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FIGURE 2. MODELE DE L’OMS : CADRE DES SOINS NOVATEURS POUR LES AFFECTIONS CHRONIQUES 2. Le modèle de soins chroniques Source : Singh 2008 Ce modèle, mis au point aux États-Unis, s’articule autour de six domaines d’action concertée pour la prise en charge des maladies chroniques : l’organisation de l’offre et de la prestation de soins, l’organisation de l’ensemble du système de prestations, des ressources et des politi- ques communautaires, le soutien à l’auto-prise en charge, des systèmes d’aide à la décision et des systèmes d’information clinique. FIGURE 3. THE CHRONIC CARE MODEL Source : Wagner 1998 11
V. Quelques expériences d’intégration de la prise en charge du diabète au niveau de la première ligne 1. Pays développés : quelques exemples Au Canada, la stratégie nationale sur le diabète a adopté une approche intégrée de la prise en charge du diabète « Les liens entre le diabète et d’autres maladies chroniques, ainsi que la ré- alité des ressources restreintes dont on dispose, établissent clairement le bien-fondé d’une approche intégrée de la prévention des maladies chroniques.» (Stewart 2005). Un système intégrée de prise en charge des patients diabétiques de type 2 (SIDi) a été mis en œuvre dans le territoire du CLSC Côte-des-Neiges, à Montréal (Contandriopoulos et al. 2003). Ce modèle part de l’idée que la prise en charge des diabétiques doit être sous la res- ponsabilité d’une équipe intégrée multidisciplinaire qui est réunie autour d’une infirmière contact qui assure les liens entre le médecin de famille, l’équipe, la personne diabétique et son entourage. Cette intervention dont l’élément central est le plan individualisé de services a montré qu’il est possible d’améliorer le contrôle du diabète de type 2 modéré ou sévère. Un projet d’intégration des services de santé a été implanté dans une région rurale québécoise sur une base populationnelle, fondé essentiellement sur le rôle de la première ligne, entre autres, le médecin de famille - qui est le gestionnaire de soins , « la porte d’entrée » du système - en collaboration avec l’infirmière qui joue un le rôle intégrateur dans la prise en charge globa- le continue et coordonnée des patients souffrant des affections chroniques notamment les dia- bétiques qui bénéficient d’un continuum de services intégrés où subsistent des relations per- manentes entre le médecin traitant et la clinique spécialisée. Cette expérience montre l’intérêt d’accorder un rôle prépondérant au médecin de famille, acteur incontournable du système de soins, et de mettre en place les mesures organisationnelles de même que les incitations en vue d’une plus grande coopération de celui-ci dans l’intégration des soins. Ceci correspond à l’orientation actuelle des réformes des systèmes de santé qui privilégie une revalorisation des services primaires (départements of Health 1997, Health Services Restructuring Commission 1999, Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux 2000, Commission on Medicare 2001, Touati et al. 2001). La réorganisation des soins de santé primaires au niveau de’Seattle region of Group Health Cooperative (GHC) of Puget Sound’ par l’introduction des sessions périodiques et organisées de consultations pour répondre aux besoins complexes des patients diabétiques a été associée à une amélioration du processus de prise en charge des diabétiques et à de meilleurs résultats (Wagner et al. 2001). 12
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