
- Tous <strong>les</strong> fromages sont possib<strong>les</strong> sauf ceux à pâte cuite ;<br />
- Tous <strong>les</strong> desserts sont possib<strong>les</strong> sauf <strong>les</strong> fruits crus durs.<br />
(1) Insalivation : incorporation, imprégnation de la salive dans le bol alimentaire lors de la mastication et de l’homogénéisation du bol alimentaire
22 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
La texture mixée<br />
Elle est adaptée aux personnes totalement édentées et/ou qui<br />
présentent des troub<strong>les</strong> de la déglutition fréquents.<br />
Tous <strong>les</strong> aliments sont mixés très finement et séparément de<br />
manière à différencier <strong>les</strong> goûts et permettre de jolies présentations<br />
avec des couleurs contrastées dans l’assiette.<br />
- En hors-d’œuvre on peut proposer des légumes mixés, crus ou<br />
cuits, des hors-d’œuvre protidiques mixés (charcuteries, poisson,<br />
œuf), des hors-d’œuvres féculents mixés (salade de pommes<br />
de terre, de pâtes, de riz, quiche) mais aussi des jus de fruits et<br />
de légumes ou des smoothies. Ces deux dernières propositions<br />
permettent d’allier hydratation, apport en vitamine C et alimentation.<br />
Les smoothies permettent un apport en fibres. Il est toujours<br />
possible d’épaissir <strong>les</strong> préparations avec de l’épaississant à<br />
base d’amidon si besoin.<br />
- La viande et <strong>les</strong> légumes seront mixés séparément. On doit<br />
pouvoir additionner systématiquement de la sauce à la demande<br />
afin d’ajuster la texture et de faciliter le « glissé » de la préparation<br />
mixée.<br />
- Les fromages portions fondus collants (type crème de gruyère)<br />
sont additionnés aux purées et aux potages. On peut aussi<br />
proposer des mousses de fromages à pâte molle ou persillée<br />
(camembert, maroil<strong>les</strong>, chèvre, bleu) ou de texture non collante<br />
afin d’améliorer la qualité organoleptique et l’apport en calcium.<br />
Le gruyère râpé est à éviter car en fondant il se texture en « fils »<br />
qui sont diffici<strong>les</strong> à déglutir. Le parmesan ou le grana en poudre<br />
s’homogénéisent très bien.<br />
- Les desserts seront composés de fruits crus mixés, compotes,<br />
desserts lactés avec ou sans féculents ou toute autre préparation<br />
mixée avec un liant (lait, crème pâtissière, épaississant).<br />
Ces <strong>textures</strong> constituent une bonne base classique de propositions<br />
mais il est intéressant de personnaliser <strong>les</strong> <strong>textures</strong> au cas par<br />
cas en fonction des potentialités repérées et des désirs des personnes.<br />
Les menus de toutes <strong>les</strong> <strong>textures</strong> doivent être rédigés<br />
et affichés en cuisine et dans <strong>les</strong> sal<strong>les</strong> à manger.<br />
Les personnes qui bénéficient d’une alimentation à texture<br />
modifiée doivent, comme tous, manger équilibré et<br />
de façon agréable. Il est nécessaire de leur proposer des<br />
repas conformes aux recommandations ministériel<strong>les</strong><br />
du Programme National Nutrition et Santé, c’est-à-dire qui<br />
permettent de :<br />
Prévenir la dénutrition et <strong>les</strong> carences minéra<strong>les</strong> et vitaminiques,<br />
S’assurer de la présence de cinq fruits et légumes par jour<br />
dont deux crus,<br />
Privilégier la variété grâce à l’utilisation d’un plan alimentaire<br />
et d’un cycle de menus actualisé par saison,<br />
Proposer des mets aux goûts variés et marqués afin de stimuler<br />
<strong>les</strong> capacités olfactives et gustatives des personnes,<br />
Varier <strong>les</strong> sources de glucides complexes sans céder à la facilité<br />
du flocon de pommes de terre : pâtes, riz, semoule de blé,<br />
légumineuses mixés avec des légumes aqueux ou servis en préparation<br />
sucrée (semoule au lait, riz au lait).<br />
Il faut aussi soigner la présentation à l’assiette. Une assiette<br />
mixée doit bénéficier d’une attention particulière pour mettre en<br />
appétit la personne. Ce soin fait partie du respect dû à chacun,<br />
quels que soient son handicap ou ses difficultés. Il s’intègre<br />
dans le concept de bientraitance.<br />
Les boissons sont particulièrement génératrices de fausses<br />
routes car el<strong>les</strong> donnent peu d’informations sensoriel<strong>les</strong> (pas de<br />
goût, texture liquide).<br />
EN PRÉVENTION IL SERA INTÉRESSANT DE RENFORCER<br />
L’INFORMATION SENSORIELLE PAR :<br />
Le goût : en évitant <strong>les</strong> boissons sucrées de manière à limiter<br />
<strong>les</strong> risques de prise de poids et de problèmes bucco-dentaires,<br />
La température : penser à proposer des boissons à différentes<br />
températures,<br />
La texture : en gélifiant ou en épaississant <strong>les</strong> liquides mais<br />
aussi en proposant des smoothies à base de fruits et légumes<br />
ou de laitages, et des potages.<br />
Pour réaliser des préparations mixées, il est nécessaire de disposer<br />
de matériel performant : mixer avec bras racleur permettant une<br />
bonne homogénéisation, blender et centrifugeuse professionnels.<br />
Les repas de fêtes doivent également être élaborés spécifiquement<br />
pour <strong>les</strong> personnes qui prennent leur repas en texture<br />
modifiée.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 23<br />
Et enfin, Il est important de veiller en parallèle à l’hygiène buccodentaire<br />
quotidienne et aux soins réguliers par un chirurgiendentiste<br />
de manière à préserver la dentition et à prévenir <strong>les</strong><br />
douleurs dentaires.<br />
L’adaptation de l’alimentation constitue la condition sine qua none<br />
pour pouvoir nourrir une personne qui présente des troub<strong>les</strong> de<br />
la mastication ou de la déglutition.<br />
Son état nutritionnel et sa qualité de vie en dépendent, d’autant<br />
que la plupart de ces personnes en situation de handicap sont<br />
en long séjour ou vivent complètement en institution.<br />
Il est donc fondamental que l’alimentation soit intégrée dans<br />
le projet des établissements qui <strong>les</strong> accueillent et que la nutrition<br />
trouve son prolongement jusque dans l’assiette. Pour cela, <strong>les</strong><br />
cuisines doivent avoir une place dans <strong>les</strong> institutions, si possible<br />
en liaison chaude, et <strong>les</strong> cuisiniers doivent être considérés<br />
comme des partenaires incontournab<strong>les</strong> du soin nutritionnel.<br />
Un travail d’équipe transdisciplinaire est important autour de ces<br />
questions car toute l’équipe est concernée : cuisinier, diététicien,<br />
orthophoniste, ergothérapeute, médecin, kinésithérapeute,<br />
accompagnants de la vie quotidienne...<br />
Les formations initia<strong>les</strong>, quel<strong>les</strong> que soient <strong>les</strong> fonctions (c’est<br />
aussi vrai pour le médecin que pour le cuisinier que pour tous <strong>les</strong><br />
membres de l’équipe pluridisciplinaire) préparent peu à la prise<br />
en charge au quotidien des personnes présentant des grandes<br />
déficiences motrices, sensoriel<strong>les</strong> et cognitives. La formation<br />
continue est alors un vecteur indispensable pour approfondir<br />
ce sujet en le reliant à la pratique.<br />
L’ALIMENTATION<br />
DES PATIENTS AYANT DES TROUBLES<br />
DE LA DÉGLUTITION<br />
Le pôle Saint-Hélier de Rennes traite en majorité<br />
des AVC, mais aussi des maladies neurologiques<br />
évolutives (sclérose en plaques, sclérose latéraleamyotrophique,<br />
Parkinson, dystrophie myotonique<br />
de Steinert…) avec de fortes probabilités de troub<strong>les</strong><br />
de déglutition. Il a été établi que <strong>les</strong> pneumopathies<br />
liées aux troub<strong>les</strong> de déglutition sont la seconde<br />
cause de mortalité post-AVC. Devant ce constat,<br />
le pôle Saint-Hélier a créé une formation pluridisciplinaire<br />
qui décrypte la déglutition et ses troub<strong>les</strong>, présente<br />
l’aspect des différentes <strong>textures</strong> possib<strong>les</strong> et préconise<br />
<strong>les</strong> bonnes pratiques pour faciliter l’ingestion du repas.<br />
Des extraits de cette formation « Trouble de la déglutition et dénutrition<br />
» animée en mars 2010 par des orthophonistes (Aurore<br />
Barmouin, Stéphane Fruchard, Chantal Le Gal et Cécile Trinh) et<br />
une diététicienne (Marie-Noëlle Cornu) sont donnés ci-dessous.<br />
Déglutition<br />
C’est l’acte d’avaler <strong>les</strong> aliments, <strong>les</strong> liquides et la salive de manière<br />
volontaire et automatique. Elle réalise le transport des aliments<br />
de la bouche jusqu’à l’estomac en assurant la protection des<br />
voies respiratoires. On déglutit en moyenne 2 000 fois par jour,<br />
soit 1,5 litre de salive quotidienne.<br />
Le carrefour aérodigestif<br />
Il correspond à la proximité des voies digestives et respiratoires.
24 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
La fausse route<br />
On craint surtout la fausse route trachéale, c’est-à-dire la pénétration<br />
d’aliments, de liquides ou de salive dans le système<br />
respiratoire, pouvant causer étouffement et infection. Les signes<br />
cliniques sont peu sensib<strong>les</strong> et requièrent des observations<br />
minutieuses. Il faut ainsi faire attention aux fausses routes silencieuses.<br />
Le but en orthophonie est de minimiser leurs risques<br />
de survenue.<br />
Les phases de la déglutition<br />
La déglutition se déroule en trois phases, orale, pharyngée et<br />
œsophagienne. Tout au long de la déglutition, des mécanismes<br />
de protection des voies aériennes supérieures sont mises en<br />
place.<br />
- La phase orale<br />
Elle correspond aux étapes suivantes :<br />
mise en bouche, fermeture labiale,<br />
mastication et insalivation, récolte du<br />
bol alimentaire sur le dos de la langue<br />
et propulsion.<br />
- La phase pharyngée<br />
Elle correspond au transport du bolus<br />
jusqu’au sphincter supérieur de l’œsophage,<br />
à l’élévation du voile, au recul<br />
de la base de la langue, à la descente<br />
de l’épiglotte, à l’élévation du larynx<br />
puis à la fermeture des cordes voca<strong>les</strong>.<br />
- La phase oesophagienne<br />
Elle correspond à l’ouverture et la<br />
fermeture du sphincter supérieur de<br />
l’œsophage puis au péristaltisme,<br />
c’est-à-dire aux mouvements musculaires<br />
qui permettent la descente du<br />
bol alimentaire.<br />
Le bilan orthophonique<br />
Il est conduit uniquement sur prescription médicale d’après <strong>les</strong><br />
dires du patient ou de l’entourage, le dossier médical, une perte<br />
de poids, des pneumopathies ou encore une alerte d’un intervenant<br />
(toux pendant <strong>les</strong> repas).<br />
Il se compose de :<br />
- un interrogatoire ;<br />
- un examen général : éveil, type d’alimentation, troub<strong>les</strong> cognitifs ;<br />
- un examen clinique des unités fonctionnel<strong>les</strong> sensori-motrices ;<br />
- un examen clinique de la déglutition, en observant <strong>les</strong> prises<br />
des repas ;<br />
- en cas de doute, un examen complémentaire par vidéoradioscopie<br />
ou nasofibroscopie est possible.<br />
Les résultats des observations des repas sont envoyés par mail<br />
au médecin du patient, aux diététiciennes, à la cuisine, aux<br />
infirmières, aux aides-soignantes, aux kinésithérapeutes, aux<br />
ergothérapeutes et aux animatrices.<br />
Examen clinique de la déglutition : observation du repas<br />
L’observation des différentes phases de la déglutition donne des<br />
informations « réel<strong>les</strong> » parfois peu corrélées aux observations<br />
pratiques. Mais el<strong>les</strong> peuvent faire apparaître des causes indirectes<br />
de troub<strong>les</strong> de la déglutition.<br />
El<strong>les</strong> peuvent être :<br />
- des facteurs comportementaux (comportement frontal ou<br />
autre : défaut d’inhibition, défaut d’initiative, ...) ;<br />
- une fatigabilité ;<br />
- une apraxie bucco-faciale ;<br />
- des troub<strong>les</strong> de l’attention ;<br />
- une absence de prothèse dentaire ou un mauvais état dentaire ;<br />
- une agueusie ou anosmie.<br />
Dans ces cas, <strong>les</strong> rô<strong>les</strong> des différents intervenants sont :<br />
- pour <strong>les</strong> aides-soignantes :<br />
> Imprimer <strong>les</strong> messages concernant la déglutition et <strong>les</strong><br />
consigner,<br />
> Être vigilant pour <strong>les</strong> patients concernés, s’il existe des<br />
consignes particulières,<br />
> Informer l’équipe soignante ainsi que <strong>les</strong> équipes médica<strong>les</strong><br />
et paramédica<strong>les</strong> via <strong>les</strong> cahiers de transmissions<br />
> Donner des retours sur le déroulement des repas<br />
- pour <strong>les</strong> autres intervenants :<br />
> Rôle d’alerte concernant <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> de la déglutition et/ou<br />
de nutrition,<br />
> S’adresser aux orthophonistes en cas de doute concernant<br />
la déglutition.<br />
La rééducation orthophonique<br />
En fonction des troub<strong>les</strong> détectés au cours du bilan, elle peut<br />
comporter selon <strong>les</strong> phases de la déglutition, des exercices<br />
d’entraînement des mouvements bucco-faciaux en dehors des<br />
situations de déglutition, des exercices fonctionnels en situation<br />
(essais de déglutition) ou encore des travaux de réadaptation.
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 25<br />
Les moyens rééducatifs en fonction des troub<strong>les</strong> et des phases de la déglutition sont :<br />
PHASE ORALE<br />
troub<strong>les</strong> observations moyens rééducatifs<br />
défaut de contention dû à pralysie labiale,<br />
jugale, voile du palais, langue<br />
défaut salivaire : hyposialorrhée,<br />
hypersialorrhée<br />
bavage, reflux nasal, langue hypotonique,<br />
stases bucca<strong>les</strong>...<br />
bouche sèche, difficultés de propulsion<br />
du bol, bavage<br />
travail praxique, faciliter la compensation<br />
du côté sain<br />
ajout de sauce, huile, médication travail<br />
contention labiale, médication, aspiration,<br />
régime alimentaire (éviter <strong>les</strong> aliments<br />
acides)<br />
troub<strong>les</strong> dentaires difficultés de mastication adaptation, texture<br />
troub<strong>les</strong> sensitifs<br />
défaut de déclenchement<br />
de la déglutition<br />
stases intra et extra-bucca<strong>les</strong>, bavage<br />
stases intra-bucca<strong>les</strong>, bavage, fausse<br />
route sans déglutition<br />
stimulation thermique, tactile, gustative,<br />
faciliter la compensation du côté sain<br />
massage du plancher buccal, des joues,<br />
des lèvres, stimulations verba<strong>les</strong><br />
PHASE PHARYNGÉE<br />
troub<strong>les</strong> observations moyens rééducatifs<br />
troub<strong>les</strong> moteurs (défaut de propulsion<br />
pharyngée)<br />
fausses routes hautes (nasa<strong>les</strong>)<br />
défaut de protection des voies respiratoires<br />
(bascule épiglottique, recul base de langue,<br />
fermeture des cordes voca<strong>les</strong>,<br />
synchronisation des différentes étapes)<br />
troub<strong>les</strong> sensitifs<br />
(absence de réflexe de toux)<br />
stases pharyngées (voix mouillée,<br />
raclements spontanés<br />
reniflements, fausses routes trachéa<strong>les</strong><br />
retardées<br />
fausses routes trachéa<strong>les</strong>, toux,<br />
raclements, voix mouillée, stases<br />
fausses routes silencieuses<br />
postures facilitatrices, travail recul base<br />
de langue<br />
travail voile du palais<br />
travail de fermeture glottique,<br />
manipulations layngées, déglutition<br />
supra-glottique, travail apnée.<br />
exercer la toux volontaire, exercices vocaux<br />
PHASE ŒSOPHAGIENNE<br />
troub<strong>les</strong> observations moyens rééducatifs<br />
SSO en fermeture<br />
béance du SSO<br />
bruit à la déglutition, douleur, difficulté<br />
de passage du bol. Vidéoradioscopie<br />
reflux gastro-œsophagiens<br />
posture, chirurgie<br />
médication, positionnement au lit<br />
en post-prandial, restrictions alimentaires<br />
(aliments acides)<br />
Formation troub<strong>les</strong> de déglutition et dénutrition 4/03/2010 - Pôle Saint-Hélier de Rennes
26 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Les <strong>textures</strong> des aliments et <strong>les</strong> différentes hydratations<br />
Il n’existe pas de consensus entre <strong>les</strong> établissements. Les <strong>textures</strong><br />
préparées au pôle Saint-Hélier sont <strong>les</strong> <strong>textures</strong> mixées, moulinées,<br />
hachées et norma<strong>les</strong>.<br />
- Texture mixée<br />
Elle correspond à un mélange viande + purée + légume passé<br />
au blender. La texture est hyper lisse. Elle est possible également<br />
pour <strong>les</strong> desserts avec des fruits frais mixés.<br />
- Texture moulinée<br />
Elle est composée de viande moulinée et de légumes moulinés.<br />
Les composantes sont présentées séparément et ont un aspect<br />
« purée ».<br />
- Texture normale<br />
Dans ce cas, tous <strong>les</strong> aliments sont acceptés. Ils sont coupés<br />
dans l’assiette si nécessaire. Toutefois, pour certains patients,<br />
des aliments sont à exclure car ils présentent des risques<br />
majorés (en fonction du bilan). Il s’agit notamment des graines<br />
(riz, semoule, petits pois...), du pain, des crudités râpées<br />
(carottes, céleri, betteraves crues) ou des légumes à peau<br />
(tomates cuites, poivrons, haricots blancs...).<br />
- Les liquides<br />
Ils se composent d’eau ou de boissons pétillantes ou gélifiées.<br />
Il est également possible d’épaissir n’importe quel liquide avec<br />
de la poudre épaississante (texture sirupeuse, gel plus ou moins<br />
épais).<br />
Par ailleurs, on peut aussi jouer sur la température (glacé ou<br />
chaud) pour faciliter le réflexe de la déglutition, en fonction de<br />
la personne.<br />
L’installation du patient lors du repas<br />
Il faut redresser le patient. Il doit être assis le dos droit, la tête<br />
penchée en avant, <strong>les</strong> fesses au fond du fauteuil et être bien<br />
calé. Il faut éviter <strong>les</strong> repas au lit et s’assurer que <strong>les</strong> prothèses<br />
dentaires sont en place.<br />
La supervision des repas doit être assurée par un soignant<br />
si cela s’avère nécessaire.<br />
LES CONSIGNES DE POSITIONNEMENT<br />
DE LA TÊTE SONT :<br />
- Texture hachée<br />
Elle se compose de viande passée au mixeur additionnée de<br />
légumes non transformés.<br />
Hyperextension :<br />
passage préférentiel<br />
vers la trachée donc<br />
risque de fausse route<br />
NON<br />
Menton vers la poitrine :<br />
protection maximisée<br />
des voies aériennes<br />
OUI
1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 27<br />
L’adaptation du matériel en fonction du patient<br />
Il est préférable d’utiliser le verre à découpe nasale plutôt que le<br />
verre canard ou coucou qui favorise l’hyperextension de la tête.<br />
La paille, éventuellement tronquée, sera utilisée en cas de problèmes<br />
moteurs ou pour faciliter la perméabilité labiale. Elle permet<br />
un meilleur contrôle de la quantité en bouche. Les ustensi<strong>les</strong><br />
peuvent également être adaptés avec <strong>les</strong> ergothérapeutes : tapis<br />
antidérapant, couverts ergonomiques, ...<br />
L’adaptation du rythme et de l’environnement<br />
Lors d’un repas assisté, il faut vérifier le rythme des déglutitions.<br />
Cela passe par le contrôle de la montée du larynx, la facilitation<br />
de la vidange buccale et la synchronisation entre la respiration et<br />
la déglutition. Il faut veiller aux quantités ingérées par bouchées,<br />
en préférant la petite cuiller et en fractionnant le repas pour éviter<br />
la fatigue. L’environnement ne doit pas comprendre d’éléments<br />
distracteurs comme la télévision, la radio ou <strong>les</strong> conversations.<br />
La personne qui aide au repas doit se placer à la hauteur<br />
du patient.<br />
Les conseils généraux sont :<br />
- Ne pas hésiter à poser des questions aux orthophonistes ;<br />
- Dans le doute, choisir la sécurité (<strong>textures</strong> inférieures, arrêt per os) ;<br />
- Bannir <strong>les</strong> distracteurs pendant <strong>les</strong> repas : télévision, radio,<br />
interlocuteurs multip<strong>les</strong>, ... ;<br />
- Éviter <strong>les</strong> échanges verbaux pendant <strong>les</strong> repas ;<br />
- Cadrer le comportement selon le patient :<br />
> Diminuer la vitesse de prise alimentaire (attendre que la bouchée<br />
soit avalée avant d’en reprendre une autre),<br />
> Stimuler (verbalement, pouce sous le plancher buccal, ...),<br />
voire donner à manger,<br />
- Se concentrer sur la posture conseillée ;<br />
- Prendre des petites bouchées ;<br />
- Tousser ou racler la gorge régulièrement (si possible, notamment<br />
si la voie est mouillée, enrouée) ;<br />
- Consommer uniquement des aliments liquides adaptés au<br />
niveau de la texture ;<br />
- Ne pas accepter d’aliments provenant de l’extérieur (friandise,<br />
pain, boissons, gâteaux, ...) ;<br />
- Veiller à l’application des conseils spécifiques en s’adaptant à<br />
chaque patient.
