Programme Loisir et culture - été 2012 - Ville de Saint-Bruno-de ...
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Sports collectifs<br />
22<br />
<strong>Programme</strong> loisir <strong>et</strong> <strong>culture</strong> ÉTÉ <strong>2012</strong> Sports collectifs<br />
CLinique De BaSKeTBaLL – ÉTÉ <strong>2012</strong><br />
CHOIX DE CLINIQUE DATES NIVEAU D’APPRENTISSAGE<br />
Clinique 1 du 25 au 29 juin Niveau 1<br />
COMPLET<br />
COMPLET<br />
Clinique 2 du 2 au 6 juill<strong>et</strong> Niveau 2<br />
Clinique 3 du 9 au 13 juill<strong>et</strong> Niveau 3<br />
Clinique 4 du 16 au 20 juill<strong>et</strong> Niveau 1<br />
Clinique 5 du 23 au 27 juill<strong>et</strong> Niveau 2<br />
Clinique 6 du 30 juill<strong>et</strong> au 3 août Niveau 2<br />
Clinique 7 du 6 au 10 août Niveau 3<br />
Clinique 8 du 13 au 17 août Niveau 4<br />
Surveillance heure du dîner ■ Oui ■ Non<br />
noM pRÉnoM<br />
Si besoin d’un reçu, au nom <strong>de</strong> :<br />
Adresse :<br />
<strong>Ville</strong> : Co<strong>de</strong> postal :<br />
Date<br />
<strong>de</strong> naissance<br />
Votre choix <strong>de</strong> clinique<br />
Veuillez indiquer <strong>de</strong>ux choix par niveau<br />
Année / mois / jour 1 er choix 2 e choix<br />
✆ domicile : ( ) ✆ bureau : ( ) ✆ autre : ( )<br />
@ courriel : Nombre d’années d’expérience : Dernier niveau : local / scolaire / intercité<br />
en CaS D’uRgenCe : nom du ou <strong>de</strong>s parents à contacter :<br />
No <strong>de</strong> carte d’assurance-maladie : Expiration :<br />
J’autorise mon enfant à quitter seul(e) le site du camp durant l’heure du midi <strong>et</strong> à partir <strong>de</strong> 16 h<br />
Signature :<br />
■ Midi ■ Soir
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