Le traitement des lombalgies d'origine discale par ... - INESSS

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Deux publications récentes n’ont pas étéretenues dans l’analyse du NICE parce queles populations étudiées étaient trop cibléespour que l’on puisse généraliser les résultatsà toute la population. Il s’agissait d’uneétude de type série de cas réalisée auprès desoldats américains en service actif [Freedmanet al., 2003] et d’une étude de registresd’indemnisation de travailleurs américains[Webster et al., 2004].Bien que la description d’une autre étude detype série de cas [Davis et al., 2004] ait étéajoutée dans l’annexe du rapport britanniqueaprès la période de consultation, celui-cin’en a pas tenu compte dans sa conclusion.Cette étude avait analysé les résultats dela thermoplastie annulaire sur 60 patientsadressés par 17 centres. L’analyse de l’efficacitéportait sur les résultats de 38 patients,huit ayant refusé de répondre au questionnaireparce qu’ils étaient engagés dans unprocessus d’indemnisation d’accidents dutravail et de lésions professionnelles, huitn’ayant pu être rejoints, et six ayant dû subirune chirurgie lombaire après la thermoplastie.Le suivi était de 6 à 38 mois, pour unemoyenne de 20,4 mois. La douleur a diminuéen moins de 12 mois chez 39 % des38 patients, elle est restée stable chez 29 %des sujets, et a augmenté chez 29 % d’entreeux. Cinquante pour cent des patientsn’étaient pas satisfaits des résultats, 37 % enétaient satisfaits et 13 % étaient indécis. Parcontre, 53 % ont dit qu’ils choisiraient denouveau le traitement s’ils étaient dans lamême situation, 31 % qu’ils ne le feraientpas, et 16 % n’étaient pas certains. Le tauxd’arthrodèses a été estimé à 15 % à un anet à 30 % à deux ans avec la méthode deKaplan-Meier.L’organisme NICE précise que l’interprétationdes résultats des études examinées estaussi rendue plus difficile par l’évolutionnaturelle des lombalgies chroniques d’originediscale, la difficulté de mesurer la douleuret la possibilité d’un effet placebo.L’absence de résultats sur l’efficacité à longterme a aussi été soulignée [NICE, 2004b].Ces constats amènent autant le NICE queles autres agences d’évaluation à conclureque le niveau de preuve sur l’efficacité restefaible ou insuffisant. C’est aussi le constatauquel sont parvenues les agences d’évaluationdanoise et canadienne dans leurévaluation sommaire [DACEHTA, 2003;OCCETS, 2003].Cette incertitude quant à l’efficacité de lathermoplastie annulaire a été invoquée pourjustifier le statut expérimental que lui ontconféré quatre des agences (dont l’agencedanoise) et la décision de ne pas l’incluredans les services couverts par les régimesd’assurance publics ou privés, sauf dans uncontexte de recherche.Par contre, le NICE ne ferme pas complètementla porte à cette technologie. Cet organismementionne que, si des cliniciens désirentrecourir à la thermoplastie annulaire, ilsdoivent le faire dans un cadre particulier decontrôle clinique (audit) et respecter rigoureusementles exigences particulières relativesau consentement éclairé du patient[NICE, 2004b]. Ce type de cadre de pratiquecorrespond à la classification de technologieinnovatrice au Québec (voir l’annexe A).Cette prise de position particulière du NICE,qui s’appuie pourtant sur une appréciationde la qualité méthodologique et des résultatsdes études primaires semblable à celle desautres agences, semble découler d’exigencesdifférentes quant au niveau de preuve nécessairepour qu’une technologie passe du statutexpérimental au statut innovateur.Depuis l’avis du NICE publié en août 2004,aucune nouvelle publication sur l’efficacitéde la thermoplastie n’a été recensée. Uneétude encore inédite portant sur un petitnombre de patients québécois a obtenu desrésultats intéressants : la douleur a complètementou presque complètement disparuaprès 12 mois chez 42 % (5/12) des patients[Filiatrault et al., 2002].8
5.3 RÉSULTATS SUR LASÉCURITÉToutes les évaluations menées à ce jour surla sécurité de la thermoplastie concluentqu’il s’agit d’une intervention sécuritaire.Selon l’évaluation du NICE, semblable àcelle des autres agences, les complicationssont majoritairement transitoires, et leurincidence varie entre 0 % (0/58) [Saal etSaal, 2002] et 15 % (5/33) [Lutz et al.,2003]. Les complications transitoires relevéesétaient : recrudescence de la radiculalgie(15 % : 5/33) [Lutz et al., 2003], paresthésieet engourdissement des cuisses (3 % :2/79), et pied tombant (1 % : 1/79) [Cohen,2003]. Une étude signale une fuite de liquidecéphalorachidien chez un patient. Certainespublications ont toutefois fait état de l’apparitiond’un syndrome de la queue de cheval(deux patients) et d’ostéonécrose vertébrale(deux patients) [NICE, 2004b].9
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