2. QUELLES TEXTURES METTRE À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS INTRODUCTION 29<br />
2QUELLES<br />
TEXTURES METTRE<br />
À DISPOSITION DES<br />
CONSOMMATEURS <br />
À la lecture des témoignages précédents, on peut<br />
constater que la source des difficultés de mastication<br />
ou de déglutition est diverse : état temporaire lié à un<br />
accident ou à un traitement, état permanent ou bien<br />
état évoluant selon le vieillissement de la personne.<br />
Quelle que soit la diversité des causes, l’objectif<br />
recherché est le même : lutter contre la dénutrition<br />
par la mise en place de <strong>textures</strong> modifiées adaptées<br />
aux consommateurs.<br />
Cependant, la définition des différentes consistances utilisées<br />
pour <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées reste très hétérogène. Elle peut<br />
être appréhendée par des retours d’expériences d’évolution des<br />
<strong>textures</strong> modifiées par <strong>les</strong> établissements, par la définition de<br />
nouvel<strong>les</strong> politiques nutritionnel<strong>les</strong>, par <strong>les</strong> ustensi<strong>les</strong> utilisés ou<br />
encore par <strong>les</strong> définitions du Groupe d’Étude des Marchés Restauration<br />
Collective et Nutrition (cf. Loi N° 2010-874 du 27 juillet 2010<br />
de modernisation de l’Agriculture et de la Pêche).<br />
La dénutrition peut également être encore accentuée par la<br />
réduction du repas à uniquement deux composantes : un mixé<br />
complet de type viande - légume accompagné d’un ou deux desserts<br />
lactés. En outre, si le temps imparti pour donner le repas<br />
est trop court, alors le second dessert ne sera jamais consommé<br />
par le patient. Il est important en parallèle de veiller à ce que<br />
la personne consomme son potage et son plat principal avant<br />
de prendre plus de plaisir avec le produit laitier et le dessert,<br />
la personne étant souvent plus attirée par ces composants. La<br />
consommation de produits laitiers et desserts ne doit pas nuire<br />
à l’ingestion des plats riches en apports nutritionnels essentiels.<br />
Quel est le référentiel à disposition des professionnels afin<br />
d’élaborer des mets selon <strong>les</strong> consistances adéquates à l’état<br />
du patient ou du résident
30 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
PROPOSER DES TEXTURES MODIFIÉES<br />
DANS UN ÉTABLISSEMENT<br />
L’Établissement Public de Santé Alsace Nord<br />
(EPSAN), établissement public de santé mentale<br />
a souhaité travailler sur <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées pour<br />
répondre aux besoins de ses patients. Il désirait ainsi<br />
assurer la régularité de la composition des mets,<br />
de leur valeur nutritionnelle et de leur qualité gustative.<br />
Il visait, d’une manière générale, le développement<br />
de la qualité tout en respectant <strong>les</strong> règ<strong>les</strong> de sécurité<br />
alimentaire.<br />
Au service de restauration, l’objectif fixé était de définir des<br />
fiches techniques pour chaque produit fabriqué en définissant le<br />
mode opératoire de la préparation et le séquençage des étapes<br />
ainsi que <strong>les</strong> moyens nécessaires.<br />
PLUSIEURS PROBLÉMATIQUES ONT ÉTÉ<br />
DÉGAGÉES LORS D’UN DIAGNOSTIC INITIAL :<br />
La texture n’était pas systématiquement adaptée aux problèmes<br />
de déglutition. Les services de soins n’étaient pas satisfaits<br />
des <strong>textures</strong> proposées ;<br />
Les aliments à texture modifiée ne garantissaient pas <strong>les</strong><br />
apports nutritionnels ;<br />
Il n’existait aucune fiche technique pour la préparation des<br />
mets à texture modifiée. La qualité était donc variable d’une production<br />
à une autre ;<br />
Il existait donc un risque de dénutrition pour <strong>les</strong> patients<br />
consommant ces produits (incapacité à consommer le produit,<br />
non-goût, manque d’appétence...).<br />
AU REGARD DES OBSERVATIONS RELEVÉES,<br />
LE PLAN D’ACTION SUIVANT A ÉTÉ RETENU :<br />
Définir <strong>les</strong> besoins pour une réponse adaptée : <strong>textures</strong>,<br />
grammage ;<br />
Identifier <strong>les</strong> aliments hachab<strong>les</strong> ;<br />
Identifier <strong>les</strong> fiches techniques « <strong>textures</strong> » à travailler ;<br />
Mettre en place des essais en cuisine et des tests dans <strong>les</strong><br />
unités ;<br />
Évaluer la satisfaction des patients / soignants ;<br />
Communiquer <strong>les</strong> modifications dans toutes <strong>les</strong> unités intra<br />
(rencontre agents du service restauration / diététique – équipes<br />
soignantes) ;<br />
Déployer dans tous <strong>les</strong> services.<br />
Lors de la mise en œuvre de ce plan d’actions, des fiches techniques<br />
pour des mixés et des hachés sont réalisées. El<strong>les</strong> ont<br />
été accompagnées d’essais dans <strong>les</strong> cuisines, de tests dans <strong>les</strong><br />
unités, et d’une mise en œuvre généralisée, afin de garantir <strong>les</strong><br />
apports nutritionnels, un aspect visuel plus satisfaisant, une texture<br />
constante, et un plaisir accru du patient.<br />
À L’ISSUE DES TRAVAUX CONDUITS,<br />
LES RÉSULTATS OBTENUS ONT ÉTÉ :<br />
Définition des grammages, des produits hachab<strong>les</strong>, des besoins<br />
des patients, des moyens matériels.<br />
Élaboration de 24 fiches techniques pour <strong>les</strong> viandes, poissons,<br />
jambon mixés et hachés avec sauces adaptées, et fruits frais<br />
hachés et mixés.<br />
Élaboration et exploitation des questionnaires d’évaluation<br />
avec des retours positifs des professionnels et des patients.<br />
Amélioration qualitative des repas (présentation, <strong>textures</strong><br />
mieux adaptées, introduction de fruits frais hachés et mixés…).
2. QUELLES TEXTURES METTRE À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS 31<br />
Un extrait des modifications apportées aux plats est donné ci-dessous :<br />
Plats Menu Haché Menu mixé<br />
Saucisse paysanne, saucisse de pommes<br />
de terre, knacks, cervelas bernois,<br />
chipolata, merguez, salade mixte<br />
ok<br />
Viande mixée<br />
Rognons Rognons hachés 50 % rognons + 50 % égrené mixé<br />
Foie 50 % bœuf et 50 % foie mixé 50 % foie + 50 % égrené bœuf mixé<br />
Tartelette salée, bûchette ok Viande, œuf, poisson, fromage blanc<br />
Poisson pané ok Poisson non pané mixé<br />
Steak haché Remplacer par galopin de veau Egréné de bœuf mixé<br />
Spaghettis carbonara<br />
ok<br />
Jambon cuit mixé sauce carbonara<br />
(recette) et purée de légumes<br />
Fromage blanc ok Purée de pommes de terre<br />
Cordon bleu<br />
70 % porc + 30 % jambon cuit haché<br />
70 % porc + 30 % jambon cuit mixé<br />
+ sauce (recette)<br />
Foies de volaille ok 50 % égréné de bœuf et 50 % foie de volaille<br />
Choucroute (collet, lard, knack) 2 Knacks Collet mixé, purée de navets<br />
Omelette<br />
Salade de viande<br />
ok<br />
À hacher en vinaigrette + carotte,<br />
céleri, cornichons coupé fins<br />
Coule d’œufs et lait (recette) + gruyère,<br />
jambon, champignons, herbes<br />
Paleron de bœuf mixé<br />
Montbéliard Remplacer par la saucisse à frire Viande mixée<br />
Poisson ok Poisson mixé<br />
Langue salée À hacher À mixer<br />
Poitrine de veau farcie, paupiette À hacher À mixer<br />
Jambon cuit froid Ok, entier Jambon cuit mixé<br />
Jambon braisé, jambonneau À hacher À mixer<br />
Galopin de veau ok À mixer<br />
Bœuf froid À hacher en vinaigrette Bœuf mixé<br />
Bouchée à la reine, aux fruits de mer,<br />
fricassée de viande<br />
Ok, mais coupé + fin<br />
Mixer l’ensemble<br />
Boudin noir ok Ok, entier<br />
Tartiflette ok Viande mixée<br />
Cassoulet (Saucisse à l’ail, lard, petit salé) Saucisse à l’ail Petit salé mixé<br />
Hachis Parmentier ok Hachis mixé + purée<br />
Pâté en croûte Charcuterie ou salade de cervelas Viande mixée<br />
Fleischkiechle, pain de viande ok Mixé<br />
Quenel<strong>les</strong> de foie ok 50 % égrené bœuf + 50 %quenel<strong>les</strong> mixées<br />
Charcuterie, pâté, preskopf, salami danois, ok<br />
Viande mixée
32 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Plats Menu Haché Menu mixé<br />
Raviolis, ravio<strong>les</strong>, tortellinis, lasagnes,<br />
gratin de pâtes<br />
ok<br />
Viande mixée<br />
Thon ok 50% thon + 50% poisson mixé<br />
Œufs durs ok Œufs brouillés<br />
Quenel<strong>les</strong> de brochet ok Poisson mixé<br />
Steak haché de veau ok À mixer<br />
Endive au jambon, poireau au jambon ok<br />
Jambon mixé + sauce blanche et purée<br />
d’endives<br />
Couscous (poulet, boulette d’agneau,<br />
merguez)<br />
2 merguez, 2 boulettes d’agneau Agneau + poulet mixé<br />
Chou farci, courgette farcie, tomate farcie ok Égrené de bœuf mixé<br />
Filet de poulet farci À hacher À mixer<br />
Jambon cru Jambon cuit Jambon cuit mixé<br />
Côte de porc froide salée Porc salé haché froid Porc salé mixé chaud<br />
Croque-monsieur Tartelette salée Viande mixée<br />
Paella (poisson, chipolata, poulet) Poisson, 2 chipolatas Poisson mixé<br />
Poulet froid Salade de volaille hachée vinaigrette Poulet mixé<br />
Pané du fromager ok Viande mixée<br />
Hareng, rollmops<br />
Filet de poisson vinaigrette ou sauce<br />
au fromage blanc<br />
Poisson mixé<br />
Charcuterie, pâté, preskopf, salami danois ok Viande mixée
2. QUELLES TEXTURES METTRE À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS 33<br />
DÉFINIR DES TEXTURES<br />
DANS LE CADRE D’UNE POLITIQUE<br />
NUTRITIONNELLE<br />
Lors de travaux conduits dans le cadre de la refonte<br />
de sa prestation alimentaire, le Centre Hospitalier<br />
d’Albertville Moûtiers a redéfini sa politique<br />
nutritionnelle en précisant <strong>les</strong> différentes <strong>textures</strong><br />
qu’il souhaitait mettre en œuvre et leurs<br />
caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong>.<br />
Les résultats obtenus sont <strong>les</strong> suivants :<br />
Texture<br />
Définition<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
Aliments proscrits<br />
normale<br />
alimentation qui couvre <strong>les</strong> apports nutritionnels recommandés pour la population française<br />
tout patient sans prescription médicale autre<br />
2 000 Kcal<br />
15 % de protéines (75g)<br />
32 % de lipides (71 g)<br />
53 % de glucides (265g) dont 10 % de sucre absorption rapide<br />
900 mg de calcium<br />
8 g de sel maximum<br />
petit déjeuner : boisson + 1 produit laitier y compris lait + 1 produit céréalier<br />
(pain ou biscotte ou céréa<strong>les</strong>) + beurre + confiture ou miel.<br />
déjeuner et dîner : hors-d’œuvre + viande ou équivalent protidique + garniture<br />
+ produit laitier + dessert + pain et boissons chaudes<br />
matières grasses et produits industriels en excès<br />
Texture<br />
Définition<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
sénior<br />
alimentation qui couvre <strong>les</strong> apports nutritionnels recommandés pour la personne<br />
âgée en bonne santé déterminée par la diététicienne et l’infirmière.<br />
<strong>les</strong> résidents dans <strong>les</strong> services de moyens et long séjour.<br />
1 900 Kcal<br />
70 à 75 g de protéines<br />
1 200 mg de Calcium<br />
petit déjeuner : boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier<br />
+ 1 produit céréalier + beurre et confiture (miel) + 1 verre de jus de fruits à teneur<br />
garantie en vitamine C<br />
déjeuner : hors-d’œuvre + viande ou équivalent protidique + garniture + produit laitier<br />
+ dessert + pain et boisson chaude<br />
collation 15 h : 1 boisson + 1 produit laitier<br />
dîner : potage + complément protidique + produit laitier + dessert<br />
+ pain et boisson chaude<br />
Aliments proscrits<br />
matières grasses et produits industriels en excès,<br />
ajout important de sucre dans <strong>les</strong> laitages et boissons,<br />
prises alimentaires extra-prandia<strong>les</strong> importantes (sauf prescription médicale)
34 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Texture<br />
Définition<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
Aliments proscrits<br />
menu haché<br />
idem menu normal mais viande hachée<br />
idem menu normal<br />
idem menu normal<br />
idem menu normal mais viande hachée<br />
œufs et poisson de texture normale<br />
Texture<br />
Définition<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
Aliments proscrits<br />
menu sénior viande hachée<br />
idem menu sénior mais avec viande hachée<br />
idem menu sénior<br />
idem menu sénior<br />
idem menu sénior<br />
œufs et poisson de texture normale<br />
complément protidique du dîner idem que le menu sénior (sauf si viande -> viande hachée)<br />
pomme crue<br />
Texture<br />
Définition<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
menu mouliné<br />
la viande est hachée, <strong>les</strong> légumes sont moulinés<br />
viande et légumes sont séparés dans l’assiette<br />
- 1 900 Kcal<br />
- 70 à 75 g de protéines<br />
- 1 200 mg de Calcium<br />
petit déjeuner : boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier<br />
+ 1 produit céréalier + beurre et confiture (miel) + 1 verre de jus de fruits à teneur garantie<br />
en vitamine C<br />
déjeuner : viande ou équivalent protidique mouliné + garniture moulinée<br />
+ produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) + laitage, entremet lacté,<br />
fruit cuit maison. + boisson chaude<br />
collation 15 h : 1 boisson + 1 produit laitier<br />
dîner : potage + viande ou équivalent protidique mouliné + garniture moulinée<br />
+ produit laitier (fromage à tartiner ou laitage) + laitage, entremet lacté,<br />
fruit cuit maison. + boisson chaude<br />
pain ou biscottes en fonction des capacités de chaque résident ou patient
2. QUELLES TEXTURES METTRE À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS 35<br />
Texture<br />
Définition<br />
menu mixé<br />
la texture est homogène, avec viande et légumes mélangés (4) et de consistance épaisse<br />
Type de bénéficiaires<br />
Caractéristiques nutritionnel<strong>les</strong><br />
(P, L, G, Ca, Na...)<br />
Déclinaisons<br />
- 1900 Kcal<br />
- 70 à 75 g de protéines<br />
- 1200 mg de Calcium<br />
petit déjeuner : boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier<br />
+ 1 produit céréalier + beurre et confiture (miel) + 1 verre de jus de fruits à teneur<br />
garantie en vitamine C.<br />
déjeuner : Viande et garniture moulinés et mélangés. + Produit laitier (fromage<br />
à tartiner ou laitage) + Dessert de texture lisse + (pain) et boisson chaude<br />
collation 15 H : 1 boisson + 1 produit laitier<br />
dîner : Potage + Viande et garniture moulinés et mélangés + Produit laitier<br />
(fromage à tartiner ou laitage) + Dessert de texture lisse + (pain) et boisson chaude<br />
Aliments proscrits<br />
texture autre que lisse
36 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
DÉCLINER UN MENU PAR TEXTURES<br />
Le tableau ci-après présente un exemple de déclinaison d’un menu<br />
normal selon <strong>les</strong> différentes <strong>textures</strong> et <strong>les</strong> ustensi<strong>les</strong> utilisés.<br />
TEXTURES<br />
normale hachée moulinée mixée semi-liquide liquide<br />
MATÉRIELS<br />
matériels<br />
pour la production<br />
couteau<br />
mixeur pulse<br />
moulin<br />
à légumes<br />
mixeur<br />
mixeur<br />
mixeur<br />
plongeant<br />
centrifugeuse<br />
mixeur<br />
plongeant<br />
passoire<br />
ustensi<strong>les</strong> pour<br />
la consommation<br />
couverts<br />
cuillère,<br />
fourchette<br />
cuillère,<br />
fourchette<br />
petite cuillère paille paille<br />
DÉCLINAISON DE REPAS<br />
pain pain pain pain pain de mie pas de pain pas de pain<br />
entrée carottes râpées<br />
viande-poisson<br />
Poulet<br />
basquaise<br />
carottes râpées<br />
puis hachées<br />
Émincé<br />
de poulet<br />
basquaise<br />
accompagnement riz pâtes<br />
mousse<br />
de carottes<br />
Émincé<br />
de poulet<br />
purée<br />
de poivrons<br />
carottes<br />
mixées<br />
Mousse<br />
de poulet<br />
jus de carottes<br />
Poulet<br />
basquaise<br />
liquide<br />
jus de carottes<br />
Poulet<br />
basquaise<br />
liquide<br />
riz mixé riz liquide riz liquide<br />
fromage camembert camembert camembert vache qui rit yaourt<br />
dessert pêche au sirop pêche au sirop<br />
pêche<br />
en morceaux<br />
compote<br />
de pêches<br />
compote<br />
mêlée d’eau<br />
jus de fruits
2. QUELLES TEXTURES METTRE À DISPOSITION DES CONSOMMATEURS 37<br />
DÉFINITION DES DIFFÉRENTES<br />
TEXTURES PAR LE GEMRCN<br />
Les <strong>textures</strong> des aliments ont été définies<br />
en mai 2007 par le Groupe d’Étude des Marchés<br />
de la Restauration Collective et de la Nutrition<br />
(GEMRCN) de la façon suivante :<br />
TEXTURE DES ALIMENTS :<br />
Pour répondre aux difficultés de mastication et/ou déglutition,<br />
il est parfois nécessaire d’adapter la texture des aliments. On<br />
distingue <strong>les</strong> <strong>textures</strong> suivantes :<br />
Texture liquide :<br />
l’alimentation est fluide, prise au biberon, au verre ou à la paille ;<br />
Texture mixée :<br />
la texture est homogène, avec viande et légumes de consistance<br />
épaisse ; ils peuvent être soit mélangés, soit séparés dans<br />
l’assiette ;<br />
Texture moulinée :<br />
la viande est moulinée, <strong>les</strong> légumes sont moulinés ou non si très<br />
tendres ; viande et légumes sont séparés dans l’assiette ;<br />
Texture moulinée fin :<br />
la viande est moulinée (granulométrie 0,3), de même que <strong>les</strong><br />
légumes ; viande et légumes sont séparés dans l’assiette ;<br />
Texture hachée :<br />
la viande seule est hachée sauf si l’élément protidique est tendre.<br />
LA GRANULOMÉTRIE<br />
Ainsi, la seule granulométrie précisée par<br />
le GEMRCN est celle du mouliné fin. Cette absence<br />
de définition institutionnelle et de référentiel rend<br />
la communication difficile entre le service de soins<br />
et le service restauration, mais aussi entre<br />
<strong>les</strong> professionnels du même corps de métier.<br />
Cette carence est renforcée par l’absence de précision<br />
lors des formations initia<strong>les</strong> (soins infirmiers,<br />
diététique et cuisine).<br />
Afin de répondre à cette insuffisance, le groupe d’experts<br />
ayant piloté la réalisation de cet ouvrage propose <strong>les</strong> définitions<br />
de granulométrie suivantes :<br />
Texture mixée :<br />
granulométrie inférieure à 0,1 cm, sans morceaux<br />
Texture moulinée :<br />
granulométrie inférieure à 0,3 cm<br />
Texture hachée :<br />
granulométrie inférieure à 0,5 cm.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES INTRODUCTION MODIFIÉES 39<br />
3QUELS SONT LES<br />
IMPACTS LIÉS À LA<br />
MISE EN PLACE DES<br />
TEXTURES MODIFIÉES <br />
AMÉLIORER L’ÉTAT<br />
NUTRITIONNEL DES PATIENTS<br />
Les agences nationa<strong>les</strong> ont édicté des recommandations relatives<br />
à la prise en charge nutritionnelle des patients. Cependant, el<strong>les</strong><br />
ne concernent généralement que <strong>les</strong> populations de personnes<br />
âgées. El<strong>les</strong> ne répondent donc que de façon parcellaire aux<br />
besoins des populations consommatrices de <strong>textures</strong> modifiées.<br />
RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ<br />
DE SANTÉ (extraits)<br />
Avril 2007 : Stratégie de prise en charge et de dénutrition protéinoénergétique<br />
chez la personne âgée (extraits de l’introduction).<br />
Janvier 2008 : Série de critères de qualité pour l’évaluation et<br />
l’amélioration des pratiques.<br />
1.1 OBJECTIFS DES RECOMMANDATIONS<br />
L’objectif de ces recommandations est d’élaborer un outil pratique<br />
de repérage et de prise en charge de la personne âgée<br />
dénutrie ou à risque de dénutrition.<br />
Ce travail vise à répondre aux questions suivantes :<br />
Quel<strong>les</strong> sont <strong>les</strong> personnes âgées et/ou <strong>les</strong> situations à risque<br />
de dénutrition <br />
Quels sont <strong>les</strong> outils de dépistage et de diagnostic de la dénutrition<br />
chez la personne âgée Comment faire le diagnostic de<br />
dénutrition sévère <br />
Quelle stratégie de prise en charge nutritionnelle recommander <br />
Quel<strong>les</strong> sont <strong>les</strong> modalités pratiques de la prise en charge<br />
nutritionnelle <br />
Pour certaines situations particulières : quel<strong>les</strong> sont <strong>les</strong> spécificités<br />
de la prise en charge nutritionnelle <br />
Quels sont <strong>les</strong> éléments de coordination entre <strong>les</strong> différents<br />
intervenants (médecin généraliste, infirmière, diététicienne,<br />
gériatre, entourage…) et <strong>les</strong> différents lieux d’intervention<br />
(domicile, HAD, hôpital, institution médicalisée...) <br />
1.2 PATIENTS CONCERNÉS<br />
En accord avec <strong>les</strong> rapports institutionnels récemment diffusés,<br />
le seuil de 70 ans a été retenu pour définir la population des<br />
personnes âgées dans ce document.<br />
1.3 PROFESSIONNELS CONCERNÉS<br />
Ces recommandations s’adressent à tous <strong>les</strong> professionnels de<br />
santé amenés à prendre en charge une personne âgée dénutrie<br />
ou à risque de dénutrition et plus particulièrement <strong>les</strong> médecins<br />
généralistes, <strong>les</strong> gériatres, ainsi que <strong>les</strong> diététiciens, <strong>les</strong> infirmiers,<br />
<strong>les</strong> médecins nutritionnistes et <strong>les</strong> gastro-entérologues.
40 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
2. DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE :<br />
DÉFINITION, ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre<br />
entre <strong>les</strong> apports et <strong>les</strong> besoins de l’organisme. Ce déséquilibre<br />
entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui ont<br />
des conséquences fonctionnel<strong>les</strong> délétères.<br />
Chez la personne âgée, la dénutrition entraîne ou aggrave<br />
un état de fragilité ou de dépendance, et favorise la survenue<br />
de morbidités. Elle est également associée à une aggravation<br />
du pronostic des maladies sous-jacentes et augmente le risque<br />
de décès.<br />
La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente<br />
avec l’âge. Elle est de 4 à 10 % chez <strong>les</strong> personnes âgées vivant<br />
à domicile, de 15 à 38 % chez cel<strong>les</strong> vivant en institution et de<br />
30 à 70 % chez <strong>les</strong> malades âgés hospitalisés.<br />
Des carences protéiques isolées peuvent s’observer même<br />
chez des personnes âgées apparemment en bonne santé.<br />
SITUATIONS À RISQUE DE DÉNUTRITION<br />
Psycho-socio-environnementa<strong>les</strong><br />
- Isolement social<br />
- Deuil<br />
- Difficultés financières<br />
- Maltraitance<br />
- Hospitalisation<br />
- Changement des habitudes de vie : entrée en institution<br />
Troub<strong>les</strong> bucco-dentaires<br />
- Trouble de la mastication<br />
- Mauvais état dentaire<br />
- Appareillage mal adapté<br />
- Sécheresse de la bouche<br />
- Candidose oro-pharyngée<br />
- Dysgueusie<br />
Troub<strong>les</strong> de la déglutition<br />
- Pathologie ORL<br />
- Pathologie neurodégénérative ou vasculaire<br />
Troub<strong>les</strong> psychiatriques<br />
- Syndromes dépressifs<br />
- Troub<strong>les</strong> du comportement<br />
Syndromes démentiels<br />
- Maladie d’Alzheimer<br />
- Autres démences<br />
Autres troub<strong>les</strong> neurologiques<br />
- Syndrome confusionnel<br />
- Troub<strong>les</strong> de la vigilance<br />
- Syndrome parkinsonien<br />
Traitements médicamenteux au long cours<br />
- Polymédication<br />
- Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une<br />
dysgueusie, des troub<strong>les</strong> digestifs, une anorexie, une somnolence…<br />
- Corticoïdes au long cours<br />
Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie<br />
chronique<br />
- Douleur<br />
- Pathologie infectieuse<br />
- Fracture entraînant une impotence fonctionnelle<br />
- Intervention chirurgicale<br />
- Constipation sévère<br />
- Escarres<br />
Dépendance pour <strong>les</strong> actes de la vie quotidienne<br />
- Dépendance pour l’alimentation<br />
- Dépendance pour la mobilité<br />
Régimes restrictifs<br />
- Sans sel<br />
- Amaigrissant<br />
- Diabétique<br />
- Hypocho<strong>les</strong>térolémiant<br />
- Sans résidu au long cours<br />
(...)<br />
4. 2 LE DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION<br />
Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’un ou de<br />
plusieurs des critères suivants :<br />
4. 2. 1 PERTE DE POIDS ≥ 5 % EN 1 MOIS<br />
OU ≥ 10 % EN 6 MOIS<br />
Le poids de référence est idéalement un poids mesuré antérieurement.<br />
Si cette donnée n’est pas disponible, on peut se référer au<br />
poids habituel déclaré. En cas de pathologie aiguë, on se réfère<br />
au poids d’avant le début de l’affection.<br />
Il est important de tenir compte des facteurs qui peuvent modifier<br />
l’interprétation du poids, comme une déshydratation, des<br />
œdèmes, des épanchements liquidiens.<br />
4. 2. 2 INDICE DE MASSE CORPORELLE < 21<br />
Un IMC < 21 est un des critères de dénutrition chez la personne<br />
âgée. Par contre, un IMC ≥ 21 n’exclut pas le diagnostic de dénutrition<br />
(par exemple en cas d’obésité avec perte de poids).
