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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2009 N°
Prise en charge de la carence en vitamine D
chez les femmes de 19 à 49 ans :
étude prospective d’un schéma de supplémentation
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard Lyon 1
et soutenue publiquement le 6 novembre 2009
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par
Olivier LARGE
Né le 15 avril 1980
A Tassin la Demi Lune (Rhône)

SERMENT D’HIPPOCRATE
« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle
aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous
ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des
circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai
pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leur famille dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque ».

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
. Président de l'Université Lionel COLLET
. Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY
. Secrétaire Général Gilles GAY
SECTEUR SANTE
UFR DE MEDECINE LYON EST
UFR DE MEDECINE LYONSUD – CHARLES MERIEUX
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ET BIOLOGIQUES (ISPB)
UFR D'ODONTOLOGIE
INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE
READAPTATION
DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE
DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE
Directeur : Jérôme ETIENNE
Directeur : François-Noël GILLY
Directeur : François LOCHER
Directeur : Denis BOURGEOIS
Directeur : Yves MATILLON
Directeur : Pierre FARGE
SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES
UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES
UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES
ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS)
INSTITUT DES SCIENCES ET DES TECHNIQUES
DE L'INGENIEUR DE LYON (ISTIL)
Directeur : François GIERES
Directeur : Claude COLLIGNON
Directeur : Joseph LIETO
I.U.T. A
I.U.T. B
INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES
ET ASSURANCES (ISFA)
I.U.F.M.
CPE
Directeur : Christian COULET
Directeur : Roger LAMARTINE
Directeur : Jean-Claude AUGROS
Directeur : Régis BERNARD
Directeur : Gérard PIGNAULT
2

Faculté de Médecine Lyon Est Claude Bernard
Liste des Enseignants
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Classe exceptionnelle
Baulieux Jacques Chirurgie générale (surnombre)
Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie - hépatologie
Confavreux Christian Neurologie
Cordier Jean-François Pneumologie
Etienne Jérôme Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Floret Daniel Pédiatrie
Froment Jean-Claude Radiologie et imagerie médicale
Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Mauguière François Neurologie
Partensky Christian Chirurgie digestive (surnombre)
Petit Paul Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence (surnombre)
Peyramond Dominique Maladies infectieuses – maladies tropicales
Philip Thierry Cancérologie-radiothérapie
Raudrant Daniel Gynécologie
Robert Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence (surnombre)
Rousset Bernard Biologie cellulaire
Rudigoz René-Charles Gynécologie
Sindou Marc Neurochirurgie
Tissot Etienne Chirurgie générale
Trepo Christian Gastroentérologie - hépatologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Première classe
André-Fouet Xavier Cardiologie
Bastien Olivier Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Baverel Gabriel Physiologie
Beaune Jacques Cardiologie (surnombre)
Béjui-Hugues Jacques Chirurgie orthopédique et traumatologique
Bérard Jérôme Chirurgie infantile
Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Blay Jean-Yves Cancérologie-radiothérapie
Boillot Olivier Chirurgie digestive
Boisson Dominique Médecine physique et de réadaptation (surnombre)
Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
Boulez Jean Chirurgie générale
Bozio André Cardiologie
Chassard Dominique Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Chatelain Pierre Pédiatrie
Claris Olivier Pédiatrie
Cochat Pierre Pédiatrie
Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention
3

Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé (surnombre)
D'Amato Thierry Psychiatrie d’adultes
Delahaye François Cardiologie
Denis Philippe Ophtalmologie
Derumeaux Geneviève Physiologie
Disant Francois Oto-rhino-laryngologie
Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale
Ducerf Christian Chirurgie digestive
Durieu Isabelle Médecine interne – gériatrie et biologie du vieillissement
Finet Gérard Cardiologie
Fouque Denis Néphrologie
Gaucherand Pascal Gynécologie
Gouillat Christian Chirurgie digestive
Guérin Claude Réanimation médicale ; médecine d’urgence
Honnorat Jérôme Neurologie
Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire (surnombre)
Jegaden Olivier Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Kohler Rémy Chirurgie infantile
Laville Maurice Thérapeutique ; médecine d’urgence
Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Leriche Albert Urologie
Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Lina Bruno Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Lyonnet Denis Radiologie et imagerie médicale
Madjar Jean-Jacques Biologie cellulaire
Martin Ambroise Nutrition
Martin Xavier Urologie
Mellier Georges Gynécologie
Mertens Patrick Anatomie
Mion François Physiologie
Miossec Pierre Immunologie
Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire
Mornex Jean-François Pneumologie
Moulin Philippe Nutrition
Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique
Nighoghossian Norbert Neurologie
Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Ninet Jacques Médecine interne – gériatrie et biologie du vieillissement
Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Ovize Michel Physiologie
Perrin Gilles Neurochirurgie
Ponchon Thierry Gastroentérologie - hépatologie
Pugeat Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
Revel Didier Radiologie et imagerie médicale
Rivoire Michel Cancérologie-radiothérapie
Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation
Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire
Scoazec Jean-Yves Anatomie et cytologie pathologiques
Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes
Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques
Thomas Gilles Génétique
Touraine Jean-Louis Néphrologie
4

Trouillas Paul Neurologie
Truy Eric Oto-rhino-laryngologie
Vallée Bernard Anatomie
Vandenesch François Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Viale Jean-Paul Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Zoulim Fabien Gastroentérologie - hépatologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Seconde Classe
Allaouchiche Bernard Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Argaud Laurent Réanimation médicale ; médecine d’urgence
Badet Lionel Urologie
Barth Xavier Chirurgie générale
Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale
Bertrand Yves Pédiatrie
Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructice et esthétique - brûlologie
Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Calender Alain Génétique
Chapet Olivier Cancérologie-radiothérapie
Chapurlat Roland Rhumatologie
Chevalier Philippe Cardiologie
Chotel Franck Chirurgie infantile
Colombel Marc Urologie
Cottin Vincent Pneumologie
Cotton François Anatomie
Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale – pharmacologie clinique
Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques
Di Filippo Sylvie Cardiologie
Dumontet Charles Hématologie-transfusion
Dumortier Jérôme Gastroentérologie - hépatologie
Edery Charles Génétique
Elchardus Jean-Marc Médecine légale et droit de la santé
Faure Michel Dermato-vénéréologie
Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence
Fourneret Pierre Pédopsychiatrie
Froehlich Patrick Oto-rhino-laryngoloie
Guenot Marc Neurochirurgie
Gueyffier Francois Pharmacologie fondamentale – pharmacologie clinique
Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale
Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique
Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique
Janier Marc Biophysique et médecine nucélaire
Jullien Denis Dermato-vénéréologie
Kodjikian Laurent Ophtalmologie
Krolak Salmon Pierre Médecine interne – gériatrie et biologie du vieillissement
Lachaux Alain Pédiatrie
5

Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Lina Gérard Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Mabrut Jean Yves Chirurgie générale
Mathevet Patrice Gynécologie
Merle Philippe Gastroentérologie - hépatologie
Michallet Mauricette Hématologie
Monneuse Olivier Chirurgie générale
Morelon Emmanuel Néphrologie
Mure Pierre Yves Chirurgie infantile
Négrier Claude Hématologie
Négrier Marie-Sylvie Cancérologie-radiothérapie
Nicolino Marc Pédiatrie
Picot Stephane Parasitologie et mycologie
Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie
Rossetti Yves Physiologie
Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale
Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
Ruffion Alain Urologie
Ryvlin Philippe Neurologie
Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire
Schott Anne Marie Epidémiologie
Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie - hépatologie
Tilikete Caroline Physiologie
Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie
Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale
Wattel Eric Hématologie-transfusion
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Hors classe
Bouvier Raymonde Anatomie et cytologie pathologiques
Bui-Xuan Bernard Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine
d’urgence
Cetre Jean-Charles Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Davezies Philippe Médecine et santé au travail
Frappart Lucien Anatomie et cytologie pathologiques
Germain-Pastène Michèle Physiologie
Hadj-Aissa Aoumeur Physiologie
Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques
Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire
Lièvre Michel Pharmacologie fondamentale – pharmacologie clinique
Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire
Sabatini Jean Médecine légale et droit de la santé
Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale – pharmacologie clinique
6

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Première classe
Ader Florence Maladies infectieuses – maladies tropicales
Barnoud
Raphaelle
Benchaib
Mehdi
Billotey Claire Biophysique et médecine nucléaire
Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire
Bricca Giampiero Pharmacologie fondamentale – pharmacologie clinique
Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie
Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques
Cellier Colette Anatomie et cytologie pathologiques
Chevallier-Queyron Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Cozon Gregoire Immunologie
Croisille Pierre Radiologie et imagerie médicale
Dubourg Laurence Physiologie
Francina Alain Biochimie et biologie moléculaire
Franco-Gillioen Patricia Physiologie
Genot Alain Biochimie et biologie moléculaire
Gonzalo Philippe Biochimie et biologie moléculaire
Hervieu Valerie Anatomie et cytologie pathologiques
Jarraud Sophie Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie
Lasset Christine Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Laurent Frederic Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Lesca Gaetan Génétique
Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques
Nataf Serge Cytologie et histologie
Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail
Peretti Noel Nutrition
Persat Florence Parasitologie et mycologie
Piaton Eric Cytologie et histologie
Pondarre Corinne Pédiatrie
Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
Rigal Dominique Hématologie-transfusion
Ritouet Danielle Hématologie-transfusion
Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Sanlaville Damien Génétique
Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes
Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucélaire
Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
Tardy-Guidollet Veronique Biochimie et biologie moléculaire
Voiglio Eric Anatomie
Wallon Martine Parasitologie et mycologie
7

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Seconde classe
Charbotel Barbara Médecine et santé au travail
Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques
Conquère de Monbrison Frédérique Parasitologie et mycologie
Dargaud Yesim Hématologie-transfusion
Doret Muriel Gynécologie
Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
Richard Jean Christophe Réanimation médicale ; médecine d’urgence
Roman Sabine Physiologie
Tristan Anne Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Seconde classe - Stagiaires
Escuret Vanessa Bactériologie-virologie – hygiène hospitalière
Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
Professeurs associés de Médecine Générale
Le Gouaziou
Moreau
Souweine
Marie France
Alain
Gilbert
Maîtres de Conférence associés de Médecine Générale
Flori
Laine
Zerbib
Marie
Xavier
Yves
8

REMERCIEMENTS
A notre Président de Jury,
Monsieur le Professeur Ambroise MARTIN
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury de thèse.
Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à mon travail concernant la vitamine D.
J’ai bénéficié de votre pédagogie et de votre disponibilité dès les premières années de mes
études.
Veuillez accepter le témoignage de mon profond respect.
A notre Directeur de Thèse,
Madame le Professeur Marie-France LE GOAZIOU
Vous avez accepté de me confier ce sujet.
Vos suggestions et votre réactivité ont guidé la rédaction de ce travail.
Soyez assuré de mon admiration et de mon respect pour votre dévouement pour la Médecine
Générale.
Aux Membres du jury,
Madame le Professeur Anne-Marie SCHOTT
Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
Je vous remercie de vos conseils et de votre aide pour l’analyse statistique.
Monsieur le Docteur Christian DUPRAZ
Je vous remercie d’avoir participé à ce travail puis de l’avoir jugé.
Soyez assuré de toute mon estime.
9

Aux médecins généralistes qui ont participé à cette étude
Madame le Docteur Sylviane BIOT-LAPORTE,
Madame le Docteur Michèle BLANC,
Monsieur le Docteur Alain CLEMENT,
Madame le Docteur Catherine DEYDIER,
Madame le Docteur Sylvie ERPELDINGER,
Monsieur le Docteur Robert FAUCHE,
Madame le Docteur Sophie FIGON,
Monsieur le Docteur Alain MOREAU,
Madame le Docteur Cécile MORIN,
Madame le Docteur Corinne PERDRIX,
Merci pour votre participation à ce travail, malgré mes sollicitations j’ai toujours été bien
accueilli dans vos cabinets.
A Madame Bénédicte GELAS-DORE
Merci pour votre aide, grâce à vous les biostatistiques m’ont paru plus simples.
A Gaëlle CONTARDO
Pour ton aide et tes explications qui m’ont permis d’aborder au mieux ce sujet.
A mes maîtres de stage,
Monsieur le Docteur Philippe BERNARD et Monsieur le Docteur Jean-Noël REYBERT,
vous avez été le terrain de rencontre avec la Médecine Générale.
Madame le Docteur Sophie FIGON et Monsieur le Docteur Vincent DE LA SALLE, vous
m’avez donné le sens de la rigueur et de la recherche.
Monsieur le Docteur Christian BERLY et Monsieur le Docteur Pierre SAUZET, la médecine
rurale nécessite des qualités humaines que vous possédez. Merci également à Roselyne et
Charlotte pour votre accueil au sein de votre famille.
Merci pour votre pédagogie et votre patience qui m’ont donné confiance et m’ont permis de
progresser.
10

A mes parents,
Vous avez toujours été là pour moi. Je n’aurais pas pu réussir sans vous. Comment vous
remercier pour tout ce que vous faites pour Elodie et moi…
A Elodie,
Toi, mon amour…
Ce mois de novembre est riche en changements pour notre vie à deux. Nous partageons les
mêmes passions et des moments inoubliables. Vivement la suite !
A mon frère et sa famille canadienne,
Yvan, je t’admire pour ton courage. Ton éloignement géographique et mon manque
d’assiduité à te donner de mes nouvelles ne m’empêchent pas de penser à toi tous les jours !
Ryoko, tu m’as toujours accueilli à bras ouverts. Merci de prendre soin de mon frère. J’espère
bientôt découvrir ton pays et ta culture.
Léo, Hugo et Thomas vous êtes présents au fond de moi.
A ma Mémée et toute ma famille
oncles et tantes : Michèle et Claude, René et Janine, Paul et Geneviève
cousins et cousines : Franky et Patricia, Pascale et Eric, Carole et David, Virginie, Jean,
Audrey, Jordane, Sébastien, Jérémie , Antonin, Fiorella, Maxime, Marion, Virgile, Hélène et
Yves, Christelle et Eric.
Merci pour tous ces bons moments et ces grands repas de famille.
A la famille Boasis,
Martine et Michel, Marlène et Pierre-Alexandre, Romain
Merci pour l’accueil que vous me réservez au sein de votre famille. J’espère ne jamais
décevoir votre confiance.
A la famille Collange, Mr et Mme Coyat, merci pour ces moments conviviaux.
Aux Martins 1 ère , 2 ème et 3 ème générations,
Michèle et Jo, MarieThé et Jacques, Françoise, René, Pierre-Emmanuel et Mélanie,
Guillaume, Jacques et Magali, Pilou, Matthieu et Alexandra,
Hier, c’était le temps des parties de foot dans le garage et des petites voitures. Aujourd’hui,
c’est le temps des parties de pétanque et des belles bouteilles…
Aux Brindasiens,
Brice et Myriam, David et Marjolaine, Filipe, Julien et Méla, Pascal, Paulo et Nelly, Philippe,
Ponpon, Romain et Aurélie.
L’indécision nous caractérise parfois mais le plaisir de nous voir est toujours présent. Que de
soirées passées dans des lieux « mythiques » comme le stade de Brindas, le garage de Ponpon,
l’ex-grange de Pascal, Samoëns ou Bourg St Maurice…
Aux amis de la fac et à mes co-internes
Pierre et Aurélie, Laurent, Serge et Cécile, Mathilde et Mehdi, Hervé et Laure, Cécile,
Clémence, Emilie, Diane, Sabine, Kim, Omid, Aurélien… et tous les autres
L’internat nous éloigne ou nous fait rencontrer de nouvelles personnes... Merci pour votre
amitié.
11

TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION .................................................................................................................... 15
DONNEES GENERALES ....................................................................................................... 17
A / LA VITAMINE D .......................................................................................................... 17
I / DEFINITION ............................................................................................................... 17
II / METABOLISME ....................................................................................................... 17
a ) Origine ..................................................................................................................... 17
b ) Activation ................................................................................................................ 18
c ) Stockage .................................................................................................................. 19
d ) Catabolisme ............................................................................................................. 19
e ) Régulation ............................................................................................................... 19
III / ACTION .................................................................................................................... 19
a ) Effets ostéo-musculaires de la vitamine D .............................................................. 20
1 ) Métabolisme phosphocalcique et remodelage osseux ........................................ 20
2 ) Métabolisme musculaire et force musculaire ..................................................... 21
b ) Effets extra-osseux de la vitamine D ...................................................................... 22
1 ) Psoriasis .............................................................................................................. 22
2 ) Cancers ................................................................................................................ 22
3 ) Maladies Auto-Immunes ..................................................................................... 23
4 ) Pathologies cardiovasculaires ............................................................................. 24
5 ) Autres .................................................................................................................. 24
B / L’HYPOVITAMINOSE D ............................................................................................. 25
I / Définition ..................................................................................................................... 25
II / Prévalence ................................................................................................................... 26
III / Facteurs de risque ...................................................................................................... 27
a ) Causes intrinsèques ................................................................................................. 27
1 ) Synthèse cutanée ................................................................................................. 27
2 ) Absorption digestive ........................................................................................... 28
3 ) Activation hépatique ........................................................................................... 28
4 ) Activation rénale ................................................................................................. 28
5 ) Stockage .............................................................................................................. 29
6 ) Catabolisme ......................................................................................................... 29
b ) Causes extrinsèques ................................................................................................ 29
1 ) Géographie .......................................................................................................... 29
2 ) Modes de vie ....................................................................................................... 30
IV / Sémiologie et diagnostics ......................................................................................... 31
a ) Diagnostic clinique .................................................................................................. 31
b ) Diagnostic biologique ............................................................................................. 32
c ) Retard diagnostic ..................................................................................................... 32
V / Besoin nutritionnel ..................................................................................................... 33
a ) Définition ................................................................................................................ 33
b ) Des apports insuffisants .......................................................................................... 33
VI / Traitement ................................................................................................................. 34
a ) Apport de la synthèse cutanée ................................................................................. 34
b ) Apport pharmacologique de vitamine D ................................................................. 35
12

1 ) Vitamine D2 versus vitamine D3 ........................................................................ 35
2 ) Posologie ............................................................................................................. 36
3 ) Dose toxique et effets secondaires ...................................................................... 37
4 ) Association avec le calcium ................................................................................ 38
MATERIEL ET METHODE ................................................................................................... 40
A / JUSTIFICATIF DE L’ETUDE ...................................................................................... 40
B / HYPOTHESE ET OBJECTIFS ..................................................................................... 42
I / Hypothèse .................................................................................................................... 42
II / Objectifs ..................................................................................................................... 42
a ) Principal : ................................................................................................................ 42
b ) Secondaire : ............................................................................................................. 42
C / TYPE D’ETUDE ............................................................................................................ 42
D / POPULATION ETUDIEE ............................................................................................. 43
E / RECUEIL DES DONNEES ........................................................................................... 43
I / Dosage sanguin ............................................................................................................ 43
II / Base de données ......................................................................................................... 44
III / Fiche de recueil ......................................................................................................... 44
I ......................................................................................................................... 45
F / DEROULEMENT DE L’ETUDE .................................................................................. 45
G / SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES ...................................................................... 47
H / RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ........................................................................... 48
RESULTATS ........................................................................................................................... 49
A / Echantillon initial ........................................................................................................... 49
I / Répartition en fonction de facteurs socio-économiques : ............................................ 49
a ) Vêtement couvrant : ................................................................................................ 49
b ) Phototype : .............................................................................................................. 51
c ) CMU : ...................................................................................................................... 51
B / Evolution de l’échantillon .............................................................................................. 51
I / Liée à différentes situations de mauvaise observance ................................................. 52
a ) Situation liée à l’investigateur ................................................................................. 52
b ) Situation liée aux patientes ..................................................................................... 52
II / Liée à un critère d’exclusion ...................................................................................... 52
III / Liée aux perdues de vue ............................................................................................ 52
C / Echantillon final ............................................................................................................. 53
I / Taux de participation aux dosages sanguins ................................................................ 53
II / Taux de participation au questionnaire final .............................................................. 54
III / Description de l’échantillon final .............................................................................. 54
D / Evolution des critères étudiés ......................................................................................... 55
I / Le taux de vitamine D .................................................................................................. 55
II / Le taux de PTH ........................................................................................................... 60
III / L’EVA douleur et l’EVA fatigue ............................................................................. 62
IV / La qualité de vie et le SF 12 ...................................................................................... 62
E / Evolution en fonction du facteur de risque : port d’un vêtement couvrant .................... 63
I / Représentation de l’effectif des patientes portant un vêtement couvrant .................... 63
II / Evolution du taux de vitamine D chez ces patientes à risque ..................................... 64
a ) Avec 53 nmol/l comme valeur seuil ........................................................................ 64
b ) Avec 75 nmol/l comme valeur seuil ....................................................................... 66
III / Nombre moyen d’ampoules consommées................................................................. 69
13

