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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1<br />
FACULTE DE MEDECINE LYON SUD<br />
ANNEE 2009 N°<br />
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES<br />
D’UNE MATERNITE DE PROXIMITE AUTOUR DE LA<br />
VACCINATION POSTNATALE DES PARENTS CONTRE LA<br />
COQUELUCHE<br />
Etu<strong>de</strong> réalisée à <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> niveau 1<br />
<strong>de</strong> l’Hôpital Sud Léman Valserine à Saint Julien en Genevois (74)<br />
THESE<br />
Présentée à l’Université C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> Bernard Lyon 1<br />
Soutenue publiquement le 23 septembre 2009<br />
A <strong>la</strong> Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Rockefeller<br />
Pour obtenir le gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> Docteur en Mé<strong>de</strong>cine<br />
Par<br />
Emilie FLAMENT<br />
Née le 28 juin 1982 à Dijon<br />
JURY<br />
Monsieur le Professeur Daniel FLORET<br />
Monsieur le Professeur Cyrille COLIN<br />
Monsieur le Professeur Olivier CLARIS<br />
Monsieur le Professeur Gilbert SOUWEINE<br />
Madame le Docteur Catherine DURAND<br />
Prési<strong>de</strong>nt<br />
Directrice <strong>de</strong> thèse<br />
Page 1 sur 84
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1<br />
___________________<br />
Prési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l'Université<br />
Prési<strong>de</strong>nt du Comité <strong>de</strong> Coordination <strong><strong>de</strong>s</strong> Etu<strong><strong>de</strong>s</strong> Médicales<br />
Lionel COLLET<br />
François-Noël GILLY<br />
Secrétaire Général<br />
Gilles GAY<br />
FEDERATION SANTE<br />
UFR DE MEDECINE GRANGE-BLANCHE<br />
UFR DE MEDECINE RTH LAENNEC<br />
UFR DE MEDECINE LYON-NORD<br />
UFR DE MEDECINE LYON-SUD<br />
UFR D'ODONTOLOGIE<br />
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES<br />
ET BIOLOGIQUES (ISPB)<br />
INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE<br />
LA READAPTATION<br />
DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE<br />
DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE<br />
Directeur : Xavier MARTIN<br />
Directeur : Pierre COCHAT<br />
Directeur : Jérôme ETIENNE<br />
Directeur : François-Noël GILLY<br />
Directeur : Olivier ROBIN<br />
Directeur : François LOCHER<br />
Directeur : Yves MATILLON<br />
Directeur : Pierre FARGE<br />
FEDERATION SCIENCES<br />
UFR DE BIOLOGIE<br />
UFR DE CHIMIE ET BIOCHIMIE<br />
UFR DE MATHEMATIQUES<br />
UFR DE PHYSIQUE<br />
UFR DE SCIENCES DE LA TERRE<br />
Directeur : Hubert PINON<br />
Directeur : Hélène PARROT<br />
Directeur : André GOLDMAN<br />
Directeur : Sonia FLECK<br />
Directeur : Pierre HANTZPERGUE<br />
UFR DE GENIE ELECTRIQUE ET DES PROCEDES Directeur : Guy CLERC<br />
UFR D'INFORMATIQUE<br />
UFR DE MECANIQUE<br />
Directeur : Samir AKKOUCHE<br />
Directeur : Hamda BEN HADID<br />
UFR DES SCIENCES ET TECHNIQUES DES<br />
ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> COLLIGNON<br />
INSTITUT DES SCIENCES ET DES TECHNIQUES<br />
DE L'INGENIEUR DE LYON (ISTIL)<br />
Directeur : Joseph LIETO<br />
I.U.T. A<br />
I.U.T. B<br />
INSTITUT DE SCIENCE FINANCIERE<br />
ET ASSURANCES (ISFA)<br />
I.U.F.M.<br />
OBSERVATOIRE DE LYON<br />
Directeur : Christian COULET<br />
Directeur : Roger LAMARTINE<br />
Directeur : Jean-C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> AUGROS<br />
Directeur : Régis BERNARD<br />
Directeur : Bruno GUIDERDONI<br />
Page 2 sur 84
U.F.R. FACULTE DE MEDECINE LYON SUD<br />
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (C<strong>la</strong>sse<br />
exceptionnelle)<br />
BELLON Gabriel<br />
CHIDIAC Christian<br />
COIFFIER Bertrand<br />
DALERY Jean<br />
GRANGE Jean-Daniel<br />
MOYEN Bernard<br />
ORGIAZZI Jacques<br />
SAUMET Jean Louis<br />
TRAN MINH Van André<br />
Pédiatrie<br />
Ma<strong>la</strong>dies infectieuses<br />
Hématologie ; Transfusion<br />
Psychiatrie d’Adultes<br />
Ophtalmologie<br />
Chirurgie orthopédique et traumatologie<br />
Endocrinologie et Ma<strong>la</strong>dies métaboliques<br />
Physiologie<br />
Radiologie et Imagerie médicale<br />
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère C<strong>la</strong>sse)<br />
BERGER Françoise<br />
BERGERET A<strong>la</strong>in<br />
BERLAND Michel<br />
BLAY Jean-Yves<br />
BROUSSOLLE Christiane<br />
BROUSSOLLE Emmanuel<br />
CARRET Jean-Paul<br />
COLLET Lionel<br />
DEVONEC Marian<br />
DUBREUIL Christian<br />
FLANDROIS Jean-Pierre<br />
FLOURIE Bernard<br />
GAMONDES Jean-Paul<br />
GILLY François-Noël<br />
GILSON Eric<br />
GUEUGNIAUD Pierre-Yves<br />
KIRKORIAN Gilbert<br />
MALICIER Daniel<br />
MOULIN Philippe<br />
MOURIQUAND Pierre<br />
NICOLAS J.François<br />
PACHECO Yves<br />
RICHARD Michel<br />
VALETTE Pierre Jean<br />
VIGHETTO A<strong>la</strong>in<br />
Anatomie et Cytologie pathologiques<br />
Mé<strong>de</strong>cine et Santé du Travail<br />
Gynécologie – Obstétrique<br />
Cancérologie ; Radiothérapie<br />
Mé<strong>de</strong>cine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement<br />
Neurologie<br />
Anatomie / Chirurgie orthopédique<br />
Physiologie / O.R.L.<br />
Urologie<br />
O.R.L.<br />
Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière<br />
Gastroentérologie ; Hépatologie<br />
Chirurgie thoracique et cardio-vascu<strong>la</strong>ire<br />
Chirurgie générale<br />
Biologie cellu<strong>la</strong>ire<br />
Anesthésiologie et Réa chirurgicale<br />
Cardiologie<br />
Mé<strong>de</strong>cine Légale et Droit <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
Nutrition<br />
Chirurgie infantile<br />
Immunologie<br />
Pneumologie<br />
Biochimie et Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Radiologie et imagerie médicale<br />
Neurologie<br />
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème C<strong>la</strong>sse)<br />
BOHE Julien<br />
BONNEFOY Marc<br />
BOULETREAU Pierre<br />
BURILLON Carole<br />
CAILLOT Jean Louis<br />
DES PORTES DE LA FOSSE Vincent<br />
DUMONTET Charles<br />
FARHAT Fadi<br />
FAURE Michel<br />
FAUVEL J.Pierre<br />
FOURNIER Gérard<br />
FREYER Gilles<br />
GIAMMARILE Francesco<br />
GLEHEN Olivier<br />
GOLFIER François<br />
JOUANNEAU Emmanuel<br />
PIRIOU Vincent<br />
POUTEIL-NOBLE C<strong>la</strong>ire<br />
PRACROS J. Pierre<br />
RODRIGUEZ-LAFRASSE C<strong>la</strong>ire<br />
ROUSSON Robert<br />
SALLE Bruno<br />
SAURIN Jean-Christophe<br />
TEBIB Jacques<br />
TRILLET-LENOIR Véronique<br />
VILLARD Jacques<br />
Réanimation médicale<br />
Mé<strong>de</strong>cine Interne, option Gériatrie<br />
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie<br />
Ophtalmologie<br />
Chirurgie générale<br />
Pédiatrie<br />
Hématologie ; transfusion<br />
Chirurgie thoracique et cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
Dermato-vénéréologie<br />
Thérapeutique/Néphrologie<br />
Réanimation médicale<br />
Cancérologie<br />
Biophysique et mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
Chirurgie Générale<br />
Gynécologie Obstétrique<br />
Neurochirurgie<br />
Anesthésiologie et réanimation chirurgicale<br />
Néphrologie<br />
Radiologie et Imagerie médicale<br />
Biochimie et Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Biochimie et Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Biologie et Mé<strong>de</strong>cine du développement et <strong>de</strong> <strong>la</strong> reproduction<br />
Hépato gastroentérologie<br />
Rhumatologie<br />
Cancérologie ; Radiothérapie<br />
Chirurgie thoracique et cardio-vascu<strong>la</strong>ire<br />
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors C<strong>la</strong>sse)<br />
BONMARTIN A<strong>la</strong>in<br />
CARRET Gérard<br />
CHARRIE Anne<br />
CHOMARAT Monique<br />
LIEVRE Michel<br />
PAULIN Christian<br />
Biophysique et Mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière<br />
Biophysique et Mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière<br />
Pharmacologie fondamentale<br />
Cytologie et Histologie<br />
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère C<strong>la</strong>sse)<br />
ARDAIL Dominique<br />
BOUVAGNET Patrice<br />
CALLET-BAUCHU Evelyne<br />
DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam<br />
DIJOUD Frédérique<br />
KOCHER Laurence<br />
MASSONNET Bernard<br />
MILLAT Gilles<br />
PERRAUD Michel<br />
RABODONIRINA Méja<br />
RITOUET Danielle<br />
VIART-FERBER Chantal<br />
Biochimie et Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Génétique<br />
Hématologie ; Transfusion<br />
Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Anatomie et Cytologie pathologiques<br />
Physiologie<br />
Physiologie<br />
Biochimie et Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Epidémiologie, Economie Santé et Prévention<br />
Parasitologie et Mycologie<br />
Hématologie ; Transfusion<br />
Physiologie<br />
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème C<strong>la</strong>sse)<br />
GLEHEN Alexandra<br />
MAUDUIT C<strong>la</strong>ire<br />
METZGER Marie-Hélène<br />
PERROT Xavier<br />
PONCET Delphine<br />
THAI VAN Hung<br />
Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Cytologie et Histologie<br />
Epidémiologie, Economie <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, Prévention<br />
Physiologie<br />
Biochimie, Biologie molécu<strong>la</strong>ire<br />
Physiologie<br />
Page 5 sur 84
REMERCIEMENTS<br />
A Monsieur le Professeur Daniel Floret,<br />
Merci <strong>de</strong> me faire l’honneur <strong>de</strong> prési<strong>de</strong>r mon jury <strong>de</strong> thèse. Je suis heureuse <strong>de</strong><br />
pouvoir vous témoigner ma reconnaissance pour vos conseils et votre disponibilité. Soyez<br />
assuré <strong>de</strong> ma sincère gratitu<strong>de</strong> et <strong>de</strong> mon profond respect.<br />
A Monsieur le Professeur Cyrille Colin,<br />
Vous me faites l’honneur d’évaluer ce travail. Je vous en remercie. Merci aussi pour<br />
votre temps et vos conseils. Soyez assuré <strong>de</strong> ma reconnaissance et <strong>de</strong> mon profond<br />
respect.<br />
A Monsieur le Professeur Olivier C<strong>la</strong>ris,<br />
Je vous remercie <strong>de</strong> l’honneur que vous me faites en acceptant <strong>de</strong> siéger dans mon<br />
jury et <strong>de</strong> l’intérêt que vous portez à mon travail. Soyez assuré <strong>de</strong> ma reconnaissance.<br />
A Monsieur le Professeur Gilbert Souweine,<br />
Vous me faites l’honneur <strong>de</strong> bien vouloir siéger dans mon jury. J’ai été très sensible à<br />
votre disponibilité, vos conseils, et votre amitié. Que cette thèse soit l’occasion <strong>de</strong> vous<br />
remercier et <strong>de</strong> vous témoigner mon profond respect.<br />
A Catherine Durand, Chef <strong>de</strong> service <strong>de</strong> pédiatrie à Saint Julien,<br />
Je te remercie d’avoir accepté d’être le directeur <strong>de</strong> cette thèse qui, sans toi, n’aurait<br />
pu voir le jour. Merci pour ton énorme investissement dans ce travail, tes encouragements,<br />
tes conseils, ton enseignement. J’ai beaucoup apprécié <strong>de</strong> travailler avec toi, surtout grâce à<br />
ton dynamisme, ta gentillesse et ta bonne humeur. Je t’en suis très reconnaissante et te<br />
dédie ce travail.<br />
A Charlotte Tournan, pédiatre à Saint Julien,<br />
Merci pour ton ai<strong>de</strong> et ton soutien, surtout pour le <strong>la</strong>ncement <strong>de</strong> cette thèse. Merci<br />
aussi à <strong>la</strong> petite Camille qui a permis à sa maman d’être incluse dans cette étu<strong>de</strong>.<br />
A Anne-Gaëlle Verstraete, ma co-interne en pédiatrie,<br />
Merci pour ton ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> réalisation <strong><strong>de</strong>s</strong> entretiens auprès <strong><strong>de</strong>s</strong> parents, et pour ton<br />
acharnement à « voir les papas ».<br />
Aux pédiatres, Anne-Pascale Oury, Bruno Mazauric, Alexan<strong>de</strong>r Seiz, Ayman Abou<strong>la</strong>b<strong>de</strong>h,<br />
pour leur relecture et leur participation aux entretiens <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
A mes parents,<br />
Vous avez toujours cru en moi. Merci pour votre soutien, vos encouragements<br />
perpétuels et votre amour durant toutes ces années. Tout ce travail, c’est grâce à vous.<br />
A Caroline, ma sœur,<br />
Merci pour tes compétences en informatique, tes conseils judicieux et le temps que tu<br />
m’as accordé pour <strong>la</strong> relecture <strong>de</strong> cette thèse. Merci aussi d’être une sœur aussi géniale.<br />
Page 6 sur 84
A André, mon beau-frère,<br />
Merci <strong>de</strong> supporter les interminables discussions téléphoniques avec ma sœur,<br />
merci pour ta patience, tes conseils et ta relecture (<strong>de</strong> préférence en Arial).<br />
A mes grands-parents,<br />
Ce n’est pas parce que je passe ma thèse que <strong>la</strong> santé ne doit plus suivre! Merci<br />
pour tout votre amour.<br />
A tous mes amis pour leur soutien et leur amitié: Camille, Cécile, Marion, Maud, Julie,<br />
François, Benjamin, Marc, Delphine, Iwona, Laurence, Lucile, Catherine, C<strong>la</strong>ire, Agnès,<br />
Odile, Anne-Lise, Murielle, Dara, Céline, Alexandra, Pierre-Marie, Maxime …<br />
Au Dr Gérard Couil<strong>la</strong>ult, merci pour <strong>la</strong> vie.<br />
Page 7 sur 84
GLOSSAIRE<br />
WHO<br />
RENACOQ<br />
World Health Organization<br />
Réseau <strong>de</strong> surveil<strong>la</strong>nce pédiatrique hospitalière<br />
dTPCa Vaccin quadrivalent diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche<br />
acellu<strong>la</strong>ire<br />
BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire [11]<br />
CTV/HCSP<br />
dTPolio<br />
EHPAD<br />
PCR<br />
AMM<br />
CDC<br />
Ca<br />
dTCa<br />
TCa<br />
dTP<br />
TP<br />
Polio<br />
TIC<br />
Comité Technique <strong><strong>de</strong>s</strong> Vaccinations et le Haut Conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé<br />
Publique<br />
vaccin diphtérie (dose réduite d’anatoxine) Tétanos Poliomyélite<br />
Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
Polymerase Chain Reaction<br />
Autorisation <strong>de</strong> Mise sur le Marché<br />
Centers for Disease Control and Prevention<br />
Vaccin avec <strong>la</strong> valence coqueluche acellu<strong>la</strong>ire<br />
Vaccin avec les valences diphtérie (dose réduite d’anatoxine),<br />
tétanos, et coqueluche acellu<strong>la</strong>ire<br />
Vaccin avec les valences Tétanos et coqueluche acellu<strong>la</strong>ire<br />
Vaccin diphtérie (dose réduite d’anatoxine), Tétanos, Poliomyélite<br />
Vaccin avec les valences Tétanos et Poliomyélite<br />
Valence poliomyélite<br />
Technologies <strong>de</strong> l’Information et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Communication<br />
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TABLES DES MATIERES<br />
1. INTRODUCTION ............................................................................................................ 12<br />
1.1 Contexte ................................................................................................................................ 12<br />
1.2 Constat en France ................................................................................................................ 12<br />
1.3 Description du référentiel ................................................................................................... 13<br />
1.3.1 Les parents et l’entourage familial .................................................................................................. 13<br />
1.3.2 Le personnel soignant...................................................................................................................... 14<br />
1.4 Démarche suivie au cours <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> ................................................................................. 14<br />
2. OBJECTIFS DE TRAVAIL ............................................................................................ 15<br />
2.1 Objectifs principaux ............................................................................................................ 15<br />
2.2 Objectifs secondaires ........................................................................................................... 15<br />
2.3 Description <strong><strong>de</strong>s</strong> objectifs ..................................................................................................... 15<br />
3. RAPPELS SUR LA COQUELUCHE ............................................................................. 16<br />
3.1 Historique ............................................................................................................................. 16<br />
3.2 Reconnaître <strong>la</strong> coqueluche .................................................................................................. 16<br />
3.2.1 Indices cliniques .............................................................................................................................. 16<br />
3.2.2 Examens biologiques....................................................................................................................... 16<br />
3.3 Forme grave ......................................................................................................................... 17<br />
3.4 Vaccination .......................................................................................................................... 17<br />
3.4.1 Chez l’enfant ................................................................................................................................... 17<br />
3.4.2 Chez l’adulte ................................................................................................................................... 18<br />
3.4.3 Evolution dans le temps <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche ..................................................... 18<br />
3.5 Conduite à tenir autour d’un cas ....................................................................................... 20<br />
3.6 Traitement ........................................................................................................................... 20<br />
3.7 Coqueluche et femme enceinte ........................................................................................... 21<br />
4. MATERIELS ET METHODE ........................................................................................ 22<br />
4.1 Sujets, critères d’inclusion et d’exclusion ......................................................................... 22<br />
4.2 Type d’étu<strong>de</strong> ........................................................................................................................ 22<br />
4.3 Facteurs étudiés ................................................................................................................... 24<br />
4.4 Analyse statistique ............................................................................................................... 25<br />
5. RESULTATS .................................................................................................................... 26<br />
5.1 Popu<strong>la</strong>tion étudiée ............................................................................................................... 26<br />
5.2 Difficultés linguistiques ....................................................................................................... 26<br />
5.3 Niveau <strong>de</strong> connaissances <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion étudiée au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche ................ 27<br />
5.3.1 Niveau <strong>de</strong> connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sur <strong>la</strong> coqueluche ................................................................. 27<br />
5.3.2 Re<strong>la</strong>tion entre <strong>la</strong> connaissance préa<strong>la</strong>ble <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche et le statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ........... 28<br />
5.4 Statut vaccinal...................................................................................................................... 29<br />
5.4.1 Date <strong>de</strong> <strong>de</strong>rnière vaccination : ......................................................................................................... 29<br />
5.4.2 Valences administrées ..................................................................................................................... 30<br />
5.4.3 Carnets <strong>de</strong> santé ............................................................................................................................... 31<br />
5.4.4 Récapitu<strong>la</strong>tif .................................................................................................................................... 32<br />
Page 9 sur 84
5.5 Qui vaccine ........................................................................................................................ 33<br />
5.6 Critères <strong>de</strong> vaccination ....................................................................................................... 34<br />
5.7 Eligibilité .............................................................................................................................. 37<br />
5.7.1 Eligibilité phase 1 ............................................................................................................................ 37<br />
5.7.2 Eligibilité phase 2 ............................................................................................................................ 38<br />
5.8 Rappel téléphonique ............................................................................................................ 39<br />
5.8.1 Rappel téléphonique phase 1 ........................................................................................................... 39<br />
5.8.2 Rappel téléphonique phase 2 ........................................................................................................... 40<br />
5.8.3 Récapitu<strong>la</strong>tif du déroulement <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 phases .................................................................................... 40<br />
5.8.4 Synthèse <strong><strong>de</strong>s</strong> rappels téléphoniques <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2 ..................................................................... 41<br />
5.8.5 Observance <strong><strong>de</strong>s</strong> parents .................................................................................................................. 41<br />
5.9 Résultats <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 phases ......................................................................................................... 42<br />
5.9.1 Résultats en fin d’intervention <strong>de</strong> phase 1 ....................................................................................... 42<br />
5.9.2 Résultats à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité phase 2 ........................................................................................ 43<br />
5.9.3 Résultats en fin d’intervention <strong>de</strong> phase 2 ....................................................................................... 44<br />
5.9.4 Synthèse <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats en fin d’intervention <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2 ....................................................... 45<br />
5.10 CAS PARTICULIER DES PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES . 47<br />
6. DISCUSSION ................................................................................................................... 48<br />
6.1 Discussion <strong>de</strong> <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> .................................................................................................... 48<br />
6.2 Fiabilité <strong><strong>de</strong>s</strong> recueils <strong>de</strong> données ........................................................................................ 48<br />
6.3 Faisabilité /Acceptation <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> par les parents ........................................................... 48<br />
6.4 Comparaison <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux groupes phase 1 et phase 2. ......................................................... 49<br />
6.5 Etat <strong><strong>de</strong>s</strong> connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche ........................................ 49<br />
6.6 Que savent les parents <strong>de</strong> leur état vaccinal .................................................................. 50<br />
6.7 Critères <strong>de</strong> vaccination ....................................................................................................... 50<br />
6.8 Eligibilité .............................................................................................................................. 51<br />
6.9 Résultats ............................................................................................................................... 51<br />
7. AXES D’AMELIORATION, PLAN D’ACTION ........................................................... 53<br />
7.1 Communication ................................................................................................................... 53<br />
7.2 Prévention ............................................................................................................................ 53<br />
7.3 Suivi médical ........................................................................................................................ 53<br />
7.4 Information <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels <strong>de</strong> santé ............................................................................ 53<br />
7.5 A l’hôpital ............................................................................................................................. 54<br />
7.6 Les acteurs ........................................................................................................................... 54<br />
7.6.1 Mé<strong>de</strong>cin Généraliste ........................................................................................................................ 54<br />
7.6.2 Mé<strong>de</strong>cin du Travail ......................................................................................................................... 54<br />
7.6.3 Gynéco-Obstétricien........................................................................................................................ 55<br />
7.6.4 Pédiatre ............................................................................................................................................ 55<br />
7.6.5 Sage-femme..................................................................................................................................... 55<br />
7.6.6 Puéricultrices, infirmiers Diplômés d’Etat ...................................................................................... 55<br />
7.7 Autres stratégies <strong>de</strong> prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche ............................................................. 55<br />