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 41<br />
4. 2. 3 ALBUMINÉMIE < 35 G/L<br />
L’hypoalbuminémie n’est pas spécifique de la dénutrition. Elle<br />
peut être observée dans de nombreuses situations pathologiques<br />
indépendantes de l’état nutritionnel, en particulier en<br />
présence d’un syndrome inflammatoire. Il est donc recommandé<br />
d’interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant compte de<br />
l’état inflammatoire du malade, évalué par le dosage de la protéine<br />
C-réactive.<br />
L’albuminémie est un facteur pronostique majeur de morbimortalité.<br />
De plus, elle permet de distinguer deux formes de<br />
dénutrition :<br />
la dénutrition par carence d’apport isolée, où l’albuminémie<br />
peut être normale ;<br />
la dénutrition associée à un syndrome inflammatoire et à un<br />
hypercatabolisme, où l’albuminémie baisse rapidement.<br />
4. 2. 4 MNA GLOBAL < 17<br />
4. 3 LE DIAGNOSTIC DE DÉNUTRITION SÉVÈRE<br />
Il repose sur un ou plusieurs des critères suivants :<br />
perte de poids : 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois ;<br />
IMC < 18 ;<br />
albuminémie < 30 g/l.<br />
5. STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE<br />
NUTRITIONNELLE<br />
Un interrogatoire alimentaire simple de la personne âgée ou de<br />
son entourage doit faire partie du bilan nutritionnel. Il permet<br />
d’estimer si la personne âgée a une alimentation diversifiée,<br />
riche en fruits et légumes, si elle consomme des plats protidiques<br />
(viandes, poissons, œufs) au moins deux fois par jour et si elle<br />
prend trois produits laitiers par jour. Il est également recommandé<br />
d’évaluer <strong>les</strong> apports hydriques journaliers.<br />
Chez une personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition,<br />
il est recommandé, parallèlement à toute prise en charge<br />
nutritionnelle, de corriger <strong>les</strong> facteurs de risque identifiés,<br />
en proposant par exemple :<br />
une aide technique ou humaine pour l’alimentation ;<br />
des soins bucco-dentaires ;<br />
une réévaluation de la pertinence des médicaments et des<br />
régimes ;<br />
une prise en charge des pathologies sous-jacentes.<br />
La prise en charge nutritionnelle est d’autant plus efficace<br />
qu’elle est mise en œuvre précocement.<br />
Il est important de distinguer <strong>les</strong> formes sévères de la dénutrition.<br />
La dénutrition sévère est associée à une augmentation importante<br />
de la morbi-mortalité. Elle justifie donc une prise en charge nutritionnelle<br />
rapide.
42 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
RECOMMANDATIONS DU GEMRCN NO05-J07<br />
DU 4 MAI 2007 (extrait des pages 16 à 19)<br />
OBJECTIFS GÉNÉRAUX<br />
Les objectifs généraux relatifs aux lipides, aux fruits, légumes et<br />
féculents, et au calcium sont retenus pour <strong>les</strong> personnes âgées<br />
en institution, ainsi que l’objectif spécifique d’augmentation des<br />
apports de protéines qui est nécessairement lié à un apport<br />
énergétique suffisant.<br />
Si l’activité basale du métabolisme des protéines ne change pas<br />
significativement au cours du vieillissement, plusieurs facteurs<br />
contribuent à augmenter <strong>les</strong> besoins en protéines chez <strong>les</strong><br />
personnes âgées : diminution de la synthèse protéique musculaire,<br />
augmentation de la perte tissulaire, destruction protéique<br />
accrue favorisée par la présence fréquente d’un état inflammatoire<br />
chronique.<br />
De ce fait, <strong>les</strong> apports de protéines permettant d’équilibrer<br />
le bilan azoté sont plus élevés chez <strong>les</strong> personnes âgées que<br />
chez l’adulte jeune, et particulièrement cel<strong>les</strong> en institution, au<br />
minimum de 1 à 1,2g/kg de poids corporel/j, par exemple 60 à<br />
72 g/ jour minimum pour une personne de 60 kg de poids corporel.<br />
Une attention particulière doit être portée pour assurer<br />
un tel apport protéique en tenant compte de la consommation<br />
incomplète des repas proposés, et ceci afin de réduire le risque<br />
de dénutrition, donc de fonte musculaire associée qui augmente<br />
<strong>les</strong> risques de chutes et de fractures chez <strong>les</strong> personnes âgées<br />
en institution.<br />
3.3 (...) PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
Pour <strong>les</strong> personnes âgées en institution, l’alimentation fait partie<br />
des soins. La prévention de la dénutrition des personnes âgées<br />
en institution (cf. supra § 2.6) est une priorité. Elle implique<br />
une surveillance rigoureuse de la densité nutritionnelle de l’offre<br />
alimentaire par des personnels qualifiés tels que <strong>les</strong> diététiciens<br />
(cf. avis du CNA n°53 du 15 décembre 2005, recommandation<br />
n°18). Ceux-ci sont aptes à veiller à l’analyse détaillée des<br />
consommations, et à assurer le suivi du respect des objectifs<br />
nutritionnels propres aux personnes âgées en institution.<br />
3.3.1 SURVEILLANCE DE LA DENSITÉ<br />
NUTRITIONNELLE DE L’OFFRE ALIMENTAIRE<br />
ET DES APPORTS PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUES<br />
AUX PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
OU EN CAS DE PORTAGE À DOMICILE<br />
Les personnes âgées, peuvent avoir des difficultés de mastication<br />
et souvent un appétit très modéré. Aussi, il est fondamental de<br />
veiller à l’apport protéino-énergétique proposé par l’alimentation<br />
quotidienne. L’alimentation à texture modifiée, telle que viande<br />
moulinée ou purée de légumes, doit apporter au convive un apport<br />
protéino-énergétique suffisant.<br />
La modification de la texture change la couleur des aliments et<br />
leur goût. Aussi, la préparation de l’alimentation à texture modifiée<br />
doit privilégier <strong>les</strong> couleurs et <strong>les</strong> saveurs. Cette alimentation<br />
peut être enrichie par différents produits : par exemple enrichissement<br />
en protéines par du jaune d’œuf, du fromage râpé, de<br />
la poudre de lait ou du jambon, enrichissement en énergie par<br />
l’ajout de beurre ou de crème fraîche, et enrichissement en calcium<br />
par l’ajout de lait y compris dans <strong>les</strong> préparations salées comme<br />
<strong>les</strong> potages et <strong>les</strong> purées.<br />
Pour satisfaire aux besoins protidiques et calciques des personnes<br />
âgées, il est recommandé d’enrichir <strong>les</strong> boissons lactées avec<br />
du lait en poudre demi-écrémé à raison de 10 %. La boisson doit<br />
être d’au moins 200ml de lait. Si la personne ne consomme pas<br />
de lait, on doit lui proposer un laitage ou une portion de fromage.<br />
Ainsi qu’il a été dit supra en 3.2.3, le pain fait partie intégrante<br />
du repas. Il peut être remplacé par des biscottes, du pain de mie<br />
ou des céréa<strong>les</strong> pour adulte dans le cas des personnes âgées<br />
ayant des problèmes de déglutition ou de mastication.<br />
Les régimes restrictifs ne doivent pas être systématiques<br />
et prescrits par un médecin. Ils doivent rester rares dans <strong>les</strong><br />
Établissements Publics d’Hébergement pour Personnes Âgées<br />
Dépendantes (EPHAD), <strong>les</strong> personnes âgées ayant d’abord besoin<br />
du maintien d’une alimentation diversifiée, de qualité, et en<br />
quantité suffisante pour éviter <strong>les</strong> risques de carence nutritionnelle<br />
aux conséquences délétères évidentes.<br />
Le plaisir de manger et la convivialité sont à encourager, la<br />
contrainte alimentaire (contrôle du sel ou des glucides par<br />
exemple) devant rester rare (traitement aux corticoïdes à forte<br />
dose, ou insuffisance cardiaque grave, par exemple). À cet<br />
égard, <strong>les</strong> goûts et habitudes alimentaires de la personne âgée<br />
doivent être pris en compte.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 43<br />
3.3.2 ORGANISATION DE LA RÉPARTITION<br />
ET DE LA DISTRIBUTION DES REPAS AUX PERSONNES<br />
ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
La journée s’articule en 4 repas : petit déjeuner, déjeuner, goûter<br />
obligatoire dans l’après-midi, et dîner.<br />
Il convient de prévoir une ou plusieurs collations, diurnes et<br />
nocturnes, pour <strong>les</strong> personnes ayant des besoins nutritionnels<br />
augmentés, ou des difficultés à consommer un repas complet.<br />
Il est recommandé d’espacer <strong>les</strong> prises alimentaires d’au<br />
moins 3 heures, et de veiller à limiter le jeûne nocturne à<br />
12 heures maximum (exemple : dîner servi à 19h00, petit déjeuner<br />
servi à 7h00). Si le service du petit déjeuner ne peut être organisé<br />
assez tôt (planning de l’équipe ou habitude de levée de la<br />
personne), une collation doit être proposée vers 22h.<br />
Pour <strong>les</strong> personnes âgées, un apport hydrique est vital et doit<br />
être assuré, à raison d’un litre et demi par jour, voire plus en été<br />
et si le chauffage est très intense.<br />
Le temps consacré aux repas doit être suffisant pour se<br />
nourrir convenablement. Le CNA (avis n°53 précité, 21 e recommandation)<br />
recommande au moins 30mn au petit déjeuner, une<br />
heure pour le déjeuner et 45mn au dîner.<br />
3.3.3 COMPOSITION DU PETIT DÉJEUNER<br />
DES PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
Le petit déjeuner étant toujours un des repas <strong>les</strong> plus appréciés<br />
de cette population, il doit être d’apport énergétique élevé :<br />
par exemple café au lait sucré enrichi de poudre de lait demiécrémé,<br />
pain beurre et confiture, jus de fruits à teneur garantie<br />
en vitamine C. Pour une population hospitalisée ou en maison<br />
de retraite, nécessitant un apport spécifique à définir dans le<br />
cahier des charges, <strong>les</strong> composantes du petit déjeuner peuvent<br />
être complétées par un aliment protidique de leur choix, type<br />
fromage, fromage blanc, jambon ou œuf et/ou par un fruit ou<br />
un jus de fruit.<br />
3.3.4 COMPOSITION DU DÉJEUNER ET DU DÎNER<br />
DES PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
Les menus doivent être conçus autour de 5 composantes le<br />
midi et de 4 au minimum le soir.<br />
3.3.4.1 ENTRÉES<br />
Les personnes âgées ayant une alimentation à texture modifiée<br />
doivent bénéficier des mêmes entrées que <strong>les</strong> autres personnes,<br />
dans la mesure où <strong>les</strong> recettes peuvent être proposées mixées<br />
ou en purée. Il convient de veiller à la sapidité des assaisonnements.<br />
Lorsqu’un potage est servi le midi, il vient en complément d’une<br />
entrée. Si cette entrée est constituée de légumes cuits, le potage<br />
servi en substitut doit contenir un minimum de 40% de légumes<br />
cuits, hors pommes de terre, soit 80 à 100g de légumes cuits<br />
pour une portion de potage de 200 à 250ml. Le soir, le potage<br />
est considéré comme une composante du repas.<br />
3.3.4.2 PLATS PROTIDIQUES<br />
Il est recommandé de proposer au déjeuner une ration complète<br />
de viande ou de poisson, conformément aux grammages ici<br />
préconisés (cf. annexe 2), et de compléter souvent ces apports<br />
protidiques du midi par un apport supplémentaire le soir.<br />
Il est important de bien choisir <strong>les</strong> bases protidiques des dîners.<br />
Les plats protidiques uniques tels que hachis Parmentier, brandade<br />
Parmentier, crêpe au jambon, coquille de poisson ou flan<br />
de légumes, doivent être constituées d’une base protidique de<br />
bonne qualité, par opposition aux feuilletés, quiches, beignets,<br />
panés ou quenel<strong>les</strong>, souvent très gras et pauvres en protéines,<br />
dont on ne maîtrise pas la qualité des ingrédients.<br />
Les viandes en sauce, braisées, sautées ou cuites à l’étouffée,<br />
riches en ingrédients aromatiques, sont à privilégier, car el<strong>les</strong><br />
sont plus sapides, moins sèches, et donc plus appétissantes.<br />
Les personnes âgées présentant le plus souvent des problèmes<br />
de mastication, il est important d’adapter <strong>les</strong> cuissons aux plats<br />
considérés.<br />
Les plats de remplacement au menu du jour doivent avoir <strong>les</strong><br />
mêmes valeurs nutritionnel<strong>les</strong> que <strong>les</strong> autres plats, et si besoin<br />
être enrichis en protéines.<br />
La cuisine doit être normalement assaisonnée et salée.<br />
L’alimentation à texture modifiée doit apporter la même quantité<br />
de viande, poisson ou œuf que celle proposée normalement.<br />
Pour <strong>les</strong> autres recommandations relatives à l’élaboration des<br />
menus, cf. le § 4.1.1. ci-après.
44 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
3.3.4.3 GARNITURES DE FÉCULENTS OU DE LÉGUMES<br />
La diversité est recommandée<br />
Les alimentations à texture modifiée doivent également profiter<br />
de la variété des légumes, qui peuvent être proposés en l’état,<br />
en béchamel ou en purée.<br />
La présentation des plats est importante<br />
Ainsi, la garniture doit être proposée à côté de la viande mixée,<br />
et non mélangée à celle-ci. L’ensemble du plat peut être nappé<br />
de la sauce du repas du jour.<br />
L’ensemble des agents hôteliers doit veiller et concourir<br />
à la présentation des plats.<br />
3.3.4.4 FROMAGES ET PRODUITS LAITIERS<br />
Plutôt que de limiter le service à une seule variété de fromages,<br />
il est recommandé de proposer un choix de plusieurs fromages<br />
ou produits laitiers équivalents.<br />
Le plateau de fromages doit être proposé à chaque repas.<br />
Afin de respecter <strong>les</strong> objectifs nutritionnels, il convient de<br />
prendre soin d’organiser <strong>les</strong> achats de telle façon que <strong>les</strong> fromages<br />
riches en calcium soient <strong>les</strong> mieux représentés.<br />
Il est important que <strong>les</strong> agents hôteliers, formés à la nutrition,<br />
encouragent <strong>les</strong> personnes à faire des choix adaptés, ou veillent,<br />
si besoin est, à compléter ces apports en calcium à l’occasion<br />
des autres prises alimentaires.<br />
3.3.4.5 DESSERTS<br />
Un service de fruits réussi implique d’être attentif au degré<br />
de maturité des fruits, qu’il convient de faire « mûrir » si besoin<br />
est avant le jour du service, et de préparer <strong>les</strong> fruits. À cet égard<br />
<strong>les</strong> personnes âgées ont souvent besoin d’aide pour éplucher<br />
<strong>les</strong> fruits.<br />
Le choix des fruits saisonniers s’impose tout particulièrement.<br />
Les personnes ayant une alimentation à texture modifiée<br />
doivent aussi bénéficier quotidiennement des fruits frais crus<br />
mixés, en plus des fruits cuits.<br />
3.3.5 COMPOSITION DE LA OU DES COLLATIONS<br />
DES PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION<br />
Une collation doit être servie systématiquement l’après-midi<br />
(goûter), et comprendre une boisson au lait ou équivalent accompagnée<br />
d’un élément céréalier (biscuits ou autres, pain-beurre<br />
ou confiture). Un jus de fruits (cette dénomination implique<br />
réglementairement que le jus de fruits est pur ou, dit autrement,<br />
100 %, par opposition à un jus à base de concentré) additionné<br />
de vitamine C (par restauration ou enrichissement), dans <strong>les</strong><br />
conditions prévues par la réglementation, peut être servi si le<br />
déjeuner ne proposait pas de fruit.<br />
Ainsi qu’il a été indiqué ci-dessus en 3.3.2. il convient aussi de<br />
prévoir une ou plusieurs collations supplémentaires pour <strong>les</strong><br />
personnes âgées ayant des besoins nutritionnels accrus ou des<br />
difficultés à consommer un repas complet.<br />
Dans le cas où l’établissement possède un Comité Liaison<br />
Alimentation Nutrition (CLAN), ou si l’établissement a formalisé<br />
un partenariat (soit une convention, soit dans le cadre d’un<br />
groupement de coopération sociale ou médico-social prévu par<br />
le décret n°2006-413 du 6 avril 2006) avec un établissement de<br />
santé doté d’un CLAN avec mise en commun des moyens, le<br />
cahier des charges de restauration doit être validé par le CLAN.<br />
Dans le cadre des démarches continues d’amélioration de la qualité<br />
(arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges<br />
de la convention pluriannuelle prévue par l’article 5-1 de la loi<br />
n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions socia<strong>les</strong> et<br />
médico-socia<strong>les</strong>) centrées sur la personne âgée et répondant<br />
à ses attentes et besoins, des actions en matières d’alimentation<br />
doivent être mener. Ces actions doivent s’appuyer sur<br />
des enquêtes de satisfaction, des enquêtes de consommation,<br />
la prise en compte et l’analyse des plaintes, <strong>les</strong> comptes rendus<br />
de commission de menu incluant <strong>les</strong> personnes âgées et/ou la<br />
famille.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 45<br />
RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL<br />
DE L’ALIMENTATION - CNA, AVIS N°53<br />
15 DÉCEMBRE 2005 (extrait des pages 18 à 22)<br />
À la lumière des constats et de l’analyse qui précèdent, le<br />
Conseil National de l’Alimentation formule <strong>les</strong> 30 recommandations<br />
suivantes :<br />
De façon générale<br />
Le vieillissement n’est pas une pathologie mais il fait<br />
naître des besoins et des risques spécifiques.<br />
C’est pourquoi le CNA encourage <strong>les</strong> actions de prévention<br />
par l’alimentation en direction des seniors biens portants.<br />
Il approuve l’initiative de leur consacrer un guide, dans le cadre<br />
du PNNS, et propose, outre <strong>les</strong> réseaux de diffusion des guides<br />
précédents, que celui-ci soit aussi disponible dans <strong>les</strong> commerces<br />
alimentaires de proximité.<br />
Le CNA déplore l’apparition de représentations négatives<br />
de la vieil<strong>les</strong>se.<br />
El<strong>les</strong> ne sont pas acceptab<strong>les</strong> par principe mais également<br />
à cause des comportements individuels qu’une stigmatisation<br />
du vieillissement fait naître. Il préconise que la Haute Autorité<br />
de Lutte contre <strong>les</strong> Discriminations et pour l’Égalité soit particulièrement<br />
attentive aux discriminations liées à l’âge, et, au sujet<br />
de l’alimentation, que le signalement de déficiences dues à l’âge<br />
dans <strong>les</strong> publicités ou <strong>les</strong> allégations portées directement sur<br />
<strong>les</strong> produits alimentaires soient strictement interdits. Le CNA<br />
estime qu’il est de l’intérêt général de développer une image<br />
positive du vieillissement qui permettrait notamment d’éviter le<br />
déni de vieillissement chez <strong>les</strong> jeunes seniors.<br />
L’alimentation est un plaisir important pour <strong>les</strong> personnes<br />
âgées pour peu que <strong>les</strong> aliments soient de bonne qualité gustative,<br />
d’un goût tenant compte du passé culinaire, d’une texture<br />
adaptée, d’une présentation soignée. Le CNA considère que<br />
la préservation du plaisir alimentaire devrait constituer une préoccupation<br />
permanente de tous ceux qui sont concernés par<br />
l’alimentation des personnes âgées. Compte tenu de l’importance<br />
de l’acte alimentaire pour le maintien du lien social et de l’autonomie,<br />
le CNA encourage <strong>les</strong> famil<strong>les</strong> et <strong>les</strong> établissements<br />
hébergeant des personnes âgées à faire preuve d’initiative en<br />
organisant par exemple aussi souvent que possible des repas<br />
à thème, des repas de fêtes, du dimanche, d’anniversaire, de<br />
quartier, des dégustations de produits du terroir.<br />
Sur la prévention de la dénutrition du sujet âgé autonome<br />
Les régimes alimentaires restrictifs peuvent avoir des conséquences<br />
néfastes sur le statut nutritionnel du sujet âgé.<br />
Le CNA recommande de mettre en œuvre une communication<br />
médiatique de grande ampleur en direction du public et des professionnels<br />
de santé pour lutter contre <strong>les</strong> régimes restrictifs qui<br />
ne seraient pas dûment justifiés par des raisons de santé.<br />
Le CNA considère que la formation permanente de tous <strong>les</strong><br />
acteurs aux problèmes nutritionnels en gériatrie est indispensable,<br />
y compris du personnel employé de gré à gré, des médecins<br />
généralistes et des spécialistes qui reçoivent beaucoup de personnes<br />
âgées et prescrivent parfois des régimes restrictifs.<br />
Concernant le contenu de la formation, le CNA préconise que<br />
<strong>les</strong> professionnels se reportent aux éléments détaillés dans le<br />
rapport préliminaire attaché au présent avis.<br />
Parce que la dénutrition du sujet âgé est très lourde de conséquences,<br />
aussi bien sanitaires qu’économiques ou socia<strong>les</strong>, le<br />
CNA considère que sa prévention devrait mobiliser l’ensemble<br />
des acteurs concernés. Il invite ainsi tous <strong>les</strong> personnels au<br />
contact quotidien des personnes âgées à se préoccuper de leur<br />
plaisir de manger, dans la mesure où il s’agit d’un moyen efficace<br />
pour retarder ou éviter <strong>les</strong> états de dénutrition. Dans le même<br />
esprit, le CNA considère que d’autres facteurs propices à la survenue<br />
d’un état de dénutrition devraient être plus étroitement<br />
surveillés par <strong>les</strong> professionnels de santé et <strong>les</strong> services sociaux<br />
des municipalités (état bucco-dentaire, comportements alimentaires,<br />
isolement, ressources financières...).<br />
Le CNA considère que le dépistage de la dénutrition doit<br />
être amélioré avec la contribution des professionnels de santé<br />
dans le cadre de consultations de prévention (bilan nutritionnel<br />
annuel, suivi régulier du poids corporel et calcul de l’indice de<br />
masse corporelle (IMC), de l’état d’hydratation…).<br />
Si, comme l’indiquent <strong>les</strong> experts, <strong>les</strong> éléments nutritifs<br />
peuvent être apportés par une alimentation classique, y compris<br />
lorsqu’un processus de dénutrition vient de s’engager, le CNA<br />
estime que <strong>les</strong> compléments nutritionnels, qui favorisent le<br />
retour plus rapide à un statut nutritionnel satisfaisant, devraient<br />
être pris en charge par l’assurance maladie aux conditions définies<br />
par l’Afssaps.<br />
Compte tenu des difficultés d’accès à la ressource alimentaire<br />
parfois rencontrées, notamment en zone rurale, le CNA<br />
recommande aux collectivités territoria<strong>les</strong> de veiller à un maillage<br />
suffisant du territoire en ce qui concerne <strong>les</strong> commerces alimentaires.<br />
Ainsi, sur le même principe que l’aide à l’installation des<br />
jeunes commerçants, des soutiens devraient être consentis aux<br />
commerces ambulants pour le maintien de tournées.
