Diverticulose colique et sigmoïdite - Decitre

ITEM 234Diverticulose coliqueet sigmoïditeOBJECTIFS● Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.● Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.LIENS TRANVERSAUX ITEM 4ITEM 104 Septicémie.ITEM 148 TumeursITEM 195 DouleursITEM 200 ÉtatITEM 203 FièvreITEM 217 SyndromeITEM 275 PéritoniteÉvaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptionsutiles et inutiles.du côlon et du rectum.abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte.de choc.aiguë chez l'enfant et chez l'adulte.occlusif.aiguë.Sujet tombé au concours de l'Internat : 1998● 1998 (zone Sud)Madame S., 55 ans, est hospitalisée en urgence pour douleurs abdominales diffuses à prédominance sousombilicaleet température à 38,5 °C. À l'interrogatoire, on ne retrouve pas de troubles du transit récent ouancien. À 7 heures du matin, 5 minutes après être allée à la selle, apparition de violentes douleurs sousombilicales.Quatre heures plus tard, température à 38,8 °C. Le médecin traitant prescrit des antalgiques. À21 heures, devant la persistance des symptômes, la patiente vient aux urgences. À l'arrivée, température à39 °C. Pas de vomissement, pas d'arrêt des matières et des gaz. L'abdomen est souple, sauf au niveau de lafosse iliaque gauche où il existe une défense bien localisée. Le toucher rectal retrouve une douleur dans lecul-de-sac de Douglas. La NFS : 15 000 GB avec 90 % de polynucléaires neutrophiles. Sur les radiographiesd'abdomen sans préparation, il existe quelques niveaux liquides du grêle dans la fosse iliaque gauche. Iln'y a pas de pneumopéritoine. Un lavement aux hydrosolubles est fait en urgence. Il montre des diverticulessigmoïdiens et une image de fuite extracolique localisée du produit de contraste.1) Quel diagnostic évoquez-vous ?2) Quel traitement envisagez-vous en première intention ?3) Quels sont les éléments vous permettant d'évaluer l'efficacité de ce traitement ?4) Malgré le traitement, un syndrome occlusif apparaît, les signes locaux (douleur, défense) augmentent, latempérature reste à 39 °C et l'hyperleucocytose atteint 30 000 GB. Que traduit cette évolution ?5) Quel traitement s'impose dans ce cas ?6) Dans une autre éventualité, grâce au traitement médical, l'évolution est satisfaisante et persistante :apyrexie, abdomen complètement souple, transit normal, NFS normale. Quelle attitude thérapeutiqueultérieure envisagez-vous après le retour à la normale.Hépato-Gastro-Entérologie. Chirurgie digestive© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés325ú

ITEM 234CONSENSUS● SNFGE, 2006 . Le texte complet est disponible sur le site internet de la SNFGE ( http://www.SNFGE.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/referentiels.asp ), il répond à cinqquestions.– Quelle est la valeur diagnostique des différents examens dans la diverticulite simpleet compliquée ? Quelle doit être la stratégie diagnostique ?– Quel est le traitement médical des diverticulites aiguës non compliquées ?– Quelle est la prise en charge thérapeutique des formes compliquées de la diverticulitesigmoïdienne (abcès, fistule et péritonite) ?– Quel est le traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne ?– Quelle est la prise en charge d'une hémorragie d'origine diverticulaire ?POUR COMPRENDRE■ La diverticulose colique est le fait d'avoir des diverticules, ce qui n'est paspathologique.■ La plupart des porteurs de diverticules (80 %) n'en seront jamais symptomatiques.■ La diverticulite est la complication la plus fréquente.■ C'est un tableau d'appendicite à gauche.■ Le scanner est l'examen qui permet le diagnostic.■ Le traitement de la diverticulite est médical.■ Les complications de la diverticulite sont l'abcès, la péritonite, la fistule et l'occlusion.■ La péritonite est la complication grave. Le traitement est chirurgical, il existe plusieurstypes d'intervention.I . ÉPIDÉMIOLOGIE■ La diverticulose colique se voit essentiellement dans les pays occidentaux, elleest rare en Afrique. Elle concerne 50 % de la population de plus de 60 ans et moinsde 10 % avant 50 ans.■ Ce n'est pas une pathologie en soit puisque 80 % des porteurs d'une diverticulosecolique n'en seront jamais symptomatiques.■ 90 % des diverticules sont situés sur le côlon sigmoïde, tous les segments coliquespeuvent être concernés.■ Les pathologies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos) sont associées à la présence de diverticules, volontiers pancoliques, chezdes personnes jeunes.II . PHYSIOPATHOLOGIE■ Un diverticule est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers lamusculeuse. Cette hernie se fait aux zones de faiblesse de la musculeuse colique, làoù les vaisseaux la traversent. Les diverticules mesurent de 5 à 10 mm le plus souvent.Le diverticule géant unique ( > 10 cm) est très rare.326