IV / /Evolution de l’EVA chez ces patientes à risque ...................................................... 69
V / Evolution du taux de PTH chez ces patientes à risque ............................................... 71
F / Evolution en fonction du facteur de risque : phototype .................................................. 71
I / Evolution du taux moyen de vitamine D en fonction du phototype ............................ 72
G / Evolution en fonction d’un facteur socio-économique : la CMU .................................. 73
DISCUSSION .......................................................................................................................... 74
A / LIMITES ........................................................................................................................ 74
I / Evolution de l’échantillon ............................................................................................ 74
II / Evaluation des signes cliniques .................................................................................. 76
a ) La douleur et l’asthénie ........................................................................................... 76
b ) La qualité de vie ...................................................................................................... 76
B / BIAIS .............................................................................................................................. 77
I / Biais de sélection ......................................................................................................... 77
II / Biais de mémoire ........................................................................................................ 77
III / Biais de classement ................................................................................................... 77
C / Traitement d’une hypovitaminose D .............................................................................. 78
D / Traitement d’une hypovitaminose dans une population à risque ................................... 81
E / Surdosage et toxicité ....................................................................................................... 82
F / Traitement de l’hypovitaminose D et amélioration des signes cliniques ....................... 84
G / Traitement de l’hypovitaminose D et amélioration du taux sérique de PTH ................. 85
H / Valeur normale du taux sérique de vitamine D : 50 nmol/l ou 75 nmol/l ................... 86
CONCLUSIONS ...................................................................................................................... 88
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 91
ANNEXES ............................................................................................................................... 96
Questionnaire de fin d’étude : .............................................................................................. 96
Document distribué lors de l’inclusion à l’étude VESTAL avec Schéma de
supplémentation : ............................................................................................................... 100
Fiche de recueil des résultats .............................................................................................. 105
Fiche de conseil distribué aux patientes par les médecins ................................................. 106
14

INTRODUCTION
La vitamine D est une vitamine liposoluble possédant une double origine au niveau du
corps humain. Une partie est apportée par l’alimentation, l’autre provient de la photosynthèse
cutanée. Etant donné le faible apport alimentaire de vitamine D, l’apport endogène est
important afin de constituer les besoins nécessaires.
Le rôle principal connu de la vitamine D est son implication dans le métabolisme phosphocalcique.
Elle intervient dans la minéralisation du tissu osseux. Ainsi, une hypovitaminose D
provoque chez le nourrisson et le jeune enfant un rachitisme, favorise chez la personne adulte
une ostéomalacie et chez la personne âgée une ostéopénie et une ostéoporose.
Des recommandations existent pour les nourrissons, les enfants et les personnes âgées en
institutions.
Par contre, le déficit en vitamine D chez la femme non ménopausée est encore source
d’inconnu alors que des travaux récents ont montré son caractère endémique. En effet le
travail du Docteur BELAID montre que 99 % des femmes portant un vêtement couvrant ont
un taux sérique inférieur à 75 nmol/l et que 72,6 % d’entre elles sont symptomatiques. Ces
chiffres ont été confirmés par l’étude VESTAL du Docteur CONTARDO puisque 98,4 % des
femmes portant un vêtement couvrant et 94,8 % de la population contrôle sont en dessous du
seuil de 75 nmol/l.
A cette forte prévalence, il faut opposer la méconnaissance du tableau clinique (facteurs de
risque, douleurs musculo-squelettiques diffuses et asthénie) de la part des cliniciens, le retard
diagnostic et le surcoût engendré par la multiplication des examens complémentaires. Le
Docteur MARTINAND a ainsi mis en évidence, lors d’une étude médico-économique
comparant avant et après le diagnostic et le traitement de la carence en vitamine D, que la
consommation médicale des patientes était moindre avec un coût divisé par deux.
La localisation tissulaire variée de récepteurs de la vitamine D suggère son implication au
niveau d’autres pathologies comme les cancers, les maladies auto-immunes, infectieuses ou
cardiovasculaires.
15

Il n’existe pas de recommandations de prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine
D chez la femme non ménopausée en France. Il nous a paru intéressant de tester un schéma de
supplémentation afin de déterminer la dose nécessaire pour ramener le taux sérique des
femmes carencées à un taux normal et le maintenir sur une année, et également de mesurer si
un traitement par apport de vitamine D à des patientes carencées améliorerait leur qualité de
vie sociale et diminuerait leurs douleurs et leur fatigue.
16

DONNEES GENERALES
A / LA VITAMINE D
I / DEFINITION
La vitamine D ou 1,25-dihydroxyvitamine D ou calcitriol est une vitamine liposoluble
appartenant au groupe des sécostéroïdes de par sa structure et ses fonctions (1).
Elle est la forme active de deux précurseurs différents : la vitamine D2 ou ergocalciférol et la
vitamine D3 ou cholécalciférol.
Son unité de mesure est exprimée en Unité Internationale (UI) ou en microgramme (µg) dans
les médicaments ou l’alimentation, en nanomol par litre (nmol/l) ou nanogramme par
millilitre (ng/ml) dans les résultats sanguins.
Les équivalences entre les différentes mesures sont : 100 UI = 2,5 µg et 1 nmol/l = 0,4 ng/ml.
II / METABOLISME
a ) Origine
La vitamine D2 se trouve :
- soit dans certains végétaux non consommés par l’Homme
- soit dans certaines formes médicamenteuses comme Stérogyl® ou Uvestérol®.
La vitamine D3 a également deux origines :
Origine exogène ou alimentaire :
Elle est rare, elle existe surtout dans les poissons de mer dits gras (saumon, sardine, thon,
hareng, anguille) ainsi que dans les huîtres et l’huile de foie de morue qui contiennent de 10 à
20 µg/100g. Les autres aliments plus pauvres en vitamine D sont les jaunes d’œuf, les
17

préparations culinaires à base d’œufs et les abats (2). L’autre apport exogène est
médicamenteux avec par exemple le ZymaD® ou Uvedose®.
A noter que l’apport exogène de vitamine D est faible.
Origine endogène ou synthèse cutanée :
Elle constitue donc la voie majoritaire des apports en vitamine D pour l’organisme (3, 4). Lors
d’une exposition solaire, sous l’action des UVB de longueur d’onde de 290 à 320 nm, dans les
couches basale et muqueuse de l’épiderme le 7-déhydrocholestérol est transformé en prévitamine
D3.
Cette voie de synthèse est donc liée à la qualité des UVB et à la latitude géographique. Ainsi
en France, on les retrouve uniquement sur une période allant de juin à octobre.
Cette synthèse cutanée ne peut pas être à l’origine d’un surdosage en vitamine D car en cas
d’atteinte de la limite supérieure de pré-vitamine D3, le surplus est détruit par les UVB en
composé isomérique inactif (4, 5).
La pré-vitamine D3 est rapidement isomérisée en vitamine D3.
b ) Activation
La vitamine D provenant de la peau ou de l’alimentation (ergocalciférol et cholécalciférol)
subira une première hydroxylation au niveau hépatique en position C25 afin de former le
25-hydroxyvitamine D ou 25(OH)D ou calcifédiol. Ce dernier repasse dans la circulation
générale avec une demi-vie de 30 jours.
Le dosage sanguin de 25(OH)D est pratiqué pour déterminer l’état de déplétion ou de
réplétion du patient en vitamine D car le calcifédiol possède une demi-vie plus longue que les
autres éléments (vitamine D et 1,25(OH)²D). Ainsi il constitue une bonne indication des
réserves obtenues par l’apport alimentaire et l’irradiation cutanée. De plus, la production
hépatique est peu régulée, elle dépend essentiellement de l’apport de substrat (6).
La deuxième hydroxylation se produit au niveau rénal grâce à une enzyme : la
1α-hydroxylase. Elle permet la formation du métabolite actif : la 1,25-dihydroxyvitamine D
ou 1,25(OH)²D ou calcitriol (2, 7).
Une production extra-rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D a pu être mise en évidence.
La 25(OH)D et la 1,25(OH)²D sont transportées pour 80-90 % liées à la vitamin D Binding
Protein, pour 10-20 % liées à l’albumine, une très petite fraction demeurant libre (6).
18

c ) Stockage
La vitamine D est une vitamine liposoluble stockée majoritairement dans le tissu adipeux et
dans les muscles. En cas de baisse d’apport (modification du régime alimentaire ou
diminution de la synthèse cutanée en période hivernale), une libération de vitamine D stockée
sera possible.
d ) Catabolisme
La 1,25-dihydroxyvitamine a une demi-vie courte d’environ 12 heures. Elle est dégradée en
24,25-dihydroxyvitamine D ou 24,25(OH)²D au niveau de différents organes notamment le
foie et le rein. Le produit formé est ensuite éliminé par la bile (2, 7).
e ) Régulation
Le contrôle de la concentration de la 1,25(OH)²D s’effectue au niveau de la 1 α-hydroxylase
rénale.
Certaines hormones vont agir de manière directe. Ainsi la parathormone ou PTH va agir pour
augmenter le taux sérique. D’autres agiront de manière indirecte, cela pourrait être le cas de
l’hormone de croissance et de l’insuline.
De plus, il existe un mécanisme d’autorégulation avec rétrocontrôle en fonction de la
calcémie et de la phosphorémie. Ainsi une calcémie élevée inhibe la production de
1,25(OH)²D et inversement une calcémie basse la stimulera.
Enfin, la 1,25(OH)²D s’autorégule puisqu’elle inhibe la 1 α-hydroxylase et la production de
PTH et qu’elle favorise la production de l’enzyme responsable de la transformation en
24,25-dihydroxyvitamine D (2).
III / ACTION
La vitamine D est indispensable dans le métabolisme phosphocalcique et dans la
minéralisation du squelette mais des recherches récentes sur la distribution du récepteur de la
1,25(OH)²D ont montré sa présence dans d’autres tissus ou cellules que le tissu osseux. Ainsi
la vitamine D n’aurait pas un rôle unique.
19

a ) Effets ostéo-musculaires de la vitamine D
1 ) Métabolisme phosphocalcique et remodelage osseux
La vitamine D agit sur le métabolisme phosphocalcique soit de manière indirecte soit de
manière directe afin de maintenir l’homéostasie calcique.
Elle est un puissant facteur pour stimuler l’absorption du calcium au niveau du duodénum et
des phosphates au niveau du jéjunum (8). En effet une étude comparant l’apport de calcium
sous différentes formes (soit trois comprimés contenant 1 000 mg de carbonate de calcium,
soit trois comprimés contenant 1 000 mg de carbonate de calcium associé à 200 UI de
vitamine D, soit 1 litre de lait de plus que dans le régime classique, soit trois comprimés de
placebo) a montré une augmentation du calcium urinaire chez les patientes recevant les
comprimés de calcium associé à la vitamine D. Cette majoration significative de l’excrétion
traduit donc une majoration de l’absorption au niveau intestinal (9).
Elle agirait également au niveau de la résorption de ces ions dans le tubule rénal.
La 1,25(OH)²D agit directement sur la prolifération des cellules du cartilage de croissance et
sur leur capacité à synthétiser les protéines de la matrice cartilagineuse.
Elle stimule les ostéoblastes utiles pour la formation et la minéralisation de la matrice osseuse.
La 1,25(OH)²D entraîne aussi la résorption osseuse en augmentant les précurseurs des
ostéoclastes et leur différenciation ce qui provoque une augmentation de la calcémie (10).
Enfin de manière indirecte, en diminuant la sécrétion d’hormone parathyroïdienne, elle
diminue la résorption de l’os. Un taux de 25(OH)D inférieur à 75 nmol/l provoque donc une
augmentation de la PTH (8).
Ainsi on comprend qu’une carence en vitamine D est à l’origine d’une fragilité osseuse.
Premièrement une ostéomalacie est due à un défaut de minéralisation du tissu osseux. Une
baisse des concentrations extra-cellulaires de calcium et phosphates produit un retard de
minéralisation de la matrice ce qui conduit à un excès de tissu ostéoïde et va diminuer la
résistance mécanique et provoquer des douleurs osseuses.
20

Ensuite l’hyperparathyroïdie secondaire, induite par la carence en 1,25(OH)²D, déséquilibre le
remodelage osseux en faveur de la résorption osseuse. Il se produit alors une perte de la
densité osseuse ce qui correspond à l’ostéoporose (11). Une étude à partir de sujets issus de la
population américaine NHANES III (N = 13 432) a montré qu’il existait un lien significatif
entre des valeurs hautes de vitamine D et une densité osseuse élevée. L’apport en vitamine D
diminuerait la perte osseuse à la hanche de 0,54 % et au rachis lombaire de 1,19 % (8, 11).
Une revue d’articles récente conclut qu’il existe des preuves acceptables d’un lien entre la
vitamine D et la densité osseuse. Une prise quotidienne supérieure à 700 UI associée à du
calcium (500 – 1 200 mg/j) prévient la perte osseuse au niveau du rachis lombaire et du col
fémoral comparé au placebo (12).
L’effet anti-fracturaire de la vitamine a été étudié à de nombreuses reprises. Selon les études,
il existerait un lien significatif plus important si la vitamine D est prise à haute dose et en
association avec du calcium. Dans la méta-analyse Cochrane, la vitamine D associée au
calcium permet de réduire le risque de fracture du col fémoral (8 essais, 46 658 participants
RR 0,84 ; IC 95 % 0,73-0,96) (13).
Une autre méta-analyse réalisée par Bischoff-Ferrari et al. confirme l’intérêt d’une prise de
vitamine supérieure à 700 UI/j. Elle permet de réduire le risque relatif de fracture du col
fémoral de 26 % (3 essais, 5 572 patients, RR 0,74 ; IC 95 % 0,61-0,88) et celui de fracture
non vertébrale de 23 % (5 essais, 6 098 patients, RR 0,77 ; IC 95 % 0,68-0,87) versus placebo
ou calcium. Par contre la prise de 400 UI /j ne présente pas d’effet bénéfique significatif (2
essais, 3 722 patients) (14).
2 ) Métabolisme musculaire et force musculaire
Il existe une réduction significative du risque de chute chez les personnes ayant un taux de
vitamine D normal.
Une étude a démontré que le risque de chute chez les personnes institutionnalisées ayant reçu
800 UI/j diminuait de 60 % par rapport aux groupes de personnes ayant reçu 200, 400 et 600
unités par jour pendant 5 mois (15).
De même, Dhesi JK et al. ont montré qu’une injection de 600 000 UI a permis d’améliorer
certains paramètres musculaires comme le temps de réaction et d’équilibre par rapport au
groupe recevant un placebo (16).
21

La vitamine D agirait soit de manière directe sur la taille des fibres musculaires soit de
manière indirecte en augmentant le pool calcique intracellulaire afin de favoriser la
contraction musculaire (17).
b ) Effets extra-osseux de la vitamine D
L’étude du récepteur spécifique de la vitamine D (Vitamine D Receptor ou VDR) a permis de
prouver sa présence dans d’autres tissus tel que la prostate, le colon, le sein et bien d’autres
encore comme les cellules du système immunitaire.
L’enzyme 1α-hydroxylase est aussi présente ailleurs que dans les cellules rénales. La
vitamine D agit alors directement ou indirectement sur de nombreux gènes impliqués dans la
différenciation cellulaire, la prolifération, l’apoptose ou encore l’angiogénèse (2). Depuis, la
possible implication de la vitamine D dans d’autres pathologies est étudiée.
1 ) Psoriasis
La vitamine D ou ses analogues sont utilisés comme traitement topique de par leur rôle
diminuant la prolifération cellulaire (2).
2 ) Cancers
Il a été régulièrement démontré que les personnes vivant à des latitudes hautes ont une
augmentation du risque de décès par cancer (8, 18).
De plus de nombreuses études épidémiologiques ont prouvé le lien entre un taux de vitamine
D bas et un risque d’apparition de cancer colorectal, de la prostate, des poumons, des ovaires
et des lymphomes.
Un essai randomisé chez des femmes ménopausées, recevant soit un placebo soit du calcium
seul soit du calcium avec 1 100 UI de vitamine D par jour, a montré que les groupes ayant du
calcium ou l’association calcium-vitamine D présentaient une réduction significative du
risque de cancer (19).
Ainsi une étude montre que des femmes ayant un taux de vitamine inférieur à 30nmol/l ont un
risque de développer un cancer colorectal majoré de 253 % sur les 8 prochaines années de
suivi (2).
22

La démonstration est identique pour le cancer de la prostate. La maladie apparaît 3 à 5 ans
plus tard chez les hommes ayant travaillé dehors par rapport à ceux qui ont travaillé à
l’intérieur (2).
Une étude américaine réalisée sur 36 000 patientes avait montré l’absence de réduction de
cancer du côlon chez des patientes recevant soit un placebo soit vitamine D et calcium. Mais
il faut remarquer que cette étude donnait seulement 400 UI de vitamine D par jour (17).
Il existe donc un lien entre vitamine D et cancer. Par contre, il est nécessaire d’effectuer
d’ autres études afin d’évaluer l’intérêt d’un traitement par vitamine D pour prévenir le risque
de cancer.
3 ) Maladies Auto-Immunes
Le VDR et la 1α-hydroxylase ont également été mis en évidence sur certaines lignées de
leucocytes notamment les macrophages, les lymphocytes T et B et les cellules présentatrices
d’antigène. La vitamine D inhibe la production de certaines cytokines et la prolifération
lymphocytaire. Sur des études animales, il a été possible de prouver qu’en association avec un
régime riche en calcium, la vitamine D est capable d’inhiber ou de diminuer la survenue de
pathologies inflammatoires (20, 21).
Des études épidémiologiques chez l’humain ont montré que vivre les 10 premières années
sous 35° de latitude diminue de 50 % le risque de développer la sclérose en plaques (8).
Par rapport à la sclérose en plaques, des femmes ayant pris 400 UI/j de vitamine D ont un
risque diminué de 42 % (2).
Une étude américaine sur la population militaire a montré qu’un taux de vitamine D supérieur
à 99 nmol/l est associé à une réduction significative du risque de sclérose en plaques
(OR 0,38 ; IC 95 % 0,19-0,75, p = 0,006) (22).
Une étude finlandaise a suivi des enfants qui absorbaient 2 000 UI/j durant la première année
de leur vie. Le risque de développer un diabète de type 1 a diminué de 80 % sur un suivi de 31
ans (2).
De même, pour d’autres pathologies auto-immunes comme les maladies inflammatoires
intestinales ou la polyarthrite rhumatoïde, la carence en vitamine D favorise les poussées (8).
Par contre, il reste à préciser la valeur seuil au-delà duquel la vitamine a un effet protecteur.
23

4 ) Pathologies cardiovasculaires
L’augmentation du risque de pathologies cardiovasculaires est liée à un mode de vie à des
latitudes élevées (2).
Il a été prouvé que des séances de photothérapie avec des UVB chez des patients hypertendus
entraînaient un impact significatif sur les chiffres tensionnels avec une baisse de 6 mmHg aux
niveaux systolique et diastolique (2).
Zittermann A et al. ont examiné le lien entre le taux de vitamine D et l’insuffisance cardiaque
chez des patients de stade NYHA 2 par rapport à un groupe contrôle. Le faible taux de
vitamine D est alors retrouvé de manière significative avec p < 0,001 (23).
Son implication résulterait de la présence de VDR au niveau des cellules endothéliales et
myocardiques. La vitamine interviendrait également dans le contrôle du système rénineangiotensine.
De plus l’activité anti-inflammatoire de la vitamine D permettrait de diminuer le
taux de protéine C réactive médiateur de l’inflammation et probablement liée à
l’artériosclérose (2).
5 ) Autres
Le déficit en vitamine D, d’après l’étude NHANES, montre un risque accru d’apparition d’un
syndrome métabolique (obésité, hypertension artérielle, hyperglycémie à jeun,
hypertriglydéridémie) lorsque le taux est inférieur à 50 nmol/l (24).
La carence en vitamine D serait aussi liée à une augmentation de l’incidence de pathologies
psychiatriques telles que la schizophrénie ou la dépression (2).
24