46 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Même si <strong>les</strong> personnes âgées n’en sont pas <strong>les</strong> seu<strong>les</strong> bénéficiaires,<br />
le CNA considère que <strong>les</strong> mentions d’étiquetage<br />
devraient être plus lisib<strong>les</strong>, le portionnement individuel généralisé<br />
dans toutes <strong>les</strong> gammes de produits sans augmentation du prix<br />
au litre ou au kilo, <strong>les</strong> systèmes de fermeture ou d’operculage<br />
plus faci<strong>les</strong> à manipuler. Le CNA invite par ailleurs la distribution<br />
à revoir ses seuils minimaux d’achat ouvrant droit à la livraison.<br />
Des discussions devraient être engagées avec <strong>les</strong> collectivités<br />
loca<strong>les</strong> pour voir dans quelle mesure ces coûts de livraison pourraient,<br />
en tout ou partie, être pris en charge par l’aide sociale.<br />
Sur l’alimentation à domicile<br />
de la personne âgée dépendante<br />
Compte tenu de l’évolution de la pyramide des âges, le CNA<br />
recommande aux conseils généraux de développer l’aide à domicile<br />
et, pour améliorer sa professionnalisation, de contrôler la<br />
qualité du service rendu par <strong>les</strong> prestataires et mandataires,<br />
ainsi que dans le cadre des aides de gré à gré.<br />
Considérant que <strong>les</strong> personnes âgées en perte d’autonomie<br />
peuvent nécessiter une aide non seulement pour s’alimenter<br />
mais également pour faire <strong>les</strong> courses, confectionner le repas,<br />
ou déconditionner <strong>les</strong> produits, le CNA estime que l’évaluation<br />
du niveau de dépendance pour l’attribution de l’Allocation Personnalisée<br />
à l’Autonomie devrait prendre en compte d’autres<br />
critères que la seule aptitude à s’alimenter.<br />
Le CNA estime indispensable de mieux valoriser le métier<br />
d’auxiliaire de vie sociale et de le conforter dans le domaine de<br />
la réalisation des courses, de la préparation des repas, de la présence<br />
lors de la prise alimentaire. Il recommande l’acquisition<br />
de formations qualifiantes débouchant sur le Diplôme d’État<br />
d’auxiliaire de vie sociale, et le développement de la formation<br />
continue.<br />
Alors même qu’il se développe fortement, le CNA estime<br />
nécessaire de mieux encadrer le portage des repas à domicile.<br />
La prestation de service devrait être élargie et le porteur devrait,<br />
par exemple, pouvoir suivre <strong>les</strong> conditions d’utilisation et de<br />
conservation des produits, et s’assurer de la consommation de<br />
la livraison précédente. Les contrats de prestation devraient être<br />
revus en ce sens et rédigés de telle manière que la personne<br />
bénéficiaire puisse donner son accord préalable.<br />
Le CNA estime que l’agrément des organismes de prestation à<br />
domicile devrait être subordonné à la présentation d’un plan de<br />
qualification du personnel concernant au moins 15% des effectifs<br />
chaque année et à la présence d’un référent formé en nutrition<br />
des personnes âgées, à même d’assurer un suivi diététique,<br />
de repérer précocement <strong>les</strong> signes de dénutrition, de favoriser<br />
la prise en charge des sujets dénutris.<br />
Sur l’alimentation de la personne âgée en institution<br />
En établissement d’hébergement de personnes âgées, le<br />
CNA recommande que le choix des menus et du mode de préparation<br />
des repas, qu’il s’agisse de la liaison « froide », de la liaison<br />
« chaude » ou de la préparation sur place, retienne le goût, la<br />
variété et le plaisir alimentaire comme critères prioritaires, sans<br />
négliger le respect de la sécurité sanitaire.<br />
Que la restauration en institution soit en gestion directe ou<br />
concédée à un prestataire extérieur, le CNA estime indispensable<br />
qu’un cahier des charges aussi précis et complet que possible<br />
soit établi et qu’une personne soit désignée pour vérifier son<br />
respect. Concernant son contenu, le CNA préconise que <strong>les</strong> professionnels<br />
se reportent aux éléments détaillés dans le rapport<br />
préliminaire attaché au présent avis.<br />
Le CNA recommande que chaque établissement d’hébergement<br />
de personnes âgées s’attache <strong>les</strong> services d’un(e)<br />
diététicien(ne) formé(e) à la nutrition des personnes âgées pendant<br />
une demi-journée au moins par semaine et que cette disposition<br />
soit financée non sur le budget hébergement mais sur le budget<br />
soin.<br />
Compte tenu de la place importante du plaisir alimentaire<br />
dans la prévention des risques de dénutrition du sujet âgé, le<br />
CNA estime qu’en institution, le budget consacré à l’achat de<br />
denrées alimentaires ne devrait pas être inférieur à 3,5 euros /<br />
résident / jour (aux prix de 2005).<br />
Au cours des dernières années, le prix des repas payé par<br />
chaque résident a nettement augmenté. Des solutions doivent<br />
être rapidement trouvées pour que <strong>les</strong> établissements d’hébergement<br />
de personnes âgées dépendantes restent accessib<strong>les</strong> au<br />
plus grand nombre. L’une d’elle, encouragée par le CNA, pourrait<br />
consister à ce que l’amortissement des investissements immobiliers<br />
puisse se faire sur une durée plus longue.<br />
S’agissant du temps consacré aux repas, il devrait être suffisant<br />
pour permettre aux personnes mangeant lentement de pouvoir<br />
se nourrir convenablement. Le CNA recommande qu’il soit<br />
au moins égal à 30 minutes au petit déjeuner, à une heure au<br />
déjeuner et à 45 minutes au dîner. En outre, un goûter devrait<br />
être systématiquement proposé et <strong>les</strong> établissements devraient<br />
permettre la prise de collations nocturnes.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 47<br />
Le CNA recommande que <strong>les</strong> conventions tripartites (conseil<br />
général, DDASS, établissement) intègrent systématiquement un<br />
plan de dépistage de la dénutrition dont l’exécution serait placée<br />
sous la responsabilité du médecin coordonnateur. A minima,<br />
ce plan devrait inclure le suivi régulier de la courbe de poids, ce<br />
qui suppose qu’un matériel de pesée adéquat soit disponible<br />
dans tous <strong>les</strong> établissements.<br />
Le CNA considère qu’il faut remédier à certains problèmes<br />
de compétence en partie liés à des mouvements rapides de personnels<br />
dans <strong>les</strong> établissements d’hébergement de personnes<br />
âgées ou à l’hôpital. Il suggère qu’une politique ambitieuse de<br />
formation soit lancée conduisant à ce que 20% au moins du<br />
personnel des EHPAD et des services gériatrie des hôpitaux<br />
reçoive chaque année une formation sur l’alimentation et <strong>les</strong><br />
risques nutritionnels du sujet âgé.<br />
Le CNA alerte <strong>les</strong> autorités compétentes au sujet du ratio<br />
moyen personnel/résident au sein des EHPAD qui est en France<br />
très inférieur à celui observé dans la plupart des États membres<br />
de l’Union Européenne. À dire d’experts, un ratio moyen de<br />
0,8 agent (tous personnels confondus) par résident devrait<br />
constituer l’objectif à atteindre pour que <strong>les</strong> recommandations<br />
du présent avis relatives à l’alimentation des personnes âgées<br />
en institution puissent être effectives.<br />
En ce qui concerne l’alimentation à l’hôpital, le CNA considère<br />
qu’un menu spécifique pour <strong>les</strong> personnes âgées basé sur <strong>les</strong><br />
Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) devrait être systématiquement<br />
proposé.<br />
Le retour au domicile des personnes âgées après un temps<br />
d’hospitalisation nécessite un temps d’adaptation, notamment<br />
qu’el<strong>les</strong> puissent convenablement s’alimenter. Le CNA estime<br />
que ce retour devrait être accompagné par l’attribution d’une<br />
aide transitoire.<br />
Sur le développement des connaissances<br />
Le CNA considère que la recherche clinique et fondamentale<br />
dans le domaine de la nutrition de la personne âgée devrait être<br />
davantage encouragée. Les études demeurent lacunaires en ce<br />
qui concernent <strong>les</strong> besoins nutritionnels des personnes âgées<br />
de plus de 80 ans, fragi<strong>les</strong> ou en perte d’autonomie. Le développement<br />
des connaissances permettrait d’ajuster <strong>les</strong> ANC, et par<br />
conséquent la composition des repas servis.<br />
Les enquêtes sur <strong>les</strong> conditions de vie matérielle et l’alimentation<br />
des personnes âgées ne sont pas suffisantes pour<br />
disposer d’une information précise sur <strong>les</strong> effectifs et la répartition<br />
géographique des personnes âgées isolées. Pour améliorer<br />
cette situation, le CNA recommande de croiser <strong>les</strong> fichiers<br />
départementaux des bénéficiaires de l’Allocation personnalisée<br />
à l’autonomie (APA) et <strong>les</strong> registres communaux.<br />
Le CNA préconise la réalisation d’un inventaire géographique<br />
du sous-équipement commercial pour qu’il soit ensuite possible<br />
de prendre en considération <strong>les</strong> difficultés structurel<strong>les</strong> d’accès<br />
à la ressource alimentaire.<br />
Le CNA suggère que <strong>les</strong> informations tirées d’une mise en<br />
œuvre des recommandations 27, 28 et 29 soient mises en ligne<br />
sur le site Internet du ministère en charge des personnes âgées.<br />
En outre, devraient également y figurer <strong>les</strong> différentes structures<br />
d’aide aux personnes âgées pour contribuer à ce qu’el<strong>les</strong> soient<br />
plus facilement repérab<strong>les</strong> par <strong>les</strong> bénéficiaires potentiels. Enfin,<br />
le CNA recommande qu’un ensemble d’actions d’informations<br />
ciblées soient entreprises en direction des personnes âgées, de<br />
leur entourage et des professionnels.
48 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
POUR TOUS LES PATIENTS<br />
L’évaluation de l’état nutritionnel des patients et l’apport de solutions<br />
adaptées est à mettre en place de façon systématique lors<br />
de leur arrivée dans <strong>les</strong> établissements. Les populations à risque<br />
doivent également faire l’objet de réévaluation périodiques, quotidiennes,<br />
hebdomadaires).<br />
De la même façon, l’analyse de l’apport nutritionnel des mixés<br />
peut conduire un établissement à revoir sa politique de grammage.<br />
Cela a notamment été le cas de l’Hôpital Local G. Buisson<br />
de Mortain où Madame Céline Levillain, responsable cuisine,<br />
a mené une étude pour proposer une évolution des mixés de<br />
l’établissement.<br />
Partant du constat qu’en moyenne, on considère que <strong>les</strong> besoins<br />
en protéines d’une personne âgée sont de 1 g / kg / jour, il est<br />
conseillé de prendre environ 150 g de viande, poisson ou œuf,<br />
qui apportent 27 à 30 g de protéines, pour couvrir une partie<br />
de ces besoins. L’autre partie des besoins sera couvert par <strong>les</strong><br />
produits laitiers.<br />
L’analyse de l’apport des mixés de l’Hôpital de Mortain a montré<br />
que <strong>les</strong> personnes prenant du mixé, avaient un apport en viande,<br />
donc en protéines de 20,8 g par jour, ce qui est insuffisant.<br />
quantité protéine lipide glucide<br />
mixé du midi<br />
viande mixée<br />
80g 14,4 8<br />
purée de pommes de terre 100g 2 2 14<br />
total du midi 180g 16,4 10 14<br />
mixé du soir<br />
fond de veau<br />
24g 2,4 3,36 12<br />
purée de légumes 100g 2 2 8,6<br />
total du soir 124g 4,4 5,36 20,6<br />
total sur une journée 20,8 15,36 34,6<br />
En revanche, si le soir, ils avaient environ 70 g de viande mixée en plus des 80 g de viande le midi,<br />
leur apport serait couvert et il y aurait moins de risque de dénutrition. Les grammages ont donc été revus.<br />
quantité protéine lipide glucide<br />
mixé du midi<br />
viande mixée<br />
80g 14,4 8<br />
purée de pommes de terre 100g 2 2 14<br />
total du midi 180g 16,4 10 14<br />
mixé du soir<br />
viande mixée de chez Repas Santé<br />
70g 11,2 4,9 2,1<br />
purée de légumes 100g 2 2 8,6<br />
total du soir 170g 13,2 6,9 10,7<br />
total sur une journée 29,6 16,9 24,7
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 49<br />
MAÎTRISER L’ÉVOLUTION DES COÛTS<br />
La mise en place de <strong>textures</strong> modifiées dans<br />
<strong>les</strong> établissements peut représenter une variation<br />
de coûts significative en fonction des solutions<br />
mises en œuvre : production en interne ou achat<br />
de produits issus de l’industrie agroalimentaire.<br />
Dans ce cadre, une étude de l’UDIHR a conduit à définir des<br />
critères qui orientent la décision de fabrication en interne ou<br />
d’externalisation des <strong>textures</strong> modifiées.<br />
Cette étude conduite par Didier Girard, ingénieur du service<br />
restauration du Centre Hospitalier du Mans, visait à comparer<br />
<strong>les</strong> mixés présentés en assiette à usage unique, soit issus de productions<br />
sur site, soit issus d’achats agroalimentaires. L’objectif<br />
était d’apporter aux patients, dans la prestation des menus, un<br />
choix de plats mixés avec :<br />
diversité des plats (28 repas/14 jours)<br />
texture adaptée<br />
bon apport nutritionnel<br />
goût / saveur / aspect<br />
grammage précis<br />
maîtrise de la sécurité alimentaire (plats cuisinés qui<br />
s’adressent à une population fragilisée).<br />
ANALYSE DU PROCESS ACTUEL<br />
PRODUCTION DES MIXÉS SUR SITE (VERSION 1)<br />
Nombre de jours de DLC validés (+ 2 jours)<br />
Nombre de fiches recettes salées et sans sel<br />
Grammages (rations)<br />
Critères d’achat des matières premières dans <strong>les</strong> appels<br />
d’offres : musc<strong>les</strong> viandes, variété des filets poissons,<br />
légumes surgelés… (niveau de qualité et traçabilité)<br />
Apports nutritionnels conformes sur <strong>les</strong> fiches techniques<br />
mais des écarts sont constatés à la production en cuisine centrale<br />
(validation Service Diététique)<br />
Coûts des recettes (fiches techniques)<br />
État des équipements de production<br />
(cuisson : fours, marmites, sauteuses, cellu<strong>les</strong> de refroidissement,<br />
thermofilmeuse avec système d’étiquetage…)<br />
Planning de production (cuisson, refroidissement,<br />
thermofilmage, étiquetage…), avec suivi fiches de vie<br />
(sécurité alimentaire)<br />
Consommab<strong>les</strong> (assiettes, films…)<br />
Maintenance<br />
Fluides<br />
Analyses microbiologiques<br />
ANALYSE DU PROCESS - PRODUCTION DES MIXÉS SUR<br />
SITE (VERSION 2)<br />
Nombre de jours de DLC validés (+ 21 jours)<br />
Nombre de fiches recettes salées et sans sel<br />
Grammages (rations)<br />
Critères d’achat des matières premières dans <strong>les</strong> appels<br />
d’offres : musc<strong>les</strong> viandes, variété des filets poissons,<br />
légumes surgelés… (niveau de qualité et traçabilité)<br />
Apports nutritionnels conformes sur <strong>les</strong> fiches techniques<br />
mais des écarts sont constatés à la production en cuisine<br />
centrale (validation Service Diététique)<br />
Coûts des recettes (fiches techniques)<br />
État des équipements de production<br />
(cuisson : fours, marmites, sauteuses, cellu<strong>les</strong> de refroidissement,<br />
thermofilmeuse avec système d’étiquetage…)<br />
Planning de production (cuisson, refroidissement,<br />
thermofilmage, étiquetage…) avec suivi fiches de vie<br />
(sécurité alimentaire)<br />
Consommab<strong>les</strong> (assiettes, films…)<br />
Maintenance<br />
Fluides<br />
Analyses microbiologiques<br />
+ en complément :<br />
État des équipements de production<br />
(fours pour la pasteurisation…)<br />
Planning de production (pasteurisation…) avec suivi<br />
fiches de vie (sécurité alimentaire)<br />
Investissement de la machine de dépose des valves<br />
Consommab<strong>les</strong> (valves…)<br />
Évaluation :<br />
Nombre d’agents<br />
Nombre d’heures de production<br />
Évaluation :<br />
Nombre d’agents<br />
Nombre d’heures de production
50 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Comparatif des avantages<br />
Production des mixés sur site<br />
version 1 DLC + 2 jours<br />
Avantages<br />
Valorisation du cuisinier<br />
Traçabilité des matières<br />
premières<br />
Innovations : créativité<br />
du cuisinier nouvel<strong>les</strong> recettes<br />
(28 recettes existantes réparties<br />
sur deux semaines de menus)<br />
Satisfaction des consommateurs<br />
(enquête patients 2003, 2004,<br />
2005)<br />
Production des mixés sur site<br />
version 2 DLC + 21 jours<br />
Avantages<br />
Idem version 1<br />
Facilité de gestion<br />
du planning de fabrication<br />
(par grande série) : bonne<br />
productivité des cuisiniers,<br />
meilleure maîtrise de l’hygiène<br />
et optimisation des matériels<br />
et des locaux<br />
Sécurité alimentaire efficace<br />
puisque pasteurisation<br />
DLC longue durée de 21 jours<br />
puisque production sur site<br />
Possibilité de faire<br />
des recettes régiona<strong>les</strong><br />
Gestion des stocks (rotation,<br />
statistiques de consommation)<br />
Pertes à DLC d’environ 5%<br />
Achats agroalimentaires<br />
des mixés prêts à l’emploi DLC<br />
+ 21 jours<br />
Avantages<br />
Achats simplifiés (marché<br />
public : appel d’offres)<br />
Suppression des heures<br />
de production des cuisiniers,<br />
des temps de refroidissement<br />
et du suivi de la traçabilité en<br />
production sur site<br />
DLC longue durée de 21 jours<br />
Gestion des stocks (rotation,<br />
statistiques de consommation)<br />
Baisse d’activité du samedi<br />
Grammages et apports<br />
nutritionnels maîtrisés (société<br />
agroalimentaire qui maîtrise<br />
un seul process)<br />
Pertes à DLC d’environ 2%<br />
Pouvoir respecter au maximum la déclinaison avec le menu<br />
du jour : le menu du jour est proposé aux patients soit en salle à manger<br />
soit dans leurs chambres avec un menu identique (avantage important)<br />
Comparatif des inconvénients<br />
Production des mixés sur site<br />
version 1 DLC + 2 jours<br />
Inconvénients<br />
Planning de production<br />
plus difficile à gérer<br />
Pertes de 24% en fonction<br />
des commandes des unités<br />
de soins qui arrivent à J-1<br />
ou jour J pour une production<br />
prévisionnelle de J-2<br />
Les matières premières sont<br />
sorties du magasin à l’unité de<br />
conditionnement, donc quelques<br />
écarts entre la fiche technique<br />
et <strong>les</strong> sorties du magasin<br />
Production des mixés sur site<br />
version 2 DLC + 21 jours<br />
Inconvénients<br />
Investissement en matériel<br />
pour la dépose de la valve sur<br />
le film (achat de valves)<br />
Vigilance accrue des magasiniers<br />
pour le contrôle des DLC dans<br />
<strong>les</strong> chambres froides et la rotation<br />
des stocks<br />
Analyses microbiologiques<br />
complémentaires à mettre<br />
en place (pasteurisation)<br />
Respect impératif des fiches<br />
techniques (barèmes de<br />
pasteurisation différents selon<br />
<strong>les</strong> grammages et consistance)<br />
Investissement pour le thermofilmage et l’étiquetage des assiettes<br />
à usage unique<br />
Maîtrise irrégulière des grammages (200 ou 300 gr) et des apports<br />
nutritionnels<br />
Achats agroalimentaires<br />
des mixés prêts à l’emploi DLC<br />
+ 21 jours<br />
Inconvénients<br />
Nombre plus restreint<br />
de recettes (20 recettes + festifs)<br />
sur un cycle de 28 repas = 14 jours<br />
Durée de vie résiduelle<br />
des produits après réception<br />
sur site de 14 jours seulement<br />
Peu de concurrence<br />
sur le marché
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 51<br />
Comparatif des coûts version 1 et version 2<br />
Production des mixés sur site version 1<br />
DLC + 2 jours<br />
Coût d’achat des matières<br />
premières fiche technique<br />
(prix moyen pondéré)<br />
0,680 €<br />
Coût de fonctionnement (charges)<br />
Amortissement des matériels<br />
(fours, cellu<strong>les</strong>, thermofilmeuse)<br />
0,062 €<br />
Fluides 0,087 €<br />
Maintenance 0,023 €<br />
Consommab<strong>les</strong> (assiettes jetab<strong>les</strong>,<br />
film ordinaire…)<br />
0,075 €<br />
Analyses microbiologiques 0,121 €<br />
Coût agent 0,121 €<br />
Coût total 1,050 €<br />
Production des mixés sur site version 2<br />
DLC + 2 jours<br />
Coût d’achat des matières<br />
premières fiche technique<br />
(prix moyen pondéré)<br />
0,680 €<br />
Coût de fonctionnement (charges)<br />
Amortissement des matériels<br />
(fours, cellu<strong>les</strong>, thermofilmeuse)<br />
0,062 €<br />
Fluides 0,087 €<br />
Maintenance matériel (valve) 0,023 €<br />
Consommable assiettes jetab<strong>les</strong> 0,064 €<br />
Consommable film pasteurisable<br />
Analyses microbiologiques<br />
(ce coût sera augmenté en début<br />
de mise en place et pour l’élaboration<br />
d’un planning annuel)<br />
Amortissement de la machine<br />
semi-automatique de dépose<br />
des valves<br />
0,003 €<br />
0,03 €<br />
Consommab<strong>les</strong> (valves) 0,09 €<br />
Coût agent 0,121 €<br />
Coût total 1,180 €<br />
Comparatif des coûts unitaires version 1, version 2 et achats agroalimentaires<br />
Coût unitaire production des mixés<br />
sur site version 1 (DLC + 2 jours)<br />
Coût unitaire production des mixés<br />
sur site version 2 (DLC + 21 jours)<br />
Coût unitaire achats agroalimentaires<br />
des mixés prêts à l’emploi<br />
(DLC + 21 jours)<br />
1,050 €<br />
1,180 €<br />
1,350 €<br />
Écarts sur une estimation prévisionnelle annuelle sur <strong>les</strong> versions<br />
Relevé des commandes réel<strong>les</strong> des différentes unités de soins<br />
de l’établissement : 44 248 unités<br />
Achats agroalimentaires des mixés<br />
prêts à l’emploi (DLC + 21 jours)<br />
Production des mixés<br />
sur site version 1 (DLC + 2 jours)<br />
Production des mixés<br />
sur site version 2 (DLC + 21 jours)<br />
1,350 € X (44 248 + 2% de pertes)<br />
soit 45 133 unités<br />
1,050 € X (44 248 + 24% de pertes)<br />
soit 54 867 unités<br />
1,180 € X (44 248 + 5% de pertes)<br />
soit 46 460 unités<br />
= 60 929 €<br />
= 57 610 €<br />
= 54 823 €
52 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
ANALYSE<br />
ACHATS AGROALIMENTAIRES DES MIXÉS PRÊTS À L’EMPLOI<br />
Nombre de jours de DLC validés (+ 21 jours)<br />
Analyse des fournisseurs présents sur le marché<br />
Nombre de recettes proposées<br />
Apports nutritionnels conformes (validés)<br />
Grammage proposé<br />
Analyses microbiologiques (validées)<br />
Dans le même cadre, la diététicienne, Marie-Laure Garnier,<br />
Madame Céline Levillain, responsable restauration et <strong>les</strong> équipes<br />
de l’Hôpital Local G. Buisson de Mortain ont conduit une étude<br />
comparative auprès de quatre fournisseurs (A, B, C, D) pour diverses<br />
préparations culinaires (porc haché, veau haché…). Les<br />
différentes étapes de cette étude, menée en 2008, sont données<br />
ci-dessous.<br />
Une première phase a permis d’analyser la facilité d’utilisation<br />
des préparations culinaires, le taux de satisfaction de la clientèle<br />
et <strong>les</strong> données économiques.<br />
+ en complément sur site :<br />
Commandes (appels d’offres)<br />
Réception / Contrô<strong>les</strong> (sécurité alimentaire)<br />
Stockage en chambre froide (rotation des stocks,<br />
vigilance des DLC)<br />
Prétraitement avec fiches de vie (sécurité alimentaire)<br />
Distribution (directement sur plateau)<br />
Nombre d’agents<br />
Nombre d’heures travaillées<br />
Test sur des préparations culinaires mixées –<br />
Analyse des données par produit
Test sur des préparations culinaires mixées –<br />
Analyse des données par fournisseurs et produit<br />
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 53
54 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Ces éléments ont été affinés en analysant la composition des produits et l’évaluation<br />
gustative. Pour se faire, <strong>les</strong> gril<strong>les</strong> suivantes ont été utilisées.<br />
Critère de sélection des produits
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 55<br />
Fiche d’identification des mixés actuels
56 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Fiche d’identification des produits
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 57<br />
ADAPTER LES PROCESS<br />
DE FABRICATION<br />
La mise en place de <strong>textures</strong> modifiées entraîne<br />
des évolutions des process de fabrication.<br />
Par ailleurs, ces produits présentent le double inconvénient<br />
d’être, d’une part facilement contaminab<strong>les</strong> (du fait des manipulations<br />
et opérations liées au hachage) et altérab<strong>les</strong> (puisque<br />
humides et très fractionnés) et d’autre part destinés à des<br />
consommateurs fragilisés constituant une population à risque<br />
au regard des toxi-infections alimentaires. Les processus de<br />
fabrication doivent donc intégrer une gestion des risques et<br />
l’observation de certaines règ<strong>les</strong> afin de garantir la qualité des<br />
produits et une consommation sûre.<br />
Les principa<strong>les</strong> évolutions sont décrites par natures de liaisons<br />
dans <strong>les</strong> exemp<strong>les</strong> suivants.<br />
LES RISQUES MICROBIOLOGIQUES LIÉS<br />
À LA RÉALISATION DE TEXTURES MODIFIÉES<br />
Le « mixé cuisiné » : <strong>les</strong> opérations de hachage et de mélange<br />
des composants, éventuellement précuits, sont réalisés avant<br />
la cuisson proprement dite comme pour un « plat cuisiné ». La<br />
cuisson est suivie d’un refroidissement rapide. La durée de<br />
vie du produit est fonction du traitement thermique appliqué.<br />
Lorsque cette durée de vie est supérieure à J+3, une validation<br />
par une étude de vieillissement doit être réalisée.<br />
Le « mixé à chaud » : cette méthode est utilisée notamment<br />
en liaison chaude. Le plat est mixé après cuisson. Chaud (température<br />
> 63°C), il est servi sans délai en liaison chaude aux<br />
consommateurs. Dans ce cas, il existe peu de risques sous<br />
réserve du respect des règ<strong>les</strong> d’hygiène de base.<br />
