Role du centre de référence de diabétologie d'OUJDA-ANGAD dans ...

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
CENTRE COLLABORATEUR DE L’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
Role du centre de référence de diabétologie
d’OUJDA-ANGAD dans
la prise en charge des malades diabètiques
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES ELABORE PAR : DR MALIKA RAMDANI
i

Résumé
Dans le cadre de la restructuration de la prise en charge du diabète au Maroc, le centre de ré-
férence de diabétologie (CRD) d’Oujda a été mis en place en 2005 pour réduire la mortalité et
les complications liées au diabète. L’objectif de notre étude est d’évaluer le rôle de ce centre
dans la prise en charge du diabète.
C’est une étude descriptive et analytique (avant/après et étude de cas) qui a inclus une obser-
vation non participante au niveau du CRD et trois centres de santé (deux urbains et un rural),
une analyse documentaire et une étude qualitative. Cette dernière, faite à l’aide des grilles
d’entretiens semi-structurés, concerne la perception des patients, des médecins généralistes et
des gestionnaires locaux vis-à-vis du CRD.
Les principaux résultats obtenus ont montré que le CRD joue un rôle d’appui spécialisé pour
les centres de santé : gratuité des consultations spécialisées intégrées, diminution relative du
délai de rendez-vous, une consultation personnalisée offerte par des diététiciens pour sensibi-
liser et éduquer les patients et leurs familles ainsi qu’une prise en charge multidisciplinaire
des enfants diabétiques par le pédiatre et une diététicienne avec l’implication active de leurs
familles.
Cependant, notre étude a montré que les résultats obtenus restent en deçà de ceux attendus.
Des barrières à son utilisation ont été identifiées au niveau des professionnels de santé,
des patients et de l’organisation des soins. D’autres contraintes étaient liées aux partenaires
externes.
En conclusion, le rôle du CRD était encore problématique et confronté à beaucoup de con-
traintes pour lesquels nous avons proposé des pistes d’amélioration.
Mots clés : diabète, centre de référence, évaluation, système de santé, maladies chroniques
iv

Summary
Following the new policy regarding the management of diabetes in Morocco, the referral cen-
ter of diabetes (RCD) of Oujda was set up in 2005 to reduce mortality and the complications
linked to diabetes. The aim of our study is to assess the role of this center in the management
of diabetes.
It is a descriptive and analytical study (before / after and case study) that included a non-
participant observation in the RCD and in three health centers (two urban, one rural), a docu-
mentary analysis and a qualitative study. The latter, using semi-structured interview guide-
lines, focused on the perception of patients, general practitioners and local managers regard-
ing the RCD.
The main results of our study showed that the RCD plays a backup role to health centers: free
access to specialized consultations, reduction of delays to get an appointment, personalized
consultation offered by dietitians to sensitize and educate the patients and their families, and a
multidisciplinary management of diabetic children by a pediatrician and a dietitian with the
active involvement of their families.
However, our study showed that the obtained results are below those expected. Barriers to ac-
cess were identified at the level of health professionals, patients and of the health care organi-
zation. Other constraints came from the external partners.
In conclusion, the role of the RCD was still problematic and confronted with many constraints
for which we proposed possible ways of improvement.
Key word: diabetes, referral center, evaluation, health system, chronic diseases
v

Table des matières
INTRODUCTION .......................................................................................................................................... 1
I. PERTINENCE/INTERET .......................................................................................................................... 1
II. DESCRIPTION DU PROBLEME................................................................................................................. 2
III. OBJECTIFS DU TRAVAIL........................................................................................................................ 3
1. Objectif général.............................................................................................................................. 3
2. Objectifs spécifiques....................................................................................................................... 3
REVUE DE LITTERATURE......................................................................................................................... 4
I. DEFINITION DES CONCEPTS................................................................................................................... 4
1. Qu'est-ce-que le diabète?................................................................................................................ 4
2. Classification.................................................................................................................................. 4
3. Facteurs de risque .......................................................................................................................... 5
4. Quelles sont les conséquences habituelles du diabète? (OMS 2009)................................................. 5
5. Qu'est-ce-que l’intégration?............................................................................................................ 6
6. Les dimensions l’intégration :......................................................................................................... 6
II. EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE ................................................................................................................ 6
1. Dans le monde................................................................................................................................ 7
2. Au Maroc ....................................................................................................................................... 8
III. L’INTEGRATION EST ACTUELLEMENT UNE NECESSITE : PARADOXE DE FRAGMENTATION, NECESSITE
D’INTEGRATION… ........................................................................................................................................ 8
IV. APPROCHES D’INTEGRATION............................................................................................................ 9
1. Le modèle de l’OMS pour l’intégration des soins adapté au diabète .............................................. 10
2. Le modèle de soins chroniques...................................................................................................... 11
V. QUELQUES EXPERIENCES D’INTEGRATION DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE AU NIVEAU DE LA
PREMIERE LIGNE ......................................................................................................................................... 12
1. Pays développés : quelques exemples............................................................................................ 12
2. Pays en voie de développement ..................................................................................................... 13
VI. FACTEURS DE SUCCES ET OBSTACLES A LA MISE ŒUVRE DES SYSTEMES INTEGRES............................ 13
MODELE THEORIQUE.............................................................................................................................. 15
METHODOLOGIE...................................................................................................................................... 16
I. GENERALITES SUR LA METHODE ......................................................................................................... 16
II. TYPE D’ETUDE................................................................................................................................... 16
III. LIEU DE L’ETUDE ............................................................................................................................... 16
IV. POPULATION CIBLE ET ECHANTILLONNAGE : ...................................................................................... 17
V. METHODES DE COLLECTE DES DONNEES :............................................................................................ 18
1. Analyse des documents administratifs : ......................................................................................... 18
2. Observation non participante :...................................................................................................... 18
3. Entretien semi directif : ................................................................................................................ 19
VI. METHODE D’ANALYSE DES DONNEES : ........................................................................................... 19
VII. CONSIDERATIONS ETHIQUES : ........................................................................................................ 19
RESULTATS ................................................................................................................................................ 21
I. DESCRIPTION DE LA PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES ESSB ET DU CRD ................. 21
1. Parcours actuel du patient diabétique ........................................................................................... 21
2. Remarques générales sur les fiches individuelles des diabétiques .................................................. 23
II. PLACE DU CRD DANS LA PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES ............................................................. 23
1. Evolution du nombre total des diabétiques au niveau des ESSB et CRD......................................... 24
2. Dépistage des diabétiques au niveau des centres de santé.............................................................. 25
3. Régularité des diabétiques au traitement au niveau des ESSB........................................................ 26
vi

4. Evolution des complications au niveau des ESSB et CRD .............................................................. 27
III. PERCEPTION DES PATIENTS................................................................................................................. 28
1. Degré d’utilisation du CRD par les patients et facteurs sous jacents :............................................ 28
2. Leur utilisation du CRD a été motivée par certains facteurs facilitant........................................... 29
3. Néanmoins, beaucoup de barrières empêchent les patients d’utiliser le CRD….............................. 30
4. Qu’en est-il des attentes des diabétiques vis-à-vis du centre de santé?........................................... 30
IV. PERCEPTION DES MEDECINS GENERALISTES......................................................................................... 31
1. Degré d’utilisation du CRD par les médecins généralistes :........................................................... 32
2. Dans quelle mesure les patients adhèrent-ils à la référence au CRD ?........................................... 32
3. Les médecins généralistes ont apprécié l’apport du CRD .............................................................. 33
4. Comment améliorer la PEC des diabétiques au niveau de la première ligne ?................................ 33
V. PERCEPTION DES GESTIONNAIRES ....................................................................................................... 35
1. A quel degré les objectifs assignés au CRD ont –ils été atteint ? .................................................... 35
2. Rôle CRD dans le système en particulier vis-à-vis des centres de santé,......................................... 35
3. Facteurs ayant facilité la réalisation des « objectifs » du CRD ...................................................... 35
4. Le rôle du CRD n’a pas été facile… beaucoup de contraintes ont été rencontrées. ......................... 36
5. Pistes d’amélioration de la prise en charge des diabétiques........................................................... 37
DISCUSSION................................................................................................................................................ 39
I. PLACE DU CRD DANS LA PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES ............................................................. 39
1. Evolution du nombre total des diabétiques au niveau des ESSB et CRD......................................... 40
2. Dépistage des diabétiques au niveau des centres de santé.............................................................. 40
3. Régularité des diabétiques au traitement au niveau des ESSB........................................................ 40
4. Evolution des complications au niveau des ESSB et CRD .............................................................. 40
II. PERCEPTION DES PATIENTS................................................................................................................. 41
III. PERCEPTION DES MEDECINS GENERALISTES......................................................................................... 42
IV. PERCEPTION DES GESTIONNAIRES ....................................................................................................... 43
V. LES LIMITES DE NOTRE ETUDE ............................................................................................................ 45
VI. RECOMMANDATIONS ......................................................................................................................... 46
1. Les éléments qui montrent les efforts fournis ................................................................................. 46
2. Les éléments qui montrent les efforts à fournir .............................................................................. 46
CONCLUSION............................................................................................................................................. 48
REFERENCES ............................................................................................................................................... 1
ANNEXES....................................................................................................................................................... 5
vii

LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU I. DELAI D’ATTENTE ET DUREE DE CONSULTATION CURATIVE AU NIVEAU DES ESSB ET CRD.............. 22
TABLEAU II. EVOLUTION DU NOMBRE DES DIABETIQUES, DES NOUVEAUX CAS ET DES COMPLICATIONS AU NIVEAU
DES ESSB DE 2002 AU 1ER SEMESTRE 2009............................................................................................. 23
TABLEAU III EVOLUTION DU NOMBRE DES DIABETIQUES, DES NOUVEAUX CAS ET DES COMPLICATIONS
ENREGISTRES AU CRD ENTRE 2005 ET 2009 ............................................................................................ 24
TABLEAU IV. : RESULTATS DE L’ETUDE DE REGULARITE DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES TROIS CENTRES DE
SANTE.................................................................................................................................................... 26
TABLEAU V. FREQUENCE DE CONSULTATIONS DES PATIENTS INTERVIEWES AU CRD DURANT LA DERNIERE ANNEE
.............................................................................................................................................................. 28
TABLEAU VI. ORIGINE DE LA REFERENCE INITIALE DES PATIENTS INTERVIEWES AU CRD................................... 29
TABLEAU VII. OBSERVANCE DES PATIENTS INTERVIEWES AUX RENDEZ-VOUS DE SUIVI AU CRD ........................ 29
LISTES DES FIGURES
FIGURE 1. COMPLICATIONS DU DIABETE AU MAROC ........................................................................................... 8
FIGURE 2. MODELE DE L’OMS : CADRE DES SOINS NOVATEURS POUR LES AFFECTIONS CHRONIQUES .................. 11
FIGURE 3. THE CHRONIC CARE MODEL.............................................................................................................. 11
FIGURE 4. MODÈLE THÉORIQUE........................................................................................................................ 15
LISTE DES GRAPHIQUES
GRAPHIQUE 1: EVOLUTION DU NOMBRE TOTAL DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES ESSB ET DU CRD ENTRE 2002
ET 2008……………………………………………………………………………………………………………23
GRAPHIQUE 2: EVOLUTION DES DECES ET DES PERDUS DE VUE AU NIVEAU DES ESSB…………………………24
GRAPHIQUE 3: EVOLUTION DES NOUVEAUX CAS ENREGISTRES AU NIVEAU DES ESSB ET CRD ENTRE 2002 ET
2008………………………………………………………………………………………………………………24
GRAPHIQUE 4 : EVOLUTION DU NOMBRE DES COMPLICATIONS ENREGISTREES AU NIVEAU DES ESSB ET CRD….26
GRAPHIQUE 5 : TENDANCE DU NOMBRE DES COMPLICATIONS PAR RAPPORT AU NOMBRE TOTAL DES DIABETIQUES
AU NIVEAU DES ESSB ET CRD……………………………………………………………………………………26
viii

ABREVIATIONS
AMO Assurance maladie obligatoire
ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
CC Consultation Curative
CDP Centre de Diagnostic Polyvalent
CRD Centre de référence de Diabétologie
CS Centre de Santé
CSR Centre de Santé Rural
CSU Centre de Santé Urbain
DELM Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies
ESSB Etablissements de Soins de Santé de Base
FID Fédération Internationale du Diabète
HAS Haute Autorité de Santé
HTA Hyper Tension Artérielle
IEC Information Education Communication
IMT Institut de Médecine Tropicale
INAS Institut National d’Administration Sanitaire
IRCT Insuffisance Rénale Chronique Terminale
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PAGSS Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la Santé
PEC Prise En Charge
PNPCD Programme National de Prévention et de Contrôle du Diabète
SIAAP Service des Infrastructures et des Activités Ambulatoires Préfectoral ou
Provincial
SROS Schéma Régional de l’Offre de Soins
ix

INTRODUCTION
Epidémie mondiale, comme le décrit l’Organisation Mondiale de la Santé, le diabète connaît
une expansion significative à l’échelle mondiale (OMS 2009). En effet, d’après les projec-
tions, le diabète devrait devenir l’une des principales causes d’incapacité et de décès dans le
monde d’ici les vingt-cinq prochaines années (OMS 2009). Il est aussi la première maladie
non transmissible reconnue par les Nations Unies comme une menace pour la santé mondiale
aussi grave que les épidémies infectieuses telles que le paludisme, la tuberculose et le Sida
(IDF 2006). Cette résolution a donné au diabète une opportunité d’être inscrit parmi les priori-
tés des gouvernements et des décideurs en matière de santé. Et cela, en mettant en place des
stratégies préventives et curatives efficientes, susceptibles d’endiguer la marée montante de
cette affection et d’inverser le processus.
Au Maroc, il a été procédé à la restructuration de la prise en charge des diabétiques à travers
le programme national de prévention et de contrôle du diabète mis en place en 1995.
Dans le cadre de la décentralisation / déconcentration de la prise en charge du diabète et de
ses complications, le PNPCD a mis en place 42 unités provinciales et 4 centres régionaux en
plus du programme permanent qui s’effectue au niveau des Etablissements des Soins de Santé
de Base (ESSB). C’est dans cette optique que le CRD d’OUJDA « RIYAD » a été créé en
2005, dans le cadre du PAGSS, avec comme objectifs la réduction de la mortalité et des com-
plications liées au diabète.
Actuellement, dans le but d’agir de façon plus intense et mieux ciblée, le ministère de la san-
té a adopté un plan national de prévention et de lutte contre le diabète figurant dans le plan
d’action 2008-2012 s’inscrivant dans une logique essentiellement préventive 1 .
Dans cette étude nous allons nous intéresser à une évaluation des effets de ce centre au mo-
ment où la DELM considère l’extension de cette stratégie à tout le pays 1,2 ,
I. Pertinence/intérêt
L’émergence du diabète sucré avec ses complications est un problème préoccupant en termes
de santé publique (pression sur le système hospitalier spécialisé), d’individu et de société et
1 Ministère de la santé Maroc : Plan d’action 2008-2012
2 Mahfoudi M. Présentation du nouveau programme national de prévention et de contrôle du diabète au Maroc.
In : Rapport de la réunion maghrébine : Atelier de recherche sur médecine générale et diabète. 7-9 juillet 2009
INAS – Rabat.
1

pour l’économie du pays. Au Maroc, les complications du diabète représentent des causes ma-
jeures de cécité, d’amputation, d’insuffisance rénale, de décès 3 .
Dans le but d’agir de façon plus intense et mieux ciblée, le ministère de la santé a adopté un
plan national de prévention et de lutte contre le diabète figurant dans le plan d’action 2008-
2012 s’inscrivant dans une logique essentiellement préventive 4 .
A Oujda, dans le cadre du PAGSS, la direction régionale a opté pour une stratégie reposant
sur le diagnostic et la définition du traitement des malades diabétiques par un centre de réfé-
rence (CRD). Quatre ans après la mise en place du centre de référence de diabétologie
d’Oujda (mis en fonction le 25/10/2005), il serait judicieux d’évaluer les effets de ce centre au
moment où la DELM considère l’extension de cette stratégie à tout le pays 4 .
II. Description du problème
En 2005, 8924 cas diabétiques étaient notifiés au niveau des ESSB d’Oujda (sur un total
d’environ 20.000 cas estimés sur la base de la prévalence du diabète au Maroc de 6,6% des
adultes de 20 ans et plus (eux-mêmes représentant 61% de la population de l’oriental 5 ). On
observe, grâce à la mise en place d’un système de surveillance épidémiologique du diabète,
une tendance croissante du nombre de diabétiques notifiés dans les ESSB: 6720 cas notifiés
en 2002 et 8924 cas en 2005 6 .
Selon l’enquête épidémiologique menée au niveau de la région de l’oriental, la proportion des
consultations de malades diabétiques sur l’ensemble des consultations curatives au niveau des
ESSB de la préfecture d’Oujda-Angad était de 14%, ce qui dépasse la moyenne régionale
(9%).
La proportion des malades diabétiques insulinotraités était de 27% du total des cas, ce qui dé-
passe largement la proportion de 10% considérée ‘normale’ par l’OMS.
Le nombre des cas de diabète compliqués étaient de 324 soit une proportion de 3,6% du total
des malades.
3 Mahfoudi, ibidem.
4 Ministère de la santé Maroc : Plan d’action 2008-2012
5 Haut commissariat des plans, direction des statistiques, démographie de l’oriental.
6 Cellule d’épidémiologie de la délégation préfectorale d’Oujda-Angad.
2

