les textures modifiées - Anap

14 LES TEXTURES MODIFIÉES, MODE D’EMPLOI
L’ALIMENTATION
AU SORTIR DES SOINS INTENSIFS
Le docteur A. Nougaret, praticien hospitalier anesthésiste,
réanimateur et rééducateur, a créé la cellule
déglutition au Centre Hospitalier Paul Coste Floret
de Lamalou-les-Bains. Elle est pluridisciplinaire et se
compose de médecins, manipulateurs en radiologie,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes,
psychologues, cadres de santé, infirmiers diplômés
d’État, aides-soignants et diététiciens.
SON TÉMOIGNAGE EST EXTRAIT D’UNE PRÉSENTATION
« DES SOINS INTENSIFS AU CENTRE D’ÉVEIL,
DES ENJEUX OPPOSÉS »
« La voie de l’autonomie passe par celle de l’assistance », telle
pourrait être la devise de la prise en charge des patients cérébrolésés,
au cours des soins intensifs. Cet aphorisme prête à sourire
par son côté enfonceur de porte ouverte. Pourtant les mêmes
qui crient à l’évidence sont les premiers à récuser l’assistance, le
moment venu. Le dysfonctionnement du carrefour aérodigestif
est la situation type où l’indispensable assistance nutritionnelle
est exceptionnellement retenue.
Il est vrai que l’on peut être hésitant à proposer une mesure
d’assistance lorsque le pronostic fonctionnel promet d’être
favorable. L’enchaînement rapide « arrêt de la sédation, ouverture
des yeux, reprise de la conscience, sevrage du respirateur,
installation au fauteuil, premiers essais nutritionnels.... » incite
à l’hésitation, d’autant plus que la rééducation à venir est censée
conforter ces premières acquisitions. Ainsi sursoit-on à l’assistance
nutritionnelle, qui est psychologiquement perçue comme
une régression à l’heure de l’éveil et non comme un gage de
sécurité en phase de progrès. Cette attitude abstentionniste
propre à la phase aiguë s’oppose à la vision de l’unité d’éveil,
plus tournée vers la chronicité et le long terme.
Pour la réanimation, c’est le bout du tunnel. L’éveil, le sevrage
des soins intensifs (arrêt de la sédation, curarisation et ventilation
artificielle) fait dire que « tout a été fait et qu’il n’y a rien d’autre à
faire qu’attendre la convalescence, sans tuyaux de réanimation,
ni assistance. »
Pour l’Unité d’éveil, ce n’est que l’entrée d’un nouveau tunnel
où tout reste à faire pour préserver le pronostic vital en évitant
pneumopathie d’inhalation et/ou cachexie.
Bien que le patient ne dépende plus de soins intensifs de réanimation,
il nécessite à ce stade de soins intensifs propres
à l’éveil et concernant en particulier le carrefour aérodigestif.
Ainsi, contre toute apparence (éveil et progrès), contre toute
consigne (alimentation orale « normale ») et contre l’adversité du
moment (déni des fausses routes, tant par la famille que par les
équipes en amont), le centre d’éveil maintient ferme le principe
d’une assistance nutritionnelle.
Une attitude à la fois documentée et argumentée :
Documentée par l’endoscopie fonctionnelle du carrefour
et/ou le transit baryté oropharyngé ;
Argumentée par une foule de bonnes raisons. Déjà suffisantes
une à une pour justifier la stomie d’assistance, ces raisons sont
toujours associées entre elles. On précise bien stomie et non
sonde nasogastrique dont on connaît le pouvoir iatrogène :
sinusite, renforcement de l’agitation / confusion, entretien des
troubles de la déglutition, oesophagite peptique).
On n’exposera ici que les justifications majeures de l’assistance
nutritionnelle, en ne citant que les autres. Par ailleurs, les autres
divergences d’opinions entre unités de réanimation et de postréanimation
ne seront pas abordées ici (trachéotomie, morphinothérapie,
sédation, oxygénothérapie…).
LES CAUSES D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE SONT :
Les séquelles de l’hypercatabolisme postagressif.
Face à toute agression, l’organisme humain développe une réponse
neuroendocrinienne génératrice d’un d’hypercatabolisme intensif
effondrant les réserves calorico-protidiques. La partie visible est
la fonte des masses musculaires après quelques jours à peine
de réanimation aiguë. La dette pondérale peut atteindre 20
à 30 % du poids du corps. La partie la moins spectaculaire mais
la plus grave concerne la spoliation des protéines de la barrière
digestive et/ou de celles impliquées dans le système des défenses
immunitaires. Cette déprotéinisation a comme marqueur biologique
le plus courant une hypoalbuminémie en deçà de 35g.L-1.
Trois mois en moyenne seront nécessaires au centre d’éveil pour
réparer une dette pondérale de 10 Kg.
Cette donnée empirique se démontre par un simple calcul de
rattrapage du retard calorico-pondéral.