B / L’HYPOVITAMINOSE D
I / Définition
Rappelons qu’il s’agit du dosage de la 25(OH) vitamine D qui reflète l’état des réserves en
vitamine D de l’organisme.
Le dosage de la 1,25(OH)²D n’est pas approprié car un taux normal de cette dernière peut
masquer une carence en 25(OH)D. En effet une carence en 25(OH)D entraîne une moindre
absorption de calcium au niveau intestinal compensée par une majoration de la sécrétion de
PTH. Cette hyperparathyroïdie secondaire provoque une stimulation de la 1-α hydroxylase ce
qui va augmenter la concentration sérique de la 1,25(OH)²D (2).
Pour définir les valeurs seuils de vitamine D, les experts se sont basés sur l’observation de la
relation étroite et inversée entre le taux de vitamine D et le taux de parathormone. Ainsi une
carence en vitamine D engendre une augmentation de la PTH. Cette majoration, même
minime, produit un début de conséquence sur la santé osseuse. A l’inverse la baisse de la PTH
se stabilise lorsque la vitamine D atteint une valeur seuil. Le taux de vitamine D est situé alors
entre 75 et 100 nmol/l en fonction des études (2, 7).
De manière consensuelle, cette étude de courbe inversée a permis de définir la valeur normale
inférieure de la vitamine D. Il est admis que cette limite inférieure est de 75 nmol/l
(soit 30 ng/ml) (25).
En dessous de ce seuil, il existe différents stades de carences :
- une insuffisance en vitamine D de 52 à 75 nmol/l (soit de 20,8 à 30 ng/ml)
- un déficit en vitamine D de 30 à 52 nmol/l (soit de 12 à 20,8 ng/ml)
- un déficit sévère en vitamine D si < 30 nmol/l (soit < 12 ng/ml)
- une vitamine D indétectable si < 10 nmol/l (soit < 4 ng/ml)
25

II / Prévalence
De par l’implication de la vitamine D sur le métabolisme osseux et par ses probables effets
extra-osseux, de nombreuses études de prévalence ont été réalisées. Elles ont montré une forte
prévalence d’hypovitaminose D sur l’ensemble du globe.
Cette forte prévalence est majorée du fait de l’augmentation récente de la valeur de seuil.
Ainsi en France, le travail du Dr Belaïd montre le caractère endémique de l’hypovitaminose D
sur une population de femmes jeunes issues de la région lyonnaise avec 99 % d’entre elles qui
possèdent un taux inférieur à 53 nmol/l (26).
De même, l’enquête nationale SUVIMAX de Chapuy et al., réalisée entre 1994 et 1995, a mis
en évidence que 14 % des personnes en bonne santé inclues dans l’étude avaient un taux de
vitamine D inférieur à 30 nmol /l et 78 % des 1 579 sujets étudiés avaient un taux inférieur à
75 nmol/l (27).
Des résultats similaires sont retrouvés en Europe. Ainsi une étude allemande a mis en
évidence que 75 % des femmes d’origine turque sont carencées avec un taux moyen de
vitamine D à 38,1 nmol/l (28).
En Angleterre, Elina Hyppönen and Chris Power ont étudié une cohorte de 7 591 personnes
toutes nées en 1958. Ils ont démontré que la prévalence d’hypovitaminose D est majorée au
cours de l’hiver et du printemps avec 87 % de la cohorte au cours de cette période ayant un
taux inférieur à 75 nmol/l (29).
Aux USA, une étude basée sur les données de la NHANES III avec 15 390 adultes inclus a
montré une prévalence d’hypovitaminose D significativement plus élevée chez les femmes
par rapport aux hommes. Le taux moyen de vitamine D chez les hommes d'origine hispanique
est de 68,3 nmol/l et de 56,7 chez les femmes (p < 0,0001), de même chez les hommes et les
femmes noirs avec respectivement 52,2 et 45,3 nmol/l (p

En Iran, sur 1 210 sujets sélectionnés, 9,5 % ont un taux sérique de vitamine D inférieur à
12,5 nmol/l, 57,6 % ont un déficit compris entre 12,5 et 25 nmol/l et 14,2 % entre 25 et
35 nmol/l (33).
III / Facteurs de risque
Tous les éléments qui interfèrent avec la pénétration des rayons UVB sur la terre ou la
transmission des UVB sur la peau ont un effet négatif sur le taux circulant de vitamine D.
a ) Causes intrinsèques
Ces causes organiques sont directement liées au métabolisme de la vitamine D. Un
dysfonctionnement de chacune des étapes du métabolisme peut donc entraîner une carence.
Avant tout, de nombreuses études ont montré une différence significative en fonction du sexe.
Les femmes ont un taux plus bas que les hommes, les causes de cette différence seraient
multiples (apport nutritionnel, exposition solaire ou influence hormonale) (27, 30).
1 ) Synthèse cutanée
La mélanine responsable de la pigmentation de la peau a un rôle protecteur contre les rayons
ultraviolets dont les UVB (34). A quantité égale de vitamine D synthétisée, une personne de
phototype foncé devra rester exposée plus longtemps (35). La prévalence de carence en
vitamine D est plus élevée chez les personnes ayant un phototype foncé, de même cette
carence est plus importante. Dans une étude américaine, le taux de vitamine D chez des jeunes
filles de phototype clair en été était de 102 nmol/l pour 72 nmol/l dans le groupe phototype
foncé (36).
Susan S Harris et Bess Dawson-Hughes ont mesuré le taux de vitamine D chez 51 patientes à
phototype foncé et 39 à phototype clair de 20 à 40 ans. Les prélèvements ont été effectués en
février-mars, juin-juillet, octobre-novembre et encore février-mars. Le taux de vitamine D est
toujours inférieur chez les personnes à phototype foncé. De plus la majoration saisonnière
entre février et juin est moins importante chez les sujets à phototype noir de manière
significative (10,8 +/- 14 nmol/l comparé à 25,4 +/- 29,8 nmol/l, p = 0,006) (37).
27

L’âge du patient intervient également dans la capacité à synthétiser la vitamine D. Une
analyse de la concentration du précurseur de la vitamine D, le 7-dehydrocholesterol, a montré
une baisse de sa concentration dans les tissus cutanés avec l’âge (34). L’épaisseur de la peau
diminue de manière linéaire chez l’homme à partir de 20 ans. Une étude a comparé, après une
durée d’exposition égale, le taux de vitamine D chez des patients jeunes par rapport à des
patients âgés de 62 à 80 ans. La concentration maximale retrouvée est de 78,1 nmol/l chez les
patients jeunes pour 20,8 nmol/l dans l’autre groupe (34).
2 ) Absorption digestive
Toutes les pathologies de malabsorption peuvent affecter le taux sérique de vitamine D. Parmi
celles-ci, les plus souvent citées sont : la mucoviscidose, la maladie de Crohn, la maladie de
Whipple ou la maladie coeliaque (2).
Certains traitements provoquent une malabsorption comme les gastroplasties avec la
technique par bypass et les médicaments réduisant l’absorption du cholestérol.
3 ) Activation hépatique
Le foie est le lieu indispensable de la première hydroxylation. Seules les pathologies
hépatiques diminuant de 90 % son activité entraînent une diminution de cette étape. En
dessous de ce seuil, l’activation sera possible mais l’absorption digestive sera perturbée (2).
4 ) Activation rénale
Le rein est l’organe principal de la formation du métabolite actif. Une insuffisance rénale a
des conséquences sur l’homéostasie vitamino-calcique. Dès lors que la clairance de la
créatinine est inférieure à 89 ml/min, il existe une baisse des taux de 1,25(OH)²D. Puis pour
des valeurs de clairance inférieure à 30 ml/min, il existe une hypocalcémie avec
hyperparathyroïdie secondaire entraînant à terme une ostéodystrophie rénale (2).
Les syndromes néphrotiques abaissent également le taux sérique par leur excrétion
substantielle (2).
28

5 ) Stockage
La vitamine D est séquestrée au niveau du tissu adipeux ce qui provoque une baisse de sa
biodisponibilité (2, 38).
Le taux de vitamine D chez des patientes regroupées en fonction de leur IMC montre cette
différence de manière significative. Dans le groupe obésité morbide le taux est de 37,9 +/- 16
nmol/l versus 40,2 +/- 13 nmol/l dans le groupe obésité non morbide versus 56,7 +/- 21 nmol/l
dans le groupe non obèse (39).
6 ) Catabolisme
Le catabolisme de la vitamine D peut être modifié par certains traitements comme les anticonvulsivants,
la rifampicine, les corticoïdes, certains traitements anti-rejets de greffe et
certains médicaments utilisés dans la trithérapie anti-VIH (2).
b ) Causes extrinsèques
1 ) Géographie
La majorité des apports de vitamine D provient de la voie endogène liée à l’exposition aux
rayonnements UV. De nombreux facteurs influent sur cette quantité d’UVB notamment la
latitude, la saison, l’heure d’exposition et la durée.
En fonction de la latitude, plus on se rapproche de l’équateur donc avec des latitudes basses,
plus le taux de vitamine D est haut (11).
L’étude SUVIMAX a analysé 1 569 personnes d’âge moyen de 50 +/- 6 ans. Ces individus
étaient répartis sur l’ensemble du territoire français de la latitude 53° N à 43° N. Un gradient
Nord-Sud a été mis en évidence avec, pour la région Nord, une moyenne de vitamine D de
43 +/- 21 nmol/l par rapport à 94 +/- 38 nmol/l pour la région Sud Ouest (27).
La saison joue également un rôle sur la quantité d’UVB transmis et donc sur la vitamine D.
Par exemple en France, la synthèse cutanée de pré-vitamine D3 est maximale de juin à août
alors qu’elle est indétectable de novembre à mars (27). Une étude suisse réalisée d’octobre à
juin, sur 3 cantons situés entre le 46° N et le 47° N, a montré cette variation saisonnière.
29

Le point le plus bas se situait en février avec une médiane à 41 nmol/l et le taux le plus haut
était atteint en juin avec une médiane à 55 nmol/l (40).
Cette variation a été démontrée dans le sud de la Floride latitude 25,46° N. Par exemple pour
le sous-groupe des femmes, la moyenne du taux de vitamine D en hiver était de 22 nmol/l
(55 – 20,8 nmol/l) et augmentait significativement l’été à 25 nmol/l (62,5 – 23,5 nmol/l) ce
qui représente une augmentation saisonnière de 13 %. La prévalence entre l’hiver et l’été
diminue de 40 % à 22 % pour un taux défini comme inférieur à 50 nmol/l (31).
L’heure d’exposition doit aussi être prise en compte dans la production de vitamine D. Ainsi
à Boston (42° N), la photosynthèse de précholécalciférol est efficace de 7h00 à 17h00 en
période d’été, alors qu’au printemps et en automne elle n’est efficace que de 10h00 à 15h00
(34).
2 ) Modes de vie
Le type vestimentaire est un facteur influençant le risque de carence de vitamine D. Le
travail du Dr Belaïd a montré la forte prévalence de carence chez les patientes portant un
vêtement couvrant. En effet, 99 % des 96 patientes étudiées avaient un taux de vitamine
inférieur à 53 nmol/l (26).
A la suite de ce travail, le Dr Contardo a montré le lien entre port de vêtement couvrant et
carence en vitamine D. Il correspond à un risque relatif significatif de 1,32 d’avoir un taux de
vitamine D inférieur à 52 nmol/l et de 2,17 pour un taux inférieur à 30 nmol/l (41).
Ces résultats concordent avec la littérature internationale. De nombreuses études ont été
effectuées dans des pays ayant une latitude plus basse que la France et ont confirmé ce
résultat. Ainsi au Liban (33° N), une étude a comparé des hommes et des femmes
(respectivement 99 et 217), portant ou non un vêtement couvrant, vivant en milieu rural ou
urbain. La prévalence de carence sévère en vitamine D (définie comme inférieure à 12,5
nmol/l) est observée chez 41,5 % des femmes et 61,8 % parmi les femmes voilées. En analyse
multivariée le vêtement couvrant est considéré comme un facteur de risque d’hypovitaminose
(42).
En Turquie (Istanbul 41° N), des femmes de 14 à 44 ans ont été réparties en fonction de leur
style vestimentaire : groupe I : les zones habituelles de la peau sont exposées au soleil,
groupe II : vêtement traditionnel les mains et la face sont découvertes, groupe III : habit
recouvrant totalement le corps (mains et face inclues). La moyenne respective du taux de
30

vitamine D pour chaque groupe est de 56 +/- 41,3 nmol/l, 31,9 +/- 24,4 nmol/l et 9 +/- 5,7
nmol/l. La différence est significative entre les groupes I et III (p

Des études ont montré le lien entre carence et douleurs ostéo-musculaires (48), notamment
l’une d’elles effectuée en Egypte dans un service de rhumatologie. Soixante patientes se
plaignant de lombalgies chroniques ont eu un dosage sanguin de la vitamine D et de la PTH.
Les patientes avec des lombalgies chroniques avaient un taux significativement plus bas
(p < 0,05) de vitamine D que le groupe témoin et un taux plus élevé de PTH ( p < 0,05) (49).
L’hypovitaminose évolue sans traitement vers une ostéomalacie. Le tableau clinique est
similaire associant douleurs ostéo-musculaires et asthénie. La moindre résistance osseuse due
à l’accumulation de tissu ostéoïde provoque des fissures voire des fractures.
b ) Diagnostic biologique
Une étude anglaise de 2 cohortes entre 1998 et 2000 avec 467 patients, puis entre 2001 et
2003 avec 719 patients, a analysé l’intérêt ou non d’un dosage de calcium, de phosphore ou
des phosphatases alcalines (PAL) en cas d’hypovitaminose D. Le dosage de ces différents
paramètres biologiques n’est pas prédictif d’une carence (50).
Une autre étude portant sur 84 patients ayant une hypovitaminose D et une hyperparathyroïdie
secondaire a montré que dans 20 % des cas les autres paramètres biologiques sont normaux.
De manière séparée, la calcémie est normale dans 66 % des cas, la phosphorémie est normale
dans 81 % des cas et le dosage des PAL est normal dans 29 % des cas (51).
La suspicion clinique et la recherche de facteurs de risque sont suffisants pour effectuer
un dosage de la vitamine D.
c ) Retard diagnostic
Le manque de connaissance du tableau clinique de la part des médecins, le caractère subjectif
de l’asthénie et des douleurs entraînent fréquemment un retard diagnostic.
Une étude a ainsi montré que le temps entre le début des plaintes et le diagnostic varie de 7 à
103 mois avec une moyenne à 59 mois. Avant le diagnostic, l’ensemble des patients a reçu un
traitement par AINS et la majorité a bénéficié de soins de kinésithérapie (52).
Ce temps de latence est également constaté dans une autre étude. Le premier diagnostic
évoqué par les médecins était une pathologie psychosomatique dans 90 % des cas. Le temps
moyen de diagnostic de carence en vitamine D est d’environ 30 mois (53).
32

V / Besoin nutritionnel
a ) Définition
Il est nécessaire de rappeler quelques définitions de certaines valeurs nutritives :
- Apport Nutritionnel Conseillé (ANC) : correspond à l’apport suffisant d’un
nutriment pour couvrir les besoins de 97 % d’un groupe homogène d’individus donnés (sexe,
âge). C’est le Besoin Nutritionnel Moyen auquel on ajoute deux écart-types. Aux USA, ce
terme équivaut à Recommended Dietary Allowance (RDA).
- Besoin Nutritionnel Moyen (BNM) : correspond à l’apport suffisant pour respecter
les besoins de 50 % des individus.
- Limites de sécurité : correspond à l’apport maximal sûr qui ne causera aucun danger
pour les individus du groupe.
Les recommandations françaises et internationales pour l’ANC de vitamine D sous-entendent
une sécrétion cutanée de vitamine D.
L’ANC pour un adulte de 18 à 50 ans est de 5 µg/j soit 200 UI/j, pour une femme enceinte ou
allaitant cet ANC passe à 10 µg/j (400 UI/j).
b ) Des apports insuffisants
Robert P Heaney et al. ont analysé au cours de l’hiver (pour limiter l’effet de la
photosynthèse) l’apport de différentes doses de vitamine D (0, 25, 125 et 250 µg/j) et les
résultats sur le dosage sérique de vitamine D. Ils en ont déduit que pour 1 microgramme pris
équivalait une augmentation de 0,7 nmol/l de vitamine D sérique, ainsi un apport conseillé de
400 UI/j n’augmenterait le taux sérique que de 7 nmol/l. Cet apport est donc insuffisant pour
les personnes considérées à risque de carence (54).
L’étude SUVIMAX révèle que l’apport alimentaire moyen de vitamine D en France est de
3,4 µg/j +/- 7,6 µg/l soit 136 UI/j (27). Les pays nordiques comme la Suède ont un apport
quotidien plus important (6µg/j ou 240 UI/j) du fait d’une supplémentation de leurs produits
alimentaires comme le lait ou la margarine ainsi que d’une plus grande consommation de
poissons gras comme le saumon ou le hareng (55).
33

Malgré cette augmentation d’apport, la moyenne du taux sérique de vitamine D dans cet
échantillon étudié est inférieure à la normale avec 69 nmol/l. Un lien significatif a été mis en
évidence entre la consommation de produits riches en vitamine D et un taux plus élevé de
vitamine D.
Comme nous l’avons vu précédemment, les effets bénéfiques de la vitamine D nécessitent un
taux circulant entre 75 et 100 nmol/l. Les recommandations nutritionnelles actuelles sont donc
insuffisantes. Afin d’obtenir de tels taux sériques, les études récentes privilégient un apport
de 20 à 25 µg/j (soit de 800 à 1 000 UI/j) (2, 3, 56, 57).
Pour pallier ce manque d’apport par l’alimentation, certaines équipes réfléchissent sur la
supplémentation systématique en vitamine D d’aliments comme le lait et ses produits dérivés
(lait en poudre, crème, yaourt, crème glacée..), l’huile, la margarine et les jus d’orange. En
Finlande, un modèle de supplémentation a été développé afin de déterminer à quelle hauteur
doit s’effectuer cette majoration, le problème étant de ne pas dépasser les limites de sécurité
(58).
En Amérique du Nord, l’apport de vitamine D dépend principalement des aliments
supplémentés en vitamine D. Une étude à partir des données de la NHANES III a montré une
différence significative de consommation de ces produits entre les groupes ethniques et entre
les sexes. Cette différence, ainsi que la variabilité de l’ANC en fonction de la population, est
source de difficulté pour définir une supplémentation des aliments, d’autant plus que cette
stratégie d’enrichissement serait probablement insuffisante pour les personnes à risque au
cours de l’hiver (59).
VI / Traitement
a ) Apport de la synthèse cutanée
Une étude effectuée sur le personnel d’un sous-marin a montré le rôle de la photosynthèse.
Les militaires ont été séparés en deux groupes, l’un recevant un placebo et l’autre un
complément de 15 µg/j de vitamine D. Privé d’exposition solaire, le premier groupe voit le
taux sérique de vitamine D chuter de 37 % à 1,5 mois d’étude et de 39 % à 3 mois par rapport
à 17 % et 0,3 % dans le second groupe. Un mois après que les groupes aient quitté le
34

sous-marin, le taux sérique était remonté de 40 % dans le groupe placebo et de 20,9 % dans le
groupe supplémenté (5).
Déterminer l’apport de la photosynthèse par rapport à la quantité de vitamine requise n’est pas
évident. Comme nous l’avons vu, la synthèse cutanée dépend de différents facteurs comme
l’âge, le phototype, la latitude, l’heure d’exposition. Michael F Holick démontre qu’une
exposition solaire de l’ensemble du corps provoquant un érythème cutané minime (« one
minimal erythemal ») est comparable à la prise de 10 000 à 25 000 UI de vitamine D (soit de
250 à 650 µg). En effet lors d’expérimentation sur de jeunes adultes, l’exposition du corps
entier aux UVB responsables d’un érythème minime induit une augmentation du taux sérique
d’environ 52 nmol/l (34).
Le temps d’exposition nécessaire serait alors de 5 à 15 minutes trois à quatre fois par
semaine sur les mois d’été et plus long pendant les mois d’hiver (35, 60).
L’étude faite sur des hommes vivant à Omaha (USA latitude 41° N) a montré l’importance
des réserves de vitamine D constituées par la photosynthèse au cours des mois d’été. Robert P
Heaney et al. ont remarqué que 12,5 µg/j (soit 500 UI/j) d’apports supplémentaires suffisent
pour maintenir un taux sérique de vitamine D proche de 70 nmol/l. En admettant que les
apports alimentaires soient inférieurs à 5 µg/j et d’après le calcul de la pente ( 0,7 nmol / L /
µg / j), les 2 sources associées seraient responsables d’un taux sérique de 12 nmol/l. La
différence constatée de 58 nmol/l proviendrait alors de l’utilisation par l’organisme des
réserves tissulaires en vitamine D. Toujours grâce à leur formule, 58 nmol/l de vitamine D
sérique correspondraient à un apport de 82 µg/j ou 3 300 UI/j.
Ces calculs montrent l’importance des réserves de vitamine D au cours de la période
hivernale et les conséquences pour les personnes incapables d’effectuer un stockage tissulaire
lors de la période estivale (54).
b ) Apport pharmacologique de vitamine D
1 ) Vitamine D2 versus vitamine D3
Pendant de nombreuses années, la vitamine D3 semblait être plus efficace que la vitamine D2.
Une plus grande affinité de la vitamine D3 avec la « vitamin D Binding Protein » ou DBP que
la vitamine D2 expliquerait cette différence. De ce fait, l’élimination de la vitamine D3 serait
35