Le centre de référence de prise en charge des diabétiques à Oujda-Angad a été créé dans le
cadre du PAGSS et a comme objectifs la réduction de la mortalité et des complications liées
au diabète. Quatre ans après l’implantation du centre de référence de diabétologie (CRD), on
peut se demander si ces objectifs sont en train d’être atteints et si le rôle de ce CRD dans la
prise en charge des malades diabétiques au sein du système de santé est optimal.
III. Objectifs du travail
1. Objectif général
Evaluer le rôle du centre de référence de diabétologie d’Oujda dans la stratégie de prise en
charge du diabète.
2. Objectifs spécifiques
a. Documenter la prise en charge des diabétiques : évolution du nombre de patients, des
cas compliqués, des files d’attente dans le circuit ESSB-CRD
b. Documenter le rôle du CRD d’Oujda :
- le fonctionnement du CRD : qui fait quoi, quand avec quelle organisation ?
- les objectifs définis au CRD par les gestionnaires : perception par le chef du
CRD, le médecin chef du SIAAP, le délégué de la préfecture d’OUJDA
c. Analyser la perception du CRD par les équipes des ESSB.
d. Analyser la perception du CRD par les patients et leurs familles.
3

REVUE DE LITTERATURE
Avant de synthétiser les différents modèles de prise en charge des diabétiques au niveau de la
première ligne dans quelques pays et d’exposer le cadre conceptuel qui nous servira de réfé-
rence, il nous parait judicieux de clarifier les principaux concepts autour desquels pivote notre
étude à savoir d’une part la définition du diabète, ses facteurs de risque, ses conséquences et
sa classification et d’autre part les modalités d’offre de soins aux diabétiques, en particulier
l’intégration et ses différents attributs.
I. Définition des concepts
1. Qu'est-ce-que le diabète?
Selon l’OMS, le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit
pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il
produit (OMS 2009). L’hyperglycémie, est un effet fréquent du diabète non contrôlé qui con-
duit avec le temps à des atteintes graves de nombreux systèmes organiques et plus particuliè-
rement des nerfs et des vaisseaux sanguins.
2. Classification
- Le diabète de type 1 est caractérisé par une production insuffisante d’insuline et exi-
ge une administration quotidienne de cette dernière. Les symptômes sont les suivants:
polyurie, polydipsie, faim constante, perte de poids, altération de la vision et fatigue.
Ces symptômes peuvent apparaître brutalement.
- Le diabète de type 2 résulte d’une mauvaise utilisation de l’insuline par l’organisme.
Le diabète de type 2 représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde. Il est en
grande partie le résultat d’une surcharge pondérale et de la sédentarité. Ses symptômes
peuvent être les mêmes que ceux du diabète de type 1 mais sont souvent moins mar-
qués. De ce fait, la maladie peut être diagnostiquée plusieurs années après son appari-
tion, une fois les complications déjà présentes. Récemment encore, ce type de diabète
n’était observé que chez l’adulte mais on le trouve désormais aussi chez l’enfant.
- Le diabète gestationnel est une hyperglycémie apparue ou décelée pour la première
fois pendant la grossesse. Ses symptômes sont les mêmes que ceux du diabète de type
2. Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas suite à des
symptômes.
4

L’altération de la tolérance au glucose et de la glycémie à jeun sont des affections intermé-
diaires qui font la transition entre normalité et diabète. Les personnes qui en sont atteintes
sont exposées à un risque élevé d’évolution vers un diabète de type 2, même si ce dernier
n’est pas inévitable.
3. Facteurs de risque
L'augmentation de la prévalence du diabète est sous l'influence de nombreux facteurs. Dans
les pays développés, le diabète - surtout le diabète de type 2 - est devenu un problème majeur
de santé publique, en raison d'une espérance de vie croissante et de modifications du mode de
vie et de l'alimentation, avec une prévalence grandissante de l'obésité (Kusnik-Joinville et al.
2007). L'industrialisation et le développement socio-économique sont certainement les princi-
paux déterminants de l'épidémie de diabète dans les pays en voie de développement, où une
meilleure alimentation, une meilleure hygiène, le recul de nombreuses maladies infectieuses
et l'arrivée de nouveaux traitements efficaces ont abouti à une augmentation de la longévité
(Gadsby 2002).
4. Quelles sont les conséquences habituelles du diabète? (OMS 2009)
Avec le temps, le diabète peut endommager le cœur, les vaisseaux sanguins, les yeux, les
reins et les nerfs.
- Le diabète augmente le risque de cardiopathie et d’accident vasculaire cérébral
(50% des diabétiques meurent d’une maladie cardio-vasculaire)
- Associée à une diminution du débit sanguin, la neuropathie qui touche les pieds
augmente la probabilité d’apparition d’ulcères des pieds et, au bout du compte,
d’amputation des membres. La neuropathie diabétique fait suite aux lésions ner-
veuses dues au diabète et touche jusqu’à 50% des diabétiques
- La rétinopathie diabétique est une cause importante de cécité. Au bout de 15 ans
de diabète, près de 2% des sujets deviennent aveugles et environ 10% présentent
des atteintes visuelles graves.
- Le diabète figure parmi les principales causes d’insuffisance rénale. 10 à 20% des
diabétiques meurent d’une insuffisance rénale.
- Le risque général de décès chez les diabétiques est au minimum deux fois plus im-
portant que chez leurs pairs qui n’ont pas de diabète.
5

5. Qu'est-ce-que l’intégration?
Ce concept d’intégration a des définitions différentes, selon les disciplines (Contandriopoulos
et al. 2003). Elle renvoie, d'une façon générale, à la volonté de mettre en place une interdé-
pendance étroite entre les parties d’un être vivant ou les membres d’une société. Elle consiste
en une volonté de resserrer les liens entre des acteurs ou des composantes d’un ensemble or-
ganisé afin d’atteindre des objectifs ou des buts jugés souhaitables (Le Robert, 1998).
L’intégration des soins et services transpose au domaine de la santé un concept central à la
physiologie selon laquelle l’intégration consiste dans la « coordination des activités de plu-
sieurs organismes nécessaires à un fonctionnement harmonieux » (Le Robert, 1998).
En référence aux expériences de l’IMT, l'intégration signifie que les services de santé géné-
raux prennent la responsabilité de mener des activités spécifiques conçues pour contrôler un
problème de santé. Elle implique à la fois un transfert des responsabilités administratives et
opérationnelles de certaines activités qui constitueront une partie plus large du paquet
d’activités fournis par ces services de santé polyvalents (Criel et al. 1997 ; Criel et al. 2004)
Selon Atun et al. (2009), l'intégration est définie comme la mesure, le modèle et le taux
d'adoption et l'assimilation finale d'interventions de santé dans les six fonctions critiques du
système de santé (Stewardship et gouvernance, financement, planification, offre de service,
suivi et évaluation et génération de demande). Dans ce contexte, une intervention est compri-
se comme une combinaison de technologies (par exemple des vaccins, des médicaments), de
changements organisationnels, de modifications de processus et d'autres apports (saisies) liés
à la prise de décisions, à la planification et l’offre de service (Atun et al. 2010).
6. Les dimensions l’intégration
Les dimensions de l'intégration comprennent la cohérence entre le système clinique, la gou-
verne et le système collectif d’interprétations et de valeurs qui structurent l’espace dans lequel
les acteurs (organisations) interagissent (Contandriopoulos 2003).
La cohérence recherchée par l'intégration résulte de la mise en œuvre de façon durable dans le
temps des cinq (5) dimensions du processus d’intégration: l’intégration des soins; de l’équipe
clinique (intégration médicale selon Shortell (1996)), fonctionnelle; normative; et systémique.
II. Epidémiologie du diabète
Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue en 2006 par les Nations Unies
comme une menace pour la santé mondiale aussi grave que les épidémies infectieuses telles
que le paludisme, la tuberculose et le SIDA. La résolution des Nations Unies 61/225 spécifie
6

que «le diabète est une maladie chronique, invalidante et coûteuse, qui s’accompagne de gra-
ves complications, fait courir de graves risques aux familles, aux États Membres et au monde
entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de développement convenus sur le
plan international, notamment les objectifs du Millénaire pour le développement » (IDF
2006). Cette déclaration montre la gravité de l’épidémie et met en relief le besoin urgent
d’action : le diabète devrait être inscrit parmi les priorités des gouvernements en matière de
santé.
1. Dans le monde
Il y a environ 250 millions de diabétiques et on estime qu’en 2030 ce chiffre dépassera 380
millions (selon FID, 438 millions en 2030 (IDF 2009)). La grande majorité, plus de 300 mil-
lions, vivront dans des pays en voie de développement (IDF 2006). On estime que le nombre
de diabétiques dans la région de l’Afrique du nord et du Moyen-Orient passera de 15,2 à 42
millions en 2030. Cette épidémie, en grande partie invisible, frappe plus durement les pays en
voie de développement (majorité entre 45-65 ans) et économiquement défavorisés.
Dans les pays à revenus faible, intermédiaire et élevé, 50 à 80 % du budget de santé est con-
sacré à ces maladies. Si l’on n’agit pas, ce pourcentage continuera d’augmenter (Singh 2008).
Six des dix pays avec les taux les plus élevés de diabète sont dans la région orientale méditer-
ranéenne et du Moyen-Orient (Emirats Arabes Unis, Arabie Saoudite, Bahrain, Koweït,
Oman, et Egypte). À travers l'Afrique, le Moyen-Orient, et l'Amérique Centrale, la prédomi-
nance du diabète est estimée augmenter d’environ de 80% au cours des 15 années à venir
(The Lancet 2009).
- Selon les estimations, le diabète a tué 1,1 million de personnes en 2005.
- Près de 80% des décès attribuables au diabète surviennent dans les pays à revenus
faibles ou intermédiaires (OMS 2002 ; Singh 2008)
- Près de la moitié des décès par diabète se produisent chez des gens âgés de moins
de 70 ans; avec une proportion des femmes de 55% (OMS 2009)
- Selon les projections de l’OMS, le nombre de décès par diabète va doubler entre
2005 et 2030.
Un régime alimentaire sain, une activité physique régulière, le maintien d’un poids normal et
l’arrêt du tabac permettent de prévenir ou de retarder l’apparition du diabète.
7

2. Au Maroc
L’enquête du ministère de la santé menée en 2000 a montré une prévalence globale du diabète
de 6,6% chez les personnes âgées de 20ans et plus (4,7-8,6% chez les hommes et 5,1-8,1%
chez les femmes) Cette prévalence est différente selon le milieu : 9,0% (7,1-10,8%) en milieu
urbain et 4,4% (3,0-5,8%) en milieu rural (Ministère de la Santé, DELM, 2009). La propor-
tion de diabétiques varie aussi selon l’âge : 8,7% chez les plus de 30 ans et 11,5% chez les
plus de 40 ans. On note encore qu’il y a 150.000 adultes traités par insuline (11,5%) et que
65,5% des diabétiques sont hypertendus. En 2008, il y avait 300.000 diabétiques suivis par les
médecins généralistes des établissements de santé de base. Chez l’enfant, on comptabilise
10.000 diabétiques dont 3.000 bénéficient d’une consultation de diabétologie pédiatrique dans
les centres des hôpitaux publics provinciaux (11 centres).
Au Maroc, les complications du diabète représentent des causes majeures de cécité,
d’amputation, d’insuffisance rénale, de décès (Figure 1) (Ministère de la Santé, DELM,
2009).
FIGURE 1. COMPLICATIONS DU DIABETE AU MAROC
Source : Mahfoudi 2009 7
III. L’intégration est actuellement une nécessité : paradoxe de
fragmentation, nécessité d’intégration…
Il n’y a pas aujourd’hui de réelle organisation des soins pour les maladies chroniques (OMS
2003). La seule option discutée est l’intégration d’une partie plus ou moins grande des activi-
tés de soins pour les malades diabétiques au niveau du premier échelon et l’organisation plus
7 Mahfoudi, ibidem.
8

ou intégrée des différents niveaux de soins. Plusieurs auteurs (Davies 1999, Leggat et Walsh
2000 et Béland et al.2001) ont démontré que l’intégration est d’autant plus utile que les pa-
tients ont besoin de plusieurs types de services pendant de longues périodes de temps. Plus la
prise en charge des diabétiques est gérée par une équipe multiprofessionnelle intégrée, plus
les chances de contrôler leur diabète augmentent (Meltzer et al.1998 ; Contandriopoulos et al.
2003).
Selon Hatchuel (1996), l’intégration des services est un concept qui agit comme un mythe ra-
tionnel dans les milieux de santé. En effet un accroissement de l’efficience et d’efficacité est
souvent attribué à l’intégration (Provan & Milward, 1995 ; Ackerman 1992 ; Shortell et al,
1993) et plus particulièrement pour la clientèle diabétique (Sunaert et al. 2009).
En matière d’organisation des soins, le rôle clé des professionnels de première ligne œuvrant
auprès de la clientèle diabétique est maintes fois évoqué (Laine et Caro 1996) comme en té-
moigne la trajectoire de soins dans les pays occidentaux depuis plusieurs années (Devers et al
1994).
Les écrits insistent sur le rôle central des infirmières auprès des diabétiques. Une méta-
analyse de 41 études faite par la Cochrane Library sur le suivi de diabétiques en milieu de
soins primaires conclut que les interventions multiprofessionnelles orientées vers la personne
intégrant l’éducation et la présence d’une infirmière clinicienne augmentent les effets bénéfi-
ques sur la santé des usagers et l’adhésion au traitement médical (Renders et al. 2001). Cette
dernière augmente avec la participation accrue des usagers (Roter 1989). De la même façon,
des organismes professionnels et des décideurs politiques se penchent sur l’organisation des
soins et prônent des collaborations interprofessionnelles au sein d’unités de soins situées dans
la collectivité et centrées sur l’usager.
IV. Approches d’intégration
Diverses approches de coordination de la prise en charge des maladies chroniques sont possi-
bles. Selon l’OMS, elles peuvent se situer (Singh 2008):
1. au niveau des individus
2. au niveau des systèmes de prestations de services de santé ou de certaines de leurs
composantes
3. à l’échelle du système ou de la santé de la population
9

