Journal asmac No 5 - octobre 2022

Journal
N o 5, octobre 2022
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Forme
Calculer, voler, façonner
Page 16
Politique
Lits bloqués – il est
urgent d’agir
Page 6
Diabète
Nouvelles formes
de traitement
Page 30
Vitamines / minéraux
Alimentation en cas de
diabète sucré
Page 39

Sommaire
Forme
Calculer, voler, façonner
Illustration de la page
de couverture: Stephan Schmitz
Editorial
5 Formules et formations
Politique
6 La pénurie de personnel s’aggrave
9 L’essentiel en bref
asmac
10 Nouvelles des sections
12 asmac-Inside
13 Conseil juridique de l’asmac
Point de mire: Forme
16 Ballets aériens
18 Dernier adieu dans les formes
20 Dessins célestes
23 Dessine-moi une fractale
26 Cat Circles
28 Le logo, l’image qui fait la différence
Perspectives
30 Aus der «Therapeutischen
Umschau» – Übersichtsarbeit:
Update: Neue Therapieformen
des Diabetes mellitus Typ 2
39 Aus der «Therapeutischen
Umschau» – Übersichtsarbeit:
Ernährung bei Diabetes mellitus
51 Mission pour la Croix-Rouge
mediservice
52 Boîtes aux lettres
54 Financement automobile:
leasing ou crédit?
56 La cuisine saine et savoureuse
Poisson et son accompagnement
automnal
58 Impressum
Annonce
Vertrauen
CH-3860 Meiringen
Telefon +41 33 972 81 11
www.privatklinik-meiringen.ch
Ein Unternehmen der Michel Gruppe
Ärztliche Leitung:
Prof. Dr. med. Thomas J. Müller
Wo Patienten auch Gäste sind.
vsao /asmac Journal 5/22 3

Médecine
Interne Générale
Update Refresher
09. – 12.11.2022 Lausanne
32 h
Médecine Interne
Update Refresher
06. – 10.12.2022 Lausanne
39 h
Gynécologie
Update Refresher
09. – 10.11.2022 Lausanne
16 crédits SSGO
Pédiatrie
Update Refresher
16. – 18.11.2022 Lausanne
21 h
Psychiatrie et
Psychothérapie
Update Refresher
16. – 18.11.2022 Lausanne
23 h
Information / Inscription
tél. 041 567 29 80 | info@fomf.ch
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Assurance de protection
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Editorial
Formules et
formations
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef
du Journal asmac
Le cercle ou la sphère représente la forme parfaite. Les penseurs
antiques en étaient déjà convaincus. Cela n’a pas
changé. En effet, comme la sphère possède la plus petite
superficie par rapport à un volume donné, elle est la plus
stable de tous les corps. Si les corps pouvaient choisir leur forme,
ils deviendraient tous des sphères, étant donné qu’ils aspirent à la
stabilité. C’est ce que la physique nous apprend.
Dans notre Point de mire consacré à la «forme», nous n’aspirons ni
à la stabilité ni à l’idéal. Nous laisserons donc de côté les sphères pour
nous intéresser aux formes éphémères, aux formes naturelles comme
les nuées d’oiseaux ou celles façonnées par les humains comme les
urnes d’eau. Ensuite, nous plongeons dans les profondeurs des mathématiques
pour aborder les fractales. Il s’agit d’objets autosimilaires
qui possèdent des caractéristiques surprenantes du point de vue
mathématique et que nous rencontrons quotidiennement dans chaque
étalage de légumes sous forme de brocoli ou de romanesco. Quant
aux logos, ils ne doivent pas obligatoirement être stables, mais si
possible inimitables. Vous lirez donc aussi dans notre Point de mire
comment mettre en valeur les produits ou institutions. Pour finir,
nous analysons les raisons qui poussent les chats à s’intéresser aux
formes géométriques.
Services des urgences débordés et lits fermés: cette situation se
présente dans de nombreux établissements, de l’hôpital universitaire
jusqu’à l’hôpital régional. Les deux dernières années ont aggravé
une situation à laquelle on pouvait déjà s’attendre avant: une sérieuse
pénurie de personnel, en particulier dans le domaine des soins.
La pandémie a eu un effet amplificateur en poussant à bout les soignantes
et soignants qui ont abandonné leur profession. Un sondage
que l’asmac a réalisé auprès des sections montre à quel point la
situation est précaire. Si l’on devait assister à une nouvelle vague de
coronavirus cet hiver, l’évolution négative se poursuivra. Comme
l’initiative sur les soins infirmiers ne portera des fruits que dans
plusieurs années, l’asmac exige des mesures immédiates. Vous découvrirez
les détails à ce propos à la rubrique Politique. Cet article marque
l’arrivée de Philipp Thüler, nouveau responsable politique et communication,
au Journal asmac. Vous trouverez plus d’informations à
son sujet dans la même rubrique.
Pour finir, un message de la rédaction: le sondage relatif au Journal
asmac est en cours. Nous vous invitons à consacrer cinq minutes de
votre précieux temps pour nous évaluer. Votre avis nous intéresse:
https://findmind.ch/c/GRnp-Vu77
vsao /asmac Journal 5/22 5

Politique
La pénurie de
personnel s’aggrave
Dans les hôpitaux suisses, les lits bloqués font partie du quotidien.
La pénurie de personnel, en particulier de personnel soignant, en est presque
toujours la raison. L’asmac a réalisé un sondage pour en savoir plus sur
la situation dans les cantons. Des mesures susceptibles d’être rapidement mises
en œuvre sont nécessaires pour améliorer la situation.
Philipp Thüler, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’asmac
Dans de nombreux hôpitaux, 5 à 10 % des lits sont bloqués en raison du manque de personnel soignant.
Des mesures sont nécessaires pour améliorer rapidement les conditions de travail.
Pendant la pandémie de coronavirus,
les services d’urgence et
de soins intensifs surchargés
étaient un sujet récurrent dans
les médias suisses. Au printemps, après la
levée des mesures anti-COVID au niveau
fédéral, la situation s’est temporairement
détendue. En été, on pouvait à nouveau
lire dans différents journaux que les urgences
étaient pleines, les opérations devaient
être reportées, les hôpitaux étaient
à la limite de leurs capacités.
Cette situation n’était pas imputable
à la vague estivale de coronavirus, mais
en premier lieu à la pénurie de personnel,
en particulier dans le domaine des soins.
«Nous avons moins de personnel soignant
à disposition», déclarait Hans-Christoph
Mewes en juillet dans le quotidien «Der
Bund». Il est responsable des soins à la
clinique de médecine interne, aux soins
intensifs, en anesthésiologie et aux services
d’urgence des hôpitaux de Berthoud
et Langnau. Ces établissements ont été
contraints de fermer 14 lits pour soins
stationnaires durant le premier semestre.
«Le problème est aggravé par le fait que
ces personnes ne vont pas travailler dans
d’autres hôpitaux, mais qu’elles quittent la
profession», a-t-il ajouté.
La problématique et le fait que le
COVID n’est pas directement responsable
de cette situation ont été confirmés lors de
la séance d’août du Comité directeur (CD)
où le sujet était inscrit à l’ordre du jour.
L’asmac voulait en avoir le cœur net et a
lancé un sondage parmi les sections pour
obtenir une vue d’ensemble de la situation
en Suisse.
Une seule section lève l’alerte
Les résultats confirment les craintes et
l’impression générale. 9 sections sur 16
ont répondu. Une seule a répondu qu’il n’y
avait actuellement pas de lits bloqués dans
sa région. Les autres évoquent 5 à 10 % de
lits bloqués. Dans le canton de St-Gall, il y
a même une réponse officielle du gouvernement
à une interpellation du groupe socialiste.
«De nombreux hôpitaux suisses
ne disposent actuellement pas de suffisamment
de spécialistes pour exploiter
tous les lits. Les hôpitaux dans le canton
de St-Gall sont aussi concernés», lit-on
Photo: Adobe Stock
6
5/22 vsao /asmac Journal

Politique
dans la réponse. S’ensuivent des chiffres
concrets qui permettent de dresser un tableau
de la situation. En mai 2022, 66 lits
étaient indisponibles à l’Hôpital cantonal
de St-Gall, ce qui correspond à environ
10% des capacités. A Grabs, une extension
prévue de 20 lits n’a pas pu être réalisée. A
Altstätten, l’extension de cinq lits n’a pas
eu lieu. Dans les deux cas, la raison était la
même: la pénurie de personnel. Dans
d’autres cantons, la situation est identique
et toujours due à la pénurie de personnel.
Il y a ceux qui ne citent que le manque de
personnel, alors que d’autres déplorent
aussi la pénurie de médecins. Concernant
la suite de l’évolution, la plupart ne sont
pas très optimistes. Selon plusieurs cantons,
rien n’indique que la pénurie de personnel
spécialisé dans le secteur de la santé
va se détendre.
personnes un désengagement intérieur
qui se concrétise maintenant.
Globalement, la situation est inquiétante.
Les chiffres publiés par l’Obsan
montrent que 36% du personnel infirmier
quitte la profession pendant les cinq premières
années après l’entrée dans la profession.
Par ailleurs, le nombre de postes
vacants a presque doublé comparativement
à 2019 (selon Jobradar).
Il faut donc agir maintenant, car la situation
ne va pas se régler d’elle-même. Au
contraire, un cercle vicieux nous menace,
vu que la pénurie de personnel accroît la
pression sur le personnel restant. De plus,
la pression sur les coûts continue d’augmenter
et le nombre de patients augmentera
probablement en automne et en hiver,
par exemple à cause d’une nouvelle vague
de coronavirus.
Nouveau responsable
politique et communication
Philipp Thüler
Seit Depuis début août,
Philipp Thüler travaille
au secrétariat central
de l’asmac en tant que
responsable du département
politique et
communication. Après
des études en histoire, sciences politiques
et des médias, il a œuvré comme
spécialiste et responsable de la communication
pour différentes organisations.
Ses activités antérieures lui ont permis
de se familiariser avec le travail associatif
ainsi qu’avec le secteur de la santé.
Il remplace Marcel Marti, qui a travaillé
pour l’asmac jusqu’à fin juillet.
Photo: màd
Problèmes divers
Il ne s’agit pas seulement de postes vacants,
mais aussi de cas complexes dont la
prise en charge est plus fastidieuse en raison
du progrès médical et qui requièrent
donc davantage de personnel. A cela
s’ajoute un afflux de patients en augmentation
à cause de la croissance constante
de la population. Plusieurs voix évoquent
aussi les tarifs qui ne couvrent pas les
coûts, en particulier pour les patients
complexes, ce qui empêche d’engager plus
de personnel.
Les postes qui ne peuvent pas être
pourvus et l’exode du personnel soignant
vers d’autres professions constituent le
principal problème. Cela se répercute
aussi sur les médecins-assistant(e)s qui
doivent, en particulier dans les services
d’urgence, assumer des tâches qui incombent
normalement au personnel soignant.
Les raisons qui sont citées pour
expliquer la pénurie de personnel sont
les salaires qui n’augmentent pas, la
surcharge de travail, le manque de considération,
les conditions de travail peu
attractives qui se répercutent aussi négativement
sur l’équilibre entre vie professionnelle
et vie privée. A cela s’ajoute aussi
un écart croissant entre le travail quotidien
et la manière dont on envisageait
initialement la profession: le travail se
dépersonnalise, les différentes tâches
sont réparties sur plusieurs spécialistes.
Parfois, on aborde aussi des thèmes
que l’on pourrait qualifier d’effets de rattrapage
de la pandémie: la surcharge
constante pendant la pandémie liée à la
peur de s’infecter et/ou la pression de se
vacciner a provoqué chez de nombreuses
Agir rapidement
La voie à emprunter semble assez claire: en
adoptant l’initiative sur les soins infirmiers
l’automne dernier, le peuple suisse s’est
clairement exprimé en faveur d’un système
de santé de qualité. La mise en œuvre demande
toutefois du temps. Les lois correspondantes
sont actuellement discutées au
Parlement, mais il faudra plusieurs années
jusqu’à ce qu’elles déploient leurs effets.
Les cantons ou même les hôpitaux doivent
donc prendre des mesures immédiates. Il y
a de bons exemples qui montrent la voie à
suivre, comme le groupe Siloah qui a réduit
la durée hebdomadaire de travail pour le
personnel infirmier de 42 à 40 heures. Le
GZO Wetzikon va encore plus loin: depuis
juin dernier, le personnel infirmier travaille
37,8 heures par semaine au lieu de 42 heures
auparavant, à salaire égal. Dans ce contexte,
le fait de ne pas savoir si la mesure permettra
de pourvoir les postes nécessaires
constitue la principale inconnue. C’est
pourquoi d’autres hôpitaux comme le
Centre hospitalier Bienne misent sur des
salaires plus élevés et des suppléments
pour le travail du week-end et de nuit.
Le plus important est d’agir, indépendamment
de l’approche choisie. L’asmac
reste mobilisée sur le sujet qui est d’ailleurs
étroitement lié à notre revendication
de la semaine de 42-heures-PLUS.
Pour en savoir plus sur le sujet:
asmac.ch/conditions-de-travail/
droit-du-travail/#durée-de-travail
@vsaoasmac
medifuture:
inscrivez-vous!
La prochaine édition de medifuture,
notre congrès de carrière annuel avec
mediservice vsao-asmac, aura lieu
le 5 novembre. Le stade du Wankdorf
à Berne servira à nouveau d’écrin
à la manifestation. Il est possible de
s’inscrire dès maintenant sur le site
web remanié: www.medifuture.ch.
Changements de
section et demandes de
réduction: communiquez-les
à temps
En février, le secrétariat central de
l’asmac envoie les factures annuelles
pour les cotisations. L’appartenance
à la section et les éventuelles réductions
de la cotisation se répercutent sur le
montant de la facture. Vous devez donc
annoncer vos changements de section
et déposer vos demandes de réduction
pour l’année 2023 au plus tard jusqu’au
31 janvier 2023 auprès du secrétariat
central de l’asmac. Les annonces de
changement de section et les demandes
de réduction qui nous parviennent
après cette date ne pourront être prises
en compte pour l’année 2023 qu’en cas
de force majeure. Nous vous remercions
de votre collaboration!
vsao /asmac Journal 5/22 7

Publireportage
Les nouveaux antibiotiques dans le traitement des
infections bactériennes aiguës de la peau et des
tissus mous : l’opportunité de décharger les hôpitaux
Les infections bactériennes aiguës de la peau
et des tissus mous (IBAPTM) ont un risque élevé
d’évolution clinique sévère. Afin d’éviter les
infections nosocomiales associées et de ménager
les capacités hospitalières, l’attention se
porte sur des options de prise en charge des
patients présentant une IBAPTM permettant de
réduire le nombre et la durée d’hospitalisations
en poursuivant le traitement en ambulatoire.
À l’occasion du Congrès européen de microbiologie
clinique et des maladies infectieuses
(ECCMID) 2022 à Lisbonne, un symposium organisé
par A. Menarini a traité des nouveaux
antibiotiques : des nouvelles fluoroquinolones,
d’une part, et des glycopeptides à longue durée
d’effet, d’autre part. Ces derniers sont mieux
tolérés que les traitements précédents tout en
améliorant l’observance.
Les infections bactériennes aiguës de la
peau et des tissus mous (IBAPTM) sont
un sous-groupe important des infections
compliquées de la peau et des tissus
mous (cSSTI). Ainsi que l’expliqua le Prof.
Alex Soriano, Hôpital universitaire de Barcelone,
la fréquence des IBAPTM – principalement
des formes dues aux souches de
S. aureus – a fortement augmenté ces 15
dernières années 1 . En outre, les IBAPTM
sont responsables d’une augmentation
marquée à la fois du nombre et de la durée
des hospitalisationfis 2 .
« Un grand nombre des patients traités
pour IBAPTM dans les services d’urgence
ne nécessite pas d’hospitalisation en fait.
Mais les options thérapeutiques orales utilisées
actuellement, p. ex. les sulfamides, les
céphalosporines de la première génération
ou les tétracyclines, ont leurs limitations
et compliquent la poursuite du traitement
à domicile, notamment chez les patients
moins observants. La probabilité d’un
échec du traitement est particulièrement
élevée chez les patients présentant des
facteurs de risque comme un âge avancé,
des œdèmes, un diabète, une obésité ou
une maladie vasculaire périphérique 3 . »
« Nous avons un besoin urgent de nouvelles
options thérapeutiques plus efficaces et
mieux tolérables pour le traitement des
IBAPTM », souligne le Prof. Soriano. Selon
l’expert, les nouveaux lipoglycopeptides et
les nouvelles fluoroquinolones ont le potentiel
non seulement d’améliorer les résultats
du traitement par antibiotiques en cas
d’IBAPTM, mais aussi de contourner ou de
réduire le problème d’observance chez les
patients.
Place de l’oritavancine et de la delafloxacine
dans le traitement des IBAPTM
Ainsi qu’expliqué par la Prof. Maddalena
Gianella, infectiologue auprès de l’Université
de Bologne, de nouveaux antibiotiques
à longue durée d’effet ont été développés
ces dernières années, en tenant
particulièrement compte de la prévalence
élevée des souches multirésistantes de
S. aureus résistant à la méticilline (SARM).
Ils peuvent être administrés une fois par
semaine ou, comme dans le cas de l’oritavancine,
en prise unique.
L’orivantacine est un nouveau lipoglycopeptide
à longue durée d’effet avec
trois mécanismes d’action et un effet
bactéricide puissant contre les bactéries
Gram positives, y compris les entérocoques
résistants à la vancomycine. Le
lipoglycopeptide à longue durée d’effet a
été autorisé aux USA et dans l’UE pour le
traitement des IBAPTM chez l’adulte sur
la base des études de phase 3 SOLO I et
SOLO II qui ont démontré la non-infériorité
d’une administration unique d’oritavancine
de 1200 mg par rapport à la vancomycine
2 fois par jour pendant 7 – 10 jours
chez les patients atteints d’infections de
la peau et des tissus mous 4,5,8,9 . Les données
de sécurité poolées des deux études
ont montré que l’efficacité à long terme de
l’oritavancine n’a pas d’effet négatif sur
son innocuité 6 .
« En ce qui concerne les infections polymicrobiennes
ou ‹mixtes› de la peau et des
tissus mous, les germes Gram positifs ne
sont toutefois pas les seuls germes impliqués
en cas d’IBAPTM », fait remarquer le
Prof. Thomas Lodise de l’Albany College of
Pharmacy and Health Sciences à Albany/
New York. Contrairement à l’oritavancine,
la delafloxacine, une fluoroquinolone anionique
disponible sous forme orale et intraveineuse,
couvre un large spectre de bactéries
Gram positives et Gram négatives, y
compris P. aeruginosa et les anaérobies 7,8 .
Message à retenir
Avec l’oritavancine et sa longue demi-vie
terminale de 245 heures et la delafloxacine
sous forme orale et intraveineuse, nous
disposons maintenant de deux nouveaux
antibiotiques avec une efficacité prouvée et
un bon profil de sécurité pour le traitement
des patients atteints d’IBAPTM 4-9 . Selon
les intervenants du symposium ECCMID,
ces deux principes actifs ont le potentiel de
transférer la prise en charge des patients
avec IBAPTM du domaine stationnaire au
domaine ambulatoire et de minimiser les
dépenses totales de santé publique.
Références
1. Sader HS et al. Frequency and antimicrobial susceptibility of bacterial
isolates from patients hospitalised with community-acquired skin and
skin-structure infection in Europe, Asia and Latin America. J Glob Antimicrob
Resist. 2019 Jun;17:103-108.
2. Berger A et al. Initial treatment failure in patients with complicated
skin and skin structure infections. Surg Infect (Larchmt). 2013
Jun;14(3):304-12
3. Eron LJ et al. Managing skin and soft tissue infections: expert panel
recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother.
2003 Nov;52 Suppl 1:i3-17.
4. Corey GR et al. Single-dose oritavancin in the treatment of acute
bacterial skin infections. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2180-90.
5. Corey GR et al. Single-dose oritavancin versus 7-10 days of vancomycin
in the treatment of gram-positive acute bacterial skin and skin structure
infections: the SOLO II noninferiority study. Clin Infect Dis. 2015
Jan 15;60(2):254-62.
6. Corey GR et al. Single Intravenous Dose of Oritavancin for Treatment
of Acute Skin and Skin Structure Infections Caused by Gram-Positive
Bacteria: Summary of Safety Analysis from the Phase 3 SOLO Studies.
Antimicrob Agents Chemother. 2018 Mar 27;62(4):e01919-17.
7. Hoover R et al. Safety, Tolerability, and Pharmacokinetic Properties
of Intravenous Delafloxacin After Single and Multiple Doses in Healthy
Volunteers. Clin Ther. 2016 Jan 1;38(1):53-65.
8. Information professionnelle Quofenix, www.swissmedicinfo.ch, 12/2021
9. Information professionnelle Tenkasi, www.swissmedicinfo.ch, 08/2021
L’information professionnelle abrégée de Tenkasi ® se trouve
dans ce magazine sur la page 2.
Les documents et références peuvent être démandés en conctactant
A. Menarini GmbH, Thurgauerstrasse 36/38, 8050 Zürich.
METEN5045_22.08
Quofenix ® . C: Délafloxacine en poudre pour solution à diluer pour perfusion. Chaque flacon à usage unique contient 300 mg de délafloxacine. Chaque comprimé contient 450mg de délafloxacine. I: Traitement des infections
bactériennes aiguës de la peau et des tissus mous chez l’adulte D: schéma posologique recommandé pour Quofenix est de 300 mg administrés toutes les 12 heures en perfusion IV de 60 minutes, sur une durée de 5 à 14
jours. Après 6 doses IV, le médecin peut décider de poursuivre le traitement par voie orale. Insuffisance rénale : en cas d’administration IV, pas d’ajustement posologique en cas d’IR légère à modérée (ClCr ≥30 ml/min). En cas
d’IR sévère (ClCr