8. CONCLUSIONS .............................................................................................................. 56<br />
9. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 57<br />
Page 10 sur 84
10. ANNEXES .................................................................................................................... 60<br />
10.1 Bulletin <strong>de</strong> liaison ville hôpital du pôle mère enfant ........................................................ 60<br />
10.2 Calendrier vaccinal 2009 .................................................................................................... 61<br />
10.3 Grille <strong>de</strong> saisie phase 1 ........................................................................................................ 67<br />
10.4 Grille <strong>de</strong> saisie phase 2 ........................................................................................................ 69<br />
10.5 Gui<strong>de</strong> d’utilisation phase 1 ................................................................................................. 71<br />
10.6 Gui<strong>de</strong> d’utilisation phase 2 ................................................................................................. 74<br />
10.7 Gui<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> entretiens avec les parents phase 1 ................................................................... 78<br />
10.8 Gui<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> entretiens avec les parents phase 2 ................................................................... 79<br />
10.9 Ordonnance délivrée a <strong>la</strong> maternité .................................................................................. 80<br />
10.10 Brochure d’information coqueluche délivrée à <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> St Vincent <strong>de</strong> Paul<br />
(existe aussi en Français) ................................................................................................................ 81<br />
SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................................................................ 83<br />
Page 11 sur 84
1. INTRODUCTION<br />
1.1 CONTEXTE<br />
La survenue <strong>de</strong> plusieurs cas <strong>de</strong> coqueluche au sein <strong>de</strong> l’équipe soignante <strong>de</strong> l’hôpital Sud<br />
Léman Valserine <strong>de</strong> Saint-Julien-en-Genevois (Haute-Savoie) et <strong><strong>de</strong>s</strong> hospitalisations<br />
pédiatriques régulières nous rappellent que <strong>la</strong> coqueluche reste un problème d’actualité.<br />
En France, entre 2000 et 2005, sur 31 foyers <strong>de</strong> coqueluche signalés en établissement <strong>de</strong><br />
santé, 6 étaient survenus dans un service <strong>de</strong> maternité, 6 autres en pédiatrie et 4 dans un<br />
service <strong>de</strong> néonatologie [1]. En 2004, l’OMS 1 soulignait que <strong>la</strong> coqueluche touchait 50<br />
millions <strong>de</strong> personnes et qu’elle tuait 300 000 personnes chaque année dans le mon<strong>de</strong>.<br />
Cependant, grâce à l’introduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination, 760 000 décès ont pu être évités chaque<br />
année [2].<br />
La coqueluche pose donc actuellement <strong>de</strong>ux problèmes :<br />
- celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche du petit nourrisson, non ou incomplètement vacciné, qui<br />
présente les formes graves, voire mortelles, [3]<br />
- celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> l’adulte, responsable d’une toux pénible et prolongée à<br />
l’origine <strong>de</strong> <strong>la</strong> dissémination du germe.<br />
Au vu <strong>de</strong> ces risques importants, <strong>la</strong> prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche du petit nourrisson constitue<br />
pour les professionnels <strong>de</strong> santé périnatale une préoccupation majeure dans <strong>la</strong> pratique<br />
quotidienne.<br />
Nous disposons <strong>de</strong> référentiels scientifiques à haut niveau <strong>de</strong> preuve concernant les<br />
recommandations pour <strong>la</strong> prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche du nourrisson. Ils reposent sur <strong>la</strong><br />
stratégie du « cocooning » qui consiste à vacciner l’entourage pour protéger le nourrisson<br />
non ou encore incomplètement vacciné et à risque <strong>de</strong> forme grave <strong>de</strong> coqueluche [4, 5, 6].<br />
De plus, plusieurs étu<strong><strong>de</strong>s</strong> démontrent <strong>la</strong> rentabilité médico-économique <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination<br />
coqueluche chez l’adolescent et l’adulte aux USA en 2005 et en Allemagne en 2008 [7, 8].<br />
1.2 CONSTAT EN FRANCE<br />
La vaccination s’est généralisée dès 1959 avec Vaxicoq® puis en 1966 avec les vaccins<br />
combinés Tétracoq® et DTCP®, ce qui a permis d’obtenir une couverture vaccinale <strong>de</strong> plus<br />
<strong>de</strong> 95% <strong>de</strong>puis 1994, <strong>la</strong>issant espérer l’éradication <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche. Cependant l’inci<strong>de</strong>nce<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche reprend <strong>de</strong>puis 1991 une progression croissante en raison d’une<br />
diminution progressive <strong>de</strong> l'immunité <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes liée à l'absence <strong>de</strong> rappels, vaccinaux ou<br />
naturels [9, 10, 11].<br />
Ainsi, entre 1996 et 2005 en France, 1 688 cas <strong>de</strong> coqueluche ont été recensés chez les<br />
enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois dont 63% <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 3 mois :<br />
- 96% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas ont été hospitalisés, 17% justifiaient <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> réanimation,<br />
- 32 nourrissons sont décédés (2%) dont 28 (88%) <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 3 mois.<br />
L’inci<strong>de</strong>nce chez les moins <strong>de</strong> 3 mois a doublé durant cette pério<strong>de</strong> pour atteindre en 2005 le<br />
taux <strong>de</strong> 276 pour 100 000.<br />
La source <strong>de</strong> contamination était retrouvée une fois sur 2 et dans ce cas, l’origine <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
contamination était pour 55% les parents, pour 25% <strong>la</strong> fratrie.<br />
L’adulte ma<strong>la</strong><strong>de</strong> est donc responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> contamination <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons et plus<br />
particulièrement les parents comme le démontre le réseau <strong>de</strong> surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> l’institut <strong>de</strong><br />
veille sanitaire RENACOQ 2 qui étudie <strong>de</strong>puis 1996 l’évolution <strong><strong>de</strong>s</strong> cas <strong>de</strong> coqueluche<br />
pédiatrique en France.<br />
1 OMS : Organisation Mondiale <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
2 RENACOQ : Réseau <strong>de</strong> surveil<strong>la</strong>nce pédiatrique hospitalière<br />
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Depuis 2004 [12], <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations sont formulées concernant <strong>la</strong> vaccination<br />
anticoquelucheuse <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes essentiellement en direction <strong><strong>de</strong>s</strong> futurs ou jeunes parents et<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels <strong>de</strong> santé ou professionnels en contact avec <strong>de</strong> jeunes nourrissons. Dans<br />
les faits, ces recommandations semblent encore peu suivies. L’équipe parisienne <strong>de</strong> l’hôpital<br />
St Vincent <strong>de</strong> Paul a recherché en 2008 l’adulte contaminateur dans <strong>la</strong> famille proche <strong>de</strong> 16<br />
nourrissons <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 1 an hospitalisés pour coqueluche. Elle relève qu’aucun <strong><strong>de</strong>s</strong> jeunes<br />
parents n’avait reçu, en dépit <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations, le rappel dTPCa 3 , et que <strong>la</strong><br />
contamination se faisait dans un cas sur <strong>de</strong>ux par <strong>la</strong> famille proche. [13]. Cependant, lors<br />
d’une enquête réalisée en 2007 auprès <strong>de</strong> 248 mé<strong>de</strong>cins généralistes, 71% <strong><strong>de</strong>s</strong> praticiens<br />
indiquent informer les patients <strong>de</strong> manière ciblée [14].<br />
Le réseau RENACOQ n’observe aucun impact <strong><strong>de</strong>s</strong> nouvelles recommandations sur les<br />
données 2009 d’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche [15], <strong>la</strong>issant donc un potentiel d’amélioration<br />
important. Les recommandations vaccinales publiées dans le BEH 4 ont été simplifiées et<br />
préconisent en 2009 un rappel dTPCa généralisé chez l’adulte aux alentours <strong>de</strong> 26-28 ans<br />
en vue d’une meilleure application [16].<br />
Nous considérerons comme référentiel pour notre étu<strong>de</strong> (qui a eu lieu au premier semestre<br />
2009) les recommandations <strong>de</strong> 2008, issues <strong>de</strong> l’avis du Haut Conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé Publique<br />
(séances <strong><strong>de</strong>s</strong> 14 et 19 mars 2008).<br />
1.3 DESCRIPTION DU REFERENTIEL<br />
En l’absence <strong>de</strong> vaccin ne contenant que <strong>la</strong> valence coqueluche acellu<strong>la</strong>ire, toutes les<br />
recommandations se réfèrent aux vaccins coqueluche associés aux valences diphtérie,<br />
tétanos et poliomyélite.<br />
Le CTV/HCSP 5 insiste sur l’importance d’une vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes avec le vaccin<br />
quadrivalent dTPCa.<br />
En l’état actuel <strong><strong>de</strong>s</strong> connaissances notamment sur <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> protection et <strong>la</strong> tolérance <strong>de</strong><br />
doses répétées, il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose <strong>de</strong> vaccin dTPCa chez<br />
l’adulte.<br />
1.3.1 Les parents et l’entourage familial<br />
Le CTV/HCSP recomman<strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ayant un projet parental ou, à<br />
l’occasion d’une grossesse, <strong>la</strong> mise à jour <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations <strong><strong>de</strong>s</strong> membres <strong>de</strong> l’entourage<br />
familial (enfant non à jour pour cette vaccination, adulte n’ayant pas reçu <strong>de</strong> vaccination<br />
contre <strong>la</strong> coqueluche au cours <strong><strong>de</strong>s</strong> dix <strong>de</strong>rnières années) selon les modalités suivantes :<br />
- durant <strong>la</strong> grossesse pour le père, <strong>la</strong> fratrie et, le cas échéant, l’adulte en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
gar<strong>de</strong> du nourrisson pendant ses six premiers mois <strong>de</strong> vie ;<br />
- le plus tôt possible après l’accouchement pour <strong>la</strong> mère (l’al<strong>la</strong>itement ne constitue pas<br />
une contre-indication à <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse) ;<br />
- chez l’adulte, le dé<strong>la</strong>i minimal séparant une vaccination dTP 6 <strong>de</strong> l’administration du<br />
vaccin quadrivalent (dTPCa) peut être ramené à <strong>de</strong>ux ans.<br />
3 dTPCa : vaccin combiné : diphtérie (dose réduite d’anatoxine) Tétanos Poliomyélite Coqueluche<br />
acellu<strong>la</strong>ire<br />
4 BEH : Bulletin Epidémiologique hebdomadaire<br />
5 CTV/HCSP : le Comité Technique <strong><strong>de</strong>s</strong> Vaccinations et le Haut Conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé Publique<br />
6 dTPolio : vaccin diphtérie (dose réduite d’anatoxine) Tétanos Poliomyélite<br />
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En 2009, cette stratégie du cocooning semb<strong>la</strong>nt peu suivie, le CTV/HCSP a simplifié les<br />
recommandations, en préconisant <strong>la</strong> pratique d’un rattrapage coquelucheux chez l’adulte<br />
tout-venant n’ayant pas reçu <strong>de</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche au cours <strong><strong>de</strong>s</strong> dix <strong>de</strong>rnières<br />
années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio <strong>de</strong> 26-28 ans, en<br />
utilisant un vaccin quadrivalent.<br />
1.3.2 Le personnel soignant<br />
Le CTV/HCSP recomman<strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche par un vaccin dTPCa <strong>de</strong><br />
l’ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> personnels soignants, y compris dans les EHPAD 7 , à l’occasion d’un rappel<br />
décennal <strong>de</strong> vaccin contre dTPolio. Cette mesure s’applique aussi aux étudiants <strong><strong>de</strong>s</strong> filières<br />
médicales et paramédicales.<br />
Il recomman<strong>de</strong> également le rattrapage <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels en contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons<br />
trop jeunes pour avoir reçu trois doses <strong>de</strong> vaccin coquelucheux: personnel médical et<br />
paramédical <strong><strong>de</strong>s</strong> maternités, <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> néonatologie, <strong>de</strong> tout service <strong>de</strong> pédiatrie<br />
prenant en charge <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois et le personnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> petite enfance.<br />
Pour ces personnes, le dé<strong>la</strong>i minimal séparant une vaccination dTPolio <strong>de</strong> l’administration du<br />
vaccin quadrivalent peut être ramené à 2 ans. En cas <strong>de</strong> survenue <strong>de</strong> cas groupés <strong>de</strong><br />
coqueluche en collectivité, ce dé<strong>la</strong>i peut être ramené à un mois.<br />
1.4 DEMARCHE SUIVIE AU COURS DE L’ETUDE<br />
L’adhésion <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels est fortement requise pour l’application du programme faisant<br />
l’objet <strong>de</strong> cette étu<strong>de</strong>.<br />
Au sein du pôle mère-enfant <strong>de</strong> <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> l’hôpital Sud Léman Valserine <strong>de</strong> Saint-<br />
Julien-en-Genevois, nous avons étudié les pratiques professionnelles autour <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche du nourrisson.<br />
Cette maternité <strong>de</strong> niveau 1 assure environ 870 naissances annuelles. Nous avons été<br />
particulièrement sensibilisés à <strong>la</strong> problématique <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche suite à l’infection d’un <strong>de</strong><br />
nos professionnels <strong>de</strong> santé au cours <strong>de</strong> l’été 2007 (mé<strong>de</strong>cin obstétricien), suivi du rappel <strong>de</strong><br />
nombreux patients et d’une antibioprophy<strong>la</strong>xie chez les nouveau-nés contacts (voir annexe<br />
1). Depuis cet épiso<strong>de</strong>, les pédiatres proposent systématiquement une ordonnance <strong>de</strong><br />
vaccins anti-coqueluche aux parents éligibles lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> sortie <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveau-nés du service<br />
<strong>de</strong> maternité.<br />
7 EHPAD : Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
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2. OBJECTIFS DE TRAVAIL<br />
2.1 OBJECTIFS PRINCIPAUX<br />
- Evaluer une prescription <strong>de</strong> vaccin contre <strong>la</strong> coqueluche pour les parents à <strong>la</strong><br />
maternité <strong>de</strong> l’hôpital Sud Léman Valserine, l’objectif étant une protection ou une<br />
vaccination pratiquée chez plus <strong>de</strong> 65% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents 6 semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong><br />
maternité.<br />
- Evaluer une proposition <strong>de</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche pour les parents durant<br />
le séjour à <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> l’hôpital Sud Léman Valserine, associée à <strong>la</strong> prescription<br />
du vaccin en post-partum. L’objectif est une protection ou une vaccination pratiquée<br />
chez plus <strong>de</strong> 65% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents 6 semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
- I<strong>de</strong>ntifier <strong>la</strong> stratégie <strong>la</strong> plus efficace, après discussion du rapport coût/bénéfice et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> faisabilité à long terme.<br />
2.2 OBJECTIFS SECONDAIRES<br />
- Evaluer l’état vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes à l’occasion d’une grossesse<br />
- Evaluer les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à propos <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche<br />
- Evaluer les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à propos <strong>de</strong> leurs propres vaccinations<br />
2.3 DESCRIPTION DES OBJECTIFS<br />
L’objectif <strong>de</strong> cette étu<strong>de</strong> est d’i<strong>de</strong>ntifier <strong>la</strong> meilleure pratique professionnelle dans le but <strong>de</strong><br />
promouvoir <strong>la</strong> vaccination parentale « cocooning » en obtenant que 65% <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveaux<br />
parents soient déjà protégés ou vaccinés dans un dé<strong>la</strong>i <strong>de</strong> 6 semaines suivant <strong>la</strong> naissance<br />
<strong>de</strong> l’enfant.<br />
L’objectif visé <strong>de</strong> 65% <strong>de</strong> parents immunisés fait référence à un modèle épidémiologique<br />
publié en 2008 qui prédit l’efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> campagne <strong>de</strong> vaccination anticoquelucheuse chez<br />
l’adulte. La simu<strong>la</strong>tion informatique prévoit qu’avec le nouveau programme <strong>de</strong> vaccination<br />
comportant les vaccins chez les enfants, chez les adolescents, un rappel à l’âge adulte, et <strong>la</strong><br />
vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> personnes en contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveau-nés, on obtiendrait une réduction<br />
significative du taux d’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche avec un contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die dans toutes<br />
les tranches d’âges : en 2022, le taux d’inci<strong>de</strong>nce pourrait passer <strong>de</strong> 628 à 324 pour 100000.<br />
Ainsi un taux <strong>de</strong> couverture vaccinale à 65% <strong><strong>de</strong>s</strong> jeunes parents (vaccination ciblée<br />
cocooning), complété par une dose unique <strong>de</strong> rappel dTPCa à tous les adultes permettrait le<br />
contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die [17].<br />
Dans ce but, nous avons étudié l’efficacité et <strong>la</strong> faisabilité <strong><strong>de</strong>s</strong> pratiques professionnelles<br />
suivantes :<br />
- Une prescription <strong>de</strong> vaccination en post-partum pour les parents éligibles<br />
(actuellement appliquée à <strong>la</strong> maternité) que nous appellerons phase 1,<br />
- Une stratégie plus offensive consistant à proposer <strong>la</strong> vaccination elle-même en cas<br />
d’éligibilité aux <strong>de</strong>ux parents (père et mère) durant le séjour mère/enfant en<br />
maternité, associée à <strong>la</strong> prescription du vaccin si les parents n’ont pas été vaccinés<br />
durant le séjour en maternité, que nous appellerons phase 2.<br />
La pratique professionnelle en vigueur dans <strong>la</strong> maternité étudiée nous interroge sur plusieurs<br />
points :<br />
- Tout d’abord, sur les connaissances et le statut (vacciné ou pas) <strong>de</strong> notre popu<strong>la</strong>tion<br />
<strong>de</strong> jeunes parents : que savent les parents <strong>de</strong> leurs propres vaccinations Que<br />
savent-ils <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche Le cas échéant, pourquoi n’ont-ils pas été vaccinés<br />
préa<strong>la</strong>blement<br />
- Ensuite, <strong>la</strong> pertinence <strong>de</strong> notre stratégie information / prescription <strong>de</strong> vaccination<br />
(ordonnance) doit être étudiée : quel est l’impact <strong><strong>de</strong>s</strong> informations données aux<br />
parents Les ordonnances ont-elles été honorées Les patients éligibles sont-ils<br />
vaccinés dans un dé<strong>la</strong>i satisfaisant <br />
Page 15 sur 84
3. RAPPELS SUR LA COQUELUCHE<br />
3.1 HISTORIQUE [18]<br />
La coqueluche étant inconnue dans l'Antiquité, ses premières <strong><strong>de</strong>s</strong>criptions datent <strong>de</strong> <strong>la</strong> fin du<br />
XVIème siècle, Guil<strong>la</strong>ume <strong>de</strong> Baillou a été le premier en France à décrire <strong>la</strong> coqueluche au<br />
cours d'une épidémie à Paris en 1578. Au XVIIème siècle, Willis et Sy<strong>de</strong>nham décrivent le<br />
syndrome coquelucheux sous le nom <strong>de</strong> pertussis (éthymologiquement: toux sévère). Le<br />
XIXème est riche <strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong>criptions précises et c<strong>la</strong>ssiques, en particulier celle <strong>de</strong> Marquezy,<br />
mé<strong>de</strong>cin français. En Chine, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die est appelée “toux <strong><strong>de</strong>s</strong> cent jours”.<br />
Cette ma<strong>la</strong>die respiratoire très contagieuse est due à <strong>la</strong> bactérie Bor<strong>de</strong>tel<strong>la</strong> pertussis,<br />
découverte par Bor<strong>de</strong>t et Gengou dès 1900, isolée en 1906 après <strong>la</strong> mise au point du<br />
premier milieu <strong>de</strong> culture à base d'extrait <strong>de</strong> pomme <strong>de</strong> terre (milieu <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>t et Gengou).<br />
Bor<strong>de</strong>tel<strong>la</strong> parapertussis est découverte en 1938, par El<strong>de</strong>ring et Kendrick, mais n’est pas<br />
strictement humaine. On parle dans ce cas <strong>de</strong> “paracoqueluche”. Jules Bor<strong>de</strong>t (1870-1961) a<br />
reçu le prix Nobel <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine en 1919 pour son travail sur le mécanisme <strong>de</strong> l'immunité lors<br />
d'une ma<strong>la</strong>die infectieuse.<br />
Les premiers vaccins anticoquelucheux sont mis sur le marché aux Etats Unis en 1940. Le<br />
vaccin à germe entier arrive en 1943, issu <strong>de</strong> suspension <strong>de</strong> plusieurs souches <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>tel<strong>la</strong><br />
pertussis inactivées par <strong>la</strong> chaleur et mieux tolérées sur le p<strong>la</strong>n clinique.<br />
3.2 RECONNAITRE LA COQUELUCHE<br />
La coqueluche se développe par épidémies. La contamination s'opère par voie aérienne lors<br />
<strong>de</strong> contacts directs avec <strong><strong>de</strong>s</strong> personnes infectées. La transmissibilité est élevée avec un taux<br />
d’attaque pouvant atteindre 80% dans l’entourage d’un coquelucheux. Dans les pays non<br />
vaccinés, <strong>la</strong> transmission se fait d'enfants à enfants, mais dans les pays vaccinés <strong>de</strong>puis<br />
longtemps, <strong>la</strong> transmission a lieu d’adolescents/adultes à nouveau-nés/nourrissons.<br />
3.2.1 Indices cliniques<br />
La toux est évocatrice car spasmodique et paroxystique, quinteuse, sans fièvre ni autre<br />
signe respiratoire, en particulier entre les quintes. Les quintes sont répétitives, violentes,<br />
parfois émétisantes et cyanosantes, finissant par une reprise inspiratoire comparable au<br />
chant du coq. Cette forme est c<strong>la</strong>ssique chez l’enfant non vacciné. La toux persiste ou<br />
s’aggrave après sept jours. Un contage potentiel dans l’entourage (sujet qui tousse) avec<br />
une incubation compatible (<strong>de</strong> cinq à 15 jours) rend probable le diagnostic.<br />
En pratique, chez l’adulte et l’adolescent, il y a le plus souvent un retard important au<br />
diagnostic, avec un dé<strong>la</strong>i moyen <strong>de</strong> 4 à 8 semaines après le début <strong>de</strong> <strong>la</strong> toux.<br />
Pourtant, <strong>la</strong> coqueluche est une éventualité non rare chez les adultes “tousseurs” <strong>de</strong>puis<br />
plus <strong>de</strong> 7 jours. Une étu<strong>de</strong> en 2002 retrouve une proportion <strong>de</strong> 32% <strong>de</strong> coqueluche parmi les<br />
patients consultant pour toux durable [19]<br />
3.2.2 Examens biologiques<br />
La culture sur milieu spécifique enrichi <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>t et Gengou a une sensibilité moyenne (60<br />
%), qui diminue rapi<strong>de</strong>ment après <strong>la</strong> phase catarrhale. Par contre, elle permet l’étu<strong>de</strong> et le<br />
suivi <strong><strong>de</strong>s</strong> souches (épidémiologie).<br />
La PCR 8 sur aspiration nasopharyngée est sensible (95 %), très spécifique, <strong>de</strong> réponse<br />
rapi<strong>de</strong> (48 heures) mais non remboursée par l’assurance-ma<strong>la</strong>die.<br />
8 PCR : Polymerase Chain Reaction<br />
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La sérologie objective <strong>la</strong> montée <strong><strong>de</strong>s</strong> anticorps sur <strong>de</strong>ux sérums espacés <strong>de</strong> trois à quatre<br />
semaines. On utilise l’immuno-empreinte (Western Blot), sensible et spécifique à tout âge.<br />
La sérologie peut être utilisée en cas <strong>de</strong> diagnostic tardif (plus <strong>de</strong> 15- 20 jours après le début<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> symptômes), ou si le patient a déjà été traité par macroli<strong><strong>de</strong>s</strong>. La sérologie n’est pas<br />
interprétable si <strong>la</strong> vaccination date <strong>de</strong> moins d’un an.<br />
3.3 FORME GRAVE<br />
Dans les services <strong>de</strong> réanimation pédiatrique français, <strong>la</strong> coqueluche représente [3]:<br />
- <strong>la</strong> première cause <strong>de</strong> mortalité chez les nourrissons <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 mois par infection<br />
bactérienne communautaire<br />
- <strong>la</strong> troisième cause <strong>de</strong> mortalité tous âges confondus (13%), après le<br />
méningocoque (34 %) et le pneumocoque (28 %),<br />
La coqueluche “maligne” comporte une détresse respiratoire rapi<strong>de</strong>ment compliquée d’un<br />
syndrome <strong>de</strong> défail<strong>la</strong>nce polyviscérale et notamment défail<strong>la</strong>nce cardiaque, choc et<br />
encéphalopathie, conduisant le plus souvent au décès.<br />
En moyenne 15 % <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons hospitalisés pour coqueluche sont admis en réanimation<br />
[3].<br />