Ces approches ne sont pas mutuellement exclusives et il n’y a pas d’approche idéale pour la
prise en charge des maladies chroniques (Singh 2008). Il a été démontré que, pour réussir, les
décideurs devraient miser sur les éléments suivants (Singh 2008) :
1. un leadership fort et une vision au niveau national, régional ou organisationnel ;
2. la collecte résolue d’informations et le partage des données entre toutes les parties
prenantes ;
3. La fourniture de soins en fonction des besoins des individus et la capacité d’identifier
les personnes ayant des niveaux de besoins différents ;
4. le ciblage des principaux facteurs de risque, comprenant des initiatives de prévention
générale ;
5. l’aide à l’auto-administration des soins et à l’autonomisation des personnes atteintes
de maladies chroniques ;
6. la participation de nombreuses parties prenantes telles que les particuliers, le secteur
bénévole et communautaire, les cliniciens, l’industrie privée et les services publics.
Le modèle de soins aux malades chroniques et son prolongement, le cadre novateur de l’OMS
pour le traitement des maladies chroniques, mettent en évidence des notions de base des soins
de santé primaires. L’utilisation de ces modèles intégrés pour mettre en œuvre les principes de
soins de santé primaires (Starfield 2001, OMS 2004) ainsi que leur efficacité et efficience en
matière de santé a été démontré (OMS 2003 ; Unwin et al. 1999).
1. Le modèle de l’OMS pour l’intégration des soins adapté au diabète
Ce cadre a pour idée centrale que l’obtention des résultats optimaux passe par la réunion de
trois éléments formant une «triade», à savoir un partenariat entre les malades et les familles,
les équipes de soins de santé et les partenaires-clés au sein de la communauté qui apportent
leur soutien (Erreur ! Source du renvoi introuvable.). (OMS 2003).
10

FIGURE 2. MODELE DE L’OMS : CADRE DES SOINS NOVATEURS POUR LES AFFECTIONS
CHRONIQUES
2. Le modèle de soins chroniques
Source : Singh 2008
Ce modèle, mis au point aux États-Unis, s’articule autour de six domaines d’action concertée
pour la prise en charge des maladies chroniques : l’organisation de l’offre et de la prestation
de soins, l’organisation de l’ensemble du système de prestations, des ressources et des politi-
ques communautaires, le soutien à l’auto-prise en charge, des systèmes d’aide à la décision et
des systèmes d’information clinique.
FIGURE 3. THE CHRONIC CARE MODEL
Source : Wagner 1998
11

V. Quelques expériences d’intégration de la prise en charge du
diabète au niveau de la première ligne
1. Pays développés : quelques exemples
Au Canada, la stratégie nationale sur le diabète a adopté une approche intégrée de la prise en
charge du diabète « Les liens entre le diabète et d’autres maladies chroniques, ainsi que la ré-
alité des ressources restreintes dont on dispose, établissent clairement le bien-fondé d’une ap-
proche intégrée de la prévention des maladies chroniques.» (Stewart 2005).
Un système intégrée de prise en charge des patients diabétiques de type 2 (SIDi) a été mis en
œuvre dans le territoire du CLSC Côte-des-Neiges, à Montréal (Contandriopoulos et al.
2003). Ce modèle part de l’idée que la prise en charge des diabétiques doit être sous la res-
ponsabilité d’une équipe intégrée multidisciplinaire qui est réunie autour d’une infirmière
contact qui assure les liens entre le médecin de famille, l’équipe, la personne diabétique et son
entourage. Cette intervention dont l’élément central est le plan individualisé de services a
montré qu’il est possible d’améliorer le contrôle du diabète de type 2 modéré ou sévère.
Un projet d’intégration des services de santé a été implanté dans une région rurale québécoise
sur une base populationnelle, fondé essentiellement sur le rôle de la première ligne, entre au-
tres, le médecin de famille - qui est le gestionnaire de soins , « la porte d’entrée » du système -
en collaboration avec l’infirmière qui joue un le rôle intégrateur dans la prise en charge globa-
le continue et coordonnée des patients souffrant des affections chroniques notamment les dia-
bétiques qui bénéficient d’un continuum de services intégrés où subsistent des relations per-
manentes entre le médecin traitant et la clinique spécialisée. Cette expérience montre l’intérêt
d’accorder un rôle prépondérant au médecin de famille, acteur incontournable du système de
soins, et de mettre en place les mesures organisationnelles de même que les incitations en vue
d’une plus grande coopération de celui-ci dans l’intégration des soins. Ceci correspond à
l’orientation actuelle des réformes des systèmes de santé qui privilégie une revalorisation des
services primaires (départements of Health 1997, Health Services Restructuring Commission
1999, Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux 2000, Commission
on Medicare 2001, Touati et al. 2001).
La réorganisation des soins de santé primaires au niveau de’Seattle region of Group Health
Cooperative (GHC) of Puget Sound’ par l’introduction des sessions périodiques et organisées
de consultations pour répondre aux besoins complexes des patients diabétiques a été associée
à une amélioration du processus de prise en charge des diabétiques et à de meilleurs résultats
(Wagner et al. 2001).
12

En France, une étude a attesté que la prise en charge des diabétiques type 2 reste l’apanage du
médecin généraliste et a insisté sur le suivi absolu du parcours de soins recommandé par la
HAS et l’abandon des pratiques trop individualistes des différents acteurs de santé concernés
et des patients eux même (Halimi 2009).
En Belgique, la mise en œuvre d’un programme pour le diabète type 2 basé sur le Modèle de
Soin Chronique (CCM) dans la région d'Aalst (Sunaert et al. 2009), a permis de réaliser une
amélioration considérable de la prise en charge des patients diabétiques au niveau des Soins
de Santé de base. Depuis le 1er septembre 2009, le gouvernement belge a adopté un nouveau
concept de soins partagés pour patients atteints du diabète sucré de type 2: le trajet de soins.
Ce trajet organise et coordonne la prise en charge, le traitement et le suivi des diabétiques. Le
médecin généraliste y représente l’élément central dans l’élaboration d’un “plan de suivi” in-
dividuel, en étroite collaboration avec le patient, le médecin spécialiste et les autres dispensa-
teurs de soins. C’est lui qui fera démarrer le trajet de soins lors d'une consultation.
2. Pays en voie de développement
Aux Emirats arabes unis, une intervention basée sur la structuration des soins pour diabéti-
ques au niveau des SSP, y compris le développement de consultations générales pour les dia-
bétiques, un programme d’éducation du patient, d’enseignement des professionnels de santé
et d’amélioration du système d'information. Dans cet environnement, ce modèle a permis une
certaine amélioration du processus de prise en charge de soin des diabétiques (Reed et al
2005).
En Afrique du sud, au niveau du district de Hlabisa un service des maladies non transmissi-
bles a été mis en place dans une zone défavorisée reposant sur l’utilisation de protocoles cli-
niques et dont la gestion a été confiée au personnel infirmier ont été introduits dans tous les
centres de soins de santé primaires du district et ont permis à la majorité des malades de se
faire soigner dans de bonnes conditions par leur centre de SSP, sans qu’il soit nécessaire de
faire appel à des ressources supplémentaires (Coleman et al. 1998)
VI. Facteurs de succès et obstacles à la mise œuvre des systèmes
intégrés
Plusieurs expériences ont conduit à tirer des enseignements quant aux facteurs de succès et les
goulots d'étranglement rencontrés lors de l’intégration des activités de prise en charge des ma-
lades chroniques au niveau de la première ligne. Ces facteurs peuvent être d’ordre organisa-
tionnel, liés à l’intervention, aux patients et aux professionnels.
13

Au Maroc, La filière de soins du diabétique n’est pas identifiée. (Ministère de la Santé,
DELM 2009). Dans le cadre de la décentralisation / déconcentration de la prise en charge du
diabète et de ses complications, le PNPCD a mis en place 42 unités provinciales et 4 centres
régionaux en plus du programme permanent qui s’effectue au niveau des Etablissements des
Soins de Santé de Base (ESSB).
On va parler de soins intégrés lorsque, pour chaque individu, sont coordonnées au sein d’une
seule unité tous les types de soins : préventifs, curatifs, surveillance réhabilitation, etc. Une
telle unité doit être petite et proche de la communauté pour assurer des soins globaux et conti-
nus et dont la fonction principale est la fonction de synthèse (Galand et al. 1971, Criel et al.
1997).
Quatre ans après son implantation, on peut se demander si ces objectifs sont en train d’être at-
teints et si le rôle de ce CRD dans la prise en charge des malades diabétiques au sein du sys-
tème de santé est optimal.
14

MODELE THEORIQUE
La revue de littérature a servi de base pour élaborer notre cadre conceptuel relatif à la prise en
charge des diabétiques. Ce cadre met l'accent sur le rôle clé des professionnels (médecin de
famille et infirmière) de la première ligne dans l’amélioration de la prise en charge des diabé-
tiques en termes d’accroissement de l’efficience, de l’efficacité et de la qualité. Ce qui con-
corde bel et bien avec le cadre d’analyse de Van Dormael que nous adopterons comme cadre
de référence dans notre présente étude.
FIGURE 4. MODÈLE THÉORIQUE
Source : Van Dormael 8
Le schéma permet d’établir la relation entre l’effet spécifique de l’intervention sur les malades
diabétiques et sur la pratique de médecine générale dans son ensemble. Il décrit les variables
d’intérêt pour la relation entre le paquet d’interventions et l’espoir de meilleurs résultats pour
le diabétique (service à la population et confiance de la population). Il montre aussi la relation
entre l’implantation d’un paquet d’interventions intégrées pour la prise en charge du diabéti-
que et l’espoir d’une médecine de famille renforcée (professionnalisme, réflexivité, identité de
médecin de famille renforcée).
8 De Brouwere V. 2009. Rapport de l’atelier sur la médecine générale et la prise en charge des malades diabéti-
ques au Maghreb. INAS, Rabat, Juillet 2009.
15

METHODOLOGIE
I. Généralités sur la méthode
Notre objectif est de vérifier si la stratégie du CRD destinée à réduire la mortalité du diabète
et les complications liées au diabète est en train de réussir ou bien si elle a atteint une limite
qui devrait être dépassée par une réforme de la stratégie. Notre modèle de référence considère
que la responsabilité de la prise en charge des malades diabétiques doit être prise par la pre-
mière ligne. Pour étudier cette problématique, nous avons rassemblé des informations en utili-
sant divers outils : 1) une observation non participante du fonctionnement du CRD et de con-
sultations pour diabétiques au niveau de deux centres de santé urbains et d’un centre de santé
rural ; 2) une analyse de l’évolution des nombres de malades dépistés par les CS depuis 2002
jusque 2009, ainsi qu’une analyse de leur régularité au traitement ; 3) des entretiens avec les
différents acteurs concernés : patients, soignants des diabétiques au premier échelon, soi-
gnants des diabétiques au CRD, gestionnaires du CRD, du SIAAP et de la délégation.
II. Type d’étude
Nous nous sommes proposés de faire une étude descriptive et analytique (avant/après et étude
de cas) qui a comme objectifs d’évaluer le rôle du centre de référence de diabétologie d’Oujda
dans une stratégie de prise en charge du diabète.
III. Lieu de l’étude
Cette étude était entamée au centre de référence de diabétologie d’Oujda et trois ESSB dans la
préfecture d’Oujda-Angad :
- deux centres de santé urbains : un dont le nombre de références des patients
diabétiques vers le CRD est le plus élevé, l’autre dont le taux est le plus faible
- et un centre de santé rural pour explorer l’impact de l’accessibilité géographi-
que des diabétiques vers le CRD.
Nous avons choisi de collecter nos données dans le CRD et les centres de santé de la déléga-
tion médicale de la préfecture d’Oujda-Angad parce que c’est dans cette délégation que nous
avons effectué notre stage.
La préfecture d’Oujda-Angad a été créée en 1994 en application du décret royal n° 2-94-64 du
24 janvier 1994. Elle se situe au sein de la région de l’oriental et en est la ville capitale.
16

Elle est délimitée par :
- La province de Taourirt à l’ouest;
- La province de Berkane au nord;
- La province de Jerrada au sud;
- L’Algérie à l’est.
Elle s’étend sur une superficie de 1910 km² soit 2,3 % de la superficie de la région. La popu-
lation est estimée à 497.000 9 habitants dont 443.000 au niveau urbain (89%) et 54.000 au ni-
veau rural (11%). Elle représente 38% de la population de la région orientale. La densité dé-
passe 258 hab./km². Le taux de pauvreté est de 9,8% en milieu urbain et de 25,6% en milieu
rural [(11,7 ensemble) régional 14,6 national 16,5)]. L’infrastructure sanitaire compte 29
ESSB dont un non fonctionnel, 3 hôpitaux avec une capacité litière totale de 525 lits. Les res-
sources humaines comprennent 1137 personnes toutes catégories confondues.
Une offre de soins du secteur privé avec 226 lits cabinets médicaux.
IV. Population cible et Echantillonnage
Notre population cible est la population diabétique de la préfecture d’OUJDA-ANGAD.
Notre population, visée pour la partie qualitative (interviews), est constituée par :
� les gestionnaires du CRD :
- Le délégué du ministère de la santé à la préfecture d’OUJDA-ANGAD.
- Le médecin chef du SIAAP de la délégation médicale d’OUJDA-ANGAD.
- Le médecin chef du CRD.
� les médecins généralistes des ESSB d’OUJDA (au nombre de six) au niveau d’un:
- Centre de santé urbain dont le taux de référence vers le CRD est élevé
- Centre de santé urbain dont le taux de référence vers le CRD est diminué
- Centre de santé rural.
� Une vingtaine de patients diabétiques parmi ceux qui viennent consulter au niveau
du CRD, un patient sur quatre, ont été interviewés. En cas de refus, c’est le patient
suivant qui a été interviewé et ainsi de suite.
9 Service des Statistiques Oujda (Monographie Oujda 2009)
17

V. Méthodes de collecte des données
En se basant sur les données de la littérature dans le domaine d’étude des modèles
d’intégration de la prise en charge des diabétiques au niveau de la première ligne (Contan-
driopoulos et al. 2003 ; Tribble 2007), les instruments de notre étude étaient :
- L’extraction des données à partir des documents administratifs et des fiches de ma-
lades diabétiques
- L’observation non participante au niveau du CRD et des ESSB,
- l’entrevue.
Les entretiens ont été menés à l’aide de fiches et guides d’entretien. La collecte des données
s’est déroulée en deux phases : une phase préparatoire et une phase de collecte de données ef-
fective sur le terrain.
1. Analyse des documents administratifs
Après un dépouillement des données concernant les diabétiques, fournies par les ESSB et le
CRD et une exploitation des fiches individuelles des diabétiques faite sur des échantillons ti-
rés au niveau du CRD et trois centres de santé sus-cités, nous avons procédé à une analyse des
principaux indicateurs objets de notre étude et à une confrontation (comparaison) des données
de ces deux structures notamment :
- évolution du nombre de patients avant et après la mise en place du CRD (entre
2002 et 2008)
- nouveaux cas (taux d’utilisation du CRD et des ESSB par les diabétiques)
- nombre des nouveaux cas compliqués (tendance du taux de complications)
- régularité des patients (nombre de contacts par an de tous les diabétiques enregis-
trés dans les ESSB visités jusqu’à l’abandon, le déménagement, le décès, ou au
31.12.09, date de fin de période d’étude)
- les examens biologiques réalisés au niveau du CRD (nous avons pris comme tra-
ceur Hémoglobine glyquée : disponibilité des données au CRD sur 3 ans)
2. Observation non participante
� Au niveau du CRD : grille d’observation du CRD (annexe 1)
- le fonctionnement du CRD :
- Qui fait quoi (ressources humaines (nombre et profil) et organigramme
- quand avec quelle organisation
- Ressources matérielles : matériel (glucomètres, bandelettes) et médicaments
18