plus lente que la vitamine D2 et l’hydroxylation de la vitamine D3 serait plus efficace que
celle de la vitamine D2 (61, 62).
Mais une étude récente effectuée par MF Holick et al. en double aveugle contre placebo a
comparé les taux sériques de vitamine 25(OH)D, de vitamine 25(OH)D2 et de vitamine
25(OH)D3 chez des patients qui recevaient soit un placebo, soit 1 000 UI de vitamine D3, soit
1 000 UI de vitamine D2 soit 500 UI de vitamine D2 plus 500 UI de vitamine D3. La
moyenne du groupe placebo est restée stable ce qui montre le peu d’influence de
l’environnement extérieur au cours de cette étude. L’augmentation et le plateau atteint à
6 semaines par le groupe vitamine D3 (28,9 +/- 11,0 ng/ml) sont similaires au groupe
vitamine D2 (26,8 +/- 9,6 ng/ml) sans différence statistique significative. Le groupe recevant
500 UI de vitamine D2 associées à 500 UI de vitamine D3 montre l’absence d’interférence de
la vitamine D2 sur le métabolisme de la vitamine D3 car l’augmentation est identique aux
deux autres groupes traités (63).
Des études complémentaires semblent alors nécessaires pour préciser si la forme galénique et
les excipients ont une importance dans la biodisponibilité (63) ainsi qu’une prise quotidienne
plutôt qu’une prise ponctuelle (17).
2 ) Posologie
L’étude du taux sérique de vitamine D après la prise unique d’une forte dose de vitamine D
permet d’analyser le temps de réponse et la décroissance du taux sérique. Marium Ilahi et al.
ont analysé le dosage sanguin de la vitamine D chez des patients après une prise unique de
100 000 UI de cholécalciférol. L’augmentation du taux sérique moyen est rapide, il passe de
27,7 ng/ml +/- 7,7 ng/ml (64,6 +/- 18 nmol/l) à une Cmax de 42 +/- 9,1 ng/ml (98 +/- 21,2
nmol/l. Le pic est atteint en 7 jours. Les valeurs moyennes deviennent inférieures à 32,1 ng/ml
(75 nmol/l) en environ 70 jours. Ni surdosage en vitamine D ni hypercalcémie n’ont été
constatés (64).
A partir de là, il faut déterminer un protocole thérapeutique de supplémentation efficace afin
d’obtenir un taux sérique de vitamine D au moins égal à 75 nmol/. De nombreux auteurs ont
étudié différents protocoles (56).
Une difficulté réside dans le fait que l’augmentation des concentrations après une
supplémentation n’est pas linéaire. Elle dépend notamment du taux initial et l’augmentation
est plus importante pour des concentrations de base plus faibles (8).
36

Holick MF et al. proposent par exemple de donner 50 000 UI toutes les semaines pendant
8 semaines puis 50 000 UI toutes les 2 à 4 semaines (65).
JC Souberbielle et al. se sont inspirés de différents travaux dont ceux de Holick pour mettre
en place un protocole de traitement de la carence et le traitement « d’entretien ». La première
étape dépend du taux sérique initial de vitamine D et consiste à atteindre une concentration de
75 nmol/l.
Si la concentration initiale est < 25 nmol/l (10 ng/ml), il faut prescrire une ampoule de
100 000 UI de vitamine D3 toutes les deux semaines pendant deux mois soit quatre ampoules
au total.
Si la concentration est comprise entre 25 et 50 nmol/l (10 – 20 ng/ml), il faut prescrire
100 000 UI toutes les deux semaines pendant un mois et demi soit trois ampoules au total.
Si la concentration est comprise entre 50 et 75 nmol/l (20 – 30 ng/ml), il faut prescrire
100 000 UI toutes les deux semaines pendant un mois soit deux ampoules au total.
Le maintien d’une concentration sérique à 75 nmol/l est obtenu par la prise régulière tous les
deux ou trois mois de 100 000 UI de vitamine D3 (17).
De même John F Aloia et al. ont étudié un protocole avec réajustement des posologies au
cours de l’étude tous les 2 mois pendant 6 mois.
Pour une concentration sérique inférieure à 50 nmol/l, les patients prennent 4 000 UI/j soit
120 000 UI par mois. Pour une concentration comprise entre 50 et 80 nmol/l, ils prennent
2 000 UI/J.
Lors des dosages intermédiaires si la concentration est inférieure à 50 nmol/l ou comprise
entre 50 et 80 nmol/l, la prise quotidienne est augmentée de 2 000 UI ; si le dosage est
compris entre 80 et 140 nmol/l, aucun changement n’est effectué ; s’il est supérieur à
140 nmol/l alors la prise est diminuée de 2 000 UI/j.
Le taux sérique de 75 nmol/l a été atteint par environ 90 % des patients à la semaine 18. La
dose journalière moyenne pour les patients était de 3 440 UI. En conclusion, les auteurs
recommandent une prise de 5 000 UI/j si le taux initial est inférieur à 55 nmol/l et de
3 800 UI/j s’il est supérieur à 55 nmol/l (66).
3 ) Dose toxique et effets secondaires
L’ensemble de ces doses testées est donc supérieur aux ANC et aux limites de sécurité chez
l’adulte en France (maximum 1 000 UI/j), en Europe et aux Etats Unis 2 000 UI/j (54).
Pourtant peu d’effets secondaires ont été signalés au cours de ces différentes études.
37

Une intoxication avec surdosage en vitamine D provoque une hypercalcémie. Elle se
manifeste par des troubles digestifs avec nausée, anorexie et perte de poids.
Une infiltration des tissus mous est possible notamment au niveau cardiaque avec une atteinte
des valves, des artères et des fibres myocardiques responsable d’un raccourcissement du QT.
L’hypercalcémie est également responsable d’une hypercalciurie favorisant la formation de
lithiase rénale et la néphrocalcinose.
Au cours des 6 mois de l’étude menée par John F Aloia et al. aucun effet secondaire n’a été
répertorié.
Une revue bibliographique menée par Reinhold Vieth montre qu’une hypercalcémie est
toujours accompagnée d’un taux sérique de vitamine D supérieur à 220 nmol/l (56).
Robert P Heaney et al. ont supplémenté pendant 20 semaines des patients ayant un taux
sérique proche de 70 nmol/l. Les patients ont reçu en moyenne de 5 500 à 11 000 UI/j, aucun
n’a présenté une calcémie supérieure à la normale y compris pour des concentrations à
220 nmol/l (54).
John N Hathcock et al. ont, lors d’une revue bibliographique, déterminé la limite supérieure
de prise tolérable (Tolerable Upper Intake Level ou UL). L’absence de toxicité dans les essais
conduits chez des hommes sains permet de retenir comme UL la valeur de 250 µg/j soit
10 000 UI/j (67).
4 ) Association avec le calcium
Certaines études mettent en évidence l’importance d’associer un apport de calcium à la
supplémentation vitaminique.
Une étude islandaise a démontré que les personnes avec un taux sérique de vitamine D
inférieur à 25 nmol/l ont un taux de PTH significativement plus haut lorsque l’apport calcique
est inférieur à 800 mg par rapport aux personnes ayant un apport de calcium supérieur
à 1 200 mg/j (68).
Une méta-analyse Cochrane incluant 45 études montre que la vitamine D seule chez les
personnes âgées ne semble pas efficace pour prévenir les fractures de hanche (neufs essais,
24 749 participants, RR = 1,15 ; IC 95 % 0,99 – 1,33), les fractures vertébrales (cinq essais,
9 138 participants, RR = 0,90 ; IC 95 % 0,42 – 1,92) ou d’autres fractures (dix essais, 25 016
participants, RR = 1,01 ; IC 95 % 0,93 – 1,09), alors que la vitamine D associée au calcium
réduit les fractures de hanche (huit essais, 46 658 participants, RR = 0,84 ; IC 95 % 0,73 –
0,96) (13).
38

Une autre méta-analyse confirme ces résultats. Le risque relatif pour la fracture de hanche
lorsque la vitamine D était prise seule était de 1,1 (IC 95 % ; 0,89 – 1,36) alors qu’un apport
de vitamine D de 700 à 800 UI/j complété par 1 000 à 1 200 mg/j de calcium réduit le risque
de fracture de hanche ( RR = 0,82 ; IC 95 % 0,71 – 0,94) (69).
L’association vitamine D plus calcium aurait également un effet sur la réduction du risque de
cancer. Joan M Lappe et al. ont effectué un essai randomisé en double aveugle de 4 ans chez
1 179 femmes ménopausées recevant soit du calcium seul, soit 1 400 à 1 500 mg/j de calcium
plus 1 100 UI/j de vitamine D, soit un placebo. Le risque relatif de développer un cancer à la
fin de l’étude pour le groupe calcium plus vitamine D est de 0,4 (IC 0,2 – 0,82 ; p = 0,01)
comparé au risque relatif dans le groupe calcium seul qui est de 0,53 (IC 0,27 – 1,03 ;
p = 0,06) (19).
39

MATERIEL ET METHODE
A / JUSTIFICATIF DE L’ETUDE
Nous avons donc vu, lors de la première partie, l’importance de la vitamine D dans
l’organisme et la forte prévalence de sa carence. Ce constat a généré de nombreux travaux sur
la région lyonnaise.
En 2006, le Dr Belaïd a démontré dans son travail de thèse que 99 % des patientes couvertes
inclues dans son étude présentaient un taux de vitamine D inférieur à 53 nmol/l, mais cette
étude pilote manquait d’une population de contrôle (26).
Lors de l’étude VESTAL, le Dr Contardo a confirmé cette prévalence et a mis en évidence
des facteurs de risque en comparant une population de femmes couvertes par rapport à des
femmes non couvertes. Ainsi la prévalence de carence de vitamine D dans la population
témoin est de 94,8 % et d’environ 98 % dans la population étudiée avec comme facteur de
risque le port de vêtements couvrants. D’autres facteurs de risque ont été trouvés, il s’agit
d’un manque d’exposition solaire et d’un IMC supérieur à 25 (41).
Dans la littérature internationale, il a été démontré que la carence en vitamine D est
responsable de douleurs chroniques.
Une étude égyptienne a regroupé 60 patientes se plaignant de douleurs lombaires chroniques
depuis plus de 3 mois. Chez ces patientes le taux de vitamine D était significativement plus
bas avec un taux de PTH significativement plus haut que dans une population témoin (49).
De même en Arabie Saoudite, une étude de 360 patients (90 % de femmes et 10 %
d’hommes) ayant des lombalgies de plus de 6 mois sans cause évidente a montré que 83 %
d’entre eux avaient un taux de vitamine D abaissé (70).
Plotnikoff et Quigley constatent que le risque d’hypovitaminose D aux Etats Unis est étendu à
des populations considérées comme non à risque auparavant (c’est à dire des patients d’âge
inférieur à 65 ans, non isolés socialement et non issus de l’immigration). Leur étude a
regroupé 150 patients de différentes origines ethniques ayant consulté dans un centre de soins
40

pour des douleurs musculo-squelettiques persistantes et non spécifiques. Ils montrent que
140 de ces patients soit 93 % ont une vitamine inférieure à 50 nmol/l, 28 % ont un déficit
sévère dont 55 % d’entre eux ont moins de 30 ans (71).
Turner MK et al. ont montré, parmi une population présentant des douleurs chroniques, une
différence concernant la prise de médicaments opiacés entre des patients ayant un taux de
vitamine D inférieur à 50 nmol/l par rapport à ceux ayant un taux supérieur à 50 nmol/l. Les
patients carencés consomment en moyenne 133,5 mg/j contre 70 mg/j chez les patients non
carencés (p = 0,001). Les patients avec un taux de vitamine D inadéquat consomment depuis
plus longtemps de la morphine (71,1 mois contre 43,8 ; p = 0,023). Suite à l’évaluation par le
SF-36, ces patients ont également un plus mauvais score concernant l’activité physique
(p = 0,041) et la santé perçue ( p = 0,003) (72).
D’un point de vue thérapeutique, l’étude menée en Arabie Saoudite montre qu’une
supplémentation pendant trois mois en fonction du poids des patientes a permis une
amélioration clinique avec diminution ou disparition des douleurs (70).
Une étude réalisée en Suisse chez des patientes demandeuses d’asile avec des douleurs
musculo-squelettiques a montré l’importance de la prise en charge thérapeutique adaptée. En
effet après un retard diagnostic important, les patientes ont été traitées par administration de
cholécalciférol. Environ 66 % des patientes ont répondu au traitement. Une amélioration
subjective a été ressentie après une moyenne de 1,47 mois et une amélioration définitive après
une moyenne de 2,84 mois. L’amélioration des patientes a été constatée par une moindre
consultation aux urgences ainsi que par une diminution de prescription d’antalgiques (53).
Cet aspect médico-économique a été étudié par le Dr Martinand. Il a prouvé un intérêt dans la
prise en charge de cette carence en comparant les dépenses engendrées par une population
carencée avant et après une prise en charge médicale adaptée. Il démontre ainsi une baisse
significative des dépenses de santé avec notamment une baisse de la fréquence de consultation
(73). La prise en charge adaptée de la carence chez ces patientes améliorerait alors la qualité
de vie par une moindre demande médicale.
41

B / HYPOTHESE ET OBJECTIFS
I / Hypothèse
Les patientes carencées en vitamine D se plaignent de douleurs ostéo-musculaires et de
fatigue, et elles ont une qualité de vie médiocre (cf. travail du Dr G. CONTARDO (41)).
L’apport de vitamine D adapté à leur carence pour retrouver un taux sérique normal apportera
à ces femmes une amélioration tant au niveau des douleurs que de la fatigue et de la qualité de
vie.
II / Objectifs
a ) Principal :
Evaluer si un traitement par apport de vitamine D à des patientes carencées améliorerait leur
qualité de vie sociale, leurs douleurs et leur fatigue.
b ) Secondaire :
Déterminer la fréquence et la posologie nécessaires en vitamine D pour maintenir un niveau
sérique de vitamine D suffisant (75 nmol/l).
C / TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective sur un an qui consiste à suivre une cohorte de patientes
âgées de 19 à 49 ans carencées en vitamine D.
L’étude a pu être réalisée grâce à la participation de 12 médecins généralistes libéraux
exerçant sur la région Rhône-Alpes. La plupart travaillent sur Lyon ou ses alentours
(Villeurbanne, Rillieux-la-Pape, Oullins), 3 d’entre eux sont à Villefontaine (Isère), et 2
médecins pratiquent dans les environs de Valence (Drôme).
42

Ils ont participé au préalable à l’étude VESTAL qui était une étude descriptive de prévalence
de carence en vitamine D chez les femmes âgées de 19 à 49 ans consultant en médecine
générale. Cette étude a démontré l’existence de facteurs de risque d’hypovitaminose D.
D / POPULATION ETUDIEE
Cette étude a consisté à effectuer le suivi de la cohorte de femmes carencées issues de l’étude
VESTAL.
L’inclusion s’est déroulée sur une période allant du 1er janvier au 31 mars 2008.
Les femmes incluses dans cette étude sont toutes des femmes carencées en vitamine D, âgées
de 19 à 49 ans, portant ou non des vêtements couvrants et acceptant le protocole de suivi.
Les facteurs d’exclusion sont le refus d’effectuer le suivi, une grossesse, une pathologie
psychiatrique entravant gravement la compréhension ou toute pathologie survenant à partir de
l’inclusion qui pourrait interférer avec le métabolisme phosphocalcique (insuffisance
hépatique, insuffisance rénale, malabsorption, pathologie cutanée).
Le suivi s’effectue dans le cadre des soins courants : correction de la carence, vérification
biologique et clinique tous les 3 mois pendant un an.
E / RECUEIL DES DONNEES
I / Dosage sanguin
Les laboratoires BIOMNIS® et DIASORIN® ont accepté de poursuivre la collaboration
engagée lors de l’étude VESTAL du Dr Contardo.
Le dosage est basé sur la technique de chimioluminescence.
Un dosage de vitamine D est effectué 1 mois après la dernière prise orale de vitamine D. Il est
répété ainsi tous les 3 mois pendant 1 an. La valeur normale est comprise entre 75 et
200 nmol/l.
43

Un dosage de la PTH a été effectué lors de l’inclusion à l’étude VESTAL. Afin de limiter les
coûts, il ne sera vérifié qu’en fin d’étude. La valeur normale est comprise entre 15 et 65 ng/l.
II / Base de données
Les informations ont été recueillies sur une grille anonyme remplie par les investigateurs à la
suite d’un interrogatoire.
III / Fiche de recueil
Une fiche de recueil a été créée pour le suivi de cette étude.
Elle a permis de répertorier :
- Les informations administratives : les trois premières lettres du nom, les deux
premières du prénom (garantissant l’anonymat), le numéro d’identification du médecin, la
date de naissance ;
- Le phototype déterminé d’après la classification de Fitzpatrick (cf. tableau);
- La date d’inclusion ;
- Le niveau socioprofessionnel : bénéficiaire ou non de la CMU, la profession exercée
ou non ;
- Le port de vêtement couvrant ou non ;
- Les éléments médicaux EVA douleur et EVA asthénie ;
- Les éléments biologiques avec le dosage sérique de la vitamine D et de la PTH ;
- Le traitement vitamino-calcique prescrit ;
- Le traitement vitamino-calcique pris ou non par la patiente (permettant d’évaluer
l’observance de la supplémentation).
44

Tableau : Classification du phototype selon Fitzpatrick
PHOTOTYPE MORPHOTYPE APTITUDE AU BRONZAGE
I roux, blond pâle brûle toujours, ne bronze pas
II
III
blond, yeux clairs, peau claire
châtain
IIIa : yeux clairs. IIIb : yeux foncés
brûle facilement, bronze peu et avec
difficulté
brûle parfois mais bronze
IV brun, yeux foncés, peau mate bronze facilement, brûle peu
V
peau mate, yeux et cheveux
foncés, asiatique mate, métisse
bronze foncé très facilement, brûle
rarement
VI noir toujours bronzé, ne brûle jamais
F / DEROULEMENT DE L’ETUDE
Avant la supplémentation, chaque femme incluse a eu, grâce à l’étude VESTAL, une
évaluation de sa qualité de vie par le test SF-12, de sa consommation de vitamine D, de son
exposition solaire, du niveau de sa douleur et de sa fatigue.
Tous les 3 mois à partir de la date d’inclusion, le suivi des patientes effectué par leur médecin
traitant consistait à :
- Réaliser un dosage sérique de la vitamine D ;
- Surveiller l’évolution des signes cliniques avec EVA douleur et EVA asthénie ;
- Prescrire ou non en fonction du résultat biologique une supplémentation vitaminique.
45