Les nourrissons sont sujets aux complications telles que quintes asphyxiantes, apnées sans<br />
quintes avec acci<strong>de</strong>nts anoxiques, encéphalopathie, troubles hydroélectrolytiques et<br />
métaboliques liés aux vomissements répétés, complications pulmonaires. Le monitorage <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> SaO2 est indispensable dans ce contexte.<br />
La coqueluche du nourrisson est une ma<strong>la</strong>die grave. En France, l’hospitalisation<br />
systématique <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 3 mois est recommandée, <strong>la</strong> décision<br />
d’hospitalisation étant prise en fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> tolérance clinique chez les nourrissons plus<br />
âgés.<br />
3.4 VACCINATION<br />
Les anticorps maternels ne semblent pas protecteurs pour le nouveau-né et le jeune<br />
nourrisson.<br />
C’est pourquoi une vaccination précoce est recommandée en guise <strong>de</strong> prévention.<br />
3.4.1 Chez l’enfant<br />
Le tableau <strong>de</strong> recommandations vaccinales 2009 est rappelé en annexe 2.<br />
La primovaccination anticoquelucheuse comporte 3 injections à l’âge <strong>de</strong> 2, 3 et 4 mois. Elle<br />
est couplée avec <strong>la</strong> diphtérie, le tétanos, <strong>la</strong> poliomyélite. Le premier rappel se fait vers 16-18<br />
mois. Le rappel à 5-6 ans n’est plus recommandé. Le 2ème rappel doit se faire vers 11-13<br />
ans, un rattrapage à 16-18 étant possible. La durée <strong>de</strong> protection induite par le vaccin est <strong>de</strong><br />
8-10 ans un peu inférieure à l’immunité conférée par <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die qui est <strong>de</strong> 10-15ans.<br />
Les contre-indications sont rares : hypersensibilité à l’un <strong><strong>de</strong>s</strong> composants du vaccin,<br />
encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non, forte réaction 48 heures après l’injection<br />
(fièvre supérieure à 40°C, syndrome du cri persista nt, convulsion, syndrome hypotoniquehyporéactivité).<br />
Les effets secondaires du vaccin acellu<strong>la</strong>ire les plus fréquents sont <strong><strong>de</strong>s</strong> douleurs au site<br />
d’injection, un érythème, un œdème, <strong><strong>de</strong>s</strong> céphalées, une asthénie, <strong><strong>de</strong>s</strong> frissons, <strong>de</strong> <strong>la</strong> fièvre,<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> troubles gastro-intestinaux [20].<br />
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Chez les nourrissons, les vaccins à germe entier (Pentacoq®) ont fait p<strong>la</strong>ce aux vaccins<br />
penta ou hexavalents comprenant une valence ”coqueluche” acellu<strong>la</strong>ire (Pentavac®, Infanrix<br />
Quinta®, Infanrix Hexa®) un peu plus coûteux, mais qui ont l’avantage d’une meilleure<br />
tolérance, induisant une immunité équivalente (efficacité à 95% pour le vaccin à germe entier<br />
contre 92% pour le vaccin acellu<strong>la</strong>ire) [4, 21].<br />
Il est important <strong>de</strong> débuter <strong>la</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons le plus tôt possible, c’est-à-dire dès<br />
l’âge <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux mois, sans retard au moindre « petit rhume », ce<strong>la</strong> pour <strong>la</strong> protection<br />
coqueluche et haemophilus qui doit être apportée au plus vite. Chez les bébés prématurés<br />
ou <strong>de</strong> petit poids, il a été montré que le même calendrier peut et doit s’appliquer.<br />
3.4.2 Chez l’adulte<br />
Les adultes représentent actuellement le réservoir principal <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>tel<strong>la</strong> pertussis.<br />
L’immunité induite par cette infection n’est pas à vie. Une étu<strong>de</strong> menée en 1999 sur 217<br />
personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 18 ans et présentant une toux persistante montre que 70% étaient<br />
atteint <strong>de</strong> coqueluche. Parmi eux, 60% avaient été vaccinés dans l’enfance et 33% avaient<br />
déjà contracté <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. [22]<br />
Il est donc recommandé <strong>de</strong> vacciner une fois, avec une valence coqueluche acellu<strong>la</strong>ire, les<br />
adultes susceptibles d’être en contact familial ou professionnel avec <strong>de</strong> jeunes nourrissons,<br />
et désormais les adultes « tout-venant » au rappel dTP <strong>de</strong> 26-28 ans. Deux spécialités sont<br />
disponibles en France, associant à <strong>la</strong> valence coqueluche acellu<strong>la</strong>ire un dTP, “petit d” car<br />
avec valence diphtérie atténuée: Repevax® et Boostrix® tetra. Comme il n’existe pas pour<br />
l’instant <strong>de</strong> vaccin coqueluche non associé, un dé<strong>la</strong>i <strong>de</strong> 2 ans minimum est requis par rapport<br />
à un rappel DTpolio antérieur, hors contexte épidémique où un mois <strong>de</strong> dé<strong>la</strong>i entre DTP et<br />
dTPCa est accepté.<br />
3.4.3 Evolution dans le temps <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche<br />
Les modifications vaccinales concernant le vaccin contre <strong>la</strong> coqueluche sont récapitulées<br />
dans le tableau figure 1.<br />
Page 18 sur 84
1996-1997 1998-2003 2004 2005 2006-2007 2008 2009<br />
2,3,4 mois Ce* Ce Ce Ce/Ca Ca Ca Ca<br />
16-18 mois Ce Ce/Ca Ce/Ca Ce/Ca Ca Ca Ca<br />
11-13 ans Ca** Ca Ca Ca Ca Ca<br />
16-18 ans Rattrapage Rattrapage<br />
26-28 ans Ca<br />
> 28 ans<br />
Ca<br />
pour les adultes susceptibles <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir parents<br />
dans les mois ou années à venir et membres du foyer<br />
à l'occasion d'une grossesse (enfants non à jour,<br />
adultes ayant reçu une vaccination contre <strong>la</strong><br />
coqueluche datant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong><br />
10 ans)<br />
<strong>Professionnels</strong><br />
Ca<br />
pour le personnel médical et<br />
paramédical (et élèves) en<br />
contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
nourrissons trop jeunes pour<br />
avoir reçu 3 doses <strong>de</strong> vaccin<br />
anticoquelucheux, exerçant<br />
dans <strong><strong>de</strong>s</strong> maternités,<br />
services <strong>de</strong> néonatologie, et<br />
<strong>de</strong> pédiatrie prenant en<br />
charge <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons <strong>de</strong><br />
moins <strong>de</strong> 6 mois<br />
Ca<br />
i<strong>de</strong>m +<br />
pour le personnel<br />
soignant (et étudiants)<br />
dans leur ensemble y<br />
compris dans les<br />
EHPAD***<br />
Figure 1 : Evolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse <strong>de</strong> 1996 à 2009<br />
*Ce : Vaccin contre <strong>la</strong> coqueluche à germe entier<br />
** Ca : Vaccin contre <strong>la</strong> coqueluche acellu<strong>la</strong>ire<br />
*** EHPAD : Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
Page 19 sur 84
3.5 CONDUITE A TENIR AUTOUR D’UN CAS<br />
Une mise à jour <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations pour <strong>la</strong> conduite à tenir autour d'un seul ou <strong>de</strong><br />
plusieurs cas groupés <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été récemment publiée [23].<br />
Outre l’hospitalisation systématique <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons âgés <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> trois mois, les<br />
mesures à prendre pour limiter <strong>la</strong> propagation <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die comportent un isolement<br />
respiratoire et une éviction <strong>de</strong> <strong>la</strong> collectivité pendant les cinq jours suivant <strong>la</strong> mise en route<br />
d'un traitement antibiotique adapté. On peut privilégier les « nouveaux macroli<strong><strong>de</strong>s</strong> » :<br />
c<strong>la</strong>rithromycine pendant sept jours ou azithromycine pendant cinq jours. Dans l'entourage<br />
familial d'un ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, il convient <strong>de</strong> prescrire une antibioprophy<strong>la</strong>xie aux enfants et aux<br />
adolescents non à jour <strong>de</strong> leurs vaccinations ainsi qu'aux parents du sujet in<strong>de</strong>x et aux<br />
parents <strong>de</strong> nourrissons non ou mal vaccinés. C’est l’occasion <strong>de</strong> mettre à jour les<br />
vaccinations <strong>de</strong> l'entourage [24].<br />
La ma<strong>la</strong>die n’est pas à déc<strong>la</strong>ration obligatoire, mais en cas <strong>de</strong> cas groupés (au moins 2 cas<br />
contemporains ou successifs dans une même unité géographique), le mé<strong>de</strong>cin DDASS doit<br />
être alerté. Les contacts proches non ou mal vaccinés seront soumis à une<br />
antibioprophy<strong>la</strong>xie et une mise à jour <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations. Parmi les contacts occasionnels,<br />
seuls les sujets à risque seront soumis à une antibioprophy<strong>la</strong>xie. Dans les crèches, une<br />
antibioprophy<strong>la</strong>xie sera administrée à tous les nourrissons ayant reçu moins <strong>de</strong> quatre doses<br />
<strong>de</strong> vaccin ainsi qu'au personnel en contact avec les cas. Dans les établissements sco<strong>la</strong>ires,<br />
une antibioprophy<strong>la</strong>xie sera administrée à tous les enfants <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sse ou section non à jour<br />
<strong>de</strong> leurs vaccinations ainsi qu'aux enseignants. Dans les internats et collectivités d'enfants<br />
handicapés, l'antibioprophy<strong>la</strong>xie pourra être étendue à toute <strong>la</strong> collectivité si le taux <strong>de</strong><br />
couverture vaccinale est inférieur à 50 % [23].<br />
Dans les établissements <strong>de</strong> santé, le port systématique d'un masque est recommandé pour<br />
les soignants qui toussent et <strong>la</strong> coqueluche <strong>de</strong>vrait être recherchée en cas <strong>de</strong> toux persistant<br />
au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> sept jours. Les mesures préventives seront appliquées en cas <strong>de</strong> coqueluche<br />
confirmée.<br />
3.6 TRAITEMENT [25]<br />
Le traitement curatif est peu efficace sur les symptômes mais il réduit <strong>la</strong> contagiosité [26]. Il<br />
repose sur les macroli<strong><strong>de</strong>s</strong>. Dans l’entourage d’un cas, l’antibioprophy<strong>la</strong>xie est en fait un<br />
traitement antibiotique à durée et posologie i<strong>de</strong>ntiques au traitement <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die.<br />
L’antibiotique <strong>de</strong> référence est l’érythromycine. Dans <strong>la</strong> majorité <strong><strong>de</strong>s</strong> étu<strong><strong>de</strong>s</strong> américaines,<br />
l’esto<strong>la</strong>te d’érythromycine est utilisé mais n’est pas commercialisé en France [27].<br />
En France, on recomman<strong>de</strong> l’érythromycine pendant 14 jours aux posologies <strong>de</strong> l’AMM 9 , soit<br />
éthylsuccinate ou propionate 30 à 50 mg/kg/ en 2 à 3 prises chez l’enfant, 2 à 3 g/j en 2 à 3<br />
prises chez l’adulte.<br />
Par contre, l’érythromycine administrée à <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveau-nés a été incriminée dans <strong>la</strong><br />
survenue <strong>de</strong> cas <strong>de</strong> sténose hypertrophique du pylore. Chez l’enfant, <strong>la</strong> Josacine®<br />
(josamycine) est facile à utiliser (dose-poids 2 fois par jour) et bien tolérée. C’est une<br />
alternative à l’érythromycine, en traitement <strong>de</strong> 14 jours, aux posologies <strong>de</strong> l’AMM (50 mg/kg<br />
en 2 prises).<br />
9 AMM : Autorisation <strong>de</strong> Mise sur le Marché<br />
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Les “nouveaux” macroli<strong><strong>de</strong>s</strong> permettent <strong>de</strong> réduire <strong>la</strong> durée du traitement, et peut-être<br />
d’améliorer <strong>la</strong> tolérance. La c<strong>la</strong>rithromycine à <strong>la</strong> dose <strong>de</strong> 15 mg/kg/j pendant 7 jours en 2<br />
prises journalières, au maximum 500 mg 2 fois par jour (enfant), 500 à 1000 mg/jour en 2<br />
prises journalières (adulte) possè<strong>de</strong> une efficacité équivalente à l’érythromycine et <strong>de</strong><br />
moindres effets secondaires. L’azithromycine est très efficace, à <strong>la</strong> posologie <strong>de</strong> 10 mg/kg le<br />
premier jour puis 5 mg/kg/jour les 4 jours suivants, sans dépasser <strong>la</strong> posologie adulte qui est<br />
<strong>de</strong> 500 mg le premier jour puis 250 mg/jour les 4 jours suivants. Le cotrimoxazole (Bactrim®)<br />
est aussi une alternative efficace, et peut être proposé en cas d’allergie aux macroli<strong><strong>de</strong>s</strong> :<br />
traitement <strong>de</strong> 14 jours à <strong>la</strong> posologie <strong>de</strong> 30 mg/kg/jour <strong>de</strong> sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour<br />
<strong>de</strong> triméthoprime en 2 prises chez l’enfant et <strong>de</strong> 1 600 mg/jour <strong>de</strong> sulfaméthoxazole et 320<br />
mg/jour <strong>de</strong> triméthoprime en 2 prises journalières chez l’adulte.<br />
3.7 COQUELUCHE ET FEMME ENCEINTE<br />
Le vaccin dTPCa n’est pas indiqué chez <strong>la</strong> femme enceinte. Il doit donc être réalisé soit<br />
avant <strong>la</strong> conception soit dans le post-partum immédiat chez les mères non antérieurement<br />
vaccinées. Cependant il n’existe pas <strong>de</strong> réelle contre-indication selon le CDC 10 . Les<br />
questions restant posées sont l’absence <strong>de</strong> données sur une éventuelle protection passive<br />
du nouveau-né contre <strong>la</strong> coqueluche, ou au contraire le risque d’interaction négative avec les<br />
vaccinations du nourrisson. Le mécanisme <strong>de</strong> protection reste incompris et les différentes<br />
étu<strong><strong>de</strong>s</strong> réalisées n’ont pas permis <strong>de</strong> comprendre l’action <strong><strong>de</strong>s</strong> anticorps anticoqueluche<br />
maternels ni sur le fœtus, ni sur l’enfant al<strong>la</strong>ité. Une femme enceinte a autant <strong>de</strong> risque<br />
qu’une autre personne d’attraper <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. En cas <strong>de</strong> coqueluche autour d’une femme<br />
enceinte, <strong>la</strong> prophy<strong>la</strong>xie par érythromycine est recommandée. Le vaccin n’est pas contreindiqué<br />
durant l’al<strong>la</strong>itement [28].<br />
10 CDC : Centers for Disease Control and Prevention<br />
Page 21 sur 84
4. MATERIELS ET METHODE<br />
4.1 SUJETS, CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION<br />
Nous avons inclus tous les parents pères et mères pour chaque naissance ayant lieu à <strong>la</strong><br />
Maternité durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> d’inclusion. Nous avons choisi pour chaque phase durant le<br />
semestre 2009 une pério<strong>de</strong> d’inclusion <strong>de</strong> 6 semaines (43 jours), séparées par une semaine<br />
sans investigations particulières, afin <strong>de</strong> ne pas risquer l’incompréhension <strong><strong>de</strong>s</strong> parents se<br />
trouvant au même moment à <strong>la</strong> maternité avec <strong>de</strong>ux procédures différentes. Les parents<br />
d’enfants nés du 31 janvier 2009 au 14 mars 2009 ont été inclus en phase 1. La semaine du<br />
15 au 22 mars 2009 ne fait pas partie <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> mais les parents ont bénéficié tout <strong>de</strong> même<br />
<strong>de</strong> l’information coqueluche. Les parents d’enfants nés du 23 mars au 4 mai 2009 ont été<br />
inclus en phase 2.<br />
Les critères d’exclusion étaient les suivants :<br />
- parents d’enfants nés à St Julien mais transférés dans un autre établissement, sans<br />
retour dans les 48 heures du post-partum,<br />
- parents refusant <strong>de</strong> participer à l’étu<strong>de</strong>,<br />
- parents nécessitant pour une autre raison (médicale ou sociale) une vaccination<br />
impérative en maternité.<br />
4.2 TYPE D’ETUDE<br />
Nous avons proposé une étu<strong>de</strong> observationnelle, <strong><strong>de</strong>s</strong>criptive, avant/après, comportant une<br />
approche par mesure d’un écart à un texte <strong>de</strong> référence, puis par comparaison entre <strong>de</strong>ux<br />
pratiques individualisées.<br />
Nous avons é<strong>la</strong>boré un audit clinique ciblé pour chaque phase <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, comportant un<br />
protocole d’audit, une grille <strong>de</strong> critères, un gui<strong>de</strong> d’utilisation, une grille <strong>de</strong> saisie (voir annexe<br />
3 à 8). Les données étaient recueillies <strong>de</strong> manière prospective par différents intervenants :<br />
essentiellement les <strong>de</strong>ux internes en mé<strong>de</strong>cine générale du service, mais aussi les six<br />
pédiatres (dont un attaché et un remp<strong>la</strong>çant) effectuant les visites <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> maternité <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
nouveau-nés. Une seule enquêtrice (interne) a effectué les recueils <strong>de</strong> données six<br />
semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> l’enfant, par entretien téléphonique dirigé.<br />
Les données étaient recueillies sur <strong><strong>de</strong>s</strong> fiches numérotées pour chaque parent, par ordre <strong>de</strong><br />
sortie, avec un numéro par famille, auxquelles était adjointe une lettre distinguant les fiches<br />
paternelles ou maternelles. Afin <strong>de</strong> différencier les 2 phases, les fiches <strong>de</strong> grille <strong>de</strong> saisies<br />
n’avaient pas <strong>la</strong> même couleur : rose pour <strong>la</strong> première phase et verte pour <strong>la</strong> <strong>de</strong>uxième<br />
phase. A noter que <strong>la</strong> première partie <strong><strong>de</strong>s</strong> questionnaires concernant les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
parents sur <strong>la</strong> coqueluche et sur leur statut vaccinal est semb<strong>la</strong>ble.<br />
L’objectif <strong>de</strong> qualité était à <strong>la</strong> fois centré sur un thème transversal (l’information <strong><strong>de</strong>s</strong> patients,<br />
l’état <strong>de</strong> leurs connaissances et <strong>de</strong> leurs vaccinations) et sur l’étu<strong>de</strong> d’un acte médical :<br />
l’efficacité d’une prescription <strong>de</strong> vaccin dTPCa ou d’une proposition <strong>de</strong> réalisation <strong>de</strong> cette<br />
vaccination pour les <strong>de</strong>ux parents durant le séjour en suites <strong>de</strong> couches.<br />
Un exemple <strong><strong>de</strong>s</strong> ordonnances délivrées est en annexe 9.<br />
Page 22 sur 84
L’audit clinique ciblé <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 1 comportait ainsi:<br />
1. un questionnaire aux 2 parents, sous forme d’un entretien dirigé rempli par l’interne<br />
lors <strong>de</strong> l’examen à J0 ou J1 du nouveau-né, les explications sur <strong>la</strong> coqueluche et<br />
l’examen <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> vaccination;<br />
2. une intervention : <strong>la</strong> délivrance d’une ordonnance <strong>de</strong> vaccin dTPCa le cas échéant, et<br />
un second entretien dirigé par le pédiatre ou l’interne lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite <strong>de</strong> sortie du<br />
nouveau-né ;<br />
3. une étu<strong>de</strong> postintervention par questionnaire téléphonique aux parents réalisé 6<br />
semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
L’audit clinique ciblé <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 comportait :<br />
1. Comme en phase 1, un questionnaire aux 2 parents sous forme d’entretien dirigé<br />
rempli par l’interne lors <strong>de</strong> l’examen à J0 ou J1 du nouveau-né, les explications sur <strong>la</strong><br />
coqueluche et l’examen <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> vaccination ;<br />
2. une première intervention lors <strong>de</strong> l’examen à J0 ou J1 du nouveau-né sous forme <strong>de</strong><br />
délivrance <strong>de</strong> l’ordonnance du vaccin dTPCa le cas échéant, mais avec consignes<br />
d’achat <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins par le père en pharmacie qui <strong>de</strong>vront être ramenés dans le<br />
service en vue d’une vaccination parentale en suites <strong>de</strong> couches ;<br />
3. une secon<strong>de</strong> intervention consistant en <strong>la</strong> vaccination du père et/ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> mère par<br />
un membre <strong>de</strong> l’équipe <strong>de</strong> maternité durant le séjour en suites <strong>de</strong> couches <strong>de</strong> <strong>la</strong> mère<br />
(IDE ou puéricultrice <strong>de</strong> suites <strong>de</strong> couche, sage-femme, interne <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
générale, ou pédiatre) ;<br />
4. comme en phase 1, explications et second entretien par pédiatre ou interne lors <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
visite <strong>de</strong> sortie du nouveau-né ;<br />
5. ainsi que l’étu<strong>de</strong> postintervention par questionnaire téléphonique aux parents non<br />
vaccinés pendant les suites <strong>de</strong> couche.<br />
Le récapitu<strong>la</strong>tif <strong>de</strong> l’audit clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 1 et <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 est schématisé à <strong>la</strong> figure 2.<br />
Figure 2 : Schéma récapitu<strong>la</strong>tif <strong>de</strong> <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> utilisée<br />
pour cette étu<strong>de</strong> pour les différentes phases<br />
Page 23 sur 84
4.3 FACTEURS ETUDIES<br />
Nous avons noté les critères permettant le rappel téléphonique (nomination <strong><strong>de</strong>s</strong> parents et<br />
<strong>de</strong> l’enfant né, numéros <strong>de</strong> téléphone, date <strong>de</strong> sortie), le nom du mé<strong>de</strong>cin traitant,<br />
l’acceptation <strong>de</strong> participation à l’enquête, l’âge <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
Nous avons recueilli <strong><strong>de</strong>s</strong> données concernant les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sur <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
coqueluche, sur l’utilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination parentale, mais aussi sur leurs antécé<strong>de</strong>nts<br />
vaccinaux.<br />
Nous avons également détaillé pour le couple l’existence éventuelle <strong>de</strong> facteurs d’indication<br />
du vaccin dTPCa avant <strong>la</strong> grossesse actuelle, et d’opportunités <strong>de</strong> vaccination ou<br />
d’information médicale (consultations chez le mé<strong>de</strong>cin traitant <strong>de</strong>puis les recommandations<br />
vaccinales <strong>de</strong> 2005).<br />
Nous avons examiné les carnets <strong>de</strong> vaccination ou <strong>de</strong> santé <strong><strong>de</strong>s</strong> parents et comparé les<br />
informations objectives aux connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> antécé<strong>de</strong>nts vaccinaux annoncés.<br />
Nous avons ensuite c<strong>la</strong>ssé les parents en fonction <strong>de</strong> leur éligibilité ou non à <strong>la</strong> vaccination<br />
dTPCa. Nous avons considéré comme « éligibles » les adultes n’ayant pas reçu <strong>de</strong> dTPCa<br />
<strong>de</strong>puis 10 ans, et n’ayant pas reçu <strong>de</strong> dTPolio <strong>de</strong>puis <strong>de</strong>ux ans. Nous avons considéré<br />
comme « probablement éligibles » les adultes dont le carnet n’avait pu être consulté, mais<br />
dont les données d’interrogatoire répondaient aux critères susmentionnés, et notamment les<br />
parents persuadés <strong>de</strong> n’avoir reçu aucune vaccination dans les dix <strong>de</strong>rnières années. Nous<br />
avons considéré « non éligibles protégés » les parents ayant reçu un dTPCa dans les 10<br />
ans, et comme « non éligibles et non protégés » les parents n’ayant pas reçu <strong>de</strong> valence Ca<br />
dans les 10 ans mais ayant reçu un dTPolio dans les <strong>de</strong>ux ans. Pour <strong>la</strong> phase 2 <strong>de</strong> notre<br />
étu<strong>de</strong>, nous avons rajouté une catégorie « probablement non éligible » se rapportant aux<br />
parents dont le carnet n’avait pu être consulté et dont les données d’interrogatoire ne<br />
répondaient pas aux critères <strong>de</strong> vaccination.<br />
Nous avons choisi d’inclure chaque parent dans l’étu<strong>de</strong>, même si les entretiens dirigés ne<br />
pouvaient avoir lieu (ce<strong>la</strong> notamment en cas d’absence du père lors <strong><strong>de</strong>s</strong> visites médicales <strong>de</strong><br />
l’interne et du pédiatre). Nous avons alors sollicité l’examen <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> vaccination par<br />
le biais du parent présent (<strong>la</strong> mère). Les explications et les prescriptions <strong>de</strong> vaccins <strong>de</strong>vaient<br />
alors être confiées au parent présent, pour son conjoint. De même, nous avons tracé<br />
d’éventuelles difficultés linguistiques entravant le recueil <strong><strong>de</strong>s</strong> données d’interrogatoire.<br />
En phase <strong>de</strong>ux, nous avons noté lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> l’enfant <strong>la</strong> réalisation ou non du vaccin<br />
par l’équipe <strong>de</strong> maternité, en recueil<strong>la</strong>nt les explications avancées par les parents en cas <strong>de</strong><br />
vaccin indiqué mais non réalisé en suites <strong>de</strong> couches.<br />
La vaccination en suites <strong>de</strong> couches pouvait être réalisée par l’interne, le pédiatre, l’IDE ou <strong>la</strong><br />
puéricultrice pour les pères et les mères; par contre, les sages-femmes, conformément à<br />
leurs missions professionnelles, ne pouvaient avoir en charge que les vaccinations <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
mères. Les vaccinations effectuées <strong>de</strong>vaient être tracées sur les dossiers obstétricaux ou<br />
pédiatriques <strong>de</strong> suites <strong>de</strong> couche, ainsi que sur le carnet <strong>de</strong> vaccination ou <strong>de</strong> santé <strong>de</strong><br />
l’adulte. Si besoin, un carnet <strong>de</strong> vaccination était établi le jour <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination.<br />
L’ordonnance signée par l’interne ou le pédiatre faisait office <strong>de</strong> prescription médicale pour<br />
les vaccinations parentales réalisées par les IDE. Il n’était <strong>de</strong>mandé aucune participation<br />
financière aux familles pour les vaccinations parentales. Les actes <strong>de</strong> vaccination n’ont pas<br />
été cotés.<br />
L’étu<strong>de</strong> postintervention consistait au rappel téléphonique <strong><strong>de</strong>s</strong> parents non vaccinés. Nous<br />
avons rappelé les parents éligibles ou probablement éligibles à une vaccination dTPCa en<br />