- la prise en charge des diabétiques :
- les files d’attente (délai d’attente sur une journée)… (Annexe 1)
� Au niveau des ESSB : grille d’observation des ESSB (Annexe 2)
- le fonctionnement du CS :
- Observation : qui fait quoi ?
- Disponibilité des Ressources matérielles : glucomètres, bandelettes, dispo-
nibilité des médicaments.
- la prise en charge des diabétiques au niveau du centre de santé :
- consultation des diabétiques : individualisée ? ou non
- utilisation de référentiels du CRD ou pas ?
- Système d’information : registre, fiche et carnet du malade
- Système de relance ? (registre de relance et/ou interrogatoire du personnel)
3. Entretien semi directif
Ils étaient destiné aux :
- Gestionnaires du CRD. (Annexe 3)
- Malades diabétiques qui utilisent le Centre de référence de diabétologie d’Oujda
et conçu de manière à répondre l’objectif de l’étude (Annexe 4)
- Médecins généralistes des centres de santé objet de l’étude. (Annexe 5)
VI. Méthode d’analyse des données
Pour la partie qualitative, après une retranscription fidèle du corpus, nous avons procédé à une
lecture des interviews en relevant les éléments en réponse aux thèmes abordés lors des entre-
tiens. D’autres éléments identifiés, non prévus, ont été pris en considération (complétant ainsi
nos grilles d’analyse). Une confrontation des données, des interviews du même profil et de
ceux des différents profils, a permis de vérifier la convergence des résultats ainsi que les points
de divergence. Des «verbatim» ont été utilisés pour appuyer certaines idées.
VII. Considérations éthiques
Tout au long de l’étude, nous étions particulièrement attentifs aux considérations éthiques.
- La sollicitation de l’autorisation des responsables de la direction régionale de
l’oriental portant sur le recueil et l’accès à l’information délivrée.
- Le consentement oral et éclairé des personnes interviewées en leur expliquant le
but de notre étude ainsi que leur rôle dans cette étude.
19

- L’engagement de garantir l’anonymat des personnes (informateurs) et la confiden-
tialité des informations recueillies (transmises).
20

RESULTATS
I. Description de la prise en charge des diabétiques au niveau
des ESSB et du CRD
Les informations suivantes ont été recueillies lors d’une observation non participante qui a eu
lieu au niveau des trois centres de santé visités ainsi que le centre de référence
1. Parcours actuel du patient diabétique
Au niveau du centre de santé, une fois dépisté, le malade diabétique est adressé au centre de
référence pour enregistrement et acquisition d’une carte des diabétiques qui porte un numéro
d’ordre spécifique au CRD. Ensuite la contre-référence se fait vers le centre de santé d’origine
où on lui attribue un autre numéro d’ordre spécifique consigné sur son dossier patient.
Au niveau du centre de santé, le diabétique muni de son carnet passe obligatoirement par le
poste de triage pour la prise de certaines constantes (TA, poids) avant de passer à la consulta-
tion médicale où il bénéficie d’un interrogatoire court, le plus souvent orienté sur le traite-
ment, le bilan et les plaintes possibles du patient. Rarement un examen clinique est réalisé.
Les protocoles thérapeutiques utilisés ne sont pas uniformes entre les centres de santé ni avec
le centre de référence. L’approvisionnement en médicaments se fait au niveau du centre de
santé selon un rythme mensuel ou trimestriel selon la disponibilité (vu que certains produits -
essentiellement la métformine - connaissent des périodes de rupture).
Vu l’absence de matériel de diagnostic au niveau des centres de santé, le diabétique fait ses
bilans à titre privé ou au laboratoire (payant) de l’hôpital.
La consultation se fait sur rendez-vous, tous les trois mois environ. Les rendez-vous sont don-
nés de manière systématique mais des variations (délai de rendez-vous plus courts ou plus
longs) sont possibles en fonction de l’état du patient. Dans cette optique, il est important de
rappeler que la consultation individualisée des diabétiques (une après-midi par semaine) est
de pratique actuelle au niveau du CSU 1 et ne l’est plus depuis sept mois au niveau du CSU 2
alors qu’elle est absente au niveau du CSR. Par contre, on note la présence d’une unité pour
maladies chroniques au niveau du CSU 2 sous la responsabilité d’une infirmière chargée de
la prise des constantes et la tenue des fiches des diabétiques avec une sorte de « relance » non
systématique des perdus de vue, par ailleurs nous n’avons constaté aucun système de relance
en bonne et due forme au niveau des trois centres visités, ni au CRD.
21

Devant un diabète déséquilibré ou des complications, le recours se fait vers le centre de réfé-
rence. A ce niveau, le diabétique est vu par le diabétologue qui demande des bilans puis le
malade est convoqué tous les trois mois. Une fois sa glycémie équilibrée, si une complication
est confirmée, le malade est référé au spécialiste concerné (disponibles au CRD, CDP ou pri-
vé) autrement, le retour se fait vers le centre de santé d’origine. Exception faite pour certains
patients qui sont intégralement suivis au centre de référence.
A noter qu’au niveau du CRD, exerce un personnel de deux types : permanent (un médecin
généraliste formé en diabétologie et diététique médicale, trois infirmiers et un diététicien) et
non permanent, composé de spécialistes dont la participation répond à une motivation person-
nelle et aux relations amicales avec le responsable du CRD qui essaie d’y inviter d’autres
quoique certains exigent la note de service pour donner leur avis favorable.
La consultation médicale se limite généralement en une reproduction de l’ordonnance et la
demande des bilans à faire ailleurs puisque il n’y a pas de laboratoire au CRD. Certes, un ap-
pareil d’hémoglobine glyquée « DAC 2000 » et des glucomètres sont disponibles, mais
l’approvisionnement en cassettes et en bandelettes pose problème. Cette insuffisance est par-
fois comblée par des dons grâce au dynamisme du responsable du centre qui les réserve aux
patients démunis. L’examen clinique se fait très rarement et à la demande du patient.
A l’exception du diabétologue qui utilise le même support d’information que le centre de san-
té, les autres spécialistes ne partagent pas le même document (ordonnances…). Au CRD, cha-
que diabétique est en possession d’un autre dossier patient (autre que celui du centre de san-
té).
Le délai d’attente (délai entre arrivée au CS et entrée à la consultation médicale) et la durée de
consultation curative ont été calculés sur un échantillon de diabétiques pendant une journée.
Le délai d’attente variait entre 14 et 135 minutes. La durée de consultation curative était entre
5 et 7 minutes. Les résultats au niveau des trois CS et du CRD sont illustrés dans le Tableau I.
TABLEAU I. DELAI D’ATTENTE ET DUREE DE CONSULTATION CURATIVE AU NIVEAU DES
ESSB ET CRD
CRD CSU 1 CSU 2 CSR
Délai d’attente (minutes) 135 60 55 14
Durée de la consultation curative (min) 5 5,5 5,5 07
Le délai d’attente est plus long au niveau du CRD. Il l’est moins au CSR. Le temps alloué à la
consultation curative est partout très court.
Au niveau du CSU 1, les médecins utilisent les malades pairs pour sensibiliser les nouveaux
cas, les sujets âgés, les insulinotraités (enfants et adultes). Pour certains malades « indiscipli-
22

nés », selon les médecins, ils insistent sur la présence de leurs familles pour les impliquer
dans la prise en charge. Par contre, les familles ne sont pas ‘utilisées’ au niveau du centre de
santé rural puisque les diabétiques viennent seuls. Au niveau du CSU 2, les aidants familiaux
sont impliqués, surtout pour les sujets âgés et les diabétiques insulinotraités, alors que
l’utilisation des pairs n’est pas d’usage fréquent.
2. Remarques générales sur les fiches individuelles des diabétiques
Outre les informations obtenues lors de la première rencontre (identité, âge, sexe, date
d’inscription, numéro d’ordre, co-morbidité,...), celles recueillies lors de chaque consultation
se limitent généralement à des constantes cliniques (poids, TA), les médicaments consommés
(date de prescription, dose et posologie), bilans demandés et résultats. Par contre au CRD, de
rares dossiers contiennent des fiches de diététique. Par ailleurs, on note l’absence d’examens
cliniques, des rendez-vous, de référence et/ ou contre référence, ou de notion de décès ou dé-
ménagement ou transfert !
II. Place du CRD dans la prise en charge des diabétiques
Avant la mise en place du CRD, les diabétiques étaient pris en charge par les médecins géné-
ralistes au niveau des centres de santé. En cas de déséquilibre ou complications, le plus sou-
vent, ils étaient référés au centre de diagnostic pour consultations spécialisées sur rendez-vous
suivant un circuit ordinaire. Les consultations étaient payantes.
Après la mise en place du CRD, lors de la première référence, les diabétiques bénéficient
d’éducation thérapeutique et de consultations spécialisées gratuites disponibles au CRD (né-
phrologues, endocrinologue, diabétologue, pédiatre, diététiciens).
Au niveau des ESSB, on constate que le nombre des diabétiques est en augmentation constan-
te de 2002 à 2008 avec une moyenne annuelle de 1370 nouveau cas (Tableau II).
TABLEAU II. EVOLUTION DU NOMBRE DES DIABETIQUES, DES NOUVEAUX CAS ET DES
COMPLICATIONS AU NIVEAU DES ESSB DE 2002 AU 1ER SEMESTRE 2009
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nombre total diabétiques enregistrés
aux ESSB par année
6 720 7 268 8 282 8 924 9 948 10 764 11 386 11 474*
Nombre de nouveaux cas par année 884 1172 1330 1462 1674 1533 1528 834*
Décès
98 98 77 73 81 99 119 75*
Perdus de vue
Nombre de complications notifiées
par année
137 526 239 747 569 618 787 671*
342 492 335 588 434 813 943 442*
23

NB : le nombre des diabétiques de l’année N+1 est égal au nombre des diabétiques de l’année
N+ (nombre des nouveaux cas de l’année N+1) – (décès + perdus de vue de l’année N+1)
Au CRD, on note une évolution rapide entre 2005 et 2006 (les chiffres de 2005 sont compta-
bilisés uniquement sur deux mois après l’ouverture du CRD début novembre 2005) puis la
tendance reste à l’augmentation (Tableau III) mais toujours les chiffres enregistrés au CRD
sont inferieurs à ceux des ESSB. Parallèlement, on observe une évolution croissante des per-
dus de vue et décès depuis 2005 (Tableau II).
TABLEAU III : EVOLUTION DU NOMBRE DES DIABETIQUES, DES NOUVEAUX CAS ET DES
COMPLICATIONS ENREGISTRES AU CRD ENTRE 2005 ET 2009
2005 2006 2007 2008 2009
Nombre total diabétiques enregistrés au
CRD par année
914 5 525 6900 7953 9045
Nombre de nouveaux cas par année** 15 127 273 258 242
Nombre de complications notifiés par année
au CRD
696 2 538 749 442 358
** : il s’agit des nouveaux cas dépistés au niveau des ESSB et référés au CRD. Ils ont déjà été compté NC à
l’ESSB avant d’être aussi considéré NC au CRD
1. Evolution du nombre total des diabétiques au niveau des ESSB et CRD
La tendance du nombre total des diabétiques est à la hausse au niveau des ESSB et du CRD
mais toujours plus importante aux ESSB (graphique 1).
GRAPHIQUE 1: EVOLUTION DU NOMBRE TOTAL DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES ESSB ET DU
CRD ENTRE 2002 ET 2008
Le graphique 2 montre une tendance à la baisse des décès et des variations très fortes de celle
des perdus de vue au niveau des ESSB depuis 2002.
24

GRAPHIQUE 2: EVOLUTION DES DECES ET DES PERDUS DE VUE AU NIVEAU DES ESSB
La proportion de décès par rapport au nombre total de diabétiques est en décroissance passant
de 1,5% à 0,7% ; le taux de perdus de vue a varié très fort mais se stabilise les dernières an-
nées autour de 6%.
2. Dépistage des diabétiques au niveau des centres de santé
L’évolution du nombre des nouveaux cas est nettement différente entre les ESSB et le CRD :
la proportion des nouveaux cas, dépistés au niveau des ESSB, référés au CRD est très minime
(graphique 3).
GRAPHIQUE 3: EVOLUTION DES NOUVEAUX CAS ENREGISTRES AU NIVEAU DES ESSB ET CRD
ENTRE 2002 ET 2008
25

Au niveau des ESSB, les nouveaux cas étaient en augmentation entre 2002 et 2006 avec un
pic en 2006 puis entre 2006 et 2007, la tendance a connu une diminution rapide puis une sta-
bilisation aussi bien aux ESSB qu’au CRD. Par ailleurs, on note un écart très net entre les
nouveaux cas dépistés aux ESSB par rapport à ceux enregistrés au CRD.
3. Régularité des diabétiques au traitement au niveau des ESSB
L’étude de la régularité au traitement a été faite sur un échantillon de fiches tirées au niveau
des centres de santé visités: 100 fiches au niveau des 2 centres de santé urbains et CRD et la
totalité des fiches, au nombre de 34, au niveau du centre de santé rural. Ont été exclues de
l’exploitation les fiches vides et les nouveaux cas.
Le Tableau IV montre les résultats de cette étude.
TABLEAU IV. : RESULTATS DE L’ETUDE DE REGULARITE DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES
TROIS CENTRES DE SANTE
suivi de plus
d'un an
suivi de
moins d'un an
26
CSU 1 CSU 2 CSR
Nombre total des fiches exploitées 100 100 34
Nombre des fiches vides 4 0 2
Nombre des nouveaux cas dans l’année 3 9 0
Nombre de patients réguliers 24 (8*) 55 (04*) 12 (1*)
% des patients réguliers 26% 60% 37,5%
Nombre diabétiques ayant abandonné 22 0 4
Nombre diabétiques ayant abandonné puis revenus 20 dont (17*) 9 dont (5*) 3 dont (2*)
% diabétiques+1 an, ayant abandonné puis revenus 91% 100% 75%
Nombre de diabétiques ayant des retards 0 1
Nombre diabétiques ayant abandonné 46 0 16
Nombre diabétiques ayant abandonné puis revenus 19(06*) 17(06*) 8(02*)
% diabétiques- 1 an, ayant abandonné puis revenus 41% 100% 50%
Nombre de diabétiques ayant des retards 1 9
100 100 34
* : correspond aux patients suivis au centre de santé avant la mise en place du CRD
On constate que l’observance est plus importante au niveau du CSU 2, elle est de 60%, moin-
dre au CSU 1 (26%). Cependant, pour les patients ayant été suivis de plus d’an, parmi ceux
qui ont abandonné, la grande majorité revient :
- 100% au CSU 2 (dont 56% pris en charge avant la mise en place du CRD),
- 91% au CSU 1 (dont 85% pris en charge avant la mise en place du CRD)
- Et 75% au CSR dont 67% pris en charge avant la mise en place du CRD
Pour les patients ayant été suivis moins d’an, parmi ceux qui ont abandonné,
- 100% au CSU 2 (dont 35% pris en charge avant la mise en place du CRD),

- 41% au CSU 1 (dont 32% pris en charge avant la mise en place du CRD)
- Et 50% au CSR dont 25% pris en charge avant la mise en place du CRD
4. Evolution des complications au niveau des ESSB et CRD
Entre 2002 et 2007, au niveau des ESSB, on constate une évolution en dents de scie du nom-
bre des complications avec une tendance à la hausse (graphique 4).
GRAPHIQUE 4 : EVOLUTION DU NOMBRE DES COMPLICATIONS ENREGISTREES AU NIVEAU DES
ESSB ET CRD
Au CRD, entre 2005 et 2006, les complications ont connu un pic alors qu’elles ont diminué au
niveau des ESSB. Entre 2006 et 2007, le nombre de complications a diminué avec une chute
rapide en 2007 qui a continué après 2007 au moment où leur augmentation était nette au ni-
veau des ESSB. Le graphique 5 montre une différence claire entre la tendance des complica-
tions au niveau des ESSB et celle au CRD.
GRAPHIQUE 5 : TENDANCE DU NOMBRE DES COMPLICATIONS PAR RAPPORT AU NOMBRE TOTAL
DES DIABETIQUES AU NIVEAU DES ESSB ET CRD
27