Politique
Chercher ce qui nous
unit plutôt que ce qui
nous sépare
Ces dernières années, en particulier depuis la pandémie
de coronavirus, j’ai l’impression que les rapports
humains n’ont pas évolué dans le bon sens. Les gens
sont devenus plus impatients, exigeants et insultants.
Evidemment, ma vision subjective ne correspond pas forcément
à la réalité, mais l’ambiance à la caisse de la Coop est souvent
tendue. Il en va de même sur les routes. Mais au cabinet aussi,
les patients semblent plus impatients, exigeants,
voire même insultants. Dans l’environnement
politique, on peut même l’objectiver: sur les
réseaux sociaux, dans les commentaires,
mais aussi dans des courriers personnels
ou lors de discussions, les insultes,
les discours haineux, les menaces,
voire les attaques physiques
contre les personnes qui pensent
autrement sont en augmentation.
Cela ne se produit pas seulement
lors de grands débats fondamentaux.
L’ambiance agressive et la disposition
à la violence semblent aussi
s’être accentuées lorsqu’il s’agit de
banalités.
C’est alarmant et triste. Que se passe-t-il
dans notre société? Même si une certaine tendance
pouvait déjà être ressentie auparavant, la
pandémie, la guerre en Ukraine, les catastrophes climatiques,
l’augmentation des prix de l’énergie et les éventuelles
crises énergétiques à avenir semblent déclencher une réaction
de peur chez bon nombre d’entre nous. Dans ce contexte marqué
par un sentiment de renoncement, nous semblons considérer
nos semblables comme des ennemis qui menacent de nous
prendre une chose ou de nous en refuser une autre. Certains
pensent donc légitimement pouvoir s’attaquer à leurs
semblables, par n’importe quel moyen.
L’essentiel
en bref
diversité comme une menace et en mettant l’accent sur ce
qui nous sépare que nous avancerons, mais en acceptant en toute
humilité que l’individu ne peut pas avancer sans les autres. Pour
moi, cela s’applique à la politique, à la médecine, à la politique
professionnelle, à la vie privée et aux loisirs. Et très franchement,
en tant que «teamplayer», je n’éprouverais aucun plaisir à
m’engager sans l’aide de mes semblables.
Oui, d’accord, je l’admets, ce n’est pas toujours
facile! Il y a des situations dans lesquelles
j’attaque les autres, je réagis trop violemment
ou de manière injuste. Parfois
en raison d’une menace réelle, parfois
par peur de perdre la face ou sous
le coup d’une impulsion. Si dans
mon action, je me concentre sur
les points communs, je peux
découvrir de nouvelles perspectives
et donc relativiser mes
problèmes personnels.
Je reste convaincu que nous devons
réapprendre, en tant qu’individus et
en tant que société, à mettre davantage
l’accent sur ce qui nous rassemble et à
considérer nos différences comme une
opportunité et non pas comme une menace.
Au lieu d’insulter les autres, de les harceler ou
de les rendre responsables de nos ennuis, nous devons
comprendre que nous avons tous nos problèmes et difficultés,
et que nous pourrons les surmonter que dans un commun effort.
Dans la médecine, dans la politique et dans la vie privée.
Photo: màd
J’ai une autre vision des choses. Les grands problèmes et
défis ne peuvent être surmontés que dans un commun effort.
Chaque individu peut y contribuer avec sa personnalité, ses
idées, ses expériences et son savoir. Il faut écouter les autres,
viser un échange d’égal à égal pour élargir ses connaissances et
découvrir de nouvelles perspectives. Ensuite, nous pouvons
avancer ensemble. Les personnes d’origines très diverses doivent
chercher ensemble des solutions. Ce n’est pas en considérant la
Angelo Barrile,
président de l’asmac
vsao /asmac Journal 5/22 9

asmac
Nouvelles
des sections
Berne
Save the Date!
Cet automne, nous organiserons deux manifestations
intéressantes et serions heureux
de vous y accueillir!
Atelier sur la planification des
services
Vous passez souvent de longues soirées à
plancher sur les horaires de service de
votre département et ne voyez finalement
plus que des symboles PEP danser devant
vos yeux? Vous aimeriez savoir comment
judicieusement intégrer le travail à temps
partiel dans l’horaire de service? Vous
hésitez parfois quant à la manière d’aborder
les obstacles de la planification et d’appliquer
correctement la loi sur le travail?
Vous voulez savoir comment établir un
horaire de service correct?
Dans ce cas, vous devez absolument
participer à l’atelier gratuit sur la planification
des services organisé par l’ASMAC
Berne.
Simon Schneider (avocat et directeur
suppléant de l’ASMAC Berne), le Dr méd.
Philipp Rahm (conseiller en matière de planification
des services de l’asmac) et Susanne
Nüesch (médecin hospitalier spécialiste
au centre universitaire des urgences,
Hôpital de l’Ile, responsable de la planification
des services pour les médecins-assistant[e]s)
assureront un programme passionnant
et répondront volontiers à toutes
vos questions.
Date:
mercredi 26 octobre, 14h à 16h30,
avec en-cas
Lieu:
salle de conférence de l’asmac, Bollwerk 10,
3011 Berne (à côté de la gare de Berne)
Inscription jusqu’au 19 octobre 2022 à
l’adresse info@vsao-bern.ch. Nous avons
besoin de votre prénom, nom et lieu de travail.
Si vous avez des questions spécifiques,
nous vous invitons à nous les communiquer
à l’avance.
Le défi de la génération Z
Pour la première fois, quatre générations
travaillent en même temps dans les hôpitaux.
La plus jeune est la génération Z
(personnes nées depuis 1995), c’est-à-dire
celle qui entre maintenant dans le monde
hospitalier. On a le sentiment que cette génération
a des besoins et attentes différents
vis-à-vis de la profession.
Qu’est-ce qui caractérise une génération
et pourquoi les différentes générations
vivent-elles dans des mondes parfois
très différents? Les idées, souhaits et objectifs
de chaque génération sont marqués
par les évènements politiques et économiques
ainsi que par des facteurs sociaux
qui ont un impact particulièrement important
dans la jeunesse. La génération Z
est la première génération qui a grandi à
l’ère numérique et dont l’environnement
social est marqué par une interaction et un
feed-back constants.
Nous organiserons le jeudi 10 novembre
à Berne, dès 19h, une manifestation gratuite
sur ce thème. Il s’agira d’une part de
présenter le contexte et d’autre part de discuter
des défis que cela implique dans le
travail quotidien. Un apéro et un échange
sont ensuite prévus.
Vous trouverez les détails à ce propos
sur notre site web et dans les médias sociaux.
Janine Junker, directrice de l’ASMAC Berne
Photo: màd
10
5/22 vsao /asmac Journal

asmac
Zurich /
Schaffhouse
L’ASMAC Zurich exige
de meilleures conditions
de travail
Ce n’est pas seulement depuis que le cas de
l’hôpital d’Einsiedeln a été rendu public
que nous savons à quel point les conditions
de travail des médecins sont exigeantes.
Au cours des dernières semaines,
notre section s’est engagée à plusieurs reprises
au niveau politique pour que les
choses changent enfin. Et cela pas seulement
dans le cadre de notre audition auprès
de la commission de la sécurité sociale
et de la santé du Parlement cantonal
zurichois relative à la loi sur l’Hôpital universitaire
de Zurich (USZG) en août, mais
aussi dans le cadre d’un échange entre les
associations du personnel et le Conseil
d’Etat in corpore à la mi-septembre.
Il faut agir maintenant!
L’attractivité de la profession de médecin
a fortement baissé et ce, déjà bien avant
la crise du coronavirus et l’ère du télétravail.
Une grande partie des médecins
travaillent au-delà de la durée hebdomadaire
maximale de travail de 50 heures,
d’après notre sondage souvent entre 50 et
70 heures par semaine. Il s’agit de travail
supplémentaire non rémunéré, d’incompatibilité
entre profession et vie privée
et – en lien avec le travail en équipe nuisible
à la santé – aussi d’un risque accru
de développer des maladies physiques et
psychiques.
L’économisation croissante et la pression
constante sur les coûts ont aussi pour
conséquence que la formation postgraduée
et continue est de plus en plus souvent négligée
en faveur de la prestation aux patients,
ce qui met en péril à long terme la
prise en charge des patients. La surcharge
administrative fait que la définition originelle
de l’activité du médecin, c’est-à-dire
le contact avec les patients et leur prise en
charge, est redéfinie en travail de bureau. A
cela s’ajoute le manque d’estime, y compris
la critique du public et de la politique, ainsi
que les restrictions du libre exercice de la
profession de médecin imposées par le pilotage
des admissions.
Ces thèmes concernent chacun d’entre
nous, aussi en tant que patients. Que ce soit
aujourd’hui ou dans quelques années, chacun
consultera un médecin à un moment
donné.
Une CCT cantonale
Les conditions de travail doivent donc rapidement
s’améliorer. Nous demandons
concrètement que dans le cadre du mandat
de prestations, les cliniques soient tenues
de saisir le temps de formation
postgraduée structurée séparément du
temps de travail (temps pour la prestation
au patient). C’est la seule façon de contrôler
le respect de l’obligation légale de formation
postgraduée. En effet, nous disposons
de nombreux indices selon lesquels
les médecins-assistant(e)s ne bénéficient
que d’une formation postgraduée insuffisante
malgré la contribution financière du
canton. Une formation postgraduée de
haut niveau constitue pourtant un critère
de qualité pour assurer la prise en charge
médicale à l’avenir. Il est donc dans l’intérêt
de tous que le financement cantonal
soit effectivement utilisé à cet effet.
Etablir des conditions de travail plus
attractives permettrait de créer des conditions
équitables pour tous et de calmer la
situation pour enfin freiner la spirale négative
de la pénurie de personnel. Nous restons
à l’affût et nous engageons aussi sur le
plan politique pour que les choses bougent
enfin!
Dominique Iseppi, assistante de communication,
ASMAC Zurich
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Nous serions ravis de vous rencontrer.
Kathrin Grüneis
vsao /asmac Journal 5/22 11

asmac
asmac-Inside
Yvonne Stadler
Lieu de résidence: Muri bei Bern
A l’asmac depuis: mai 2022
L’asmac pour toi en bref:
dynamique, orientée vers les solutions,
constructive
Yvonne Stadler occupe depuis
le 1 er mai 2022 le poste de
responsable du département
droit et celui de directrice
adjointe au secrétariat central de l’asmac.
Elle a cependant déjà commencé le travail
le 30 avril à l’occasion de la séance du
Comité central. Une entrée en matière
intensive pour la juriste de 41 ans: «Le soir,
je suis rentrée chez moi avec la tête pleine
de nouvelles impressions, de souvenirs
positifs et – le plus important – impatiente
d’entamer ma nouvelle activité à l’asmac»,
dit-elle rétrospec tivement.
Son domaine d’activité à l’asmac est
vaste. «Je m’occupe principalement des
questions concernant le droit du travail et
de la santé. De plus, j’accompagne des
projets relatifs à des thèmes juridiques et
je suis responsable du bureau de notification
auprès duquel les jeunes médecins
peuvent annoncer leurs problèmes.»
Enfin, elle occupe la fonction de secrétaire
juridique de la Commission de
déontologie et de l’Instance de conciliation
pour les procédures de déontologie
à l’asmac.
Mais pour Yvonne Stadler, ce n’est
pas assez. A côté de son activité pour
l’asmac, elle est avocate indépendante
dans une étude d’avocat bernoise. Là
aussi, elle traite avant tout des questions
touchant au droit du travail et de la santé.
Cela fait d’ailleurs bien des années qu’elle
s’intéresse au domaine de la santé. Après
ses études de droit à Fribourg et l’obtention
du brevet d’avocat à St-Gall, elle a
d’abord travaillé pour une assurance de
protection juridique et ensuite plusieurs
années dans le service juridique d’un
hôpital universitaire. En outre, elle a
enseigné le droit au personnel infirmier
dans différentes écoles supérieures.
A l’asmac, Yvonne Stadler veut
s’engager pour une amélioration des
conditions-cadres pour les collaboratrices
et collaborateurs dans les hôpitaux et
cabinets médicaux. «Ces personnes accomplissent
quotidiennement un énorme
travail. Pour que cela reste ainsi, il est
indispensable de créer les conditionscadres
nécessaires», dit-elle. Et que fait
Yvonne Stadler quand elle ne travaille
pas? «La famille, c’est le plus important
pour moi. Avec deux enfants en âge
de scolarité, je ne chôme pas. Si j’ai du
temps à me consacrer, j’y vais tranquillement
– que ce soit en faisant du footing
le long de l’Aar, lors d’un bon repas
avec des amis ou en randonnée dans
les montagnes grisonnes.»
Photo: màd
12
5/22 vsao /asmac Journal

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Incapacité de travail
au moment de l’entrée
en fonction
Un médecin-assistant a un
accident quelques jours
avant le terme de son
contrat de travail à durée
déterminée dans l’hôpital X et ne peut
entrer en fonction chez son nouvel
employeur, l’hôpital Y, que 20 jours
plus tard que prévu. Quelles conséquences
cela engendre-t-il? Quel
employeur doit verser le salaire? Cela
se répercute-t-il sur le contrat de
travail à l’hôpital Y?
Photos: Adobe Stock; màd
L’accident s’est produit pendant
les rapports de travail à l’hôpital X.
L’assurance-accidents de l’employeur X
doit donc reconnaître le cas et verser
les indemnités journalières. Les indemnités
journalières sont dues au-delà de la
fin des rapports de travail. L’incapacité
de travail et ses conséquences ne sont
pas assurées auprès du nouvel employeur,
étant donné que l’évènement
s’est produit avant l’entrée en fonction.
Suite à la communication de l’incapacité
de travail par le médecin-assistant,
l’employeur Y a prié ce dernier de signer
un nouveau contrat de travail débutant
à une date ultérieure, ce qui n’est pourtant
pas nécessaire. L’employeur Y n’est
pas tenu de verser le salaire pendant
la durée de l’incapacité de travail. De
plus, une éventuelle période d’essai
est prolongée de la durée de la réduction
effective, sinon le but de la période
d’essai ne peut pas être atteint. En cas
d’absences prolongées, il se peut que
les rapports de travail soient résiliés
pendant la période d’essai vu que l’on
ne tombe pas sous le coup des dispositions
de protection applicables
en cas de maladie, d’accident ou de
maternité.
Un autre point à ne pas négliger en
cas d’adaptation du contrat et d’absences
concerne les règles de prise en compte
de la période de formation postgraduée
en vertu de l’art. 31 de la Réglementation
pour la formation postgraduée. La notice
correspondante de l’ISFM fournit des
informations à ce sujet. En règle générale,
les absences sans faute de la personne
d’une durée maximale de huit semaines
par année ne doivent pas être rattrapées
et la période de formation postgraduée
est entièrement prise en compte.
Cette situation montre les risques
auxquels on s’expose avec un contrat de
travail à durée déterminée en cas d’incapacité
de travail. Par ailleurs, il vaut la
peine d’analyser la situation en matière
d’assurance lorsque l’on change d’emploi.
L’assurance-accidents accorde une
couverture complémentaire de 30 jours.
Ensuite, on peut conclure une assurance
par convention pour une durée d’au
maximum 180 jours avant de devoir
inclure le risque-accidents auprès de
l’assurance-maladie. L’assurance-maladie
d’indemnités journalières n’accorde par
contre aucune couverture complémentaire.
Elle n’offre que la possibilité d’un
passage dans l’assurance individuelle.
Janine Junker,
directrice et juriste de
l’ASMAC Berne
vsao /asmac Journal 5/22 13

La sécurité de l’approvisionnement
est prioritaire
Aucune entreprise pharmaceutique ne vend autant de boîtes de médicaments
en Suisse que Mepha Suisse. L’an dernier, ce nombre s’est monté à 18.4 millions
de boîtes. 1
Depuis quelques années déjà, il ne va plus
de soi, même en Suisse, que chaque médicament
soit disponible à tout moment.
D’une manière générale, la pandémie et
la guerre en Ukraine ont aggravé les problèmes
de livraison. L’entreprise Mepha
Suisse qui est implantée à Bâle et vend le
volume le plus important de boîtes de médicaments
de tous les fournisseurs suisses
n’est pas non plus à l’abri de ces difficultés.
Andrej Salát qui a repris la direction de
Mepha Suisse le 1 er juin est conscient de la
grande responsabilité qu’implique le succès
de l’entreprise. Il déclare: «Notre objectif
principal consiste à approvisionner la population
suisse en médicaments de bonne
qualité à des prix équitables, même en ces
temps difficiles». Depuis 2011, Mepha Suisse
à laquelle sont rattachées les sociétés de
distribution Mepha Pharma et Teva Pharma
fait partie de la société Teva Pharmaceuticals
active au niveau mondial. Ce rattachement
à une entreprise active dans le monde
entier disposant d’un réseau sophistiqué
de chaînes d’approvisionnement et le fait
qu’environ 80 pour cent des produits vendus
en Suisse sont issus de la production
européenne contribuent à augmenter la
disponibilité de livraison. 2
Andrej Salát
est titulaire d’un master en
gestion. Originaire de
Slovaquie, il est père de deux
adolescents et passionné
de ski.
Ce qu’il faut savoir sur les génériques
Un environnement plein de défis
La complexité du développement, de la
fabrication et de la commercialisation des
médicaments a empiré. En même temps,
la pression sur les prix des génériques a
continué d’augmenter en Suisse. Mepha
Suisse bénéficie sous plusieurs aspects du
rattachement à Teva Pharmaceuticals. C’est
ainsi que l’entreprise fondée il y a 121 ans
et qui opère au niveau mondial fabrique
par exemple plus de 300 substances actives
sur ses propres sites de production.
Les génériques contiennent les mêmes substances actives que les produits
originaux. Leur qualité et leur sécurité sont équivalentes à celles des préparations
originales. Seuls les excipients peuvent différer.
Les génériques sont entre 20 et 70 pour cent moins chers que les médicaments
originaux.
Les génériques allègent les coûts de santé de 450 millions de francs par an.
Une utilisation systématique permettrait de réaliser des économies supplémentaires
de 220 millions de francs 3 par an. Afin de profiter au maximum du
potentiel d’économie, il vaut la peine d’orienter les patientes et patients,
particulièrement s’ils souffrent de maladies chroniques, dès le début vers
des génériques.
Les génériques peuvent avoir des avantages supplémentaires pour les
patientes et les patients par comparaison à l’original, par exemple, ils peuvent
être plus faciles à diviser ou être exempts de lactose et/ou de gluten.
Andrej Salát explique: «Grâce à leur appartenance
à une plus grande entreprise,
Mepha et Teva ont accès à un pipeline attractif.
Pour une entreprise sans attaches
internationales, il ne serait guère possible
de développer, de fabriquer et de commercialiser
autant de produits uniquement
pour le marché suisse».
Le point fort de Teva Pharmaceuticals réside
dans le développement et la fabrication
de nouveaux médicaments et de
propres substances actives. L’entreprise investit
également dans de propres préparations
originales ainsi que dans le domaine
des produits biologiques. À Ulm (RFA), Teva
Pharmaceuticals construit actuellement un
centre de production à la pointe de la modernité
dédié aux anticorps monoclonaux.
En tout, Teva dispose au niveau mondial
de 60 centres de recherche et de développement,
dont 31 sont basés en Europe. 4
Andrej Salát nous confie: «Seuls de grands
groupes ont ces possibilités. En fin de
compte, ce sont de nombreux marchés plus
petits tels que la Suisse, entre autres, qui en
profitent».
Une large gamme de produits génériques
Teva Pharmaceuticals offre dans le monde
entier une très large gamme comportant
environ 3 500 produits. Chaque jour, 200
millions de personnes sont traitées dans le
monde avec des médicaments du groupe
Teva. Outre les génériques, Teva fabrique