Le « mixé à froid » : cette méthode est utilisée notamment<br />
en liaison froide. Le plat refroidi est haché à froid. Le hachage<br />
doit être effectué le plus près possible de la consommation avec<br />
des précautions d’hygiène très strictes, car <strong>les</strong> risques de contamination<br />
et de développement microbien, lié notamment à l’élévation<br />
de température, sont importants. Une validation par des<br />
contrô<strong>les</strong> microbiologiques est souhaitable et indispensable si la<br />
consommation est différée par rapport au hachage.<br />
Le « mixé sur place » : le plat est mixé à chaud en office<br />
avec des précautions d’hygiène très strictes. La distribution doit<br />
suivre le hachage. Une validation par des contrô<strong>les</strong> microbiologiques<br />
est souhaitable.<br />
Les préparations froides mixées : le plat ne subit pas de<br />
cuisson. Il est haché après sa préparation. La contamination du<br />
produit lors du hachage ou du conditionnement doit être évitée.<br />
Le travail depuis le hachage jusqu’au stockage en salle de préparation<br />
froide, à une température de 12°C maximum, permet de<br />
limiter le développement microbien.<br />
La contamination des produits doit être évitée en respectant<br />
des règ<strong>les</strong> strictes d’hygiène du personnel et en utilisant des<br />
contenants propres.<br />
La reprise du développement microbien est limitée en maîtrisant<br />
le délai entre <strong>les</strong> étapes où la température du produit traverse<br />
des plages « tièdes ».<br />
Dans une cuisine centrale, il convient de privilégier le mixage<br />
à froid avec une remise en température au moment de la<br />
consommation. Dans un office d’unité, il vaut mieux mixer à<br />
chaud juste avant la consommation.<br />
LA LIAISON CHAUDE<br />
La liaison chaude est la production traditionnelle de la restauration :<br />
on fabrique pour chaque repas au plus près de la consommation.<br />
La durée de vie du produit ne peut excéder le jour de fabrication<br />
(maintien de la production à la consommation à plus de 63°C<br />
pour <strong>les</strong> composantes chaudes). Les restes (tout ou partie des<br />
repas non consommés après le service) doivent être détruits<br />
après le service.<br />
La cuisine produit <strong>les</strong> repas 7 jours sur 7, avec deux préparations<br />
par jour, tous <strong>les</strong> jours de la semaine.<br />
On peut schématiser le fonctionnement de la production ainsi :<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche<br />
Lundi midi mardi midi mercredi<br />
midi<br />
jeudi midi vendredi midi samedi midi dimanche<br />
midi<br />
lundi soir mardi soir mercredi soir jeudi soir vendredi soir samedi soir dimanche<br />
soir
58 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Des exemp<strong>les</strong> de diagrammes de fabrication pour plusieurs<br />
plats sont donnés ci-dessous.<br />
DIAGRAMME<br />
BŒUF À LA SAUCE TOMATE : liaison chaude<br />
DIAGRAMME : BŒUF SAUCE CHARCUTIÈRE<br />
liaison chaude - bœuf cuit en agroalimentaire<br />
VIANDE DE BŒUF<br />
SAUCE CHARCUTIÈRE<br />
BŒUF CUIT SOUS VIDE<br />
Viande de bœuf (paleron,<br />
macreuse...) prêt à cuire<br />
Couper la viande en<br />
morceaux d’environ 50 gr<br />
BOUILLON DE LÉGUMES<br />
Préparer un bouillon<br />
de légumes et d’herbes<br />
aromatiques (ou un bouillon<br />
déshydraté)<br />
Échalotes surgelées /<br />
beurre / vin blanc<br />
Faire suer <strong>les</strong> échalottes<br />
dans du beurre et déglacer<br />
au vin blanc<br />
Fond de veau déshydraté /<br />
cornichons / moutarde<br />
Déconditionner un pain<br />
de bœuf haché fin cuit sous<br />
vide (agroalimentaire)<br />
Détailler ou mouler la<br />
viande en parts individuel<strong>les</strong><br />
dans un bac GN<br />
Mettre la viande<br />
dans le bouillon chaud et<br />
cuire pendant 1 à 2 heures<br />
Mouiller au fond de veau<br />
puis ajouter <strong>les</strong> cornichons<br />
en rondel<strong>les</strong> et la moutarde<br />
Placer <strong>les</strong> bacs au four afin<br />
de remettre en température<br />
à > 63°C. à cœur<br />
Faire réduire puis mixer<br />
Retirer <strong>les</strong> morceaux et<br />
<strong>les</strong> passer au mixer (au<br />
besoin ajouter le bouillon)<br />
Napper la viande de sauce<br />
et mettre <strong>les</strong> plats dans<br />
l’étuve ou le bain marie<br />
SAUCE TOMATE<br />
Conditionner en plats<br />
individuels (ramequins,<br />
sachets...)<br />
Mettre sur assiette au<br />
plateau, ou servir sur table<br />
Préparer la sauce tomate<br />
(sauce en boîte ou sauce<br />
maison)<br />
Passer au four à 130°C.<br />
(70°C. à cœur)<br />
Sortir du four et napper<br />
de sauce tomate<br />
Servir sur plateau<br />
ou servir sur table
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 59<br />
GNOCCHI AU JAMBON<br />
liaison chaude<br />
Liaison chaude - viande de dinde cuite<br />
en agroalimentaire<br />
SEMOULE<br />
SAUCE AU CURRY<br />
DINDE CUITE SOUS VIDE<br />
Lait<br />
Porter le lait à ébullition<br />
Roux blanc / bouillon de volaille<br />
Faire un velouté à base<br />
de roux et de bouillon<br />
de volaille<br />
Déconditionner un pain<br />
de dinde cuite sous vide<br />
(agroalimentaire)<br />
semoule<br />
Verser la semoule en pluie<br />
œufs / fromage râpé<br />
Crème fraîche / curry en poudre<br />
Ajouter la crème puis<br />
la poudre de curry<br />
Détailler ou mouler la<br />
viande en parts individuel<strong>les</strong><br />
dans un bac GN<br />
JAMBON<br />
Ajouter <strong>les</strong> œufs et le<br />
fromage râpé<br />
Faire un peu réduire<br />
Placer <strong>les</strong> bacs au four afin<br />
de remettre en température<br />
à > 63°C. à cœur<br />
Hacher le jambon<br />
Porter de nouveau<br />
à ébullition, assaisonner<br />
muscade<br />
Napper la viande de sauce<br />
et mettre <strong>les</strong> plats dans<br />
l’étuve ou au bain-marie<br />
Hors du feu ajouter la<br />
muscade, le jambon haché<br />
Mettre sur assiette au<br />
plateau, ou servir sur table<br />
Plaquer en plat sabot<br />
Enfourner 15min à 160°C.<br />
pour colorer<br />
Mettre sur un plateau<br />
ou servir sur table
60 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
DIAGRAMME : SAUMON À L’OSEILLE<br />
liaison chaude<br />
SAUMON SURGELÉ<br />
Fumet de poisson déshydraté<br />
Préparer un fumet<br />
de poisson<br />
Faire cuire le saumon<br />
dans l’oseille<br />
SAUCE À L’OSEILLE<br />
Enlever le poisson<br />
et le passer au mixer<br />
Récupérer le fumet<br />
de poisson<br />
Mouler en plat sabot<br />
Roux blanc / crème fraîche<br />
Ajouter le roux, la crème<br />
puis laisser réduire<br />
Placer <strong>les</strong> bacs au four<br />
afin de remettre en température<br />
à > 63°C. à cœur<br />
Oseille surgelée<br />
Ajouter l’oseille puis<br />
passer au mixer<br />
Napper le poisson<br />
de sauce et mettre dans<br />
l’étuve ou au bain-marie<br />
Mettre sur assiette au<br />
plateau ou servir sur table
Un autre exemple de préparation de plat à texture modifié est<br />
donné par la Clinique Saint François de Nice.<br />
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 61
62 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
LA LIAISON FROIDE<br />
Les nouvel<strong>les</strong> technologies et la centralisation de la production<br />
des repas ont induit la séparation du lieu de production du lieu<br />
et du délai de consommation.<br />
La durée de vie du produit ne peut excéder 3 jours sans étude<br />
de vieillissement.<br />
Les restes (tout ou partie des repas non consommés) doivent<br />
être détruits après le service.<br />
Des exemp<strong>les</strong> de diagrammes de fabrication pour plusieurs<br />
plats sont donnés ci-dessous.<br />
DIAGRAMME : BŒUF À LA SAUCE TOMATE<br />
liaison froide - DLC 3 jours avec pasteurisation<br />
VIANDE DE BŒUF<br />
Viande de bœuf<br />
prêt à cuire<br />
Couper la viande<br />
en morceaux d’environ 50gr<br />
BOUILLON DE LÉGUMES<br />
Préparer un bouillon<br />
de légumes et d’herbes<br />
aromatiques ou avec<br />
un bouillon déshydraté<br />
SAUCE TOMATE<br />
Mettre <strong>les</strong> morceaux dans<br />
le bouillon chaud et cuire<br />
pendant une heure<br />
Préparer la sauce<br />
tomate (sauce en boîte<br />
ou sauce maison)<br />
Retirer <strong>les</strong> morceaux et<br />
<strong>les</strong> passer au mixer (au besoin<br />
ajouter du bouillon)<br />
Conditionnement à chaud<br />
Conditionner en barquettes<br />
individuel<strong>les</strong>, ajouter<br />
la sauce puis operculer<br />
Pasteurisation<br />
Passer au four à 70°C.<br />
pendant 2 minutes<br />
Refroidissement<br />
Mettre en cellule de<br />
refroidissement 30 à 40<br />
minutes (>10°C. à cœur)<br />
Étiqueter puis entreposer<br />
à 3°C.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 63<br />
DIAGRAMME : FROMAGE À LA POMMES DE TERRE<br />
liaison froide - DLC de 1 à 3 jours<br />
DIAGRAMME : FLAN DE LIEU<br />
liaison froide - DLC 3 jours<br />
FROMAGE RÂPÉ<br />
PURÉE DE POMMES<br />
DE TERRE DÉSHYDRATÉES<br />
FILET DE LIEU<br />
Déconditionner<br />
le fromage râpé<br />
Préparer la purée<br />
Cuire le poisson dans<br />
un fumet de poisson<br />
Incorporer en pluie<br />
le fromage râpé<br />
et bien mélanger<br />
Lait<br />
Ajouter le lait (selon<br />
le degré de dilution)<br />
puis remonter à ébullition<br />
Retirer <strong>les</strong> arêtes<br />
Crème fraîche / blanc d’œuf<br />
liquide / sel / poivre<br />
Mixer, ajouter <strong>les</strong> ingrédients<br />
puis mixer à nouveau<br />
Conditionner en ramequins<br />
Conditionner en barquettes<br />
individuel<strong>les</strong> et operculer<br />
Cuire à la vapeur 10 min<br />
Mettre en cellule de<br />
refroidissement 30 minutes<br />
(>10°C. à cœur)<br />
Entreposer au froid<br />
à une température < 3°C.<br />
Sortir <strong>les</strong> ramequins<br />
et <strong>les</strong> mettre en cellule<br />
de refroidissement 20 min<br />
(>10°C. à cœur)<br />
Entreposer au froid<br />
à une température < 3°C.<br />
Mettre sur plateau<br />
ou servir sur table
64 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
DIAGRAMME : SEMOULE AU LAIT<br />
liaison froide - DLC 3 jours<br />
DIAGRAMME : CABILLAUD SAUCE DIEPPOISE<br />
liaison froide - DLC 3 jours<br />
SEMOULE AU LAIT<br />
CABILLAUD SURGELÉ<br />
Lait<br />
Porter le lait à ébullition<br />
Fumet de poisson déshydraté<br />
Préparer un fumet<br />
de poisson<br />
Semoule<br />
Verser la semoule en pluie<br />
et porter de nouveau<br />
à ébullition<br />
SAUCE DIEPPOISE<br />
Faire cuire le cabillaud<br />
dans le fumet<br />
Cuire à feu doux en<br />
remuant de temps en temps<br />
Récupérer le fumet<br />
de poisson<br />
Enlever le poisson<br />
et le passer au mixer<br />
Sucre<br />
Ajouter le sucre<br />
Roux blanc / crème fraîche<br />
Ajouter le roux, la crème<br />
puis laisser réduire<br />
Maintenir le poisson<br />
à > 63 °C. à cœur<br />
Verser dans <strong>les</strong> différents<br />
ramequins<br />
Passer en cellule<br />
de refroidissement 10 min<br />
Crevettes et mou<strong>les</strong> surgelées /<br />
champignons en boîte<br />
Ajouter <strong>les</strong> crevettes, <strong>les</strong><br />
mou<strong>les</strong> et <strong>les</strong> champignons,<br />
puis passer au mixer<br />
Conditionnement à chaud<br />
Conditionner en barquettes<br />
individuel<strong>les</strong>, ajouter<br />
la sauce puis operculer<br />
Entreposer au froid<br />
à une température < 3°C.<br />
Mettre sur plateau<br />
ou servir sur table<br />
Pasteurisation<br />
Passer au four à 70°C.<br />
pendant 2 minutes<br />
Refroidissement<br />
Mettre en cellule de<br />
refroidissement 30 à 40<br />
minutes (>10°C. à cœur)<br />
Étiqueter puis entreposer<br />
à 3°C.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 65<br />
LA CUISSON BASSE TEMPÉRATURE<br />
OU JUSTE TEMPÉRATURE<br />
La cuisson à la juste température consiste à appliquer une température<br />
et un temps de cuisson adapté à un produit afin qu’il<br />
conserve ses qualités organoleptiques optima<strong>les</strong>.<br />
Les traitements thermiques appliqués aux produits peuvent être<br />
dissociés en deux types : <strong>les</strong> hautes et <strong>les</strong> basses températures.<br />
La température limite permettant de dissocier ces deux tranches<br />
est fixée à 68°C. Il s’agit du niveau thermique limite pouvant être<br />
appliqué aux viandes. Les basses températures s’appliquent de<br />
54°C à 68°C, <strong>les</strong> hautes températures de 70°C à 120°C, températures<br />
à cœur du produit.<br />
L’application de la température adaptée permet le respect des<br />
qualités physiologiques des denrées pendant la cuisson. Ces<br />
qualités sont essentiellement liées aux capacités de coloration<br />
et de conservation des éléments liquides des composantes des<br />
denrées. Ainsi le traitement thermique garantit la conservation<br />
des qualités de « jutosité », de tendreté et de goût des plats cuisinés.<br />
La conduite de la cuisson des différentes méthodes est finalisée<br />
dans des fours mixtes après une phase préalable éventuelle de<br />
marquage ou de blanchiment.<br />
La conduite de la cuisson en four est une cuisson en temps<br />
masqué. Les cuissons sont gérées par le four mixte, libérant<br />
ainsi du temps de travail pour <strong>les</strong> cuisiniers.<br />
La conduite de la cuisson est réalisée pendant <strong>les</strong> phases de<br />
fonctionnement de la cuisine, mais également en dehors des<br />
phases d’exploitation de la cuisine (cuisson de nuit).<br />
L’application de la juste température est adaptée à différentes<br />
méthodes de conduite de cuisson :<br />
La cuisson sous vide en poche souple<br />
La cuisson sans protection sur grille<br />
La cuisson en contenant à usage unique sans protection<br />
La cuisson en contenant à usage unique avec film de cuisson<br />
La cuisson en contenant à usage unique avec film de cuisson<br />
et système d’échange de pression<br />
La cuisson en contenant à usage unique sans protection<br />
La cuisson en barquette représente un intérêt majeur pour l’organisation<br />
de la production des cuisines centra<strong>les</strong> des établissements<br />
de santé. En effet, la phase de conditionnement était auparavant<br />
toujours réalisée en aval de la phase de cuisson. Le transfert des<br />
produits dans des supports de cuisson, puis dans des supports<br />
de conditionnement génèrent un travail important. L’utilisation<br />
d’un support unique servant à la fois à la cuisson et au conditionnement<br />
final permet de générer des gains importants en termes<br />
de manipulation.<br />
Les avantages liés à la cuisson en barquette sont importants :<br />
La suppression de la phase de conditionnement après cuisson<br />
Une maîtrise accrue de la sécurité alimentaire<br />
Une meilleure gestion des phases de conditionnement<br />
Une cuisson de nuit sans surveillance humaine<br />
Une utilisation optimisée des cellu<strong>les</strong> de refroidissement<br />
Une garantie du respect de la fiche technique<br />
Les produits pouvant faire l’objet d’une cuisson en barquette<br />
sont ceux qui ne rejettent pas d’exudat lors de leur cuisson, car<br />
ces produits nécessitent un traitement préalable (marquage,<br />
blanchiment)<br />
Légumes verts<br />
Carottes<br />
Autres légumes<br />
Riz<br />
Semoule<br />
Viande de bœuf (à l’exception des viandes rôties)<br />
Viande de porc (à l’exception des viandes rôties)<br />
Viande d’agneau (à l’exception des viandes rôties)<br />
Volail<strong>les</strong> (nécessitant au préalable un marquage)<br />
Plats protidiques tels que le hachis Parmentier<br />
Plats à texture modifiée (plats lisses)<br />
La cuisson en contenant à usage unique avec film de cuisson<br />
et valve<br />
La cuisson en contenant jetable peut être réalisée soit :<br />
Sans film (exemple gratin de légumes, produits gratinés)<br />
Avec film<br />
Avec film et avec valve<br />
Quel est l’intérêt d’une cuisson avec valve <br />
En premier lieu, la cuisson avec valve permet une cuisson dans<br />
un environnement proche des conditions de la cuisson sous<br />
vide. Associée à la cuisson à la juste température, elle permet<br />
un gain important en termes de qualité organoleptique.<br />
Cette cuisson sous vide se fait dans un contenant rigide permettant<br />
de conserver ce même contenant lors de l’ensemble des<br />
phases de logistique et phases de service.
66 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Un des atouts majeurs de la cuisson avec valve réside dans le<br />
gain de temps.<br />
Par exemple, dans le cas de la cuisson d’un sauté de porc, le<br />
temps de traitement de la cuisson à la juste température sera<br />
de 15 heures à 75 °C. Si cette cuisson est réalisée avec valve le<br />
temps de traitement est abaissé de 3 heures à 90 °C !<br />
Par ailleurs, le produit sera ainsi pasteurisé, permettant une sécurité<br />
alimentaire accrue et un allongement de la date limite de<br />
consommation.<br />
La cuisson avec valve est particulièrement adaptée à la cuisson<br />
des produits suivants :<br />
Légumes verts<br />
Carottes<br />
Autres légumes<br />
Riz<br />
Semoule<br />
Sauté de bœuf<br />
Sauté de porc<br />
Sauté d’agneau<br />
Sauté de volaille<br />
Plats à texture modifiée (plats lisses)<br />
DIAGRAMME : PLATS LISSES<br />
CUISSON BASSE TEMPÉRATURE DE NUIT<br />
liaison froide - DLC 21 jours avec pasteurisation<br />
VIANDE FRAÎCHE<br />
Cuisson<br />
de nuit<br />
LÉGUMES FRAIS<br />
OU SURGELÉS<br />
Cuisson<br />
de jour<br />
Assemblage<br />
Enrichissement<br />
avec protéines de lait<br />
et crème fraîche<br />
POMMES<br />
DE TERRE<br />
FRAÎCHES<br />
Cuisson<br />
de jour<br />
La cuisson des légumes et de certains féculents est particulièrement<br />
intéressante dans le cas de produits déclinés dans la carte<br />
des plats constants, nécessitant un allongement de la durée de<br />
vie des produits pour une soup<strong>les</strong>se d’utilisation accrue.<br />
Des exemp<strong>les</strong> de diagramme de fabrication en cuisson basse<br />
température sont donnés ci-dessous.<br />
Mixage<br />
(texture purée)<br />
Conditionnement<br />
en barquette<br />
Operculage<br />
Dépose de valve<br />
Pasteurisation<br />
25 min à 85°C. à cœur<br />
Refroidissement<br />
+63°C à
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 67<br />
DIAGRAMME : VIANDES MIXÉES EN SAUCE<br />
liaison froide - DLC 21 jours avec pasteurisation<br />
VIANDE FRAÎCHE<br />
+ SAUCE « MAISON »<br />
(MADÈRE, CURRY,<br />
VIN ROUGE, CRÈME...)<br />
MAÎTRISER LES TEMPÉRATURES<br />
DE LA DISTRIBUTION<br />
La maîtrise des températures, tant en liaison chaude<br />
qu’en liaison froide, est garante de la qualité finale<br />
du produit<br />
Cuisson de nuit<br />
Mixage (texture hachée)<br />
La remise en température d’un plat issu de la liaison froide (passage<br />
de + 3°C à + 63°C à cœur en moins d’une heure) est une<br />
phase importante dans la distribution des repas. Contrairement<br />
aux idées reçues c’est un moment qui requiert beaucoup plus<br />
d’attention que cela n’y paraît. Par un excès de température, on<br />
peut très facilement dénaturer le produit.<br />
Conditionnement<br />
en barquette<br />
Il est tout d’abord important de respecter la législation et porter<br />
à + 63°C à cœur <strong>les</strong> mets qui seront consommés chauds afin de<br />
stabiliser la flore pathogène qui serait contenue dans le plat …<br />
mais il ne faut pas le surchauffer pour autant. Pourquoi <br />
Operculage<br />
Dépose de valve<br />
Pasteurisation<br />
25 min à 85°C. à cœur<br />
Refroidissement<br />
+63°C. à
68 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Au-dessus de 75°C, <strong>les</strong> fibrillaires vont se contracter davantage<br />
sous l’action de la température et libérer un exudat<br />
important (protéines hydrolysées, eau, sels minéraux, matières<br />
solub<strong>les</strong>…) qui peut conduire avec la progression de la température,<br />
à une perte de poids importante. Pour un bon rendu<br />
qualitatif (moelleux, jutosité, tendreté, goût...) et dans le cadre<br />
du rôti, il ne faudrait pas dépasser ces températures à cœur<br />
à la cuisson.<br />
De 75°C à 80°C, C’est la cuisson du pot-au-feu (paleron, rond<br />
de gîte...) par excellence ou des sautés (cuisson mixte). Les collagènes<br />
(tissus conjonctifs) se gélatinisent et <strong>les</strong> viandes vont à<br />
nouveau devenir fondantes par la présence continuelle de l’eau.<br />
En revanche ce qui reste des vitamines et des sels minéraux est<br />
parti dans le bouillon.<br />
LES POISSONS<br />
Le poisson en général, qui est composé majoritairement de sarcoplasme<br />
et très peu de tissu conjonctif, sera cuisiné vers <strong>les</strong><br />
65°C / 70°C si l’on souhaite conserver un maximum de principes<br />
nutritifs (eau et sels minéraux). Un grand cuisinier disait : « On<br />
ne cuit pas le poisson, on le réchauffe ».<br />
Une température plus élevée conduit à l’émiettement de la chair<br />
par la séparation des fibres musculaires. Ce qui n’exclut pas à un<br />
autre moment d’appliquer une température plus forte par goût<br />
du poisson grillé (aspect grillé, réaction de Maillard qui accentue<br />
l’aromatisation…).<br />
LES SAUCES<br />
Les sauces sont composées principalement d’eau, de liant<br />
(farine, fécule, œuf...) et d’éléments aromatiques (lipides, sucs,<br />
épices…). Sous l’action d’une température excessive, ces trois<br />
composés vont réagir différemment au point parfois de se désolidariser<br />
en strates superposées. Il y a plusieurs raisons à cela,<br />
mais le plus souvent c’est la liaison qui est en cause. L’amidon<br />
contenu dans la farine n’a pas tenu. La sauce se délie et prend<br />
un aspect liquide.<br />
LES ACCOMPAGNEMENTS<br />
Les légumes sont principalement constitués d’amidon de cellulose<br />
(glucides). La cellulose qui constitue bien souvent l’enveloppe ou<br />
la fibre du légume se ramollit vers <strong>les</strong> 90°C / 95°C.<br />
Les amidons natifs (et non <strong>les</strong> amidons modifiés) sont présents<br />
naturellement dans <strong>les</strong> céréa<strong>les</strong>, pommes de terre et légumineuses.<br />
Ils se transforment sous l’action de la chaleur à partir<br />
de 70°C.<br />
En résumé, nous pouvons dire qu’une meilleure connaissance<br />
des seuils de cuisson et de leurs conséquences, nous apprend<br />
que la remise en température des viandes en particulier ne<br />
doit pas dépasser à cœur, 70°C à 75°C. Au-delà c’est prendre<br />
le risque d’effectuer une recuisson et perdre ainsi <strong>les</strong> qualités<br />
cuisatrices de la fabrication (moelleux, jutosité, tendreté...) et du<br />
poids de denrées par l’évaporation de l’eau contenue.<br />
Par ailleurs, en sus de la température à respecter pour des raisons<br />
sanitaires (+ 63°C) et organoleptiques que nous venons d’évoquer,<br />
il faut tenir compte de deux autres paramètres : l’ouverture ou<br />
pas de la barquette pendant la remise en température du plat et<br />
sa durée.<br />
Dans la pratique, Il est conseillé d’ouvrir (de désoperculer) légèrement<br />
la barquette ou le contenant pour des mets grillés, rissolés<br />
ou frits afin de libérer une certaine quantité d’humidité qui<br />
s’échappe naturellement de la denrée au moment de la remise<br />
en température et qui, si la barquette était close, retomberait sur<br />
le produit et le modifierait. Le côté un peu croustillant souhaité<br />
du rissolé deviendrait une pâte détrempée. À l’inverse, une<br />
viande en ragoût (plat en sauce) doit conserver son humidité<br />
pour ne pas se dessécher et réduire sa sauce. En conclusion,<br />
selon la nature du mets, il faut ouvrir plus ou moins le couvercle<br />
du plat à remettre en température.<br />
La durée de remise en température doit se dérouler en moins de<br />
60 minutes (passage de + 10°C à + 63°C) :<br />
Elle dépend de :<br />
la capacité du matériel à appliquer la température nécessaire,<br />
la forme et du poids du produit,<br />
sa teneur en eau.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 69<br />
Exemple de programme de remise en température : four, multiportions, service à table<br />
Programmes<br />
Température<br />
Durée<br />
Barquette<br />
Fermée Demi Ouverte<br />
Plats composés, lentil<strong>les</strong><br />
x<br />
1<br />
Gratin dauphinois,<br />
hachis parmentier<br />
140°C 40’<br />
x<br />
x<br />
Viandes en sauce,<br />
x<br />
2<br />
Riz, pâtes, farineux<br />
Pommes de terre<br />
140°C 35’<br />
x<br />
x<br />
Poissons frits, meunière ou panés<br />
x<br />
Poissons en sauce ou poché<br />
x<br />
Légumes verts<br />
x<br />
3<br />
Rôti de porc, de veau,<br />
de dindonneau,<br />
Escalopes ou côtes<br />
140°C 25’<br />
x<br />
x<br />
Hors-d’œuvres, pizza, quiches…<br />
x<br />
Omelette<br />
x<br />
Poulet ou canard rôtis<br />
x<br />
4 Steaks hachés 140°C 8’ x<br />
5 Rôti de bœuf ou gigot 140°C 3’ x<br />
6 Frites seu<strong>les</strong> (avec une viande froide ou un jambon par ex.) 165°C 25’ x<br />
7<br />
Frites (2 Kg dans le panier)<br />
Effectuer ensuite le programme viande<br />
165°C 15’ x<br />
Concernant <strong>les</strong> préparations texturées, <strong>les</strong> différents éléments<br />
alimentaires mixés et recomposés sont d’autant plus fragi<strong>les</strong><br />
que la convection thermique des composants est hétérogène.<br />
Il faudra toujours <strong>les</strong> remettre en température operculés et au<br />
juste temps nécessaire pour éviter le dessèchement qui rend la<br />
déglutition difficile.<br />
Les <strong>textures</strong> modifiées ne rappellent aucun souvenir alimentaire<br />
au consommateur : el<strong>les</strong> ne peuvent s’identifier à un plat régional<br />
ou à un plat familial du fait de leur déstructuration à quelques<br />
exceptions près comme <strong>les</strong> rillettes, brandades, terrine, crumble,<br />
boudin, quenelle, ... Lorsque la charge hédonique et affective<br />
d’un plat disparaît, il revient alors au personnel participant à la<br />
distribution du repas de compenser ce manque par une attention<br />
toute particulière non seulement à la remise en température<br />
mais aussi à la présentation de l’assiette et à la disponibilité<br />
accordée au consommateur lors de sa prise de repas.
