Le traitement des lombalgies d'origine discale par ... - INESSS
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3 LES LOMBALGIES D’ORIGINE DISCALELa lombalgie d’origine <strong>discale</strong>, une dégénérescencesymptomatique de disques intervertébraux,est une entité clinique faisant <strong>par</strong>tied’un ensemble d’affections liées aux changementsdégénératifs du rachis lombaire[Crock, 2004]. Il s’agit d’une douleur quiprovient directement d’un ou de plusieursdisques intervertébraux, sans compressionradiculaire. L’origine de cette douleur estimputée au tiers externe de l’anneau fibreuxdu disque, qui contient <strong>des</strong> nocicepteurs. <strong>Le</strong>contour externe du disque resterait intact,mais se caractériserait <strong>par</strong> une déchirureinterne (internal disc disruption) due à <strong>des</strong>fissures radiales [Anderson, 2004; Schwarzeret al., 1995].La déchirure interne du disque résulte dechangements dégénératifs souvent liés auvieillissement. <strong>Le</strong> disque intervertébral estune structure avasculaire composée d’unanneau fibreux périphérique, d’un noyaupulpeux au centre et de plaques cartilagineusesqui assurent le lien avec les vertèbresadjacentes. L’ensemble du disque reçoit <strong>des</strong>éléments nutritifs à <strong>par</strong>tir de ces plaquescartilagineuses. Une diminution de cettefonction de diffusion <strong>des</strong> plaques, soit <strong>par</strong>dégénérescence, soit <strong>par</strong> microfractures,semble à l’origine <strong>des</strong> changements dégénératifsdu disque : diminution du contenu enprotéoglycanes et, <strong>par</strong> conséquent, en eau,changements dans la ré<strong>par</strong>tition <strong>des</strong> forcesmécaniques et ap<strong>par</strong>ition de fissures radiales[Biyani et Andersson, 2004; Kaigle Holm etHolm, 2004].3.1 DIAGNOSTIC<strong>Le</strong>s <strong>lombalgies</strong> d’origine <strong>discale</strong>, contrairementà la plu<strong>par</strong>t <strong>des</strong> autres maladies dégénérativesdu rachis lombaire, ne présententaucun signe visible à l’examen clinique, surles radiographies standard ou les examens detomographie axiale [Crock, 2004]. L’imagerie<strong>par</strong> résonance magnétique (IRM) montre<strong>des</strong> changements dégénératifs du disque,mais elle ne permet pas de confirmer que ceschangements sont à l’origine de la douleur.Ainsi, dans une population asymptomatiquecom<strong>par</strong>able à la population de patients souffrantde douleurs lombaires chroniques,jusqu’à 76 % <strong>des</strong> examens d’IRM montraient<strong>des</strong> anomalies [Sachs et Ohnmeiss,2003]. Dans un groupe de patients de 50 anset plus, les examens d’IRM ont mis en évidence<strong>des</strong> changements dégénératifs <strong>des</strong>disques lombaires chez 90 à 100 % <strong>des</strong> sujets,et <strong>des</strong> déchirures internes (fissures radiales)dans 20 à 50 % <strong>des</strong> cas [Dietemann,2004].<strong>Le</strong> diagnostic de déchirure interne du disqueest confirmé <strong>par</strong> un test de provocation discographique[Schwarzer et al., 1995]. L’injectionsous faible pression d’un produit decontraste à l’intérieur d’un disque, fréquemmenten association avec une tomographieaxiale, permet de visualiser sa structureinterne et d’établir la corrélation entre lesdouleurs provoquées et la symptomatologiehabituelle du patient [Anderson, 2004;Guyer et al., 2003]. Selon la taxonomie del’International Association for the Study ofPain, le résultat du test de provocation discographiqueest positif lorsqu’il reproduitexactement la douleur habituelle, confirmeles fissures, fréquemment <strong>par</strong> tomographieaxiale, et ne produit pas de douleur lors de lastimulation d’au moins un disque adjacent[Grönblad, 2004]. Plusieurs auteurs préconisentde repérer au préalable <strong>par</strong> IRM lesdisques présentant <strong>des</strong> changements dégénératifset de confirmer ensuite que ces changementssont à l’origine de la douleur <strong>par</strong> untest de provocation discographique [Saifuddin,2004; Guyer et al., 2003].3.2 TRAITEMENTL’efficacité du <strong>traitement</strong> chirurgical <strong>des</strong><strong>lombalgies</strong> chroniques après échec <strong>des</strong> <strong>traitement</strong>sconservateurs n’est pas certaine. Àl’heure actuelle, l’arthrodèse lombaire (fusionpermanente de deux vertèbres lombairesou plus) est la technique chirurgicale3