PUBLIREPORTAGE
Faits concernant Mepha Suisse SA
La société Mepha Suisse SA dont le siège se trouve à Bâle, est l’une des principales entreprises pharmaceutiques de Suisse
et, depuis 2011, elle fait partie du groupe international Teva, l’une des premières entreprises sur le marché mondial des
génériques. Les entreprises de distribution Teva Pharma SA et Mepha Pharma SA, leader sur le marché suisse des génériques,
font partie de Mepha Suisse SA. L’entreprise emploie actuellement environ 160 collaborateurs. Mepha Pharma SA et
Teva Pharma SA commercialisent ensemble plus de 300 produits, parmi ceux­ci environ 250 génériques ainsi que des
médicaments sans ordonnance, des compléments alimentaires, des produits médicaux et des médicaments originaux,
ces derniers dans les domaines du système nerveux central, des maladies respiratoires et de l’oncologie. Le large portefeuille
de produits couvre en tout 18 domaines d’indications médicales et est commercialisé par l’intermédiaire des pharmacies,
des médecins auto­dispensateurs, des parapharmacies et des hôpitaux.
www.mepha.ch
www.tevapharma.ch
différents produits, par exemple pour les
indications des domaines de l’oncologie,
de la neurologie et de la pneumologie.
En Suisse également, la gamme de produits
est très large et très variée. En tout, l’entreprise
propose sous la marque Mepha plus
de 250 produits génériques, dont beaucoup
présentent des avantages qui facilitent
la thérapie par comparaison au médicament
d’origine. 1 En plus des génériques,
Mepha Pharma et Teva Pharma offrent des
produits biologiques, des spécialités, des
OTC et des produits médicaux. Dans ces
domaines également, l’entreprise prévoit
de poursuivre encore l’élargissement de sa
gamme de produits.
La marque à l’arc­en­ciel jouit d’une grande
notoriété et de la confiance des professionnels
de la santé ainsi que des patientes et
patients. Andrej Salát est convaincu que
cette confiance n’a toutefois pas été offerte
à Mepha: «Nous avons dû la mériter:
elle est fondée sur une longue expérience,
un haut niveau de qualité et un service de
qualité». Néanmoins, il ajoute qu’en tant
que directeur général du premier fournisseur
de médicaments génériques en Suisse,
il ne veut pas se reposer sur ses lauriers,
mais faire ses preuves chaque jour afin de
répondre aux hautes attentes envers la
marque. C’est ainsi que Mepha Suisse s’engagera
également sous sa direction, par
exemple, pour la formation postgrade des
médecins – en organisant des symposiums
et par des parrainages comme le soutien
du congrès JHAS.
Des économies dans le domaine des coûts
de la santé
En plus de 70 ans d’existence, Mepha Suisse
s’est fait un nom. L’an dernier, l’entreprise
est parvenue à étendre sa part du marché
des génériques de 43 pour cent. 1 Ainsi, la
marque à l’arc­en­ciel contribue considérablement
aux économies du secteur de la
santé suisse. L’an dernier, les économies se
sont montées en tout environ à 450 millions
de francs grâce aux médicaments génériques.
Leur utilisation systématique permettrait
de réaliser des économies supplémentaires
de 220 millions de francs. 3
Une équipe sur le chemin du succès
En tant que directeur général de Mepha
Suisse SA, Andrej Salát mise sur la continuité
et un bon travail d’équipe. Outre la
sécurité de l’approvisionnement qui est sa
priorité absolue, il va s’engager en plus
pour la numérisation dans le secteur de la
santé. Ce qu’il trouve particulièrement gratifiant
dans son travail, c’est la mission que
Mepha et Teva poursuivent en Suisse. Il déclare:
«Chaque jour, nous nous engageons
pour la santé des Hommes et permettons
l’accès à des soins médicaux de qualité.
Certes, nos médicaments ne sont pas en
mesure de guérir toutes les maladies, mais
ils peuvent contribuer à ce que les patientes
et les patients se sentent mieux et
que leur qualité de vie s’améliore grâce au
traitement. C’est ce qui rend mon travail si
particulier».
80 pour cent des produits
vendus en Suisse sont
issus de la production
européenne. 2
Références
1 IQVIA Pharma Panel /31.12.2021 MAT
2 Mepha Suisse SA. Provenance des producteurs de produits
en vrac avec des produits actifs de 2014 à 2022. Bâle:
Mepha Suisse SA, 2022.
3 Intergenerika. Contribution d’efficacité des génériques,
Rapport de l’année 2021, Édition 2022.
https://www.intergenerika.ch/wp­content/uploads/2022/02/
Effizienzbeitrag­der­Generika­2021_Stand_2022.02.15.pdf,
dernière consultation le 05.09.2022
4 Teva Manufacturing Resilience Report 2020
Références disponibles sur demande.

Point de mire
Les «murmurations» des étourneaux sont non seulement un spectacle époustouflant,
elles constituent aussi un défi pour les chercheurs, toutes branches confondues.
Ballets aériens
Les oiseaux volent en nuées pour se protéger des prédateurs,
traverser les continents sans encombre et économiser de l’énergie.
Mais comment parviennent-ils à changer brusquement
de direction et à synchroniser leur vol? Les chercheurs tentent toujours
de comprendre ce phénomène.
Prof. Barbara Helm, responsable Migrations, Station ornithologique suisse de Sempach
Photo: Adobe Stock
16
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
La migration des oiseaux et les
autres chorégraphies de ces
acrobates aériens fascinent les
humains depuis des siècles. Les
oiseaux qui se déplacent en formation
sont particulièrement remarquables. Certains
auteurs romains les qualifiaient de
«vaisseaux de chasse» aériens. Ils ne représentent
néanmoins qu’une petite partie
des migrateurs: la plupart des oiseaux
migrent la nuit et souvent seuls ou en
groupes informels.
Ce sont surtout les espèces hautement
sociales qui se déplacent collectivement.
En nuée ou en formation, ils migrent entre
leur site de reproduction et leur quartier
d’hiver, et souvent aussi entre des lieux
de repos et des points d’alimentation communs.
Mais on observe également des
mouvements de vol synchronisés remarquables
dans d’autres contextes sociaux.
Les rapaces, par exemple, se livrent à des
jeux aériens communs époustouflants lors
de l’accouplement, que l’on retrouve également
dans le comportement de jeu des
grands corbeaux. Certaines figures peuvent
s’effectuer dans des arrangements spécifiques,
peut-être comparables à une danse
dans un espace tridimensionnel. D’autres
espèces sociales, comme les martinets,
chassent ensemble à grande vitesse dans
les agglomérations, un comportement qui
peut servir à la formation en groupe.
Les formations peuvent couvrir un
large spectre. Cela commence par un regroupement
apparemment désuni, mais
dans lequel les oiseaux changent brusquement
de direction ensemble (exemple du
bécasseau variable). De telles nuées
peuvent se contracter ou s’étendre tout
aussi rapidement, surtout si un prédateur
se trouve à proximité, l’exemple le plus
frappant étant celui des étourneaux, dont
les «murmurations» ressemblent à de véritables
ballets aériens. Ornithologues, modeleurs
et économistes se préoccupent de
savoir comment les oiseaux parviennent à
synchroniser leur vol aussi rapidement.
Ensemble, ils tentent de décoder les mouvements
de groupe à l’aide des techniques
les plus modernes.
La précision avant tout
Le vol en groupe présente assurément de
grands avantages, d’une part pour se protéger
des prédateurs, et d’autre part pour
échanger des informations et trouver son
chemin («intelligence collective»). Outre
les avantages cités, le vol en groupe désuni
comporte aussi des inconvénients, car les
oiseaux doivent effectuer des manœuvres
de vol très précises et énergivores. Les collisions
sont cependant extrêmement
rares, elles se produisent principalement
lorsqu’une nuée est déstabilisée par un rapace
qui l’attaque ou par la pollution lumineuse
nocturne.
On observe des formes plus ordonnées
dans de nombreuses variations. Les
mouettes, par exemple, volent souvent en
file côte à côte, et on peut également observer
des vols en chaîne en ligne droite chez
certaines espèces. Toutefois, la formation
la plus classique est probablement le vol en
chevron clairement structuré (également
appelé formation en V): le leader du groupe
est positionné en tête, suivi à gauche et à
droite par d’autres oiseaux en ligne décalée
en V. Les oiseaux peuvent voler en chevron
parfait ou asymétrique, et parfois aussi en
une seule ligne décalée.
Cette forme de vol se retrouve chez de
nombreux grands oiseaux. C’est le cas notamment
des oies de différentes espèces
qui volent en groupes familiaux et coordonnent
leurs mouvements de vol collectifs
par des vocalisations permanentes.
Les ibis, les cormorans, les cigognes, les
grues, les grands limicoles et les oiseaux
de mer comptent parmi les autres espèces
qui volent en formation.
Outre les avantages du vol en groupe
mentionnés ci-dessus, la formation de vol
en chevron présente des atouts indéniables
sur le plan aérodynamique. Si les
oiseaux se positionnent précisément les
uns par rapport aux autres, seul le leader
doit supporter toute la charge énergétique
du vol. Tous les autres oiseaux bénéficient
de son sillage pour économiser de l’énergie.
Le leader est donc non seulement expérimenté
dans la recherche d’une destination,
mais aussi en bonne condition
physique. Au bout d’un certain temps, il se
met en retrait et un autre oiseau prend le
relais. Chez les oies, ce changement est
parfois annoncé par des vocalisations.
Les avantages aérodynamiques de la
formation en V étaient présumés depuis
longtemps. Des calculs ont révélé des économies
supposées d’environ 10 à 20 % de
l’énergie nécessaire au vol. De telles économies
ont d’abord été démontrées expérimentalement
dans des souffleries, puis
sur des oiseaux en vol libre grâce à de nouvelles
technologies. Des enregistrements
physiologiques sur des pélicans roses
(Pelecanus onocrotalus) en vol libre ont
montré que les oiseaux suiveurs avaient
une fréquence cardiaque nettement plus
basse que celle du leader, économisant
ainsi beaucoup d’énergie.
Manœuvrer dans l’espace
Pour réaliser une telle économie, les mouvements
des oiseaux doivent toutefois être
coordonnés avec précision. Récemment,
une étude très remarquée a examiné une
espèce locale d’ibis, l’ibis chauve (Geronticus
eremita), en vol libre en groupe. Les
ibis chauves portaient des mini-ordinateurs
dotés d’une localisation GPS et de
capteurs inertiels. De plus, les animaux,
qui faisaient partie d’un programme de
réintroduction, ont été filmés depuis
des avions légers par des chercheurs «navigants»,
permettant ainsi d’enregistrer
simultanément le trajet migratoire et le
comportement de chaque animal.
Les chercheurs ont observé que les
oiseaux qui se suivent en formation en V
se positionnent précisément par rapport
à celui qui les précède. Ils respectent exactement
la phase de leur prédécesseur avec
l’extrémité de leurs ailes et volent avec
des battements d’ailes synchronisés. Ils
peuvent ainsi utiliser de manière optimale
les courants ascendants générés par leur
prédécesseur et éviter les vents descendants.
Lorsque les ibis chauves volent en
ligne directe les uns derrière les autres,
cette synchronisation de phase n’existe
pas. Les oiseaux effectuent donc des
manœuvres spatiales très complexes et
ciblées pour profiter de la formation. Il est
toujours impressionnant de constater à
quel point les oiseaux migrateurs font
preuve d’inventivité lors de leurs grands
voyages.
vsao /asmac Journal 5/22 17

Point de mire
Dernier adieu
dans les formes
Les objets que Nathalie Heid fabrique dans son atelier sont
à l’image de la vie: éphémères. Grâce à ses urnes, le dernier adieu
prend une forme particulière.
Bianca Molnar, rédactrice du Journal asmac. Photos: Christine Strub / Trinipix.
Lorsque nous nous rencontrons
pour la première fois, Nathalie
Heid attend dans la pièce au
fond de son atelier. Elle me propose
un café. En guise de tablier, elle
porte un pantalon léger en tissu brun,
dans lequel elle s’essuie allègrement les
mains. Avec ses cheveux relevés à la hâte,
elle se tient dans son atelier comme au
milieu d’un tableau qui, sans un mot, en
dit long sur elle: Nathalie Heid est céramiste
et crée des urnes qui proposent un
rituel d’adieu différent. Ou comme elle le
dit elle-même:
C’est la dernière enveloppe, le berceau
des cendres. La particularité de l’urne
d’eau est qu’elle se dissout pendant la cérémonie,
en l’espace de trente à soixante ou
quatre-vingt-dix minutes. On la regarde
disparaître puis s’écouler dans le lit de la
rivière.
Dans la vitrine de son atelier situé à la
Länggasse à Berne, on aperçoit ces récipients,
de différentes formes blanches et
mates, coiffés de couvercles qui se fondent
presque dans les contours des urnes. Nathalie
Heid saisit l’urne au fond arrondi,
18
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
la tapote et la fait légèrement vaciller:
«Elle me plaît car elle finit toujours par se
rééquilibrer.» Je m’empresse de l’imiter.
Tous les récipients allient robustesse
et légèreté, tous sont dénués du poids qui
leur est habituellement associé. Outre les
urnes blanches, il en existe qui imitent
l’apparence de certaines pierres. Pour obtenir
ce rendu, Nathalie Heid mélange différentes
couleurs d’argile afin de reproduire
le plus fidèlement possible la structure
de la surface.
La conception et la fabrication des
urnes d’eau sont le fruit d’un long développement
professionnel et personnel. Après
un cours préparatoire de création à Olten,
elle a suivi un apprentissage de peintre sur
céramique au sein d’une entreprise industrielle,
«où elle ne créait pas ses propres
céramiques, mais devait peindre selon un
modèle et travaillait à la chaîne (en pointant
ses heures)», comme elle l’explique,
puis une formation de designer en céramique
à l’Ecole d’Arts Visuels Berne.
Pour son travail de diplôme, elle a réalisé
une sculpture de douche en forme de
squelette de baleine. Il lui tenait à cœur
de créer quelque chose qui puisse aussi
être utile.
J’ai intitulé ce travail «Embrasser»,
l’étreinte, mais qui ne serre pas. On est dehors,
on entrevoit la verdure entre les côtes,
mais on est protégé. A posteriori, je trouve
cela captivant, car la mort est en quelque
sorte également présente dans cette forme,
dans le squelette. Mais la sculpture n’a rien
de macabre, elle est magnifique.
On sent que Nathalie Heid est une
chercheuse qui élargit la portée des questions
qui lui sont posées et les prend
comme point de départ pour explorer les
grandes dimensions de la condition humaine.
Elle pense à voix haute, sonde les
réponses qu’elle présente ensuite comme
des possibilités, souvent introduites par
un «peut-être».
La thématique de la finitude et les questions
sur le sens de la vie et la mort m’ont toujours
accompagnée dans mon travail. Les
crises que j’ai traversées ont peut-être aussi
contribué à ce que je m’y intéresse.
Lorsque je l’interroge sur la genèse de
l’idée de l’urne soluble, elle raconte très
ouvertement la perte d’un ami proche qui
s’est suicidé il y a plusieurs années:
Lors de la cérémonie d’adieu qui précédait
l’incinération, nous avons abordé la
question de l’urne avec des amis. Les urnes
classiques ne lui correspondaient pas du
tout. On m’a alors interpellée: «Toi qui es
céramiste, pourquoi ne créerais-tu pas une
Des récipients créés pour disparaître lentement: les urnes d’eau sont des symboles de l’évanescence.
urne à son image? C’était un vendredi, et la
cérémonie avait lieu la semaine suivante.
Les étapes de fabrication, à savoir le modelage,
le séchage et la cuisson, nécessitent
deux semaines. Je ne les avais pas. J’ai donc
eu l’idée de supprimer l’étape de la cuisson.
L’urne a juste besoin d’eau pour se dissoudre,
nous avions décidé de la poser dans
l’Aar. Cela réglait aussi la question de la répartition
des cendres. Nous avons donc mis
le récipient dans l’eau et l’avons regardé se
désintégrer peu à peu, tout en buvant du
vin et en écoutant de la musique, toutes ces
belles choses que nous avions l’habitude de
partager avec lui. Et quand nous sommes
partis, l’urne n’était plus là. Tout était parfaitement
cohérent ...
En l’écoutant, on a l’impression que
cet événement douloureux a permis de
rassembler plusieurs fils épars, thèmes et
questions qui ont toujours accompagné
Nathalie Heid, et de leur donner une direction
fructueuse.
Sa mort a fait émerger cette idée qui ne
m’avait jamais vraiment traversé l’esprit,
avec des questions comme: «Avec quoi pourrais-je
gagner de l’argent, qu’est-ce qui
n’existe pas encore sur le marché?» J’ai eu
l’impression de recevoir un cadeau de sa
part, même si j’étais rongée par la tristesse.
J’ai ensuite reçu des demandes de personnes
qui étaient présentes à la cérémonie
et qui avaient perdu un proche un an plus
tard. J’ai pris mon courage à deux mains et
j’ai soumis mon projet à la Fondation bernoise
de design afin d’obtenir une bourse.
Nathalie Heid nous confie qu’elle est
beaucoup plus sereine aujourd’hui, parce
qu’elle a davantage conscience de la valeur
du moment présent grâce à son travail,
et aussi grâce au contact avec ses clients.
Elle en accompagne certains dans son atelier,
qui souhaitent façonner eux-mêmes
leur urne.
Ce qui me touche, c’est d’être face à une
personne condamnée, qui accepte son sort,
qui sait que le temps est compté et qui tient
encore à faire cette urne de ses propres
mains.
Ainsi, une femme atteinte d’un cancer
a souhaité modeler son urne en forme de
soupière, comme symbole des précieux
moments passés avec sa famille et ses
amis. Il arrive aussi que des demandes
spéciales soient formulées, comme cette
urne en forme d’igloo pour un pêcheur inhumé
dans le lac de Neuchâtel.
Il est très important pour moi que cela
représente la personne et les événements
qui ont jalonné son existence, et que cela
soit visible tant que l’urne se trouve dans
l’église pendant la cérémonie funéraire.
Elle estime également qu’il est important
d’inciter les personnes qui ne sont pas
directement concernées à parler des questions
liées à la mort.
Lorsque notre conversation prend fin,
la nuit est déjà tombée. Nathalie Heid emballe
quelques urnes non achevées dans
du papier journal et éteint la lumière de la
vitrine. Sur son grand plan de travail, dépassant
d’un simple sac, une plaque d’argile
claire, parsemée de particules couleur
goudron. Qui sait ce qu’il en adviendra?
vsao /asmac Journal 5/22 19