Diverticulose colique et sigmoïdite■ La pathogénie n'est pas complètement connue, elle associe des troubles de lamotricité colique avec hyperpression segmentaire à l'altération de la résistance dela musculeuse colique par sénescence.■ Les diverticules peuvent devenir symptomatiques par deux types de manifestationindépendants : l'infection et l'hémorragie.■ La complication infectieuse (diverticulite) est liée à l'obstruction stercorale d'undiverticule avec abrasion muqueuse, ischémie focale et perforation ou microperforation.Elle concerne essentiellement le sigmoïde, en cas de diverticulite d'un autresegment colique, la prise en charge est identique.■ La complication hémorragique est l'érosion d'un vaisseau sous-muqueux dans undiverticule.Diverticulite sigmoïdienneI . DIAGNOSTICA . Clinique■ Il s'agit d'une douleur de la fosse iliaque gauche associée à une fièvre à 38–38,5 °C.Une constipation ou une diarrhée par irritation peuvent être associées de façon nonspécifique ITEMS 195 , 203 .■ À l'examen, il y a une défense de la fosse iliaque gauche, le reste de l'abdomenétant souple et non douloureux. Chez un patient maigre, on peut palper un cordoninduré qui correspond au segment colique œdématié.■ C'est un tableau « d'appendicite à gauche ».■ En pratique, la douleur est parfois hypogastrique ou en fosse iliaque droite en casde dolicho-méga-côlon avec une grande boucle sigmoïdienne.B . BiologieIl y a un syndrome inflammatoire biologique aspécifique :– hyperleucocytose ;– augmentation de la CRP ;– augmentation de la procalcitonine.C . Imagerie ITEM 4■ Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est le seulexamen utile et nécessaire. L'opacification digestive n'est pas nécessaire mais certaineséquipes la réalisent de principe. Cet examen permet :– le diagnostic positif (infiltration de la graisse péricolique, diverticules coliques,épaississement de la paroi sigmoïdienne) ( fig. 234-1 );– d'écarter les diagnostics différentiels. À l'exception du cancer colique dont l'aspectau scanner peut être identique ;– le diagnostic des complications (abcès, fistule, perforation).327

ITEM 234Épaississementpariétal coliqueInfiltration de lagraisse péricoliqueFig. 234-1. Scanner de diverticulite.■CONSENSUSRecommandations pour la pratique clinique (2006)( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_1.pdf)Il n'est pas recommandé de réaliser de cliché d'ASP chez un patient cliniquement suspectde diverticulite.■Il n'est pas recommandé de réaliser un lavement aux hydrosolubles en première intentionchez un patient cliniquement suspect de diverticulite.■Il est recommandé de réaliser un examen TDM à tous les patients cliniquement suspectsde diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin :– d'établir le diagnostic positif (infiltration péricolique associée à la présence de diverticules);– de poser un diagnostic alterne ;– d'aider à la prise de décision thérapeutique en urgence (drainage d'un abcès, chirurgieen urgence) et à distance (nombre de poussées inflammatoires).■L'examen TDM doit être réalisé dans les 24 heures suivant l'admission des patients hospitalisésou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique et la mise en route du traitementantibiotique pour les patients non hospitalisés.■Il n'est pas recommandé de réaliser systématiquement une échographie abdominale chezun patient cliniquement suspect de diverticulite en dehors de situations cliniques particulières(suspicion de pathologie utéro-annexielle). Chez un patient cliniquement suspect dediverticulite, l'IRM n'est pas recommandée. La coloscopie virtuelle est contre-indiquée. Iln'est pas recommandé de réaliser une coloscopie chez un patient suspect de diverticulite.D . Diagnostics différentiels1 . Cancer colique ITEM 148■ Toute poussée de diverticulite doit être considérée comme un cancer coliquepotentiel.■ La distinction est le plus souvent impossible au scanner en urgence. Une tumeurabcédée peut donner une véritable présentation clinique de diverticulite avec défense.■ La coloscopie à distance de l'épisode infectieux (2 mois) est donc indispensable.328