post-partum en phase 1, et les parents non vaccinés durant le séjour en maternité dans le<br />
cas <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2. Le rappel téléphonique à domicile <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>de</strong>vait avoir lieu 6<br />
semaines plus 0 à 7 jours après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité. Les appels étaient passés entre 12 et<br />
19 heures, mais pas au-<strong>de</strong>là, tous les jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> semaine sauf les week-ends et jours fériés.<br />
Si besoin, un message vocal <strong>de</strong>vait être <strong>la</strong>issé. En cas <strong>de</strong> non-réponse en fin <strong>de</strong> dé<strong>la</strong>i,<br />
l’étu<strong>de</strong> postintervention était close.<br />
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Les parents étaient interrogés par entretien dirigé sur une éventuelle vaccination dTPCa en<br />
post-partum, et nous <strong>de</strong>vions nous enquérir <strong><strong>de</strong>s</strong> facteurs explicatifs parentaux en cas <strong>de</strong><br />
vaccination indiquée mais non pratiquée à <strong>la</strong> date du rappel téléphonique. Lors <strong>de</strong> ce rappel<br />
téléphonique, un seul parent était interrogé pour le couple.<br />
4.4 ANALYSE STATISTIQUE<br />
Nous utilisons le test du χ² comme test d’homogénéité pour comparer <strong>de</strong>ux distributions<br />
observées <strong>de</strong> paramètres qualitatifs, ainsi que le test <strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nt pour comparer les<br />
moyennes <strong>de</strong> paramètres quantitatifs <strong>de</strong> 2 échantillons indépendants.<br />
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5. RESULTATS<br />
Dans ce chapitre, nous exposons en parallèle les résultats <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2 afin <strong>de</strong> :<br />
- comparer nos <strong>de</strong>ux popu<strong>la</strong>tions <strong>de</strong> départ,<br />
- nous assurer qu’elles sont i<strong>de</strong>ntiques,<br />
- puis évaluer nos résultats selon <strong>la</strong> méthodologie <strong>de</strong> vaccination proposée en phase 1<br />
et 2.<br />
5.1 POPULATION ETUDIEE<br />
Pour <strong>la</strong> phase 1, sur les 98 naissances, nous avons inclus 96 couples dont 2 ont eu <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
jumeaux.<br />
Parmi ces 192 parents, ont été exclus :<br />
- Un couple pour <strong><strong>de</strong>s</strong> problèmes sociaux : <strong>la</strong> mère ne bénéficiant pas <strong>de</strong> couverture<br />
santé, nous l’avons vaccinée durant l’hospitalisation avec son accord préa<strong>la</strong>ble; le<br />
conjoint n’a pas été vu.<br />
- Un seul parent (père) qui a refusé <strong>de</strong> participer à l’enquête.<br />
A noter qu’une <strong><strong>de</strong>s</strong> mères était célibataire.<br />
En phase 1, nous avons donc 188 parents inclus dans l’étu<strong>de</strong>, dont 95 mères et 93 pères<br />
avec une moyenne d’âge <strong>de</strong> 31,9 ans.<br />
Nous avons réalisé 176 entretiens, soit chez 100% <strong><strong>de</strong>s</strong> mères et 87% <strong><strong>de</strong>s</strong> pères.<br />
Pour <strong>la</strong> phase 2, sur les 100 naissances, nous avons inclus 100 couples.<br />
Parmi ces 200 parents, ont été exclus :<br />
- Les parents d’un nouveau-né transféré en néonatologie niveau 3 avec sa mère pour<br />
détresse respiratoire aiguë,<br />
- Les parents d’un enfant mort-né suite à une malformation fœtale,<br />
- Un couple pour <strong><strong>de</strong>s</strong> problèmes sociaux (patiente mineure sans accès linguistique,<br />
accouchement inopiné en France),<br />
- Enfin, un couple n’a pu être vu en raison <strong><strong>de</strong>s</strong> jours fériés.<br />
A noter qu’une <strong><strong>de</strong>s</strong> mères était célibataire et qu’une autre était sans son mari (en Afrique en<br />
attente d’un visa pour venir en France).<br />
En phase 2 nous avons donc 190 parents inclus dans l’étu<strong>de</strong>, dont 96 mères et 94 pères<br />
avec une moyenne d’âge <strong>de</strong> 30,9 ans.<br />
L’exhaustivité durant cette phase était <strong>de</strong> 100% car nous n’avons pas rencontré <strong>de</strong> refus <strong>de</strong><br />
participation à l’étu<strong>de</strong>.<br />
Nous avons réalisé 171 entretiens, soit chez 99% <strong><strong>de</strong>s</strong> mères et 81% <strong><strong>de</strong>s</strong> pères.<br />
Au total, nous avons réalisé 347 entretiens sur les 378 parents inclus dans les <strong>de</strong>ux phases.<br />
L’âge <strong><strong>de</strong>s</strong> parents était compris entre 20 et 50 ans, avec une moyenne d’âge <strong>de</strong> 31,4 ans.<br />
Selon le test <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt, il n'est pas retrouvé <strong>de</strong> différence significative entre les moyennes<br />
d'âge <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux groupes avec un risque alpha à 5%.<br />
5.2 DIFFICULTES LINGUISTIQUES<br />
Les difficultés linguistiques concernent 9% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
Durant <strong>la</strong> phase 1 :<br />
- 13 parents par<strong>la</strong>ient difficilement français mais ont pu communiquer en ang<strong>la</strong>is,<br />
- 3 pères ne par<strong>la</strong>ient pas du tout français dont 2 ont eu accès au questionnaire par<br />
l’intermédiaire <strong>de</strong> leur femme,<br />
- un couple n’a que partiellement pu être interrogé du fait <strong><strong>de</strong>s</strong> difficultés linguistiques<br />
partagées.<br />
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Durant <strong>la</strong> phase 2 :<br />
- 10 parents avaient <strong><strong>de</strong>s</strong> difficultés pour communiquer,<br />
- Avec 3 parents, <strong>la</strong> communication était impossible, toutefois 2 se sont fait traduire le<br />
questionnaire par leur conjoint.<br />
5.3 NIVEAU DE CONNAISSANCES DE LA POPULATION ETUDIEE AU SUJET DE LA<br />
COQUELUCHE<br />
5.3.1 Niveau <strong>de</strong> connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sur <strong>la</strong> coqueluche<br />
Les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> 176 parents interrogés à <strong>la</strong> phase 1 au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche se<br />
répartissent <strong>de</strong> <strong>la</strong> manière suivante:<br />
- 123 n’ont aucune connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 34 ont peu <strong>de</strong> connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die (comme le symptôme<br />
principal),<br />
- 11 savent que cette ma<strong>la</strong>die touche particulièrement les enfants,<br />
- 7 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les nourrissons,<br />
- 1 n’a pas répondu (barrière linguistique).<br />
Parmi ces 176 parents, 24 connaissent le but <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse chez<br />
l’adulte soit 13,6%.<br />
Les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> 171 parents interrogés à <strong>la</strong> phase 2 au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche se<br />
répartissent <strong>de</strong> <strong>la</strong> manière suivante:<br />
- 128 n’ont aucune connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 16 ont peu <strong>de</strong> connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die (comme le symptôme<br />
principal),<br />
- 16 savent que cette ma<strong>la</strong>die touche particulièrement les enfants,<br />
- 10 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les nourrissons,<br />
- 1 n’a pas répondu.<br />
Parmi ces 171 parents, 30 connaissent le but <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse chez<br />
l’adulte soit 17,5%.<br />
Au total, les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> 347 parents interrogés durant les 2 phases au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
coqueluche se répartissent <strong>de</strong> <strong>la</strong> manière suivante:<br />
- 251 n’ont aucune connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 50 ont peu <strong>de</strong> connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die (comme le symptôme<br />
principal),<br />
- 27 savent que cette ma<strong>la</strong>die touche particulièrement les enfants,<br />
- 17 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les nourrissons,<br />
- 2 n’ont pas répondu.<br />
Parmi ces 347 parents, 54 connaissent le but <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse chez<br />
l’adulte soit 15,6%.<br />
Les résultats sont présentés <strong>de</strong> façon détaillée à <strong>la</strong> figure 3.<br />
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Niveau <strong>de</strong><br />
connaissance<br />
Coqueluche<br />
Phase 1 Phase 2 Total<br />
Nb % Nb % Nb %<br />
Aucune connaissance 123 70 128 75 251 72<br />
Peu <strong>de</strong> connaissances 34 19 16 9 50 14<br />
Ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> l'enfant 11 6 16 9 27 8<br />
Danger bébé 7 4 10 6 17 5<br />
Sans réponse 1 1 1 1 2 1<br />
Total 176 171 347<br />
Figure 3 : Récapitu<strong>la</strong>tif sur les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche<br />
5.3.2 Re<strong>la</strong>tion entre <strong>la</strong> connaissance préa<strong>la</strong>ble <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche et le statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
parents<br />
En phase 1, parmi 15 parents préa<strong>la</strong>blement vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche :<br />
- 12 n’ont aucune connaissance <strong>de</strong> cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 1 parent a peu <strong>de</strong> connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- aucun ne sait que cette ma<strong>la</strong>die touche particulièrement les enfants,<br />
- 2 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les nourrissons.<br />
En phase 2, parmi 17 parents préa<strong>la</strong>blement vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche :<br />
- 10 n’ont aucune connaissance <strong>de</strong> cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 1 parent a peu <strong>de</strong> connaissance concernant cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 2 savent que cette ma<strong>la</strong>die touche particulièrement les enfants,<br />
- 3 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les nourrissons,<br />
- 1 n’a pu être interrogé.<br />
Au total :<br />
- 22 parents vaccinés sur les 251 n’ont aucune connaissance <strong>de</strong> cette ma<strong>la</strong>die,<br />
- 2 parents vaccinés sur les 50 ont peu <strong>de</strong> connaissance concernant <strong>la</strong> coqueluche,<br />
- 2 parents vaccinés sur les 27 savent que c’est une ma<strong>la</strong>die touchant principalement<br />
les enfants,<br />
- 5 parents vaccinés sur 17 savent que <strong>la</strong> coqueluche est une ma<strong>la</strong>die grave pour les<br />
nourrissons.<br />
Il semble que le groupe <strong><strong>de</strong>s</strong> parents connaissant les dangers <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche pour les<br />
nouveau-nés soit plus vacciné contre cette ma<strong>la</strong>die que les autres groupes (Figure 4). Du<br />
fait <strong><strong>de</strong>s</strong> effectifs trop petits, nous n’avons pas pu utiliser le test khi-<strong>de</strong>ux pour vérifier <strong>la</strong><br />
significativité.<br />
Page 28 sur 84
% <strong>de</strong> parents vaccinés<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
9%<br />
aucune<br />
connaissance<br />
5%<br />
connaissance<br />
partielle<br />
29%<br />
bonne<br />
connaissance<br />
Figure 4 : Re<strong>la</strong>tion entre les connaissances sur <strong>la</strong> coqueluche et<br />
le statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> parents avant l’intervention<br />
5.4 STATUT VACCINAL<br />
5.4.1 Date <strong>de</strong> <strong>de</strong>rnière vaccination :<br />
Les parents ont été interrogés sur <strong>la</strong> date <strong>de</strong> leur <strong>de</strong>rnière vaccination.<br />
Dans <strong>la</strong> phase 1 :<br />
- 55 pensent que leur <strong>de</strong>rnière vaccination date <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans,<br />
- 96 pensent être à jour (moins <strong>de</strong> 10 ans mais plus <strong>de</strong> 2 ans),<br />
- 23 pensent avoir eu un vaccin dans les 2 ans,<br />
- 2 n’ont pas répondu.<br />
Cependant, en comparant les 78 parents ayant répondu et ayant <strong><strong>de</strong>s</strong> antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong><br />
vaccination fiables (carnets <strong>de</strong> santé bien remplis ou appel du mé<strong>de</strong>cin traitant), on constate<br />
que :<br />
- 31 se sont trompés : les erreurs <strong><strong>de</strong>s</strong> parents vont dans les 2 sens: 12 pensaient être<br />
mieux vaccinés et 19 étaient moins bien vaccinés que ce qu’ils pensaient.<br />
- 47 ne se sont pas trompés au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> date <strong>de</strong> leur vaccin.<br />
Pour les 107 autres, nous n’avons pas eu accès à <strong><strong>de</strong>s</strong> données fiables.<br />
Dans <strong>la</strong> phase 2 :<br />
- 49 parents pensent que leur <strong>de</strong>rnière vaccination date <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans,<br />
- 100 pensent être à jour dans leurs vaccinations,<br />
- 18 pensent que leurs vaccinations datent <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans,<br />
- 4 ne savent pas.<br />
Cependant, en comparant les 60 parents ayant répondu et ayant <strong><strong>de</strong>s</strong> antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong><br />
vaccination fiables (carnets <strong>de</strong> santé remplis ou appel du mé<strong>de</strong>cin traitant), on constate que :<br />
- 14 parents se sont trompés: 7 étaient vaccinés plus récemment que ce qu’ils<br />
pensaient et 7 moins récemment<br />
- 46 parents ne se sont pas trompés au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> date <strong>de</strong> leur <strong>de</strong>rnier vaccin.<br />
Page 29 sur 84
En regroupant les 2 phases sur ce que pensent les parents <strong>de</strong> leur propre statut vaccinal, on<br />
constate que :<br />
- 104 parents pensent que leur vaccination date <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans soit 30%,<br />
- 196 parents pensent être à jour dans leurs vaccinations soit 56,5%,<br />
- 41 parents pensent que leur <strong>de</strong>rnier vaccin date <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans soit 11,8%.<br />
Au total, sur les 138 parents interrogés sur le statut vaccinal et qui avaient un carnet <strong>de</strong><br />
santé fiable, on constate que :<br />
- 26% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ont un vaccin datant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans,<br />
- 55,8% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sont à jour dans leurs vaccinations,<br />
- 18,1% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ont un vaccin qui date <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans.<br />
Trente-<strong>de</strong>ux pour cent <strong><strong>de</strong>s</strong> parents se sont trompés : 19 parents sont plus récemment<br />
vaccinés que ce qu’ils pensaient et 26 sont moins récemment vaccinés.<br />
Soixante-sept pour cent <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ne se sont pas trompés.<br />
Le statut vaccinal rapporté par les parents est globalement simi<strong>la</strong>ire avant et après<br />
vérification <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> vaccination (Figure 5).<br />
90<br />
80<br />
70<br />
78<br />
77<br />
Nb <strong>de</strong> parents<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
31<br />
36<br />
29<br />
25<br />
Avant<br />
Après<br />
20<br />
10<br />
0<br />
> 10 ans < 10ans et > 2ans < 2ans<br />
Figure 5 : Statut vaccinal <strong>de</strong> 138 parents avant et après<br />
consultation <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> santé<br />
5.4.2 Valences administrées<br />
Les parents ont été interrogés sur <strong>la</strong> valence du vaccin précé<strong>de</strong>mment reçu.<br />
Dans <strong>la</strong> phase 1 :<br />
- 100 parents n’ont aucune idée <strong><strong>de</strong>s</strong> valences <strong>de</strong> leur <strong>de</strong>rnière vaccination.<br />
- 7 pensent avoir reçu <strong>la</strong> valence coqueluche dans leur vaccination (2 pensent avoir<br />
reçu Ca seul, 1 dTCa, 1 TCa, 3 dTPCa) et 3 l’avaient vraiment eu,<br />
- 31 pensent avoir reçu le dTP,<br />
- 33 disent avoir reçu <strong>la</strong> valence Tétanos seul,<br />
- 3 disent avoir eu <strong>la</strong> valence Polio seule,<br />
- 2 TP.<br />
Parmi les 78 parents chez qui le carnet <strong>de</strong> vaccination a été consulté, 18 ne s’étaient pas<br />
trompés sur les valences administrées soit 23%.<br />
Page 30 sur 84
Dans <strong>la</strong> phase 2 :<br />
- 91 parents n’ont aucune idée <strong><strong>de</strong>s</strong> valences <strong>de</strong> leur <strong>de</strong>rnière vaccination.<br />
- 1 pense avoir reçu Ca seule (a reçu en fait un dTPCa),<br />
- 56 pensent avoir reçu le dTP,<br />
- 4 pensent avoir reçu un dTPCa ce qui n’est confirmé que 2 fois,<br />
- 2 pensent avoir reçu <strong>la</strong> valence Polio seule,<br />
- 18 pensent avoir reçu <strong>la</strong> valence Tétanos seul.<br />
Parmi les 60 parents chez qui le carnet <strong>de</strong> vaccination a été consulté, 27 ne s’étaient pas<br />
trompés sur les valences administrées soit 45%.<br />
Globalement, 178 parents n’ont aucune idée concernant les valences <strong>de</strong> leur <strong>de</strong>rnière<br />
vaccination. Pour les autres voir <strong>la</strong> figure 6.<br />
- 12 pensent avoir eu <strong>la</strong> valence coqueluche. Parmi eux, 3 pensent avoir eu <strong>la</strong><br />
coqueluche seule, 6 étaient vraiment protégés contre <strong>la</strong> coqueluche,<br />
- 87 pensent avoir reçu un dTP,<br />
- 7 disent avoir eu les 4 valences dTPCa,<br />
- 5 disent avoir eu <strong>la</strong> valence Polio seule,<br />
- 51 disent avoir reçu <strong>la</strong> valence Tétanos seule,<br />
- 4 disent n’importe quoi (TP, dTCa, TCa).<br />
Autres<br />
1%<br />
Polio<br />
1% dTPCa<br />
3%<br />
Ca<br />
3%<br />
Pas <strong>de</strong><br />
connaissance<br />
51%<br />
Tétanos<br />
15%<br />
dTP<br />
25%<br />
Figure 6 : Répartition <strong><strong>de</strong>s</strong> connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sur <strong>la</strong> valence<br />
du vaccin <strong>de</strong>rnièrement administré<br />
Parmi les 138 parents pour lesquels nous avons vérifié les vaccinations, 45 connaissaient <strong>la</strong><br />
valence administrée soit 32,6%.<br />
5.4.3 Carnets <strong>de</strong> santé<br />
Dans <strong>la</strong> phase 1, nous avons eu accès à 78 carnets <strong>de</strong> vaccination :<br />
- 2 cartes <strong>de</strong> vaccination concernaient les vaccinations tropicales seulement (où ne<br />
figuraient pas les vaccins habituels dTPCa),<br />
- 1 non noté,<br />
- 3 parents étaient capables <strong>de</strong> nommer le vaccin fait et <strong>la</strong> date, considérés comme<br />
info fiable,<br />
- 3 ont appelé leur mé<strong>de</strong>cin généraliste pour savoir.<br />
Il y a 81 parents avec antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> vaccination fiables.<br />
A noter 1 père était absent, mais sa femme avait apporté son carnet <strong>de</strong> santé.<br />
Page 31 sur 84
Dans <strong>la</strong> phase 2, nous avons eu accès à 67 carnets <strong>de</strong> vaccination :<br />
- 4 concernaient les vaccinations tropicales seulement (où ne figuraient pas les vaccins<br />
habituels dTPCa),<br />
- 1 parent avait appelé son mé<strong>de</strong>cin traitant afin <strong>de</strong> s’assurer du type et <strong>de</strong> l’année <strong>de</strong><br />
sa vaccination.<br />
Il y a 64 parents avec antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> vaccination fiables.<br />
Au total, nous retrouvons 145 informations fiables soit 41,8% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
5.4.4 Récapitu<strong>la</strong>tif<br />
En prenant en compte à <strong>la</strong> fois les données du carnet <strong>de</strong> santé et les données <strong>de</strong><br />
l’interrogatoire, on obtient (Figure 7) :<br />
Pour <strong>la</strong> phase 1 :<br />
- 61 parents n’auraient pas reçu <strong>de</strong> dTP dans les 10 ans.<br />
- 94 parents seraient à jour pour leur dTP, mais qui daterait <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 2 ans (futurs<br />
éligibles au dTPCa),<br />
- 8 auraient reçu un dTP il y a moins <strong>de</strong> 2 ans (non éligibles au dTPCa),<br />
- 12 parents auraient reçu un dTPCa datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 ans,<br />
- Pour 13 parents, nous n’avons pas d’information.<br />
Nous verrons ultérieurement qu’un parent pensait avoir eu un dTP seul datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2<br />
ans mais après rappel téléphonique il confirme sa vaccination dTPCa.<br />
Pour <strong>la</strong> phase 2 :<br />
- 49 parents n’auraient pas reçu <strong>de</strong> dTP dans les 10 ans,<br />
- 98 parents seraient à jour pour leur dTP, mais qui daterait <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 2 ans (futurs<br />
éligibles à <strong>la</strong> vaccination coqueluche),<br />
- 19 auraient reçu un dTP il y a moins <strong>de</strong> 2 ans donc probablement non éligibles à <strong>la</strong><br />
vaccination),<br />
- 8 parents auraient reçu un dTPCa datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 ans,<br />
- Pour 16 parents, nous n’avons pas d’information.<br />
250<br />
Nombre <strong>de</strong> parents<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
110<br />
29%<br />
192<br />
51%<br />
dTP > 10 ans 2 ans < dTP < 10 ans dTP < 2 ans dTPCa < 10 ans<br />
27<br />
7%<br />
20<br />
5%<br />
Figure 7 : Statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2 en prenant en compte les<br />
données du carnet <strong>de</strong> santé et les données <strong>de</strong> l’interrogatoire disponible en maternité.<br />
Page 32 sur 84
5.5 QUI VACCINE <br />
En phase 1 :<br />
- 114 parents disent avoir été vaccinés <strong>la</strong> <strong>de</strong>rnière fois par leur mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
- 3 par le mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant,<br />
- 29 sont vaccinés par le mé<strong>de</strong>cin du travail,<br />
- 22 sont vaccinés par une autre personne, le plus souvent par <strong>la</strong> famille (parents ou<br />
proches soignants), ou à l’armée, ou à l’école, et un parent a été vacciné en camp <strong>de</strong><br />
réfugié,<br />
- 1 parent a été vacciné par le pédiatre,<br />
- 9 parents n’ont pas répondu.<br />
En phase 2 :<br />
- 114 parents disent avoir été vaccinés par le mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
- 1 par le mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant,<br />
- 17 par le mé<strong>de</strong>cin du travail,<br />
- 32 sont vaccinés par une autre personne (dispensaire, école, armée, famille, PMI,<br />
hôpital, mé<strong>de</strong>cin pompier…),<br />
- 1 par le gynéco-obstétricien,<br />
- 1 par <strong>la</strong> sage-femme.<br />
Au total (Figure 8):<br />
- 228 parents disent avoir été vaccinés par leur mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
- 4 par le mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant,<br />
- 46 par le mé<strong>de</strong>cin du travail,<br />
- 54 par une autre personne,<br />
- 1 par le gynéco-obstétricien,<br />
- 1 par le pédiatre,<br />
- 1 par <strong>la</strong> sage-femme.<br />
Mé<strong>de</strong>cin du Travail<br />
13%<br />
Mé<strong>de</strong>cin<br />
Remp<strong>la</strong>çant<br />
1%<br />
Pédiatre/<br />
Gynéco-<br />
Obstétricien/<br />
Sage-femme<br />
1%<br />
Autres<br />
16%<br />
Mé<strong>de</strong>cin<br />
Généraliste<br />
66%<br />
Figure 8 : Répartition <strong><strong>de</strong>s</strong> mé<strong>de</strong>cins pratiquant les vaccinations<br />
Page 33 sur 84
5.6 CRITERES DE VACCINATION<br />
Les parents inclus ont tous au moins un critère <strong>de</strong> vaccination d’après le BEH d’avril<br />
2008 car ils sont nouvellement parents. Certains ont un ou plusieurs autres critères qui<br />
auraient dû les faire vacciner antérieurement à <strong>la</strong> grossesse actuelle.<br />
En phase 1 :<br />
- 28 d’entre eux font partie du personnel soignant (dont 4 mé<strong>de</strong>cins) soit 15,9%, 3<br />
seulement sont vaccinés soit 10,7% (aucun mé<strong>de</strong>cin),<br />
- 58 auraient dû être vaccinés <strong>de</strong>puis 2005 suite à <strong>la</strong> naissance <strong>de</strong> leur précé<strong>de</strong>nt<br />
enfant soit 33%, 7 sont vaccinés (12%),<br />
- 8 pensent avoir eu un contact avec une personne atteinte <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche soit<br />
4,5%, 3 sont vaccinés,<br />
- 34 sont en contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong> enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois dans leur famille, leurs amis<br />
ou leur travail soit 19,3%, 3 sont vaccinés,<br />
- 86 n’ont pas d’autre critère soit 48,9%, 5 sont vaccinés.<br />
En récapitu<strong>la</strong>nt (Figure 9):<br />
- 90 parents ont au moins 1 critère supplémentaire soit 51,1%,<br />
- 33 parents ont plus <strong>de</strong> 1 critère supplémentaire <strong>de</strong> vaccination soit 18,7%,<br />
- 2 parents ont les 4 critères dont 1 mé<strong>de</strong>cin mais seulement 1 parent est protégé.<br />
Nb <strong>de</strong> critères <strong>de</strong><br />
vaccination<br />
Nb <strong>de</strong> parents<br />
Nb <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés<br />
% <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés<br />
4 critères <strong>de</strong> vaccination 2 parents 1 vacciné 50%<br />
3 critères <strong>de</strong> vaccination 1 parent Aucun vacciné 0<br />
2 critères <strong>de</strong> vaccination 30 parents 4 vaccinés 13%<br />
1 critère <strong>de</strong> vaccination 57 parents 5 vaccinés 9%<br />
Aucun autre critère 83 parents 5 vaccinés 6%<br />
Figure 9 : Tableau récapitu<strong>la</strong>tif sur le lien entre le nombre <strong>de</strong> critères <strong>de</strong> vaccination et<br />
le nombre <strong>de</strong> parents vaccinés dans <strong>la</strong> phase 1<br />
Suite au rappel téléphonique, on note que 4 parents qui ne pensaient pas être protégés<br />
avaient en fait reçu le vaccin dTPCa. Donc 4 parents ne savaient pas qu’ils étaient vaccinés.<br />
En phase 2 :<br />
- 22 parents ont une profession médicale ou paramédicale soit 12,9%, 3 sont vaccinés<br />
(13,6%), (un l’a dit suite au rappel téléphonique). Il y avait 3 mé<strong>de</strong>cins dont 2 sont<br />
vaccinés,<br />
- 64 ont un enfant né après janvier 2005 et auraient dû être vaccinés soit 37,4%, 9 sont<br />
vraiment vaccinés soit 14%,<br />
- 12 ont eu un contact avec une personne atteinte <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche (7%), et 2 sont<br />
vaccinés,<br />
- 50 sont en contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveau-nés <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois soit 29,2%, 6 parents<br />