Point de mire
Les avions du PC-7 TEAM ne sont
qu’à 3 mètres environ de distance les
uns des autres. Pour réussir de telles
prouesses, la confiance et les compétences
aéronautiques sont tout aussi importantes
que l’esprit critique et le sang-froid.
Dessins célestes
Lors de démonstrations aériennes, les compétences
aéronautiques sont au premier plan. Les pilotes doivent, en outre,
pouvoir se faire une confiance aveugle et pratiquer une culture
de l’erreur ouverte, afin que les idées et les doutes de chacun soient
écoutés sans distinction.
Capitaine Andreas Menk, pilote de chasse, leader du PC-7 TEAM
Au début, il faut s’habituer à
faire des loopings et autres
manœuvres aériennes entouré
de huit autres avions à environ
3 mètres de distance. Un pilote
d’avion de combat devient membre du
PC-7 TEAM après seulement trois semaines
de formation. En tant qu’élément
de démonstration officiel des Forces aériennes
suisses, nous effectuons un show
aérien de 25 minutes avec neuf avions à
hélices de type PC-7. Notre chorégraphie
commence par des changements de formation
rapides de toute la patrouille.
Nous dessinons différentes formes géométriques
dans le ciel à une vitesse d’environ
500 km/h. Un losange se transforme
rapidement en triangle, puis en étoile, et
nous présentons ces formes au public tantôt
en ligne droite, tantôt en virage ou en
looping. La trajectoire de vol est mise en
valeur par la fumée blanche de nos avions,
le tout accompagné du ronronnement de
nos turbines à hélices. Au cours du programme
de vol, la formation se divise en
sous-formations plus petites et en solistes.
Les manœuvres de vol deviennent
plus dynamiques. Dans le dernier tiers du
spectacle, sept avions se réunissent pour
constituer à nouveau une grande et élégante
formation: le tunnel, traversé par
deux autres avions. Nous dessinons aussi
parfois pour nos spectateurs un cœur, une
cascade ou une croix dans le ciel.
Photos: màd
20
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
La confiance est capitale
Mais comment une formation de neuf pilotes
peut-elle donner l’impression aux
spectateurs au sol que les avions sont reliés
en une seule forme? Qui orchestre le
programme de vol et comment chaque pilote
s’oriente-t-il pour que les figures paraissent
symétriques?
La confiance mutuelle est la base de
notre travail au sein du PC-7 TEAM.
Chaque pilote doit pouvoir compter sur la
concentration à toute épreuve de son ailier,
et s’assurer qu’il suit minutieusement
le déroulement du programme de vol. Une
inattention dans la conduite des commandes
ou un changement de formation
mal exécuté peut aussitôt conduire à une
collision entre deux avions. Et comme nos
avions ne sont pas équipés de sièges éjectables,
une assistance médicale serait
sans doute superflue dans un tel scénario
catastrophe.
Afin de garantir cette confiance au
sein de l’équipe, nous, les pilotes, sélectionnons
nous-mêmes les nouveaux
membres du PC-7 TEAM. Nos supérieurs
ne sont pas impliqués dans le processus
de sélection et chaque membre de l’équipe
peut mettre son veto sans devoir se justifier.
Les pilotes de F/A-18 des Forces
aériennes suisses font partie de notre vivier
de candidats. Tous nos pilotes volent
en effet à plein temps sur des avions de
combat – les démonstrations de vol sont
une tâche supplémentaire.
Gestion des erreurs et des doutes
Je considère notre culture de gestion des
risques et des erreurs comme un autre facteur
de réussite. Cela commence dès le
briefing qui précède la mission. Outre les
faits concrets comme le programme de vol
prévu, nous nous concentrons surtout sur
les risques potentiels. Nous nous accordons
sur les mesures à prendre pour minimiser
ces derniers et définissons les procédures
à appliquer lorsqu’un risque se
réalise. L’objectif du briefing est d’éviter
toute mauvaise surprise en vol et de préparer
mentalement tous les pilotes au vol.
En tant que leader, j’utilise une check-list
pour diriger le briefing. Disposons-nous
des toutes dernières données météo? Y
a-t-il des obstacles dans la zone de démonstration?
Et surtout: comment les pilotes
se sentent-ils? Qu’ont-ils retenu du
briefing? Car pour pouvoir se concentrer à
100% sur sa tâche, aucun doute ne doit
subsister dans l’esprit du pilote lorsqu’il
s’installe dans le cockpit. Et en tant que
leader, cela me rassure de savoir, une fois
le briefing terminé, que nous sommes
neuf à avoir visualisé mentalement la
tâche à accomplir. Que l’on soit tout jeune
pilote, mécanicien aéronautique ou responsable
de la maintenance de l’équipement
de vol, il ne faut surtout pas hésiter
à soulever toutes les questions et les
doutes qu’on peut se poser.
Chaque vol est filmé depuis le sol.
Pendant le débriefing, nous étudions minutieusement
les vidéos et évaluons les
différentes figures aériennes. Les débriefings
se terminent par l’aspect le plus important:
les enseignements tirés. Chaque
pilote résume sa propre performance et
Annonce
« Le magnifique parc est
idéal pour des consultations
en plein air. »
Elena Frei, médecin assistante
Le centre psychiatrique Münsingen fait partie des
plus grandes cliniques psychiatriques de Suisse.
Plus de 3100 adultes souffrant de troubles psychiques
y sont traités chaque année. Les thérapies
s’articulent autour des domaines suivants :
dépression et anxiété, psychose et addictions ainsi
que psychiatrie gériatrique et neuropsychiatrie.
Au sein du Centre hospitalier Bienne, le CPM gère
le service Psychiatrie Biel/Bienne qui assure
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bernois.
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vsao /asmac Journal 5/22 21

Point de mire
explique les adaptations qu’il souhaite apporter
lors du prochain vol afin que la performance
du PC-7 TEAM soit encore plus
spectaculaire.
Un travail manuel solide
Bien sûr, il va de soi que pour réussir cette
performance, chaque pilote doit posséder
les connaissances nécessaires et certaines
compétences aéronautiques. Il convient
de préciser que le vol en formation est un
travail manuel. Le pilote n’utilise aucun
système ni instrument. Il effectue l’ensemble
du programme à vue et corrige rapidement
et avec précision les écarts par
rapport à la position «théorique» ciblée
dans la formation. Cela nécessite une
bonne coordination œil–main–pied, une
bonne représentation spatiale et bien sûr
beaucoup d’entraînement. Un futur
membre de l’équipe commence par des
vols d’entraînement en formation à deux,
avant de voler en formation complète avec
les neuf avions.
En tant que leader, je suis responsable
du choix des trajectoires de l’ensemble du
groupe. Je répartis les virages, loopings,
etc. de manière à ce qu’ils soient idéalement
placés devant le public, tout en respectant
des distances ou des hauteurs minimales.
Car la sécurité passe toujours
avant tout. Mes huit copilotes me suivent
presque aveuglément. Seul le leader se
concentre sur la topographie et a la capacité
d’éviter les collisions avec le terrain.
Les ailiers sont chargés d’éviter les rapprochements
intempestifs entre les différents
avions.
Les pilotes des avions situés juste à côté
ou derrière moi contrôlent en permanence
deux points fixes visuels sur mon
avion. L’un définit l’angle correct, l’autre la
distance visée. Ces points fixes peuvent
varier en fonction de la formation de vol.
Si un pilote constate des écarts par rapport
à un point fixe, il les corrige en actionnant
subtilement le manche, le palonnier ou la
manette des gaz. Les corrections de position
doivent être aussi délicates que possible,
notamment parce que plusieurs
avions dessinent une forme dans le ciel,
l’un derrière ou à côté de l’autre. Le pilote
de queue a donc la tâche la plus difficile. Il
doit non seulement corriger en permanence
ses propres écarts, mais aussi ceux
des pilotes qui le précèdent.
Trouver le bon angle
L’effet d’optique désigné par le terme «parallaxe»
constitue une autre difficulté lors
du vol en formation devant des spectateurs
au sol. En raison de l’évolution
constante de la position des avions dans
l’espace devant le public, l’angle de vue du
spectateur sur nos avions change également.
De ce fait, la forme de la formation
vue du sol peut sembler asymétrique,
même si tout semble correct du point de
vue du pilote. Pour corriger l’effet de parallaxe,
nous devons donc aussi constamment
adapter nos points fixes. Ce qui peut
alors paraître faux depuis le cockpit
semble cohérent pour le public ou sur la
vidéo lors du débriefing. La parallaxe joue
d’ailleurs aussi un rôle dans la lecture des
instruments à aiguille (p. ex. un tensiomètre
de conception ancienne). En fonction
de l’angle de lecture sur l’instrument,
une autre valeur de mesure est lue.
En résumé, je dirais que les facteurs
de réussite d’une démonstration aérienne
sont de trois types: il faut un savoir-faire
aéronautique («Skill»), des connaissances
et de l’expérience («Knowledge») et surtout
une culture et une approche appropriée
de la part de tous les acteurs («Attitude»).
Je serais ravi que les médecins-assistant(e)s
et les chef(fe)s de clinique assistent
eux aussi aux démonstrations du
PC-7 TEAM. L’agenda des événements se
trouve sur notre site Internet: www.pc7-
team.ch.
Photo: màd
22
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Dessine-moi
une fractale
En 1982, Benoît Mandelbrot publie son ouvrage
«The Fractal Geometry of Nature», attirant ainsi l’attention des
non-mathématiciens sur les fractales, connues depuis bien
plus longtemps déjà. Des images et animations d’une beauté fascinante
les ont ensuite rendues célèbres auprès d’un large public.
D r Joël Adler, professeur de mathématiques, Haute école pédagogique de Berne
Photo: Adobe Stock
Figure 1: Le bonhomme pomme.
vsao /asmac Journal 5/22 23

Point de mire
Le mathématicien franco-polonais
Benoît Mandelbrot (1924–
2015) introduit le terme «fractale»
en 1975. Ce terme n’a pas
de définition mathématique formelle,
mais décrit un phénomène. Il désigne,
très schématiquement, des objets géométriques
autosimilaires. Mandelbrot
commence par découvrir les structures
autosimilaires dans ses travaux sur la
mécanique des fluides et la théorie de
l’information, ainsi que dans ses études
sur les fluctuations de prix des marchés
financiers dans les années 1950 et 1960.
Dans les années 1970, il se consacre à
l’étude d’objets mathématiques fractals.
Ni ligne ni surface
Le mathématicien suédois Helge von Koch
(1870–1924) est le premier à décrire formellement
en 1904 un objet fractal, la
fameuse courbe de von Koch, qu’il avait
introduite comme exemple de courbe
continue dérivable en aucun point. A savoir
une courbe que l’on peut tracer sans
lever le crayon, mais qui n’a aucun point
de tangente. Il s’agit de la courbe limite
que l’on obtient en remplaçant le tiers médian
d’un segment initial par les deux côtés
du triangle équilatéral dont la base est
le tiers remplacé, et en répétant cette procédure
avec chaque segment du tracé obtenu.
La figure 2 illustre les quatre premières
étapes de sa construction itérative.
La longueur de la courbe limite est infinie,
car chaque reproduction multiplie la longueur
par le facteur .
La dimension de Hausdorff est introduite
en 1918 par le mathématicien allemand
Felix Hausdorff (1868–1942). Celleci
attribue aux courbes un nombre qui
Figure 2: La courbe de von Koch
(image: Heiner Rohner)
24
E 0
E 1
E 2
E 3
.
K
indique dans quelle mesure une courbe
remplit les voisinages des points de
courbe. La dimension de Hausdorff de la
courbe de von Koch est de ≈1,261, ce
qui signifie que la courbe de von Koch
n’est ni une ligne ni une surface. La notion
habituelle de dimension, selon laquelle
les segments et les lignes droites ont une
dimension 1, les carrés et les plans une dimension
2, les cubes et l’espace une dimension
3, n’est donc pas assez précise
pour caractériser les objets fractals.
La dimension de Hausdorff est également
définie pour des sous-ensembles de
l’espace, ce qui est important pour les applications
des fractales en médecine et en
ingénierie.
Surfaces limitées à bord infini
La courbe limite de la répétition de la figure
3 se définit de la même manière que la
courbe de von Koch. Dans la courbe de
Minkowski, les deux quarts centraux d’un
segment sont remplacés par les trois côtés
du carré de même dimension. Sa dimen-
Figure 3: La courbe de Minkowski
(image: Heiner Rohner)
2
E 0
E 1
E 2
E 3
.
M
sion de Hausdorff est de 1,5, ce qui signifie
qu’elle remplit davantage les voisinages de
ses points que la courbe de von Koch.
Figure 4: Le flocon de Koch
(image: Heiner Rohner)
Si l’on remplace chaque côté d’un
triangle équilatéral par la courbe de von
Koch correspondante, on obtient ce que
l’on appelle un «flocon de neige». Son aire
est finie – 1,6 fois l’aire du triangle de départ
– mais la longueur de son bord est infinie!
3
La courbe devient surface
Mandelbrot est devenu célèbre grâce au
«bonhomme pomme» représenté dans la
figure 1, qui contient une infinité de réductions
de lui-même, que l’on désigne
par le terme «autosimilarité». Pour chaque
point C du système de coordonnées, une
règle simple – une fonction quadratique
dépendant de C – calcule une suite de
points C 0
,C 1
,C 2
,… avec une valeur de départ
C 0
=(0,0). Si cette séquence reste à l’intérieur
du cercle avec le centre (0, 0) et le
rayon 2, le cercle est colorié en noir. Les
autres valeurs de C donneront des points
coloriés d’une certaine façon selon le
temps d’échappement.
Comme le flocon de neige, le bonhomme
pomme possède une courbe limite
de longueur infinie. La courbe limite est si
sinueuse que sa dimension de Hausdorff
est de 2, soit la dimension d’une surface!
Les fractales dans la nature et la
technique
Les structures fractales sont très répandues
dans la nature. Les fougères, les cours
d’eau et les arbres en sont des exemples
(figure 5). Comme il s’agit d’objets finis, ils
ne sont en réalité que des approximations
de véritables fractales. C’est ce que montre
la courbe de von Koch. Sa dimension de
Hausdorff est de 1 pour chaque courbe obtenue
après un nombre fini de répétitions,
c’est-à-dire égale au segment de départ.
Seule la courbe limite a une dimension supérieure
à 1.
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Figure 5: Les arbres présentent une structure fractale.
Photo: Adobe Stock
Le feuillage d’un arbre et les poumons
ont en commun un échange gazeux efficace,
obtenu par une disposition fractale
des cellules responsables de l’échange de
gaz. Le poumon ressemble à un arbre tourné
à 180°. La surface des poumons est de
50 à 100 m 2 pour un volume de 4 à 6 litres!
La profondeur de ramification de la trachée
jusqu’aux alvéoles est de 11.
Grâce à la géométrie fractale, le poumon
atteint une grande surface pour un
volume modeste. Le même principe est appliqué
dans la technique. Les ordinateurs
sont de plus en plus puissants et petits.
L’un des problèmes liés à leur fonctionnement
est la chaleur qu’ils produisent. Pour
une répartition efficace du liquide de refroidissement,
des ingénieurs de l’Université
de l’Oregon ont gravé une structure
fractale dans des puces. Les antennes pour
la communication mobile présentent également
une structure fractale, ce qui permet
d’utiliser de nombreuses fréquences
en économisant de la place.
Applications des fractales en
médecine
Certaines approches prometteuses permettent
de détecter précocement les
changements liés à la maladie en déterminant
la dimension fractale des organes,
des tissus et des vaisseaux. La croissance
cellulaire incontrôlée des tumeurs s’accompagne
souvent de la formation de
nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui se
traduit par une augmentation de la dimension
fractale de la tumeur. La dimension
fractale de la tumeur peut même évoluer
sans croissance visible et ne peut
donc être détectée qu’en la déterminant au
préalable.
On a ainsi comparé la dimension fractale
des vaisseaux sanguins de la rétine de
dix patients souffrant de rétinopathie diabétique
et de dix personnes d’un groupe de
contrôle. Une augmentation significative a
été constatée par rapport au groupe de
contrôle [1].
La possibilité de diagnostiquer un emphysème
pulmonaire sur la base de la dimension
fractale des poumons semble
également intéressante. Les poumons
sains présentent une dimension fractale
plus basse.
Bibliographie
spécialisée et exemples
[1] Applications of Fractals in
Medicine, K. L. Uahabi, M. Atounti. Annals
of the University of Craiova, Mathematics
and Computer Science Series Volume 42(1),
2015, Pages 167–174.
Magnifique vidéo sur
le bonhomme pomme de Mandelbrot:
https://www.youtube.com/watch?v=b005i-
Hf8Z3g
(ajoutée le 27.7.2022)
Fractals in physiology and medicine,
A. L. Goldberger, B. J. West. Yale J Biol Med,
1987 Sep–Oct; 60(5): 421–35.
The Fractal Geometry of Nature, Benoît
Mandelbrot, UK, 1982
vsao /asmac Journal 5/22 25

Point de mire
Curiosité, comportement territorial,
sécurité – différentes raisons expliquent la
fascination des chats pour les formes géométriques.
Cat Circles
Les photos ou vidéos d’internautes montrant leur chat assis
immobile au milieu d’un cercle envahissent régulièrement la Toile.
Les propriétaires de chats savent que leurs compagnons
à quatre pattes aiment s’installer sur un simple journal posé au sol.
Nos colocataires poilus ont-ils vraiment un rapport particulier
avec les formes géométriques?
Regina Röttgen, journaliste indépendante spécialisée dans les animaux et la nature
Les vidéos de chats sont populaires.
En ce moment, de nombreux
propriétaires de chats se
passionnent pour des photos et
des vidéos de chats semblant irrésistiblement
attirés par les formes géométriques.
Si l’on trace par exemple un carré ou un
cercle sur le sol à l’aide de craie, de corde,
de ruban adhésif ou d’une serviette, ils ne
tardent pas à s’y installer. C’est du moins
le récit le plus courant.
Katrin Held, comportementaliste et
conseillère en nutrition pour chats, relève
plusieurs raisons possibles à ce comportement.
«Le comportement territorial souvent
invoqué sur les réseaux sociaux n’en
fait toutefois pas partie, car les formes au
sol se trouvent déjà sur le territoire du
chat.» Lorsque le chat est déjà assis dans
le carré ou le cercle, c’est la distanciation
sociale qui entrerait alors en jeu. «Si le
chat semble défendre son territoire géométrique,
il souhaite en fait que l’on respecte
sa distanciation sociale. Car les
formes sont en principe un peu plus
petites que l’espace personnel du chat qui
s’y est installé.»
L’experte voit une autre explication
possible à la curiosité de ces félins. «Un
chat aime observer son maître. Peu importe
qu’il soit en train de lire le journal, de
monter un meuble ou de coller du ruban
adhésif sur le sol.» Il voit juste qu’il accorde
Photos: Adobe Stock
26
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
beaucoup d’attention au cercle ou au carré
posé sur le sol. Ce qui éveille sa curiosité.
«Les chats sont naturellement des créatures
inquisitrices, ils veulent aller explorer
ce que leur maître vient de poser.»
Les formes confèrent un sentiment
de sécurité
Pour Katrin Held, le plus probable est que
les chats s’assoient dans des formes géométriques
dessinées en raison de leur besoin
de sécurité. «Les formes encadrent les
chats, leur offrent une possibilité de retrait.
Cela leur donne un sentiment de sécurité.»
Certains spécialistes avancent l’hypothèse
que ce phénomène renverrait au procédé
de nidification. Se blottir tout contre sa maman,
avec ses frères et sœurs, apporte au
jeune chaton chaleur et sécurité. Des espaces
bidimensionnels, à peine plus grands
que lui, donneront au chat adulte un sentiment
de sécurité.
Un groupe de chercheurs, dirigé par
la biologiste comportementale Gabriella
Smith du Hunter College de New York, a
récemment découvert que les chats étaient
tout aussi sensibles aux formes illusoires.
Pour le déroulement de l’expérience,
30 pro priétaires de chats ont placé un
carré de Kanizsa sur le sol. Le motif de
Kanizsa était délimité par quatre formes
style «Pacman» formant les coins d’un
carré invisible. Le motif de Kanizsa est une
illusion d’optique basée sur la perception
de contours subjectifs, car seuls les coins
d’une forme sont visibles. Les propriétaires
portaient des lunettes de soleil pour éviter
que le contact visuel n’influence le comportement
du chat. Environ un tiers des sujets
se sont assis dans la forme Kanizsa au cours
des cinq premières minutes.
L’experte suppose donc qu’en plus de la
préférence individuelle, le mode d’élevage
du chat pourrait être déterminant.
«Comme nos essais sur le terrain portaient
exclusivement sur des chats d’extérieur, il
est possible qu’ils trouvent suffisamment
d’occupation à l’extérieur et n’aient donc
pas montré d’intérêt pour les formes.» En
revanche, les chats vivant uniquement en
appartement pourraient très bien être captivés
par les carrés et les cercles sur le sol,
car ils aiment généralement découvrir de
nouveaux stimuli. «La plupart des chats
d’intérieur connaissent chaque centimètre
carré de leur maison.»
L’enthousiasme de nos compagnons à
quatre pattes pour les formes pleines est
beaucoup plus universel. Un livre sur la
table, une serviette pliée sur le lit ou une
feuille de papier posée sur le sol – à peine
le chat l’aperçoit-il qu’il s’assoit dessus.
Les spécialistes des chats sont catégoriques:
il s’agit là d’un comportement territorial.
Selon Katharina Aeschimann,
tout ce qui se trouve sur le sol est intéressant.
«Un nouvel élément a été introduit
sur son territoire et doit être contrôlé. Il
marque ainsi son territoire.» Les propriétaires
de chats, quant à eux, restent
convaincus que les félins choisissent toujours
une forme géométrique pour s’asseoir
ou se coucher.
Les chats créent des
formes géométriques
Lorsqu’ils sont plusieurs, les chats
aiment s’asseoir en demi-cercle ou en
cercle. L’experte en félins Katrin Held
sait pourquoi: «Pour les chats, il est
préférable de s’asseoir dans une forme
plutôt qu’en ligne. Ainsi, ils n’ont pas
d’ennemi potentiel dans le dos.» Il est
primordial pour un chat d’avoir un
contact visuel avec ses congénères. «Si
aucun des chats ne veut tourner le dos
à un autre, la manière dont ils se
positionneront ressemblera inévitablement
à une forme géométrique.»
Ainsi, trois chats se positionneront
naturellement en triangle, et quatre
chats, en carré.
Les chats d’extérieur moins
intéressés
Cependant, tous les chats ne sont pas attirés
par les formes placées au sol. C’est précisément
pour cette raison que de telles
vidéos et photos sur Internet doivent être
interprétées avec prudence, indique l’experte
en félins Katharina Aeschimann.
«Dans les vidéos, on ne montre que les
chats qui s’assoient dans les formes, rarement
ceux qui n’y prêtent aucun intérêt.»
Selon la conseillère diplômée en psychologie
animale, n’importe quelle autre vidéo
ne générerait pas non plus de clics. Ces
images ne reflètent donc pas le comportement
général des chats. Dans ses propres
essais sur le terrain, la majorité des chats
de trois foyers avec jardin ne s’intéressaient
pas aux formes posées ou collées.
vsao /asmac Journal 5/22 27