Diverticulose colique et sigmoïdite2 . Pyélonéphrite gaucheParfois la douleur irradie dans l'abdomen. La bandelette urinaire rectifie lediagnostic.3 . Salpingite ou pyosalpinx gaucheL'interrogatoire et l'examen gynécologique doivent le rechercher. En cas de doute,une échographie pelvienne sera le meilleur examen.4 . Raresa) Hématome du muscle psoas iliaque gaucheC'est un accident des anticoagulants. Il s'agit d'une douleur intense de la fosseiliaque gauche avec cliniquement un empâtement localisé. La température est normalehabituellement mais une fébricule est possible. Il faut rechercher une cruralgiegauche et un déficit moteur du quadriceps (nerf crural).b) Anévrysme iliaque gauche fissuréUne masse pulsatile est palpable. La douleur est liée à l'hématome qui diffuse enfosse iliaque gauche.c) AppendagiteC'est la torsion d'une frange épiploïque sur son axe. La présentation clinique estcelle d'une diverticulite. Le scanner rectifie le diagnostic ( fig. 234-2 ). Cette affectionest bénigne, et les anti-inflammatoires traitent efficacement les symptômes.Zone graisseusehypodense avecun halohyperdenseFig. 234-2. Scanner d'appendagite.II . COMPLICATIONSLa classification de Hinchey permet de classer les complications infectieuses. Lestade I correspond a une poussée de diverticulite avec des signes de gravité auscanner (épanchement péricolique modéré ou bulle péricolique) ( tableau 234-I ).Tableau 234-I. Classification de HincheyStadesComplications infectieusesStade IStade IIStade IIIStade IVPhlegmon ou abcès péricoliqueAbcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée)Péritonite généralisée purulentePéritonite fécale329

ITEM 234A . Péritonite ITEMS 104, 200, 275■ La péritonite généralisée est la complication la plus grave, elle engage le pronosticvital.■ Elle est inaugurale de la maladie diverticulaire infectée neuf fois sur dix.■ Une douleur diffuse et intense avec défense généralisée évoque le plus souvent lediagnostic. Le pneumopéritoine confirme le diagnostic. On distingue :– la péritonite purulente (80 % des cas), c'est la rupture en péritoine libred'un abcès. Prise en charge précocement, l'évolution est favorable le plussouvent ;– la péritonite stercorale (20 %), perforation colique avec écoulement fécal dansla grande cavité péritonéale. Le choc septique est précoce et le taux de mortalitécompris entre 20 et 40 %.B . Abcès■ C'est une péritonite localisée, circonscrite par les structures de voisinage (grêle,vessie, utérus, paroi musculaire), secondaire à une perforation ou microperforationd'un diverticule infecté.■ La présentation est celle d'une diverticulite avec une fièvre plus élevée (39–40 °C)et une défense nette. Le scanner confirme le diagnostic ( fig. 234-3 ).SigmoïdeinflammatoireAbcèsaAbcèsSigmoïdeinflammatoire330Fig. 234-3. a et b. Scanners d'abcès périsigmoïdien.b