Le nombre des nouveaux cas recrutés avec complications n’a pas pu être mesuré parce que ce
n’était pas notifié dans le système d’information.
Entre 2002 et 2009, la tendance du nombre des complications par rapport au nombre total des
diabétiques est presque linéaire au niveau des ESSB par contre, elle est en nette diminution au
niveau du CRD depuis 2005.
III. Perception des patients
L’âge des patients interviewés variait entre 26 et 76 ans avec une moyenne de 50 ans et demi
et une médiane 51,5 ans. La prédominance était féminine avec un sexe ratio de 15 femmes
pour 6 hommes. Ils étaient tous de provenance urbaine dont 12 étaient mutualistes.
L’ancienneté de la maladie varie entre 3 mois à 18 ans avec une moyenne de 5 ans 6 mois et
une médiane de 3 ans 6 mois.
Lors des entretiens menés auprès des patients, nous avons pu recueillir leur point de vue sur
leur prise en charge au niveau du CRD.
1. Degré d’utilisation du CRD par les patients et facteurs sous jacents
Le Tableau V présente la fréquence de consultations effectuées au centre de diabétologie
d’OUJDA pour chaque patient interviewé.
TABLEAU V. FREQUENCE DE CONSULTATIONS DES PATIENTS INTERVIEWES AU CRD
DURANT LA DERNIERE ANNEE
Fréquence consultations au CDR cette année Nombre de patients
Tous les trois mois 09
La première fois 02
la deuxième fois 02
Tous 15 à 20 jours 02
trois fois 02
une seule fois 02
non précisés 02
Parmi ceux qui consultent le CRD tous les trois mois, sept patients sur neuf sont mutualistes.
Les deux autres, non mutualistes, proviennent l’une du centre de santé RIYAD lieu
d’implantation du CRD et l’autre du centre de santé le plus proche.
Les deux femmes enceintes, dont une mutualiste, consultent le CRD tous les 15 à 20 jours.
La moitié (10/21) de ces patients a déclaré être entièrement suivie au CRD. Deux patientes
ont signalé que leur médecin de famille leur a proposé de suivre leur diabète au centre de san-
té mais elles ont préféré être suivies au CRD vu la présence des spécialistes.
28

La référence initiale de ces patients (la première référence) était très variée (Tableau VI). Dix
patients sur 21 ont été référés par leurs médecins de famille mais par la suite tous ces patients
ont été convoqués par le CRD tous les trois mois.
TABLEAU VI. ORIGINE DE LA REFERENCE INITIALE DES PATIENTS INTERVIEWES AU CRD
Origine de la référence initiale au CRD Nombre de patients
Médecin du centre de santé 10
Centre de référence de planification familiale 01
Endocrinologue privé 03
Personnel du CRD 01
Un (e) infirmièr (e) 02
Autoréférence 02
Ami 02
Concernant l’observance de ces patients, elle est illustrée dans le Tableau VII.
TABLEAU VII. OBSERVANCE DES PATIENTS INTERVIEWES AUX RENDEZ-VOUS DE SUIVI AU
CRD
Nombre de patients Nombre de rendez-vous ratés
10 Jamais
07 Déjà raté des rendez-vous
NB : Ont été retirés de l’analyse les patients qui ont consulté au CRD la première fois (4)
Parmi les patients qui n’ont jamais raté leurs rendez-vous, 7/10 sont mutualistes, les autres,
non mutualistes, proviennent du centre de santé RIYAD lui-même et un CS limitrophe le plus
proche au CRD. Dans cette catégorie, la durée de la maladie s’étend entre 10 mois et 13 ans.
Pour ceux qui ont raté leurs rendez-vous, cinq patients habitent loin du CRD et deux sont non
mutualistes. Dans ce groupe, la durée de la maladie s’étend entre 14 mois et 18 ans.
2. Leur utilisation du CRD a été motivée par certains facteurs facilitant
Il est ressorti des entretiens que la compétence technique, les prestations d’éducation théra-
peutique offertes au CRD, le comportement du personnel et la gratuité de la consultation sont
les facteurs les plus évoqués comme favorisant l’utilisation du CRD.
D’autres facteurs ont été cités par certains diabétiques (4/21) à savoir la possible aide du mé-
decin du CRD (échantillons ou bandelettes) ainsi que le sentiment de privilège lié à la consul-
tation individualisée. Une minorité (1/21) a considéré la confiance au médecin et la posses-
sion de la carte des diabétiques parmi les avantages du CRD par contre trois patients ayant ré-
29

cemment fréquenté le centre n’ont pas pu donner leurs appréciations dans ce sens. Aucun pa-
tient n’a évoqué la disponibilité et la gratuité du bilan biologique au CRD.
3. Néanmoins, beaucoup de barrières empêchent les patients d’utiliser le
CRD…
Entre autres, l’inaccessibilité financière et géographique ainsi que le délai d’attente qualifié
comme long qui ont été le plus souvent évoquée (14/21) « Je suis venue ce lundi, on m’a don-
né le N°32, j’ai laissé tomber j’ai quitté »
Certains (6/21) ont contesté la fréquence de rendez-vous et la quantité des bilans demandés.
Mais aussi les écarts de comportement de certains agents de santé par d’autres (2/21). Le délai
de rendez-vous des autres consultations spécialisées se trouvant au centre de diagnostic a été
jugé trop long par certains patients (7/21) qui l’ont expliqué par l’absence de coordination
avec le CRD.
Certaines patientes (2/21) ont soulevé le problème d’accompagnant « Je ne peux pas venir
seule, j’ai besoin d’un accompagnant je ne connais pas le chemin vers CRD. Mon mari est
absent » par contre deux patients n’ont pas pu parler des difficultés puisque c’était leur pre-
mière fréquentation du centre.
4. Qu’en est-il des attentes des diabétiques vis-à-vis du centre de santé?
Les principales attentes souvent exprimées par les patients interviewés au CRD étaient: la gra-
tuité des prestations (21/21) et des médicaments, l’éducation thérapeutique (16/21) impliquant
le diabétique et sa famille « Education des diabétiques sur : c’est quoi le diabète ? Comment
prévenir les complications et surtout le régime car la plupart des diabétiques sont des anal-
phabètes qui ne connaissent pas c’est quoi le diabète exactement ? Leur expliquer en arabe et
en dialecte et non pas en français, Leur expliquer leur traitement ». Dans le même ordre
d’idées, certains ont proposé que les séances d’IEC soient animées par une personne qualifiée
notamment une diététicienne au centre de santé ; d’autres (4/21) on insisté sur la disponibilité
des carnets ou dépliants à offrir aux diabétiques, « Un carnet sur lequel, sont mentionnés tous
les aliments avec leurs apports caloriques, les aliments à éviter, ceux à manger et ceci est très
important : chaque patient qui arrive il doit lui donner ce carnet »
Ils ont aussi souvent évoqué la proximité (8/21) et la consultation individualisée des diabéti-
ques (17/21) « Réserver une journée ou deux pour les diabétiques (ne pas les mélanger avec
les autres : les diabétiques doivent être vus séparément »
30

D’autres suggestions liées aux professionnels de santé ont été proposées. En effet, beaucoup
de patients (10/21) ont mis l’accent sur la relation (patient-professionnel) (bon accueil, bon
comportement, empathie). Certains (5/21) ont insisté sur l’examen complet, celui des pieds
essentiellement ainsi que sur l’importance du temps alloué à la consultation des diabétiques,
la prescription des médicaments remboursables et ceux disponibles au centre de santé (2/21).
D’autres ont contesté l’intégration de la prise en charge de tous leurs problèmes de santé au
niveau du centre de santé (diabète et grossesse…) pour éviter la multitude des intervenants.
Enfin, certaines suggestions étaient en rapport avec la compétence des médecins généralistes
qui devraient bénéficier d’une formation continue et qu’ils aient les mêmes connaissances et
par conséquent la même conduite à tenir.
- En rapport avec l’organisation des soins
En l’occurrence, l’extension de l’assurance maladie à tous les diabétiques, la disponibilité
d’un spécialiste du diabète au niveau du centre de santé, présence d’une infirmière dédiée aux
diabétiques et maladies chroniques et continuité et permanence des soins le weekend. Le
changement du médecin à l’intérieur du centre de santé et la redondance des consultations en-
tre CRD et centre de santé sont contestés : « je veux être vu par mon médecin de famille, il me
comprend d’avance, ‘sokkar’ doit être vu par son médecin habituel » il ajoute « pour prendre
mes médicaments du centre de santé, je dois passer chez le médecin du centre de santé avant
de passer à la pharmacie et parfois il me change l’ordonnance ».
Certains ont recommandé la coordination entre les différents prestataires pour faciliter l’accès
aux spécialistes au centre de diagnostic particulièrement, le dépistage chez sujets à risque et la
régularité de suivi.
- En rapport avec les patients diabétiques
Certains (2/21) ont évoqué la nécessité de s’organiser en association. « Nous devons nous or-
ganiser en association pour participer à notre prise en charge…Existe mais en pause si je
veux dire. Le médecin à lui seul ne peut pas faire tout à lui seul il faut que le malade participe
aussi». D’autres ont affirmé leur recours au secteur traditionnel. Par contre, aucun patient
n’évoqué le recours aux spécialistes en cas de besoin.
IV. Perception des médecins généralistes
Six médecins généralistes des trois centres de santé ont été interviewés.
31

1. Degré d’utilisation du CRD par les médecins généralistes
Tous les médecins interrogés ont signalé avoir des relations avec le centre de référence de
diabétologie dans le cadre de la prise en charge des diabétiques au niveau de la préfecture
d’OUJDA-ANGAD. Il est ressorti des interviews que les références concernent essentielle-
ment les nouveaux cas pour recensement et les cas compliqués ou déséquilibrés. Certains ont
cité les femmes enceintes diabétiques et les enfants diabétiques, les diabétiques programmés
pour acte chirurgical qui nécessite une conversion des antidiabétiques oraux vers l’insuline ou
l’initiation à l’insulinothérapie.
Concernant la fréquence des références, tous ont affirmé qu’il n’y a pas un rythme régulier :
« ça dépend, c'est-à-dire quand on juge que le malade a besoin d’une consultation spéciali-
sée, on l’oriente vers le CRD »
2. Dans quelle mesure les patients adhèrent-ils à la référence au CRD ?
Dans cette optique, trois médecins sur six ont signalé qu’il est évident que leurs malades ad-
hèrent facilement à la référence puisqu’ils ont confiance dans leur médecin de famille : « Ils
adhèrent facilement, je lui explique que c’est son intérêt, il a confiance en moi. Moi généra-
lement mes malades sont disciplinés ». Ils ont également cité la conscience des patients de la
gravité du diabète, la présence de consultations spécialisées gratuites et d’accès facile au cen-
tre de référence. « En tout cas beaucoup plus facilement qu’à l’hôpital. Beaucoup, beaucoup
plus facilement qu’à l’hôpital. Le CRD est bon, c’est un atout : Alors avec Dr … d’abord il y
a contact direct, par téléphone. On oriente le malade, voila ce qu’il a, voila ce qu’il a, il va
chez elle, généralement il est très bien pris en charge, c'est-à-dire le malade est pris en char-
ge plus rapidement, il est mieux pris en charge »
D’autres raisons d’adhésion ont été également avancées tels le sentiment de privilège « Ils
sentent qu’ils sont privilégiés : ce sont que les diabétiques », l’éducation en groupe.
Par contre les autres médecins ont signalé que les patients n’acceptent pas la référence dès la
première fois et qu’il faut beaucoup insister pour convaincre leurs malades d’y aller. « Géné-
ralement non dès la première fois, il faut qu’on insiste. Pour eux, prendre deux fois les ren-
dez-vous deux fois …c’est un petit peu las pour eux, généralement, Quand ils comprennent
qu’ils redeviennent chez nous le problème ne se pose plus. Ils savent très bien que c’est un
avis, qui est pratiquement spécialisé puis le retour se fait chez nous »
32

Selon ces médecins, les diabétiques refusent la référence au CRD parce qu’ils estiment que la
prise en charge est suffisante au niveau du centre de santé qui est plus accessible et dispose du
traitement contrairement à l’inaccessibilité géographique et financière au CRD.
D’autres contraintes ont été citées entre autres le problème d’accompagnement surtout pour
les sujets âgés et certaines femmes qui ignorent la localisation du CRD, non disponibilité du
bilan au CRD, d’ailleurs perçu lourd ainsi que le refus des malades ne l’ayant pas fait. Dans
ce dernier cas, les médecins ont été de deux avis : soit convaincre le malade afin d’y aller vu
que son état nécessite un avis plus spécialisé ou respecter le choix du malade et le prendre en
charge au niveau du centre de santé.
3. Les médecins généralistes ont apprécié l’apport du CRD
En effet, la majorité des médecins (5/6) ont confirmé l’apport du centre de référence en matiè-
re de consultations spécialisées gratuites et d’accès facile et prise en charge multidisciplinaire
de la pathologie diabétique « Actuellement c’est plus facile, le travail est plus clair, c’est une
ligne droite entre généraliste et spécialiste ». « On gagne du point de vue temps ». Le recen-
sement des diabétiques est perçu comme un avantage par la moitié des médecins interrogés.
Certains (1/6) trouvent dans le centre de référence une complémentarité et un soutien dans la
prise en charge des diabétiques « C’est important pour nous c’est pour les diabétiques com-
pliqués, les diabétiques déséquilibrés qu’on n’arrive pas à équilibrer chez nous », « il com-
plète notre travail ». D’autres voient que le centre a permis une répartition équitable des ma-
lades sur les centres de santé et par conséquent une rationalisation dans la gestion des médi-
caments. A côté de cela, un sentiment de privilège est conféré aux diabétiques. En parallèle,
un médecin s’est plaint de l’absence de contre-référence.
Vu cette fonction de soutien et de complémentarité, tous les médecins ont exprimé leur sou-
hait de généraliser cette expérience sur les autres pathologies chroniques. Cependant, ils ont
tous exprimé leur sentiment d’être le principal traitant de leurs malades diabétiques. Et
d’ailleurs cette perception de leur rôle central dans la prise en charge des malades les a motivé
à se sentir responsables et à organiser les soins.
4. Comment améliorer la PEC des diabétiques au niveau de la première ligne
?
D’ailleurs, tous les médecins interrogés ont insisté sur la disponibilité et la gratuité des médi-
caments « La liste des médicaments doit être très large et adéquate aux besoins de nos mala-
des diabétiques », la disponibilité des moyens diagnostiques « Parfois on reçoit un glucomè-
33

tre mais et surtout les bandelettes qui coûtent chers on en a pas c'est-à-dire on crée le besoin
et puis on arrête) mais surtout la continuité de l’approvisionnement », la standardisation de la
prise en charge des diabétiques à travers la formation continue médicale et paramédicale et la
mise en place de guides et de référentiels. Dans cette optique, tous les médecins ont apprécié
la formation récemment mise en place par le ministère, qualifiée d’initiative unique, et ont
souhaité sa généralisation à tous les praticiens publics et privé et surtout ont insisté sur sa pé-
rennité. Aussi l’organisation d’IEC au niveau des centres de santé a été unanimement recom-
mandée. D’ailleurs, certains (1/6) ont proposé la présence périodique d’une diététicienne
« Faire un programme avec une diététicienne pour qu’elle se déplace au centre », la moitié a
rappelé la nécessité de la disponibilité des supports éducatifs « Rien que pour expliquer le
régime, il faut lui montrer des images (analphabètes, et pour la mémoire et même le lui don-
ner des dépliants à utiliser chez lui et son entourage »
A propos de l’accessibilité financière, la majorité (4/6) ont considéré indispensable la gratuité
du bilan et l’extension de la couverture médicale à tous les diabétiques : « Sans bilan on ne
peut ni avancer ni reculer dans la prise en charge. Ajuster le traitement, renforcer l’IEC car
il a une micro-albuminurie. Sinon le malade va venir s’approvisionner et partir… »
Au niveau du centre de santé, certains (3/3) ont recommandé l’organisation de la consultation
des diabétiques « Je veux dire consacrer deux demi-journées pour les diabétiques, profiter de
la présence de tous les diabétiques pour pouvoir passer certains messages : l’information,
l’éducation et la communication qui sont très importantes pour l’adhésion au traitement et
bien sûr suivre le patient ». D’autres encore (2/2) ont insisté sur le dépistage précoce et le
dossier du patient qui doit être complet au niveau du centre de santé « Tout doit être reporté
sur le dossier du patient, son dossier doit être comme un miroir. Le dossier doit être complet
et doit se trouver au niveau du centre de santé ».
D’autres encore (3/3) ont proposé une bonne coordination avec le centre de diagnostic et les
autres intervenants pour faciliter l’accès des diabétiques aux soins.
D’autres suggestions ont été également avancées par quelques-uns à savoir l’accessibilité du
centre de santé, la disponibilité d’une infirmière dédiée aux diabétiques, l’informatisation du
système d’information, la prise en charge adéquate et psychologique, la présence permanente
des spécialistes au CRD et l’organisation des diabétiques en association : « Ils se connaissent.
Ils savent ce qui se passe chez chacun d’entre eux car se rencontrent. Parfois c’est a travers
eux qu’on peut savoir ce qui se passe chez un malade qui a raté ses rendez-vous ou… »
34