Point de mire
Le logo,
l’image qui fait
la différence
Lorsque l’on évoque la création de logos, on pense à des
designers qui passent des nuits penchés sur leur pupitre à peaufiner
la forme parfaite. C’est faux. Ils sont avant tout à l’écoute.
Denise Delémont, spécialiste des marques à l’agence de branding et de design Scholtysik
Reconnaissable au premier coup d’œil dans le monde entier, même si le lettrage est dans une autre langue:
Coca-Cola a une image de marque qui répond à toutes les exigences.
Photo: Adobe Stock
28
5/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Autrefois, il fallait se faire un
nom – aujourd’hui, il faut un
logo. Rares sont les entreprises
qui peuvent s’en passer.
Un nouveau projet? Il faut un logo. Qu’il
s’agisse d’une société, d’un produit ou
d’une initiative – le logo s’impose. Il est
aujourd’hui possible d’obtenir un logo à
moindres frais sur des plates-formes en
ligne. Accessibles à tous et parfois réalisés
avec un savoir-faire artisanal, les logos
sont proposés dans toutes les formes et
couleurs. Une évolution logique si l’on
considère les atouts d’un logo: il permet
de s’orienter et, avec le temps, de gagner
la confiance ainsi que, dans le meilleur
des cas, la fidélité. Certains parlent même
de «love brands» (marques aimées).
La fonction définit la forme
Dans un monde où les stimuli ne manquent
pas et avec une offre de produits et de
services qui se nivelle de plus en plus, le
logo fournit un repère. On le reconnaît, il
marque notre esprit et nous réconforte.
Le simple fait d’exister contribue donc
déjà à l’efficacité du logo. Et ce, sur une
longue période. Pour cela, nul besoin de
designers – c’est dans la nature des choses.
Pour être efficace cependant, un logo doit
avant tout être bon. Mais qu’est-ce qui est
«bon»? Et quel rapport avec le design? Une
petite clarification s’impose. Le célèbre
designer Dieter Rams a formulé dans les
années 1970 ses thèses novatrices sur la
définition du bon design, toujours valables
aujourd’hui. En résumé: un bon design
n’est pas le fruit du hasard ou de l’arbitraire.
La forme est définie par la fonction.
En conséquence, le design d’un logo ne se
mesure pas à la manière dont il plaît, mais
à son adéquation avec la marque et à l’effet
qu’il produit sur les personnes qui le regardent.
Avant de s’attaquer à la forme, les
designers doivent donc d’abord déterminer
à quel contenu ils ont affaire.
C’est là qu’intervient notre travail de
concepteur de logos. Nous écoutons et posons
beaucoup de questions, même celles
qui fâchent. Parallèlement, nous analysons
les choses sans préjugés, dans la perspective
neutre d’une personne extérieure.
A partir de là, nous développons avec nos
clients une stratégie pour leur marque: le
positionnement souhaité sur le marché et
un concept de base gagnant qui distingue
la marque des autres et lui confère de la
pertinence. Nous formulons cette idée
sous la forme de promesses de marque et
d’une personnalité de marque. Dans le jargon
marketing, on parle aussi d’«ADN de
la marque». Une fois que cette description
du contenu est établie, que nous avons
soulevé tous les points et que nous sommes
certains d’avoir bien compris notre interlocuteur,
son offre, son marché et son public,
nous nous attelons à la conception de
la forme.
Inimitable, accrocheur et adaptable
S’ensuit la création d’un logo en cohérence
avec la stratégie de la marque. Evoque-t-il
des associations qui sont en accord avec
l’ADN de la marque? Parvient-on à le situer
dans la bonne branche? Est-il suffisamment
original ou pourrais-je le confondre
avec d’autres? Pour cela, il faut bien sûr
aussi regarder les logos des concurrents.
De plus, il est parfois nécessaire d’effectuer
des recherches juridiques approfondies.
En effet, non seulement le risque de
confusion avec d’autres marques protégées
complique la protection de sa propre
marque, mais il présente aussi un potentiel
de conflit élevé, ce qui peut être très
fâcheux.
Nous devons donc oublier la vision romantique
selon laquelle la conception
d’un logo est un art pur de considérations
profanes. Il faut tout de même tenir
compte d’un grand nombre de critères artisanaux:
puis-je saisir rapidement la
forme et bien lire le nom? Même de très
loin ou en tout petit sur un crayon? Peut-il
être affiché comme photo de profil sur les
réseaux sociaux? Les couleurs choisies
sont-elles accessibles sur le web? Puis-je
également le reproduire en noir et blanc?
Et surtout: la forme est-elle suffisamment
simple? Pour le savoir, une simple expérience
mentale suffit: pourrait-on dessiner
le logo dans le sable avec son doigt? C’est
effectivement possible pour de nombreuses
marques populaires. Il suffit de
penser aux anneaux olympiques, au M incurvé
de McDonald’s, à l’étoile de Mercedes,
à l’hexagone de Roche, au swoosh de
Nike ou aux C croisés de Chanel.
Le processus créatif dans la conception
de logos suit les mêmes étapes que
dans l’architecture, le design de meubles
ou la mode: concevoir, rejeter, affiner. A la
main ou sur ordinateur. Naturellement
animé dans une réalité qui devient toujours
plus virtuelle, et de plus en plus souvent
accompagné d’une identité sonore
caractéristique de la marque.
Pour les clients, ce processus de rapprochement
progressif est généralement
intense et parfois empreint d’une lourde
charge émotionnelle, car nous collons au
plus près de l’ADN de la marque. Il est par
conséquent important que les personnes
concernées soient impliquées dans le processus
créatif et qu’elles aient la possibilité
de juger non seulement sur la base de leurs
goûts personnels, mais aussi sur des critères
rationnels et objectifs. Dans l’idéal,
les projets de logos sont examinés en environnement
réel: sur un site web. Comme
photo de profil sur Twitter. Comme photomontage
sur un emballage ou sur la façade
d’un bâtiment. Tel que l’exige la tâche en
question.
Enfin la forme parfaite?
Une fois que le logo a trouvé sa forme définitive,
son introduction demande à nouveau
du doigté. Les collaborateurs, qui
sont fiers de porter le logo et de représenter
la marque, veulent connaître l’idée qui
en est à l’origine. Les clients, les partenaires
commerciaux et le public veulent se
familiariser avec la marque et savoir ce
qu’elle représente. Cela nécessite non seulement
de bonnes prestations, mais aussi
une communication habile et de la persévérance.
Une étude de marché permet d’évaluer
la popularité du nouveau logo. Des
mesures régulières tous les un ou deux ans
montrent comment la notoriété, la familiarité
et l’attribution des qualités souhaitées
évoluent au fil du temps. La valeur financière
d’une marque peut également
être mesurée. Dernièrement, Coca-Cola a
été évaluée à plus de 50 milliards de dollars,
Apple même à plus de 400 milliards.
Ces sommes astronomiques ne se réfèrent
évidemment pas uniquement au logo,
mais que serait Apple sans son logo en
forme de pomme? Investir dans une forme
parfaite aura, dans tous les cas, été bénéfique.
vsao /asmac Journal 5/22 29

Perspectives
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit
Update:
Neue Therapieformen des
Diabetes mellitus Typ 2
Stefan Fischli, Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, Kantonsspital Luzern
Die Behandlung des Diabetes
mellitus Typ 2 hat in den
letzten Jahren fundamentale
Neuerungen erfahren: Schritt ­
weise haben sich antidiabetische Medikamente
mit neuen Wirkprinzipien etabliert.
Diese Stoffklassen haben den Vorteil,
dass sie frei von den «üblichen»
Nebenwirkungen antidiabetischer Medikamente
wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme
sind. Eines der wichtigsten
Charakteristika der neuen Antidiabetika
wie GLP-1-Rezeptoragonisten oder
SGLT-2-Hemmer ist ihr positiver Einfluss
auf die kardiovaskuläre Morbidität und
Mortalität sowie auf assoziierte diabetische
Komorbiditäten (z. B. Nephropathie).
Diese Erkenntnisse stützen sich auf inzwischen
zahlreich vorhandene Daten
aus kardiovaskulären bzw. renalen Endpunkt-Studien.
Einer der Paradigmenwechsel
in der modernen Diabetesbehandlung
stellt die Tatsache dar, dass bei
kardiovaskulären Vorerkrankungen (koronare
Herzkrankheit, Herzinsuffizienz)
bzw. entsprechender Hochrisikosituation
primär Präparate eingesetzt werden sollen,
die in den Studien eine Risikoreduktion
gezeigt haben.
Für den Praktiker ist die Anzahl verfügbarer
Medikamente und möglicher
Kombinationen bisweilen schwer überschaubar,
zumal gewisse Therapieregimes
noch nicht kassenzulässig sind. Der
vorliegende Artikel orientiert sich an den
neuen nationalen und internationalen
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Therapeutischen Umschau» (2020), 77(7),
319–327. mediservice vsao-Mitglieder können
die «Therapeutische Umschau» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren. Details
s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Guide lines [1, 2], gibt zuerst einen aktuellen
Überblick über die «neuesten» Antidiabetika
(DPP-IV-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten
und SGLT-2-Hemmer) und
leitet dann zu praktischen Aspekten der
Diabetesbehandlung über.
Übersicht über neuere Antidiabetika
Inkretinbasierte Therapien (vgl. Abb. 1)
Unter diesem Begriff werden Behandlungen
zusammengefasst, die am Inkretinsystem
des Körpers angreifen. Inkretine
(z. B. glucagon-like peptide 1, GLP-1 oder
glucose-dependent insulinotropic peptide,
GIP) sind Darm­ Hormone, die als Reaktion
auf eine perorale Kohlenhydratbzw.
Glukose-Zufuhr ausgeschüttet werden
und die prandiale Insulinsekretion
stimulieren. Dieser als sog. «Inkretineffekt»
bezeichnete Mechanismus ist bei
Typ-2-Diabetikern gestört bzw. reduziert
[3], die pathophysiologischen Grundlagen
dafür sind nicht restlos geklärt [4, 5].
Therapeutisch kann der Inkretineffekt
zweifach beeinflusst werden: Einerseits
kann der Abbau der zirkulierenden,
endogenen Inkretine durch Hemmung
des metabolisierenden Enzyms – der Dipeptidyl-Peptidase-IV
– gehemmt und
damit die Inkretinspiegel erhöht werden
(DPP-IV-Hemmer). Andererseits können
dem körpereigenen GLP-1-ähnliche
Substanzen, sog. GLP-1-Analoga oder
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) eingesetzt
werden, um die Inkretinwirkung
zu potenzieren. Neben Differenzen in
Bezug auf Wirkstärke (HbA1c-Reduktion)
und Gewichtsverlauf unterscheiden sich
DPP-IV-Hemmer und GLP-1-RA substanziell
in ihren Effekten auf die kardiovaskuläre
Morbidität und Mortalität.
DPP-IV-Hemmer (Gliptine)
DPP-IV-Hemmer wirken mässig blutzuckersenkend
(HbA1c-Reduktion um 1 %)
und sind gewichtsneutral. Das Nebenwirkungsprofil
ist günstig: Im Gegensatz zu
den GLP-1-Agonisten fehlen gastrointestinale
Nebenwirkungen. DPP-IV-Hemmer
weisen, wie GLP-1-RA, kein intrinsisches
Hypoglykämierisiko auf. Eine klare Assoziation
mit dem Auftreten von Pankreatitiden
konnte sowohl für GLP-1-RA als auch
für DPP-IV-Hemmer bisher nicht belegt
werden [6, 7]. Jedoch sollten beide Stoffklassen
bei Patienten mit stattgehabter
oder Risikofaktoren für eine Pankreatitis
gestoppt bzw. der Einsatz kritisch hinterfragt
werden.
DPP-IV-Hemmer werden nach wie
vor sehr häufig und meist in Kombination
mit Metformin eingesetzt. Zu betonen ist
jedoch, dass keines der Präparate einen
protektiven kardiovaskulären Effekt zeigen
konnte (vgl. Tab. 1). Zusätzlich besteht
möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine
Herzinsuffizienz unter gewissen DPP-
IV-Hemmern [8]. DPP-IV-Hemmer können
prinzipiell mit allen oralen Antidiabetika
oder mit Basalinsulin kombiniert
werden. Eine Kombination von DPP-IV-
Hemmern mit GLP-1-RA ist jedoch nicht
zugelassen, und es kann damit keine additive
HbA1c-Senkung erreicht werden [9].
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA)
Im Gegensatz zur Behandlung mit DPP-
IV-Hemmern kommt es beim Einsatz von
GLP-1-RA zu einer deutlicheren Verstärkung
des Inkretineffektes. Klinisch schlägt
sich dies in einer grösseren HbA1c-Senkung
und einem gewichtsreduzierenden
Effekt nieder. Jedoch gehen die Wirkungen
auch mit einer erhöhten gastrointesti­
30
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
nalen Nebenwirkungsrate (Übelkeit, Inappetenz)
einher. Die Nebenwirkungen sind
jedoch meist nur passager am Anfang der
Behandlung vorhanden und können
durch schrittweise Dosistitration abgeschwächt
bzw. verhindert werden.
Neben den Wirkungen auf die endokrine
Pankreasfunktion hemmen die GLP-
1-RA die Magenentleerung und wirken
im Gehirn direkt auf Appetit- und Sättigungszentren
[10]. Die GLP-1-RA sind momentan
die Antidiabetika mit dem stärksten
Effekt auf die Gewichtsreduktion. Im
Zellmodell und im Tierversuch hat GLP-1
einen trophischen Effekt auf die Betazelle
und verhindert die Apoptose bzw. stimuliert
deren Proliferation.
In der Schweiz sind verschiedene
GLP-1-RA zugelassen, entweder als Monosubstanz
oder als Kombinationspräparat
zusammen mit Insulin (vgl. Abb. 2).
Die Substanzen unterscheiden sich primär
durch die Halbwertszeit bzw. die
damit verbundene Applikationsfrequenz
(täglich vs. 1× / Woche). Die Halbwertszeit
des Agonisten bzw. die Dauer der
GLP-1-Rezeptoraktivierung spielt dabei
eine Rolle, ob eher postprandiale (durch
Hemmung der Magenentleerung) oder
Nüchtern-Blutzuckerwerte beeinflusst
werden [11]. Als erste orale GLP-1-RA-Formulierung
ist Semaglutid (Rybelsus®) seit
Kurzem in der Schweiz zugelassen.
Verschiedene GLP-1-RA haben eine
Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte
bzw. eine Mortalitätsreduktion gezeigt
(vgl. Tab. 1). GLP-1-RA wirken sich ebenfalls
positiv auf den Verlauf einer diabetischen
Nephropathie aus. Sie verhindern
primär die Progression der Albuminurie
und die Entwicklung bzw. das Neu-Auftreten
einer Makroalbuminurie. Anzumerken
ist jedoch, dass es sich bei der
überwiegenden Mehrheit der Daten um
sekundäre Endpunkte aus den kardiovaskulären
Endpunktstudien handelt.
GLP-1-RA können mit allen oralen Antidiabetika
(ausser DPP-IV-Hemmern, siehe
oben) und Insulin kombiniert werden.
SGLT-2-Hemmer können ebenfalls zusammen
mit GLP-1-RA gegeben werden.
Die Kombination ist zum jetzigen Zeitpunkt
jedoch nicht kassenzulässig, d. h.
eine vorgängige Kostengutsprache beim
Versicherer ist notwendig.
SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) (vgl. Abb. 3)
Die neueste antidiabetische Stoffklasse,
die SGLT-2-Hemmer, vermindern im proximalen
Tubulus die Rückresorption von
Glukose durch Hemmung des Natrium-Glukose-Symporters
(sodium dependent
glucose transporter, SGLT). Die daraus
resultierende Glukosurie schlägt sich
in einer HbA1c-Senkung mit Gewichtsreduktion
nieder. Neben ihrer blutzucker-senkenden
Wirkungen weisen die
SGLT-2-Hemmer aber auch kardio- und
nephroprotektive Effekte auf. Die genauen,
dafür verantwortlichen Mechanismen
sind noch nicht allesamt geklärt. Auf kardialer
Seite führen verschiedene Faktoren
Abbildung 1. Inkretinbasierte Therapie: Übersicht über Ansatzpunkte und Wirkungen.
vsao /asmac Journal 5/22 31