Diverticulose colique et sigmoïditeC . Fistule■ La fistule est une communication anormale entre deux structures. Elle résulte d'uneinflammation d'un organe au contact de la diverticulite ou d'un abcès qui aboutit à uneperforation du côlon dans un organe (vessie, intestin grêle, utérus, peau) ( fig. 234-4 ).Air intravésicalFistulecolo-vésicaleSigmoïdeinflammatoireFig. 234-4. Scanner de fistule sigmoïdovésicale.■ La fistule colovésicale est la plus fréquente, surtout chez l'homme et la femmehysterectomisée (la présence de l'utérus empêche le plus souvent le contact entrele côlon et la vessie). Le diagnostic est fait le plus souvent après une poussée dediverticulite non diagnostiquée. Les manifestations cliniques sont une fécalurie, unepneumaturie, infections urinaires à répétition, polybactérienne à germes digestifs.D . Occlusion colique ITEM 217■ L'occlusion colique survient après plusieurs poussées inflammatoires, ou dansle cas d'une diverticulite chronique. Le mécanisme est la fibrose cicatriciellesténosante.■ L'occlusion survient en cas d'obstruction complète de la lumière sigmoïdienne.■ La présentation clinique est un syndrome occlusif avec météorisme importantavec à l'imagerie une distension du côlon d'amont.■ Le diagnostic différentiel avec un cancer colique nécessitera une endoscopiedigestive basse après avoir traité l'occlusion colique par une colostomie, examenréalisé en dehors de toute poussée inflammatoire ITEM 148 .■ La prothèse colique (stent) n'est pas un traitement possible de l'occlusion d'originediverticulaire car elle ne « s'accroche » pas à la sténose.III . TRAITEMENTLe traitement de la diverticulite et de ses complications a été bien codifié en 2006dans les Recommandations pour la pratique clinique .331

ITEM 234A . Diverticulite sigmoïdienne non compliquée■ L'hospitalisation est nécessaire en cas de poussée mal tolérée (douleur importante,troubles de l'alimentation) ou survenant sur un terrain fragile (patient âgé,comorbidités).■ Le traitement sera médical avec une antibiothérapie orale en cas de traitementambulatoire, intraveineux en cas d'hospitalisation .■ Le reste du traitement sera essentiellement antalgique. Il n'y a pas de régime alimentaireparticulier. Les anti-inflammatoires sont à proscrire en raison du risqued'aggravation.■ Le traitement médical est efficace dans la majorité des cas, le recours à la chirurgieen cas d'échec est rare.CONSENSUSRecommandations pour la pratique clinique (2006)( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_2.pdf )■Il n'est pas recommandé de réaliser une décontamination bactérienne du tube digestif enprévention primaire de la diverticulite.■Il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire ou deréaliser une décontamination bactérienne seule ou en association à un traitement par aminosalicylés,ou de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la diverticulite.■Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l'utilisation des corticoïdes et desanti-inflammatoires non stéroïdiens doit être discutée, compte tenu de leur effet potentiellementdélétère sur la maladie diverticulaire.■Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de diverticulite aiguë avecmauvaise tolérance clinique (signes d'irritation péritonéale, impossibilité de maintenir unehydratation orale, absence d'amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire,impossibilité de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé), et/ou signes de gravité au scanner.■En ambulatoire, il est recommandé d'utiliser en première intention une antibiothérapieorale associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêtalactamase ou en cas d'allergie, unefluoroquinolone (ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours. La durée està évaluer en fonction de l'évolution.■En hospitalisation, il est recommandé d'utiliser une antibiothérapie, initialement intraveineuse,pendant une durée totale de 7 à 10 jours. La durée est à évaluer en fonction de l'évolution.■En l'absence de contre-indication aux bêtalactamines, les deux schémas suivants peuventêtre utilisés :– pénicilline A/inhibiteur de bêtalactamase ;– céphalosporines de 3 e génération (cefotaxime, ceftriaxone) en association à un nitroimidazolés.■En cas d'allergie aux bêtalactamines, il est recommandé d'utiliser une association fluoroquinolone(ofloxacine) et nitro-imidazolé ou l'association d'un aminoside et soit d'un nitroimidazolé,soit d'un lincosamide.■Lors du relais oral, on peut utiliser soit une pénicilline A/inhibiteur de bêtalactamase, soitl'association fluoroquinolone et nitro-imidazolé.■Stade I de Hinchey : en cas d'échec du traitement médical et/ou du drainage sous guidaged'imagerie, le traitement chirurgical recommandé est la résection-anastomose éventuellementprotégée par une stomie. La voie laparoscopique peut être utilisée.332