sont vaccinés soit 12%,<br />
- 64 parents n’ont pas d’autre critère soit 37,4% et 5 sont vaccinés,<br />
- 2 parents, dont 1 est vacciné, n’ont pas répondu.<br />
Page 34 sur 84
En récapitu<strong>la</strong>nt (Figure 10):<br />
- 73 parents ont 1 critère supplémentaire <strong>de</strong> vaccination soit 42,7%, 6 sont vaccinés,<br />
- 33 parents ont plus d’1 critère et 5 sont vaccinés,<br />
- 5 parents ont 3 critères <strong>de</strong> vaccination, 2 sont vaccinés,<br />
- 26 parents ont 2 critères <strong>de</strong> vaccination, 2 sont vaccinés,<br />
- 2 parents (2 mé<strong>de</strong>cins) ont les 4 critères <strong>de</strong> vaccination, 1 est vacciné. Le mé<strong>de</strong>cin<br />
vacciné en question est un mé<strong>de</strong>cin du service <strong>de</strong> pédiatrie.<br />
Nb <strong>de</strong> critères <strong>de</strong><br />
vaccination<br />
Nb <strong>de</strong> parents<br />
Nb <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés<br />
% <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés<br />
4 critères <strong>de</strong> vaccination 2 parents 1 vacciné 50%<br />
3 critères <strong>de</strong> vaccination 5 parents 2 vaccinés 40%<br />
2 critères <strong>de</strong> vaccination 26 parents 2 vaccinés 8%<br />
1 critère <strong>de</strong> vaccination 73 parents 6 vaccinés 8%<br />
Aucun autre critère 64 parents 5 vaccinés 8%<br />
Figure 10 : Tableau récapitu<strong>la</strong>tif sur le lien entre le nombre <strong>de</strong> critères <strong>de</strong> vaccination<br />
et le nombre <strong>de</strong> parents vaccinés dans <strong>la</strong> phase 2<br />
On ne connaît pas les critères <strong>de</strong> vaccination pour un parent vacciné qui n’a pu être vu en<br />
entretien.<br />
Quatre parents ne pensaient pas être protégés et avaient en fait reçu le vaccin dTPCa. De<br />
plus 5 ont confirmé suite au rappel téléphonique leur vaccination dTPCa.<br />
Au total pour les 2 phases :<br />
- Sur 50 parents ayant une profession médicale ou paramédicale dont 7 mé<strong>de</strong>cins,<br />
6 sont vaccinés soit 12% du personnel médical (dont 5 mé<strong>de</strong>cins).<br />
- Sur 122 parents ayant un enfant né après janvier 2005 et qui auraient dû bénéficier<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse, 16 sont vaccinés soit 13,1%.<br />
- Sur 20 parents ayant été en contact avec 1 cas <strong>de</strong> coqueluche, 5 sont vaccinés<br />
soit 25%.<br />
- Sur 84 parents en contact avec un nouveau-né <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois que ce soit au<br />
travail, dans <strong>la</strong> famille ou chez les amis, 9 sont vaccinés soit 10,7%.<br />
- Sur 150 parents n’ayant pas d’autres critères que celui d’être actuellement nouveau<br />
parent, 10 sont vaccinés soit 6,7%.<br />
- 130 parents ont un autre critère <strong>de</strong> vaccination (56 en ont 2 et 6 en ont 3); 4 parents<br />
(dont 3 sont mé<strong>de</strong>cins) ont tous les critères <strong>de</strong> vaccination. Seulement 2 sont<br />
protégés.<br />
Récapitu<strong>la</strong>tif <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 phases sur les critères <strong>de</strong> vaccination et le nombre <strong>de</strong> parents réellement<br />
vaccinés (Figure 11):<br />
Page 35 sur 84
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
41<br />
9<br />
6<br />
74<br />
48<br />
16<br />
14<br />
6<br />
5<br />
55<br />
29<br />
87<br />
63<br />
9 10<br />
Nb <strong>de</strong> mères<br />
Nb <strong>de</strong> pères<br />
Vaccinés Ca<br />
0<br />
Profession<br />
médicale et<br />
paramédicale<br />
Bébé <strong>de</strong>puis<br />
janvier 2005<br />
Contact<br />
Coqueluche<br />
Bébé < 6 mois<br />
Aucun<br />
Figure 11 : Autres critères <strong>de</strong> vaccination <strong>de</strong> l’adulte contre <strong>la</strong> coqueluche<br />
avant <strong>la</strong> grossesse actuelle<br />
Avant l’intervention, <strong>la</strong> présence <strong>de</strong> critères supplémentaires <strong>de</strong> vaccination (hormis <strong>la</strong><br />
grossesse actuelle) semble être un facteur significatif <strong>de</strong> vaccination (Figure 12).<br />
Cependant, les effectifs sont trop faibles, dans le groupe 3 critères et plus, pour autoriser <strong>la</strong><br />
validité du test khi-<strong>de</strong>ux.<br />
60<br />
50<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
33<br />
7 8<br />
11<br />
0 critère 1 critère 2 critères 3 critères 4 critères<br />
% <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés<br />
Figure 12 : Immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> parents avant l’intervention en fonction<br />
du nombre <strong>de</strong> critères supplémentaires d’indication vaccinale.<br />
Page 36 sur 84
Nous avons recherché à l’interrogatoire <strong><strong>de</strong>s</strong> parents les occasions <strong>de</strong> vaccinations <strong>de</strong>puis les<br />
nouvelles recommandations (Figure 13).<br />
Phase 1 Phase 2 Total<br />
Nb % Nb % Nb %<br />
MG consulté 156 89 158 92 314 91<br />
Vaccin proposé 9 6 8 5 17 5<br />
Vaccin réalisé 6 4 4 2 10 3<br />
Pas <strong>de</strong> réponses 2 1 2 1 4 1<br />
Figure 13 : Occasions vaccinales auprès du mé<strong>de</strong>cin généraliste<br />
Sur <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion totale, quand le vaccin est proposé, il est réalisé dans plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
cas (10/17).<br />
5.7 ELIGIBILITE<br />
5.7.1 Eligibilité phase 1 (Figure 14)<br />
En phase 1, parmi les 188 parents étudiés :<br />
• 61 parents sont éligibles au vaccin dTPCa soit 32,4%;<br />
• 12 sont non éligibles mais protégés soit 6,4%;<br />
• 8 sont non éligibles et non protégés soit 4,2%.<br />
Les 107 autres parents sont probablement éligibles, mais doivent vérifier leur vaccination<br />
auprès du mé<strong>de</strong>cin généraliste (soit 56,9% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents).<br />
6%<br />
4%<br />
58%<br />
32%<br />
Eligible<br />
Probablement éligible<br />
Non éligible protégé<br />
Non éligible non protégé<br />
Figure 14 : Eligibilité <strong><strong>de</strong>s</strong> parents pour <strong>la</strong> vaccination<br />
anticoquelucheuse (phase 1)<br />
Nous avons trouvé par <strong>la</strong> suite que 3 parents c<strong>la</strong>ssés « probablement éligibles » étaient en<br />
fait vaccinés dTPCa.<br />
Un parent s’est revacciné alors qu’il était non éligible protégé <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans mais nous<br />
n’avions pas vu son carnet <strong>de</strong> santé (information considérée comme fiable).<br />
Un parent qui pensait être non éligible non protégé était en fait vacciné contre <strong>la</strong> coqueluche.<br />
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Nous avons revu toutes les mères à <strong>la</strong> visite <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> maternité, et 24 pères sur 93. Lors<br />
<strong>de</strong> cet entretien, 168 ordonnances ont été rédigées, dont 1 a été refusée car le patient avait<br />
déjà le vaccin à domicile. En cas d’absence du père, son ordonnance a été donnée à <strong>la</strong><br />
mère.<br />
Sur les 69 pères non présents à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité, 24 se sont fait vacciner soit 36%. Sur<br />
les 24 pères présents à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité, 13 se sont fait vacciner soit 54%. La<br />
différence n’est pas significative avec ces effectifs (p=0,09).<br />
5.7.2 Eligibilité phase 2 (Figure 15)<br />
En phase 2, sur les 190 parents étudiés :<br />
• 51 parents sont éligibles au vaccin dTPCa soit 26,8%,<br />
• 8 parents sont non éligibles mais protégés contre <strong>la</strong> coqueluche soit 4,2%,<br />
• 7 parents sont non éligibles non protégés contre <strong>la</strong> coqueluche soit 3,7%,<br />
• 112 parents sont probablement éligibles pour <strong>la</strong> vaccination dTPCa mais doivent<br />
vérifier auprès <strong>de</strong> leur mé<strong>de</strong>cin généraliste soit 58,9%,<br />
• 12 parents sont probablement non éligibles, ils pensent être protégés contre <strong>la</strong><br />
coqueluche ou avoir eu un vaccin datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans. Ils doivent aussi vérifier<br />
leur vaccination avec le mé<strong>de</strong>cin généraliste.<br />
6%<br />
4%<br />
4%<br />
27% Eligible<br />
Probablement éligible<br />
Probablement non éligible<br />
Non éligible protégé<br />
59%<br />
Non éligible non protégé<br />
Figure 15 : Eligibilité <strong><strong>de</strong>s</strong> parents pour <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse (phase 2)<br />
Par <strong>la</strong> suite, nous verrons que sur 112 parents c<strong>la</strong>ssés « probablement éligibles », 4 étaient<br />
en fait vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche.<br />
Sur les 12 « probablement non éligibles », 5 étaient en fait vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche.<br />
Un parent qui était non éligible non protégé car ayant reçu un dTP 1,5 ans auparavant, a été<br />
tout <strong>de</strong> même vacciné avec dTPCa par son mé<strong>de</strong>cin généraliste (hors recommandation).<br />
Toutes les mères ont été vues lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> maternité (96) ainsi que 14 pères.<br />
Lors <strong>de</strong> l’entretien, 172 ordonnances ont été délivrées (157 acceptées quand les parents<br />
étaient présents) et aucune n’a été refusée. En effet, nous avons délivré une ordonnance à 9<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> 12 parents probablement non éligibles, avec consigne <strong>de</strong> vérifier préa<strong>la</strong>blement les<br />
vaccinations avec leur mé<strong>de</strong>cin traitant (Figures 16 et 17).<br />
Page 38 sur 84
Phase 1 Phase 2 Total<br />
Eligibles 61 51 112<br />
Probablement éligibles 107 112 219<br />
Non éligibles protégés 12 8 20<br />
Non éligibles, non protégés 8 7 15<br />
Probablement non éligibles non individualisés 12 12<br />
Total 188 190 378<br />
Figure 16 : Tableau récapitu<strong>la</strong>tif <strong>de</strong> l’éligibilité <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à <strong>la</strong> vaccination dTPCa<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
32%<br />
27%<br />
57%<br />
59%<br />
11%<br />
14%<br />
Eligibles Probablement éligibles Non éligibles ou<br />
probablement non<br />
éligibles<br />
Figure 17 : Eligibilité à <strong>la</strong> vaccination dTPCa (en %)<br />
Phase 1<br />
Phase 2<br />
5.8 RAPPEL TELEPHONIQUE<br />
5.8.1 Rappel téléphonique phase 1<br />
Sur les 170 parents à rappeler, 167 ont répondu soit 98% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents. Deux couples n’ont<br />
pas été joignables dont 1 où seul l’un <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 parents était éligible.<br />
Pour un seul père nous n’avons pas pu savoir car sa femme ne se souvenait pas.<br />
Sur les 167 parents appelés, 85 se sont fait vacciner <strong>de</strong>puis <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité soit<br />
50,9%. Un patient qui pensait avoir eu un dTP seul datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans, à qui nous<br />
n’avions pas prescrit le vaccin a confirmé lors du rappel <strong>de</strong> sa femme sa vaccination dTPCa.<br />
Un autre patient qui était non éligible protégé s’est fait revacciner.<br />
Sur les 85 parents nouvellement vaccinés, 59 se sont fait vacciner par leur mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste soit 69,4% (dont un couple par le mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant), 1 par le pédiatre et 18<br />
par un membre <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille.<br />
Sur les 81 patients n’étant pas vaccinés au rappel à 6 semaines (soit 48,5%), 43 disent avoir<br />
manqué <strong>de</strong> temps (53%), 18 disent avoir oublié (22,2%), 3 n’ont pas trouvé <strong>de</strong> ren<strong>de</strong>z-vous<br />
avec leur mé<strong>de</strong>cin traitant (3,7%), aucune ordonnance n’a été perdue, 4 parents ne vou<strong>la</strong>ient<br />
pas se faire vacciner (4,9%), 19 alléguaient d’autres raisons <strong>de</strong> repousser <strong>la</strong> vaccination<br />
comme <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die (dont un parent sous corticothérapie), les soucis (23,4%). Trois parents<br />
ne se sont pas fait vacciner car ils avaient en fait déjà reçu un dTPCa (information non<br />
connue lors du séjour en maternité).<br />
Pour un parent, nous n’avons pas d’information.<br />
Page 39 sur 84
5.8.2 Rappel téléphonique phase 2<br />
Sur les 110 parents à rappeler, 5 parents n’ont pas été joignables.<br />
Sur les 105 parents joints (95%), 39 parents se sont fait vacciner <strong>de</strong>puis <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong><br />
maternité soit 37,1%, dont un qui était non éligible suite à un dTP <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans. Cette<br />
information nous a été transmise par son épouse que nous <strong>de</strong>vions interroger.<br />
Sur les 39 parents nouvellement vaccinés, 29 se sont fait vacciner par leur mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste soit 74%, un couple par le pédiatre, 1 mère par son mari mé<strong>de</strong>cin et 2 couples<br />
par l’IDE qui vient à domicile pour <strong>la</strong> mère. Pour 3 parents nous n’avons pas d’information.<br />
Sur les 66 patients n’étant pas vaccinés au rappel à 6 semaines (soit 62,8%), 21 disent avoir<br />
manqué <strong>de</strong> temps (31,8%), 22 disent avoir oublié (33,3%), 7 n’ont pas trouvé <strong>de</strong> ren<strong>de</strong>zvous<br />
avec leur mé<strong>de</strong>cin traitant ou n’ont pas encore choisi leur Mé<strong>de</strong>cin traitant (10,6%),<br />
aucune ordonnance n’a été perdue, 4 parents ne vou<strong>la</strong>ient pas se faire vacciner (6%) dont<br />
une mère qui a été influencée par son pédiatre qui est contre <strong>la</strong> vaccination<br />
anticoquelucheuse. Quinze alléguaient d’autres raisons <strong>de</strong> repousser <strong>la</strong> vaccination comme<br />
<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die (un couple a fait état du diagnostic <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> Hirschprung chez leur nouveauné),<br />
les soucis, <strong>la</strong> nécessité d’une confirmation <strong>de</strong> l’utilité du vaccin auprès <strong>de</strong> leur pédiatre<br />
ou mé<strong>de</strong>cin traitant. Une mère a <strong>la</strong>issé son vaccin dans <strong>la</strong> voiture au chaud donc <strong>de</strong>vait en<br />
racheter un, 2 n’ont rien compris aux explications données au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination durant<br />
le séjour à <strong>la</strong> maternité. Neuf parents ne se sont pas fait vacciner car ils avaient en fait déjà<br />
reçu un dTPCa (information non connue lors du séjour en maternité) soit 8,2% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents<br />
<strong>de</strong>vant bénéficier <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination (9 /109).<br />
5.8.3 Récapitu<strong>la</strong>tif du déroulement <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 phases : (Figure 18)<br />
2009<br />
31 janvier<br />
Phase 1<br />
2009<br />
25 avril<br />
Cohorte n°1<br />
98 naissances<br />
188 personnes<br />
15 vaccinés<br />
J<br />
Naissance<br />
176 entretiens<br />
J+1 J+2<br />
Sortie <strong>de</strong> maternité<br />
168<br />
ordonnances<br />
6 semaines<br />
167 appels<br />
85 vaccinés<br />
2009<br />
23 mars<br />
Phase 2<br />
2009<br />
15 juin<br />
Cohorte n°2<br />
100 naissances<br />
190 personnes<br />
17 vaccinés<br />
J<br />
J+1 J+2<br />
Naissance<br />
Sortie <strong>de</strong> maternité<br />
171 entretiens<br />
66 vaccinés<br />
172 ordonnances<br />
6 semaines<br />
105 appels<br />
105 vaccinés<br />
Figure 18 : Schéma récapitu<strong>la</strong>tif du déroulement <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
selon les différentes phases<br />
Page 40 sur 84
5.8.4 Synthèse <strong><strong>de</strong>s</strong> rappels téléphoniques <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2<br />
Nous avons rappelé 280 parents, 8 parents n’ont pas été joignables. Quatre-vingt-dix-sept<br />
pour cent <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ont été rappelés.<br />
124 parents (45,7%) se sont fait vacciner <strong>de</strong>puis <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité (Figure 19):<br />
- 88 se sont fait vacciner par leur mé<strong>de</strong>cin généraliste soit 71%,<br />
- 3 se sont fait vacciner par le pédiatre,<br />
- 19 se sont fait vacciner par un membre <strong>de</strong> leur famille,<br />
- 4 se sont fait vacciner par une IDE à domicile,<br />
- pas d’information pour 3 parents.<br />
147 parents (54,2%) n’étaient pas vaccinés au rappel à 6 semaines :<br />
- 64 disent avoir manqué <strong>de</strong> temps (43,5%),<br />
- 40 disent avoir oublié (27,2%),<br />
- 10 n’ont pas pu voir leur mé<strong>de</strong>cin traitant (6,8%),<br />
- aucune ordonnance n’a été perdue,<br />
- 8 parents ne vou<strong>la</strong>ient pas se faire vacciner (5,4%),<br />
- 34 alléguaient d’autres raisons <strong>de</strong> repousser <strong>la</strong> vaccination (23,1%),<br />
- 12 parents ne se sont pas fait vacciner car ils avaient en fait déjà reçu un dTPCa soit<br />
8,2%,<br />
- Pour un patient, on ne sait pas.<br />
140<br />
120<br />
124<br />
100<br />
80<br />
85<br />
Nb <strong>de</strong> parents nouvellement<br />
vaccinés<br />
60<br />
40<br />
51%<br />
39<br />
37%<br />
46%<br />
Pourcentage <strong>de</strong> parents<br />
vaccinés parmi les rappelés<br />
20<br />
0<br />
Phase 1 Phase 2 Total<br />
Figure 19 : Vaccinations effectuées après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité<br />
5.8.5 Observance <strong><strong>de</strong>s</strong> parents : (Figure 20)<br />
Nous avons donc en phase 1, 50,9% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents éligibles qui ont honoré l’ordonnance <strong>de</strong><br />
vaccination, et 37,1% en phase 2. La différence entre ces <strong>de</strong>ux groupes est significative<br />
(p=0,026). Cependant, l’observance par les parents d’une proposition <strong>de</strong> vaccination n’est<br />
pas significativement différente si on compare globalement <strong>la</strong> proposition antérieure à <strong>la</strong><br />
grossesse par le mé<strong>de</strong>cin traitant, telle qu’elle était rapportée dans les entretiens, ou les<br />
diverses propositions <strong>de</strong> notre intervention, avec en moyenne 44% d’acceptation et<br />
d’observance par prescription vaccinale.<br />
Page 41 sur 84
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
59%<br />
40%<br />
51%<br />
38%<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Proposition antérieure<br />
du MG<br />
Proposition durant le<br />
séjour à <strong>la</strong> maternité<br />
Proposition en sortie<br />
<strong>de</strong> maternité phase 1<br />
Proposition en sortie<br />
<strong>de</strong> maternité phase 2<br />
Figure 20 : Propositions <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations et observance par les parents<br />
5.9 RESULTATS DES 2 PHASES<br />
5.9.1 Résultats en fin d’intervention <strong>de</strong> phase 1<br />
Nous avons étudié le statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>de</strong> notre groupe <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 1 à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong><br />
notre intervention <strong>de</strong> proposition vaccinale :<br />
- 100 parents sont immunisés contre <strong>la</strong> coqueluche, soit 53, 2%,<br />
- 84 parents ne sont pas immunisés soit 44,6% dont 7 non éligibles (dTP < 2 ans),<br />
- pas d’information pour 4 parents.<br />
L’intervention a permis <strong>de</strong> passer <strong>de</strong> 15 parents immunisés sur 188 au départ à 100 patients<br />
immunisés sur 188 en fin d’étu<strong>de</strong> soit une augmentation <strong>de</strong> 667%.<br />
Nous avions en début d’étu<strong>de</strong> 7 mères et 8 pères vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche puis après<br />
l’intervention 55 mères et 45 pères vaccinés.<br />
Notre stratégie <strong>de</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination (phase 1 <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>) a été efficace dans 45%<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> cas, inefficace dans 41% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas et non applicable pour 14% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents (Figure 21).<br />
77<br />
41%<br />
26<br />
14%<br />
85<br />
45%<br />
Oui<br />
Non<br />
Non applicable<br />
Figure 21 : Efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> proposition <strong>de</strong><br />
vaccination anticoquelucheuse (phase 1)<br />
Page 42 sur 84
5.9.2 Résultats à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité phase 2<br />
Nous avons proposé <strong>la</strong> vaccination immédiate à <strong>la</strong> maternité à 163 parents, soit ceux <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
groupes éligibles et probablement éligibles. Soixante-six vaccins ont été administrés en<br />
maternité sur les 163 propositions soit 40,5% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents éligibles vaccinés à <strong>la</strong> maternité<br />
(Figure 22).<br />
L’intervention a permis <strong>de</strong> passer <strong>de</strong> 17 parents immunisés sur 190 au départ à 83 patients<br />
immunisés sur 190 à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité soit une augmentation <strong>de</strong> 488%.<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
84<br />
79<br />
50<br />
Nb <strong>de</strong> mères<br />
40<br />
30<br />
34<br />
32<br />
Nb <strong>de</strong> pères<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Proposition vaccination dTPCa<br />
Vaccin réalisé<br />
Figure 22 : Impact <strong>de</strong> <strong>la</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination dTPCa aux parents<br />
durant les suites <strong>de</strong> couches<br />
Sur les 108 parents ayant refusé <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse à <strong>la</strong> maternité, 3 mères<br />
n’avaient pas eu <strong>de</strong> visite extérieure pour leur apporter le vaccin, 13 parents ne souhaitaient<br />
pas être vaccinés à l’hôpital soit suite à un post-partum difficile pour <strong>la</strong> mère ou l’enfant, soit<br />
dans <strong>la</strong> crainte <strong>de</strong> réactions postvaccinales importantes inquiétant les mères pour leur<br />
rétablissement ou pour <strong>la</strong> mise en route <strong>de</strong> l’al<strong>la</strong>itement. Il y avait 58 parents qui n’ont pas eu<br />
le temps d’acheter le vaccin soit 35,6% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à qui nous proposions <strong>la</strong> vaccination, et<br />
44 parents qui avaient d’autres raisons pour ne pas réaliser <strong>la</strong> vaccination. Les raisons<br />
évoquées étaient: vérifier les vaccinations auprès du mé<strong>de</strong>cin traitant, <strong>la</strong> fatigue, l’oubli<br />
d’acheter les vaccins, <strong>la</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination à l’hôpital non comprise (pères absents<br />
donc non informés, barrière linguistique).<br />
Notre stratégie <strong>de</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination en maternité <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 a été efficace dans<br />
34,7% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas, inefficace dans 50% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas et non applicable pour 15,3% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents<br />
(Figure 23).<br />
Page 43 sur 84
95<br />
50%<br />
29<br />
15%<br />
66<br />
35%<br />
Oui<br />
Non<br />
Non applicable<br />
Figure 23 : Efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination anticoquelucheuse<br />
durant le séjour à <strong>la</strong> maternité (début <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2)<br />
5.9.3 Résultats en fin d’intervention <strong>de</strong> phase 2<br />
Nous avons étudié le statut vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>de</strong> notre groupe <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong><br />
notre intervention <strong>de</strong> proposition vaccinale qui comporte, outre <strong>la</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination<br />
directement en post-partum pour les patients éligibles, <strong>la</strong> délivrance d’une ordonnance et le<br />
rappel téléphonique 6 semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
Cent vingt-<strong>de</strong>ux sont immunisés contre <strong>la</strong> coqueluche, soit 64,2%, proche <strong>de</strong> l’objectif fixé à<br />
65%.<br />
Soixante-trois parents ne sont pas immunisés soit 33,2% dont 7 non éligibles (dTP < 2 ans).<br />
Nous n’avons pas d’information pour 5 parents.<br />
L’intervention a permis <strong>de</strong> passer <strong>de</strong> 17 parents immunisés sur 190 au départ à 122 patients<br />
immunisés sur 190 en fin d’étu<strong>de</strong>, soit une augmentation <strong>de</strong> 718%.<br />
Nous avions en début d’étu<strong>de</strong> 9 femmes et 8 hommes vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche puis<br />
après l’intervention 61mères et 61 pères vaccinés.<br />
Notre stratégie <strong>de</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 a été efficace dans 55%<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> cas, inefficace dans 33% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas et non éligible pour 12% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents (Figure 24).<br />
22<br />
12%<br />
63<br />
33%<br />
105<br />
55%<br />
Oui<br />
Non<br />
Non applicable<br />
Figure 24 : Efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2 dans sa globalité durant le séjour<br />
à <strong>la</strong> maternité et dans les 6 semaines post-partum<br />
Page 44 sur 84
Les 5 parents qui n’ont pas pu être appelés (perdus <strong>de</strong> vue), sont inclus dans <strong>la</strong> catégorie<br />
« non applicable » et ne rentrent pas en compte dans l’évaluation <strong>de</strong> l’efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
stratégie.<br />
5.9.4 Synthèse <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats en fin d’intervention <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2 (Figure 25)<br />
Au total, à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, nous avons, sur les 378 parents inclus:<br />
- 222 parents immunisés contre <strong>la</strong> coqueluche, soit 58,7%,<br />
- 147 parents qui ne sont pas immunisés soit 38,9%,<br />
- pas d’information pour 9 parents.<br />
250<br />
222<br />
200<br />
150<br />
147<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Immunisé Non immunisé Aucune information<br />
9<br />
Figure 25 : Immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> parents en fin d’étu<strong>de</strong> (Phase 1 et 2)<br />
L’intervention a permis <strong>de</strong> passer <strong>de</strong> 32 parents immunisés au départ à 222 patients<br />
immunisés sur 378 en fin d’étu<strong>de</strong>, soit une augmentation <strong>de</strong> 694%.<br />
Nous avions en début d’étu<strong>de</strong> 16 femmes et 16 hommes vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche puis<br />