Perspectives
Tabelle 1. Kohlenhydrate für Diabetes-Patienten: Alternativen zu ungünstigen Quellen.
Substanz
(Markenname)
3-P-MACE 1
Kardiovaskuläre
Mortalität
Gesamt-
Mortalität
Nicht-fataler
CVI
Nicht- fataler
Myokardinfarkt
Herz -
insuffizienz
Nephropathie
DPP-IV-Hemmer
Saxaglipitin
(Onglyza®)
Aloglipitin
(Vipida®)
Sitagliptin
(Januvia®)
Linaglipitin
(Trajenta®)
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Erhöht Reduziert 2
Neutral Neutral Neutral N. E. Neutral Erhöht N. E.
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Reduziert 2
GLP-1-Rezeptoragonisten
Lixisenatid
(Lyxumia®)
Liraglutid
(Victoza®)
Semaglutid s.c.
(Ozempic®)
Semaglutid p.o.
(Rybelsus®)
Dulaglutid
(Trulicity ®)
Exenatid ER
(Bydureon®)
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Reduziert 3
Reduziert Reduziert Reduziert Neutral Neutral Neutral Reduziert 3
Reduziert Neutral Neutral Reduziert Neutral Neutral Reduziert 3
Neutral Reduziert Neutral Neutral Neutral Neutral N. E.
Reduziert Neutral Neutral Reduziert Neutral Neutral Reduziert 3
Neutral Neutral Reduziert 4 Neutral Neutral Neutral Reduziert
SGLT-2-Inhibitoren
Empagliflozin
(Jardiance®)
Canagliflozin
(Invokana®
Dapagliflozin
(Forxiga®)
Reduziert Reduziert Reduziert Neutral Neutral Reduziert Reduziert
Reduziert Neutral Neutral Neutral Neutral Reduziert 4 Reduziert
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Reduziert Reduziert
Anmerkungen: N. E.: nicht evaluiert; 1 3-P-MACE: 3-Point Major Adverse Cardiovascular Event: kombinierter Endpunkt in kardiovaskulären Endpunktstudien
beinhaltet kardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokardinfarkt, nicht-fataler stroke; 2 v. a. Progression der Albuminurie; 3 v. a. Entwicklung einer
Makroalbuminurie; 4 explorativer Endpunkt.
wie Vor- und Nachlastsenkung, zunehmende
Hämokonzentrierung, der durch
osmotische Phänomene vermittelte diuretische
Effekt, ein möglicherweise verändertes
Nährstoffangebot (z. B. Ketonkörper)
an das Myokard und die Hemmung
des Natrium-Hydrogen-Exchangers zu
den dokumentierten protektiven Effekten
bei Pat. mit KHK und einer Herzinsuffizienz
[12]. In Bezug auf die Nephroprotektion
ist einer der zentralen Mechanismen
die Abnahme des glomerulären Filtrationsdruckes
und der Hyperfiltration durch
Beeinflussung des tubulo-glomerulären
Feedbacks [13]. Dadurch kommt es zu einer
verzögerten Progression der diabetischen
Nephropathie. In Studien konnte
gezeigt werden, dass unter Behandlung
mit SGLT-2-Hemmern die Nieren-spezifischen
Endpunkte wie Einleiten eines Nierenersatzverfahrens
oder renaler Tod seltener
auftreten [14, 15]. Die bisher einzige
Studie, die den Einfluss eines SGLT-2-
Hemmers (Canagliflozin) auf die diabetische
Nephropathie als primären Endpunkt
untersucht hat, war das CREDEN­
CE-trial [15]. Die positive Beeinflussung
dieses sog. «kardio-renalen Systems»
scheint denn auch ein zentraler Aspekt
der Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion
unter SGLT-2-Hemmerbehandlung zu
sein [16 – 18] (vgl. Tab. 1).
Obwohl die SGLT-2-Hemmer, neben
den GLP-1-RA, einen Meilenstein der modernen
Diabetestherapie darstellen, ist
das pleiotrope Wirkspektrum auch mit
Nebenwirkungen assoziiert. Die seltene
euglykäme diabetische Ketoazidose (eD­
KA) ist als metabolische Azidose mit meist
nur gering erhöhten Plasmaglukosewerten
charakterisiert. Die Bestätigung der
Verdachtsdiagnose erfordert immer eine
32
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Täglich applizierbare Präparate
Generischer Name Exenatid Liraglutid Lixisenatid
Markennanme Byetta® Victoza® Lyxumia®
Zulassung (CH) 2006 2009 2017
Grundstruktur Exendin-4 GLP-1 Exendin-4
Molekulargewicht (Da) 4186.6 3751.2 4909.5
Halbwertszeit + ++ +
Senkung Nüchtern-BZ + ++ +
Senkung pp-BZ ++ + ++
Applikation 2x tgl. 1x tgl. 1x tgl. zur Hauptmahlzeit
Kombination mit Basalinsulin (gem. SL) Ja Ja 1 Ja 2
Wöchentlich applizierbare Präparate
Generischer Name Exenatid LAR 3 Dulaglutid Semaglutid
Markennanme Bydureon® Trulicity® Ozempic®
Zulassung (CH) 2012 2015 2019
Grundstruktur Exendin-4 GLP-1 GLP-1
Molekulargewicht (Da) 4186.6 59669.81 4113.64
Halbwertszeit +++ +++ +++
Senkung Nüchtern-BZ ++ ++ ++
Senkung pp-BZ + + +
Applikation 1x wöchentlich 1x wöchentlich 1x wöchentlich
Kombination mit Basalinsulin (gem. SL) Nein Nein Ja
Abbildung 2. GLP-1-Rezeptoragonisten: Übersicht über s.c.-applizierbare Präparate. 1 Fixkombination Liraglutid / Insulin degludec (Xultophy®) erhältlich;
2 Fixkombination Lixisenatid / Insulin glargin (Suliqua®) erhältlich; 3 Exenatid in Mikrosphären vorliegend (führt zur verzögerten Freisetzung).
BZ: Blutzucker; gem. SL: Indikation zugelassen gem. Spezialitätenliste; Da: Dalton.
Blutgasanalyse, ansonsten wird die Übersäuerung
verpasst und der Verlauf kann
fatal enden. Analog zur Metformin-assoziierten
Laktatazidose ist die eDKA eine
meist vorhersehbare und abwendbare
Komplikation, wenn grundlegende Vorsichtsmassnahmen
(vgl. Kasten 1) strikte
befolgt werden. Das Risiko für urogenitale
Infekte (meist Mykosen) ist unter
SGLT-2-Hemmer-Behandlung erhöht. Unklar
ist zum jetzigen Zeitpunkt die Frage,
ob auch komplizierte Harnwegsinfekte
bzw. Pyelonephri tiden oder Formen der
urogenitalen, nekrotisierenden Fasziitis
(Fournier-Gangrän) einen Zusammenhang
mit der SGLT-2-Hemmerbehandlung
haben. Auch ist bis jetzt noch nicht
klar, ob das Amputationsrisiko (v. a. an der
unteren Extremität) unter den Gliflozinen
erhöht ist. Vorsicht ist geboten bei Patienten
mit diabetischem Fuss syndrom, fortgeschrittener
Neuropathie und kritischer
Blutversorg ung bzw. Kompromittierung
derselben durch eine zusätzliche Volu­
vsao /asmac Journal 5/22 33

Perspectives
Kasten 1. Vorsichtsmassnahmen unter Behandlung mit SGLT-2-Hemmern.
Risikopersonen / Risikosituationen für Komplikationen
(Infekte / Ketoazidose) identifizieren
• Gehäufte urogenitale Infekte, Prädisposition
für Infekte z. B. schwere obstruktive Uropathie
• Nicht-erkannter Typ-1-Diabetes
• Akute Erkrankungen, z. B. mit Dehydratation
(Gastroenteritis)
• Chirurgische Eingriffe
• Stoppen / ausgeprägte Dosisreduktion von Insulin
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz bzw. rasche
Verschlechterung der Nierenfunktion
• Patienten mit «kritischer» PAVK, St. n. Amputation,
Polyneuropathie, diabetisches Fusssyndrom
• Patienten mit grossem Sturzrisiko
• Therapien mit Risiko für Volumendepletion
(Schleifendiuretika)
Massnahmen
• Auf Ausführliche Information des Patienten über Nebenwirkungen,
Symptome des Infektes bzw. der Ketoazidose,
unbedingte Notwendigkeit des Stoppens bei akuter
Erkrankung / Operation
• Stoppen von SGLT-2-Hemmern bei Patienten mit akuter
Erkrankung / hospitalisierten Patienten
• Regelmässige Fusskontrollen bei Patienten mit diabetischem
Fusssyndrom bzw. bekannter PAVK, Behandlung
einer klinisch relevanten PAVK
• Keine Verordnung von SGLT-2-Hemmern bei Patienten
mit Typ-1-Diabetes (keine zugelassene Indikation)
• Kennen der Symptome einer Ketoazidose und im Zweifelsfall
immer Ausschluss einer Azidose mittels Blutgasanalyse
dem entsprechenden Medikament gesenkt
werden kann. Dabei ist zu beachten,
dass bei hohen HbA1c-Ausgangswerten
die Senkung des glykierten Hämoglobins
immer deutlicher ausfallen wird. Bei anfänglichen
HbA1c-Werten über 9 % kann
der Beginn einer dualen Therapie (z. B.
Metformin in Kombination mit einem
zweiten Antidiabetikum) von Anfang
an evaluiert werden, um eine raschere
HbA1c-Senkung zu erreichen [19]. Das
Therapieansprechen sollte mit regelmässigen
HbA1c-Messungen (alle 3 – 6 Monate)
kontrolliert werden und bei Nichterreichen
der HbA1c-Ziele eine kontinuierliche
Anpassung der Behandlung erfolgen.
Abbildung 3. SGLT-2-Inhibitoren: Wirkungen auf Blutzuckerstoffwechsel und auf kardiale / renale
Physiologie (NHE: sodium-hydrogen exchanger).
mendepletion (z. B. durch additive Gabe
von Schleifendiuretika).
Praktisches Vorgehen
Das primäre Ziel einer effektiven und
nachhaltigen Diabetesbehandlung ist die
Reduktion der kardiovaskulären Morbidität
und Mortalität, die Verhinderung bzw.
die Verlangsamung der mikrovaskulären
Diabeteskomplika tionen (z. B. diabetische
Nephropathie oder Retinopathie) unter
Vermeidung therapiespezifischer Nebenwirkungen
wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme.
Für jeden Patienten soll
individuell ein HbA1c-Zielbereich festgelegt
werden. Dieser fällt bei jüngeren
Diabetikern ohne fortgeschrittene Sekundärerkrankungen
tiefer aus (unter 7 %,
bzw. unter 6.5 % wenn dieses Ziel ohne
Hypoglykämie-verursachende Therapie
erreicht werden kann) als bei Älteren mit
Vorerkrankungen bzw. Personen mit hohem
Hypoglykämierisiko (um 8 %).
Bei der Wahl der Substanzen muss auf
die antidiabe tische Potenz geachtet werden
(vgl. Tab. 2, Spalte HBA1c-Senkung),
d. h. es sollte in etwa abgeschätzt werden,
um wieviel Prozentpunkte das HbA1c mit
Wahl des Antidiabetikums
(vgl. Abb. 4)
Grundlage jeder Behandlung bei Typ-2-Diabetes
stellt das Umsetzen der lebensstiländernden
Massnahmen (Gewichtsreduktion,
Ernährungsumstellung, regelmässige
Bewegung) und die multifaktorielle
Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren
(Statingabe, Blutdruckkontrolle,
Rauchstopp) dar.
Bei der medikamentösen Behandlung
(Erstbehandlung bzw. Ausbau der Therapie)
müssen folgende Fragen gestellt werden:
1. Braucht der Patient Insulin?
2. Liegt eine Nierenfunktionseinschränkung
vor?
3. Hat der Patient ein hohes kardiovaskuläres
Risiko, bestehen kardiovasku läre
Erkrankungen (etablierte KHK oder
Herzinsuffizienz) oder eine fortgeschrittene
diabetische Nephropathie?
34
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Tabelle 2. Übersicht über verschiedene Antidiabetika (Adaptiert nach [23 – 29]).
Stoffklasse HbA1c-Reduktion (%) Gewichtsverlauf (kg) Dosierung bei Niereninsuffizienz
Metformin –2 –1.5 GFR 59 – 45 ml / min.: max. 1500 mg / d
GFR 44 – 30 ml / min.: max. 500 – 1000 mg 1
GFR < 30 ml / min.: Stopp
Sulfonylharnstoff
(Gliclazid)
–2 +1 bis 2 In der Regel Stopp bei GFR 30 – 45 ml / min. oder tiefer
DPP-IV-Hemmer –1 0 Gabe bis GFR < 30 ml / min. möglich 2
GLP-1-Rez.-Agonist –1.6 –3 Gabe bis GFR < 30 ml / min. möglich
SGLT-2-Hemmer –1 –2 Bei GFR < 45ml / min.: Stopp 3
Insulin –3.5 +3 Keine Einschränkung 4
Anmerkungen: 1 Kein Neubeginn mit Metformin, regelmässige Kontrollen der Nierenfunktion, sick day rules befolgen; 2 Bei gewissen Substanzen muss
eine Dosisadaptation erfolgen (ausser Linagliptin); 3 Gem. Kompendium (in Studien: sicherer Einsatz bis GFR 30 ml / min. gezeigt), Ausnahme Ertugliflozin
(Stopp bei GFR < 60 ml / min.); 4 Bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (GFR < 15 – 30 ml / min.) bzw. Dialysepflichtigkeit muss ggf. die Insulindosis
reduziert werden (ggf. erhöhtes Hypoglykämierisiko).
Braucht der Patient Insulin?
Das älteste und potenteste Antidiabetikum,
das Insulin, kommt immer dann
zum Einsatz, wenn die Stoffwechsellage
stark entgleist ist und / oder Hinweise auf
einen Insulinmangel (z. B. bei einem
Typ-1-Diabetes) bzw. auf eine katabole Situation
bestehen (vgl. Kasten 2). In den
meisten Fällen kann mit dem Einsatz eines
Basisinsulins (meist in Kombination
mit anderen Antidiabetika, ausser zusammen
mit Sulfonylharnstoffen) eine rasche
und ausreichende Stoffwechselkontrolle
erreicht werden. Die Basalinsulinbehandlung
stellt – verglichen mit anderen Insulinregimes
(Mischinsuline bzw. Basis-Bolusbehandlung)
die Therapieform mit
dem geringsten Potenzial für Unterzuckerungen
und Gewichtszunahme dar [20].
Liegt eine Nierenfunktionseinschränkung
vor?
Die Prävalenz einer chronischen Nierenerkankung,
definiert durch eine eingeschränkte
glomeruläre Filtrationsrate oder
das Vorliegen einer Albuminurie, beträgt in
grossen Typ-2-Diabetes-Kollektiven über
40 % [21] und ist damit eine sehr häufige
Komorbidität. Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz
(GFR < 45 ml / min / 1.73 m 2 )
schliesst die Verordnung von einigen Antidiabetika
aus (vgl. Tab. 2). Bei einer GFR
unter 30 ml / min / 1.73 m 2 können weiterhin
GLP-1-Agonisten, Insulin und DPP-IV-
Hemmer eingesetzt werden. Bei letzterer
Substanzklasse ist jedoch bei gewissen Präparaten
eine Anpassung der Dosis erforderlich.
Zusammenfassung
Die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 hat in den letzten Jahren grundlegende
Änderungen erfahren. Neue Präparate mit fehlendem Hypoglykämiepotenzial und
gewichtsreduzierendem Effekt wurden zugelassen. In grossen Studien konnten die
protektiven Eigenschaften von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Hemmer auf die
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität gezeigt werden. Die neuen Erkenntnisse
schlagen sich in Änderungen in der Behandlungsstrategie nieder: Typ-2-Diabetiker mit
Herz- / Kreislauf-Erkrankungen oder einem hohen kardiovaskulären Risiko werden
primär mit Substanzen behandelt, die einen Benefit in Bezug auf die Risikoreduktion
gezeigt haben. SGLT-2-Inhibitoren wirken durch direkten Angriff auf die Nierenphysiologie
nephroprotektiv und können den Verlauf einer diabetischen Nephropathie günstig
beeinflussen. Der vorliegende Artikel stellt in einem Überblick Wirkmechanismen und
Charakteristika der neueren Antidiabetika (DPPIV-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten,
SGLT-2-Hemmer) vor und leitet dann über zu den praktischen Aspekten bei der Behandlung
von Personen mit Typ-2-Diabetes.
Abstract:
Update: new forms of therapy for type-2-diabetes
In the past few years medical treatment of type-2-diabetes experienced fundamental
changes. New medications were approved which have no intrinsic risk of hypoglycemia
and exert weight loss. Cardiovascular outcome trials demonstrated positive effects on
cardiovascular morbidity and mortality for GLP-1-receptor agonists and SGLT-2-inhibitors,
the latter showing also specific nephroprotective effects. The growing bulk of data
leads to modified therapy strategies: Persons with established cardiovascular disease or
high cardiovascular risk should be treated primary with these medications. This review
starts with an overview on newer antidiabetic substances (DPPIV-inhibitors, GLP-1-receptor
agonists, SGLT-2-inhibitors). Then practical aspects of treatment regimens according
to actual national and international guidelines are discussed.
Hat der Patient ein hohes
kardiovaskuläres Risiko, bestehen
kardiovaskuläre Erkrankungen
(etablierte KHK oder Herzinsuffizienz)
oder eine fortgeschrittene diabetische
Nephropathie?
Bestehen bereits kardiovaskuläre Vorerkrankungen
(z. B. St. n. Myokardinfarkt
bzw. Herzinsuffizienz) oder liegt ein hohes
kardiovaskuläres Risiko (z. B. lange Diabetesdauer,
Endorganschäden in Kombination
mit Vorliegen mehrerer kardiovaskulärer
Risikofaktoren) vor, sollen primär Antidiabetika
gewählt werden, die einen protektiven
Effekt auf diese Erkrankungen
aufweisen (vgl. Tab. 1). D.h. man sollte eine
Metformintherapie primär mit einem
GLP-1-Agonisten oder einem SGLT-2-Hem­
vsao /asmac Journal 5/22 35