Diverticulose colique et sigmoïdite■La colectomie préventive est recommandée en cas de signes de gravité au scanner lors dela poussée (bulles d'air péricoliques, épanchement péricolique) et chez les patients jeunes( < 50 ans). La notion de colectomie après la deuxième poussée n'est plus d'actualité.■Le bénéfice réel de cette chirurgie reste encore très discuté actuellement.■CONSENSUSRecommandations pour la pratique clinique (2006)( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_4.pdf )Il est recommandé de réaliser une chirurgie prophylactique après une poussée de diverticuliteavec signes de gravité au scanner. En l'absence de signes de gravité au scanner, le bénéficeréel de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à évaluer. Pour cette raison,la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, ne doit pas être systématique.■■Un délai d'environ deux mois est recommandé après la dernière poussée de diverticulite.Avant cette intervention, la coloscopie est recommandée pour explorer l'ensemble ducadre colique, en particulier chez les patients de plus de 50 ans, et chez les patients à risqueélevé de cancer rectocolique.■La résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite doit être réalisée au mieuxsous laparoscopie par un opérateur entraîné à cette technique.■L'âge > 75 ans et l'obésité ne sont pas des contre-indications à la réalisation d'unelaparoscopie.■La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection. L'extension de lacolectomie en amont du sigmoïde n'est pas justifiée même en présence de diverticuloseétendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive. De même, l'extension de ladiverticulose sur le côlon ne modifie pas l'indication opératoire de sigmoïdectomie.B . Péritonite ■ITEM 275■ C'est une urgence chirurgicale .– Pour les péritonites purulentes (Hinchey III), le traitement sera une toilettepéritonéale avec, selon les conditions locales et les habitudes du chirurgien : unsimple drainage, une colectomie avec anastomose et stomie de protection ou unecolectomie sans rétablissement de la continuité (intervention de Hartmann).– Pour les péritonites stercorales (Hinchey IV), la règle est de faire une colectomiesans rétablissement de la continuité (intervention de Hartmann).CONSENSUSRecommandations pour la pratique clinique (2006)(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_3.pdf)Stade III de Hinchey : il est recommandé de réaliser une résection sigmoïdienne plutôtqu'une stomie de dérivation. Le choix entre résection-anastomose ( ± stomie de protection)et intervention de Hartmann dépend des conditions locales et générales du patient.■Stade IV de Hinchey : l'intervention de Hartmann est l'intervention de référence. Larésection-anastomose protégée par une stomie peut être proposée à la place de l'interventionde Hartmann en fonction des conditions locales et générales.333

Diverticulose colique et sigmoïditeE . Occlusion colique ITEMS 148, 217Le traitement en urgence est celui de l'occlusion colique, soit une colostomie enamont de l'obstacle. Une colectomie, une fois l'occlusion levée, est réalisée secondairement,protégée ou non par une stomie.Diverticulose hémorragïqueL'hémorragie n'est pas une complication d'une poussée inflammatoire. Elle se voitplus fréquemment au niveau du côlon droit.■CONSENSUSRecommandations pour la pratique clinique (2006)( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_5.pdf )En cas d'hémorragie basse abondante et/ou mal tolérée, il est recommandé de réaliser unefibroscopie digestive œsogastroduodénale afin d'éliminer une cause haute, responsable du saignement,observée dans 10 à 15 % des cas. Il est aussi recommandé de réaliser une anuscopieafin d'éliminer une cause basse évidente. La stratégie diagnostique dépend ensuite du degréde gravité, c'est-à-dire du retentissement hémodynamique et/ou des besoins transfusionnels dupatient (plus ou moins de six culots dans les 24 dernières heures).■ En fonction de la disponibilité et des habitudes des équipes, peuvent être réalisées :– une coloscopie totale sur un côlon préparé pour tenter de préciser le siège et la cause del'hémorragie. Un geste thérapeutique d'hémostase sur un diverticule peut être réalisé dansle même temps ;– une TDM avec injection iodée intraveineuse, car elle peut permettre de localiser l'originedu saignement sur le cadre colique, et tend à remplacer l'angiographie diagnostique danscette indication.■En cas d'état hémodynamiquement instable ou de dépendance transfusionnelle (plus de sixculots dans les dernières 24 heures), un traitement actif est recommandé :– un traitement endoscopique, après une préparation colique rapide, peut être proposé enpremière intention ;– l'embolisation radiologique, dans les centres ayant l'expérience de cette technique, peutêtre proposée à la place du traitement endoscopique.■ Le traitement chirurgical en urgence est recommandé en cas :– d'impossibilité ou d'inefficacité des autres traitements ;– d'une persistance ou d'une récidive précoce de l'hémorragie, nécessitant une transfusionmassive ou répétée ;– la chirurgie en urgence doit, dans l'idéal, consister en la réalisation d'une colectomie segmentaireaprès localisation précise préopératoire du site hémorragique ;– la place de la colectomie totale « à l'aveugle » doit être limitée aux seuls patients présentantdes diverticules diffus du côlon et pour lesquels la localisation précise en préopératoiredu saignement s'est révélée impossible. Elle doit néanmoins être préférée à une colectomiesegmentaire (droite ou gauche) « à l'aveugle ».335