70 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
ADAPTER L’AIDE AUX REPAS<br />
Céline Jeannier, diététicienne, nous détaille l’importance de<br />
l’aide au repas et notamment le rôle de la cuillère dans <strong>les</strong> institutions<br />
gériatriques.<br />
« L’aide au repas : un soin à part entière<br />
La qualité de l’aide au repas influence le taux de consommation<br />
alimentaire et par là même le statut nutritionnel. Un certain<br />
savoir être et savoir-faire est alors primordial.<br />
Face à l’augmentation de la dépendance dans <strong>les</strong> institutions<br />
gériatriques, donner à manger une alimentation de texture modifiée<br />
à une personne âgée fait souvent partie du quotidien des<br />
soignants.<br />
Pour autant, cet acte ne doit devenir ni routinier ni anodin mais<br />
au contraire maintenir le résident en position de sujet et non<br />
d’objet. En effet, devant la répétitivité de cette activité, le temps<br />
imparti pour la réaliser, la fatigue, le stress…, le risque pour le<br />
soignant est de procéder avec le plus grand soin et <strong>les</strong> plus<br />
grandes précautions, tout en oubliant d’entrer en relation avec<br />
la personne qui se retrouve alors davantage réifiée, chosifiée.<br />
Aussi, il convient de prendre en compte l’impact psychologique<br />
de ce soin pour le résident qui cumule le handicap de la perte<br />
d’autonomie à celui de difficultés de déglutition et/ou mastication<br />
ne lui permettant plus de manger une alimentation ordinaire.<br />
Cela peut engendrer un sentiment de frustration voir de<br />
révolte car la personne âgée n’ayant bien souvent plus le choix<br />
de ce qu’elle mange, ni la façon dont elle mange, le repas n’est<br />
alors plus synonyme de moment de plaisir. En outre, en raison<br />
de la dépendance physique, le sentiment de perte de dignité<br />
peut s’installer.<br />
La cuillère en question<br />
Dès lors que l’alimentation est de texture mixée ou moulinée,<br />
la cuillère est un couvert particulièrement adapté pour l’aide au<br />
repas contrairement à la fourchette.<br />
Dans le cas d’une aide uniquement partielle, l’usage de la<br />
grosse cuillère peut être intéressant dans un souci de maintien<br />
de l’autonomie. En effet, certaines personnes présentent des<br />
troub<strong>les</strong> praxiques (1) , il est alors plus aisé pour el<strong>les</strong> de prendre<br />
et de porter à leur bouche <strong>les</strong> aliments réduits sous forme de<br />
purée avec une grosse cuillère plutôt qu’avec une petite. Le soignant<br />
aide la personne à initier à nouveau le mouvement et peut<br />
se retrouver ainsi à donner à manger à la grosse cuillère ou tout<br />
simplement aider la personne à terminer son assiette en regroupant<br />
« <strong>les</strong> restes ».<br />
Lorsque l’aide au repas s’accentue, cette « grosse cuillère » est<br />
délaissée au profit de la « petite cuillère ». En effet, de par sa<br />
taille, la grosse cuillère est vite agressive, intrusive. Non seulement<br />
elle peut b<strong>les</strong>ser la bouche et <strong>les</strong> lèvres de la personne<br />
alimentée mais peut aussi entraîner un certain inconfort responsable<br />
de consommations moindres : il n’est pas aisé à déglutir<br />
le contenu d’une grosse cuillère bien remplie lorsque la consistance<br />
du plat mixé est un peu trop épaisse ou pâteuse. La petite<br />
cuillère est alors le couvert le mieux adapté auquel il convient<br />
d’associer un certain savoir être et savoir-faire. Elle favorise <strong>les</strong><br />
consommations alimentaires garantes de la prévention de la<br />
dénutrition chez des personnes déjà fragilisées.<br />
S’il ne nous viendrait pas à l’idée de donner à manger à un<br />
enfant avec une grosse cuillère, ou d’y avoir recours pour nous<br />
même, cette pratique est loin d’être bannie de toutes <strong>les</strong> unités<br />
de soins gériatriques.<br />
(1) incapacité partielle à effectuer des mouvements coordonnés
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 71<br />
L’un des principaux arguments évoqué par <strong>les</strong> soignants quant<br />
à l’utilisation de la grosse cuillère est le manque de temps. Dans<br />
<strong>les</strong> établissements accueillant <strong>les</strong> personnes âgées, la dépendance<br />
s’accentue et avec elle le nombre de résidents qui nécessitent<br />
une aide aux repas. Le temps est compté, <strong>les</strong> tâches suivantes<br />
sont programmées… Il n’est pas rare qu’un agent ait en charge<br />
l’alimentation de 4 à 5 résidents voire plus dans un temps<br />
imparti parfois court. Il est alors tentant de prendre la grosse<br />
cuillère en pensant qu’on en met plus que dans une petite et<br />
que ça va donc… plus vite !<br />
Pourtant, par expérience, il n’en est rien et c’est bien souvent<br />
le contraire qui se produit. D’une part, le temps de déglutition<br />
est augmenté par la grande quantité mise en bouche. D’autre<br />
part, comme il a déjà été évoqué, l’usage de la grosse cuillère<br />
est inconfortable pour le résident pouvant ainsi générer un refus<br />
alimentaire.<br />
On essaie, on réessaie, « ouvrez la bouche », « pourquoi vous ne<br />
voulez plus manger », « vous n’avez plus faim »… Au final,<br />
beaucoup d’énergie et de temps perdu par <strong>les</strong> professionnels<br />
sensibilisés à l’importance de consommations alimentaires<br />
suffisantes pour le maintien du statut nutritionnel et donc de la<br />
qualité de vie.<br />
Comment s’y prendre <br />
D’une part, disposer de suffisamment de petites cuillères :<br />
la quantité nécessaire est importante (une pour <strong>les</strong> médicaments,<br />
une pour le salé, une pour le sucré…). Cela parait simple et anodin<br />
compte tenu de leur faible coût mais en pratique cela n’est<br />
pas si évident. Leur disparition est quotidienne entre le passage<br />
à la poubelle par mégarde lors du débarrassage des assiettes ou<br />
bien le stockage par <strong>les</strong> personnes âgées el<strong>les</strong>-mêmes qui vont<br />
jusqu’à <strong>les</strong> cacher dans leurs manches pour <strong>les</strong> emmener dans<br />
<strong>les</strong> chambres.<br />
S’assurer d’une dotation régulière et suffisante est donc un préalable.<br />
D’autre part, organiser des formations institutionnel<strong>les</strong> mettant<br />
<strong>les</strong> soignants en situation : c’est un moyen intéressant pour <strong>les</strong><br />
sensibiliser à l’impact des bonnes pratiques d’aides aux repas<br />
sur l’envie de s’alimenter.<br />
Cette prise de conscience porte aussi bien sur le savoir-faire (utiliser<br />
des couverts adaptés et <strong>les</strong> changer entre <strong>les</strong> plats sucrés<br />
et <strong>les</strong> plats salés, annoncer ce que l’on va donner à manger,<br />
être vigilant aux quantités mises en bouche, bien positionner<br />
le résidant et bien se positionner, veiller au rythme du repas,<br />
ne pas mélanger systématiquement <strong>les</strong> aliments…) que sur le<br />
savoir être (maintenir la relation qui est souvent perturbée par<br />
la maladie : entendre la parole, recueillir <strong>les</strong> émotions manifestées<br />
tant par des signes physiques que par la parole, s’adresser<br />
à la personne pour lui demander si la température ou le goût lui<br />
conviennent…)<br />
Ainsi, le repas est un soin relationnel où la communication,<br />
qu’elle soit verbale (parole) ou non verbale (toucher, regard,<br />
ouïe), tient un rôle central et demande de l’énergie aux soignants.<br />
La qualité de l’aide au repas impacte fortement <strong>les</strong> consommations<br />
alimentaires qui participent el<strong>les</strong>-mêmes à la qualité de vie<br />
des résidents. Dans ce contexte, la formation et l’information de<br />
l’ensemble des professionnels ayant un lien avec l’alimentation<br />
dans <strong>les</strong> établissements sont indispensab<strong>les</strong>. »
72 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Ces considérations peuvent être formalisées dans des fiches<br />
de bonnes pratiques à destination du personnel. Des exemp<strong>les</strong><br />
de fiches des Centres Hospitaliers de Draguignan et de Saint-<br />
Brieuc sont donnés ci-dessous.<br />
AIDE AU REPAS : Fiche 2<br />
(personne dépendante)<br />
Références :<br />
0000<br />
Service Emetteur Rédacteur Vérificateur Approbateur N° Version 001<br />
Nom Ledant C. Date d’application :<br />
….. /.. /..<br />
Date 14/02/2011 Page 1 sur 4<br />
Date modification programmée :<br />
OBJECTIF :<br />
Décrire <strong>les</strong> bonnes pratiques à mettre en œuvre pour l’aide complète au repas.<br />
DOMAINE D'APPLICATION :<br />
Ce protocole s’applique à tous <strong>les</strong> services de soins et d’hébergement du Centre Hospitalier de la Dracénie<br />
PREVENTION APPORTEE PAR LA FICHE :<br />
DESTINATAIRE DE LA PRESENTE FICHE :<br />
Infirmière, Aide-soignante et ASH sous couvert de l’infirmière.<br />
DOCUMENTS DE REFERENCE :<br />
Fiche HACCP, Diplôme d’Etat d’IDE et d’AS.<br />
DIFFUSION :<br />
LA PROCEDURE :<br />
Prise de contact : Informer que c’est l’heure du repas (repère temporel)<br />
INSTALLATION DU PATIENT<br />
Au lit<br />
Remonter le patient/résident dans le lit.<br />
Relever le buste au maximum, oreiller<br />
derrière <strong>les</strong> omoplates et la nuque.<br />
Relever légèrement le lit, au niveau des<br />
genoux ou relever le pied du lit.<br />
L’adaptable doit être réglé à une hauteur<br />
se situant entre le nombril et le dessous de<br />
la poitrine.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 73<br />
Pour le patient devant rester allongé, il est conseillé<br />
de le positionner sur le coté, pied du lit légèrement<br />
abaissé<br />
Au fauteuil<br />
<br />
<br />
Dossier redressé<br />
Adaptable réglé à une hauteur se situant<br />
entre le nombril et le dessous de la<br />
poitrine.<br />
Dans <strong>les</strong> 2 cas, s’assurer de la présence :<br />
D’une carafe pleine et d’un verre<br />
De leur serviette personnelle ou d’un<br />
bavoir si nécessaire<br />
De l’appareil dentaire<br />
PRÉSENTATION DU REPAS<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
S’assurer que la commande est conforme à<br />
la prescription médicale et/ou diététique<br />
(Régimes et <strong>textures</strong>)<br />
Prendre connaissance du contenu du repas<br />
afin de l’annoncer au patient.<br />
Disposer le plateau pour faciliter la prise du<br />
repas<br />
S’assurer de l’adéquation des couverts avec<br />
<strong>les</strong> aliments<br />
Ouvrir <strong>les</strong> opercu<strong>les</strong><br />
Découper <strong>les</strong> aliments qui le nécessitent, en<br />
petits morceaux.<br />
L’environnement doit être favorable pour manger en toute tranquillité :<br />
pas de visite médicale et pas de soins
74 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Le repas<br />
Présenter <strong>les</strong> mets au patient/résident et lui indiquer la température des aliments pour prévenir <strong>les</strong> risques de<br />
brûlures.<br />
Favoriser <strong>les</strong> petites quantités, tout en s’adaptant au rythme et au souhait du patient/résident.<br />
Présenter et retirer <strong>les</strong> couverts face à la bouche, et pas sur <strong>les</strong> côtés.<br />
Respecter le rythme du repas de chaque patient/résident et veiller à ce que la bouche soit vide entre chaque<br />
bouchée. Ne pas oublier de faire de pauses si nécessaire.<br />
Maintenir une bonne communication avec le patient /résident.<br />
Devant tous signes d’alerte, ne pas oublier d’assurer une traçabilité écrite<br />
La déglutition<br />
Veiller au bon déroulement de la déglutition tout au long du repas :<br />
fermeture buccale<br />
mastication<br />
déglutition (ascension du larynx)<br />
En cas de troub<strong>les</strong> de la déglutition, adapter la texture des aliments et <strong>les</strong> boissons.<br />
1. Fausse route aux solides => adapter une texture moulinée lisse<br />
2. Fausse route aux liquides => proposer des boissons épaissies<br />
Fin du repas<br />
Respecter <strong>les</strong> 45 minutes du repas<br />
Veuillez au bon positionnement du patient jusqu’à la fin du repas<br />
Traçabilité<br />
Evaluer la prise du repas et de la consommation hydrique<br />
Transmettre à l’IDE et à la diététicienne pour réajustement si prise incomplète.
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 75<br />
AIDE AU REPAS :<br />
LES BONNES PRATIQUES<br />
SOIN.T.116<br />
Version 1<br />
Date d’application :<br />
1 février 2009<br />
Objet :<br />
Ce protocole a pour but de décrire <strong>les</strong> attitudes et <strong>les</strong> gestes à adopter lors de l’aide aux repas des patients /<br />
résidents. Tous actes doivent être effectués avec le consentement du patient.<br />
Domaine d'application :<br />
Ce protocole s’applique à tous <strong>les</strong> services de soins et d’hébergement du Centre Hospitalier de Saint Brieuc.<br />
Documents de référence :<br />
Fiche métier des Aides soignant(e)s et Infirmier(e)s<br />
Responsabilité :<br />
Infirmière, Aide-soignante et ASH sous couvert de l’infirmière.<br />
Mode opératoire :<br />
1- LA PRISE DE CONTACT<br />
<br />
<br />
Se présenter,<br />
Expliquer au patient/résident que c’est l’heure du repas (repère temporel).<br />
2- INSTALLATION DU PATIENT/RESIDENT<br />
<br />
<br />
<br />
L’environnement doit être favorable, adapté aux habitudes de vie et propre (débarrassé des objets<br />
encombrants),<br />
Veiller au bon niveau d’éclairement de la chambre ou de la salle à manger,<br />
Le confort du patient doit être assuré quelque soit le lieu de distribution du repas : L’assiette et <strong>les</strong> couverts<br />
doivent être à bonne hauteur et à portée de main<br />
AU LIT :<br />
Relever le buste au maximum, oreiller derrière<br />
<strong>les</strong> omoplates et la nuque<br />
Relever légèrement le pied du lit<br />
L’adaptable doit être réglé à une hauteur se<br />
situant entre le nombril et le dessous de<br />
poitrine, avec la main et un demi avant bras<br />
reposant sur l’adaptable<br />
si besoin, passer l’adaptable entre <strong>les</strong> barrières et<br />
ajuster la hauteur du lit<br />
Pour le patient/résident devant rester allongé, il est<br />
conseillé de le positionner sur le côté
76 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Au fauteuil :<br />
dossier à 90°<br />
tête droite ou en légère flexion<br />
assise parallèle au sol<br />
genoux et chevil<strong>les</strong> à 90°, <strong>les</strong> pieds doivent être<br />
au sol ou reposer sur le cale pied<br />
la table doit être réglée à une hauteur se situant<br />
entre le nombril et le dessous de la poitrine, avec<br />
la main et un demi avant bras reposant sur la<br />
table<br />
<br />
<br />
<br />
S’assurer que la bouche du patient/résident est propre,<br />
S’assurer que l’appareil dentaire du résident est en place et qu’il est adapté,<br />
Veiller à mettre en place <strong>les</strong> aides techniques nécessaires à une bonne prise du repas, et discutées avec<br />
l’équipe pluri-professionnelle (tapis anti dérapant, manche grossi, rebord d’assiette, verre adapté…).<br />
3- PRÉSENTATION DU REPAS<br />
S’assurer que la commande est conforme à la prescription médicale et/ou diététique (régime et <strong>textures</strong>) et<br />
adaptée aux besoins et attentes du patient/résident,<br />
Prendre connaissance du contenu du repas afin de l’annoncer lors de l’aide au repas (même chez <strong>les</strong> résidents<br />
déments),<br />
S'assurer que vos mains et votre tenue sont propres avant de débuter l’aide aux repas,<br />
Si le patient/résident en éprouve le besoin :<br />
o découper <strong>les</strong> composantes du repas<br />
o désoperculer certains mets (type compote)<br />
Pour <strong>les</strong> patients dépendants, ce geste est à effectuer à chaque repas en le leur expliquant.<br />
Pour <strong>les</strong> personnes désorientées et déficientes visuel<strong>les</strong>, proposer <strong>les</strong> plats dans l’ordre chronologique,<br />
Pour <strong>les</strong> personnes en difficultés motrices, dans la mesure du possible, proposer une présentation des aliments<br />
à l’assiette, plutôt qu’en barquette,<br />
Positionner <strong>les</strong> couverts à portée de la main la plus valide, et s’assurer que la personne ait bien visualisé la<br />
totalité de son repas.<br />
4- LA POSITION DU SOIGNANT
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 77<br />
5- LE REPAS, UN MOMENT DE PLAISIR, D’ECHANGES ET DE CONVIVIALITÉ<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Présenter <strong>les</strong> mets au patient/résident (par exemple : « Madame, je vous sers le navarin d’agneau ») et lui<br />
indiquer la « température » des aliments pour prévenir <strong>les</strong> risques de brûlures,<br />
Favoriser <strong>les</strong> petites quantités, tout en s’adaptant au rythme et au(x) souhait(s) du patient/résident,<br />
Présenter et retirer <strong>les</strong> couverts face à la bouche, et pas sur <strong>les</strong> côtés,<br />
Respecter le rythme de repas de chaque patient/résident et veiller à ce que la bouche soit vide entre chaque<br />
bouchée. Ne pas oublier de faire des pauses si nécessaire.<br />
Favoriser la communication sans qu’elle soit distractive (échanges verbaux, non verbaux, toucher, sourire …)<br />
avec le patient/résident,<br />
Devant tous signes d’alerte, ne pas oublier d’assurer une traçabilité écrite.<br />
6- LA DEGLUTITION<br />
Veiller au bon positionnement de la tête : un peu fléchie, et menton légèrement baissé<br />
Veiller au bon déroulement de la déglutition tout au long du repas :<br />
1. Après la mise en bouche : contrôler la fermeture buccale (pas de fuite d'aliments, ni de salive) et la bonne<br />
initiation de la mastication,<br />
2. Temps buccal de la déglutition : vérifier que la personne mastique correctement, sinon, lui demander de le<br />
faire (mouvements de la mandibule et de la langue pour éviter stases et résidus en bouche),<br />
3. Temps pharyngé de la déglutition : vérifier l'ascension du larynx (au niveau de la pomme d'Adam), qui<br />
assure la protection de la voie aérienne, et permet au bolus alimentaire de s'orienter vers l'œsophage.<br />
7- APRES LE REPAS, VEILLEZ AU CONFORT DU PATIENT/RESIDENT
78 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
<br />
Réinstaller le patient confortablement dans la position préconisée par l’équipe pendant environ 45 minutes en lui<br />
mettant à disposition ses objets personnels et nécessaires à la bonne continuité de sa journée.<br />
8- CE QUI N’EST PAS NORMAL : Les signes d’alerte (à signaler à l’infirmière et/ou au médecin)<br />
, La toux : peut être un signe de fausses routes, parfois elle est intense jusqu’à la<br />
suffocation.<br />
Attention, l'absence de toux ne garantit pas l'absence de fausses routes !<br />
, L'allongement de la durée du repas : mastication longue, aliments stagnant en<br />
bouche, retour de l’aliment par le nez ou par la bouche,<br />
, Le refus de s’alimenter,<br />
, Le refus de boire, Questionner le patient/résident sur le ou <strong>les</strong><br />
faits<br />
Traçabilité :<br />
Rédaction<br />
Groupe de travail :<br />
Mmes LE ROUX, BARBIN,<br />
Cadres de santé ; LIONNET,<br />
ergothérapeute ; FARET et<br />
PLET, aides soignantes ;<br />
Vérification<br />
(Assurance Qualité)<br />
Mme QUERE,<br />
ingénieur qualité<br />
Validation<br />
Docteur Barrière,<br />
Gériatre<br />
Approbation<br />
Mme LE GAL,<br />
Coordinateur des soins<br />
LE<br />
MARECHAL,<br />
Technicienne Supérieure<br />
Hospitalier ;<br />
LE<br />
FORESTIER, orthophoniste ;<br />
Mr DOS SANTOS, FF cadre<br />
de santé diététicien<br />
Date : Visa : Date : Visa : Date : Visa : Date : Visa :<br />
Le document original signé est conservé à la Cellule Qualité
3. QUELS IMPACTS SONT LIÉS À LA MISE EN PLACE DES TEXTURES MODIFIÉES 79<br />
Il convient alors de transmettre <strong>les</strong> bonnes pratiques organisationnel<strong>les</strong><br />