Perspectives
Abbildung 4. Auswahl des Antidiabetikums (CV: kardiovaskulär; MI: Myokardinfarkt).
mer kombinieren. Bei Vorliegen einer fortgeschrittenen
diabetischen Nephro pathie
(Makroalbuminurie / nephrotisches Syndrom)
und bereits bestehender Behandlung
mit einem ACE-Hemmer oder einem
Sartan kann eine SGLT-2-Inhibitor-Therapie
mit Canagliflozin evaluiert werden, das
für diese Indika tion neu zugelassen ist. In
allen anderen Fällen ist man in der Wahl
des zweiten bzw. dritten Antidiabetikums
frei (z. B. DPP-IV-Hemmer) oder richtet
sich nach zusätz lichem Therapienutzen
(z. B. GLP-1-Agonist bei Wunsch nach effektiver
Gewichtsreduk tion).
Beginn einer Injektionstherapie
(vgl. Abb. 5)
Ist die Stoffwechselkontrolle unter 2 – 3
oralen Antidiabe tika ungenügend und das
definierte HbA1c-Ziel nicht erreicht, stellt
der nächste Schritt der Beginn einer Injektionstherapie
dar. In der Vergangenheit
war dieser gleichbedeutend mit dem Einleiten
einer Insulintherapie. Heute wird
jedoch in den meisten Fällen – und bei
fehlenden Indikationen für eine Insulintherapie
(vgl. Kasten 2) – der Beginn einer
Behandlung mit einem GLP-1-Agonisten
empfohlen [21]. Die Vorteile gegenüber
der Insulintherapie sind das fehlende
Hypoglykämierisiko und der positive Effekt
auf den Gewichtsverlauf. Die GLP-1-
Agonisten therapie kann im Verlauf problemlos
mit einem Basisinsulin ergänzt
werden. Der Nutzen der Kombinationstherapie
ist inzwischen gut belegt. Pharmakologisch
wirken beide Substanzen
über verschiedene Mechanismen blutzuckersenkend
und synergistisch. Die Beeinflussung
der zentralen Appetit- und
Sättigungsregulation durch den GLP-1-Rezeptoragonist
hilft jedoch, eine Gewichtszunahme
unter Insulintherapie zu verhindern.
Immer mehr Daten belegen nun
auch den Nutzen einer solchen Kombinationstherapie
hinsichtlich Gewichtsverlauf,
Insulindosis, Stoffwechselkontrolle
und Hypoglykämierisiko [20 – 22].
Dr. med. Stefan Fischli
Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie
und klinische Ernährung
Departement Medizin
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16
stefan.fischli@luks.ch
Kasten 2. Indikationen für eine Insulintherapie.
• Akutsituationen (z. B. Herzinfarkt,
Hirnschlag, Operation)
• Schwere Entgleisungen
(Blutzucker > 20 – 25 mmol / l,
HbA1c > 12 %)
• Anabolismus gewünscht
(Ältere, Tumorpatienten)
• Kontraindikationen für orale
Antidiabetika
• Schmerzhafte Polyneuropathie
• Schwere Entgleisung unter
Glukokortikoidtherapie
• Pankreatopriver Diabetes
• Schwangerschaft
• Hinweise auf absoluten Insulinmangel
(Verdacht auf D. mellitus
Typ 1)
– Akuter Beginn
– Gewichtsverlust unabhängig
von Ausgangsgewicht
– Ketonkörper nachweisbar
36
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Abbildung 5. Beginn einer Injektionstherapie.
Literatur
[1] Schweizerische Gesellschaft
für Endokrinologie und Diabetologie,
Hrsg. Empfehlungen der
Schweizerischen Gesellschaft für
Endokrinologie und Diabetologie
(SGED / SSED) für die Behandlung
von Diabetes mellitus Typ 2 (2020)
[Internet]. Baden: SGED SSED; 28.
Februar 2020 [abgerufen am 17.
März 2020]. Verfügbar unter: https://
www.sgedssed.ch/diabetologie/
sged-empfehlungen-diabetologie
[2] Davies MJ, D'Alessio
DA, Fradkin J, Kernan WN,
Mathieu C, Mingrone G, et al.
Management of Hyperglycemia in
Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus
Report by the American
Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Diabetes
Care. 2018; 41: 2669 – 701.
[3] Nauck MA, Homberger
E, Siegel EG, Allen RC, Eaton RP,
Ebert R, et al. Incretin effects of
increasing glucose loads in man
calculated from venous insulin
and C-peptide responses. J Clin
Endocrinol Metab. 1986; 63 (2):
492 – 8.
[4] Meier JJ, Nauck MA. Is
the diminished incretin effect in
type 2 diabetes just an epi-phenomenon
of impaired beta-cell function?
Diabetes. 2010; 59: 1117 – 25.
[5] Nauck MA, Vardarli
I, Deacon CF, Holst JJ, Meier JJ.
Secretion of glucagon-like peptide-1
(GLP-1) in type 2 diabetes:
what is up, what is down? Diabetologia.
2011; 54: 10 – 8.
[6] Montvida O, Green JB,
Atherton J, Paul SK. Treatment
with incretins does not increase
the risk of pancreatic diseases
compared to older anti-hyperglycaemic
drugs, when added to
metformin: real world evidence
in people with Type 2 diabetes.
Diabet Med. 2019; 36: 491 – 8.
[7] Kim Y-G, Kim S, Han SJ,
Kim DJ, Lee K-W, Kim HJ. Dipeptidyl
Peptidase-4 Inhibitors and
the Risk of Pancreatitis in Patients
with Type 2 Diabetes Mellitus: A
Population-Based Cohort Study. J
Diabetes Res. 2018; 2018: 5246976.
[8] Packer M. Do DPP-4
Inhibitors Cause Heart Failure
Events by Promoting Adrenergically
Mediated Cardiotoxicity?
Clues From Laboratory Models and
Clinical Trials. Circ Res. 2018; 122:
928 – 32.
[9] Nauck MA, Kahle M, Baranov
O, Deacon CF, Holst JJ. Addition
of a dipeptidyl peptidase-4
inhibitor, sitagliptin, to ongoing
therapy with the glucagon-like
peptide-1 receptor agonist liraglutide:
A randomized controlled trial
in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Obes Metab. 2017; 19:
200 – 7.
[10] Baggio LL, Drucker DJ.
Glucagon-like peptide-1 receptors
in the brain: controlling food
intake and body weight. J Clin
Invest. 2014; 124: 4223 – 6.
[11] Lund A, Knop FK,
Vilsbøll T. Glucagon-like peptide-1
receptor agonists for the treatment
of type 2 diabetes: differences and
similarities. Eur J Intern Med.
2014; 25: 407 – 14.
[12] Zelniker TA, Braunwald
E. Cardiac and Renal Effects of
Sodium-Glucose Co-Transporter
2 Inhibitors in Diabetes: JACC
State-of-the-Art Review. J Am Coll
Cardiol. 2018; 72: 1845 – 55.
[13] Fioretto P, Zambon A,
Rossato M, Busetto L, Vettor R.
SGLT2 Inhibitors and the Diabetic
Kidney. Diabetes Care. 2016; 39
Suppl 2: S165 – 71.
[14] Wanner C, Inzucchi
SE, Lachin JM, Fitchett D, von
Eynatten M, Mattheus M, et al.
Empagliflozin and Progression of
Kidney Disease in Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2016; 375: 323 – 34.
[15] Perkovic V, Jardine MJ,
Neal B, Bompoint S, Heerspink
HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin
and Renal Outcomes in Type
2 Diabetes and Nephropathy. N
Engl J Med. 2019; 380: 2295 – 306.
[16] Zinman B, Wanner C,
Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki
E, Hantel S, et al. Empagliflozin,
Cardiovascular Outcomes, and
Mortality in Type 2 Diabetes. N
Engl J Med. 2015; 373: 2117 – 28.
[17] Neal B, Perkovic V,
Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher
G, Erondu N, et al. Canagliflozin
and Cardiovascular and Renal
Events in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med. 2017; 377: 644 – 57.
[18] Wiviott SD, Raz I,
Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET,
Cahn A, et al. Dapagliflozin and
Cardiovascular Outcomes in Type
2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;
380: 347 – 57.
vsao /asmac Journal 5/22 37

Perspectives
Literatur (Fortsetzung)
[19] Association AD. 9. Pharmacologic
Approaches to Glycemic
Treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes – 2020. Diabetes
Care. 2020; 43(Suppl 1): S98 – 110.
[20] Holman RR, Farmer AJ,
Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL,
Keenan JF, et al. Three-year efficacy
of complex insulin regimens
in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2009; 361: 1736 – 47.
[21] Bailey RA, Wang Y, Zhu
V, Rupnow MFT. Chronic kidney
disease in US adults with type
2 diabetes: an updated national
estimate of prevalence based on
Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) staging. BMC
Res Notes. 2014; 7: 415.
[22] Eng C, Kramer CK,
Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like
peptide-1 receptor agonist
and basal insulin combination
treatment for the management
of type 2 diabetes: a systematic
review and meta-analysis. Lancet.
2014; 384: 2228 – 34.
[23] Maiorino MI, Chiodini
P, Bellastella G, Capuano A, Esposito
K, Giugliano D. Insulin and
Glucagon-Like Peptide 1 Receptor
Agonist Combination Therapy
in Type 2 Diabetes: A Systematic
Review and Meta-analysis of
Randomized Controlled Trials.
Diabetes Care. 2017; 40: 614 – 24.
[24] Castellana M, Cignarelli
A, Brescia F, Laviola L, Giorgino
F. GLP-1 receptor agonist added
to insulin versus basal-plus or
basal-bolus insulin therapy in type
2 diabetes: A systematic review and
meta-analysis. Diabetes Metab Res
Rev. 2019; 35 (1): e3082.
[25] Nathan DM, Buse JB,
Davidson MB, Ferrannini E, Holman
RR, Sherwin R, et al. Medical
management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and
adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes
Association and the European
Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:
193 – 203.
[26] Kendall DM, Cuddihy
RM, Bergenstal RM. Clinical application
of incretin-based therapy:
therapeutic potential, patient
selection and clinical use. Am J
Med. 2009; 122 (6 Suppl): S37 – 50.
[27] Madsbad S. Liraglutide
Effect and Action in Diabetes
(LEAD TM ) trial. Expert Rev Endocrinol
Metab. 2009; 4: 119 – 29.
[28] Meneghini LF, Orozco-Beltran
D, Khunti K, Caputo
S, Damçi T, Liebl A, et al. Weight
beneficial treatments for type 2
diabetes. J Clin Endocrinol Metab.
2011; 96: 3337 – 53. Verweis in
Legende zu Tabelle 2
[29] Vasilakou D, Karagiannis
T, Athanasiadou E, Mainou
M, Liakos A, Bekiari E, et al.
Sodium-glucose cotransporter 2
inhibitors for type 2 diabetes: a systematic
review and meta-analysis.
Ann Intern Med. 2013; 159: 262 – 74.
Verweis in Legende zu Tabelle 2
Annonce
Quand Marc va bien,
tout le monde va bien.
Pour que cela perdure, nous accompagnons
Marc, sa famille et chaque personne assurée
tout au long de leur vie.

Perspectives
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit
Ernährung bei
Diabetes mellitus
David Fäh, Departement Gesundheit, Ernährung und Diätetik, Berner Fachhochschule,
Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich
1
Im gesamten Beitrag ist mit «Diabetes» Typ 2
Diabetes mellitus gemeint, falls nicht näher
beschrieben.
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Therapeutischen Umschau» (2020), 77(7),
302–311. mediservice vsao-Mitglieder können
die «Therapeutische Umschau» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren. Details
s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Diabetes 1 nimmt weltweit zu.
Alterung der Bevölkerung
aber auch steigende Adipositas-Raten
sind die Haupttreiber.
Neben der körperlichen Aktivität
ist die Er nährung der bedeutendste beeinflussbare
Faktor. Entsprechend wichtig
wären stringente Ernährungsempfehlungen,
um den Krankheitsverlauf bei Diabetespatienten
möglichst positiv beeinflussen
zu können. Diese sind leider nur
bedingt möglich, da ungenügende wissenschaftliche
Evidenz dafür vorliegt: Die
jeweiligen Effekte sind klein, die Signifikanzniveaus
gering, die Resultate heterogen.
Kommt hinzu, dass im Ernährungsbereich
selbst randomisierte kontrollierte
Versuche nur bedingt geeignet sind um
verlässlichere Resultate mit Kausalitätsnachweis
zu generieren [1, 2]. Deshalb
und weil jeder Mensch unterschiedlich
auf eine Ernährungsumstellung reagiert,
sollten unter Berücksichtigung ernährungsphysiologischer
Grundsätze individuelle
Herangehensweisen verfolgt werden.
Folgender Beitrag soll als Grundlage
dazu dienen, indem er Vor- und Nachteile
der wichtigsten Makronährstoffe Kohlenhydrate,
Fette, Eiweisse und Alkohol
zusammenträgt. Obwohl es auch Evidenz
gibt, die für oder gegen einzelne Lebensmittel
spricht, sollte die Ernährung stets
als Ganzes betrachtet werden. Entsprechend
wichtig sind Untersuchungen zu
den Effekten von Ernährungsmustern auf
das Körpergewicht und Diabetesmanagement.
Dabei scheinen Qualität und Verarbeitung
von Produkten mindestens so
wichtig zu sein wie die absoluten Mengen
oder die Verhältnisse der Makronährstoffe.
Für Personen mit Diabetes gelten zudem
die gleichen Kriterien für eine ausgewogene
Ernährung wie für die Allgemeinbevölkerung,
wobei das Vermeiden einer
positiven Energiebilanz noch stärker im
Vordergrund steht.
Kohlenhydrate und
zugesetzte Süssungsmittel
Auch wenn die Evidenz für eine konkrete
Kohlenhydrat-Empfehlung fehlt, spricht
vieles dafür die Zufuhr im Fenster zwischen
45 und 60 Energieprozent vorzusehen
[3]. Bei einem Tagesbedarf von 2000
kcal bedeutet dies ca. 200 bis 300 g / Tag.
Eine kohlenhydratarme Ernährung führt
zwar meist zu einer Verbesserung der
HbA1c-Werte [4, 5]. Bei der Gewichtsreduktion
hat sie aber keine Vorteile gegenüber
anderen Diäten und ist bei der Nachhaltigkeit
einer mediterranen Ernährungsweise
unterlegen [4 – 9]. Eine zu starke
Einschränkung resultiert in einer
übermässigen Zufuhr an Eiweissen oder
Fett. Beides kann je nach Quelle mit einem
erhöhten Sterberisiko assoziiert sein [10].
Zudem fördert eine Low-Carb-Ernährung
eine ketogene Stoffwechsellage, was für
manche Patienten problematisch sein
kann [11]. Low-Carb-Diäten sollten also
Patienten mit Diabetes nicht routinemässig
empfohlen werden [5, 7]. Neben der
Menge entscheidet auch die Art der Kohlenhydrate
über den Krankheitsverlauf.
Bis anhin wurden der Glykämische Index
(GI: «Geschwindigkeit»)) und die Glykämische
Last (GL: «Masse») als Massstäbe
dafür verwendet wie schnell, in welcher
Menge und über welche Dauer Glukose im
Blut erscheint. Einigermassen robuste
Evidenz zeigt, dass ein Ersatz von
hoch-GI-Lebensmitteln durch solche mit
niedrigerem GI Vorteile bringt bei Glukoseparametern,
Diabetesmanagement und
auch das Herz-Kreislauf(HKL)-Risiko
senkt [12 – 15]. Diese generelle Ansicht
muss jedoch insofern revidiert werden, als
der GI eines Lebensmittels sich von
Mensch zu Mensch erheblich unterscheiden
kann. Der in Tabellen angegebene
Wert mag für die Mehrheit stimmen und
in der Normalverteilung den Medianwert
darstellen. Bei manchen Lebensmitteln ist
diese Verteilung der individuellen Blutzuckerantwort
aber breit, was bedeutet, dass
viele Individuen anders als die «Norm» reagieren.
So gibt es Menschen, die auf Vollkornbrot
mit einem stärkeren Blutzuckeranstieg
reagieren als auf den Verzehr
von Weissbrot [16, 17].
Da Kohlenhydrate selten isoliert konsumiert
werden, muss deren Konsum immer
auch im Kontext betrachtet werden.
Wenn es eine generelle Empfehlung gibt,
dann die, dass die meisten Kohlenhydratquellen
im Sinne der Diabetesprävention
und der Gewichtskontrolle bessere Eigenschaften
haben, wenn sie nur wenig verarbeitet
sind [18, 19]. Alternativen mit weniger
oder weniger schnell verfügbaren Kohlenhydraten
sind in Tabelle 1 ersichtlich.
Auch wenn Unterschiede im Blutzucker-Verlauf
bescheiden anmuten kön-
vsao /asmac Journal 5/22 39

Perspectives
nen, so haben die faserreichen Alternativen
zusätzliche Vorteile wie bessere Sättigung,
nachhaltigere Gewichtsreduktion
und verringerte Mortalität bei Diabetes-Patienten
[20 – 23]. Hingegen ist unklar,
inwiefern die Bildung von resistenter
Stärke beim Abkühlen von stärkehaltigen
Lebensmitteln zur besseren Blutzuckerkontrolle
bei Diabetespatienten beitragen
kann [24 – 26].
Weltweit sind Getränke eine wichtige
Quelle von zugesetztem Zucker [27]. Regelmässiger
Konsum von zuckergesüssten
Getränken, aber auch von Fruchtsaft ist
mit einem erhöhten Diabetesrisiko verbunden
– teilweise unabhängig vom BMI
[28, 29]. Es ist unwahrscheinlich, dass
Fruchtsäfte und künstlich gesüsste Getränke
gesündere Alternativen zu zuckergesüssten
Varianten sind [28], zumal auch
künstlich gesüsste Getränke mit einem
erhöhten Sterberisiko assoziiert sind [30].
Vor- und Nachteile von Kohlenhydraten in
der Diabetesprävention und -therapie sind
in Tabelle 2 zusammengefasst.
Fette
Aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen
Evidenz kann keine Empfehlung für
die Gesamtfettzufuhr gemacht werden.
Tabelle 1. Kohlenhydrate für Diabetes-Patienten: Alternativen zu ungünstigen Quellen.
Für die meisten Diabetes-Patienten ungünstig
Reis
Kartoffeln
Teigwaren
Flakes (Cornflakes, Flakes auf Reisbasis).
Viele «Weizenflakes» bestehen überwiegend aus Reis
Kekse aus Weissmehl
Weissbrot (oder anderes Brot mit Mehl mit
hohem Ausmahlungsgrad)
Fruchtsaft / Gemüsesaft (hat meist Zuckerzusatz)
Entsprechende Alternativen
Reis mit hohem Amylose- und niedrigem Amylopektin-Gehalt;
Vollreis; Reis mit darin verarbeitetem Gemüse oder Nüssen;
Linsen, Kichererbsen, Bohnen, Buchweizen
Süsskartoffeln, Topinambur, Yam, Knollensellerie, Pastinaken,
Petersilienwurzel, Rote Bete (Randen)
«Al dente» kochen, Vollkornvarianten, Teigwaren mit einem Anteil
an Dinkel, Hülsenfrüchten oder Buchweizen
Minimal verarbeitete Getreideflocken, v. a. Haferflocken
Alternativen mit höherem Faser- und einem niedrigeren Zuckeranteil,
aus Hafer oder Dinkel, mit Rosinen oder anderen Trockenfrüchten
zum Süssen
Brot aus Mehl mit niedrigem Ausmahlungsgrad (am hohen Faseranteil
erkennbar) und darin verarbeiteten Nüssen, Kernen und Samen;
Roggenbrot
Unverarbeitete Früchte
Tabelle 2. Vor- und Nachteile von Kohlenhydraten in der Ernährung bei Diabetes mellitus.
Vorteile
+ Der Konsum von komplexen Kohlenhydraten ist mit einem
nied rigeren Krankheitsrisiko assoziiert als der weitgehende
Verzicht darauf.
+ Natürliche Kohlenhydratquellen enthalten Vitamine,
Mineral stoffe, Nahrungsfasern und andere wertvolle Stoffe.
+ Manche Quellen wie Hafer oder Hülsenfrüchte enthalten
Stoffe, die die Zuckeraufnahme und damit die Insulinantwort
verzögern.
+ Insbesondere Glukose und Stärke können von allen Organen
verwertet werden. Sie liefern unter allen Bedingungen optimal
Energie, vor allem beim Sport.
+ In Kombination mit geeigneten Fett- und Eiweissquellen
sorgen Kohlenhydrate für eine gute Sättigung.
Nachteile
– Eine zu hohe Zufuhr an Kohlenhydraten (v. a. raffinierte) ist
mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden.
– Kohlenhydrate kommen oft in flüssiger Form vor, etwa in
Süss getränken oder Fruchtsäften, was eine rasche Kalorieneinnahme
begünstigt. Vor allem in Süssgetränken kommen
Zucker zudem als «leere» Kalorien vor, also ohne Mikronährstoffe.
– Flüssige Kohlenhydrate sättigen schlecht und fördern so
Übergewicht.
– Viele Kohlenhydrate sind stark insulinotrop und fördern die
Lipogenese und eine Insulinresistenz.
– Kohlenhydrate sind oft in Produkten «versteckt» in denen sie
nicht erwartet werden und tragen häufig kryptische Namen.
Quintessenz Kohlenhydrate
• Etwa die Hälfte des Energiebedarfs sollte mit Kohlenhydraten gedeckt werden.
• Verschiedene Kohlenhydratquellen haben einen höchst unterschiedlichen Einfluss auf die Blutzuckerregulation.
Dieser Effekt scheint individuell stark zu variieren.
• Generell sind faserreiche, wenig verarbeitete Kohlenhydratquellen raffinierten Produkten vorzuziehen.
• Nicht nur von zuckergesüssten Getränken sollte abgeraten werden. Süss schmeckende Getränke scheinen generell
problematisch, selbst dann, wenn sie keine Kalorien enthalten.
40
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Ähnlich wie bei den Kohlenhydraten sprechen
Studien, die die HKL-Risiken untersucht
haben, jedoch dafür, die Zufuhr zwischen
20 und 35 Energieprozent zu halten.
Eine zu starke Einschränkung der Fettzufuhr
geht meist mit einer Erhöhung der
Kohlenhydrateinnahme einher, was sich
wiederum negativ auf die Blutfette auswirken
kann [31, 32]. Die ungenügende
Evidenzlage erlaubt es auch nicht, Diabetespatienten
eine Empfehlung für gesättigte
Fette abzugeben. Aber auch hier
spricht einiges dafür, den Anteil an gesättigten
Fetten zugunsten ungesättigter auf
10 Energieprozent oder weniger zu reduzieren
[31]. Diese Beschränkung macht
mehr Sinn, wenn das Fett von Fleisch und
Fleischprodukten stammt, weniger, wenn
es von Milchprodukten (v. a. Joghurt)
stammt [32, 33]. Eine Metaanalyse von
RCTs zeigte bei einer Allgemeinbevölke -
rung eine Reduktion des HKL-Risikos von
17 %, wenn die Zufuhr von gesättigten Fetten
von ca. 17 auf 9 Energieprozent verringert
wurde [32]. Entscheidend für den Effekt
einer Reduktion von gesättigten Fetten
ist, womit deren Energie ersetzt wird.
Der stärkste positive Effekt kann erwartet
werden, wenn gesättigte Fette durch einoder
mehrfach ungesättigte Fette ersetzt
werden [34 – 36].
Bei Diabetes-Patienten kann neben
einem verringerten HKL-Risiko auch eine
verbesserte Blutzucker-Kontrolle / Insulinsensitivität
erwartet werden, wenn der
Anteil an ein- und mehrfach ungesättigter
Fettsäuren in der Ernährung zunimmt [36,
37]. Der Typ der ungesättigten Fettsäuren,
die mit der Nahrung aufgenommen werden,
spielt dabei eine untergeordnete Rolle
[33]. Dies sollte jedoch über eine ausgewogene
Ernährung geschehen und nicht
durch Supplemente. Das Supplementieren
mit ungesättigten Fettsäuren pflanzlichen
oder tierischen Ursprungs brachte keine
Vorteile bezüglich Diabetesprävention
oder -therapie und Glukoseparametern,
wie eine RCT-Metaanalyse gezeigt hat.
Fisch öl in hoher Dosierung (> 4.4 g / Tag)
verschlechterte gar den Glukosestoffwechsel
[38]. Auch fehlen Hinweise für
Vorteile bezüglich HKL-Prävention bei
Diabetespatienten durch Fischöl-Supplemente
gegenüber Olivenöl [39, 40]. Wann
und wie der Einsatz von Nahrungsfett im
Management von Diabetes Sinn macht, ist
in Tabelle 3 zusammengestellt.
Eiweisse
Proteine sind vielleicht die zurzeit am
kontroversesten diskutierten Stoffgruppe.
Das mag daran liegen, dass Eiweisse vor
allem kurz- und mittelfristig Vorteile beim
Diabetes- und Adipositasmanagement
bieten, anderseits Organe belasten und
das Erkrankungs- und Sterberisiko erhöhen
könnten. Dies gilt in erster Linie für
eine hohe Zufuhr über Fleisch und Fleischprodukte
[41, 42]. Da auch hier aufgrund
fehlender Evidenz für die optimale Proteinzufuhr
für Diabetespatienten keine
allgemeinen Richtlinien existieren, muss
eine individuelle Herangehensweise gewählt
werden. Für Diabetes-Patienten ohne
Nephro pathie kann eine Zufuhr von
1 – 1.5 g Eiweiss pro Kilo Körpergewicht
(g / kg / d) Sinn machen. Damit decken Eiweisse
ca. 15 – 20 % des Energiebedarfs.
Generell geht der Trend hin zu höheren
Zufuhr-Empfehlungen (1.2 – 1.6 g / kg / d)
mit dem Argument, dies beeinflusse Körperfettanteil
und -verteilung, die glykämische
Kontrolle, postprandiale Thermogenese
und Energiebereitstellung positiv
[43]. Selbst bei diabetischer Nephropathie
wird eine Reduktion unter 0.8 g / kg / d
nicht empfohlen [31, 44, 45]. Allein aufgrund
ihres Alters haben viele Diabetespatienten
ein höheres Risiko für Protein-
Mangelernährung, Sarkopenie und Frailty
(Gebrechlichkeit), welches durch eine zu
starke Eiweisseinschränkung verschärft
wird [46]. Zudem hat eine Reduktion der
Zufuhr unter 0.8 g /kg / d keine Vorteile bezüglich
Glukoseparameter, HKL-Risiko
und Verlauf der glomerulären Filtrationsrate
[31, 44]. Das Beschränken auf diese
Menge konnte bei Diabetespatienten mit
Nephro pathie indes eine vorzeitige termi-
Tabelle 3. Vor- und Nachteile von Fetten in der Ernährung bei Diabetes mellitus.
Vorteile
+ Lange Magenverweildauer. Verbessert dadurch Sättigungseigenschaften
und verzögert die Glukose- und Insulinantwort
im Blut von stärkereichen Mahlzeiten.
+ Alleine genossen, lässt Fett den Insulinspiegel praktisch
unbeeinflusst.
+ Viele fettreiche Produkte wie Milchprodukte oder Nüsse sind
auch gute Eiweissquellen.
+ V.a. ungesättigte Fette haben einen geringeren Einfluss auf
Blutfett- und -zuckerwerte als Kohlenhydrate.
+ Gewisse pflanzliche Öle wie Olivenöl enthalten Stoffe, die
sättigen, die postprandiale Fettoxidation und die Thermogenese
fördern.
Nachteile
– Hohe Kaloriendichte, geringes Volumen, keine Nahrungsfasern,
niedriger Wasseranteil in fettreichen Lebensmitteln.
Sehr fette Speisen sättigen deshalb im Verhältnis zu den
enthaltenen Kalorien nur mässig.
– Fette kommen oft versteckt vor. Vor allem minderwertige
Fette sind billig und häufig in verarbeiteten Produkten wie
Frittiertem und Paniertem zu finden.
– Der Körper kann Fette komplett verwerten und gut speichern.
Geringste Thermogenese unter den Makronährstoffen.
Quintessenz Fette
• Einschränkung bei der Zufuhr: Fettqualität ist wichtiger als Fettmenge.
• Ersatz von gesättigten durch ein- oder mehrfach ungesättigte Fettsäuren bringt Vorteile bei Blutzuckerkontrolle und HKL-Risiko.
• Bei gesättigten Fetten tierischen Ursprungs macht es mehr Sinn, bei Fetten aus Fleisch(-produkten) zu reduzieren als bei Fetten
aus Milchprodukten.
• Transfettsäuren kommen in verarbeiteten Produkten per Gesetz nur noch in geringen Mengen vor (< 2 g / 100 g Fett).
Sie können aber beim Zubereiten entstehen.
• Für das Meiden von Omega-6 Fettsäure-Quellen zugunsten von Omega-3 fehlt die Evidenz.
• Omega-3-Fettsäure-Supplemente tierischen oder pflanzlichen Ursprungs bringen keine Vorteile.
vsao /asmac Journal 5/22 41