Le protocole de supplémentation a été mis en place à partir des données observées dans la
littérature :
- Si Vitamine D < 30 nmol/l : prescrire 100 000 UI de vitamine D3 tous les 15 jours
pendant 2 mois soit 400 000 UI en 2 mois ;
- Si Vitamine D entre 30 et 53 nmol/l : prescrire 100 000 UI de vitamine D3 tous les
mois pendant 2 mois soit 200 000 UI en 2 mois ;
- Si Vitamine D entre 53 et 75 nmol/l : prescrire 100 000 UI de vitamine D3 en
1 fois soit 100 000 UI en 2 mois ;
- Si Vitamine D supérieure à 75 nmol/l : pas de supplémentation.
Ce schéma de suivi a été effectué tous les 3 mois pendant une période de 1 an.
A la fin de l’étude, la qualité de vie est de nouveau évaluée à l’aide du questionnaire SF-12.
De même que pour l’exposition solaire ou l’apport alimentaire, nous avons décidé de
conserver le questionnaire identique à l’étude VESTAL afin de pouvoir comparer les données
avant et après traitement.
L’évaluation de l’exposition solaire tient compte de la proportion de corps exposé, de
l’horaire, de la durée, de la fréquence et du lieu.
Le SF-12 est un questionnaire comprenant 12 questions issues du SF-36. Il permet de
déterminer deux scores : l’un pour la qualité de vie physique (score résumé physique ou
Physical Composite Score ou PCS), l’autre pour la qualité de vie psychique (score résumé
psychique ou Mental Composite Score ou MCS).
L’analyse des réponses du questionnaire a été effectuée grâce à un site internet (74).Elle a
permis d’évaluer 8 dimensions :
- Activité physique ou physical functioning (symbole PF) :
Mesure les limitations des activités physiques telles que marcher, monter des escaliers,
soulever des objets et les efforts physiques importants et modérés.
- Limitation due à l’état physique ou role physical (symbole RP) :
Mesure la gêne due à l’état physique dans les activités quotidiennes : mesure les limitations de
certaines activités ou la difficulté pour les réaliser.
- Douleurs physiques ou bodily pain (symbole BP)
Mesure l’intensité des douleurs et la gêne occasionnée.
46

- Santé perçue ou general health (symbole GH) :
Auto-évaluation de la santé en général, résistance à la maladie.
- Vitalité ou vitality (symbole VT) :
Auto-évaluation de la vitalité, de l’énergie, de la fatigue.
- Vie et relation avec les autres ou social fuctioning (symbole SF) :
Mesure les limitations des activités sociales dues aux problèmes de santé physique et
psychique.
- Limitation due à l’état psychique ou role emotional (symbole RE) :
Mesure la gêne due aux problèmes psychiques dans les activités quotidiennes.
- Santé psychique ou mental health (symbole MH) :
Auto-évaluation de la santé psychique : anxiété, dépression, bien-être.
Les dimensions PF, RP, BP et GH sont combinées pour calculer le score résumé physique, les
dimensions VT, SF, RE et MH sont utiles pour le calcul du score résumé psychique.
Enfin les résultats aux différents scores s’analysent en fonction de l’âge et de la situation
géographique. Un résultat au-dessus de la moyenne correspond à un meilleur état de santé que
la moyenne, alors qu’un résultat en dessous de la moyenne correspond à un moins bon état de
santé.
G / SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
Les données sont analysées à partir du logiciel SAS Institute software (Cary, NC).
Les patientes seront décrites sur leurs principales caractéristiques exprimées en valeurs
moyenne, médiane et écart type pour les variables quantitatives et en fréquence et
pourcentage pour les variables qualitatives.
L'analyse des facteurs de risque est faite au moyen du test non-paramétrique de Friedman, la
comparaison avant-après avec le test du signe de Wilcoxon, ainsi qu’avec le test du chi².
47

H / RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
Nous avons utilisé MEDLINE pour notre recherche bibliographique, avec les mots clés :
vitamin D - young - women - deficiency - veiled - treatment - therapeutic - family practice
48

RESULTATS
A / Echantillon initial
L’échantillon de départ est composé de 186 patientes.
L’âge moyen est de 36 ans.
La répartition des femmes en fonction de l’âge est :
- de 19 à 29 ans : 43 femmes soit 22,99 %
- de 30 à 39 ans : 76 femmes soit 40,64 %
- de 40 à 49 ans : 67 femmes soit 35,83 %
I / Répartition en fonction de facteurs socio-économiques :
a ) Vêtement couvrant :
Sur 186 patientes, 53 patientes portent un vêtement couvrant soit 29 %, 130 ne portent pas de
vêtement couvrant soit 71,03 % et pour 3 patientes l’information est manquante.
Figure 1 : Répartition des patientes en fonction du port d’un vêtement couvrant ou non
vêtement couvrant
pas de vêtement couvrant
49

En fonction de l’âge, les femmes voilées sont réparties ainsi : 41,5 % sont dans la tranche des
30 à 39 ans, 35,8% ont moins de 30 ans et 22,6% ont un âge supérieur à 39 ans.
Figure 2 : Répartition des patientes portant un vêtement couvrant en fonction de l’âge
20 - 29 ans
30 - 39 ans
40 - 49 ans
En fonction de l’âge, les femmes non couvertes sont réparties majoritairement dans des
tranches plus âgées que les femmes couvertes. En effet, 42 % ont plus de 39 ans, 40,5 % ont
un âge compris entre 30 et 39 ans et 17,5 % ont moins de 29 ans.
Figure 3 : Répartition des patientes ne portant pas un vêtement couvrant en fonction de l’âge
20 - 29 ans
30 - 39 ans
40 - 49 ans
50

) Phototype :
Le phototype est défini par la classification de Fitzpatrick, réparti en 6 groupes.
Les phototypes 3B et 4 sont les plus représentés avec respectivement 33,14 % et 29,65 % de
prévalence dans la population étudiée. Le phototype 3A représente 19,77 % alors que les
autres phototypes 2, 5, 6 et 1, par ordre décroissant, sont minoritaires.
Figure 4 : Répartition des patientes en fonction du phototype
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3A 3B 4 5 6
c ) CMU :
Sur l’ensemble de l’échantillon initial 136 patientes, soit 77,27 %, ne bénéficient pas de la
CMU et 40 patientes, soit 22,73 %, en bénéficient.
B / Evolution de l’échantillon
L’étude étant prospective avec le suivi d’une cohorte, des patientes sont sorties de l’étude au
cours de cette année pour diverses raisons.
54 patientes ont été perdues à cause d’une mauvaise observance soit 29 %, 26 patientes ont
présenté un critère d’exclusion soit 14 % et 14 patientes ont été perdues de vue soit 7,5 %.
51

I / Liée à différentes situations de mauvaise observance
a ) Situation liée à l’investigateur
6 patientes soit 3,2 % participaient à l’étude VESTAL par le biais du médecin n°5 mais il n’a
pas effectué leur suivi.
b ) Situation liée aux patientes
- 15 patientes soit 8,1 % ne sont pas venues chercher leur traitement malgré la demande des
médecins participants.
- 6 patientes soit 3,2 % ont déménagé au cours de l’année 2008-2009 ce qui a rendu
impossible le suivi.
- 27 patientes soit 14,5 % n’ont pas observé le schéma de suivi (prélèvements sanguins à
intervalle régulier, prise du traitement prescrit). Elles ne peuvent pas être considérées comme
des vraies perdues de vue car elles consultent encore le même médecin traitant ; ce sont plutôt
des patientes « mal-observantes ».
II / Liée à un critère d’exclusion
- 2 patientes soit 1 % sont exclues de l’analyse pour non respect des critères d’inclusion du
fait de leur âge supérieur à la limite fixée de 49 ans (n° 13/02 et 13/12 respectivement 54 ans
et 50 ans).
- 15 patientes soit 8,1 % ont déclaré une grossesse au cours de l’étude.
- 7 patientes soit 3,8 % ont présenté une pathologie intercurrente pouvant interférer avec les
résultats de l’EVA, de la biologie ou avec le suivi (par exemple pathologie chirurgicale,
néoplasique ou psychiatrique).
- 2 patientes soit 1 % ont refusé le suivi nécessaire.
III / Liée aux perdues de vue
14 patientes soit 7,5 % sont des perdues de vue sans précision.
52

C / Echantillon final
I / Taux de participation aux dosages sanguins
En fonction des différentes évolutions citées, les patientes n’ont pas fait tous les dosages de
vitamine D.
113 patientes ont participé à la visite 2 ce qui équivaut à un taux de participation de 60,8 %,
65 patientes ont effectué le troisième dosage soit 34,9% de participation et 30 patientes ont
réalisé les quatre dosages préconisés soit 16,1%.
Figure 5 : Taux de participation aux dosages sanguins de vitamine D
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
60,8
34,9
16,1
V1 V2 V3 V4
Nous verrons que ce taux de participation de plus en plus faible a une conséquence sur
l’analyse statistique des données.
D’autre part, les dosages sanguins ont été effectués à différentes périodes de l’année. Une
visite devait être effectuée chaque trimestre. Ainsi le dosage 1 devait correspondre au premier
trimestre 2008, le dosage 2 au second trimestre 2008, le dosage 3 au troisième trimestre 2008
et le dosage 4 au dernier trimestre 2008. Etant donné le lien entre saison et vitamine D, il est
important de connaître la période à laquelle les dosages ont été réalisés.
53

Tableau 6 : Répartition chronologique des dosages en fonction de chaque visite
nombre de
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
4° trimestre
1° trimestre
2° trimestre
Dates
dosages
2008
2008
2008
2008
2009
2009
manquantes
dosage 1 47 8 10
dosage 2 1 29 20 5 10
dosage 3 15 25 15 5 5
dosage 4 1 22 5 37
II / Taux de participation au questionnaire final
63 patientes ont répondu au questionnaire final ce qui représente un taux de réponse de
33,9 % mais seuls 60 dossiers seront interprétables car il manque le questionnaire initial pour
un dossier et deux autres présentent un critère d’exclusion.
La différence entre le taux de participation au questionnaire et le taux de participation au
dernier prélèvement sanguin s’explique par le fait que certaines patientes répondaient au
questionnaire au cabinet du médecin sans effectuer ensuite le prélèvement biologique.
III / Description de l’échantillon final
Etant donné le nombre important de femmes qui ne sont pas allées au bout de l’étude pour les
raisons énoncées ci-dessus, nous analyserons de manière plus importante les résultats des
patientes ayant effectué au moins trois dosages de vitamine D soit 65 patientes.
54

Tableau 7 : Comparaison des valeurs à V1 entre les patientes non revenues à V3 (n=122) par
rapport aux patientes revenues à V3 (n=65)
EVA fatigue EVA douleur Vitamine D PTH âge
bénéficiaire de
la CMU en %
port du
vêtement
couvrant en %
non revenues
à V3
2,3 2,4 29,54 59,19 35,6 23 31
revenues V3 3,1 3 30,4 55,76 36,7 18 23
p-value 0,25 0,24 0,91 0,69 0,53 0,31
Nous n’avons donc pas pu mettre en évidence une différence entre les divers critères pris en
compte au début de l’étude.
L’effectif que nous avons pu suivre jusqu’à V3 est équivalent en ce qui concerne le facteur
de risque principal : le port d’un vêtement couvrant, mais également équivalent sur le taux de
vitamine D et de PTH, l’EVA douleur et asthénie et sur l’âge.
D / Evolution des critères étudiés
Les critères étudiés correspondent au taux de vitamine D, au taux de PTH, à l’EVA douleur et
l’EVA fatigue. Leurs valeurs évoluent en fonction du temps (Visite 1, Visite 2, Visite 3 et
Visite 4) et en fonction du nombre d’ampoules de vitamine D prises par les patientes.
I / Le taux de vitamine D
Lors du premier dosage, le taux moyen de vitamine D était de 30,4 nmol/l avec un écart type
de 17,1. Sur 113 patientes ayant un second dosage, le taux moyen augmente à 82,1 nmo/l. A
la troisième visite, 65 patientes effectuent le dosage avec une moyenne de 68,3 nmol/l. Lors
du dernier prélèvement sanguin effectué sur 30 patientes, le taux moyen est de 73,8 nmo/l.
L’augmentation globale du taux de vitamine D entre la première visite (V1) et la
troisième visite (V3) est significative avec p < 0,001.
55

Figure 8 : Représentation des valeurs de vitamine D lors de chaque visite (IC 5-95 %)
250
42 173
200
42
150
10
158
100
50
0
VitD1 VitD2 VitD3 VitD4
56

Figure 9 : Evolution globale du taux de vitamine D en fonction du temps
taux de vitamine D (nmol/l)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4
visite
vitamine D
Cette évolution en « dents de scie » est la conséquence du schéma thérapeutique mis en
place. En effet, la dose de vitamine D prescrite aux patientes variait en fonction du taux de
vitamine. Les patientes ayant un taux de vitamine D supérieur ou égal à 75 nmol/l ne
recevaient pas de nouvelle prescription de vitamine D. Lors de la seconde visite, 67 patientes
ayant un taux supérieur à 75 nmol/l, représentant 59,29 % de l’échantillon, n’ont pas eu de
vitamine D jusqu’à la troisième visite. Le nombre de patientes ayant un taux de vitamine D
supérieur à 75 nmol/l lors de la troisième visite a alors diminué à 30,77 %.
57

Tableau 10 : Répartition des patientes en fonction du taux de vitamine D lors des différentes
visites
Visite 1 2 3 4
Vitamine D Nb % Nb % Nb % Nb %
75 0 0 69 61,06 23 35,38 9 30
total 186 113 65 30
DM * 74 122 157
*DM = Données manquantes. Le chiffre est important mais il comprend l’ensemble des
patientes exclues, des patientes mal observantes et des patientes perdues de vues
(cf. chapitre B)
Par exemple sur l’échantillon de 65 patientes ayant effectué 3 dosages de vitamine D, 37
d’entre elles ont un second taux sérique supérieur à 75 nmol/l. A la troisième visite, 70 % de
ces patientes (26 sur 37) sont à nouveau en dessous de 75 nmol/l (Fig. 11).
Figure 11 : Evolution du taux de vitamine D chez les patientes ayant V2 > 75
et V3 < 75 nmol/l (n=26/37)
250
taux de vitamine D (nmol/l)
200
150
100
50
0
1° 2° 3° 4°
visite
58

D’autre part en terme de proportion (cf. tableau 10), les groupes 30-53 nmol/l et
54-75 nmol/l augmentent de V2 à V3 car les patientes ayant un taux de vitamine D compris
dans ces intervalles continuent à avoir une prescription de vitamine D. Leur progression est
linéaire.
Par exemple parmi le groupe des 65 patientes, toutes les patientes ayant à V2 un taux inférieur
à 75 nmol/l (n=28) ont présenté une majoration de leur taux que ce soit entre V2 et V3
(Fig. 12) ou entre V1 et V3 (Fig. 13).
A V3, 61 % (17 sur 28) ont eu une majoration de leur taux sérique de V2 à V3 (Fig. 12).
Figure 12 : Evolution du taux de vitamine D chez les patientes ayant un taux inférieur à
75 nmol/l à V2 avec une majoration entre V2 et V3 (n=17).
120
taux de vitamine D (nmol/l)
100
80
60
40
20
0
1° 2° 3° 4°
visite
59

Figure 13 : Evolution du taux de vitamine D chez les patientes ayant un taux inférieur à
75 nmol/l à V2 avec une majoration entre V1 et V3 (n=11).
taux de vitamine D (nmol/l)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1° 2° 3° 4°
visite
II / Le taux de PTH
Comme prévu dans le schéma de suivi, le taux de PTH devait être effectué lors de V1 et de
V4. Il n’était pas obligatoire à chaque visite pour des raisons économiques. Le praticien était
libre de le demander au cours de l’étude s’il le jugeait nécessaire.
Lors de V1, le taux moyen était de 58 ng/l avec un écart-type de 26,4 ng/l, un minimum à 16
et un maximum à 147 ng/l. Le taux de PTH a été effectué chez 56 patientes à V2. Son taux
moyen était alors de 52,6 ng/l. Lors de la troisième visite, sur 37 patientes le taux moyen était
à 54, 3 ng/l. Enfin à la dernière consultation, le dosage a été effectué auprès de 20 patientes.
La moyenne était de 54,8 ng/l avec un écart-type à 22, 3 pour un minimum à 25 et un
maximum à 125 ng/l.
60

Figure 14 : Représentation du taux de PTH en fonction du temps
taux de PTH (ng/l)
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
1 2 3 4
visite
Figure 15 : Evolution combinée du taux de vitamine D et du taux de PTH en fonction du
temps
59
90
58
80
taux de PTH (ng/l)
57
56
55
54
53
52
51
70
60
50
40
30
20
taux de vitamine D (nmol/l)
50
10
49
1 2 3 4
0
visite
taux de PTH
vitamine D
61

III / L’EVA douleur et l’EVA fatigue
Ces deux paramètres devaient juger de l’efficacité clinique de la supplémentation. Ces
échelles ont été insuffisamment pratiquées pour mettre en évidence un bénéfice du traitement.
En effet l’EVA douleur a été effectuée chez 163 patientes lors de V1 avec un taux moyen à
2,5. Lors de V2, l’EVA moyenne était de 2,0 chez 88 patientes. A V3, 32 patientes ont eu une
EVA puis à V4 seulement 11 patientes. Le taux moyen était alors respectivement à 2,9 puis
2,5.
La discordance entre nos attentes et les résultats est similaire pour l’EVA fatigue. Lors de V1
sur 114 patientes, l’EVA était à 2,5 puis augmentait à 2,9 de moyenne pour 72 patientes à V2.
31 patientes ont eu une EVA fatigue moyenne à 2,7 à V3. Enfin 10 patientes ont une EVA
fatigue moyenne à 2,8 en fin d’étude.
IV / La qualité de vie et le SF 12
Nous avons étudié les scores résumé physique (PCS) et mental (MCS) avant et après
traitement de la carence. La comparaison a été faite sur 60 dossiers. Nous n’avons pas pu
mettre en évidence de différence à cause de ce faible effectif. La p-value du test de wilcoxon
est de 0,91 pour le PCS et de 0,94 pour le MCS.
En début d’étude, la moyenne pour le PCS était de 47,8 ; elle passait à 48,02 en fin d’étude.
La majoration est également faible pour le MCS qui évolue de 41,35 à 41,8.
D’un point de vue descriptif, environ autant de femmes ont montré une augmentation du PCS
(n=31) qu’une diminution (n=29). Mais les femmes ayant montré une amélioration de leur
score physique sont celles qui ont eu une plus grande hausse de leur taux de vitamine D entre
le début de l’étude et la fin (taux de vitamine D à V3 – taux de vitamine D à V1). La médiane
de ce différentiel est plus élevée parmi les femmes ayant un PCS augmenté par rapport à
celles ayant un PCS diminué (36 contre 26).
Cette remarque n’est pas valable pour le score résumé mental.
62

E / Evolution en fonction du facteur de risque : port d’un
vêtement couvrant
I / Représentation de l’effectif des patientes portant un vêtement couvrant
Le nombre de patientes portant un vêtement couvrant a diminué régulièrement de manière
équivalente aux patientes non voilées.
Tableau 16 : Effectif des patientes non voilées comparé aux patientes voilées en fonction des
visites.
visite patientes non voilées patientes voilées total
1 130 53 183
2 81 32 113
3 50 15 65
4 22 8 30
Le taux de représentation des patientes voilées par rapport aux patientes non voilées varie peu.
Il est maximum à V1 avec environ 29 %, et minimum avec 23,1 % à V3.
Figure 17 : Représentation du pourcentage de femmes portant le vêtement couvrant ou non
lors de chaque visite.
100%
pourcentage des patientes
80%
60%
40%
20%
patientes voilées
patientes non voilées
0%
1 2 3 4
visite
63

II / Evolution du taux de vitamine D chez ces patientes à risque
a ) Avec 53 nmol/l comme valeur seuil
Parmi les 92 patientes (cf. tableau 10) ayant un taux de vitamine D supérieur à 53 nmol/l lors
de V2, on retrouve 22 patientes couvertes, soit 23,9%, par rapport à 70 patientes non
couvertes, soit 76,1 % (Fig. 18).
Figure 18 : Représentation de la proportion de femmes portant un vêtement couvrant ayant
un taux sérique de vitamine D supérieur à 53 nmol/l à V2
avec vêtement couvrant
sans vêtement couvrant
A V3, parmi les 48 femmes ayant un taux de vitamine D supérieur à 53 nmol/l, 10 patientes
portent un vêtement couvrant soit 20,8 % contre 79,2 % ne portant pas de vêtement couvrant.
A V2, il y a donc 22 patientes couvertes parmi les 32 patientes couvertes qui ont un taux
supérieur à 53 nmol/l soit 68,8 % par rapport aux 70 non couvertes sur l’ensemble des 81
patientes non couvertes soit 86,4 % (Fig. 19).
64

