Le traitement des lombalgies d'origine discale par ... - INESSS

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2 LES LOMBALGIESLes maux de dos affligent l’humanité depuisdes millénaires. La première description dela lombalgie aiguë provient d’un papyrusdatant de 1500 ans avant J.-C., et Hippocratedécrivait déjà la sciatalgie il y a 25 siècles.Aujourd’hui, les lombalgies constituent unlourd fardeau avec leur lot d’incapacités etde souffrances, et elles ont des répercussionséconomiques sur le patient [Waddell etSchoene, 1998], la famille [Strunin et Boden,2004] et la société [Nachemson,2004a]. Si le problème n’est pas nouveau,les approches diagnostiques et thérapeutiquesont quant à elles évolué avec les progrèsde la médecine moderne [Allan etWaddell, 1989].2.1 LOMBALGIES AIGUËSLa grande majorité des lombalgies sont decourte durée. Selon une revue systématiqued’études prospectives, 82 % des patients(intervalle de confiance [IC] à 95 % : de 73à 91 %) en arrêt de travail y retournent enmoins d’un mois, et 93 % y retournent entrois à six mois (IC à 95 % : de 91 à 96 %).Toutefois, 73 % des patients subissaient aumoins une récidive dans les 12 mois suivantla première crise (IC à 95 % : de 59 à 88 %)[Pengel et al., 2003]. Pour les lombalgiesaiguës, une investigation diagnostique pousséeest rarement indiquée [Carragee et Hannibal,2004]. Au stade subaigu (douleurdurant de un à trois mois), une approchebiopsychosociale avec prise en charge multidisciplinairecontribue substantiellement àréduire le risque que la lombalgie aiguë deviennechronique [Waddell et Schoene,1998].2.2 LOMBALGIES CHRONIQUESLes lombalgies chroniques (durée de plus detrois mois) constituent un défi diagnostiqueet thérapeutique important [ANAES, 2000a].Les approches thérapeutiques sont aussimultiples que controversées, mais l’approchede médecine factuelle est de plus en pluspréconisée [Bogduk et McGuirk, 2002;ANAES, 2000a]. Contrairement aux lombalgiesaiguës, il y a peu d’algorithmes detraitement pour les formes chroniques [Bogduk,2004]. Une thérapie multidisciplinaireintensive devrait néanmoins être offerte àtous les patients, et ce n’est qu’en casd’échec qu’il y a lieu de chercher de façonplus poussée à établir un diagnostic précis. Ilest à noter qu’un diagnostic anatomopathologiqueest souvent demandé dans uncontexte médicolégal, dans le cadre d’unedemande d’indemnisation par un régimed’assurance, par exemple. Bogduk [2004]propose un algorithme de traitement deslombalgies chroniques comportant un nœudde décision qui permet de décider si un diagnosticprécis est nécessaire. Une explorationdiagnostique approfondie peut mener à undiagnostic de lombalgie chronique d’originediscale.2
3 LES LOMBALGIES D’ORIGINE DISCALELa lombalgie d’origine discale, une dégénérescencesymptomatique de disques intervertébraux,est une entité clinique faisant partied’un ensemble d’affections liées aux changementsdégénératifs du rachis lombaire[Crock, 2004]. Il s’agit d’une douleur quiprovient directement d’un ou de plusieursdisques intervertébraux, sans compressionradiculaire. L’origine de cette douleur estimputée au tiers externe de l’anneau fibreuxdu disque, qui contient des nocicepteurs. Lecontour externe du disque resterait intact,mais se caractériserait par une déchirureinterne (internal disc disruption) due à desfissures radiales [Anderson, 2004; Schwarzeret al., 1995].La déchirure interne du disque résulte dechangements dégénératifs souvent liés auvieillissement. Le disque intervertébral estune structure avasculaire composée d’unanneau fibreux périphérique, d’un noyaupulpeux au centre et de plaques cartilagineusesqui assurent le lien avec les vertèbresadjacentes. L’ensemble du disque reçoit deséléments nutritifs à partir de ces plaquescartilagineuses. Une diminution de cettefonction de diffusion des plaques, soit pardégénérescence, soit par microfractures,semble à l’origine des changements dégénératifsdu disque : diminution du contenu enprotéoglycanes et, par conséquent, en eau,changements dans la répartition des forcesmécaniques et apparition de fissures radiales[Biyani et Andersson, 2004; Kaigle Holm etHolm, 2004].3.1 DIAGNOSTICLes lombalgies d’origine discale, contrairementà la plupart des autres maladies dégénérativesdu rachis lombaire, ne présententaucun signe visible à l’examen clinique, surles radiographies standard ou les examens detomographie axiale [Crock, 2004]. L’imageriepar résonance magnétique (IRM) montredes changements dégénératifs du disque,mais elle ne permet pas de confirmer que ceschangements sont à l’origine de la douleur.Ainsi, dans une population asymptomatiquecomparable à la population de patients souffrantde douleurs lombaires chroniques,jusqu’à 76 % des examens d’IRM montraientdes anomalies [Sachs et Ohnmeiss,2003]. Dans un groupe de patients de 50 anset plus, les examens d’IRM ont mis en évidencedes changements dégénératifs desdisques lombaires chez 90 à 100 % des sujets,et des déchirures internes (fissures radiales)dans 20 à 50 % des cas [Dietemann,2004].Le diagnostic de déchirure interne du disqueest confirmé par un test de provocation discographique[Schwarzer et al., 1995]. L’injectionsous faible pression d’un produit decontraste à l’intérieur d’un disque, fréquemmenten association avec une tomographieaxiale, permet de visualiser sa structureinterne et d’établir la corrélation entre lesdouleurs provoquées et la symptomatologiehabituelle du patient [Anderson, 2004;Guyer et al., 2003]. Selon la taxonomie del’International Association for the Study ofPain, le résultat du test de provocation discographiqueest positif lorsqu’il reproduitexactement la douleur habituelle, confirmeles fissures, fréquemment par tomographieaxiale, et ne produit pas de douleur lors de lastimulation d’au moins un disque adjacent[Grönblad, 2004]. Plusieurs auteurs préconisentde repérer au préalable par IRM lesdisques présentant des changements dégénératifset de confirmer ensuite que ces changementssont à l’origine de la douleur par untest de provocation discographique [Saifuddin,2004; Guyer et al., 2003].3.2 TRAITEMENTL’efficacité du traitement chirurgical deslombalgies chroniques après échec des traitementsconservateurs n’est pas certaine. Àl’heure actuelle, l’arthrodèse lombaire (fusionpermanente de deux vertèbres lombairesou plus) est la technique chirurgicale3
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