les textures modifiées - Anap

1. POURQUOI MODIFIER LES TEXTURES 15
On sait que :
1 g d’N = 2 g d’urée = 6 g de protéines = 30 g de muscles.
pour incorporer 1 g de N et fabriquer 30 g de muscles il faut
entre 100 et 200 calories glucido-lipidiques, selon les époques.
Sans chercher à polémiquer sur le rapport calorico-azoté idéal,
retenons un taux intermédiaire de 150 calories par g d’N = 30 g
de muscles. Autrement dit, il existe un équivalent calorique du
gramme de muscle : 150 cal pour 30 g, soit 5 cal par gramme de
muscle. Le problème est plus intéressant à l’envers. Si on perd 1 g
de muscle on est en retard de 5 cal.
Une dette pondérale moyenne de 10 kg correspond à un retard
calorique de 5 x 10 000 = 50 000 cal. Si l’on donne un supplément
quotidien de 1 000 calories, il faut 50 jours pour combler le retard,
soit deux mois. Avec un supplément limité à 500 cal, le rattrapage
demandera quatre mois. Entre deux et quatre mois, on retrouve
bien les trois mois empiriques.
N’oublions pas que ce supplément calorique doit s’ajouter à
la ration de base de 2 000 calories / 24 heures pour un adulte,
sans oublier de compenser aussi les autres dépenses (efforts
physiques de rééducation, crises neuro-végétatives, agitation,
consolidation osseuse…). 2 000 cal + 500 à 1 000 + autres
dépenses = voie orale dépassée et obligation d’une assistance
nutritionnelle.
Les troubles de la déglutition
Quand l’ascenseur du carrefour aérodigestif est en panne, l’alimentation
orale est un non-sens mettant en jeu le risque vital :
pneumopathie d’inhalation. L’indication de la gastrostomie ne
doit plus se discuter. L’ennui c’est que l’on préfère présenter
cette déglutition comme normale dès que l’on constate la mobilité
de la pomme d’Adam à chaque sollicitation de la déglutition,
sans toux d’accompagnement (Déni Ignorance Présentation
édulcorée du tableau clinique ). Cette évaluation traditionnelle
du fonctionnement du carrefour aérodigestif, à la portée de tout
observateur, pêche gravement par insuffisance.
Une déglutition même parétique est capable de mobiliser la
pomme d’Adam, mais au prix d’une stase pharyngée résiduelle
qui va être inhalée à la reprise inspiratoire suivante. Quant à la
toux au moment de la déglutition, elle est fonction des réflexes
de défense du larynx, toujours déprimés au sortir d’un coma
et d’une ventilation contrôlée prolongés.
La toux résiduelle, dans ces cas-là, n’est pas laryngée mais
trachéale basse, à point de départ carénal, bronchique, voire
bronchiolaire. Donc, elle correspond à une toux très tardive par
rapport à la déglutition d’origine. Cette toux est si différée qu’on
« oublie » le plus souvent de la relier à sa vraie cause. La simple
observation clinique, faussement rassurante, ne doit plus être
retenue.
Les besoins induits par la rééducation
L’exercice physique imposé en centre de rééducation augmente
les dépenses énergétiques et donc aggrave la dette hydrocalorique
du patient. Ces efforts demandés n’ont pas l’apparence
d’épreuves sportives, ils représentent pourtant, chez un patient
épuisé, au plan physique et respiratoire, un véritable marathon
dont il faut compenser la dépense hydrocalorique et la consommation
en oxygène.
Le contexte du carrefour aérodigestif défaillant ne permet pas
de suppléer les dépenses engendrées. De plus « forcer le rendement
du carrefour » ne peut qu’aboutir à la recrudescence des
fausses routes. C’est l’épuisement du carrefour à l’effort nutritionnel
(véritable claudication du carrefour à l’effort).
Les quantités de médicaments
L’ image du patient en rééducation « qui n’a plus besoin de traitement
» est également bien ancrée dans l’imaginaire collectif.
Non seulement il faut assurer les traitements résiduels des
soins intensifs (antibiotiques, antiépileptiques, antalgiques, antiagrégants,
antispastiques…), mais encore il faut reprendre certains
traitements interrompus depuis le début de la maladie en cours
(médicaments à visée cardio-vasculaire, hypolipémiants, antidiabétiques…)
auxquels on rajoute les besoins propres au service
de rééducation.
Ce dernier, contre toute attente, est en effet doué de compétences
particulières en matière de prescriptions :
- rattrapage des carences vitaminiques et en oligoéléments ;
- régulateurs de transit et/ou évacuateurs coliques (constance
de la stase stercorale pré-occlusive) ;
- sédatifs (constance de l’agitation / confusion / fugue / agressivité) ;
- régulateurs du sommeil (constance de l’inversion nuit / jour) ;
- sédation des crises neurovégétatives ;
- prévention antithrombotique ;
- anticomitiaux ;
- morphiniques (constance de la douleur et la rééducation ne doit
pas être une séance de torture).
Soit autant de situations où les besoins médicamenteux sont
élevés. Malgré toute la bonne volonté de simplification malgré
les sacrifices consentis, l’ingestion médicamenteuse est une
corvée supplémentaire pour un carrefour aérodigestif limite.
Les antécédents de dénutrition
Personne n’en parle et pourtant à l’évidence les retards nutritionnels
antérieurs à la maladie en cours aggravent la facture
énergétique de l’hypercatabolisme post-agressif.