Figure 19 : Représentation des proportions de patientes atteignant la valeur seuil de 53 nmol/l
à V2 chez les patientes portant un vêtement couvrant ou non.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
patientes non voilées
patientes voilées
>53 70 22
< 53 11 10
En terme de proportion, les femmes voilées sont donc moins nombreuses à atteindre la
valeur seuil parmi l’ensemble des patientes suivies mais elles sont également moins
nombreuses dans leur catégorie.
65

) Avec 75 nmol/l comme valeur seuil
Parmi les 69 patientes (cf. tableau 10) ayant un taux de vitamine D supérieur ou égal à
75 nmol/l lors de V2, on retrouve 15 femmes portant un vêtement couvrant, soit 21,7 %, par
rapport à 54 patientes non voilées, soit 78,3 % (Fig. 20).
Figure 20 : Représentation de la proportion de femmes portant un vêtement couvrant ayant un
taux sérique de vitamine D supérieur ou égal à 75 nmol/l à V2
avec vêtement couvrant
sans vêtement couvrant
La proportion est identique à V3 avec 5 patientes voilées sur les 23 patientes ayant un taux
sérique supérieur ou égal à 75 nmol/l, soit environ 22 %, contre 18 patientes pour les patientes
non voilées.
66

A V2, il y a 15 patientes couvertes sur 32 qui atteignent la valeur de 75 nmol/l soit 46,9 %
contre 54 patientes non couvertes sur 81 soit 66,7 % (Fig. 21).
Figure 21 : Représentation des proportions de patientes atteignant la valeur seuil de 75 nmol/l
à V2 chez les patientes portant un vêtement couvrant ou non.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
patientes non voilées
patientes voilées
>75 54 15
< 75 27 17
67

Ce faible taux de patientes voilées atteignant une valeur « normale » de vitamine D s’observe
également par l’étude du taux moyen de vitamine D au cours du temps. En effet, lors de la
première visite, les patientes voilées étaient plus carencées que les autres patientes. Ceci a été
montré dans l’étude initiale VESTAL. Par contre, nous pouvons constater que, malgré la
supplémentation, le taux moyen de vitamine D chez ces patientes à risque est toujours
inférieur à celui des patientes non voilées (Fig. 22).
Figure 22 : Représentation du taux moyen de vitamine D (nmol/l) en fonction du port ou non
d’un vêtement couvrant au cours des visites.
taux moyen de vitamine D (nmol/l)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4
Non voilées 33,76 85,58 69,88 76,86
Voilées 20,27 68,07 63,07 68,13
visite
68

III / Nombre moyen d’ampoules consommées
La carence chez les patientes avec un facteur de risque est donc plus profonde mais également
plus difficile à corriger. L’étude du nombre moyen d’ampoules prises par les patientes montre
que les femmes portant un vêtement couvrant ont consommé plus d’ampoules de
vitamine D que les femmes sans vêtement couvrant.
Figure 23 : nombre moyen d’ampoules de vitamine D prises par les patientes en fonction du
port ou non d’un vêtement couvrant au cours des visites.
4
3,9
Nombre moyen d'ampoules prises
3
2
1
2,7
0,9
1,4
1,7
1,9
Non voilées
Voilées
0
1 2 3
visite
IV / /Evolution de l’EVA chez ces patientes à risque
Chez les patientes portant un vêtement couvrant l’EVA fatigue moyenne à V1 était à 3,8 puis
à V2 à 3,5 et enfin à V3 à 2,5. L’EVA douleur moyenne chez ces mêmes patientes était
respectivement à 4,6 puis 3,3 et 3,7.
69

Ceci est à comparer aux valeurs chez les patientes non couvertes où l’EVA fatigue moyenne
était à 2,9 puis 3,1 et 2,5 alors que l’EVA douleur moyenne était à 2,5 puis 1,9 et au final à
2,7 (Fig. 24 et 25).
Figure 24 : Représentation de l’EVA fatigue moyenne chez les patientes voilées et chez les
patientes non voilées.
5
4
3
2
Non voilées
Voilées
1
0
1 2 3
Figure 25 : Représentation de l’EVA douleur moyenne chez les patientes voilées et chez les
patientes non voilées.
5
4
3
2
Non voilées
Voilées
1
0
1 2 3
70

V / Evolution du taux de PTH chez ces patientes à risque
Le taux moyen de PTH chez les patientes portant un vêtement couvrant au cours de l’étude
diminue. Au début, il est dosé à 61,23 ng/l puis à V2 il est à 60,78 ng/l et à V3 il est égal à
53,18.
Figure 26 : Représentation du taux de PTH chez les patientes voilées et chez les patientes non
voilées.
70
60
50
40
30
Non voilées
Voilées
20
10
0
1 2 3
F / Evolution en fonction du facteur de risque : phototype
Pour simplifier la comparaison et la reproductibilité des travaux, les phototypes proches ont
été appareillés en 4 groupes de manière identique à l’étude VESTAL. Ainsi le groupe 1
comprend le phototype I et II, le 3 regroupe le III A et III B, le 4 comprend le phototype IV et
V et le 6 reste VI.
71

Tableau 27 : Effectifs des différents groupes de phototype à V3.
groupe de phototypes effectif àV3 pourcentage
1 7 10,80%
3 35 53,80%
4 18 27,70%
6 2 3,10%
DM 3 4,60%
total 65 100 %
Les proportions par rapport à l’effectif lors de V1 sont similaires.
I / Evolution du taux moyen de vitamine D en fonction du phototype
Figure 28 : Représentation du taux de vitamine en fonction du temps et du phototype.
taux moyen de vitamine D (nmol/l)
120
100
80
60
40
20
0
visite 1 visite 2 visite 3
phototype 1 29,86 85,86 71,14
phototype 3 35,69 82,71 72,6
phototype 4 23,11 77 64,39
phototype 6 13 113 52,5
La courbe représentant le phototype 6 est peu informative car elle est faite à partir de
seulement 3 % de l’effectif. Les pentes sont plus importantes que les trois autres courbes.
72

Les groupes de phototypes 1, 3 et 4 ont une courbe similaire. Mais le groupe 4 évolue
toujours dans des valeurs moins importantes que les groupes 1 et 3.
G / Evolution en fonction d’un facteur socio-économique : la CMU
Parmi les 65 patientes ayant effectué un dosage de vitamine D à V3, 51 patientes ne
bénéficient pas de la CMU et 12 patientes en bénéficient.
1 femme sur 2 bénéficiant de la CMU porte un vêtement couvrant et 2 femmes sur 3 ont un
phototype à risque (groupes 4 et 6). Mais environ 83 % des patientes bénéficiant de la CMU
(10/12) ont au moins un facteur de risque (soit port d’un vêtement couvrant soit phototype à
risque).
Figure 29 : Représentation du taux moyen de vitamine D chez les patientes bénéficiant de la
CMU ou non.
73

90
80
taux moyen de vitamine D (nmol/l)
70
60
50
40
30
20
10
0
visite 1 visite 2 visite 3
pas CMU 33,29 81,56 71,76
CMU 20,75 85,67 58,33
Les patientes bénéficiant de la CMU sont donc plus carencées en vitamine D à V1 et à V3,
alors que à V2, elles ont un niveau vitaminique proche des patientes ne bénéficiant pas de la
CMU ; les pentes de la courbe sont donc plus importantes.
DISCUSSION
A / LIMITES
I / Evolution de l’échantillon
74

La principale limite de notre étude est son manque de puissance du fait de la faible taille de
l’échantillon final. En effet, si l’échantillon initial était de 186 patientes inclues, nous arrivons
au final à 65 patientes ayant réalisé 3 ou 4 dosages de vitamine D.
La perte de patientes provient probablement du fait que la durée de l’étude n’a pas été
suffisamment prise en compte lors de l’inclusion par les médecins et par les patientes.
73 patientes (environ 40 %) ont stoppé l’étude après avoir effectué un seul dosage.
La majorité des personnes sorties en cours d’étude sont des patientes qualifiées de « mal
observantes ». Il s’agit de patientes consultant toujours le même médecin traitant mais n’ayant
pas effectué le prélèvement sanguin malgré les nombreuses demandes de leur médecin et des
investigateurs. D’autres ne sont jamais venues chercher la prescription de vitamine D auprès
de leur médecin.
Malgré leur accord au début de l’étude, les patientes inclues consultaient pour un problème de
santé autre. Cette population inclue est donc différente d’une population recrutée à l’aide d’un
questionnaire envoyé par courrier. Par exemple, dans l’étude SUVIMAX sur 15 789
candidats, 10 984 volontaires ont retourné le questionnaire ; du fait du mode de recrutement
de cette cohorte, la population dans l’étude SUVIMAX est plus « demandeuse » que la nôtre
pour participer à une étude et la suivre (27).
De plus la prise en charge de l’hypovitaminose D est confrontée, comme dans d’autres
pathologies chroniques type diabète ou hypertension artérielle, à un problème de mauvaise
observance. Celle-ci a aussi pu être majorée dans cette étude par le manque de connaissance
de la part des médecins et des patientes de la morbidité liée à l’hypovitaminose D. Le
traitement de la carence a pu apparaître comme n’étant pas prioritaire par rapport à d’autres
pathologies.
Le manque d’observance des patientes a pu être lié également à une perte de motivation de la
part de certains médecins qui me signalaient la difficulté de réaliser le suivi. En effet, le suivi
était « chronophage » pour tous les médecins, il nécessitait de contacter régulièrement les
patientes afin qu’elles effectuent leur prise de sang puis qu’elles viennent retirer leurs
prescriptions. Ce point met en évidence la difficulté d’effectuer des études prospectives de
longue durée en médecine générale et de manière bénévole.
75

Toutefois ce faible effectif final est proche de l’effectif de nombreuses études publiées en
soins primaires qui sont des séries de cas avec 50 à 80 patientes inclues (49, 53, 75).
Par exemple, Reinhold Vieth et al. ont étudié un schéma de supplémentation sur 5 mois avec
61 patients, 30 d’entre eux ont effectué l’étude en totalité (76).
II / Evaluation des signes cliniques
a ) La douleur et l’asthénie
L’échelle visuelle analogique (EVA) s’est avérée être un mauvais outil pour cette étude. La
qualité de l’EVA est reconnue et pratiquée de manière courante dans de nombreuses situations
cliniques mais la douleur doit être localisée et caractérisée, ce qui n’est pas le cas des douleurs
liées à l’hypovitaminose D qui provoque des douleurs ostéo-musculaires diffuses. L’EVA
permet de juger l’évolution de la douleur et le bénéfice d’un traitement antalgique lorsqu’elle
est utilisée de manière rapprochée comme pour les titrations morphiniques par exemple. Le
schéma de notre étude ne permettait pas une telle utilisation.
Il s’agit également d’un outil qui nécessite une pratique régulière de la part des médecins et
des patientes afin d’assurer une reproductibilité et une fiabilité. Ainsi, certaines patientes ont
présenté des difficultés à chiffrer leur douleur. Nous obtenons un taux de participation très
faible ; pour l’EVA douleur nous passons de 163 réponses lors de V1 à 32 réponses lors de
V3, et de 114 à 31 pour l’EVA fatigue.
Les limites de l’EVA pour cette étude étaient déjà repérées lors de l’étude VESTAL, mais
afin de respecter le schéma mis en place et de permettre une comparaison des données, il était
préférable de conserver cet outil.
b ) La qualité de vie
Ce critère était étudié par le questionnaire SF 12. Le choix a été fait lors de l’étude VESTAL
pour ses qualités de faisabilité, de fiabilité et aussi son gain de temps par rapport au SF 36.
Mais son analyse nécessite des effectifs de grande taille avec la réalisation de sous-effectifs
par tranches d’âge (77).
Etant donné le manque de puissance de notre étude, le SF 12 n’a pas pu mettre en évidence de
différence sur la qualité de vie physique ou morale.
76

B / BIAIS
I / Biais de sélection
On peut se demander qu’elle est la représentativité des 65 patientes par rapport aux 186
initiales C’est pourquoi nous avons comparé les patientes de la première visite qui sont
revenues à V3 et celles qui ne sont pas revenues à V3 (cf. tableau 7). Entre ces deux groupes,
nous n’avons pas pu mettre en évidence de différence significative que ce soit sur les signes
cliniques (douleurs, asthénie), sur les facteurs de risque (port d’un vêtement couvrant ou
phototype foncé) ou sur un critère socio-économique comme la CMU.
II / Biais de mémoire
Au cours de cette étude, l’EVA était réalisée au minimum à trois mois d’intervalle. Sans
oublier les limites de cet outil, il semble évident qu’il existe un biais de mémoire sur la note
attribuée aux douleurs ou à la fatigue en l’espace de trois mois.
Un autre biais de mémoire possible concerne l’observance du traitement prescrit. Les
patientes devaient donner le nombre d’ampoules prises entre chaque visite. Si cette donnée
était manquante, nous interrogions à nouveau les patientes lors du questionnaire final. Le biais
semble donc exister entre les ampoules prises, les ampoules achetées mais non prises et les
ampoules prescrites mais non données par le pharmacien par exemple.
Pour limiter ce biais, nous avons joint régulièrement les médecins investigateurs ou les
patientes afin de connaître le nombre d’ampoules prescrites et le nombre d’ampoules prises.
III / Biais de classement
Le schéma de suivi théorique mis en place consistait à effectuer un dosage biologique de
vitamine D tous les trois mois. Ce schéma n’a pas été respecté par les patientes. Comme nous
77

pouvons le voir sur le tableau 6, le premier dosage devait être effectué au cours du premier
trimestre 2008 ce qui a été fait pour la majorité. Mais seulement 29 dosages sur 65 et 15 sur
65 ont été effectués dans l’intervalle de temps imparti respectivement pour le second et le
troisième dosage. Le laps de temps entre 2 prises de sang augmente alors que le taux de
vitamine D diminue avec le temps. L’efficacité du traitement est donc probablement sousestimée.
Nous étudions plus une cinétique globale du taux de vitamine D qu’un intervalle de
temps précis.
Dans le but de limiter cet allongement de temps entre 2 biologies, nous avions mis en place un
planning de suivi des patientes avec des dates pour les contacter ; certains médecins
envoyaient les ordonnances pour effectuer le prélèvement mais la solution la plus efficace
aurait été que les médecins prélèvent eux-mêmes l’échantillon sanguin. L’évolution de notre
profession rend cette solution difficile sauf pour un cabinet médical associé à un cabinet
infirmier.
C / Traitement d’une hypovitaminose D
Les recommandations actuelles de supplémentation d’une carence chez l’adulte sont en
dessous du schéma thérapeutique mis en place au cours de notre étude. Par exemple le Vidal
recommande une prise de 100 000 UI tous les 3 mois en prophylaxie ou 1 à 2 ampoules de
100 000 UI par mois en curatif selon la carence. Cette faible posologie recommandée est
donc un frein pour la plupart des médecins prescripteurs de vitamine D et pour les
pharmaciens qui la délivrent. De même, une étude effectuée dans un service de rhumatologie
a trouvé une forte prévalence d’hypovitaminose et ce malgré une supplémentation de 800 UI/j
pour le groupe de patients ostéoporotiques (78).
78

Lors de l’élaboration du schéma de supplémentation, nous nous sommes basés sur l’analyse
de la littérature scientifique. Ainsi l’équipe du Dr Souberbielle et al. conseille l’utilisation
d’une dose de charge afin de remonter rapidement le taux de vitamine D qui varie en fonction
du taux initial de vitamine (17).
Pour les patientes ayant un taux inférieur à 30 nmol/l, notre schéma conseillait de prescrire
100 000 UI tous les 15 jours pendant 2 mois soit 400 000 UI ; pour les patientes ayant un taux
de vitamine D compris entre 30 et 53 nmol/l 100 000 UI tous les mois pendant 2 mois soit
200 000 UI ; pour les patientes entre 53 et 75 nmol/l une ampoule de 100 000 UI en une fois.
Grâce à l’application de ce protocole, les patientes inclues ont majoré de manière
significative leur taux de vitamine D puisque le taux moyen lors du premier dosage était de
30,4 nmol/l pour augmenter à 82,1 nmol/l de moyenne au second dosage (Fig. 8 et 9)
Par contre pour les patientes ayant un taux supérieur à 75 nmol/l, notre schéma conseillait de
ne pas prescrire de dose de vitamine D, ce qui a été le cas pour 37 patientes sur 65 patientes
ayant effectué 3 dosages (soit 57 %). Parmi ces 37 patientes, 70 % lors du troisième dosage
ont vu leur taux sérique passer en dessous de 75 nmol/l. (Fig. 9 et 11) Cette variation en
« dents de scie » du taux sérique montre l’importance d’une dose initiale adaptée à la
carence mais aussi l’importance d’une prise régulière de vitamine D par la suite.
En effet, Souberbielle et al. préconisent la prescription d’une dose régulière de vitamine D
afin de maintenir le taux sérique dans des valeurs normales. Cette dose serait soit mensuelle
avec 100 000 UI tous les 2 ou 3 mois, soit quotidienne avec 800 à 1 200 UI/j en fonction de
l’observance (17).
En ce qui les concerne, Ish-Shalom S. et al. ont montré que la dose totale administrée est
plus importante que l’intervalle de prise. Dans leur étude, ils ont prescrit à 3 groupes
différents pendant 2 mois soit 1 500 UI/j, soit 10 500 UI/semaine, soit 45 000 UI tous les 28
jours. Le taux de vitamine D a augmenté de manière significative dans l’ensemble des
groupes, sans différence significative entre chaque groupe (79).
Reinhold Vieth et al. ont étudié un protocole de supplémentation sur 61 patients avec biologie
de contrôle mensuel à partir du mois de janvier, sans étudier la présence ou non de facteurs de
risque. Le taux de vitamine D moyen initial était plus élevé dans cette étude que dans la nôtre
(40,7 vs 30,4 nmol/l ). L’étude a été réalisée en double aveugle avec 2 dosages différents de
supplémentation soit 25 µg/j (1 000 UI/j) soit 100 µg/j (4 000 UI/j). Le taux sérique du groupe
recevant 4 000 UI/j augmentait plus rapidement pour atteindre un pic à trois mois avec
96,4 +/- 14,6 nmol/l. Les auteurs ont conclu que la prise quotidienne de 1 000 UI/j offre
l’assurance d’un taux sérique de vitamine D supérieur à 40 nmol/l mais ne garantit pas que la
79

plupart des sujets atteindrait une valeur supérieure à 75 nmol/l, à l’inverse d’une prise de
4 000 UI/j (76).
Robert P Heaney et al. ont également démontré l’intérêt d’une supplémentation à forte dose
sur 67 patients recevant 0, 25, 125 ou 250 µg/j (0, 1 000, 5 000 ou 10 000 UI/j) pendant
20 semaines au cours de l’hiver. Cette étude leur a permis de conclure que les hommes sains
utilisent de 3 000 à 5 000 UI/j. La majorité de cette consommation au cours de l’hiver
provient des réserves produites par la synthèse cutanée au cours de l’été. Ils justifient alors la
majoration des apports de vitamine D chez les patients ayant une absence de synthèse cutanée
(54).
Hussein F Saadi et al. ont montré l’efficacité similaire d’une prise quotidienne de 2 000 UI/j
de vitamine D2 ou d’une prise mensuelle de 60 000 UI/mois de vitamine D2. La prise
mensuelle aurait donc un avantage en cas de mauvaise observance. Cette étude a été réalisée
dans les Emirats Arabes Unis et confirme la forte prévalence de la carence en vitamine D dans
ces pays avec un taux moyen de vitamine D à l’inclusion proche de 19 nmol/l. Mais avec une
telle supplémentation, seulement un tiers des patientes atteignent un taux supérieur à
50 nmol/l à 3 mois. La supplémentation en vitamine D chez les patientes peu exposées au
soleil doit donc être faite de manière plus importante (80).
Holick MF et al. proposent de traiter une hypovitaminose D par 50 000 UI/semaine pendant 8
semaines pour atteindre un taux entre 75 et 125 nmol/l, puis en fonction du second dosage la
possibilité de donner une dose de 50 000 UI toutes les 2 semaines (11).
John F Aloia et al. ont étudié la dose de vitamine D nécessaire pour atteindre un taux sérique
supérieur à 75 nmol/l. Un protocole a été mis en place et analysé sur 6 mois auprès de
138 patients. Pour un taux initial entre 50 et 80 nmol/l les patients recevaient 50 µg/j
(2 000 UI/j), pour un taux inférieur à 50 nmol/l ils recevaient 100 µg/j (4 000 UI/j). Toutes les
8 semaines, la posologie était adaptée en fonction du taux. Si le taux était inférieur à
50 nmol/l, ils augmentaient la posologie de 50 µg/j ; si le taux était compris entre 80 et
140 nmol/l, la posologie restait identique ; si le taux était supérieur à 140 nmol/l, la dose était
diminuée de 50 µg/j. En conséquence, ils recommandent pour les patients ayant un taux
supérieur à 55 nmol/l une prise de 95 µg/j (3 800 UI/j) et une prise de 125 µg/j (5 000 UI/j)
pour ceux ayant un taux inférieur à 55 nmol/l (66).
80