après l’intervention 116 mères et 106 pères vaccinés (Figures 26 et 27).<br />
120<br />
Phase 1<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
8<br />
7<br />
Avant<br />
45<br />
55<br />
Après<br />
Nb <strong>de</strong> pères<br />
Nb <strong>de</strong> mères<br />
Figure 26 : Immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> parents avant et après<br />
l’intervention phase 1<br />
Page 45 sur 84
Phase 2<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
61<br />
Nb <strong>de</strong> pères<br />
Nb <strong>de</strong> mères<br />
40<br />
20<br />
0<br />
8<br />
9<br />
Avant<br />
61<br />
Après<br />
Figure 27 : Immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> parents avant et après<br />
l’intervention phase 2<br />
La fréquence <strong>de</strong> l’immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> parents en fin d’intervention est meilleure en phase 2,<br />
avec 64% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents vaccinés, qu’en phase 1 avec 53% (Figures 28, 29, 30). Cette<br />
différence est significative, p=0,03. L’intervention « proposition <strong>de</strong> vaccination en maternité<br />
ou à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité » semble donc, à 6 semaines, plus efficace que l’intervention<br />
« proposition <strong>de</strong> vaccination à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité ». On rappelle que <strong>la</strong> fréquence <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
parents immunisés en début d’étu<strong>de</strong> n’était pas significativement différente dans les <strong>de</strong>ux<br />
groupes : 8% en phase 1 et 9% en phase 2.<br />
60%<br />
55%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
45%<br />
41%<br />
33%<br />
Phase 1<br />
Phase 2<br />
20%<br />
10%<br />
14%<br />
12%<br />
0%<br />
Oui Non Non applicable<br />
Figure 28 : Comparaison <strong>de</strong> l’efficacité <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> vaccination<br />
anticoquelucheuse à <strong>la</strong> fin <strong><strong>de</strong>s</strong> phases 1 et 2<br />
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70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
%<br />
9<br />
8<br />
Avant intervention à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité 6 semaines après <strong>la</strong><br />
sortie <strong>de</strong> maternité<br />
43<br />
8<br />
64<br />
53<br />
Phase 1<br />
Phase 2<br />
Figure 29 : Pourcentage <strong>de</strong> parents immunisés contre <strong>la</strong> coqueluche<br />
Phase 1 Phase 2a Phase 2b<br />
Immunisés 100 (53%) 83 (43%) 122 (64%)<br />
Non immunisés 84 (45%) 107 (56%) 63 (33%)<br />
Pas d’informations 4 (2%) 0 5 (3%)<br />
Total 188 190 190<br />
Figure 30 : Récapitu<strong>la</strong>tif <strong><strong>de</strong>s</strong> parents immunisés à <strong>la</strong> fin <strong><strong>de</strong>s</strong> différentes phases<br />
5.10 CAS PARTICULIER DES PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES<br />
Dans le groupe <strong><strong>de</strong>s</strong> 50 parents exerçant une profession médicale et paramédicale, 6 étaient<br />
déjà vaccinés avant l’intervention, soit 12% du personnel <strong>de</strong> santé, contre 7,62% chez les<br />
parents d’autres professions, mais cette différence n’est pas significative.<br />
Vingt-trois parents professionnels <strong>de</strong> santé se sont fait vacciner durant l’étu<strong>de</strong> (14/28 en<br />
phase 1 et 9/22 en phase 2), soit 46% <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels <strong>de</strong> santé.<br />
En fin d’intervention, sur les <strong>de</strong>ux phases confondues, 29 <strong><strong>de</strong>s</strong> 50 parents exerçant une<br />
profession médicale ou paramédicale sont immunisés, soit 58%, contre 58,84% dans le reste<br />
<strong>de</strong> l’effectif (autres professions). Cette différence n’est pas significative.<br />
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6. DISCUSSION<br />
6.1 DISCUSSION DE LA METHODE<br />
Ce travail présente les limites d’une étu<strong>de</strong> évaluative prospective en groupes successifs<br />
sans randomisation. Il n’était pas possible d’attribuer <strong>de</strong> façon aléatoire nos 2 propositions<br />
d’intervention aux parents, puisque les parents se côtoyaient en suite <strong>de</strong> couches ce qui<br />
nécessitait une cohérence dans les propositions <strong>de</strong> soins. Donc, nous avons choisi d’étudier<br />
successivement les 2 groupes. De même, il n’était pas possible <strong>de</strong> comparer nos<br />
interventions avec une pério<strong>de</strong> test sans intervention, sans déroger aux recommandations<br />
en vigueur <strong>de</strong>puis 2004. Nous <strong>de</strong>vrons tenir compte d’un biais possible du fait <strong>de</strong><br />
l’amélioration <strong><strong>de</strong>s</strong> connaissances sur <strong>la</strong> coqueluche et <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations au fil du temps.<br />
6.2 FIABILITE DES RECUEILS DE DONNEES<br />
Le recueil <strong><strong>de</strong>s</strong> données d’interrogatoire a été réalisé par les <strong>de</strong>ux internes en mé<strong>de</strong>cine<br />
générale du service. Certains items ont parfois été mal interprétés comme par exemple<br />
l’abréviation « MT » <strong>de</strong> <strong>la</strong> grille <strong>de</strong> saisie (Mé<strong>de</strong>cin traitant/Mé<strong>de</strong>cin du travail) pouvant mener<br />
à un biais <strong>de</strong> recueil. Quelques dossiers étaient incomplets (exemple <strong>de</strong> <strong>la</strong> présence du père<br />
en visite <strong>de</strong> sortie) et étaient corrigés a posteriori lors <strong>de</strong> l’entretien téléphonique <strong>de</strong> rappel.<br />
Le taux <strong>de</strong> participation à l’étu<strong>de</strong> est remarquablement élevé avec une quasi-exhaustivité <strong>de</strong><br />
parents interrogés (plus <strong>de</strong> 99% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ont accepté <strong>de</strong> participer à l’étu<strong>de</strong>).<br />
6.3 FAISABILITE /ACCEPTATION DE L’ETUDE PAR LES PARENTS<br />
Le questionnaire a été bien accepté par les parents avec une très bonne participation durant<br />
l’étu<strong>de</strong> (seulement un refus d’inclusion).<br />
De même, il y a eu une bonne acceptation <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> auprès <strong><strong>de</strong>s</strong> pédiatres, <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
obstétriciens, <strong><strong>de</strong>s</strong> chefs <strong>de</strong> service, du cadre infirmier et cadre sage-femme hormis quelques<br />
réticences <strong>de</strong> <strong>la</strong> part <strong><strong>de</strong>s</strong> sages-femmes et IDE/puéricultrices qui étaient sollicitées lors <strong>la</strong><br />
phase 2 pour effectuer les vaccinations <strong><strong>de</strong>s</strong> parents. Finalement les vaccinations ont été<br />
presque exclusivement réalisées par les internes. Pourtant, <strong>de</strong> récents textes légis<strong>la</strong>tifs ont<br />
été modifiés afin d’améliorer <strong>la</strong> politique <strong>de</strong> vaccination [29,30]. Ainsi les sages-femmes sont<br />
impliquées comme les mé<strong>de</strong>cins dans cette campagne et peuvent réaliser les vaccinations<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> femmes et <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveau-nés en respectant le calendrier vaccinal. De même, les IDE<br />
sont autorisés à vacciner sur prescription médicale. En effet, <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong> tous les<br />
acteurs périnataux (pédiatres, gynéco-obstétricien, sages-femmes, puéricultrices, mé<strong>de</strong>cins<br />
<strong>de</strong> PMI, pharmaciens, acteurs médicosociaux) et pas seulement les mé<strong>de</strong>cins généralistes,<br />
est requise pour améliorer l’état vaccinal <strong><strong>de</strong>s</strong> nouveaux parents dès <strong>la</strong> maternité : d’abord<br />
en informant, en sensibilisant les parents à l’intérêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination, puis en facilitant <strong>la</strong><br />
réalisation du vaccin [31].<br />
Les entretiens ont été limités par un obstacle linguistique qui a concerné 9% <strong>de</strong> notre<br />
popu<strong>la</strong>tion. Les investigateurs ne maîtrisaient pas d’autres <strong>la</strong>ngues étrangères que l’ang<strong>la</strong>is<br />
médical. Celui-ci n’est pas toujours connu <strong><strong>de</strong>s</strong> parents étrangers non ang<strong>la</strong>is. Ainsi<br />
« whooping cough » était difficile à expliquer. Parfois <strong>la</strong> traduction par un <strong><strong>de</strong>s</strong> parents au<br />
conjoint a pu entraîner un biais d’information. A <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> Saint Vincent <strong>de</strong> Paul à<br />
Paris, une brochure est délivrée à l’intention <strong><strong>de</strong>s</strong> parents en plusieurs <strong>la</strong>ngues (ang<strong>la</strong>is,<br />
espagnol, français, arabe…). (voir annexe 10)<br />
Notre étu<strong>de</strong> comportait une partie d’enquête par rappel téléphonique à 6 semaines. Cette<br />
partie <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> semble vali<strong>de</strong> puisque 97% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents candidats ont pu être rappelés.<br />
Nous avons perdu <strong>de</strong> vue seulement 8 parents sur 378 (2%). La plupart du temps, plusieurs<br />
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appels étaient nécessaires avant <strong>de</strong> joindre <strong>la</strong> famille. Les rappels ont été bien acceptés<br />
puisque les parents étaient prévenus <strong>de</strong> ce rappel. Un seul membre <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille était<br />
interrogé pour le couple. Une seule mère a parlé d’effets secondaires suite à <strong>la</strong> vaccination<br />
<strong>de</strong> type érythème prurigineux spontanément résolutif.<br />
Le rappel téléphonique que nous avions fixé à 6 semaines, était peut être trop précoce. En<br />
effet, plusieurs parents, notamment ceux qui <strong>de</strong>vaient faire vérifier leur carnet <strong>de</strong> vaccination,<br />
nous ont dit avoir prévu leur propre vaccination conjointement avec l’examen <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 mois du<br />
nourrisson. Ce<strong>la</strong> peut retar<strong>de</strong>r <strong>la</strong> vaccination par rapport aux recommandations mais<br />
contribue sans doute à sous-estimer notre pourcentage <strong>de</strong> couverture en fin d’étu<strong>de</strong>. Le<br />
rappel téléphonique a probablement servi <strong>de</strong> « re<strong>la</strong>nce » auprès <strong><strong>de</strong>s</strong> parents non encore<br />
vaccinés. Du fait <strong>de</strong> ces 2 arguments, il aurait été informatif <strong>de</strong> prévoir un second rappel à 3<br />
mois post-partum où nous pouvons espérer une couverture encore meilleure.<br />
6.4 COMPARAISON DES DEUX GROUPES PHASE 1 ET PHASE 2.<br />
Les groupes <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 phases d’étu<strong>de</strong> sont comparables en terme <strong>de</strong> nombre <strong>de</strong> patients : 188<br />
inclusions avec 176 entretiens pour <strong>la</strong> phase 1 et 190 inclusions avec 171 entretiens pour <strong>la</strong><br />
phase 2. Il a été plus difficile <strong>de</strong> voir les pères en phase 2 à cause <strong><strong>de</strong>s</strong> week-ends prolongés<br />
(18 pères absents et 12 en phase 1). La moyenne d’âge <strong><strong>de</strong>s</strong> parents était <strong>de</strong> 31,4 ans, un<br />
peu supérieure à <strong>la</strong> moyenne française pour une première grossesse : cette moyenne d’âge<br />
était <strong>de</strong> 28 ans en l’an 2000 [32]. Nous n’avons pas comparé nos 2 groupes en termes <strong>de</strong><br />
catégorie socio-économique. Par contre, ces 2 groupes étaient non significativement<br />
différents en termes <strong>de</strong> vaccination dTPCa préa<strong>la</strong>ble (8% en phase 1 et 9% phase 2),<br />
d’éligibilité à vaccination, <strong>de</strong> critères supplémentaires <strong>de</strong> vaccination, <strong>de</strong> connaissance <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die.<br />
6.5 ETAT DES CONNAISSANCES DES PARENTS AU SUJET DE LA COQUELUCHE<br />
Les connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche sont très faibles. 72% <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
popu<strong>la</strong>tion étudiée ne connaît rien à <strong>la</strong> coqueluche, et parfois même n’en a jamais entendu<br />
parler. A <strong>la</strong> différence d’autres pathologies, comme Alzheimer, <strong>la</strong> dépression, les symptômes<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> AVC, <strong>la</strong> problématique <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche est peu médiatisée. Certains patients ont<br />
confondu <strong>la</strong> coqueluche avec <strong>la</strong> rougeole, très médiatisées dans notre région après le décès<br />
d’un enfant en janvier 2009 au cours <strong>de</strong> foyers épidémiques dans les <strong>de</strong>ux Savoie et en<br />
Suisse [16,33]. Cependant au moins 35 % <strong><strong>de</strong>s</strong> personnes étudiées avaient préa<strong>la</strong>blement un<br />
autre enfant né après 2005, lui-même probablement vacciné et les parents auraient dû<br />
recevoir une information minimale sur <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die à cette occasion. Il est possible que les<br />
explications médicales, lors <strong><strong>de</strong>s</strong> visites systématiques <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons, soient surtout<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong>tinées à convaincre les parents réticents, plus qu’à éc<strong>la</strong>irer les parents compliants aux<br />
vaccinations habituelles.<br />
De même, sur les 32 parents antérieurement vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche, 22 ne<br />
connaissaient rien à cette ma<strong>la</strong>die. Le fait d’être vacciné n’améliore donc pas les<br />
connaissances <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sur <strong>la</strong> coqueluche, alors que <strong>la</strong> connaissance du danger <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die pour les nouveau-nés est un facteur <strong>de</strong> meilleure vaccination parentale. Peu <strong>de</strong><br />
parents (16%) connaissent l’utilité du vaccin chez l’adulte. Les parents interrogés<br />
connaissent mieux <strong>la</strong> vaccination hépatite B et le BCG, vaccins qui ont beaucoup fait parler<br />
d’eux dans les médias : polémique autour <strong>de</strong> SEP et complications du vaccin BCG ; mais<br />
que nous avons exclus <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong>. La médiatisation <strong>de</strong> possibles effets adverses aurait<br />
donc plus d’impact que <strong>la</strong> diffusion <strong>de</strong> l’information autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> politique vaccinale pour<br />
l’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publique.<br />
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6.6 QUE SAVENT LES PARENTS DE LEUR ETAT VACCINAL <br />
Les parents sont peu au courant <strong>de</strong> leur statut vaccinal même en tenant compte du biais <strong>de</strong><br />
mémorisation. L’antériorité <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination rapportée par les parents est globalement<br />
simi<strong>la</strong>ire aux données <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets <strong>de</strong> vaccination. Ceci représente une bonne photographie<br />
<strong>de</strong> l’état vaccinal <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion mais pas au niveau individuel. En effet, ces chiffres<br />
cachent <strong>de</strong> grosses variabilités individuelles et, pour une personne donnée, l’antériorité <strong>de</strong><br />
vaccination rapportée n’est exacte que dans 2/3 <strong><strong>de</strong>s</strong> cas environ. De plus, seuls 1/3 <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
parents connaissent les valences administrées. Ce<strong>la</strong> souligne <strong>la</strong> nécessité d’obtenir <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
données individuelles fiables avant revaccination, ce que nous n’avons pas souvent obtenu<br />
avant proposition <strong>de</strong> vaccination pour 40% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents. Le carnet <strong>de</strong> santé, <strong>la</strong>rgement utilisé<br />
en France en pédiatrie, est un outil incertain et encore marginal chez l’adulte. Le dossier<br />
patient informatisé sur une puce <strong>de</strong> carte d’assurance-ma<strong>la</strong>die pourrait contribuer à<br />
améliorer <strong>la</strong> traçabilité <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes.<br />
Dans nos groupes, seuls 8% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sont vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche. Ce taux est<br />
meilleur que les 2,1% (soit 11,8% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ayant eu un DTP dans les 3ans) rapportés par<br />
l’enquête chez les parents <strong>de</strong> nouveau-nés réalisée en 2006 dans <strong>la</strong> région parisienne [34],<br />
et pourrait témoigner d’une re<strong>la</strong>tive amélioration du suivi <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations entre 2006 et<br />
2009. Nos chiffres avant intervention restent cependant loin <strong><strong>de</strong>s</strong> 65% espérés pour un<br />
contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die [17]. Le potentiel d’amélioration est donc important.<br />
6.7 CRITERES DE VACCINATION<br />
On peut observer que plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié <strong><strong>de</strong>s</strong> parents vus en entretien (56%) avait au moins un<br />
autre critère que celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> grossesse actuelle pour se faire vacciner contre <strong>la</strong> coqueluche et<br />
seulement 3% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>de</strong> ce groupe étaient vaccinés. Il n’y a pas un groupe <strong>de</strong> critère<br />
qui se démarque significativement par le nombre <strong>de</strong> parents vaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche,<br />
mais le nombre <strong>de</strong> critères cumulés a un impact sur le nombre <strong>de</strong> vaccinés. Pour le critère<br />
« en contact avec <strong><strong>de</strong>s</strong> enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois », les chiffres sont surévalués car<br />
beaucoup <strong>de</strong> parents répondaient positivement à cette question alors qu’ils n’avaient que<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> contacts peu fréquents avec les enfants (<strong><strong>de</strong>s</strong> amis, <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille). Ce<strong>la</strong> soulève le<br />
problème du dépistage en ville <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes éligibles.<br />
Il y a <strong>de</strong>ux situations :<br />
- Le mé<strong>de</strong>cin du travail <strong>de</strong>vrait jouer un rôle important dans <strong>la</strong> surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> l’état<br />
vaccinal. Seulement 13% <strong>de</strong> nos parents disent avoir été vaccinés au travail. Une étu<strong>de</strong><br />
réalisée en 2008 [35] a évalué <strong>la</strong> connaissance et l’application <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations<br />
vaccinales par les mé<strong>de</strong>cins du travail <strong>de</strong> 44 établissements <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> Paris. Si 92,5% <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
mé<strong>de</strong>cins interrogés déc<strong>la</strong>rent avoir connaissance <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations, seuls 48,8 %<br />
pratiquent <strong>la</strong> vaccination ciblée <strong><strong>de</strong>s</strong> jeunes adultes, même dans les établissements où le<br />
vaccin est disponible. Le taux <strong>de</strong> couverture <strong><strong>de</strong>s</strong> employés est faible ou méconnu. Dans<br />
notre étu<strong>de</strong>, sur les 50 parents ayant une profession médicale ou para médicale, 15 étaient<br />
<strong>de</strong>rnièrement vaccinés par le mé<strong>de</strong>cin du travail (30%), mais n’avaient alors reçu que moins<br />
d’une fois sur <strong>de</strong>ux une valence coqueluche. La couverture vaccinale coqueluche <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
professionnels <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> nos groupes est très insuffisante (12%), bien que 5 <strong><strong>de</strong>s</strong> 7<br />
mé<strong>de</strong>cins soient vaccinés. Dans l’enquête <strong>de</strong> Tison [14], 90% <strong><strong>de</strong>s</strong> mé<strong>de</strong>cins généralistes du<br />
Réseau Sentinelle ont reçu un dTP dans les 10 <strong>de</strong>rnières années, mais seuls 20% sont<br />
revaccinés contre <strong>la</strong> coqueluche (44% <strong>de</strong>puis <strong>la</strong> parution <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations <strong>de</strong> 2004).<br />
Les mé<strong>de</strong>cins inclus dans notre étu<strong>de</strong> peuvent être particulièrement sensibilisés, dans le<br />
contexte <strong>de</strong> <strong>la</strong> survenue d’une coqueluche chez un obstétricien du service en 2007.<br />
Cependant, les professionnels <strong>de</strong> santé n’atteignent pas en fin d’intervention une meilleure<br />
couverture vaccinale que le reste <strong>de</strong> notre popu<strong>la</strong>tion.<br />
Nous observons qu’en dépit <strong>de</strong> l’atteinte d’un <strong>de</strong> leurs pairs, les gynécologues obstétriciens<br />
occupent une p<strong>la</strong>ce insignifiante dans <strong>la</strong> promotion vaccinale <strong>de</strong> leurs patientes et <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
conjoints.<br />
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- Le mé<strong>de</strong>cin généraliste est l’acteur <strong>de</strong> première ligne tant pour les vaccinations<br />
antérieures que pour les vaccinations réalisées après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité. Malgré <strong>la</strong><br />
disparition <strong>de</strong> l’obligation d’un examen médical prénuptial <strong>de</strong>puis octobre 2007 en France,<br />
dans nos groupes, les occasions antérieures <strong>de</strong> vaccination étaient fréquentes puisque 9<br />
parents sur 10 avaient consulté le mé<strong>de</strong>cin généraliste au moins une fois <strong>de</strong>puis 2005. Seuls<br />
5% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents rapportent avoir alors reçu une proposition <strong>de</strong> vaccination contre <strong>la</strong><br />
coqueluche. Ces chiffres concor<strong>de</strong>nt avec les données publiées en 2009 par l’Invs [36] qui<br />
montrent bien que <strong>la</strong> recommandation <strong>de</strong> rappel <strong>de</strong> vaccination chez les adultes est peu<br />
suivie et <strong>de</strong> ce fait, sans impact visible au niveau <strong>de</strong> l’épidémiologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche chez<br />
l’enfant et le nourrisson. Une inci<strong>de</strong>nce élevée et en augmentation <strong>de</strong> coqueluche <strong>de</strong> l’adulte,<br />
résultant d’un taux <strong>de</strong> couverture vaccinale médiocre, est rapportée en Autriche [37].<br />
Cependant, dans <strong>la</strong> thèse <strong>de</strong> C<strong>la</strong>ire Tison [14], 71% <strong><strong>de</strong>s</strong> Mé<strong>de</strong>cins Généralistes interrogés<br />
déc<strong>la</strong>rent proposer une vaccination ciblée à leurs patients : 87% à l’occasion d’un rappel<br />
décennal dTP, 43% lors d’un examen prénuptial, 35% aux patients susceptibles <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir<br />
parents, 30% lors d’un début <strong>de</strong> grossesse, 25% lors <strong><strong>de</strong>s</strong> consultations post-partum. Si ces<br />
données sont vali<strong><strong>de</strong>s</strong>, l’information délivrée aux patients n’est pas efficace ou quand elle est<br />
donnée, elle est oubliée Alors que seuls 17 parents interrogés nous déc<strong>la</strong>rent avoir reçu<br />
antérieurement une proposition vaccinale dTPCa, il est probable que cette proposition ait été<br />
plus fréquente, puisque 32 parents étaient en fait vaccinés soit 8% <strong>de</strong> notre popu<strong>la</strong>tion. A <strong>la</strong><br />
différence <strong>de</strong> leur attitu<strong>de</strong> pour leurs enfants, les parents n’adhèrent que partiellement aux<br />
propositions vaccinales les concernant, peut-être du fait que le prescripteur pédiatre n’était<br />
pas un mé<strong>de</strong>cin « pour adultes ». Nous retrouvons une observance <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescription <strong>de</strong><br />
vaccination à 44%. L’impact <strong>de</strong> l’entretien médical lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescription semble important,<br />
comme en atteste <strong>la</strong> différence significative d’observance chez les pères présents ou<br />
absents à l’entretien <strong>de</strong> sortie en phase 1. Nous avons rencontré 2% <strong>de</strong> refus <strong>de</strong> vaccination<br />
dans notre popu<strong>la</strong>tion, et un mé<strong>de</strong>cin libéral, pédiatre, a déconseillé <strong>la</strong> vaccination <strong>de</strong><br />
l’adulte.<br />
Peu <strong>de</strong> parents connaissent l’utilité du vaccin chez l’adulte (16%).<br />
6.8 ELIGIBILITE<br />
L'absence <strong>de</strong> vaccin monovalent coqueluche réduit <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion éligible mais n’empêcherait<br />
pas d’atteindre notre cible <strong>de</strong> 65%. Les occasions ratées lors du rappel décennal par le DTP<br />
représentent 4% <strong>de</strong> notre popu<strong>la</strong>tion (non éligible non protégée) et sont comparables pour<br />
les 2 phases.<br />
Deux patients se sont revaccinés à l’instar <strong>de</strong> leur conjoint alors qu’ils étaient non éligibles.<br />
Cette vaccination hors recommandations, provoquée par l’étu<strong>de</strong> ne pose pas <strong>de</strong> problème<br />
médical. En effet, il est admis <strong>de</strong> ramener à 1 mois le dé<strong>la</strong>i minimum entre dTP et dTPCa<br />
dans certaines circonstances sans effet adverse majeur [16].<br />
6.9 RESULTATS<br />
Nous <strong>de</strong>vons tenir compte du facteur <strong>de</strong> sensibilisation suscité par le questionnaire. D’autre<br />
part, l’étu<strong>de</strong> a favorisé <strong>la</strong> diffusion <strong><strong>de</strong>s</strong> connaissances dans le service (discussion entre<br />
parents et soignants) ce qui explique peut-être <strong>la</strong> meilleure information <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>de</strong><br />
phase 2.<br />
A <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 1, plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sont vaccinés (55%).<br />