au personnel. Le Centre Hospitalier de Saint-Brieuc a<br />
ainsi mis en place un programme de formation à l’alimentation<br />
nutrition.<br />
Le programme est donné ci-dessous.<br />
PROGRAMME JOURNÉE DE FORMATION ALIMENTATION - NUTRITION<br />
Centre Hospitalier de Saint-Brieuc<br />
9 h Accueil des participants<br />
9h à 9h15<br />
Présentation des formateurs, Présentation de la journée et des objectifs,<br />
Répartition du groupe en 2 sous groupes<br />
Visite de la cuisine (groupe 1)<br />
Représentation du repas (groupe 2)<br />
9h15 à 10h<br />
10h à 10h45<br />
10h45 à 11h00<br />
11h00 à 11h45<br />
11h00 à 12h30<br />
12h30 à 13h30<br />
13h30 à 15h15<br />
15h15 à 16h45<br />
Module 2 : <strong>les</strong> pratiques alimentaires<br />
Objectif : connaître <strong>les</strong> étapes de fabrication<br />
d’un repas de la réception des marchandises<br />
à l’allotissement des plateaux<br />
Représentation du repas (groupe 2)<br />
Module 1 : l’évolution de l’alimentation<br />
L’évolution des régimes alimentaires (groupe 1)<br />
Module 1 : l’évolution de l’alimentation<br />
Objectif : connaître l’évolution des 5 régimes<br />
<strong>les</strong> plus utilisés à l’hôpital (aliments autorisés et<br />
aliments à éviter et/ou interdit)<br />
Régimes : sans sel, diabétique, pauvre en graisse,<br />
pauvre en potassium et le sans résidus<br />
Les étapes indispensab<strong>les</strong> au bon déroulement<br />
de la prise commande repas jusqu’au<br />
patient et <strong>les</strong> règ<strong>les</strong> d’hygiène (groupe 2)<br />
Module 2 : <strong>les</strong> pratiques alimentaires<br />
Pause<br />
Module 1 : l’évolution de l’alimentation<br />
Objectif : comprendre la représentation que le<br />
soignant se fait du repas afin d’améliorer sa prise<br />
en charge<br />
Visite de la cuisine (groupe 1)<br />
Module 2 : <strong>les</strong> pratiques alimentaires<br />
Les étapes indispensab<strong>les</strong> au bon déroulement<br />
de la prise commande repas jusqu’au patient<br />
et <strong>les</strong> règ<strong>les</strong> d’hygiène (groupe 2)<br />
Module 2 : <strong>les</strong> pratiques alimentaires<br />
Objectif : respect des règ<strong>les</strong> d’hygiène<br />
alimentaire, rappel des procédures et instructions<br />
liées à l’alimentation et à la nutrition<br />
(en ligne sur Qualitissimo)<br />
L’évolution des régimes alimentaires (groupe 1)<br />
Module 1 : l’évolution de l’alimentation<br />
Pause déjeuner<br />
La dénutrition, la dépister et la prendre en charge<br />
Module 3 : la dénutrition<br />
Objectifs : Comment reconnaître un patient à risque de dénutrition ou dénutri<br />
Comment le prendre en charge<br />
L’aide aux repas<br />
Module 4 : L’aide au repas<br />
Objectifs :<br />
Connaître <strong>les</strong> bonnes pratiques d’aide au repas afin de mieux répondre aux besoins d’accompagnement<br />
du patient ou du résident au moment du repas.<br />
Faire vivre au personnel soignant le repas d’une personne ayant besoin d’une aide au repas<br />
Faire verbaliser le vécu de la situation pour une meilleure compréhension, des difficultés rencontrées<br />
par la personne prise en charge.<br />
Évaluation de la journée
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES INTRODUCTION MODIFIÉES 81<br />
4COMMENT METTRE EN<br />
ŒUVRE DES RECETTES<br />
DE TEXTURES<br />
MODIFIÉES <br />
INVENTAIRE AVANT RÉALISATION<br />
D’UNE FABRICATION MAISON<br />
Pour assurer la réussite de la production des <strong>textures</strong> modifiées<br />
au sein des cuisines, il convient de s’interroger sur chacun des<br />
points suivants :<br />
Clients<br />
- Les repas sont-ils tous servis de façon identique, en chambre<br />
ou en salle à manger <br />
- Le contrôle de la dénutrition est-il systématique <br />
- Le grammage est-il adapté <br />
- Le goût des <strong>textures</strong> modifiées « maison » plait-il aux consommateurs<br />
<br />
- La gamme de plats offre-t-elle une palette supérieure à 14<br />
recettes pour chaque composante du repas <br />
- La prestation mixée est-elle en phase avec <strong>les</strong> préconisations<br />
du GEMRCN <br />
Locaux<br />
- Le lieu spécifique au mixage est-il existant <br />
- Le matériel adéquat pour le mixage est-il existant <br />
Fabrication<br />
- La liste des ingrédients et leur possibilité de déstructuration<br />
est-elle dressée <br />
- La granulométrie des <strong>textures</strong> est-elle régulière <br />
- Les prix d’achats des matières premières sont-ils fluctuants <br />
- Les besoins sont-ils faci<strong>les</strong> à prévoir <br />
- La réalisation des besoins génère-t-elle des pertes (approvisionnement<br />
et allotissement) <br />
- Les fiches techniques (ingrédients + modes opératoires) pour<br />
<strong>les</strong> recettes des <strong>textures</strong> modifiées sont-el<strong>les</strong> rédigées <br />
Nutrition<br />
- Les conseils de la diététicienne pour <strong>les</strong> enrichissements sontils<br />
appliqués <br />
- Les réunions entre <strong>les</strong> soignants, <strong>les</strong> diététiciens et <strong>les</strong> cuisiniers<br />
sont-el<strong>les</strong> planifiées et régulières<br />
- Y a-t-il un référent texture modifiée (médecin coordonnateur,<br />
CLAN, diététicien) qui suit la qualité des <strong>textures</strong> <br />
Ressources humaines<br />
- La gestion quotidienne des ressources humaines permet-elle<br />
de respecter <strong>les</strong> congés, <strong>les</strong> RTT <br />
- Les formations du personnel sont-el<strong>les</strong> planifiées annuellement :<br />
• Pour le maniement du matériel<br />
• Pour le nettoyage<br />
• Pour la désinfection<br />
• Pour <strong>les</strong> notions de nutrition et de dénutrition<br />
- Les moyens de contrôle pour vérifier l’application effective de<br />
ces formations sont-ils effectués<br />
Sanitaire<br />
- Le pourcentage d’analyse sanitaire non-conforme est inférieur<br />
à 1% <br />
- La DDPP (Direction Départementale de Protection des Populations)<br />
a-t-elle autorisé le process <br />
- La traçabilité amont et aval est-elle existante <br />
L’absence de l’un ou l’autre de ces paramètres met en péril la<br />
qualité de votre réalisation et donc la santé de vos consommateurs.<br />
Pensez-y avant de vous lancer dans la grande aventure de<br />
la production des <strong>textures</strong> modifiées, car si l’une des réponses<br />
à ces questions est non, alors mettez en œuvre la modification<br />
nécessaire afin d’éviter de transformer votre atout en écueil.<br />
Et enfin, pour chaque réalisation, n’oubliez jamais ces règ<strong>les</strong><br />
de base :<br />
Toute déstructuration se réalise à partir de morceaux de taille<br />
identique<br />
L’ajout de liquide ou sauce se fait en fin de mixage
82 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
EXEMPLE DE PROCESS<br />
DE RÉALISATION DE TEXTURES<br />
MODIFIÉES<br />
Ce chapitre vise à présenter <strong>les</strong> principa<strong>les</strong> étapes de la fabrication<br />
de <strong>textures</strong> modifiées et <strong>les</strong> ustensi<strong>les</strong> utilisés.<br />
UN EXEMPLE DE FABRICATION D’ENTRÉE<br />
1. Préparer <strong>les</strong><br />
ingrédients la veille<br />
2. Remplir la cuve du mixeur 3. Donner un tour de main<br />
pour homogénéiser la préparation<br />
4. Débarrasser la préparation<br />
dans un cul de poule<br />
5. Remplir <strong>les</strong> barquettes<br />
(<strong>les</strong> sans sel en premier)<br />
6. Disposer la vinaigrette 7. Operculer<br />
8. Débarrasser<br />
le matériel utilisé
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES 83<br />
UN EXEMPLE DE FABRICATION DE DESSERT<br />
1. Mettre en chambre<br />
froide <strong>les</strong> ingrédients<br />
la veille<br />
2. Préparer<br />
<strong>les</strong> ustensi<strong>les</strong><br />
3. Disposer <strong>les</strong> ingrédients sur le plan<br />
de travail et 4. Procéder au mélange<br />
des ingrédients <strong>les</strong> uns après <strong>les</strong> autres<br />
5. Garnir <strong>les</strong> barquettes<br />
6. Les stocker en chambre froide 7. Operculer <strong>les</strong> barquettes 8. Étiqueter et prendre<br />
la température du produit fini<br />
9. Débarrasser<br />
le matériel utilisé
84 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
LA COMPATIBILITÉ DES PRODUITS<br />
AVEC LES TEXTURES MODIFIÉES<br />
Les tableaux ci-après présentent pour chaque composante d’un<br />
menu (entrées, viandes, poissons, légumes) la possibilité ou<br />
non de <strong>les</strong> déstructurer et donc leur compatibilité avec <strong>les</strong> <strong>textures</strong><br />
modifiées. Les points de vue des diététiciennes et des cuisiniers<br />
sont croisés.<br />
De façon générale, il faut être vigilant aux produits s’émiettant<br />
comme la croute du pain ou la semoule, aux doub<strong>les</strong> <strong>textures</strong><br />
comme <strong>les</strong> pêches au sirop ou <strong>les</strong> oranges, aux légumes à peau<br />
comme <strong>les</strong> lentil<strong>les</strong> ou <strong>les</strong> petits pois.<br />
LA COMPATIBILITÉ DES ENTRÉES
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES 85<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Texture hachée : la viande seule est hachée sauf si l’élément protidique est tendre ;<br />
Texture mixée : la texture est homogène, avec viande et légumes de consistance épaisse ;<br />
ils peuvent être soit mélangés soit séparés dans l’assiette.<br />
LA COMPATIBILITÉ DES VIANDES, POISSONS ET ŒUFS
86 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
LA COMPATIBILITÉ DES VIANDES, POISSONS ET ŒUFS
LA COMPATIBILITÉ DES ACCOMPAGNEMENTS<br />
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES 87
88 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
LA COMPATIBILITÉ DES PRODUITS LAITIERS
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES 89<br />
LA COMPATIBILITÉ DES DESSERTS<br />
Remarque :<br />
Toutes <strong>les</strong> pâtisseries se mixent. En revanche, dans certains cas,<br />
n’est-il pas préférable de proposer un produit de substitution <br />
Par exemple, il est possible de proposer du flan pâtissier sans<br />
pâte à la place de la tarte au flan, de la mousse au chocolat à la<br />
place de la tarte au chocolat ou encore de la crème pâtissière<br />
à la place de la religieuse.<br />
Il est préférable d’accompagner <strong>les</strong> plats avec des sauces relevées<br />
comme le beurre blanc et <strong>les</strong> hui<strong>les</strong> aromatisées aux herbes, de<br />
mettre des exhausteurs de goûts ou des matières grasses pour<br />
faciliter la déglutition.<br />
Il est important à ce niveau de rappeler l’importance de la qualité<br />
du dressage pour offrir un « visuel » appétissant. Susciter l’envie<br />
de consommer, c’est contribuer à la prise des apports nutritionnels<br />
préconisés tout en apportant du « plaisir ».
90 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
LA COMPATIBILITÉ DES ASSAISONNEMENTS
4. COMMENT METTRE EN ŒUVRE DES RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES 91<br />
LA COMPATIBILITÉ DES CONDIMENTS<br />
LA COMPATIBILITÉ DES BOISSONS
5. QUELLE MÉTHODOLOGIE POUR CRÉER SES PROPRES RECETTES DE TEXTURES INTRODUCTION MODIFIÉES 93<br />
5QUELLE MÉTHODOLOGIE<br />
POUR CRÉER SES<br />
PROPRES RECETTES DE<br />
TEXTURES MODIFIÉES <br />
La démarche générale pour créer ses propres recettes de <strong>textures</strong><br />
modifiées est la suivante :<br />
Phase 0 : Pré-requis<br />
Le projet (améliorer l’apport nutritionnel des personnes qui ne<br />
peuvent plus consommer <strong>les</strong> <strong>textures</strong> ordinaires) doit faire partie<br />
de la politique nutritionnelle de l’établissement et être validé par<br />
le CLAN ou <strong>les</strong> institutions.<br />
Phase 1 : Pilotage et communication du projet<br />
- Créer un groupe de travail pluridisciplinaire et en définir <strong>les</strong><br />
membres : diététique, services de soins, cuisine, clientèle<br />
- Manager le projet pendant toutes <strong>les</strong> étapes<br />
Phase 2 : Définition du projet nutritionnel<br />
- Définir l’apport nutritionnel nécessaire au regard de la politique<br />
nationale de l’alimentation<br />
- Identifier et repérer <strong>les</strong> carences nutritionnel<strong>les</strong> des populations<br />
- Sélectionner <strong>les</strong> catégories de mets <strong>les</strong> plus appréciées<br />
Phase 3 : Organisation de la fabrication<br />
- Organiser la mise en œuvre<br />
- Rédiger et valoriser la fiche technique<br />
- Rédiger la fiche de dégustation (voir exemple en annexe)<br />
- Déguster la recette avec <strong>les</strong> soignants et si possible avec <strong>les</strong><br />
patients<br />
- Faire <strong>les</strong> ajustements (mode de fabrication, choix des produits,<br />
de dressage…)<br />
Phase 4 : Retour clients / soignants<br />
- Tester la recette sur un service<br />
- Déployer la recette sur tout l’établissement<br />
- Mettre en place un questionnaire de satisfaction par service<br />
pour interviewer la clientèle et recueillir l’avis des soignants<br />
Phase 5 : Consolidation<br />
- Traiter <strong>les</strong> retours du questionnaire et consolider la recette si<br />
nécessaire<br />
- Présenter le bilan à la direction et au CLAN (ou institutions<br />
associées)<br />
- Former <strong>les</strong> agents : service de restauration et service de soins<br />
- Passer à la catégorie de mets suivante
94 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Elle est illustrée par la démarche mise en œuvre au sein du<br />
Centre Hospitalier de Mortain qui incluait également un comparatif<br />
avec <strong>les</strong> produits de l’agroalimentaire. Les gril<strong>les</strong> utilisées sont<br />
détaillées dans le chapitre « Maîtriser l’évolution des coûts ».<br />
Phase 1 : Définir l’objectif<br />
Phase 2 : Recenser <strong>les</strong> besoins<br />
- Les composants<br />
• Hors-d’œuvre mixé (repas du midi)<br />
• Viande hachée (repas du soir)<br />
• Viande mixée (repas du soir)<br />
- Les quantités<br />
• Définir des critères de sélection<br />
- Descriptif du produit<br />
- Dénomination du produit<br />
- Sous quelle forme : son stade d’élaboration<br />
• Produit brut<br />
• Cuit sous vide<br />
• Surgelé<br />
Phase 3 : Recenser <strong>les</strong> produits disponib<strong>les</strong> au marché et<br />
hors marché auprès des fournisseurs<br />
La démarche auprès des fournisseurs comprend :<br />
- Un appel téléphonique<br />
- Une rencontre avec le délégué commercial<br />
- La réception des échantillons<br />
Phase 4 : Élaborer des tests<br />
Les tests sont réalisés en cuisine et auprès des services de<br />
soins.<br />
- Tests en cuisine (responsable restauration, un cuisinier et la<br />
diététicienne) à l’aide du document fiche identification du produit.<br />
- Produit remis au service de soins avec une enquête de satisfaction<br />
- Recensement des enquêtes.<br />
Phase 7 : Faire un choix<br />
Phase 8 : Informer <strong>les</strong> fournisseurs du choix retenu<br />
La démarche mise en œuvre au sein du Centre Hospitalier de la<br />
Dracenie était la suivante :<br />
Pré-requis :<br />
- Définir <strong>les</strong> membres du groupe de travail : cadre supérieur de<br />
santé, cadre de santé, infirmière, aide-soignantes, une diététicienne,<br />
trois cuisiniers<br />
- Repérer <strong>les</strong> carences nutritionnel<strong>les</strong> des populations : réunion<br />
sur la dénutrition des personnes âgées de la maison de retraite<br />
mensuellement : mise en évidence des problèmes de dénutrition<br />
Déroulement :<br />
- Une à trois réunions sur <strong>les</strong> idées avec <strong>les</strong> cuisiniers sur <strong>les</strong><br />
plats qui pourraient être réalisés (aliments qui pourraient enrichir<br />
<strong>les</strong> plats déjà au menu)<br />
- Une fois par semaine, test des recettes avec le service diététique<br />
et la cuisine pendant 1 mois<br />
- Un test avec <strong>les</strong> membres du groupe de travail (avis donnés,<br />
modifications réalisées) + environ trois réunions pour analyser la<br />
problématique par la suite<br />
- test avec un service de la maison de retraite pendant 7 repas<br />
le midi (2 semaines)<br />
- recueil de l’avis des résidents<br />
- test au niveau de tous <strong>les</strong> services de la maison de retraite<br />
(feuille donnée afin de noter l’avis des résidents et des soignants)<br />
pendant 1 mois environ<br />
- mise en place en MCO<br />
Durée : 6 mois<br />
Phase 5 : Analyses des données.<br />
- Étudier <strong>les</strong> résultats des enquêtes<br />
- Établir un comparatif des différents produits selon <strong>les</strong> points<br />
suivants :<br />
• Qualitatif (le produit ; la satisfaction des résidents)<br />
• Économique (prix au kilogramme et par portion)<br />
• Mise en œuvre (en cuisine et à la distribution dans <strong>les</strong> services)<br />
• Respect de la réglementation HACCP<br />
• Nutritionnel.<br />
Phase 6 : Présentation à la direction
6. LES 150 RECETTES DE TEXTURES MODIFIÉES DES CENTRES HOSPITALIERS 95<br />
6LES 150 RECETTES<br />
DE TEXTURES<br />
MODIFIÉES<br />
DES CENTRES<br />
HOSPITALIERS<br />
Les recettes sont détaillées dans un volume à part disponible<br />
en téléchargement sur le site de l’ANAP : www.anap.fr.
INTRODUCTION 7. ANNEXES 97<br />
7ANNEXES<br />
EPP « RISQUE NUTRITIONNEL<br />
ET TROUBLES DE LA DÉGLUTITION »<br />
Cette évaluation des pratiques professionnel<strong>les</strong> (EPP) a été<br />
conduite en 2006 et 2007 par <strong>les</strong> professionnels de la cellule<br />
déglutition du Centre Hospitalier Paul Coste Floret de Lamalou<strong>les</strong>-bains.<br />
PRÉSENTATION DU PROJET « EPP45 »<br />
Le risque nutritionnel chez le patient porteur de troub<strong>les</strong> de la<br />
déglutition fait l’objet, depuis longtemps, d’une attention soutenue<br />
dans le secteur d’éveil et de post-réanimation du Centre Hospitalier<br />
Paul Coste Floret.<br />
Parmi <strong>les</strong> actions fortes, 1991 a vu le développement in situ de<br />
la technique d’endoscopie du carrefour aérodigestif, et d’autre<br />
part, dès 1998, la formation spécifique des agents intéressés<br />
par le suivi des troub<strong>les</strong> de la déglutition.<br />
Parallèlement, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS),<br />
dans sa dernière version, insistait sur l’importance de l’évaluation<br />
de la déglutition dans la rééducation neurologique spécialisée.<br />
Incitation qui a amené l’unité des cérébrolésés à structurer une<br />
cellule « Déglutition / Nutrition ».<br />
L’EPP 45 A, sur le thème « risque nutritionnel et troub<strong>les</strong> de la<br />
déglutition », a été dans ce contexte de tradition et d’incitation,<br />
l’occasion de codifier <strong>les</strong> modalités de la prise en charge des<br />
troub<strong>les</strong> de la déglutition et d’en tracer <strong>les</strong> actions.<br />
À ce premier axe d’amélioration, suivaient :<br />
Une enquête de notoriété menée auprès des agents du service,<br />
relative à l’action de la cellule Déglutition / Nutrition dans le service<br />
des cérébrolésés ;<br />
La réalisation d’un livret d’informations remis à tout nouvel<br />
arrivant ;<br />
La demande d’insertion dans le dossier patient, d’un sousdossier<br />
de spécialités rassemblant tous <strong>les</strong> éléments-qualité de<br />
la prise en charge des troub<strong>les</strong> de la déglutition ;<br />
L’extension de la formation spécifique à l’ensemble des<br />
acteurs de la cellule Déglutition / Nutrition (infirmiers libéraux,<br />
orthophonistes, diététiciens…) et aux agents de l’unité des cérébrolésés<br />
intéressés par la question.<br />
Dans le cadre de cette EPP, différentes fiches d’évaluations ont<br />
été mise en œuvre :<br />
Évaluation de la voie orale – bilan clinique ;<br />
Évaluation de la voie orale – tests nutritionnels ;<br />
Fiche individuelle de surveillance du repas ;<br />
Transit baryté oro-pharyngé ;<br />
El<strong>les</strong> sont données ci-dessous.