V. Perception des gestionnaires
Notre étude a été limitée aux gestionnaires locaux à savoir le médecin chef du SIAAP, le res-
ponsable du CRD et le délégué à la préfecture d’OUJDA-ANGAD.
1. A quel degré les objectifs assignés au CRD ont –ils été atteint ?
Tous les gestionnaires ont exprimé la difficulté d’apprécier les résultats puisque les objectifs
n’étaient pas clairs mais ont tous qualifié les résultats de très positifs et ont jugé que des amé-
liorations sont toujours nécessaires. D’après eux, le centre de référence a permis :
- Recensement des diabétiques au niveau de toute la préfecture (Numéro unique
pour chaque diabétique)
- Prise en charge multidisciplinaire (prestations de diététique, intégration de certai-
nes consultations spécialisées diminuant les délais de rendez-vous, lieu privilégié
pour la prise en charge des enfants diabétiques…)
- Suivi d’une façon régulière et bien centrée
- Prévention et prise en charge des complications : la néphropathie (rein diabétique :
bien organisée, statistiques fiables puisque tous les dialysés sont actuellement pris
en charge par le ministère de la santé) et la cardiopathie, ça a donné des résultats
et même pour la décompensation acido-cétosique
- Disponibilité des médicaments aux centres de santé.
Néanmoins, ils ont évoqué quelques problèmes sur lesquels il faudrait agir à savoir les déter-
minants socioculturels et économiques du patient (inaccessibilité financière, analphabétisme,
non respect des mesures hygiéno-diététiques, refus du système de rendez-vous, interruption
du traitement ou changement de posologie vues les contraintes financières, parfois recours au
secteur traditionnel …), le dépistage et le partenariat avec les associations.
2. Rôle CRD dans le système en particulier vis-à-vis des centres de santé
Tous les gestionnaires se sont accordés sur son rôle dans la prise en charge des complications,
l’éducation l’information et la communication et la prise en charge d’une façon correcte du
malade. Cependant, certains (1/3) pensent que les attributions n’étaient pas clairement défi-
nies au départ.
3. Facteurs ayant facilité la réalisation des « objectifs » du CRD
D’après l’ensemble des gestionnaires, c’est dû au dévouement et à la motivation du personnel
(médecin chef, médecins spécialistes et infirmiers) et du leadership du responsable du CRD,
35

la compétence technique (intégration et gratuité des consultations spécialisées et diététique) et
son corollaire une prise en charge de qualité grâce à l’adhésion de certains médecins spécialis-
tes, la volonté et l’appui au niveau local (affectation de diététicien, organisation des portes
ouvertes, motivation de l’équipe) et central, l’existence d’une structure déjà prête.
L’originalité de cette expérience dans le cadre du SROS a été aussi évoquée.
Parallèlement, une personne sur trois a mis en relief l’importance des relations amicales entre
le CRD et les spécialistes, d’autres ont parlé de la confiance des diabétiques au CRD, d’autres
encore ont rattaché ce succès entre autres à la disponibilité des médicaments au niveau des
CS. Par contre, la formation (2/3) sur la prise en charge des diabétiques a été évoquée comme
insuffisante à l’exception de la première formation sur le protocole de l’ANAES qui a été dif-
fusé à l’ensemble des médecins généralistes en 2006. Cependant, ils ont tous rappelé le rôle
considérable du programme actuel de formation continue sur la prise en charge du diabète mis
en place par le ministère dans le cadre du plan national de lutte contre le diabète.
4. Le rôle du CRD n’a pas été facile… beaucoup de contraintes ont été rencontrées
Contraintes liées aux professionnels de santé
En effet, deux gestionnaires sur trois ont soulevé la réticence de certains médecins généralis-
tes qui réfèrent moins de diabétiques au CRD au moment où les autres en envoient par excès
vu que le rythme de référence n’a pas été bien défini. Certains ont expliqué cette réticence par
le changement du traitement initié par le CRD et / ou le refus de changement de leurs propres
ordonnances. Un autre a évoqué le problème de commande des médicaments par les médecins
des centres de santé, essentiellement leurs prévisions en insuline ordinaire. Le mouvement des
anciens médecins généralistes qui ont assisté aux réunions d’information et de consensus sur
la prise en charge des diabétiques (ANAES) aussi.
Contraintes liées aux moyens et à l’organisation de soins
La majorité des gestionnaires (2/3) étaient unanimes sur l’absence de standardisation des pro-
tocoles thérapeutiques entre le CRD et les centres de santé, le manque de moyens de diagnos-
tic (cherté des bandelettes) avec manque de coordination en matière de référence contre réfé-
rence. Dans ce sens, un gestionnaire a rappelé que le système d’information n’était pas très
bien décrit. Certains aussi, ont rappelé que les attributions et les objectifs assignés au CRD
n’étaient pas clairs, l’absence de suivi, l’insuffisance du personnel et le manque de certains
spécialistes tels que l’ophtalmologue...en plus de l’inadéquation de la structure.
36

Contraintes liées aux malades eux même
Des contraintes socioculturelles et économiques des patients (inaccessibilité financière, anal-
phabétisme, non respect des mesures hygiéno-diététiques, refus du système de rendez-vous,
interruption du traitement, changement de posologie, recours au secteur traditionnel, notam-
ment pour des raisons économiques, …) ont été soulevées.
Certaines contraintes en rapport avec d’autres partenaires
Elles ont été évoquées par l’un d’entre eux : endocrinologues privés (refus du changement de
leurs ordonnances…), l’absence de partenariat avec les associations, et le fléau de la contre-
bande (qualité des antidiabétiques, seringues de 50 ml en vente utilisées parfois avec insuline
100 ml).
5. Pistes d’amélioration de la prise en charge des diabétiques
En effet il important de souligner que l’avis des gestionnaires était en faveur de la continuité
du rôle du centre de référence dans la prise en charge des diabétiques.
En interne,
Unanimité sur l’extension de la couverture médicale à tous les diabétiques.
Deux des trois responsables optent pour une définition claire des attributions du CRD,
l’intégration d’autres spécialités au centre de référence, intégrer d’autres maladies chroni-
ques (HTA…) au CRD, la formation des ressources humaines spécialisées suffisantes (en
diététique, en communication et accompagnement psychologique), la mise en place d’un réfé-
rentiel des CRD et le suivi-évaluation au niveau local et central.
La majorité (2/3) a aussi proposé l’organisation des rencontres périodiques au niveau national
de tous les CRD, l’organisation des concours qualité et l’appui des services centraux.
La disponibilité des moyens au niveau des CS et du CRD pour l’atteinte des objectifs a été
évoquée par un autre.
D’autres recommandations ont porté sur le trajet du diabétique entre le centre de santé et le
centre de référence. Par ailleurs, ils ont tous convenu que la prise en charge doit être au niveau
du centre de santé sous l’égide des médecins généralistes qui décident du recours au centre de
référence si un avis spécialisé s’avère nécessaire. Ainsi, ils ont suggéré la réorganisation des
consultations individualisées des diabétiques au niveau des centres de santé, avec un accent
particulier sur l’éducation du malade et le dépistage des groupes cibles avec un renforcement
des compétences des médecins généralistes.
37

La coordination entre le CRD et les ESSB à travers des réunions régulières, l’amélioration du
système d’information et du système de référence contre référence a été également proposée.
En externe, Une communication plus large avec les autres partenaires notamment le secteur
privé, le secteur informel, la société civile et les médias a été proposée (1/3).
38

DISCUSSION
I. Place du CRD dans la prise en charge des diabétiques
En comparant le trajet du diabétique avant et après la mise en place du centre de référence,
nous avons constaté un passage obligatoire du patient par le CRD pour recensement (numéro
d’ordre et carte des diabétiques). Cependant, on a constaté que le nombre des diabétiques re-
censés au CRD est toujours inférieur à celui déclaré par les ESSB. Ceci pourrait être dû à la
non référence par certains centres de santé de leurs diabétiques au CRD, d’autant plus que
certains gestionnaires ont souligné la non adhésion de certains médecins à la stratégie du
CRD. De plus, un autre numéro, spécifique à chaque centre de santé, lui est aussi attribué et il
est ressorti des interviews des patients et des médecins que la dite carte n’est aucunement pro-
fitable à ces derniers. En contrepartie, on ne peut ignorer l’apport indéniable du CRD en ma-
tière de gratuité et de facilité d’accès aux consultations spécialisées qui y sont pratiquées et la
diminution relative des délais des rendez vous. Pour certains, le suivi intégral se fait au centre
de référence. Mais cela n’a-t-il pas créé une sorte de concurrence injuste vis à vis du centre de
santé puisque les deux structures appartiennent toutes à la première ligne, dispensent des pres-
tations gratuites mais avec un niveau de compétence technique inégal? « Eux les pauvres que
les angines…sokkar ici c’est mieux, pas comme le médecin du centre de santé qui traite tout
le monde ». Aussi cette attractivité a-t-elle fait que les patients, toujours impressionnés par la
compétence des spécialistes, court-circuitent le centre de santé, censé assumer la responsabili-
té globale de la prise en charge des diabétiques ? Cette situation de compétition ne nuirait-
elle pas à l’efficacité du centre de santé comme celle du centre de référence ? En d’autres
mots, son implantation n’a t- elle pas nuit à un équilibre préexistant au niveau de la première
ligne ?
Concernant la continuité des soins entre le centre de référence et les centres de santé, beau-
coup d’éléments laissent penser qu’il y a un cloisonnement net entre les deux entités censées
normalement travailler en parfaite collaboration : le système d’information fragmenté (non
partage d’un dossier patient unique), l’absence de contre-référence vers le centre de santé,
ajouté à cela la discordance entre les statistiques des deux niveaux, le non partage des référen-
tiels thérapeutiques. Il est absolument nécessaire de rappeler l’absence de réunion ou de dia-
logue entre les deux structures depuis la mise en place du CRD ce qui dévoile des rapports
professionnels fragiles.
39

1. Evolution du nombre total des diabétiques au niveau des ESSB et CRD
La tendance des diabétiques enregistrés au niveau des ESSB depuis 2002 est restée inchangée
après la mise en place du CRD. En outre, les chiffres enregistrés au CRD, ayant comme ob-
jectif le recensement des diabétiques, étaient toujours inferieurs à ceux des ESSB. Aussi pa-
rait-il légitime de se poser la question sur la réalisation de cet objectif.
2. Dépistage des diabétiques au niveau des centres de santé
D’après l’analyse de l’évolution des nouveaux cas au niveau des ESSB et CRD, nous avons
observé que la tendance était à la hausse jusqu’à 2006 où un pic a eu lieu. Cette augmentation
pourrait être due à la disponibilité, à partir de cette date qui coïncide avec l’ouverture du
CRD, des moyens de diagnostic (glucomètres, bandelettes) au niveau des centres de santé et à
leur attractivité vis-à-vis de la population diabétique. Le suivi des malades, avant cette date,
par le secteur privé pourrait avoir joué en faveur de cette tendance. À partir de 2006, le nom-
bre de nouveaux cas a diminué puis s’est stabilisé. Ainsi, le CRD n’aurait pas eu des effets
concrets sur le dépistage de nouveaux malades. Il reste en deçà de ce qui devrait être atteint
dans une population diabétique, en pleine croissance. Des efforts considérables restent à faire.
3. Régularité des diabétiques au traitement au niveau des ESSB
Le manque d’informations contenues dans les fiches des diabétiques (sur la référence contre
référence) et la fragmentation du système due à la multitude d’intervenants (ESSB, CRD, sec-
teur privé) surtout sans une parfaite coordination rendent difficile l’interprétation de cette ré-
gularité. Par ailleurs, un malade peut être considéré perdu de vue au niveau d’un centre de
santé alors qu’il est pris en charge dans une autre structure.
4. Evolution des complications au niveau des ESSB et CRD
Depuis 2002, le nombre de complications au niveau des ESSB présente une allure en dents de
scie jusqu’en 2008. Le nombre élevé enregistré en 2005 ainsi que le pic de 2006 s’expliquent
par le dépistage au CRD au cours de la 1 ère année de son implantation qui a connu un afflux
massif de diabétiques. A partir de 2007, on constate que les chiffres enregistrés au CRD de-
viennent de plus en plus inférieurs à ceux des ESSB. La réalisation du dépistage des compli-
cations par les médecins généralistes en serait la cause. Mais en comparant le nombre de
complications notifiées au CRD en 2006 qui était de 2538 avec celui des ESSB qui était de
434, nous devrons nous interroger sur la coordination et la continuité entre CRD et ESSB?
N’y a-t-il pas de contre-référence aux centres de santé ? Comme l’a énoncé un médecin géné-
raliste. Inversement, à partir de 2007, les centres de santé ne communiquent–ils pas au CRD
40

les complications dépistées pour un éventuel suivi et prise en charge? Alors que c’est la rai-
son d’être même du CRD ! On peut dès lors se demander si toutes les complications identi-
fiées par les ESSB ont bien été référées au CRD.
II. Perception des patients
Le recours au CRD par les patients étudiés est d’une fréquence variable. Le statut socioéco-
nomique et la proximité par rapport au CRD sont déterminants.
La plupart des patients ont été référés par leurs médecins de famille. Deux patientes ont été
référées d’elles même malgré que leurs médecins insistaient sur la similitude de la prise en
charge entre CS et CRD. « Le médecin du centre de santé refuse de m’envoyer ici il m’a dit :
je te demande moi-même le bilan » cela ne dévalorise t-il pas le médecin généraliste ? Dans
le même ordre d’idées ceci pourrait s’expliquer par la volonté du médecin généraliste à se po-
sitionner dans la prise en charge de ses patients (identité professionnelle ?).
Concernant les malades en provenance du privé, certains poursuivent au niveau public,
d’autres s’approvisionnent en antidiabétiques au niveau des centres de santé et continuent leur
suivi en privé. Le changement des ordonnances de certains patients du privé au niveau du
CRD et la perte d’une partie de cette clientèle au profit du secteur public ne passent pas ina-
perçus entre les deux parties. A partir de ces éléments on peut s’interroger sur la continuité
des soins entre CRD et secteur privé mais aussi le degré d’autonomie du CRD dans la prise
des décisions. Du point de vue des prestataires privés, certaines parenthèses devraient être ou-
vertes. Ainsi ne faudrait-il pas ouvrir un dialogue avec cette partie prenante pour trouver un
commun accord pour une éventuelle collaboration ?
L’utilisation du CRD par les patients a été justifiée par la disponibilité et gratuité des consul-
tations spécialisées et des prestations d’éducation thérapeutique offertes par des diététiciens,
le comportement globalement accueillant même si certains se sont plaints d’un écart de com-
portement de la part de certains agents de santé, la possibilité de bénéficier de l’aide du méde-
cin (échantillon, bandelettes, glucomètres) et le sentiment de privilège. Ces déterminants sont
à prendre en compte dans les stratégies d’amélioration de la prise en charge des diabétiques.
Cependant, les opportunités d’amélioration ont été dictées par les problèmes relevés par les
patients et pour lesquels ils souhaiteraient avoir des solutions : l’accessibilité financière et
géographique, la consultation individualisée aux centres de santé dont l’efficacité a été décrite
(Reed.2005, Wagner.2001) avec une infirmière dédiée aux diabétiques dont le rôle central a
été bien démontré dans la littérature (Contandriopoulos.2003, Neale.1999, Rendres.2001, Tri-
ble.2007). Un accent particulier a été mis sur l’éducation thérapeutique qui est un outil clé
41