D / Traitement d’une hypovitaminose dans une population à
risque
Nous avons montré au cours de cette étude que les patientes à risque ont une carence en
vitamine D plus profonde et nécessitent donc des doses de vitamine D plus importantes.
Pour la valeur seuil de 53 nmol/l lors du second dosage, environ 69 % des patientes voilées
ont un taux supérieur à 53 nmol/l contre 86 % des patientes non voilées (Fig. 19). Cet écart de
proportion est majoré si la valeur seuil est à 75 nmol/l avec 47 % contre 67 % (Fig. 21).
De même, les courbes du taux de vitamine D chez les patientes voilées et les patientes non
voilées nous montrent que les patientes à risque ont toujours un taux moyen inférieur à celui
des autres patientes (Fig. 22). L’écart le plus important se situe lors de V2 avec environ
86 nmol/l chez les patientes non voilées contre 68 nmol/l chez les patientes voilées, et bien
que les patientes voilées aient eu en moyenne une dose de vitamine D plus forte que les autres
patientes lors de V1 avec 3,9 ampoules par femme voilée contre 2,7 ampoules par femme non
voilée (Fig. 23).
Cette différence entre femmes à risque et femmes non à risque est également observable pour
les femmes ayant un phototype à risque. Dans notre étude, les phototypes à risque ont été
définis lors de l’étude VESTAL, il s’agit des groupes 4 et 6 (mais l’analyse de ce dernier est
impossible car basée sur 2 patientes) (41). Sur la figure 28, nous constatons donc que les
patientes avec un phototype 4 se situent toujours dans des valeurs inférieures à celles des
phototypes non à risque.
Ces données sont également retrouvées par Bess Dawson-Hughes lors d’une analyse de la
littérature. En comparant une population à phototype noir avec une population à phototype
clair, il a été démontré que les patients à phototype foncé ont un taux de vitamine D plus
bas que les autres avec environ 30 nmol/l contre 58 nmol/l en hiver. La différence se
retrouve également sur les mois d’été d’autant plus que la variation saisonnière est moins
marquée chez les patients à phototype foncé (81). L’auteur suggère alors de prendre en
compte cette différence lors des recommandations.
81

E / Surdosage et toxicité
Au cours de notre étude, seulement 2 patientes parmi les 187 inclues ont atteint un taux de
vitamine D supérieur à 200 nmol/l. La première patiente a dépassé ce seuil lors de V3 avec un
dosage à 234 nmol/l, la seconde lors de V4 avec 233 nmol/l. On note également 2 patientes
proches de 200 nmol/l lors de V2 avec un dosage à 188 nmol/l pour l’une et à 191 nmol/l pour
l’autre. Malgré ces valeurs limites, aucun effet secondaire n’a été signalé par les
investigateurs.
La patiente ayant atteint 234 nmol/l est une patiente non voilée avec un phototype 3A. Elle a
reçu uniquement 2 ampoules de 100 000 UI suite à son premier dosage pathologique avec
32 nmol/l en mars 2008. Le second dosage, s’élevant avec 188 nmol/l en juin 2008, n’a pas
engendré de prescription. Mais en septembre 2008 le troisième dosage était de 234 nmol/l.
Etant donné les dates de prélèvements, nous pouvons nous interroger sur le lien entre
exposition solaire et synthèse cutanée. En effet, l’exposition solaire peut produire des taux de
vitamine D élevés supérieurs à 200 nmol/l sans provoquer d’hypercalcémie comme l’indique
Reinhold Vieth (76).
MF Holick a montré qu’une fois le taux de précurseur de vitamine D atteint, ce dernier est
dégradé en métabolites inactifs. De ce fait, un surdosage en vitamine D ne peut pas être lié à
une surexposition solaire (34).
Pour le second cas supérieur à 200 nmol/l, il s’agit d’une patiente ayant les trois premiers
dosages dans des valeurs correctes avec respectivement 38 nmol/l en mars 2008, 86 nmol/l en
juillet 2008 et 53 nmol/l en décembre 2008. Le quatrième dosage est fortement élevé en mars
2009 avec 233 nmol/l. Cette forte augmentation survient à la suite d’une prise trop importante
de vitamine D prescrite par l’investigateur au cours de l’hiver.
Ces valeurs sont élevées, mais elles restent en dessous de la valeur considérée comme limite
supérieure soit 250 nmol/l, d’autant plus que cette valeur limite est remise en cause
notamment par Glenville Jones. En effet, des études effectuées chez l’animal ou chez
l’homme ont montré que le seuil pour des symptômes de toxicité se situerait à environ
750 nmol/l. L’hypercalcémie n’apparaîtrait que pour des concentrations régulières de
vitamine D entre 375 et 500 nmol/l (82).
82

Une étude menée par Kara J Pepper et al. a examiné les protocoles de supplémentation les
plus fréquemment prescrits dans les différents services de leur hôpital. 48 patients ont reçu
450 000 UI sur 5 mois, 80 patients ont eu 300 000 UI sur 6 mois et 27 ont eu 900 000 UI sur
6 semaines. Aucun dosage sérique n’a été signalé lors de cette étude (83).
Selon MF Holick, les rares cas d’hypervitaminose D sont dûs à des ingestions accidentelles et
nécessitent des doses importantes comme 50 000 UI/j pour augmenter le taux à plus de
374 nmol/l, alors que des doses de 10 000 UI/j ne seraient pas toxiques (2).
Les articles relevant des cas d’hypervitaminose D sont étudiés par John N Hathcock et al. Ils
confirment qu’il s’agit de séries de cas soit liés à une ingestion accidentelle soit liés à une
interaction médicamenteuse (un thiazidique par exemple) soit liés à un terrain défavorable
(une insuffisance rénale par exemple).
Dans cette récente revue d’articles, les auteurs insistent également sur la différence entre
hypervitaminose D, hypercalcémie et hypercalciurie. Le lien entre ces trois notions et la
formation de lithiase rénale est moins évident qu’auparavant, l’hypercalciurie contribuerait
davantage à la formation de lithiase que les deux autres paramètres. Ils critiquent notamment
une étude récente ayant montré un lien entre supplémentation vitamino-calcique et calculs
rénaux, mais le protocole de cette dernière supplémentait les patientes avec seulement
400 UI/j de vitamine D. A comparer aux nombreuses études expérimentales ayant administré
des milliers d’unités par jour sans provoquer d’hypercalcémie ni de lithiase, il semble peu
probable que le protocole de supplémentation de 400 UI/j soit responsable de l’augmentation
du risque de lithiase. L’équipe de recherche suggère alors d’effectuer une étude comparative
d’un protocole de supplémentation entre des patients sujets à la formation de lithiase et des
patients non sujets à la lithiase.
Selon les auteurs, cette revue d’articles montre qu’une prise au-delà de 1 250 µg/j soit
50 000 UI/j correspond à une dose toxique (NOAEL = No Observed Adverse Effect Level) ce
qui permet de calculer la limite supérieure de dose tolérable (Tolerable Upper Intake Level ou
UL) à 250 µg/j soit 10 000 UI/j (67).
83

F / Traitement de l’hypovitaminose D et amélioration des signes
cliniques
Notre étude n’a pas pu mettre en évidence une amélioration significative des signes cliniques
(asthénie et douleurs) pour plusieurs raisons évoquées dans les chapitres Limites et Biais.
Nous pouvons tout de même décrire une tendance. En effet, par l’étude du SF-12,
les patientes ayant eu une plus forte majoration de leur taux de vitamine D entre V1 et
V3 sont celles qui ont présenté une amélioration de leur score résumé physique (PCS).
Cette remarque ne se retrouve pas pour le score résumé mental (MCS) et montre que
l’amélioration physique n’est pas en lien avec l’amélioration d’une pathologie psychique
sous-jacente. Par contre, nous n’avons pas pu établir de différence pour le critère concernant
les activités physiques (PF) comme cela était le cas lors de l’étude VESTAL.
L’EVA fatigue chez les patientes voilées a évolué de manière attendue puisqu’elle a baissé
régulièrement au cours de l’étude ce qui n’a pas été le cas pour les patientes non voilées et
pour l’EVA douleur chez les deux groupes de patientes. Ceci peut peut-être s’expliquer par
les doses trop faibles de vitamine D qui n’ont pas maintenu un taux suffisant de façon
linaire au long de l’année, nous avons vu que les femmes à haut risque non supplémentées
régulièrement voyaient leur taux sérique diminuer.
Malgré ce manque d’évidence dans notre étude, l’examen de la littérature internationale a
démontré l’intérêt de la supplémentation dans la prise en charge des douleurs chez les
patientes carencées mais avec de fortes doses et un taux sérique maintenu élevé.
De Torrenté de la Jara G et al. ont repéré 11 cas de patientes demandeuses d’asile dans un
centre de premiers soins présentant des symptômes douloureux d’hypovitaminose D. Ils
confirment le retard diagnostic de cette pathologie avec un temps moyen de diagnostic de
38 mois et 3 jours. Le premier diagnostic évoqué chez ces patientes était d’origine
psychosomatique alors que le tableau d’hypovitaminose était bien défini (douleurs
symétriques, débutant au bas du dos puis vers le bassin, les cuisses et les côtes, surtout au
niveau des os et pas des articulations). Le taux moyen de vitamine D chez ces patientes étaient
de 10,9 nmol/l. Un traitement par injection intra-musculaire mensuelle de 300 000 UI a été
mis en place ce qui a permis la disparition des symptômes chez la plupart des patientes en un
à trois mois sauf pour une patiente qui a nécessité sept mois de traitement (84).
84

R Vieth et al. ont montré à l’aide d’une étude randomisée l’effet d’une prise de vitamine D3
sur le bien-être des patients. Deux effectifs de patients carencés ont été constitués, l’un
prenant 15 µg/j soit 600 UI/j et l’autre prenant 100 µg/j soit 4 000 UI/j. Le bien-être a été
évalué à l’aide d’un questionnaire validé pour ce genre d’étude. Sur la première période
d’étude, la dose de 4 000 UI/j était plus efficace pour améliorer le bien-être des patients que la
dose de 600 UI/j. Sur la seconde partie de l’étude, les deux doses ont été efficaces (p < 0,001)
(85).
Glerup H et al. ont étudié l’efficacité d’un traitement par supplémentation sur la myopathie lié
à l’hypovitaminose D. Ils ont constitué deux groupes de populations : l’un de 55 femmes
carencées et voilées vivant au Danemark et l’autre de 22 femmes danoises témoins. Ils ont
mesuré les contractions volontaires musculaires et les stimuli électriques au niveau du
quadriceps au début de l’étude puis 3 mois et 6 mois après avoir traité la carence. L’ensemble
des paramètres musculaires testés était abaissé de manière significative chez les femmes
voilées. Après 3 mois de traitement, les paramètres se sont améliorés de manière
significative ; après 6 mois, tous les paramètres ont retrouvé des valeurs normales sauf la
contraction volontaire maximale qui persiste à des valeurs inférieures ( p < 0,02) (75).
G / Traitement de l’hypovitaminose D et amélioration du taux
sérique de PTH
Notre étude a confirmé que le taux sérique de vitamine D est inversement lié au taux
sérique de PTH, comme le montre la figure 15. Le taux moyen de PTH était maximum lors
de V1 avec 58 ng/l lorsque le taux moyen de vitamine D était au plus bas avec 30,4 nmol/l. La
PTH moyenne était au minimum atteint dans cette étude lors de V2 avec 52,6 ng/l quand le
taux de vitamine D moyen était à son maximum avec 82,1 nmol/l. Malgré ces résultats, nous
notons la présence de quelques résultats paradoxaux pour lesquels nous ne trouvons pas
d’explications, c’est à dire que la PTH augmente ou se stabilise à des valeurs hautes alors que
le taux de vitamine D augmente.
Cette relation inverse est largement admise dans la littérature internationale (86).
Robert P Heaney et al. lors d’une étude testant différents schémas de supplémentations ont
montré l’importance de traiter une hypovitaminose D pour intervenir sur une
hyperparathyroïdie secondaire. Les effectifs recevaient des doses de vitamine D différentes
85

0, 25, 125 ou 250 µg/j (0, 1 000, 5 000 ou 10 000 UI/j) pendant 20 semaines au cours de
l’hiver.
Ils ont constaté que le taux de PTH a augmenté de 6 % dans le groupe recevant 0 UI/j
(p = 0,05), qu’il était inchangé dans les groupes intermédiaires et qu’il a chuté de 24 % dans
le groupe 10 000 UI/j (p < 0,001). Mais dans tous les groupes, la variation de PTH était
inversement corrélée aux taux de vitamine D (p < 0,01) (54).
Lips P et al. ont fait la même constatation au cours d’une étude comportant 7 564 patientes de
25 pays différents (p< 0,001). Après 6 mois de traitement par 400 à 600 UI/j, le taux de PTH a
significativement diminué en fonction du taux de vitamine D au début de l’étude. Lorsque le
taux de vitamine D est inférieur à 25, compris entre 25 et 50 ou supérieur à 50 nmol/l, le taux
de PTH diminue respectivement à 0,8-0,5-0,2 pmol/l (p < 0,001). La baisse du taux de PTH
est d’autant plus importante que le taux de vitamine D initial est bas (87).
En conclusion, la PTH évolue de manière inverse jusqu’à atteindre un plateau au-delà
duquel elle se stabilise malgré la hausse du taux de vitamine D.
H / Valeur normale du taux sérique de vitamine D : 50 nmol/l ou
75 nmol/l
Pour définir le seuil inférieur de la vitamine D, les experts se sont basés sur deux types
d’arguments afin d’augmenter récemment les normes de la vitamine D sérique.
D’un point de vue biologique, l’existence d’un plateau pour la variation de la PTH en fonction
de la vitamine D sérique est un argument pour déterminer la valeur seuil. D’après MF Holick
et selon différentes études, cette valeur se situe aux alentours de 75 nmol/l (11).
Une ancienne étude publiée dans Lancet a pourtant retenu 50 nmol/l comme limite. En effet,
Malabanan et al. ont étudié la variation du taux de PTH en fonction du taux de départ de
vitamine D chez des patients recevant 50 000 UI/semaine de vitamine D pendant 8 semaines.
Après supplémentation, le taux de PTH a diminué de 35 % pour un taux initial de vitamine D
compris entre 27,5 et 40 nmol/l et de 26 % pour des valeurs comprises entre 40 et 50 nmol/l.
Par contre, pour des valeurs supérieures à 50 nmol/l, le taux de PTH n’était pas
significativement différent alors que le taux de vitamine D augmentait de 66 % (88).
86

Un second argument biologique en faveur d’un taux sérique de vitamine D proche de
75 nmol/l concerne l’absorption optimale de calcium. En effet Heaney et al. ont démontré
qu’une population ayant un taux de vitamine D moyen proche de 86 nmol/l avait une
absorption intestinale de calcium meilleure qu’une population ayant un taux moyen de
50 nmol/l (p < 0,001) (89).
Enfin, d’un point de vue clinique, des études ont montré l’intérêt d’un seuil à 75 nmol/. Ce
seuil serait plus efficace afin de prévenir les chutes et le risque de fracture chez la personne
âgée (14, 90). De nombreuses études d’observation ont également constaté le lien entre
vitamine D et pathologies variées (cf. chapitre Données Générales)
C’est ainsi qu’en 2005, un consensus d’experts a admis que 75 nmol/l devaient être la
limite inférieure pour la vitamine D (25).
87

CONCLUSIONS
La vitamine D appelée également « vitamine du soleil » a une double origine soit
exogène soit endogène. L’apport alimentaire ou exogène est faible dans nos pays car les
aliments naturellement riches en vitamine D sont peu consommés et la supplémentation des
aliments pauvres en vitamine D est faible. L’apport cutané ou endogène est majoritaire. Les
rayons UVB permettent une transformation des précurseurs en pré-vitamine D3. Ensuite,
l’ergocalciférol et le cholécalciférol vont subir une hydroxylation hépatique puis rénale pour
devenir des composés actifs.
L’activité principale de la vitamine D est son implication dans le métabolisme
phosphocalcique. Elle stimule l’absorption calcique intestinale et inhibe la sécrétion des
hormones para-thyroïdiennes. Un déficit en vitamine D favorise une ostéomalacie liée à un
défaut de minéralisation et une ostéoporose liée à l’hyperparathyroïdie secondaire. De par la
distribution ubiquitaire des récepteurs à vitamine D, l’hypovitaminose D serait impliquée dans
d’autres pathologies notamment des cancers, des pathologies auto-immunes ou des
pathologies cardio-vasculaires.
Des études de prévalence ont montré le caractère endémique de l’hypovitaminose D
aussi bien au niveau régional avec les travaux des Docteurs BELAID et CONTARDO (étude
VESTAL) qui trouvent respectivement 99 % et 98 % de femmes carencées, qu’au niveau
national avec le Professeur CHAPUY (étude SUVIMAX) pour qui 54,8 % des moins de 60
ans ont un taux inférieur à 60 nmol/l. De même au niveau international, l’étude NHANES III
fait apparaître que 46,7 % des moins de 40 ans présentent une carence.
Les facteurs de risque de carence sont connus. Il s’agit de facteurs réduisant la synthèse
cutanée (port d’un vêtement couvrant, phototype foncé, vieillissement cutané, lieu de vie à
des latitudes hautes), diminuant soit l’absorption digestive soit la double activation, ou
favorisant le stockage de la vitamine D dans le tissu adipeux.
L’hypovitaminose est responsable d’un tableau clinique associant :
- des douleurs osseuses, d’allure mécanique, généralement symétriques, localisées aux
ceintures pelvienne et scapulaire, puis qui s’étendent aux membres, au grill costal et au rachis.
Classiquement, les douleurs ne sont pas articulaires et ne vont pas au-delà des coudes et des
genoux.
88

- des douleurs musculaires proximales avec faiblesse musculaire sans signe de déficit
neurologique.
- une asthénie.
Des études ont prouvé une amélioration clinique des signes en cas de supplémentation adaptée
c’est-à-dire à forte dose et maintenant un taux sérique élevé. Le Docteur MARTINAND a
alors montré que ce bénéfice est également socio-économique.
Nous avons réalisé une étude prospective sur un an qui a consisté à suivre une cohorte
de patientes âgées de 19 à 49 ans carencées en vitamine D.
Notre objectif principal était d’évaluer si un traitement par apport de vitamine D à des
patientes carencées améliorerait leur qualité de vie sociale, leurs douleurs et leur fatigue.
Nos objectifs secondaires étaient de déterminer la fréquence et la posologie nécessaires en
vitamine D pour maintenir un niveau sérique de vitamine D suffisant (75nmol/l).
Le schéma de supplémentation théorique mis en place à partir de la littérature internationale
consistait à prendre de la vitamine D sur 2 mois puis à faire un dosage sérique le troisième
mois. Notre schéma conseillait de prescrire :
- 100 000 UI tous les 15 jours pendant 2 mois, soit 400 000 UI, pour les patientes ayant
un taux inférieur à 30 nmol/l,
- 100 000 UI tous les mois pendant 2 mois, soit 200 000 UI, pour les patientes ayant un
taux de vitamine D compris entre 30 et 53 nmol/l
- une ampoule de 100 000 UI en une fois pour les patientes entre 53 et 75 nmol/l.
Le taux moyen de vitamine D a significativement augmenté en passant de 30,4 nmol/l
initialement à 82,1 nmol/l au second dosage. Par contre, le taux sérique moyen a évolué « en
dents de scie » puisque, lors du troisième dosage, il est retombé à 68,3 nmol/l.
Cette évolution montre l’intérêt d’une dose de charge adaptée à la carence et le maintien
d’une prise régulière de vitamine D par la suite.
Notre étude a montré que la carence est d’autant plus profonde et difficile à traiter chez les
patientes à risque (port d’un vêtement couvrant ou phototype foncé) qui ont toujours présenté
un taux moyen en vitamine D inférieur aux autres patientes et ceci malgré un nombre plus
important d’ampoules prises.
L’évolution des signes cliniques était mesuré tous les trois mois par l’EVA pour les douleurs
et l’asthénie et par le SF-12 pour la qualité de vie en fin d’étude. Une amélioration a été
repérée concernant l’EVA fatigue ainsi que sur le score résumé physique du SF-12.
89