98 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
EVALUATION DE LA VOIE ORALE<br />
Etape 1 : bilan clinique<br />
NOM Prénom : ___________________________________ Bilan du ________________________<br />
BILAN DE LA SPHERE ORL<br />
Lèvres<br />
Occlusion complète --------------------------------- incomplète ---D------------------------G-----------------<br />
OUI NO<br />
Pas d’anomalie --------------------------------------- dystonie ------------------------- hypotonie -------<br />
Bavage --------------------------<br />
OUI<br />
NO<br />
OUI NO OUI NO<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
Paralysie faciale<br />
Centrale -----D--------------------- OUI NO G------------------------- Périphérique -- D----------------------- OUI NO G--------<br />
OUI NO OUI NO<br />
Mâchoires<br />
Ouverture volontaire ------------------------------------------ limitée ----------------<br />
OUI NO OUI NO<br />
Fermeture volontaire --------------------------------- limitée --------------------------- Trismus ----<br />
OUI NO OUI NO<br />
OUI<br />
NO<br />
Denture<br />
Normale ------------------------ OUI NO Prothèse ------------------------------ OUI NO Edentation---<br />
OUI<br />
NO<br />
Béance inter-dentaire --------------<br />
OUI<br />
NO<br />
Langue<br />
Protusion --------------------------------------- OUI NO limitée ----------------------------------- déviée ------<br />
OUI NO D G<br />
Elévation ------------------------------------ Mouvement latéral ---------------------------------<br />
OUI NO OUI NO D G<br />
Carrefour aéro-digestif<br />
Contraction du voile ---------------------- symétrique ----------------------- Réflexe nauséeux -----<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
Vocalisation -------------------------- Nasonnement -------------------------- Reflux nasopharyngé--------<br />
OUI<br />
NO<br />
OUI<br />
NO<br />
OUI<br />
NO<br />
Ascension du larynx tonique ----------------<br />
OUI<br />
NO<br />
Déglutition salivaire spontanée -------------------------------------- à la commande ----------------<br />
OUI<br />
NO<br />
OUI<br />
NO<br />
Fausse route manifeste ----------------<br />
OUI<br />
NO
7. ANNEXES 99<br />
ÉVALUATION DE LA VOIE ORALE<br />
Etape 1 : bilan clinique (suite)<br />
NOM Prénom : ____________________________________ Bilan du ________________________<br />
BILAN RESPIRATOIRE<br />
Inspiration profonde -----------------------Expiration prolongée --------<br />
OUI NO<br />
Apnée --------------------------------- DDurée ----------------- : ________ mn __________ Secondes<br />
Toux ------------------------------ Efficace -------------------------------- A retardement ---------<br />
OUI<br />
NO<br />
OUI NO OUI NO<br />
OUI NO OUI NO<br />
Bronchorrhée ----------------------------------- Salivaire ---------------------------------- Mixte ----------<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
TONUS<br />
Tronc normal ------------------------------------- Effondré --------------------------- Dystonique -------<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
Port de tête normal ----------------------------- Effondré --------------------------- Dystonique -<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
REMARQUES / CONCLUSION<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
________________________________
100 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
EVALUATION DE LA VOIE ORALE<br />
Etape 2 ou Tests nutritionnels<br />
Nom - Prénom : __________________________________________ Date : ___________________<br />
, TEXTURE ALIMENTAIRE (force)<br />
Si OK<br />
HACHEE : ----------------------------------- 4 x 1 cc - 4 x 1 CS<br />
MIXEE : -------------------------------------- 4 x 1 cc -- 4 x 1 CS<br />
MIXEE FLUIDE : --------------------------- 4 x 1 cc - 4 x 1 CS<br />
, SAVEUR / SENTEUR<br />
agueusie------------ --------------anosmie --------------------------------intestable ----<br />
reconnaît le salé ---------------------------------- Oui Non sucré -----------------------------<br />
Oui Non<br />
, HYDRATATION (vitesse)<br />
Si OK<br />
Si OK<br />
EAU : ----------------------------------------- 4 x 1 cc--------- -- ------4x 1 CS ---____-_-4 x 1 gorgée au verre ou paille<br />
Si OK<br />
Si OK<br />
EPAISSISSEMENT 1 : ------------------ 4 x 1 cc -- -----------------4 x 1 CS ------------44x 1 gorgée au verre ou paille<br />
(1 verre d’eau avec<br />
Si FR<br />
1 CS de compote)<br />
Si OK<br />
Si OK<br />
EPAISSISSEMENT 2 : ----------------- 4 x 1 cc ------------------- 4 x 1 CS --------------4 x 1 gorgée au verre ou paille<br />
(1 verre d’eau avec<br />
Si FR<br />
3 CS de compote)<br />
Si OK<br />
EAU GELIFIEE ---------------------------- 4 x 1 cc ------------------- 4 x 1 CS<br />
, COMPORTEMENT<br />
Si FR<br />
Si FR<br />
Oui Non Oui Non Oui Non<br />
Si FR<br />
Participation spontanée, bonne -------------------- fluctuante ------------------------absente ----<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
Participation à la commande ---------------------------- OUI NO ---sur imitation ---------------------<br />
OUI NO<br />
Reconnaissance mnésique----------- ----------visuelle---------------------------gustati ve----------------------olfactive OUI NO<br />
---<br />
des aliments ------------------------------------------<br />
OUI NO OUI NO OUI NO<br />
Héminégligence : ----------------------------------- Troub<strong>les</strong> attentionnels -----<br />
OUI NO OUI NO<br />
Gloutonnerie ---------------------------------- OUI NO Précipitation ----------------------- OUI<br />
NO<br />
Refus/indifférence -----------------------------------Plaisir -----------------------------<br />
, CONCLUSION<br />
OUI NO OUI NO<br />
Texture : hachée ---¨ mixée --- ¨ mixée fluide ---¨<br />
Hydratation : eau --- ¨ eau épaissie --- ¨ eau gélifiée --- ¨<br />
Aide nécessaire<br />
Oui Non<br />
----------- ------- Laquelle _________________________________<br />
Oui<br />
Non<br />
Posture nécessaire Laquelle ___________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
Consigne nécessaire : laquelle : ___________________________________<br />
Oui Non
7. ANNEXES 101<br />
FICHE INDIVIDUELLE DE SURVEILLANCE DU REPAS<br />
NOM Prénom _______________________________ Date de naissance __________________ Age __________<br />
Date d’observation _____ / _____ / ______ Horaire du repas ______ h _____ SaO2 avant le repas _________<br />
Conditions du repas<br />
Repas avec isolement, calme et concentration -------------------------------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Repas avec distraction, ambiance ------------------------------------------------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Repas après exercice physique ------------------------------------------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Existence d’une toux<br />
jamais au début en cours en fin<br />
Pendant le repas ----------------------------------------------------------------------------------<br />
A la salive -----------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Aux liquides ----------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Aux solides -----------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
0 2 à 3 plus de 3<br />
Nombre de toux -------------------------------------------------------------------------------<br />
Toux tardive ------------------------------------------------------------------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
< à 5mn De 5 à 15 mn > à 15 mn<br />
Caractéristiques de la toux<br />
Simple raclement de gorge ------------------------------ OUI<br />
NON<br />
Quinte de toux ---------------- faible -- ------------------------------------------------ efficace asphyxiante ------------<br />
Nécessité d’aspiration pharyngée ---------------------------------<br />
OUI<br />
NON<br />
Saturation gazeuse après toux ----------------------------------------------------------------------<br />
Incidence de la fausse route<br />
poursuivi<br />
abandonné<br />
Repas ------------------------------------------------------- ------------<br />
aucune<br />
moins d’un<br />
1 à 2 verres plus de 2<br />
Boisson ------------------------------------------------- --------<br />
verre<br />
verres<br />
Nutrition -------------------------------------------------------------------------------<br />
aucune du repas<br />
du repas<br />
prévu<br />
prévu<br />
repas entier<br />
Commentaire éventuel ------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
102 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
TRANSIT BARYTE ORO-PHARYNGE<br />
DU ______________________<br />
NOM ____________________________ Prénom ________________________ Date de naissance _____________________<br />
CONDITIONS D’EXAMEN<br />
Transit baryté réalisé sous oxygène ------------------------------------ Oui Non avec SNG -------- Oui Non<br />
Nature du bolus : ------------------ fromage ----------------- crème dessert -------------------- gastrographine ------<br />
RESULTATS DU TEMPS ORAL<br />
Incontinence ---------------------------- Oui Non Stagnation ----------------------------- Oui Non Appétence ---------------------------- Oui Non Gloutonnerie -- Oui<br />
bucco-labiale------------------------------- orale ------------------- ------------------------------- -----------------------------------------------<br />
Non<br />
Mastication ---------------------------------- spontanée ---------------- Initialisation de la déglutition- spontanée -------------<br />
Oui Non<br />
insalivation -----------------------------------ou stimulée ------------------------------------------------------à la commande-----------<br />
De profil<br />
RESULTATS DU TEMPS PHARYNGIEN<br />
Le réflexe de déglutition est :<br />
retardé par rapport----------------------------------------------Point Oui Non<br />
de départ --<br />
Le V lingual<br />
au franchissement du V lingual ---------------------------------------------<br />
La Face<br />
antérieure de<br />
l’épiglotte<br />
La région<br />
sousépiglottique<br />
<br />
Générateur de reflux nasopharyngé<br />
Oui<br />
Non<br />
<br />
Parétique (accompagné d’une stase résiduelle)<br />
Oui<br />
Non<br />
La stase résiduelle:<br />
Oui Non Oui Non<br />
Imprègne le sillon glosso-épiglottique -------------------------------------imprègne <strong>les</strong> contours du larynx -----<br />
Négligeable ----------------------------tolérée Oui Non<br />
---------------------------- Oui Non -Corrigée par antéflexion céphalique ---<br />
Oui<br />
Non<br />
Résorbée après déglutitions spontanées --------------------------------------- Oui Non<br />
à la commande ----------<br />
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (aréflexie)<br />
Oui<br />
Non<br />
-<br />
Nombre de déglutition uti<strong>les</strong> ---------------------------------------
7. ANNEXES 103<br />
De face<br />
Stase du sinus ------------------------------------------------- DROIT<br />
GAUCHE<br />
corrigée par rotation ---<br />
---piriforme -------------------------------------------------------------céphalique<br />
Oui Non Oui Non<br />
DROITE<br />
Oui<br />
Non<br />
GAUCHE<br />
Oui<br />
Non<br />
Le trajet du bolus est latéralisé à ------<br />
Droite Gauche Indifférent<br />
TEMPS OESOPHAGIEN<br />
Recherche non obligatoire, guidée par <strong>les</strong> ATCD (hernie hiatale, reflux…) ou la notion d’oesophagite de reflux en réanimation. L’intérêt du bilan réside dans la prévention de l’’inhalation du reflux.<br />
Il sera complété au besoin par une gastro-fibroscopie.<br />
Oui Non<br />
Retard d’évacuation ----------------------------Anomalie de la jonction cardio-tubérositaire -----<br />
-----du 1/3 inférieur ----------------------------------- (Reflux +++)<br />
Oui<br />
Non<br />
Le transit baryté révèle :<br />
SYNTHESE<br />
Oui Non Oui Non<br />
Un temps oral physiologique -------------------------------------efficace -------------<br />
Complète Parétique Physiologique Retardé<br />
Une déglutition -------------------------------------- à déclenchement --------------------------------<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Avec fausse ------------------------------------ à la reprise ----------------------------------- à distance-----<br />
route directe -------------------------------------inspiratoire ----------------------------------- de l’examen -------------<br />
Oui<br />
Non<br />
---------------------------------------------- -----------------------------<br />
Oui Non Oui Non<br />
La fausse route ------------------------------------ efficace ----------------------------------- nécessitant<br />
Oui<br />
Non<br />
déclenche une toux -------------------------------------------------------------------------------une aspiration ----------------------------------------------<br />
--------- --------------------------------------------<br />
Un dysfonctionnement oesophagien -----------------------<br />
Oui<br />
Non<br />
REMARQUES<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________
104 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
Fiche de communication liée au projet
Outil d’évaluation de la cellule déglutition<br />
7. ANNEXES 105
106 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION<br />
DE LA SATISFACTION DES PATIENTS<br />
POUR LES REPAS HACHÉS ET MIXÉS<br />
Ce questionnaire a été réalisé par l’Établissement Public de Santé<br />
Alsace Nord.<br />
QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS POUR LES REPAS<br />
HACHES ET MIXES<br />
Date : Dénomination de l’unité : ……………………………………………..<br />
Dans le cadre de l’organisation de la fonction restauration, un axe de travail consiste à réaliser des fiches<br />
techniques <strong>textures</strong> pour <strong>les</strong> plats mixés et hachés afin d’adapter la prestation aux besoins.<br />
Votre avis est essentiel.<br />
A remplir par le personnel soignant selon <strong>les</strong> avis des patients. Une fois complété, le questionnaire est à retourner à<br />
la cuisine centrale. Merci.<br />
Est-ce que la quantité de viande suffit <br />
Repas HACHE Repas MIXE<br />
oui non oui non<br />
Est-ce que la quantité de sauce du menu HACHE suffit <br />
Repas HACHE<br />
oui non<br />
Est-ce que la consistance (granulométrie) correspond à la demande <br />
Repas HACHE Repas MIXE<br />
oui non oui non<br />
Si non, pourquoi ………………………………………………………………………………<br />
Est-ce que l’assaisonnement est satisfaisant <br />
Repas HACHE Repas MIXE<br />
oui non oui non<br />
Est-ce que dans l’ensemble, le plat a été apprécié <br />
Repas HACHE Repas MIXE<br />
oui non oui non<br />
Commentaires, Suggestions :<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
Merci de votre participation
7. ANNEXES 107<br />
FICHE DE RESPECT DES GRAMMAGES<br />
POUR LES SERVICES DU CENTRE<br />
HOSPITALIER DE LOCHES<br />
Type de plats PETITE PORTION PORTION STANDARD<br />
Outil de mesure<br />
Outil de mesure<br />
Légumes<br />
râpés,<br />
betteraves,<br />
champignons…<br />
Entrée à base<br />
de féculent<br />
(lentil<strong>les</strong>,<br />
pomme de<br />
terre, riz,<br />
macédoine…)<br />
BOMBÉE<br />
80 g<br />
Utiliser le bord du plat pour<br />
former le “bombé”sur la cuillère<br />
PLEINE<br />
60 g<br />
PURÉE<br />
LÉGUMES<br />
VERTS<br />
CAROTTES<br />
PLEINE<br />
100 à 120 g<br />
PLEINE<br />
80 à 100 g<br />
BOMBÉE<br />
180 à 220 g<br />
Utiliser le bord du plat pour<br />
former le “bombé”sur la cuillère<br />
2 PLEINES<br />
140 à 160 g
108 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
FICHE DE DÉGUSTATION<br />
DU CENTRE HOSPITALIER DE LOCHES
8. GLOSSAIRE 109<br />
8GLOSSAIRE<br />
AFSSA • Agence française de sécurité sanitaire des aliments<br />
AFDN • Association française des diététiciens nutritionnistes<br />
APEI • Association de parents pour l’enfance inadaptée<br />
AOP • Appellation d’origine protégée<br />
AS • Aide-soignante<br />
AVC • Accident vasculaire cérébral<br />
CESAP • Comité d’étude et de soins aux polyhandicapés<br />
CLAN • Comité de liaison alimentation nutrition<br />
CNA • Conseil national de l’alimentation<br />
CNAC • Conseil national des arts culinaires<br />
DDAS • Direction départementale des affaires sanitaires et<br />
socia<strong>les</strong><br />
DDPP • Direction départementale de la protection<br />
des populations<br />
DGAL • Direction générale de l’alimentation<br />
DGCCRF • Direction générale de la concurrence,<br />
de la consommation et de la répression des fraudes<br />
DGS • Direction générale de la santé<br />
FAO • Food and agriculture organization<br />
FR • Fausse route<br />
GEMRCN • Groupe d’étude des marchés de restauration<br />
collective et de nutrition<br />
HAS • Haute autorité de santé<br />
IDE • Infirmière diplômée d’état<br />
IGP • Indication géographique protégée<br />
MAAP • Ministère de l’agriculture, de l’alimentation<br />
et de la pêche<br />
MNA • Mini nutritional assessment<br />
Mx • Mixé<br />
OQALI • Observatoire de la qualité de l’alimentation<br />
PEC • Prise en charge<br />
PNA • Programme national pour l’alimentation<br />
PNNS • Programme national nutrition santé<br />
SSO • Sphincter supérieur de l’œsophage<br />
UDIHR • Union des ingénieurs hospitaliers en restauration<br />
EPP • Évaluation des pratiques professionnel<strong>les</strong>
110 <strong>les</strong> <strong>textures</strong> modifiées, mode d’emploi<br />
9Remerciements<br />
Ont contribué à la réalisation de cet ouvrage :<br />
Madame FERRY Monique, Gériatre et nutritionniste<br />
Madame JEANNIER Céline, Diététicienne<br />
APEI Douai<br />
Madame BENIGNI Irène, Diététicienne<br />
AP-HP Centre Hospitalier Vaugirard (Paris)<br />
Madame NOAH Martine, Responsable restauration<br />
Centre Hospitalier de Bayonne<br />
Monsieur GARRIGUE Hervé, Responsable cuisine<br />
Centre Hospitalier de Dijon<br />
Madame GROSCLAUDE Valérie, Responsable Qualité<br />
Restauration<br />
Centre Hospitalier de Draguignan<br />
Madame FEIRA Marie-Pierre, Diététicienne<br />
Madame ISNARD Odile, Cadre de santé<br />
Madame LEDANT Corinne, Cadre de santé<br />
Monsieur TRUC Alain, Pâtissier<br />
Monsieur NARDELLI Éric, Cuisinier<br />
Centre Hospitalier de Feurs<br />
Madame BEROUD Annick, Diététicienne<br />
Monsieur MONCHOVET Jean-Louis, Chef de cuisine<br />
Centre Hospitalier Georges Mazurelle<br />
de la Roche sur Yon<br />
Monsieur TURQUETI Henri, Responsable restauration<br />
Madame ELUERE Christine, Diététicienne<br />
Centre Hospitalier de Lamalou <strong>les</strong> Bains<br />
Madame GEROTTO Christine, Diététicienne<br />
Docteur NOUGARET André, Praticien hospitalier<br />
Centre Hospitalier du Mans<br />
Madame AUBERT Martine, Cadre de santé responsable<br />
de l’Équipe Diététique-Nutrition<br />
Monsieur GIRARD Didier, Ingénieur restauration – Président<br />
de l’UDIHR<br />
Centre Hospitalier de Loches<br />
Madame ADELE Monica, Responsable achats<br />
Madame CASSE Julia, Diététicienne<br />
Monsieur DAGNAS Dominique, Responsable cuisine<br />
Madame FILLON Martine, Diététicienne<br />
Madame GILLET Christine, Directrice des soins<br />
Centre Hospitalier de Montluçon<br />
Madame DELORME Christine, Responsable diététicienne<br />
Centre Hospitalier de Mortain<br />
Madame LEVILLAIN Céline, Responsable cuisine<br />
Centre Hospitalier de Paimpol<br />
Monsieur PRIGENT Jean-Yves, Responsable cuisine<br />
Centre Hospitalier de Quimper<br />
Monsieur AMIGON François, Ingénieur restauration<br />
Monsieur NICOLAS Bernard, Responsable de production<br />
Monsieur PERRON Christophe, Adjoint responsable de production<br />
Centre Hospitalier de Saint Brice en Cog<strong>les</strong><br />
et Antrain<br />
Monsieur DESPEAUX Jacques, Chef de cuisine<br />
Centre Hospitalier de Saint-Brieuc<br />
Madame LE MARECHAL Clara, Technicien supérieur<br />
Monsieur NABUCET Raymond, Ingénieur restauration, Service<br />
diététique
9. REMERCIEMENTS 111<br />
Centre Hospitalier Chrétien de Liège (Belgique)<br />
Monsieur GASPAR Philippe, Responsable de production<br />
Monsieur HOUGRAND Alain, Ingénieur restauration<br />
Madame LE JEUNE Hélène, Diététicienne<br />
Madame POLAIN Bernadette, Logopède / orthophoniste<br />
Centre Hospitalier Universitaire de Clermont<br />
Ferrand<br />
Monsieur LESOURD Bruno, Gériatre nutritionniste<br />
Centre Hospitalier Universitaire de Lille<br />
Madame PARMENTIER Isabelle, Cadre Supérieur Diététicien –<br />
Présidente de l’AFDN<br />
Monsieur SEVIN Bruno, Responsable de production<br />
Clinique Saint-Hélier (Rennes)<br />
Monsieur DAUMER Gilbert, Responsable cuisine<br />
Monsieur FRUCHARD Stéphane, Orthophoniste<br />
Madame TRINH Cécile, Orthophoniste<br />
Clinique Saint-Yves (Rennes)<br />
Monsieur ERTZSCHEID Pierre, Responsable restauration,<br />
Personnel du Service diététique<br />
Clinique Saint François (Nice)<br />
Madame GUERIN Valentine, Directrice adjointe<br />
Madame TROISIEME Laurianne, Adjointe Qualité<br />
Clinique Saint Joseph (Marseille)<br />
Monsieur MASURE Patrick, Responsable Hôtelier<br />
Cuisine Puissance 9<br />
Monsieur THUILLIER Didier, Directeur<br />
Hôpital Saint Thomas de Villeneuve bain de Bretagne<br />
Monsieur NOUET Raymond, Directeur de la logistique<br />
Monsieur ROUAUD Laurent, Chef de cuisine<br />
Institut Curie (Paris)<br />
Madame ROYER-GARABIGE Valérie, Diététicienne<br />
Les Grands Chênes - Saint Denis Saint Maur<br />
Madame BERTHELOT Nathalie, Responsable restauration<br />
Monsieur DEGANIS Jean-Marie, Chef de cuisine<br />
Les Repas Santé (Beaune)<br />
Monsieur LECOINTRE Frédéric, Directeur Général<br />
Mandarin Oriental (Paris)<br />
Monsieur MARX Thierry, Chef<br />
Robot Coupe (Monceau <strong>les</strong> mines)<br />
Monsieur DEMONCY Richard, Marketing<br />
Les travaux ont été coordonnés par<br />
Sylvaine BOUQUEREL (Cabinet Sylvaine<br />
Bouquerel Conseil) avec la contribution active<br />
de Serge GIRAUD (SGI Sénior Consultant),<br />
Maurice VINCENT (MV Consultant),<br />
Éric COMMELIN et Sandrine AMIGON<br />
(Groupe EC6) ainsi que Jean Philippe CLAUDE<br />
et Céline LEGRAND (Vethyqua).<br />
GIP Penthièvre Lamballe<br />
Monsieur GELE Bruno, Directeur du GIP<br />
Monsieur RAULT Pascal, Responsable restauration<br />
GIP Vitalys Pluguffan<br />
Monsieur AMIGON François, Ingénieur restauration<br />
Monsieur NICOLAS Bernard, Responsable de production<br />
Monsieur PERRON Christophe, Adjoint Responsable de production<br />
Hôpital Arthur Gardiner (Dinard)<br />
Monsieur PICHON Gil<strong>les</strong>, Responsable cuisine<br />
Hôpital local de Saint Symphorien sur Coise<br />
Monsieur PHILIS Eric, Chef de cuisine
112 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
10<br />
BIBLIOGRAPHIE<br />
The Mixer Bible : Second Édition<br />
Meredith DEEDS, Carla SNYDER<br />
Édition Robert Rose<br />
125 food processor recipies<br />
George GEARY<br />
Édition Robert Rose<br />
The blender bible<br />
Andrew CHASE, Nicole YOUNG<br />
Édition Robert Rose<br />
The smoothies bible<br />
Pat CROCKER<br />
Édition Robert Rose<br />
Cuisiner le plaisir<br />
UDIHR<br />
Édition EHESP<br />
Traité de nutrition de la personne âgée<br />
Xavier HÈBUTERNE, Emmanuel ALIX,<br />
Agathe RAYNAUD-SIMON, Bruno VELLAS<br />
Édition Springer<br />
Nutrition de la personne âgée<br />
Monique FERRY, Emmanuel ALIX, Patrice BROCKER,<br />
Thierry CONSTANS, Bruno LESOURD, D. MISCHLICH,<br />
P. PFITZENMEYER, B. VELLAS<br />
Tous à table<br />
T.N. WILLING<br />
Édition APF<br />
Autour des repas des personnes âgées<br />
Marie-France BENOIS<br />
Édition Doc édition<br />
Nutrition et alimentation de la personne âgée<br />
Institut Danone<br />
Restauration et gastronomie pour <strong>les</strong> personnes<br />
âgées en institution<br />
Yves VAN DE CALSEYDE<br />
BPI<br />
Guide de la prise en charge alimentaire<br />
des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer<br />
À paraître<br />
Édition EHESP<br />
Nutrition et vieillissement : recherche<br />
et pratique clinique<br />
E. ALIX<br />
Édition Serdi éditions
114 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI<br />
FOURNISSEURS<br />
(LISTE NON EXHAUSTIVE)<br />
11RÉFÉRENCES<br />
Industriels de l’agroalimentaire proposant<br />
des plats en <strong>textures</strong> modifiées<br />
Repas Santé<br />
rue Y.B. Burgalat<br />
21200 BEAUNE<br />
GM Nutrition<br />
ZI de Blactot<br />
50500 CARENTAN<br />
DLG Daniel Loiseau Gamme<br />
6 rue du Moulin à Cailloux<br />
BP 509<br />
94577 ORLY CEDEX<br />
Davigel<br />
www.davigel.fr<br />
Pascal LAMBRÉ<br />
CTM<br />
2 rue des Olivier de Serres<br />
La Metrie<br />
35850 ROMILLE<br />
Fournisseurs de matériel pour la réalisation<br />
de plats en <strong>textures</strong> modifiées<br />
Robot COUPE<br />
12 avenue du Maréchal Leclerc – BP 134<br />
71305 MONTCEAU EN BOURGOGNE CEDEX<br />
Electrolux Grandes cuisines<br />
43 Avenue Félix Louat<br />
60300 SENLIS<br />
Formateurs en process<br />
et réalisation de <strong>textures</strong> modifiées<br />
Didier THUILLIER, Cuisine puissance 9<br />
Société DTC9<br />
506 chemin de Pourat<br />
82100 CASTELSARRASIN<br />
Frédéric DUSART<br />
Lycée hôtelier de Chamalières<br />
Voie romaine<br />
63400 CHAMALÈRES
Quand la population accueillie<br />
par <strong>les</strong> établissements<br />
sanitaires ou médico-sociaux<br />
requiert des <strong>textures</strong> adaptées<br />
à leur capacité d’alimentation,<br />
il convient de lui proposer<br />
des repas en phase avec ses<br />
besoins sans oublier la notion<br />
de « plaisir ».<br />
Destiné aux soignants comme aux cuisiniers<br />
des établissements, ce document présente des<br />
retours d’expériences issus des professionnels.<br />
1 2 3 4<br />
5<br />
6<br />
DES<br />
ÉTABLISSEMENTS<br />
TRANSFORMÉS<br />
DES PROCESSUS<br />
DE PRODUCTION<br />
EFFICIENTS<br />
DES PARCOURS<br />
DE PERSONNES<br />
OPTIMISÉS<br />
DES RESSOURCES<br />
HUMAINES<br />
VALORISÉES<br />
DES INVESTIS-<br />
SEMENTS<br />
EFFICACES<br />
UNE CULTURE<br />
PARTAGÉE<br />
DE LA<br />
PERFORMANCE<br />
Ce document<br />
s’inscrit<br />
dans le cadre<br />
du levier n o 2,<br />
« Des processus<br />
de production<br />
efficients ».<br />
Agence Nationale d’Appui à la Performance<br />
des établissements de santé et médico-sociaux<br />
23 avenue d’Italie - 75013 Paris - 01 57 27 12 00<br />
contact@anap.fr - www.anap.fr