dont le but est de favoriser la motivation à changer certains comportements, de prévenir les
complications et faire en sorte que très tôt la patient devienne acteur de sa maladie et
d’avantage autonome (Halimi, Neale.1999, Reed.2005, Trible.2007). La participation des ai-
dants familiaux et des patients en tant que pairs est à favoriser. Certains patients ont aussi in-
sisté sur la standardisation et le renforcement des compétences des médecins ce qui rejoint
l’avis des médecins généralistes et des gestionnaires. Ce facteur est souvent évoquée dans cer-
tains pays en voie de développement comme élément influençant la qualité de prise en charge
des diabétiques (Alberti.2003) et qu’il faut améliorer en conséquence. Il en est de même pour
la bonne coordination entre les différents intervenants dans la prise en charge rapportée par
Lescarbeau. D’autre part, certains se préoccupent prioritairement du comportement des pro-
fessionnels de santé et la relation médecin malade concernant le temps de l’écoute, l’examen
complet et la prescription des médicaments remboursables et disponibles au centre de santé.
Ce constat, déjà décrit dans une étude en Tunisie (Alberti.2007), est extrêmement important et
exige une attention particulière sur les approches centrées sur le patient car la satisfaction du
patient ne dépend plus par la simple préoccupation des professionnels de santé mais plutôt par
une réponse adéquate à ses besoins exprimés. L’amélioration de cette relation soignant-
soigné, à ne pas négliger, influence à la fois les comportements du thérapeute (meilleure adé-
quation diagnostiques et thérapeutiques) et ceux du patient (compliance, meilleure acceptabi-
lité des soins).
III. Perception des médecins généralistes
L’utilisation du CRD a été confirmée par tous les médecins interrogés mais à une fréquence
déterminée par le recours à des avis spécialisés. Cependant l’adhésion des patients à la réfé-
rence n’était pas toujours facile. En effet, contrairement à une facilité justifiée par la confian-
ce au médecin de famille, la présence et la facilité d’accès de consultations spécialisées gratui-
tes ainsi que l’éducation collective et le privilège ressenti au centre de référence, la réticence
des patients a été liée à leur satisfaction par rapport à la prise en charge au niveau du centre de
santé, contrairement à l’inaccessibilité financière et géographique au CRD, certains écarts de
comportement interprétés par le renvoi en cas de non réalisation des bilans et le manque de
plateau technique. En liaison avec ce dernier point, la petite proportion (nécessairement biai-
sée) des patients ayant bénéficié des examens de l’hémoglobine glyquée au CRD (1,56% en
2006 et 0,66% en 2009) et l’absence de données sur la réalisation de cet examen avant
l’ouverture du CRD rend impossible toute interprétation quant au rôle du CRD sur l'améliora-
tion éventuelle de l'Hba1c.
42

A propos de l’apport du CRD aux médecins généralistes, il semble consister en un appui spé-
cialisé et une complémentarité entre généraliste et spécialiste d’où leur souhait de généraliser
cette expérience à toutes les pathologies chroniques. Néanmoins, tous ont exprimé leur senti-
ment d’être le principal traitant. Cette perception les a motivé à réorganiser les soins (consul-
tations individualisées et éducation thérapeutique en présence des infirmières), ce qui démon-
trerait un sens de responsabilité et une forte prise de conscience chez les prestataires vis à vis
de leurs patients diabétiques. En contrepartie, ils ont demandé qu’on mette à leur disposition
des moyens de diagnostic et thérapeutiques pour leur permettre d’accomplir un certain nom-
bre d’interventions techniques d’une efficacité tangible, certains ont même exprimé leur vo-
lonté de diminuer la charge de travail au CRD, en réclament le renforcement de leurs compé-
tences, doléance légitime pour un prestataires de soins qui accorde de l’intérêt à ses patients et
se préoccupe de la qualité des soins qu’ils leur offre. Cette volonté de renforcer ses compéten-
ces (réflexivité) va lui permettre de répondre efficacement aux besoins de ses patients. Et vu
le potentiel d’établissement de relations humaines avec la communauté, ceci renforcera da-
vantage la relation de confiance et l’identité professionnelle du médecin généraliste. Aussi, le
fait que certains médecins contactent le CRD par téléphone pour discuter des cas en commun
ne peut que confirmer l’idée que le médecin généraliste est prêt pour améliorer la qualité de
prise en charge de ses diabétiques. Dans le même sens, selon le médecin du CRD, un médecin
généraliste à envoyé deux de ses infirmières au CRD pour assister à des séances d’IEC ani-
mées par les diététiciens pour dispenser l’éducation à leurs diabétiques au sein de leur propre
centre de santé. Ce qui appuierait l’idée que nous venons d’avancer.
IV. Perception des gestionnaires
Les gestionnaires ont été unanimes sur la difficulté d’apprécier l’atteinte des objectifs et ont
tous exprimé leur satisfaction vis à vis des résultats. Ne serait-ce, d’après eux, qu’en matière
de recensement des diabétiques, prise en charge multidisciplinaire (spécialisées et diététi-
ques), prévention et prise en charge des complications.
Cependant nous devons nous interroger sur la réalisation de ces objectifs
� Par rapport au recensement, nous avons constaté que les chiffres avancés par le
CRD, censé centraliser toutes les données, sont toujours inférieurs à ceux déclarés par les cen-
tres de santé, ce qui laisse planer le doute sur l’atteinte de cet objectif, du moins en ce qui
concerne la solidité des données.
43

� A propos des complications, nous avons pu observer une évolution croissante
de leurs statistiques aux ESSB, donc pas de changement après la mise en place du CRD. Cette
croissance pourrait être due aux activités du dépistage des complications. Mais le manque
d’information sur les nouveaux cas dépistés avec complications et le devenir des cas compli-
qués (au niveau de l’hôpital principalement) laisse ce point sans réponse concrète. En plus le
nombre de complications notifiées aux ESSB à partir de 2007 est nettement supérieur à celui
du CRD et on peut dès lors se demander si toutes les complications identifiées par les ESSB
ont bien été référées au CRD. Inversement, sur les fiches exploitées au CRD, 53% des cas
compliqués sont perdus de vue. Ainsi il faudrait clarifier la responsabilité de chaque niveau
dans la prise en charge des complications, le suivi et la récupération de celles perdues de vue
pour lever toute confusion.
Selon les gestionnaires, la « réussite » du CRD est due au dévouement et la motivation de
l’équipe du CRD et au leadership de son responsable ce qui est aussi évoqué dans la littérature
(Sunaert et all. 2003, Touati.2001), à l’intégration des consultations spécialisées et diététiques
gratuites au CRD, à la volonté locale et à l’appui au niveau central. Cependant, quelques re-
marques méritent d’être apportées au sujet de cet appui puisque qu’on conclut à un manque
d’accompagnement en matière de formation, de coordination entre les centres de santé et le
CRD (aucune réunion n’a été organisée entre CRD et centres de santé depuis la mise en place
du CRD), de suivi-évaluation, d’alignement des moyens de diagnostic et de la présence de
spécialistes sans note de service mais plutôt grâce à leur intérêt vis-à-vis du patient diabétique
et aux relations amicales avec le responsable du CRD. Peut-on considérer cet élément comme
facteur de succès ou au contraire une défaillance du projet?
En outre, les gestionnaires ont reconnu que ce projet a été confronté à de multiples obstacles.
Certains sont liés aux professionnels de soins, entre autres la réticence de certains médecins.
En effet cette difficulté de développer une véritable coopération entre les médecins de famille
et les autres professionnels, évoquée dans une expérience menée au Canada (Contandriopou-
los 2003), susciterait l’implication de tous sur la base d’une large concertation et une relation
de soutien mutuel sans chevauchement. D’autres contraintes liées aux patients surtout les fac-
teurs socioculturels et économiques, rapportés dans une étude qualitative en Tunisie (Alberti
2007) ou d’ordre organisationnel en rapport avec le manque de coordination entre CS et CRD
en matière de standardisation de la prise en charge et les cas à référer ainsi que le rythme de
référence. C’est dire l’absence d’accord sur la philosophie de l’intervention qui a rendu diffi-
cile une véritable coopération entre les généralistes et le centre de référence. Sans négliger les
difficultés rencontrées auprès du secteur libéral et à la contrebande (qualité des antidiabéti-
44

ques, seringues de 50 ml en vente utilisées parfois avec insuline 100 ml) vu la situation fron-
talière d’Oujda. Ce qui impliquerait une large sensibilisation de la part des prestataires et des
mesures de la part des décideurs au niveau des zones frontalières. Certaines opportunités
d’amélioration ne pourraient être réalisées qu’à un niveau supérieur telle que la généralisation
de la couverture médicale qui permettrait l’accès aux soins des plus démunis tel que l’a rap-
porté une étude mexicaine (Sosa-Rubi.2009) et la redéfinition claire des attributions des cen-
tres de références. Mais pour la plupart des recommandations émises, principalement en ma-
tière de conditions organisationnelles optimales, il serait absolument nécessaire de les prendre
en compte pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des diabétiques et de repen-
ser le rôle du centre de référence avant de procéder à y intégrer d’autres pathologies qui de-
vrait être, en revanche, entourée de beaucoup de précautions.
Le centre de référence semblerait avoir un mélange de fonctions : soins de santé de base et de
soutien. Il semble se substituer au centre de santé puisqu’il assure pour une partie des diabéti-
ques (10 sur 21 dans l’échantillon étudié) une prise en charge de première ligne (sans cepen-
dant approvisionner les malades en médicaments, tâche laissée aux centres de santé). Jouer ce
rôle de première ligne augmente la charge de travail au point que les médecins du CRD ne
peuvent plus absorber les références (justifiées ou non) provenant des centres de santé de la
préfecture : « Le nombre nous casse, toutes les structures réfèrent, centres de santé, privé, ur-
gences…même l’infirmier réfère ». Cette substitution aux soins de santé de base est bien en
train de menacer la fonction première du CRD qui est de donner un appui spécialisé à la prise
en charge des patients diabétiques référés par les ESSB. La même interrogation est valable
quant à l’organisation des séances d’IEC aux centres de santé proposée par tous les profils in-
terviewés. Il est plus qu’évident qu’un seul diététicien (puisque l’autre ne s’occupe que des
enfants une fois par semaine) ne peut satisfaire la demande de toute une population diabétique
d’ailleurs en perpétuelle croissance. (Le mode de vie et l’urbanisation)
En conclusion, la prise en charge des diabétiques d’une manière continue, globale et intégrée
ne pourrait être optimale qu’au niveau du centre de santé dont l’atout singulier est son poten-
tiel d’établir des relations humaines avec la population entourées de confiance qu’il pourrait
renforcer en répondant efficacement aux demandes qui lui seront adressées.
V. Les limites de notre étude
La cueillette des données de notre étude nous a donné quelques difficultés que nous avons es-
sayé de surmonter en multipliant les sources d’informations. Par contrainte de temps, les en-
45

tretiens, limités aux responsables locaux, n’ont pas inclus les responsables au niveau central,
les intervenants au niveau de l’hôpital, les prestataires libéraux et le secteur informel.
L’échantillon de l’étude (centre de santé et patients) était petit.
Défaillance du système d’information : manque d’informations dans les fiches individuelles
des diabétiques et sur les carnets des malades.
La limite géographique et le choix d’un un seul site d’étude que nous a imposé la contraire du
temps et du budget.
VI. Recommandations
1. Les éléments qui montrent les efforts fournis
L’intégration des consultations spécialisées gratuites dans le système de santé est considérée
comme un point positif qu’a apporté le centre de référence pour les diabétiques. En effet, le
délai de rendez-vous a été nettement réduit par rapport au centre de diagnostic ou à l’hôpital
ce qui rendu clair et court le trajet du malade diabétique au moins pour les spécialités présen-
tes dans le centre de référence. Ceci a été largement explicité par les médecins généralistes
qui ont qualifié ce trajet de ligne droite. Cependant des effets pervers déjà discutés devraient
être corrigés.
Il est également important de rappeler le rôle de l’éducation thérapeutique offerte par des dié-
téticiens dans la sensibilisation et l’éducation des patients et leurs familles ainsi que
l’importance des portes ouvertes. Sans oublier l’apport de la prise en charge multidisciplinaire
des enfants diabétiques par le pédiatre et une diététicienne avec surtout l’implication active de
leurs familles.
2. Les éléments qui montrent les efforts à fournir
En définitive, et à la lumière des résultats obtenus, la prise en charge des diabétiques ne pour-
rait être optimale qu’au niveau du centre de santé qui offre des soins continus, globaux et in-
tégrés avec cependant des améliorations à fournir au niveau des professionnels de santé, des
patients et l’organisation des soins, certains d’ordre opérationnel, d’autres d’ordre stratégique.
Or le soutien spécialisé au centre de santé est une nécessité. Faut-il donc maintenir cette stra-
tégie de centre de référence au niveau de la première ligne en repensant son rôle de soutien et
en apportant les ajustements requis? Ce maintien passerait par une séparation claire des fonc-
tions et responsabilités du centre de référence et centre de santé et création d’une relation de
soutien mutuel sans confusion ni chevauchement (limiter l’accès direct au CRD).
Au niveau stratégique :
46

- Assurer la gratuité des prestations (bilan et médicaments) pour les diabétiques à tra-
vers la généralisation de la couverture médicale à tous les diabétiques
- Définir clairement les attributions du centre de référence et en fixer des objectifs mais
aussi le trajet du malade diabétique avec une séparation claire des fonctions et respon-
sabilités du centre de référence et centre de santé
- Créer des espaces d’échanges et de discussion entre tous les centres de référence sur
les difficultés rencontrées et les solutions à fournir afin d’harmoniser leur pratiques.
- Renforcer les compétences des professionnels de santé (médecins et infirmiers) et
standardiser la prise en charge des diabétiques entre tous les intervenants en matière de
diabète : secteur public et privé
- Former le personnel des CS en diététique et en communication interpersonnelle
- Mettre en place un système de suivi et évaluation
- Impliquer et sensibiliser tous les intervenants pour l’amélioration de la qualité de prise
en charge des diabétiques : secteur public, privé, société civile, médias et secteur tradi-
tionnel et informel (contrebande)
Au niveau opérationnel :
� Aux professionnels de santé :
- Etablir une relation soignant-soigné centrée sur le patient : écoute, bon accueil,
prescription des médicaments remboursables ou disponibles au centre de santé
- Intensifier les activités de dépistage auprès des populations à risque
� Aux patients :
- S’organiser en association pour impliquer les diabétiques dans l’autosoin
� Du point de vue organisationnel :
- Organiser des consultations individualisées pour les diabétiques au niveau des centres
de santé avec participation active des infirmières
- Organiser des séances d’éducation avec accent particulier sur les aidants familiaux
ainsi que les pairs diabétiques et disponibilité des supports éducatifs
- Doter les centres de santé en moyens de diagnostic pour intensifier le dépistage
- Assurer un recyclage régulier des professionnels pour palier à la mobilité du personnel
- Assurer la continuité des soins entre les différents intervenants à travers le dossier pa-
tient
- Créer des occasions de dialogue entre le centre de référence et les centres de santé en
vue d’une coordination adéquate entre les deux entités.
47