Le manque d’évidence sur les paramètres cliniques peut s’expliquer en partie par le fait que le
taux sérique n’a pas été maintenu de façon linéaire à des valeurs adéquates.
D’un point de vue biologique, le taux moyen de PTH a évolué inversement au taux moyen de
vitamine D. Il était donc au plus bas avec 52,6 ng/l quand le taux de vitamine D moyen était à
son maximum avec 82,1 nmol lors du second dosage.
A noter que des valeurs très élevées ont été atteintes par 2 patientes au cours de l’étude sans
pour autant dépasser la limite de 250 nmol/l. Aucun effet indésirable n’a été déclaré par les
investigateurs. Notre supplémentation proposée était pourtant supérieure aux
recommandations actuelles.
Bien que nos résultats ne soient pas significatifs, notre étude montre des résultats similaires à
d’autres études faites en soins primaires.
Les conséquences de l’hypovitaminose D sur la qualité de vie et les douleurs des
patientes doit inciter les médecins à prendre en charge cette pathologie notamment lors de la
présence de facteurs de risque. Malheureusement, la population médicale est confrontée à un
manque de recommandations appropriées aux patientes d’âges compris entre 18 et 49 ans ou à
risque. Notre travail peut contribuer à la mise en place d’un protocole de supplémentation. Ce
dernier devra être évalué lors de prochains travaux sur une population plus importante. Par
ailleurs, l’utilisation d’un outil de cotation plus adapté que l’EVA permettrait de prouver de
manière plus spécifique l’amélioration des signes cliniques typiques d’hypovitaminose D.
Le président de la thèse,
Vu et permis d’imprimer
Lyon, le …………………..
Vu : Le doyen de la Faculté de Médecine
Vu : Pour Le Président de l’Université
Lyon-Est Claude Bernard Le Président du Comité de
Coordination des Etudes Médicales
Professeur Jérôme ETIENNE
Professeur François-Noël GILLY
90

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28;291(16):1999-2006.
95

ANNEXES
Questionnaire de fin d’étude :
N° dossier :
Etude VESTAL - PECCARVIT D
Ce questionnaire est identique à celui rempli en début d’étude entre janvier et mars 2008.
Merci de prendre quelques minutes pour le remplir.
Une analyse et une comparaison par rapport à vos précédentes réponses nous permettront
d’observer ou non une modification de votre qualité de vie, de votre exposition au soleil et de
votre alimentation.
1/ De manière générale depuis la prise en charge de votre carence en vitamine D, avezvous
ressenti une amélioration de votre état de santé physique
amélioration importante amélioration moyenne amélioration faible
aucune amélioration
2/ De manière générale depuis la prise en charge de votre carence en vitamine D, avezvous
ressenti une amélioration de votre état de santé morale
amélioration importante amélioration moyenne amélioration faible
aucune amélioration
3/ Si oui, pouvez essayer de décrire cette amélioration en quelques mots.
Par exemple, si cette amélioration se situe au niveau des douleurs, de la fatigue, de l’envie de
faire des activités, de la capacité à réaliser certaines activités …
96

4/ Depuis le début de l’étude, combien avez vous pris d’ampoule de vitamine :
son nom :
Questionnaire de QUALITE DE VIE SF12
Q.1 Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est :
Excellente Très bonne Bonne Médiocre Mauvaise
Q.2 En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour :
- des efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer
aux boules
Oui, beaucoup limité Oui, un peu limité Non, pas du tout limité
- monter plusieurs étages par l’escalier
Oui, beaucoup limité Oui, un peu limité Non, pas du tout limité
Q.3 Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique :
- avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
- avez-vous été limité pour faire certaines choses
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
Q.4 Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme
vous sentir triste, nerveux ou déprimé) :
- avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
- avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et
d’attention que d’habitude
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
Q.5 Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous
ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques
Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup
Enormément
Q.6 Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti au cours de ces 4
dernières semaines. Pour chaque question, indiquez la réponse qui vous semble la plus
appropriée.
- y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti calme et détendu
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
- y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti débordant d’énergie
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
- y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti triste et abattu
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
Q.7 Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments où votre état de santé
physique ou émotionnel vous a gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres,
votre famille, vos amis, vos connaissances
Toujours La plupart du temps Souvent Parfois Jamais
97

ENSOLEILLEMENT
Merci de répondre à ce questionnaire en ne cochant qu’une seule case par question.
Si plusieurs réponses sont possibles, tenir compte uniquement de la réponse la plus côtée.
Exposition dans l’année précédant l’interrogatoire, quelle que soit l’activité (jardinage,
match de football, terrasse de café, etc… en plein air, en vacances ou au travail), entre le 1 er
juin et 30 septembre dernier en France métropolitaine (ou pays de même latitude), ou quelle
que soit la période, si pays chauds :
1- Avez-vous exposé
Tête Tête, bras, jambes Corps entier
2- Pendant la plage horaire 12 à 16 heures :
Non Parfois Oui
3- Pendant une durée totale sur toute la période du 1 er juin au 30 septembre de :
Une semaine ou moins
Plus d’une semaine
4- Lieu d’exposition :
Agglomération Campagne Montagne - Mer - Plage
5- Avez-vous utilisé une crème solaire (Indice de protection IP > 15)
Non
Oui
6- Facteur ancienneté : Cette exposition solaire remonte à combien de temps :
_______________
(noter le mois)
7- Fréquence de vos sorties en dehors de votre domicile :
Moins ou1 fois/semaine 1 à 3 fois/semaine 1 fois/jour ou plus
8 - Avez-vous la possibilité de vous exposer au soleil dans un jardin ou sur un balcon, bras et
jambes découvertes au moins Non Oui
9 - Pratiquez-vous un sport :
Non Oui si oui - dehors
- dans une salle
98

ALIMENTATION – Apports en vitamine D
Merci de répondre en cochant une seule case par question
Evaluez votre consommation des aliments suivants (portion moyenne considérée)
(exemple dans la semaine 1 fois par semaine du saumon, 1 fois du hareng et 1 fois des sardines,
cocher 2 ou plus/ semaine)
POISSONS FRAIS OU CONGELES :
Saumon, sardine, hareng, truite arc-en ciel, maquereau, thon, anguille, flétan
Moins d’1 fois / mois 1 à 2/mois 1/semaine 2 ou
plus/semaine
POISSONS FUMES ou MARINES :
Saumon, hareng, maquereau
Moins d’1 fois / mois 1 à 2/mois 1/semaine 2 ou
plus/semaine
POISSONS EN CONSERVE :
sardine, hareng, thon, maquereau, anchois
Moins d’1 fois/ semaine 1/semaine 2/semaine 3 ou
plus/semaine
ŒUFS (nombre œufs consommés)
Moins de 2/semaine 2à5/semaine 6à10/semaine plus de
10/semaine
ALIMENTS AVEC ŒUFS (sandwichs, gâteaux : quatre quarts, brioche, quiches….)
Moins de 2/semaine 2 à 5/semaine 6 à 10/semaine plus de
10/semaine
PRODUITS LAITIERS (une ration = 1/4l lait ou 1 yaourt)
- Non enrichis en vit D :
- Enrichi en Vit D moins de 1/j 1 à 2/j 2 à 3/j
HUILE (une ration = 1 cuillère à soupe)
- Non enrichie en vit D : Noter le nom de l’huile : ____________________
- Enrichie en vit D : moins de 1/semaine 1 à 3 /semaine 3 à 5/semaine
99

Document distribué lors de l’inclusion à l’étude VESTAL avec
Schéma de supplémentation :
ETUDE VESTAL
Critères d’inclusion :
- période du 01/12/07 au 31/03/08,
- Femmes âgées de 19 à 49 ans acceptant de participer à l’étude,
- Pour les 20 femmes non couvertes, 1 ère consultante du matin et 1 ère consultante de
l’après midi, soit 2 femmes par jour pendant les 10ers jours d’ouverture du cabinet,
- Pour les 10 femmes couvertes, toutes les femmes qui acceptent de participer à l’étude
et qui consultent consécutivement au cabinet,
- Vêtement couvrant = couvre de manière systématique la tête et tout le corps ou plus,
non retiré spontanément lors de la consultation et porté de manière permanente tout au
long de l’année à l’intérieur comme à l’extérieur, contrairement aux vestes, manteaux.
Critères d’exclusion :
- refus de participer à l’étude (liste de refus),
- pathologies responsables d’hypovitaminose D :
insuffisance hépatique,
insuffisance rénale,
malabsorption,
pathologie psychiatrique entravant gravement la compréhension,
pathologie cutanée importante,
- Grossesse et allaitement,
- Traitement au long cours, de plus de 6 mois par: rifampicine,
glucocorticoïdes,
anticonvulsivants,
diurétiques thiazidiques
DEROULEMENT GENERAL :
Inclusion du 01/12/07 au 31/03/08 :
Consultation
Explication de l’étude à la patiente
(remise de l’information écrite)
Questionnaire
Dosage vitamine D2 et D3
(remise du bon de prise en charge par MERIEUX)
Supérieur à 75 nmol/l
Inférieur à 75 nmol/l
Fin de l’étude
100

Protocole de traitement + Suivi pendant 18 mois
Vitamine D +/- Calcium
I / PROTOCOLE DE SUIVI sur 18 mois :
consultation et dosage / 3 mois
après informations de la patiente + infos écrites
fiche conseils hygiène de vie
Temps
Mois 0 Inclusion = consult n°1 =
Questionnaire n°1
+ Dosage n°1
Vit D < 75nmol/l
Vit D > 75nmol/l
Protocole Traitement
Supplémentation Vitamine D
Supplémentation Calcium obligatoire
Pendant 3 mois
Fin de l’étude
M+3 Consult + Dosage n°2
+ Noter EVA /10
Dans tableau récapitulatif Fatigue /10
Nombre d’ampoules prescrites
Nombre d’ampoules prises
Vit D < 75nmol/l
Vit D > 75 nmol/l
Protocole Traitement Vitamine D idem
M+6 Consult + Dosage n°3
Idem
M+9 Consult + Dosage n°4
M+12 Consult + Dosage n°5
101

M+15 Consult + Dosage n°6
M+18 Consult + Dosage n°7
Noter EVA et Fatigue
Noter nombre d’ampoules prescrites et prises
Questionnaire n°2
II / Protocole de traitement de la carence en vitamine D :
1/ DOSES :
Si Vitamine D < 30 nmol/l :
- Donner 100 000 UI de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 2 mois
soit 400 000 UI en 2 mois
- Contrôle du dosage sanguin à la fin du 3 ème mois (entre 6 et 8 semaines après la
dernière dose)
-------- J0 -----J15----J30 ----J45 -----J90 à J105 D = Dosage n°1 ou 2
D1 V1 V2 V3 V4 D2 V = Vitamine à prendre
Si Vitamine D est entre 30 et 53 nmol/l :
- Donner 100 000 UI de vitamine D3 tous les mois pendant 2 mois
soit 200 000 UI en 2 mois
- Contrôle du dosage sanguin à la fin du 3 ème mois
-----J0 -----J15 ----J30 ----J60 ----J90 à J105
D1 V1 V2 D2
Si Vitamine D est entre 53 et 75 nmol/l :
- Donner 100 000 UI de vitamine D3 en 1 fois
soit 100 000 UI en 2 mois
- Contrôle du dosage sanguin à la fin du 3 ème mois
Si Vitamine D supérieur à 75 nmol/l :
- pas de supplémentation
- Contrôle du dosage sanguin à la fin du 3 ème mois (quand la patiente a été incluse précédemment)
2/ PRODUITS :
Utilisation conseillée :
- UVEDOSE : ampoule à 100 000IU de vitamine D3
- ZYMA D : ampoule de 80 000 et 200 000 IU de vitamine D3
- Vitamine D3 BON : 200 000 IU de D3
Utilisation déconseillée :
- UVESTEROL D : gouttes de vitamine D2 (ergocalciferol)
- STEROGYL : gouttes de vitamine D2 (ergocalciferol)
- toutes les formes combinées Vitamine D + calcium à cause de leurs contraintes
(prises journalières) entrainant une très faible compliance
102

La préférence pour la vitamine D3 s’explique par des études sur le traitement en prévention
secondaire de la carence en vitamine D ayant montré la supériorité de la forme D3.
III / Protocole de supplémentation en Calcium :
Elle est obligatoire les 3 premiers mois, si les apports sont insuffisants.
Lors de la réception d’un dosage inférieur à 75nmol/l, il faut reconvoquer la patiente en
consultation pour :
- faire la prescription de supplémentation en vitamine D,
- lui expliquer le protocole de suivi et lui donner la feuille d’information,
- évaluer sa consommation de calcium, en utilisant le questionnaire simplifié présent dans
votre dossier mais modifié en y ajoutant la consommation d’eau minérale,
- prescrire une supplémentation selon les résultats de l’enquête alimentaire :
- si 5 et 10, ne pas supplémenter en calcium.
Pour une meilleure observance et compliance pour le traitement de la carence en vitamine D,
on n’utilisera pas de préparation associant Calcium et Vitamine D.
Utilisation conseillée : toutes les formes de calcium seul sont équivalente
CALCIDOSE 500mg sachet
CACIT 500mg cp effervescent
CALPEROS 500mg cp à sucer
CALCIFORT 500mg sachet
CALPRIMUM 500mg cp à croquer
CALTRATE 500mg cp
FIXICAL 500mg cp à sucer ou croquer
OROCAL 500mg cp à sucer
OSTEOCAL 500mg cp à sucer
103

IV / DOSAGE de la PTH :
Il sera fait gratuitement par le laboratoire Mérieux lors de la première prise de sang.
Il faudra recontrôler la PTH lors de chaque consultation tous les 3 mois, en même temps
que la vitamine D, tant que la PTH n’est pas normalisée.
Son résultat sera consigné dans le tableau récapitulatif à chaque consultation.
Son résultat ne doit pas guider la supplémentation en vitamine D, ainsi une vitamine D
normalisée et un PTH encore élevée ne doit pas conduire à une poursuite de la
supplémentation en vitamine D.
En effet, sa normalisation sera plus tardive que celle de la vitamine D.
L’étude de ses variations sera un argument supplémentaire pour prouver l’effet bénéfique sur
l’os de la prise ne charge de cette carence en vitamine D.
104

Fiche de recueil des résultats
Identification médecin : _______
Nom : __________________
(3 premières lettres du Nom et 2 premières du Prénom)
Téléphone : ____________________
Numéro patiente :_____
Année de naissance : ____________
Date d’inclusion : _______________
Phototype : _______________
Profession : _______________
CMU : _________
Dates précises
Inclusion +3mois +6mois +9mois +12mois +15mois +18mois
FATIGUE (1)
EVA (1)
Dosage
Vitamine D (1)
Dosage PTH
Traitement (2)
Vit D donné
Traitement (2)
Vit D pris
Calcium (2)
Exposition
Solaire
Consommation
Vitamine D
Qualité de vie
SF 12
A faire ////////////
///////////
A faire ///////////
///////////
A faire ////////////
////////////
(1) mettre les valeurs numériques /10
(2) préciser nom et doses exactes au dos
//////////////
//////////////
/////////////
/////////////
//////////////
//////////////
/////////////
////////////
////////////
////////////
////////////
///////////
/////////////
////////////
////////////
////////////
/////////////
/////////////
////////////
////////////
////////////
////////////
////////////
////////////
A faire
A faire
A faire
105

Fiche de conseil distribué aux patientes par les médecins
Vous avez une carence en vitamine D
A quoi sert la vitamine D
La vitamine D est très importante : elle permet d’assimiler et de fixer le calcium
sur l’os pour empêcher la déminéralisation osseuse et les douleurs.
Il est particulièrement important de veiller à vos apports en vitamine D et en
calcium, et éventuellement de suivre un traitement médicamenteux.
Où trouver la vitamine D
S’exposer au soleil équivaut à 50 à 70% de vos besoins
Etre dehors, au grand air, permet la synthèse de la vitamine D par la peau, grâce
aux rayons du soleil, même par temps gris. C’est l’exposition directe au soleil qui
permet le plus facilement d’avoir un taux de vitamine D normal. Il suffit
d'exposer au soleil tous les jours pendant une demi-heure le visage et les bras
pour couvrir la moitié de nos besoins en cette vitamine !
Le reste de vos besoins se trouve dans l’alimentation
On la trouve surtout dans les poissons comme le maquereau, le hareng, la
sardine, le saumon, l’anchois, le flétan, le thon frais, en conserve ou surgelés.
Vous pouvez préparer ou cuire ces poissons comme vous vous le voulez car la
quantité de vitamine D ne varie pas.
Manger 2 fois par semaine différentes sortes de ces poissons
apporter la quantité nécessaire en vitamine D.
suffit à vous
On peut trouver aussi de la vitamine D dans le jaune d’œuf, les margarines et le
beurre et dans les produits laitiers et les huiles enrichis en vitamine D.
Tableau : Teneur en vitamine D des principaux aliments en contenant (en µg/portion)
Aliments Portions Teneur en µg/portion
Saumon frais ou fumé 125 g 25
Sardine à la sauce tomate 90 g 10,8
Thon au naturel ou à l'huile 185 g 7,4
Maquereau au vin blanc 100 g 6
Oeuf un œuf 2
Beurre 25 g 0,25
Jambon 1 tranche ou 45 g 0,36
Besoin quotidien 10 µg minimum soit 70 µg par semaine de vitamine D
106

LARGE Olivier :
Prise en charge de la carence en vitamine D chez les femmes de 19 à 49 ans : étude prospective
d’un schéma de supplémentation titre de votre thèse
Th. Méd : Lyon 2009 n°
____________________________________________________________________________
Résumé :
L’hypovitaminose D est responsable d’un tableau clinique associant des douleurs ostéomusculaires
et une asthénie.
Nos objectifs étaient de déterminer les doses nécessaires à la correction de la carence, la
fréquence et la posologie nécessaires pour maintenir un niveau sérique de vitamine D suffisant
(75nmol/l) et d’évaluer l’amélioration de la qualité de vie, des douleurs et de la fatigue de ces
femmes. Nous avons réalisé une étude prospective sur un an qui a consisté à suivre une cohorte
de patientes carencées âgées de 19 à 49 ans. Le schéma de supplémentation consistait à prendre
entre 100 000 et 400 000 UI de vitamine D sur 2 mois en fonction du taux sérique puis à faire un
contrôle sérique le troisième mois.
Le taux moyen de vitamine D a significativement augmenté en passant de 30,4 nmol/l
initialement à 82,1 nmol/l au second dosage et enfin à 68,3 nmol/l. Cette évolution en « dents de
scie » montre l’intérêt d’une dose de charge puis la prise régulière de vitamine D. La carence est
d’autant plus profonde et difficile à traiter chez les patientes à risque.
L’évolution des signes cliniques était mesurée tous les trois mois par l’EVA pour les douleurs et
l’asthénie et par le SF-12 pour la qualité de vie en fin d’étude. Le manque d’évidence sur les
paramètres cliniques peut s’expliquer par le fait que le taux sérique n’a pas été maintenu de
façon linéaire à des valeurs adéquates.
Aucun effet indésirable n’a été déclaré malgré une supplémentation supérieure aux
recommandations actuelles.
Notre étude montre des résultats similaires à d’autres études faites en soins primaires. La
population médicale est confrontée à un manque de recommandations appropriées aux patientes
d’âges compris entre 19 et 49 ans. D’autres études avec une supplémentation plus régulière des
femmes à risque ainsi qu’un suivi sur l’état de santé global de ces femmes sont nécessaires pour
établir des recommandations précises pour les médecins de premier recours.
MOTS CLES
Carence en vitamine D – femme adulte jeune – traitement – supplémentation – médecine
générale
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Ambroise MARTIN
Membres : Madame le Professeur Marie-France LE GOAZIOU
Madame le Professeur Anne-Marie SCHOTT
Monsieur le Docteur Christian DUPRAZ
DATE DE SOUTENANCE : 6 novembre 2009
Adresse de l’auteur : 37 rue Joseph Ricard 69110 Sainte Foy lès Lyon
o.large@laposte.net