Notre objectif <strong>de</strong> 65% n’est donc pas atteint malgré une observance dans 51% <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
prescriptions vaccinales. Plus <strong>de</strong> mères ont été vaccinées car il y <strong><strong>de</strong>s</strong> mères isolées, <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
pères en voyage.<br />
En phase 2, 40% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à qui nous avions proposé <strong>la</strong> vaccination immédiate en<br />
maternité l’ont acceptée. Nous obtenions donc 43% <strong>de</strong> parents immunisés en sortie <strong>de</strong><br />
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maternité. La simple proposition <strong>de</strong> vaccination en maternité est significativement moins<br />
efficace que <strong>la</strong> délivrance d’une ordonnance à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
La plupart <strong><strong>de</strong>s</strong> parents non vaccinés en maternité disent ne pas avoir eu le temps d’acheter<br />
les vaccins. En effet, <strong>la</strong> durée d’hospitalisation en post-partum est généralement courte (3<br />
jours environ) avec durée moyenne <strong>de</strong> séjour en obstétrique dans notre maternité <strong>de</strong> 3,84<br />
jours. Ce<strong>la</strong> <strong>la</strong>isse peu <strong>de</strong> temps pour délivrer l’information, recueillir les données <strong><strong>de</strong>s</strong> carnets<br />
<strong>de</strong> santé et acheter en ville le vaccin. Ces difficultés liées au manque <strong>de</strong> temps <strong>la</strong>isseraient<br />
espérer une amélioration par <strong>la</strong> mise à disposition du vaccin directement en maternité. Les<br />
parents (13%) ont également différé <strong>la</strong> vaccination pour <strong><strong>de</strong>s</strong> raisons liées à <strong><strong>de</strong>s</strong> inquiétu<strong><strong>de</strong>s</strong><br />
autour <strong>de</strong> suites <strong>de</strong> couches difficiles ou anxiogènes. Les parents peuvent être submergés<br />
par les informations et le bouleversement <strong>de</strong> leur quotidien, surtout lorsqu’il s’agit d’un<br />
premier enfant, et considérer leur vaccination comme secondaire.<br />
Les parents non encore vaccinés à <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité avaient les mêmes informations<br />
que les parents en phase 1. Ainsi, à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2, avec 64% <strong>de</strong> parents vaccinés, le<br />
résultat est meilleur qu’en phase 1 (53%), très proche <strong>de</strong> notre objectif. La proposition <strong>de</strong><br />
vaccination en maternité assortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> délivrance d’une ordonnance à <strong>la</strong> sortie est<br />
significativement plus efficace que <strong>la</strong> simple délivrance d’une ordonnance à <strong>la</strong> sortie.<br />
(p = 0 ,029)<br />
Faut-il pour autant privilégier <strong>la</strong> vaccination en maternité Nous ne souhaitons pas nous<br />
substituer au mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille dans <strong>la</strong> prise en charge <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations. Nous pensons<br />
que l’intervention « délivrance d’une ordonnance aux parents » sensibilise les mé<strong>de</strong>cins<br />
généralistes au repérage et à <strong>la</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes éligibles.<br />
La vaccination en maternité est plus difficile à mettre en p<strong>la</strong>ce au niveau du personnel<br />
infirmier et sages-femmes, et <strong>la</strong> cotation <strong><strong>de</strong>s</strong> actes pour les pères (non hospitalisés) a été ici<br />
finalement abandonnée. La proposition vaccinale en maternité nous a été inspirée par<br />
l’hôpital <strong>de</strong> Saint Vincent <strong>de</strong> Paul à Paris où d’ailleurs seules les mères sont vaccinées en<br />
maternité par les sages-femmes. On peut supposer que <strong>la</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination dès <strong>la</strong><br />
naissance sensibilise les parents au caractère urgent <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination autour d’un nouveauné.<br />
Mais il ne faut pas oublier que <strong>la</strong> vaccination en maternité impose le respect <strong>de</strong> <strong>la</strong> chaîne<br />
du froid lors <strong>de</strong> l’achat <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins à l’extérieur par le père. L’hôpital pourrait mettre à<br />
disposition <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins.<br />
Le nombre <strong>de</strong> parents éligibles à <strong>la</strong> vaccination en maternité restera faible du fait <strong>de</strong><br />
l’absence <strong>de</strong> données vaccinales fiables et rapi<strong>de</strong>ment obtenues. De plus, où s’arrête<br />
l’intervention périnatale Comme le souligne l’équipe américaine <strong>de</strong> Pocatello [38], les<br />
personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 65 ans sont fréquemment vecteurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> transmission <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
coqueluche aux nourrissons et enfants, et <strong>de</strong>vraient bénéficier <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination dTPCa, dont<br />
l’AMM ne prévoit pas actuellement l’indication après 65 ans. Le rôle du mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille<br />
est ici essentiel. Cependant, dans certaines circonstances, telle qu’une naissance<br />
prématurée, il nous paraît indispensable que l’équipe <strong>de</strong> maternité ou <strong>de</strong> néonatologie mette<br />
à disposition <strong><strong>de</strong>s</strong> parents <strong>la</strong> vaccination dTPCa (et selon <strong>la</strong> saison, <strong>la</strong> vaccination<br />
antigrippale), dont <strong>la</strong> précocité est alors primordiale, et contrôle les vaccinations <strong>de</strong> <strong>la</strong> fratrie.<br />
A <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> Saint Julien, si <strong>la</strong> proposition <strong>de</strong> vaccination en suites <strong>de</strong> couches a été<br />
difficilement mise en p<strong>la</strong>ce, elle est actuellement acquise et continue <strong>de</strong> fonctionner à ce<br />
jour.<br />
Nous recommandons aux réseaux périnataux que soient prescrits dans toutes les maternités<br />
par les pédiatres, lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite <strong>de</strong> sortie, les vaccins parentaux nécessaires.<br />
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7. AXES D’AMELIORATION, PLAN D’ACTION<br />
L’évolution <strong><strong>de</strong>s</strong> pratiques médicales après un changement <strong>de</strong> recommandations vaccinales<br />
nécessite un certain dé<strong>la</strong>i. Notre objectif <strong>de</strong> 65% <strong>de</strong> vaccination était dans ce contexte trop<br />
ambitieux. Cependant nous <strong>de</strong>vons chercher à améliorer nos pratiques <strong>de</strong> prévention en<br />
santé.<br />
7.1 COMMUNICATION<br />
De récentes campagnes visant le grand public ont prouvé leur efficacité notamment<br />
concernant <strong>la</strong> prescription <strong><strong>de</strong>s</strong> antibiotiques et peut-être, <strong>de</strong> façon moins mesurable,<br />
l’équilibre diététique. Une campagne simi<strong>la</strong>ire à propos <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations pourrait être<br />
efficace. Cependant une information orale ou avec support écrit, donnée individuellement par<br />
le mé<strong>de</strong>cin généraliste, dans différentes <strong>la</strong>ngues (même si ces brochures sont nombreuses<br />
et rarement lues), pourrait avoir un meilleur impact parmi les parents.<br />
7.2 PREVENTION<br />
Il est important <strong>de</strong> dépister les patients éligibles sans oublier les adolescents. A l’instar du<br />
nourrisson, une consultation systématique pourrait être mise en p<strong>la</strong>ce chez les adolescents<br />
<strong>de</strong> manière systématique afin <strong>de</strong> mettre à jour les vaccinations et d’abor<strong>de</strong>r les thèmes<br />
médicaux importants dans cette c<strong>la</strong>sse d’âge : sexualité, contraception, addictions …<br />
Pour les jeunes hommes, le service militaire permettait une bonne mise à jour dans les<br />
vaccinations. Désormais <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine du travail <strong>de</strong>vrait contribuer systématiquement au<br />
dépistage et à <strong>la</strong> mise à jour vaccinale.<br />
Pour les personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 65 ans, il est probable que les recommandations évoluent<br />
vers <strong>la</strong> vaccination systématique. La coqueluche est grave dans ce groupe et l’hospitalisation<br />
fréquente (80% pour les plus <strong>de</strong> 85 ans) [37].<br />
7.3 SUIVI MEDICAL<br />
Un « carnet <strong>de</strong> santé pour adultes » aurait pu permettre un meilleur suivi <strong><strong>de</strong>s</strong> patients mais<br />
n’a pas suscité l’adhérence <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels. Cependant, <strong>de</strong> nombreux parents ont<br />
présenté en maternité leur carnet <strong>de</strong> santé « d’enfant » bien conservé. Les cartes <strong>de</strong><br />
vaccination représentent le minimum exigible. L’association FORMATICSanté ai<strong>de</strong> les<br />
professionnels à promouvoir et développer l’usage <strong><strong>de</strong>s</strong> TIC 11 [39]. Des projets sont en cours.<br />
Une carte vitale avec les <strong>de</strong>rniers vaccins mémorisés sur <strong>la</strong> puce, ou un dossier médical<br />
informatisé sur clé USB que le patient aurait toujours sur lui, pourrait donc être très utile aux<br />
praticiens<br />
7.4 INFORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE<br />
Elle s’organise <strong>de</strong> plus en plus avec le financement <strong><strong>de</strong>s</strong> journées <strong>de</strong> formation pour <strong>la</strong><br />
formation professionnelle continue organisée avec l’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
Les abonnements aux revues médicales, les courriers électroniques envoyés dès le<br />
changement <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations, le partage <strong><strong>de</strong>s</strong> expériences avec les réunions <strong>de</strong> pairs,<br />
permettent d’améliorer <strong>la</strong> pratique <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels.<br />
Le retour <strong><strong>de</strong>s</strong> patients auprès <strong>de</strong> leur mé<strong>de</strong>cin généraliste contribue à <strong>la</strong> diffusion <strong>de</strong> ces<br />
nouvelles pratiques : 71% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents se sont fait vacciner par le mé<strong>de</strong>cin généraliste à <strong>la</strong><br />
sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
11 TIC : Technologies <strong>de</strong> l’Information et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Communication<br />
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De plus, les <strong>la</strong>boratoires déc<strong>la</strong>rent avoir <strong><strong>de</strong>s</strong> ventes <strong>de</strong> vaccins dTPCa augmentées dans<br />
l’unité géographique d'analyse <strong>de</strong> Saint Julien en Genevois.<br />
Sur <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> Janvier à Avril 2009, le nombre <strong>de</strong> dose <strong>de</strong> Repevax® vendue a augmenté<br />
<strong>de</strong> 160% par rapport à <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> janvier à avril 2008 alors que les ventes en France<br />
n’augmentaient que <strong>de</strong> 51% durant <strong>la</strong> même.<br />
De même, pour le vaccin BoostrixTetra®, les ventes en unités progressent rapi<strong>de</strong>ment<br />
(Figure 31).<br />
2009 Janvier Février Mars Avril Mai Juin TOTAL<br />
BOOSTRIX<br />
TETRA®<br />
54 78 78 120 101 113 544<br />
REPEVAX® 215 225 218 218 258 221 1 356<br />
REVAXIS® 403 423 543 475 427 420 2 692<br />
Figure 31 : Récapitu<strong>la</strong>tif <strong><strong>de</strong>s</strong> ventes <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins BoostrixTetra®, Repevax®et<br />
Revaxis® <strong>de</strong> janvier à juin 2009.<br />
7.5 A L’HOPITAL<br />
Afin <strong>de</strong> faciliter <strong>la</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> parents à l’hôpital, nous pourrions proposer <strong>de</strong> fournir <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
vaccins dTPCa aux parents durant le post-partum. Le coût <strong>de</strong> l’achat <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins pourrait<br />
être <strong>la</strong>rgement moindre que celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge d’une infection nosocomiale dans un<br />
établissement <strong>de</strong> santé. Ainsi, le coût <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge d’une épidémie <strong>de</strong> coqueluche<br />
dans une maternité <strong><strong>de</strong>s</strong> Yvelines en juin 2006 a été estimé à 50 000 euros. [40]<br />
Le groupement « achats pharmaceutiques » <strong><strong>de</strong>s</strong> hôpitaux <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux Savoie a négocié un prix<br />
<strong>de</strong> 17,87 euros pour le vaccin BoostrixTetra® contre 27,62 euros en ville. Nous avons<br />
vacciné 66 parents à <strong>la</strong> maternité sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 41 jours. En considérant ce chiffre<br />
stable, le coût serait <strong>de</strong> 10 000 euros par an pour l’établissement. Une telle proposition<br />
pourrait susciter plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> vaccination chez les parents et donc un coût<br />
supérieur.<br />
Cependant, <strong>la</strong> prévention <strong><strong>de</strong>s</strong> infections nosocomiales nécessiterait aussi l’exigence <strong>de</strong><br />
vaccination <strong>de</strong> tous nos personnels, notamment travail<strong>la</strong>nt en pédiatrie et maternité. Or <strong>la</strong><br />
vaccination ne peut être imposée par <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine du travail mais simplement conseillée. Il<br />
n’est légalement pas possible <strong>de</strong> considérer inadaptée à son poste <strong>de</strong> travail une sagefemme<br />
ou puéricultrice refusant sa propre vaccination.<br />
7.6 LES ACTEURS<br />
7.6.1 Mé<strong>de</strong>cin Généraliste<br />
En tant que mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille, il se doit <strong>de</strong> respecter le calendrier vaccinal, évaluer<br />
systématiquement le statut vaccinal <strong>de</strong> chaque nouveau patient, parler <strong>de</strong> vaccination lors <strong>de</strong><br />
l’introduction <strong>de</strong> contraception ou lors d’une grossesse. Il doit assurer le rattrapage <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
vaccins manquants le cas échéant.<br />
7.6.2 Mé<strong>de</strong>cin du Travail<br />
Il se doit <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ncer <strong>la</strong> politique anticoquelucheuse dans les établissements <strong>de</strong> santé qui est<br />
certainement une priorité, notamment pour le personnel <strong>de</strong> pédiatrie, <strong>de</strong> maternité et <strong>de</strong><br />
crèche.<br />
Page 54 sur 84
7.6.3 Gynéco-Obstétricien<br />
Il est un interlocuteur privilégié, qui a accès aux adolescentes, et aux jeunes femmes. Il doit<br />
parler <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations. Du fait d’une campagne publicitaire intense, les Gynéco-<br />
Obstétriciens se sont appropriés <strong>la</strong> vaccination contre le papillomavirus humain, mais<br />
contribuent encore très peu à <strong>la</strong> vaccination anticoquelucheuse. L’intérêt financier <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
<strong>la</strong>boratoires sur le vaccin contre le papillomavirus humain est important et a suscité une<br />
campagne marketing intense auprès <strong><strong>de</strong>s</strong> prescripteurs dont les gynécologues. Pour rappel,<br />
le cout du vaccin Gardasil® est en 2008 <strong>de</strong> 135,59 euros pour chacune <strong><strong>de</strong>s</strong> 3 injections<br />
nécessaires soit plus <strong>de</strong> 400 euros au total par patiente vaccinée, versus 27,62 euros pour <strong>la</strong><br />
dose unique recommandée du dTPCa.<br />
7.6.4 Pédiatre<br />
Très investi dans les vaccinations <strong><strong>de</strong>s</strong> nourrissons et enfants, il ne doit pas oublier les<br />
adolescents et les parents.<br />
7.6.5 Sage-femme<br />
Son rôle en matière <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine préventive a été renforcé par les textes <strong>de</strong> 2005 lui<br />
autorisant <strong>la</strong> prescription et <strong>la</strong> pratique <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations. L’implication croissante <strong><strong>de</strong>s</strong> sagesfemmes<br />
dans les consultations pré et postnatales (suivi <strong><strong>de</strong>s</strong> grossesses physiologiques)<br />
renforce cette mission. Elle peut donc intervenir pour les conseils, prescriptions et réalisation<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> vaccins anticoquelucheux chez les femmes, mais en principe pas chez les conjoints<br />
[29,30].<br />
7.6.6 Puéricultrices, infirmiers Diplômés d’Etat<br />
Ils conseillent et ai<strong>de</strong>nt au dépistage <strong><strong>de</strong>s</strong> parents éligibles. Ils peuvent vacciner les parents<br />
sur prescription médicale (article R.4311-7 du co<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sante publique).<br />
7.7 AUTRES STRATEGIES DE PREVENTION DE LA COQUELUCHE<br />
La prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche du nourrisson repose sur 2 types d’approche :<br />
- Approche indirecte : immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> enfants avec rappel à l’adolescence puis à<br />
l’âge adulte ainsi que l’immunisation <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes.<br />
- Approche directe : Vaccination pendant <strong>la</strong> grossesse ou vaccination du nouveau-né<br />
juste après <strong>la</strong> naissance afin qu’il développe <strong><strong>de</strong>s</strong> anticorps.<br />
Il n’est pas prouvé que les anticorps anticoqueluches <strong>de</strong> <strong>la</strong> mère protègent efficacement<br />
l’enfant. L’immunisation à <strong>la</strong> naissance est elle aussi très discutée et pourrait modifier<br />
l’immunité future <strong>de</strong> l’enfant. [41] En effet, du fait <strong>de</strong> l’immaturité du système immunitaire,<br />
plusieurs vaccinations infantiles doivent être différées <strong>de</strong> plusieurs semaines à cause d’un<br />
risque <strong>de</strong> réponse limitée (sauf BCG, Hépatite B). De plus, <strong>la</strong> présence d’anticorps maternels<br />
pourrait gêner <strong>la</strong> synthèse <strong><strong>de</strong>s</strong> anticorps propres à l’enfant.<br />
Par contre, <strong>la</strong> vaccination du nouveau-né prématuré doit être effectuée dès le 2ème mois <strong>de</strong><br />
vie extra-utérine, sans correction par rapport au terme. Il est recommandé <strong>de</strong> vacciner<br />
l’enfant grand prématuré avant sa sortie <strong>de</strong> l’hôpital, le cas échéant, et <strong>de</strong> le gar<strong>de</strong>r sous<br />
surveil<strong>la</strong>nce cardio-respiratoire pendant les quarante-huit heures qui suivent en raison <strong>de</strong><br />
risques d’apnées et bradycardies possibles. (Gui<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations 2008) [42].<br />
Ainsi, <strong>la</strong> stratégie cocooning reste <strong>la</strong> meilleure façon <strong>de</strong> protéger les nouveau-nés<br />
même si elle nécessite un important programme <strong>de</strong> vaccination chez l’adulte. La réalisation<br />
effective <strong>de</strong> ces vaccins doit être rendue possible autour <strong><strong>de</strong>s</strong> naissances à risque, en<br />
maternité et dans les services <strong>de</strong> néonatologie.<br />
Page 55 sur 84
8. CONCLUSIONS<br />
La pério<strong>de</strong> périnatale est un temps privilégié pour l’éducation à <strong>la</strong> santé. L’objectif d’un<br />
programme <strong>de</strong> prévention <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche dans une équipe périnatale repose sur <strong>la</strong><br />
promotion <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination parentale dite « cocooning », et l’exigence d’une vaccination<br />
conforme <strong><strong>de</strong>s</strong> soignants.<br />
La première partie <strong>de</strong> ce programme montre une faisabilité et une efficacité satisfaisantes,<br />
puisque, en regroupant les 2 groupes étudiés, 59% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents inclus sont protégés contre<br />
<strong>la</strong> coqueluche en fin d’étu<strong>de</strong>, contre 8% avant l’intervention.<br />
Nos interventions ont eu un fort impact même si l’objectif <strong>de</strong> 65% <strong>de</strong> parents immunisés n’est<br />
pas atteint.<br />
La définition <strong>de</strong> l’éligibilité reste parfois approximative du fait <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> données sur<br />
les vaccinations parentales fiables et rapi<strong>de</strong>ment accessibles. La stratégie <strong>de</strong> prescription<br />
explicite <strong>de</strong> vaccination en sortie <strong>de</strong> maternité pour les parents éligibles est simple et<br />
efficace. Les pères y adhèrent autant que les mères.<br />
L’intervention consistant à proposer <strong>la</strong> pratique <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination, en cas d’éligibilité aux <strong>de</strong>ux<br />
parents durant le séjour <strong>de</strong> suites <strong>de</strong> couches est à elle seule moins satisfaisante, mais c’est<br />
elle qui donne les meilleurs résultats si elle est assortie d’une prescription vaccinale en sortie<br />
<strong>de</strong> maternité.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin généraliste est l’acteur principal <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations, que ce soit antérieurement à<br />
<strong>la</strong> grossesse ou après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité. Les consultations vaccinales suscitées par les<br />
ordonnances délivrées en maternité pourraient avoir un rôle <strong>de</strong> sensibilisation <strong><strong>de</strong>s</strong> mé<strong>de</strong>cins<br />
généralistes au repérage et à <strong>la</strong> vaccination par eux-mêmes <strong><strong>de</strong>s</strong> adultes éligibles.<br />
L’évaluation <strong><strong>de</strong>s</strong> pratiques professionnelles en hôpital général, à l’origine <strong>de</strong> ce travail, a été<br />
ici un facteur notable d’amélioration <strong>de</strong> l’état vaccinal <strong>de</strong> notre popu<strong>la</strong>tion, mais aussi le point<br />
<strong>de</strong> départ d’une réflexion sur <strong>la</strong> nécessaire complémentarité <strong><strong>de</strong>s</strong> rôles et les interactions<br />
entre l’équipe périnatale et le mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille, dans un réseau <strong>de</strong> proximité.<br />
Page 56 sur 84
9. BIBLIOGRAPHIE<br />
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[29] JO NOR : SAN P0521016A. Arrêté du 22 mars 2005 fixant <strong>la</strong> liste <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations que<br />
les sages-femmes sont autorisées à pratiquer<br />
[30] JO NOR : SAN H0523848A. Arrêté du 12 octobre 2005 modifiant l’arrêté du 23 février<br />
2004 fixant <strong>la</strong> liste <strong><strong>de</strong>s</strong> médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes<br />
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Disponible sur: http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1133.pdf<br />
Adresse utile :<br />
RENACOQ<br />
Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/recherche/in<strong>de</strong>x2.asptxtQuery=RENACOQ<br />
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10. ANNEXES<br />
10.1 BULLETIN DE LIAISON VILLE HOPITAL DU POLE MERE ENFANT<br />
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10.2 CALENDRIER VACCINAL 2009<br />
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10.3 GRILLE DE SAISIE PHASE 1<br />
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10.4 GRILLE DE SAISIE PHASE 2<br />
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10.5 GUIDE D’UTILISATION PHASE 1<br />
I<strong>de</strong>ntification : on recueille les données nécessaires pour le rappel téléphonique comprenant<br />
nom, prénom, <strong>de</strong>ux numéros <strong>de</strong> téléphone (fixe et portable).<br />
Nom <strong>de</strong> l’enfant<br />
Le numéro <strong>de</strong> fiche correspond au numéro du couple avec en plus <strong>la</strong> mention P ou M pour le<br />
père ou <strong>la</strong> mère. Les numéros sont attribués en fonction <strong><strong>de</strong>s</strong> dates <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> maternité.<br />
La date <strong>de</strong> sortie permet <strong>de</strong> calculer <strong>la</strong> date <strong>de</strong> rappel.<br />
Le nom mé<strong>de</strong>cin traitant/ référent avec sa ville d’exercice<br />
La mention refus <strong>de</strong> l’enquête pour l’accord <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
La mention NA correspond à non applicable.<br />
1 père/mère : P pour le père, M pour <strong>la</strong> mère<br />
2 Age : en année, le jour <strong>de</strong> <strong>la</strong> naissance <strong>de</strong> l’enfant<br />
3 Obstacle linguistique (N, D, I) : N= normal, D=difficile, I= impossible<br />
4 Entretien n°1 : oui ou non ou impossible (absence, barrière <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ngue, refus <strong>de</strong> répondre<br />
au questionnaire…)<br />
Autres critères <strong>de</strong> vaccination <strong>de</strong>puis 2005 Autres que <strong>la</strong> grossesse actuelle<br />
Depuis le 19 mars 2004 le Haut conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publique préconise une vaccination pour :<br />
- les adultes ayant un projet parental et à l’occasion d’une grossesse (ici tous nos patients)<br />
- pour l’ensemble du personnel soignant, y compris dans les établissements d’hébergement<br />
pour personnes âgées dépendantes<br />
- les membres <strong>de</strong> l’entourage familial d’un nourrisson, c’est-à-dire les adultes n’ayant pas<br />
reçu <strong>de</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche au cours <strong><strong>de</strong>s</strong> dix <strong>de</strong>rnières années,<br />
5 - pour l’adulte en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong> gar<strong>de</strong> du nourrisson pendant ses 6 premiers mois.<br />
a : professions <strong>de</strong> santé = mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> toutes spécialités, infirmières, sages-femmes, ASH,<br />
secrétaires médicales, réflexologues, assistantes maternelles, éducatrices spécialisées…<br />
b : naissance <strong>de</strong>puis janvier 2005 : les recommandations auraient du être déjà appliquées<br />