CONCLUSION
Notre étude a permis de comprendre le fonctionnement et l’organisation de la prise en charge
des diabétiques au niveau du centre de référence de diabétologie et certains centres de santé
au niveau de la préfecture d’OUJDA-ANGAD, d’approcher auprès des patients, des médecins
généralistes et des gestionnaires locaux le degré d’utilisation de ce centre de référence, de
mettre le doigt sur les facteurs facilitant ainsi que les contraintes qui entravent cette utilisa-
tion. Nous avons aussi identifié les attentes des patients ainsi que les paramètres à bonifier
pour rehausser la qualité de prise en charge des diabétiques à ce niveau.
Le CRD joue, en effet, un rôle d’appui spécialisé pour les centres de santé. En effet, il offre
des consultations spécialisées gratuites et d’accès facile et une éducation thérapeutique dis-
pensée par des diététiciens permettant ainsi une prise en charge multidisciplinaire.
Cependant il semble que la qualité de prise en charge des diabétiques après la mise en place
du centre de référence reste en deçà des objectifs attendus. Ce dernier a été confronté à des
problèmes internes liés à l’organisation, aux patients, aux professionnels, et certains problè-
mes externes ce qui ne concourt pas à une bonne collaboration interprofessionnelle en interme
et en externe.
A la lumière des résultats de notre étude, la prise en charge des diabétiques doit être intégrée
au niveau des centres de santé avec appui spécialisé du centre de référence. Un investissement
conséquent en matière d’apports organisationnels est incontournable : accessibilité financière
à travers l’extension de la couverture médicale à tous les diabétiques, équipement en moyens
diagnostiques et thérapeutiques, réorganisation de la consultation des diabétiques au niveau
des centres de santé en mettant l’accent particulièrement sur l’éducation thérapeutique et la
participation active des infirmières ainsi que la mise en place d’un système de suivi évaluation
régulier. Par ailleurs, le renforcement continu des compétences des ressources humaines en
diabétologie, diététique et en communication s’impose. Il est aussi temps d’impliquer toutes
les parties prenantes dans la prise en charge des diabétiques notamment le secteur libéral.
A la fin de ce travail, Il serait pertinent de rappeler la nécessité d’ouvrir d’autres voies de re-
cherche sur les centres de référence dans les différents contextes au Maroc et avec les autres
partenaires (secteur privé et informel) afin de mieux comprendre et cerner tous les enjeux qui
entourent la prise en charge des diabétiques dans notre pays.
48

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ANNEXES
Grille d’observation au niveau du CRD (Annexe 1)
- Le fonctionnement du CRD :
- Qui fait quoi (ressources humaines (nombre et profil) et organigramme
- quand avec quelle organisation (disponibilité temporelle effective des
spécialistes au niveau du CRD et leurs charges de travail et analyse de la
continuité de leurs consultations, temps d’attente, globalité des soins, par-
tage avec la famille)
- standards thérapeutiques utilisés identiques pour tous les médecins ?
Appliqués à tous les malades ? identiques au premier échelon ?
- Ressources matérielles :
- matériel (glucomètres, bandelettes)
- médicaments et fongibles
- La prise en charge des diabétiques :
- système d’information
- système de relance
- les files d’attente
- Continuité des soins avec le premier échelon
- Niveau d’autonomie dans les décisions thérapeutiques, d’admission à l’hôpital ou de
prescription d’examens et de traitement

Le fonctionnement du CS :
Grille d’observation au niveau des ESSB (Annexe 2)
- Observation : qui fait quoi ? quand ?
- Disponibilité des Ressources matérielles : glucomètres, bandelettes,
disponibilité des médicaments.
La prise en charge des diabétiques au niveau du CS :
- consultation des diabétiques : individualisée ? ou non c'est-à-dire (passe par le triage
comme les autres malades d’après le stage d’analyse), continuité ? Globalité ? Utili-
sation de malades pairs ? Prise en considération des aidants familiaux ?
- utilisation de référentiels du CRD ou pas ?
- Système d’information : registre, fiche et carnet du malade
- Système de relance ? (registre de relance et/ou interrogatoire du personnel)
- Existence de Plan d’action pour diabétiques

Consigne :
Grille d’entrevue pour les gestionnaires du CRD (Annexe 3)
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrai évaluer le rôle du centre de référence
de diabétologie d’OUJDA. J’aimerai bien avoir votre avis sur la prise en charge des diabéti-
ques au niveau du Centre de Référence pour Diabétiques. Cela prendra une vingtaine de mi-
nutes. Votre nom ne sera pas mentionné. Vous êtes libres de refuser de répondre à l’interview.
1. Quatre ans après la mise en place du centre de référence de diabétologie d’OUJDA-
angad, comment percevez-vous la prise en charge des diabétiques dans la préfecture
d’Oujda en d’autres termes, les objectifs initialement assignés au CRD sont –ils réalisés?
2. A votre avis quels sont les facteurs de succès du CRD dans la PEC des diabétiques
dans la région orientale ?
3. A votre avis, quel seraient les limites et contraintes du CRD dans la PEC des diabéti-
ques ?
4. Quelles seraient vos perspectives pour améliorer la PEC des diabétiques au niveau de
la première ligne?
Les objectifs recherchés (thèmes) :
- Degré de réalisation des objectifs pour le CRD.
- Compréhension du rôle du CRD dans le système (et en particulier vis-à-vis des CS)
- Facteurs qui ont facilité la réalisation des objectifs
- Contraintes, difficultés dans l’accomplissement des missions du CRD.
- Perspectives pour améliorer la prise en charge des diabétiques au niveau de la région.
Les hypothèses pour chaque thème :
1. Réalisation des objectifs pour le CRD :
- Les objectifs sont partiellement ou totalement réalisés ou non réalisés
- Difficile à apprécier car les objectifs bien définis (indicateurs n’étaient
pas smartisés)
- Evolution du nombre de diabétiques enregistrés
- Tendance du taux des Complications
- Etat de santé des diabétiques amélioré
- Economie des ressources par centralisation de cette PEC…

2. Les facteurs qui ont facilité la réalisation des objectifs :
- Financement par un bailleur de fond : PAGSS
- Appui de la hiérarchie : ministère de la santé
- Intégration du projet au niveau de la première ligne
- Leadership local
- La bonne volonté d'un groupe de professionnels qualifiés et motivés
- Relations de travail cordiales entre les dispensateurs de soins
- Formation sur la PEC des diabétiques : Protocoles thérapeutiques
- Accessibilité financière : un plateau technique et des prestations spécialisées
3. Les contraintes, difficultés dans l’accomplissement des missions du CRD :
Internes :
Externes :
- médecins : résistance,
- malades : inaccessibilité géographique, financière et temporelle
- moyens (manque de ressources humaines et non alignement des moyens financiers) :
- gestionnaires : appui et soutien?
- Concurrence (secteur privé)
- Secteur traditionnel
4. Perspectives pour améliorer la prise en charge des diabétiques au niveau de la région.
- Continuer à centraliser la PEC des diabétiques en apportant des améliorations
- Décentraliser au niveau des ESSB sous l’égide des médecins généralistes avec des
mesures d’accompagnement requises à savoir :
- Formation initiale et continue des équipes des ESSB [médecins généralistes et infir-
mièr(e)s] sur la PEC des diabétiques
- Equipement en matériel et médicaments
- Evaluation et suivi de la PEC au niveau des ESSB : supervision, réunions…
Autres choses à dire ………………… Merci pour votre collaboration

Consigne :
Grille d’entrevue pour les patients (Annexe 4)
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrai évaluer le rôle du centre de référence
de diabétologie d’OUJDA. J’aimerai bien avoir votre avis sur la prise en charge des diabéti-
ques au niveau du Centre de Référence pour Diabétiques. Cela prendra une vingtaine de mi-
nutes. Votre nom ne sera pas mentionné. Vous êtes libres de refuser de répondre à l’interview.
La grille d’entrevue deux grandes parties :
a. Perception des patients et leurs familles sur le CRD
b. Caractéristiques des personnes participant à l’enquête
1. Degré d’utilisation du CRD par les patients et facteurs sous jacents :
- Combien de fois avez-vous consulté le CRD cette année ?
- Avez-vous chaque fois été référé ou bien est-ce le CRD qui vous a invité ?
- Est-ce que vous vous souvenez avoir raté un rendez-vous ?
2. Que trouvez-vous de ‘bien’ ou de ‘pas bien’ au CRD ?
3. Qu’attendez-vous du CS dans la prise en charge de votre problème de santé?
4. Caractéristiques des personnes participant à l’enquête :
- Age :
- Sexe
- Origine : ville et ESSB
- Etat d’assurance
- Type de diabète : traitement suivi
- Ancienneté du diabète
Thèmes (Objectifs) recherchés :
1. Degré d’utilisation du CRD par les patients et facteurs sous jacents :
a. Facteurs facilitant et obstacles à l’utilisation du CRD
b. Continuité des soins au niveau du CRD ?
2. Apport du CRD sur les patients et leurs familles

3. Suggestions et recommandations des patients pour l’amélioration de la prise en charge
de diabétiques au niveau de la région ? (Préférences : CRD ou ESSB)
4. Enfin caractéristiques des patients interviewés
Hypothèses
1. Degré d’utilisation du CRD par les patients et facteurs sous jacents :
a. Facteurs facilitant et obstacles à l’utilisation du CRD :
Fréquentation
Régulière car :
Mais ponctuelle
F. facilitant
Fréquentation
Irrégulière car :
Obstacles
- compétence technique : Services offerts par les Spécialistes
- Bilan biologique
- multiplicité des interlocuteurs : sensation d’être perdu
- inaccessibilité géographique
- inaccessibilité financière (gratuité totale ?)
- Confiance au médecin du centre de santé qui est plus familier
b. Continuité des soins au niveau du CRD ?
Consultation partagées entre :
- Médecin généraliste du centre de santé habituel
- Médecin privé
- CRD
- Secteur traditionnel
2. Apport du CRD sur les patients et leurs familles
Positif
Négatif
1. Connaissances acquises : signes hypoglycémie, hyperglycémie, des
complications du diabète
2. Changement d’habitudes de vie : soins des pieds, diète équilibrée
- Multiplication des interlocuteurs : sentiment de déperdition
- Coûts additionnels : Hb glyquée, (obligation de suivre les instructions)
3. Suggestions et recommandations des patients pour l’amélioration de la prise en charge
de diabétiques au niveau de la région ? (Préférences : CRD ou ESSB)

- Proximité : lieu privilégié pour la prise en charge est le CS/médecin généraliste
(accessibilité géographique, continuité et globalité)
- Plan individualisé
- Gratuité des prestations : bilan, disponibilité des médicaments, matériel (gluco-
mètre, bandelettes…) (accessibilité financière)
- Recours aux spécialistes en cas de besoin
Autres choses à dire ………………… Merci pour votre collaboration

Grille d’entrevue pour les médecins généralistes des ESSB (Annexe 5)
Consigne :
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrai évaluer le rôle du centre de référence
de diabétologie d’OUJDA. J’aimerai bien avoir votre avis sur la prise en charge des diabéti-
ques au niveau du Centre de Référence pour Diabétiques. Cela prendra une vingtaine de mi-
nutes. Votre nom ne sera pas mentionné. Vous êtes libres de refuser de répondre à l’interview.
Les thèmes :
a) Le degré et la nature de la participation du médecin au projet ;
b) Les apports du projet sur le patient et le médecin généraliste;
c) La perception du rôle et des responsabilités de l’équipe du CRD et du médecin
généraliste;
La grille d’entretien
d) L’application du projet à d’autres types de clientèle;
1. Dans le cadre de PEC des diabétiques, avez-vous des relations avec le centre de réfé-
rence de diabétologie d’OUJDA ? Quel type de relation et à quelle fréquence ? Quand
et pourquoi la dernière fois ?
a. Lorsque vous référez les malades au CRD, adhèrent-ils facilement à votre décision ?
- Si oui à votre avis pour quelles raisons ?
- Si non à votre avis pour quelles raisons ?
- Que faites-vous lorsqu’un malade refuse de se rendre au CRD ?
2. à votre avis, à quoi sert le CRD ? Pour vous ? Pour les patients ?
- Votre profession et vos activités ?
- Vos patients et leurs familles?
3. Est-ce que les malades diabétiques viennent vous voir pour d’autres problèmes que le
diabète ?
4. Est-ce que les proches des malades diabétiques viennent vous consulter?
5. Pensez-vous que ce soit bon qu’on généralise cette expérience à d’autres maladies
chroniques ?
6. Quelles sont vos recommandations et vos suggestions pour l’amélioration de la prise
en charge des diabétiques au niveau de la première ligne ?

Les hypothèses pour chaque thème :
1. Le degré et la nature de la participation du médecin généraliste au projet :
a. Relations avec le centre de référence de diabétologie :
- Utilisation des recommandations et instructions du CRD sur la PEC des diabéti-
ques : totale, partielle ou absence de leur application
- référer tous les malades ou uniquement les cas compliqués, ou pour bilan annuel
b. Adhésion des Malades à la référence :
-totalement,
-partiellement
-Non
c. Raisons pour les malades qui adhèrent à la référence :
- Confiance à son médecin généraliste du CS
- Compétence technique au niveau du CRD : Services offerts par
les Spécialistes (endocrinologue,diéteticienne…
- Plateau technique (Bilan biologique ): hémoglobine glyquée,
lipides…
d. Raisons pour Ceux qui n’adhérent pas à la référence :
- inaccessibilité géographique
- inaccessibilité financière
- Confiance à son médecin de famille:
e. Conduite à tenir devant cette catégorie qui n’adhère pas à la référence : Traitement
au centre de santé
2. Les apports du projet sur le patient et le médecin généraliste;
a. Retentissement du CRD sur médecin généraliste?
Positif
Négatif
Adhésion
- Acquisition de nouvelles compétences
- Renforcement de relations avec les spécialistes du CRD
- moins de charge de travail
- sentiment d’être dévalorisé, mois compétent
- Démotivation pour la PEC des malades diabétiques
- Pas de respect des rôles de chaque intervenant
b. Apport du CRD Sur les patients et leurs familles?

Positif
Négatif
- Meilleures Connaissances sur leurs maladies
- Changement d’habitude de vie
- Perdu entre Plusieurs intervenants (multiples)
3. La perception du rôle et des responsabilités de l’équipe du CRD et du médecin généraliste:
- Faire partie de l’équipe avec Respect des rôles et des compétences de chacun
mais sentiment d’être le principal traitant de ses patients
- Sentiment d’être un élément secondaire dans cette chaine de PEC avec espoir de
rester le principal traitant de ses patients (rôle central)
- les malades diabétiques viennent le voir pour d’autres problèmes ainsi que leurs
familles
- cette perception d’être le leader ou non de la PEC des malades va motiver ou
non le médecin à se sentir responsable et à organiser les soins
4. L’application du projet à d’autres types de clientèle :
5. Généralisation de cette expérience à d’autres maladies chroniques
6. Suggestions et recommandations pour améliorer la PEC des diabétiques au niveau de
la première ligne :
- Motivation : Formation (initiale en PEC des diabétiques et FC), Evaluation (ré-
unions, supervisions, visite des pairs…)
- Proximité : PEC au niveau du CS où le médecin de famille reste le principal trai-
tant
- Plan individualisé avec implication de l’infirmier(e)
- Gratuité des prestations : équipements (glucomètre, bandelettes…), disponibilité
des médicaments,
Autres choses à dire ………………… Merci pour votre collaboration

Nom : Ramdani
Prénom : MALIKA
Curriculum vitae
Date & lieu de naissance : 30 Avril 1975 à EL AIOUN- OUJDA
Nationalité : Marocaine
Situation matrimoniale : célibataire
Courrier électronique : malika_ramdani@hotmail.com
Profession : Médecin Généraliste
Date de recrutement : 08 / 05 / 2002
Diplômes obtenus :
- Doctorat en médecine Générale -Faculté de médecine et de
pharmacie de Rabat- Décembre 2000-
- Mastère en management des services de santé-Institut National
Expériences professionnelles:
d’Administration Sanitaire (INAS) -Rabat-2008-2010
Médecin chef du centre de sante béni Guil à Bouarfa Province de
Figuig de 08/05/2002 à Septembre 2008.