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PHARMACOGENETIQUE DES DERIVES COUMARINIQUES - ENZYMES DU METABOLISME : Polymorphismes du CYP P450 2C9 : “métaboliseurs lents” - ENZYME CIBLE DES AVK : Polymorphismes de la vitamine K oxydo-réductase : VKORC1 - hypersensibilité ↑ sensibilité à la warfarine ↑ risque de surdosage ↑ risque hémorragique Explique ≈ 35% de la variabilité des doses de warfarine SITUATIONS CLINIQUES NECESSITANT UN CONTRÔLE D’INR RENFORCE - Infections - Poussées d’insuffisance cardiaque - Déshydratation /troubles digestifs (anorexie, diarrhée) - Dénutrition - Problème d’observance (dépression, troubles cognitifs) - Changement thérapeutique (introduction ou arrêt d’un médicament) 34
GESTION DES SURDOSAGES EN AVK Chest, 2004 affsaps, 2003 INR < 5,0 pas de saignement ou minime INR entre 5,0 et 9,0 pas de saignement ou minime INR > 9,0 saignement même minime Saignement majeur ou INR > 20 supprimer prochaine(s) dose(s) INR/j, reprise AVK quand INR zone cible réduire doses ultérieures supprimer doses ± vit K 1-2 mg per os INR/j => INR zone cible réduire doses ultérieures hospitalisation supprimer doses + vit K 5-10 mg per os INR/12h ± renouvellement vitK puis INR/j => INR zone cible réduire doses ultérieures hospitalisation supprimer doses + vit K 10mg IV INR/12h ± renouvellement vitK selon urgence : PPSB (Kaskadil ® 25 UI/kg equivalent facteur IX)) AVK ET ALIMENTATION Vitamine K : apports moyens : 1 à 2,5 µg/kg/j soit 50 à 250 µg/j (variations saisonnières) Vitamine K et aliments : pour 100 g ‣ 40 à 100 µg : salade verte, choux, brocolis, épinards ‣ 5 à 40 µg : petits pois, carottes, huile de soja ‣ < 5 µg : tous les autres 35
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