Role du centre de référence de diabétologie d'OUJDA-ANGAD dans ...

V. Quelques expériences d’intégration de la prise en charge du
diabète au niveau de la première ligne
1. Pays développés : quelques exemples
Au Canada, la stratégie nationale sur le diabète a adopté une approche intégrée de la prise en
charge du diabète « Les liens entre le diabète et d’autres maladies chroniques, ainsi que la ré-
alité des ressources restreintes dont on dispose, établissent clairement le bien-fondé d’une ap-
proche intégrée de la prévention des maladies chroniques.» (Stewart 2005).
Un système intégrée de prise en charge des patients diabétiques de type 2 (SIDi) a été mis en
œuvre dans le territoire du CLSC Côte-des-Neiges, à Montréal (Contandriopoulos et al.
2003). Ce modèle part de l’idée que la prise en charge des diabétiques doit être sous la res-
ponsabilité d’une équipe intégrée multidisciplinaire qui est réunie autour d’une infirmière
contact qui assure les liens entre le médecin de famille, l’équipe, la personne diabétique et son
entourage. Cette intervention dont l’élément central est le plan individualisé de services a
montré qu’il est possible d’améliorer le contrôle du diabète de type 2 modéré ou sévère.
Un projet d’intégration des services de santé a été implanté dans une région rurale québécoise
sur une base populationnelle, fondé essentiellement sur le rôle de la première ligne, entre au-
tres, le médecin de famille - qui est le gestionnaire de soins , « la porte d’entrée » du système -
en collaboration avec l’infirmière qui joue un le rôle intégrateur dans la prise en charge globa-
le continue et coordonnée des patients souffrant des affections chroniques notamment les dia-
bétiques qui bénéficient d’un continuum de services intégrés où subsistent des relations per-
manentes entre le médecin traitant et la clinique spécialisée. Cette expérience montre l’intérêt
d’accorder un rôle prépondérant au médecin de famille, acteur incontournable du système de
soins, et de mettre en place les mesures organisationnelles de même que les incitations en vue
d’une plus grande coopération de celui-ci dans l’intégration des soins. Ceci correspond à
l’orientation actuelle des réformes des systèmes de santé qui privilégie une revalorisation des
services primaires (départements of Health 1997, Health Services Restructuring Commission
1999, Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux 2000, Commission
on Medicare 2001, Touati et al. 2001).
La réorganisation des soins de santé primaires au niveau de’Seattle region of Group Health
Cooperative (GHC) of Puget Sound’ par l’introduction des sessions périodiques et organisées
de consultations pour répondre aux besoins complexes des patients diabétiques a été associée
à une amélioration du processus de prise en charge des diabétiques et à de meilleurs résultats
(Wagner et al. 2001).
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