c : en contact avec un cas <strong>de</strong> coqueluche : à l’âge adulte, ou si le patient dit qu’on a évoqué le<br />
diagnostic chez lui<br />
d : en contact avec un nouveau-né <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois<br />
6 Que savez-vous <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche <br />
On pourra mettre <strong><strong>de</strong>s</strong> commentaires sur ce que répon<strong>de</strong>nt les parents<br />
a: rien= jamais entendu parler<br />
b: un peu= le patient en a déjà entendu parler, connaît le vaccin dans l’enfance, mais ne<br />
connaît pas les symptômes ni <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die chez le nouveau-né.<br />
c: ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> l’enfant = le patient connaît le symptôme principal (<strong>la</strong> toux). Il sait qu’elle touche<br />
principalement les enfants mais ne connaît pas <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die.<br />
d: danger bébé= le patient sait qu’il y a <strong><strong>de</strong>s</strong> risques pour les jeunes nourrissons, risques <strong>de</strong><br />
décès, recru<strong><strong>de</strong>s</strong>cence en France, les symptômes, les vaccinations<br />
7 Connaissez-vous l’utilité du vaccin pour les adultes Oui / Non<br />
Oui= je sais que le vaccin protège mon enfant<br />
8 D'après vous, quand avez-vous été vacciné <strong>la</strong> <strong>de</strong>rnière fois (hors grippe/voyage) <br />
On exclut les vaccins réalisés pour les voyages à l’étranger (typhoï<strong>de</strong>, fièvre jaune, hépatite A),<br />
le BCG, l’hépatite B, <strong>la</strong> grippe.<br />
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a: avant 1999 : <strong>de</strong>rnière vaccination datant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans<br />
b: entre 99 et 2007 : <strong>de</strong>rnière vaccination datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 ans mais plus <strong>de</strong> 2ans<br />
c:
a vaccin fait<br />
b vaccin non fait<br />
c patient non joint (absence, faux numéro, ne répond pas)<br />
d: ne sait pas, ne se rappelle pas, ne comprend pas <strong>la</strong> question (barrière <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ngue)<br />
23 Qui vous a vacciné en cas <strong>de</strong> vaccination post-partum.<br />
a: MG= mé<strong>de</strong>cin généraliste; b: MR= mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant; c: MT= mé<strong>de</strong>cin du travail<br />
d: GO= gynéco-obstétricien; e: SF= sage-femme; f: P= pédiatre; g: SP=autre spécialiste,<br />
h : PMI= Protection maternelle et infantile<br />
24 réponse patient a<br />
Si non, pourquoi <br />
a: pas le temps<br />
b: oubli<br />
c: pas <strong>de</strong> MG<br />
d: ordonnance perdue<br />
e: pas d'accord<br />
f: autre<br />
25 réponse patient b<br />
si non pourquoi <br />
a: pas le temps<br />
b: oubli<br />
c: pas <strong>de</strong> MT<br />
d: ordonnance perdue<br />
e: pas d'accord<br />
f: autre<br />
g: vaccin à jour vérifié par Mé<strong>de</strong>cin<br />
26 Patient finalement immunisé à 6 semaines post-partum: Oui/Non/ = on ne sait pas<br />
27 Stratégie efficace: concerne les patients a et b <strong>de</strong> <strong>la</strong> question n°16 : Oui /Non / = on ne<br />
sait pas<br />
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10.6 GUIDE D’UTILISATION PHASE 2<br />
Changement <strong>de</strong> couleur <strong>de</strong> feuille pour bien différencier le changement <strong>de</strong> métho<strong>de</strong>.<br />
I<strong>de</strong>ntification : on recueille les données nécessaires pour le rappel téléphonique comprenant<br />
nom, prénom, <strong>de</strong>ux numéros <strong>de</strong> téléphone (fixe et portable).<br />
Nom <strong>de</strong> l’enfant<br />
Le numéro <strong>de</strong> fiche correspond au numéro du couple avec en plus <strong>la</strong> mention P ou M pour le<br />
père ou <strong>la</strong> mère. Les numéros sont attribués en fonction <strong><strong>de</strong>s</strong> dates <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> maternité.<br />
Ils seront poursuivis pour <strong>la</strong> phase 2.<br />
La date <strong>de</strong> sortie permet <strong>de</strong> calculer <strong>la</strong> date <strong>de</strong> rappel. Le nom mé<strong>de</strong>cin traitant/ référent<br />
avec sa ville d’exercice.<br />
La mention refus <strong>de</strong> l’enquête pour l’accord <strong><strong>de</strong>s</strong> parents.<br />
La mention NA correspond à non applicable.<br />
1 père/mère : P pour le père, M pour <strong>la</strong> mère<br />
2 Age : en année, le jour <strong>de</strong> <strong>la</strong> naissance <strong>de</strong> l’enfant<br />
3 Obstacle linguistique (N, D, I) : N= normal, D=difficile, I= impossible<br />
4 Entretien n°1 : oui ou non ou impossible (absence, barrière <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ngue, refus <strong>de</strong> répondre<br />
au questionnaire…)<br />
Autres critères <strong>de</strong> vaccination <strong>de</strong>puis 2005 Autre que <strong>la</strong> grossesse actuelle<br />
Depuis le 19 mars 2004 le Haut conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publique préconise une vaccination pour :<br />
- les adultes ayant un projet parental et à l’occasion d’une grossesse (ici tous nos patients)<br />
- pour l’ensemble du personnel soignant, y compris dans les établissements d’hébergement<br />
pour personnes âgées dépendantes<br />
- les membres <strong>de</strong> l’entourage familial d’un nourrisson, c’est-à-dire les adultes n’ayant pas<br />
reçu <strong>de</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche au cours <strong><strong>de</strong>s</strong> dix <strong>de</strong>rnières années,<br />
5<br />
- pour l’adulte en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong> gar<strong>de</strong> du nourrisson pendant ses 6 premiers mois,<br />
a : professions <strong>de</strong> santé = mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> toutes spécialités, infirmières, sages-femmes, ASH,<br />
secrétaires médicales, réflexologues, assistantes maternelles, éducatrices spécialisées…<br />
b : naissance <strong>de</strong>puis janvier 2005: les recommandations auraient dû être déjà appliquées<br />
c : en contact avec un cas <strong>de</strong> coqueluche: à l’âge adulte, ou si le patient dit qu’on a évoqué le<br />
diagnostic chez lui<br />
d : en contact avec un nouveau-né <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois<br />
6 Que savez-vous <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche <br />
On pourra mettre <strong><strong>de</strong>s</strong> commentaires sur ce que répon<strong>de</strong>nt les parents<br />
a: rien= jamais entendu parler<br />
b: un peu= le patient en a déjà entendu parler, connaît le vaccin dans l’enfance, mais ne<br />
connaît pas les symptômes ni <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die chez le nouveau-né.<br />
c: ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> l’enfant = le patient connaît le symptôme principal (<strong>la</strong> toux). Il sait qu’elle touche<br />
principalement les enfants mais ne connaît pas <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die.<br />
d: danger bébé= le patient sait qu’il y a <strong><strong>de</strong>s</strong> risques pour les jeunes nourrissons, risques <strong>de</strong><br />
décès, recru<strong><strong>de</strong>s</strong>cence en France, les symptômes, les vaccinations<br />
7 Connaissez-vous l’utilité du vaccin pour les adultes Oui / Non<br />
Oui= je sais que le vaccin protège mon enfant<br />
8 D'après vous, quand avez-vous été vacciné <strong>la</strong> <strong>de</strong>rnière fois (hors grippe/voyage) <br />
On exclut les vaccins réalisés pour les voyages à l’étranger (typhoï<strong>de</strong>, fièvre jaune hépatite A),<br />
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le BCG, l’hépatite B, <strong>la</strong> grippe.<br />
a: avant 1999 : <strong>de</strong>rnière vaccination datant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 ans<br />
b: entre 99 et 2007 : <strong>de</strong>rnière vaccination datant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 ans mais plus <strong>de</strong> 2ans<br />
c:
20 Entretien en visite <strong>de</strong> sortie : Oui/Non<br />
21 Vaccin fait durant le séjour à <strong>la</strong> maternité : Oui/Non<br />
22 Parent a ou b question 16 non vacciné car : (réponse non à <strong>la</strong> question 21)<br />
a- pas <strong>de</strong> visite extérieure pour amener le vaccin au parent.<br />
b- ne veut pas être vacciné durant l’hospitalisation<br />
c- Pas le temps d’acheter le vaccin<br />
d- Autres<br />
23 Rappel téléphonique à 6 semaines : Oui/Non/NA<br />
Non= oubli, faux numéro,<br />
Ne pas rappeler si d et e à <strong>la</strong> question n°16, ou si Non à <strong>la</strong> question N°19 : noter NA, ou si oui<br />
à <strong>la</strong> question 21<br />
24 Réponse du patient a, b ou c à <strong>la</strong> question 16 (= patient éligible ou probablement éligible<br />
ou probablement non éligible)<br />
a vaccin fait<br />
b vaccin non fait<br />
c patient non joint (absence, faux numéro, ne répond pas)<br />
d: ne sait pas, ne se rappelle pas, ne comprend pas <strong>la</strong> question (barrière <strong>de</strong> <strong>la</strong>ngue)<br />
25 Qui vous a vacciné en cas <strong>de</strong> vaccination post-partum.<br />
a: MG= mé<strong>de</strong>cin généraliste; b: MR= mé<strong>de</strong>cin remp<strong>la</strong>çant; c: MT= mé<strong>de</strong>cin du travail<br />
d: GO= gynéco-obstétricien; e: SF= sage-femme; f: P= pédiatre; g: SP=autre spécialiste,<br />
h : PMI= Protection maternelle et infantile<br />
26 réponse patient a<br />
Si non vacciné, pourquoi <br />
a: pas le temps<br />
b: oubli<br />
c: pas <strong>de</strong> MG<br />
d: ordonnance perdue<br />
e: pas d'accord<br />
f: autre<br />
27 réponse patient b et c<br />
si non vacciné, pourquoi <br />
a: vaccin à jour vérifié par Mé<strong>de</strong>cin<br />
b: pas le temps<br />
Page 76 sur 84
c: oubli<br />
d: pas <strong>de</strong> MT<br />
e: pas d'accord<br />
f: ordonnance perdue<br />
g: autre<br />
28 Patient finalement immunisé à 6 semaines post-partum: Oui/Non/ = on ne sait pas<br />
29 Stratégie efficace: concerne les patients a et b <strong>de</strong> <strong>la</strong> question n°16 : Oui /Non / = on ne<br />
sait pas<br />
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10.7 GUIDE DES ENTRETIENS AVEC LES PARENTS PHASE 1<br />
1) Bonjour, je suis Mlle F<strong>la</strong>ment / Mlle Verstraete interne dans le service <strong>de</strong> pédiatrie.<br />
Nous réalisons actuellement une enquête sur <strong>la</strong> coqueluche.<br />
Acceptez-vous d’y participer, sachant qu’elle ne vous engage en rien sur le p<strong>la</strong>n médical<br />
pour <strong>la</strong> suite <br />
Réponse NON : on ne remplit pas <strong>la</strong> fiche mais dans un cadre déontologique, les<br />
informations sont données (discours) et l’ordonnance remise si besoin. La fiche est<br />
comptabilisée en cochant « refus <strong>de</strong> l’enquête ».<br />
Réponse OUI : Nous allons vous poser quelques questions, il n’y en a pas pour longtemps.<br />
2) Questionnaire : 5 à 10 minutes environ.<br />
3) Discours tenu aux parents pour leur information:<br />
- Il y a une épidémie <strong>de</strong> coqueluche en France et en Suisse <strong>de</strong>puis quelques années.<br />
- La coqueluche est une ma<strong>la</strong>die qui se caractérise par <strong><strong>de</strong>s</strong> quintes <strong>de</strong> toux (l’enfant<br />
tousse 20 fois <strong>de</strong> suite, 20 à 30 fois par jour, le jour et surtout <strong>la</strong> nuit).<br />
- Les adultes ne sont souvent pas à jour pour <strong>la</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche et <strong>la</strong><br />
coqueluche <strong>de</strong> l’adulte n’est souvent pas reconnue (bronchite « ordinaire »).<br />
- Ce sont souvent les parents qui transmettent <strong>la</strong> coqueluche aux nourrissons.<br />
- Chez les nourrissons, les quintes <strong>de</strong> toux provoquent <strong><strong>de</strong>s</strong> pauses respiratoires et un<br />
risque <strong>de</strong> décès.<br />
- Les bébés ne sont protégés par le vaccin qu’après les 4 doses soit vers 16/18 mois.<br />
- Nous vous proposons donc une ordonnance pour remettre vos vaccins à jour et<br />
protéger votre enfant.<br />
4) Visite <strong>de</strong> sortie :<br />
- carnet <strong>de</strong> vaccination parental à voir<br />
- ordonnances données<br />
Merci d’avoir répondu à nos questions, nous vous rappellerons dans 6 semaines environ afin<br />
<strong>de</strong> savoir si vous avez pu mettre à jour votre vaccination anticoquelucheuse.<br />
5) Rappel téléphonique :<br />
Bonjour, je suis Mlle F<strong>la</strong>ment, interne dans le service <strong>de</strong> pédiatrie <strong>de</strong> l’hôpital <strong>de</strong> St Julien en<br />
Genevois. Nous nous sommes rencontrés à <strong>la</strong> maternité lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> naissance <strong>de</strong> votre<br />
enfant.<br />
Comment va votre enfant <br />
Je vous appelle pour savoir si vous avez pu mettre vos vaccinations à jour.<br />
Fin du questionnaire.<br />
Merci et bonne continuation<br />
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10.8 GUIDE DES ENTRETIENS AVEC LES PARENTS PHASE 2<br />
1) Bonjour, je suis Mlle F<strong>la</strong>ment / Mlle Verstraete interne dans le service <strong>de</strong> pédiatrie.<br />
Nous réalisons actuellement une enquête sur <strong>la</strong> coqueluche.<br />
Acceptez-vous d’y participer, sachant qu’elle ne vous engage en rien sur le p<strong>la</strong>n médical<br />
pour <strong>la</strong> suite <br />
Réponse NON : on ne remplit pas <strong>la</strong> fiche mais dans un cadre déontologique, les<br />
informations sont données (discours) et l’ordonnance remise si besoin. La fiche est<br />
comptabilisée en cochant « refus <strong>de</strong> l’enquête ».<br />
Réponse OUI : Nous allons vous poser quelques questions, il n’y en a pas pour longtemps.<br />
2) Questionnaire : 5 à 10 minutes environ.<br />
3) Discours tenu aux parents pour leur information:<br />
- Il y a une épidémie <strong>de</strong> coqueluche en France et en Suisse <strong>de</strong>puis quelques années.<br />
- La coqueluche est une ma<strong>la</strong>die qui se caractérise par <strong><strong>de</strong>s</strong> quintes <strong>de</strong> toux (l’enfant<br />
tousse 20 fois <strong>de</strong> suite, 20 à 30 fois par jour, le jour et surtout <strong>la</strong> nuit).<br />
- Les adultes ne sont souvent pas à jour pour <strong>la</strong> vaccination contre <strong>la</strong> coqueluche et <strong>la</strong><br />
coqueluche <strong>de</strong> l’adulte n’est souvent pas reconnue (bronchite « ordinaire »).<br />
- Ce sont souvent les parents qui transmettent <strong>la</strong> coqueluche aux nourrissons.<br />
- Chez les nourrissons, les quintes <strong>de</strong> toux provoquent <strong><strong>de</strong>s</strong> pauses respiratoires et un<br />
risque <strong>de</strong> décès.<br />
- Les bébés ne sont protégés par le vaccin qu’après les 4 doses soit vers 16/18 mois.<br />
- Nous vous proposons donc une ordonnance pour remettre vos vaccins à jour et<br />
protéger votre enfant.<br />
- Si vous le souhaitez, nous pouvons durant votre séjour à <strong>la</strong> maternité réaliser les<br />
vaccinations. Pour ce<strong>la</strong> nous avons besoin <strong>de</strong> votre carnet <strong>de</strong> santé ou carte <strong>de</strong><br />
vaccination et que vous nous apportiez le vaccin acheté en pharmacie.<br />
- Pour le papa, <strong>la</strong> vaccination ne pourra être faite que <strong>de</strong> 9h à 18h en semaine ou <strong>de</strong><br />
9h à 14h le week-end.<br />
- Merci d’avoir répondu à nos questions.<br />
4) Remise <strong><strong>de</strong>s</strong> ordonnances à <strong>la</strong> première visite<br />
5) Visite <strong>de</strong> sortie :<br />
- carnet <strong>de</strong> vaccination parental à voir<br />
- réalisation du vaccin si possible<br />
6) Si vaccin non réalisable :<br />
Nous vous rappellerons dans 6 semaines environ afin <strong>de</strong> savoir si vous avez pu mettre à jour<br />
votre vaccination anticoquelucheuse.<br />
7) Rappel téléphonique :<br />
Bonjour, je suis Mlle F<strong>la</strong>ment, interne dans le service <strong>de</strong> pédiatrie <strong>de</strong> l’hôpital <strong>de</strong> St Julien en<br />
Genevois. Nous nous sommes rencontrés à <strong>la</strong> maternité lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> naissance <strong>de</strong> votre<br />
enfant.<br />
Comment va votre enfant <br />
Je vous appelle pour savoir si vous avez pu mettre vos vaccinations à jour.<br />
Fin du questionnaire.<br />
Merci et bonne continuation.<br />
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10.9 ORDONNANCE DELIVREE A LA MATERNITE<br />
ôpital Intercommunal Sud-Léman Valserine<br />
BP 110<br />
74164 Saint Julien en Genevois Ce<strong>de</strong>x<br />
04 50 49 65 65<br />
Service <strong>de</strong> Pédiatrie<br />
Tél. : 04.50.49.65.73<br />
Fax : 04.50.49.66.94<br />
A Saint-Julien-en-Genevois,<br />
Le<br />
Chef <strong>de</strong> Service :<br />
Dr Catherine DURAND<br />
Praticien Hospitalier :<br />
Dr Anne-Pascale OURY<br />
Dr Charlotte TOURNAN<br />
Dr Alexan<strong>de</strong>r SEIZ<br />
Attachés :<br />
Dr Bruno MAZAURIC<br />
Nom :<br />
Prénom :<br />
Faire pratiquer par le mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> votre choix dans les 4 semaines suivants <strong>la</strong><br />
sortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> maternité :<br />
- BOOSTRIX TETRA ou REPEVAX : un vaccin<br />
Le vaccin peut être pratiqué pendant l’al<strong>la</strong>itement.<br />
Faire vérifier par votre mé<strong>de</strong>cin traitant l’état <strong>de</strong> vos vaccinations<br />
Docteur<br />
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10.10 BROCHURE D’INFORMATION COQUELUCHE DELIVREE A LA MATERNITE DE<br />
ST VINCENT DE PAUL (EXISTE AUSSI EN FRANÇAIS)<br />
Avec l’aimable participation du Docteur Christine FRANCOUAL<br />
Vaccination against Whooping Cough (Pertussis) :<br />
BOOSTRIXTETRA ® or REPEVAX ®<br />
For the newborn’s family circle<br />
Vaccinate adults to protect children<br />
Whooping cough (also called Pertussis) is a very contagious respiratory disease. There is<br />
currently a pertussis outbreak. This disease is especially dangerous for young infants (it is<br />
the first cause of <strong>de</strong>ath by bacterial infection for infants un<strong>de</strong>r two months).<br />
Infants are infected by one of their parents in 43% of the cases. Adults catch whooping<br />
cough because the vaccine they were given as children is no more effective. Moreover,<br />
whooping cough diagnosis on adults comes often <strong>la</strong>te, as clinical symptoms of the disease at<br />
its early stages are very common. Adults can then infect the newborn that is not yet<br />
protected by the vaccine. (Primary immunization consists in 3 injections, when the infant is 2,<br />
3 and 4 months old. Protection will only be effective after these 3 injections have been<br />
given).<br />
The Vaccination Technical Committee has therefore recommen<strong>de</strong>d to vaccinate :<br />
• During pregnancy :<br />
The father during the mother’s pregnancy<br />
The mother, as soon as possible after <strong>de</strong>livery<br />
• Outsi<strong>de</strong> pregnancy : the adults who are prone to become parents during the months<br />
or years to come<br />
The aim is to vaccinate parents in or<strong>de</strong>r to protect unimmunized newborn babies, while<br />
they are waiting for vaccination.<br />
Adults should get a vaccination boost of DTP (Diphtheria-Tetanus-Pertussis) every 10 years<br />
to maintain protection. Yet, if one or several cases of whooping cough appear, the common<br />
10 year period can be shortened to 2. In extension, this period can also be shortened in<br />
case of pregnancy.<br />
Adult vaccination uses a combination vaccine protecting against Diphtheria, Tetanus, Polio<br />
and Pertussis (Whooping Cough). No Pertussis-only vaccine is avai<strong>la</strong>ble.<br />
The pertussis vaccines avai<strong>la</strong>ble are BOOSTRIXTETRA ® (G<strong>la</strong>xoSmithKline) and<br />
REPEVAX ® (Sanofi Pasteur).<br />
Unlike the old vaccines against pertussis (Whooping Cough), Boostrixtetra ® and Repevax ®<br />
are well tolerated.<br />
Mothers can be vaccinated even while breast-feeding.<br />
Don’t forget to check your vaccine coverage and consult your treating physician for further<br />
information and/or get vaccinated if nee<strong>de</strong>d.<br />
For more information :<br />
• BEH n°31-32 on July 24th, 2007-09-07<br />
http://www.invs.sante.fr/BEH/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf<br />
• INPES : « vaccination : ouvrons le dialogue »<br />
http://www.inpes.sante.fr<br />
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SERMENT D’HIPPOCRATE<br />
Serment d’Hippocrate proposé par l’Ordre national <strong><strong>de</strong>s</strong> Mé<strong>de</strong>cins<br />
Révision 1996<br />
"Au moment d’être admise à exercer <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois<br />
<strong>de</strong> l’honneur et <strong>de</strong> <strong>la</strong> probité.<br />
Mon premier souci sera <strong>de</strong> rétablir, <strong>de</strong> préserver ou <strong>de</strong> promouvoir <strong>la</strong> santé dans tous ses<br />
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.<br />
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune<br />
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles<br />
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous <strong>la</strong><br />
contrainte, je ne ferai pas usage <strong>de</strong> mes connaissances contre les lois <strong>de</strong> l’humanité.<br />
J’informerai les patients <strong><strong>de</strong>s</strong> décisions envisagées, <strong>de</strong> leurs raisons et <strong>de</strong> leurs<br />
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> circonstances pour forcer les consciences.<br />
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ra. Je ne me <strong>la</strong>isserai<br />
pas influencer par <strong>la</strong> soif du gain ou <strong>la</strong> recherche <strong>de</strong> <strong>la</strong> gloire.<br />
Admise dans l’intimité <strong><strong>de</strong>s</strong> personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à<br />
l’intérieur <strong><strong>de</strong>s</strong> maisons, je respecterai les secrets <strong><strong>de</strong>s</strong> foyers et ma conduite ne servira pas à<br />
corrompre les mœurs.<br />
Je ferai tout pour sou<strong>la</strong>ger les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.<br />
Je ne provoquerai jamais <strong>la</strong> mort délibérément.<br />
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement <strong>de</strong> ma mission. Je<br />
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les<br />
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront <strong>de</strong>mandés.<br />
J’apporterai mon ai<strong>de</strong> à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.<br />
Que les hommes et mes confrères m’accor<strong>de</strong>nt leur estime si je suis fidèle à mes<br />
promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque."<br />
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FLAMENT Emilie<br />
Evaluation <strong><strong>de</strong>s</strong> pratiques professionnelles d’une maternite <strong>de</strong> proximité autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> vaccination<br />
postnatale <strong><strong>de</strong>s</strong> parents contre <strong>la</strong> coqueluche.<br />
Etu<strong>de</strong> réalisée à <strong>la</strong> maternité <strong>de</strong> niveau 1 <strong>de</strong> l’Hôpital Sud Léman Valserine à Saint Julien en<br />
Genevois (74).<br />
Nb f. 84, ill. 31<br />
Thèse Mé<strong>de</strong>cine : Lyon 2009 ; n°<br />
Contexte - L’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> coqueluche chez le nourrisson ne diminue pas en France, où les<br />
recommandations vaccinales ciblées cocooning <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sont peu suivies.<br />
Objectifs et métho<strong>de</strong> - Sont étudiés en 2009 <strong>de</strong>ux groupes <strong>de</strong> 188 et 190 parents <strong>de</strong> nouveau-nés,<br />
en proposant 2 interventions :<br />
- information et prescription d’une ordonnance (si éligibilité) en sortie <strong>de</strong> maternité pour les<br />
<strong>de</strong>ux parents en phase 1,<br />
- proposition <strong>de</strong> vaccination en maternité pour les <strong>de</strong>ux parents assortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> délivrance <strong>de</strong><br />
l’ordonnance à <strong>la</strong> sortie en phase 2.<br />
Les taux <strong>de</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> 2 groupes ont été réévalués 6 semaines après <strong>la</strong> sortie <strong>de</strong> maternité.<br />
Résultats - Seuls 8% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents ont reçu une valence coqueluche dans les dix ans. A <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
phase 1, plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié <strong><strong>de</strong>s</strong> parents sont vaccinés (53%). En phase 2, 43% sont immunisés en<br />
sortie <strong>de</strong> maternité. La simple proposition <strong>de</strong> vaccination en maternité est significativement moins<br />
efficace que <strong>la</strong> délivrance d’une ordonnance à <strong>la</strong> sortie. A l’issue <strong>de</strong> <strong>la</strong> phase 2, 64% <strong><strong>de</strong>s</strong> parents<br />
sont vaccinés. La proposition <strong>de</strong> vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux parents en maternité assortie <strong>de</strong> <strong>la</strong> délivrance<br />
d’une ordonnance à <strong>la</strong> sortie est significativement plus efficace que <strong>la</strong> simple délivrance d’une<br />
ordonnance à <strong>la</strong> sortie.<br />
Conclusion – La promotion <strong><strong>de</strong>s</strong> vaccinations parentales en maternité par le pédiatre est simple et<br />
efficace. Nous discutons <strong>la</strong> nécessaire complémentarité <strong><strong>de</strong>s</strong> rôles, et les interactions entre l’équipe<br />
périnatale et le mé<strong>de</strong>cin généraliste, dans le réseau informel <strong>de</strong> proximité.<br />
MOTS-CLES :<br />
- Bor<strong>de</strong>tel<strong>la</strong> pertussis - Nouveau-nés - soins<br />
- Coqueluche - Vaccination - Santé Publique<br />
- Vaccin anticoquelucheux - Calendrier vaccinal<br />
- Vaccination <strong><strong>de</strong>s</strong> enfants<br />
- Coqueluche - Prévention<br />
JURY :<br />
Prési<strong>de</strong>nt : Monsieur le Professeur Daniel FLORET<br />
Membres : Monsieur le Professeur Cyrille COLIN<br />
Monsieur le Professeur Olivier CLARIS<br />
Monsieur le Professeur Gilbert SOUWEINE<br />
Madame le Docteur Catherine DURAND<br />
DATE DE SOUTENANCE : 23 septembre 2009<br />
ADRESSE DE L'AUTEUR :<br />
FLAMENT Emilie<br />
6 rue <strong>de</strong> Fauverney<br />
21 110 MAGNY SUR TILLE<br />
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