ITEM 234Fiche Dernier tourÉpidémiologie■ 80 % des porteurs d'une diverticulose colique n'en seront jamais symptomatiques.■ 90 % des diverticules sont situés sur le côlon sigmoïde.Diverticulite sigmoïdienneDiagnostic■ Diagnostic positif :– douleur de la fosse iliaque gauche associée à une fièvre à 38–38,5 °C et défense ;– syndrome inflammatoire biologique ;– le scanner abdomino-pelvien est l'examen nécessaire et suffisant pour :• le diagnostic positif (infiltration de la graisse péricolique +++),• les diagnostics différentiels,• les complications (abcès, fistule, perforation).■ Diagnostics différentiels :– cancer colique :• toute poussée de diverticulite est potentiellement un cancer colique,• la coloscopie est donc nécessaire deux mois après la poussée ;– autres :• pyélonéphrite,• salpingite.Complications■ Péritonite : grave, souvent inaugurale de la maladie diverticulaire (90 %). On distingue:– la péritonite purulente (80 %);– la péritonite stercorale (20 %).■ Abcès : collection purulente, péricolique ou pelvienne.■ Fistule : fistule colovésicale le plus souvent avec pneumaturie, fécalurie et infectionsurinaires à répétition.■ Occlusion colique : complication tardive, après plusieurs poussées. Difficile à distinguerd'un cancer.Traitement■ Diverticulite sigmoïdienne non compliquée :– le traitement sera médical avec une antibiothérapie orale ou intraveineuse et un traitementantalgique ;– la colectomie prophylactique après diverticulite est moins pratiquée qu'auparavant.Elle concerne les patients âgés de moins de 50 ans ou avec complications.■ Péritonite :– péritonites purulentes, toilette péritonéale avec : un simple drainage, une colectomieavec anastomose et stomie de protection ou une colectomie sans rétablissementde la continuité ;– péritonites stercorales : colectomie sans rétablissement de la continuité (interventionde Hartmann).■ Abcès :– traitement médical par antibiothérapie péni A + ac. clavulanique ou C3G + imidazolés ;– drainage per-cutané pour les abcès supérieurs à 5 cm.▲336

Diverticulose colique et sigmoïditeFiche Dernier tour■ Fistule : le traitement est chirurgical, colectomie et suture vésicale.■ Occlusion colique : colostomie puis colectomie .Diverticulose hémorragique■ Si l'hémorragie est abondante, d'abord une endoscopie digestive haute.■ Coloscopie et scanner pour localiser le saignement (si possible latéraliser côlon droit/côlon gauche).■ La coloscopie est un traitement de première intention pour l'hémostase.■ L'embolisation par voie intra-artérielle est une option possible.■ La chirurgie est réservée aux patients non contrôlés par les autres thérapeutiques.■ Colectomie segmentaire si le saignement est localisé et latéralisé, sinon colectomietotale en dernière extrémité.337