Perspectives
nale Niereninsuffizienz hinauszögern und
die Mortalität verringern [42], sowie Albuminurie
und HbA1c verbessern [47].
Eiweisse sind bezüglich ihrer Wirkung
wahrscheinlich noch heterogener
als die anderen Makronährstoffe. Dies
betrifft neben dem Effekt auf Mortalität
und Morbidität auch die unmittelbare
Insulinausschüttung nach Ein nahme, die
30 % und mehr der von Glukose entsprechen
kann [43]. Auch die postprandiale
Thermoge nese und Ausschüttung von
Sättigungshormonen, die Magenentleerungsrate
sowie die Stimulation der
Muskelproteinsyn these hängt von der
Zusammensetzung der Aminosäuren ab.
Eine besondere Rolle scheint hierbei der
Gehalt an Leucin zu spielen, welches in
Molke (Whey) in höchster Konzentration
vorkommt. Leucin fungiert als «Triggersubstanz»
für viele der postulierten Mechanismen
[43, 48]. Eine Zusammenfassung
der Vor- und Nachteile von Eiweiss
in Diabetesprävention und -therapie
bietet Tabelle 4.
Alkohol
Obwohl moderater Alkoholkonsum mit einem
niedrigeren Diabetes-Risiko verbunden
ist, muss die Einnahme stets gut abgewogen
und kontrolliert werden, zumal der
Zusammenhang J-förmig ist, mit einem
Anstieg des Risikos ab ca. 30 g Alkohol
/ Tag. Selbst geringer Konsum (1 – 2 Getränke
täglich à 10 g Alkohol) birgt Gesundheitsrisiken
und bringt unter dem
Zusammenfassung
Was für die Allgemeinbevölkerung als ausgewogene Ernährung angeschaut wird, gilt im
Grundsatz auch für Personen mit Diabetes. Die dürftige wissenschaftliche Evidenzlage
rechtfertigt keine dogmatische Haltung mit strikten Ge- und Verboten von Nährstoffen
oder Lebensmitteln. Vielmehr sind in einer ausgewogenen Ernährung alle Makronährstoffgruppen
vertreten, wobei eine Reduktion der Kalorienzufuhr gleichermassen erfolgreich
über Kohlenhydrate oder Fette passieren kann. Ideal sind Produkte hoher Qualität
sowie mit geringer und schonender Verarbeitung wie faserreiche Stärkeprodukte und
kaltgepresste pflanzliche Öle. Der Nutzen einer erhöhten Proteinzufuhr bezüglich Diabetesmanagement
und Gewichtskontrolle kristallisiert sich zunehmend. Als Quellen sollten
jedoch eher pflanzliche oder Milchprodukte herangezogen werden als rotes oder
verarbeitetes Fleisch. Die mediterrane Ernährungsweise und Konzepte mit vergleichbarem
wissenschaftlichem Fundament erfüllen am ehesten die Kriterien einer «geeigneten»
Ernährung für Diabetespatienten. Obwohl Alkohol dicht ist an leeren Kalorien,
spricht nichts dagegen, den Genuss darin eingebettet zu tolerieren. Angesichts der individuell
unterschiedlichen Stoffwechselreaktion auf gleiche Lebensmittel und unter
Berücksichtigung der dürftigen Beweislage ist eine personalisierte Herangehensweise
angebrachter denn je.
Abstract: Which diet is appropriate for patients with
diabetes mellitus?
What is considered a balanced diet for the general population is in principle also true
for people with diabetes. The scarce scientific evidence does not justify a dogmatic
attitude with strict rules and bans on nutrients or foods. Rather, all macronutrient
groups are represented in a balanced diet, whereby a reduction in calorie intake can be
equally successful via carbohydrates or fats. Ideal are products of high quality and with
low and gentle processing, such as starch products rich in fibre and cold-pressed vegetable
oils. The benefits of increased protein intake in terms of diabetes management and
weight control are becoming increasingly clear. However, plant-based or dairy products
should be used as sources rather than red or processed meat. The Mediterranean diet
and concepts with a comparable scientific basis are most likely to meet the criteria of a
“suitable” diet for diabetes patients. Although alcohol is dense with empty calories,
there is no reason not to tolerate the consumption embedded in such a diet. In view of
the individually different metabolic reactions to the same foods and taking into account
the scarce evidence, a personalised approach is more appropriate than ever.
Tabelle 4. Vor- und Nachteile von Eiweiss in der Ernährung bei Diabetes mellitus.
Vorteile
+ Eiweisszufuhr durch pflanzliche Quellen und teilweise
auch über Milchprodukte und weisses Fleisch und Fisch ist
tendenziell mit einem reduzierten Sterberisiko verbunden
+ Eiweisse bewirken einen deutlich geringeren Insulinanstieg
als Kohlenhydrate und schneiden auch bezüglich Thermogenese,
Sättigungsparameter, Gewichtskontrolle, NAFLD / NASH besser ab
+ V.a. Molkeprotein eignet sich gut um – zusammen mit
Widerstandstraining – den Verlust von Muskelmasse zu verlangsamen
+ Ein Teil der Energie aus Eiweissen geht in Form von Harnstoff
mit dem Urin «verloren»
+ Umwandlung in Glukose und Fett ist aufwändig und ineffizient
Nachteile
– Mögliche Erhöhung des Diabetesrisikos und der
Mortalität, v. a. bei Zufuhr an rotem Fleisch und
daraus hergestellten Produkten.
– Rein tierische Quellen liefern keine Fasern
– Stickstoff kann bei Vulnerablen Leber und Nieren
belasten
– Insulinotrope Wirkung muss je nach Quelle
berücksichtigt werden
Quintessenz Eiweisse
• Die Zufuhr sollte 0.8 g / kg / d nicht unterschreiten, selbst bei Vorliegen einer Nephropathie.
• Hinweise für Vorteile einer höheren Zufuhr (1.2 – 1.6 g / kg / d) bei normaler Nierenfunktion verdichten sich.
• Rotes Fleisch und verarbeitetes Fleisch sollten gemieden werden zugunsten von wenig verarbeiteten pflanzlichen Quellen
(Hülsenfrüchte inkl. Soja, Nüsse, Samen, Kerne, eiweissreiche Stärkebeilagen) und ungesüssten Milchprodukten.
• Leucin-reiche Eiweissquellen wie Molke und andere Milchprodukte haben besondere positive Eigenschaften bezüglich
Gewichtskontrolle und Muskelerhalt, beeinflussen den Insulinspiegel aber auch stärker.
42
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Strich keine Vorteile bei der Gesamtmortalität
[49 – 52]. Alkohol erzeugt über den
Energieüberschuss eine Hemmung der
Glukoneogenese und verbessert aufgrund
vermehrter Ausschüttung von Adiponektin
die Insulinsensitivität [51]. Dadurch
kann bei moderater Einnahme (1 Getränk
für Frauen, 2 für Männer) mit geringfügig
verbesserten Nüchternblutzucker- und
HbA1c-Werten gerechnet werden [53, 54].
Allerdings birgt Alkoholkonsum bei Diabetespatienten
auch das Risiko von verzögerten
Hypoglykämien [53, 55, 56]. Die
gleichzeitige Einnahme einer Mahlzeit
verringert dieses Risiko und zudem auch
die Wahrscheinlichkeit, dass der Alkoholkonsum
mit dem metabolischen Syndrom
assoziiert ist [57, 58]. Weitere Hin weise,
wie das Risiko von Alkoholkonsum bei
Diabetes-Pat ienten minimiert werden
kann, stehen in Kasten 1. Weinkonsum
war mit einer doppelt so starken Reduktion
der Diabetesinzidenz verbunden und
korrelierte auch weniger mit dem metabolischen
Syndrom verglichen mit Bierkonsum.
Ob der Getränketyp aber tatsächlich
einen kausalen Effekt auf das Risiko hat
oder lediglich eine Folge von bias und residual
confounding ist, bleibt ungeklärt [52,
58]. Argumente, die für und gegen das Tolerieren
von Alkoholkonsum sprechen,
sind in Tabelle 5 aufgelistet.
Ausgesuchte Lebensmittel
Die Untersuchung des Effekts von einzelnen
Lebensmitteln auf Risiko und Verlauf
von Diabetes ist grundsätzlich problematisch,
da Menschen stets eine Kombination
davon konsumieren. Kommt hinzu,
dass die Evidenzlage lückenhaft und
schwach ist. Deshalb sollten Empfehlungen
für oder gegen ein Lebensmittel mit
entsprechenden Alternativen individuell
und vorsichtig formuliert werden. Die Tabelle
6 soll dabei helfen.
Ernährungsweisen
Die Autoren einer Studie, die die Effizienz
unterschiedlicher Ernährungsansätze
Tabelle 5. Vor- und Nachteile von Alkohol in der Ernährung bei Diabetes mellitus.
Vorteile
+ Eiweisszufuhr Moderater Konsum ist mit einem geringeren
Risiko für Herzinfarkt und Diabetes verbunden
+ Erhöht das HDL-Cholesterin und Adiponektin und verringert
Gerinnungsneigung über die Hemmung von Fibrinogen
+ Moderater Konsum kann Blutzucker und HbA1c geringfügig
senken
Nachteile
– Hat eine hohe Dichte an Kalorien (rund 7 kcal / g)
– Viele alkoholische Getränke enthalten auch Zucker
– Kann Appetit anregen und Essverhalten verschlechtern
und erhöht damit das Risiko für Übergewicht
– Beeinflusst Blutzuckerspiegel. Risiko für Hypoglykämien
v. a. bei Typ 1 Diabetes und unter Einnahme gewisser oraler
Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Inkretine)
– Kann eine Fettleber verstärken
– Erhöht ab ca. 2 Standardgetränken am Tag den Blutdruck
– Erhöht das Risiko für Hirnschlag, manche Krebsarten,
psychiatrische Erkrankungen
– Entwässert
– Verschlechtert Compliance and Adhärenz an positive
Lebensstilveränderungen
Quintessenz Alkohol
• Selbst bei moderatem Konsum bleibt die Einnahme von Alkohol eine Risikoabwägung.
• Bei sonst unauffälligem Risikoprofil kann moderater Konsum aufgrund möglicher positiver Eigenschaften toleriert werden.
• Dann sollten alkoholische Getränke zusammen mit einer ausgewogenen Mahlzeit konsumiert werden.
• Getränke enthalten viele schlecht sättigende Kalorien und erhöhen dadurch das Adipositasrisiko.
• Ob Wein tatsächlich Vorteile gegenüber Bier und Spirituosen hat, kann nicht restlos bestätigt werden.
Kasten 1. Hinweise und Tipps, um alkoholbedingte Risiken bei Patienten mit Diabetes mellitus zu minimieren.
• Menge limitieren auf 1 Standardgetränk für Frauen
und 2 für Männer.
• Nur innerhalb von ausgewogenen Hauptmahlzeiten
konsumieren, nicht nüchtern. Langsamer Konsum.
• Vorsicht mit Alkoholkonsum bei Problemen mit
Hypoglykämien.
• Auf Alkohol-Medikamenten-Interaktionen achten.
• Wasser zu alkoholischen Getränken trinken, um die Trinkmenge
zu senken und Dehydratation vorzubeugen.
• Schorlegetränke und «gespritzte» Getränke vorziehen.
• Auf Zuckergehalt von alkoholischen Getränken achten.
Herstellerangaben wie «Extra Dry», «Brut» oder «Sec» bei
(Schaum)wein sind irreführend, da solche Getränke immer
noch beträchtliche Mengen an Zucker enthalten können.
Hersteller müssen keine Angaben zum Zuckergehalt
machen, weshalb Interessierte im Internet danach suchen
müssen.
• Varianten mit tiefem Alkoholgehalt (z. B. alkoholarmes
/-freies Bier, Clairette) enthalten oft sehr viel Zucker.
• Bei Alternativen wie alkoholfreien Sekt oder alkoholfreies
Bier auf den Zucker- und Kaloriengehalt achten. Bei
Nichtangabe des Herstellers sind die Information oft im
Internet auffindbar.
vsao /asmac Journal 5/22 43

Perspectives
Tabelle 6. Zusammenhang zwischen dem Konsum ausgesuchter Lebensmittel und Risiko / Verlauf von Diabetes mit entsprechenden Implikationen.
Lebensmittel Eigenschaften / Evidenz Implikation für Diabetes Ref.
Kaffee
Koffein erhöht akut den Nüchtern- und
postprandialen Blutzucker. Längerfristig sind
die Effekte aber eher positiv. Kaffeekonsum ist
dosisabhängig mit einem erniedrigten
Diabetesrisiko verbunden.
Der Konsum von 4 – 5 Tassen Kaffee
am Tag hat wahrscheinlich eher
Vor- als Nachteile.
[59 – 62]
Früchte & Gemüse
Früchte- und Gemüsekonsum ist mit einem
geringfügig kleineren Diabetesrisiko assoziiert.
Beim Gemüse ist der Zusammenhang + / –
linear, bei Früchten U-förmig mit dem
niedrigsten Risiko bei ca. 2 Portionen / Tag.
Empfehlung für täglichen Konsum
von 3 Portionen Gemüse und 2
Portionen Früchte.
[63, 64]
Nüsse & Hülsenfrüchte
Nusskonsum ist teilweise mit einem erniedrigten
Diabetesrisiko verbunden, für Hülsenfrüchte
ist die Evidenz schwächer. Für beide
ist die Studienlage inkonsistent.
Täglich eine Portion (30 g) unverarbeitete
Nüsse auch für Personen
mit Übergewicht, da die Evidenz
für eine Senkung des HKL-Risikos
eher gegeben ist.
[65 – 67]
Fasern / Vollkornprodukte
Einnahme von Nahrungsfasern ist mit einer
geringeren Diabetesinzidenz und bei Diabetespatienten
mit niedriger Mortalität verbunden.
Der Effekt auf Blutzuckerparameter ist aber
gering und inkonsistent.
Personen mit Diabetesrisiko und
Diabetespatienten sollten wenn
immer möglich die Vollkornalternative
wählen.
[21, 68 – 70]
Brot
Brotkonsum ist nicht mit einem erhöhten
Diabetes risiko assoziiert. Sauerteig-/Roggenbrot
und manche Vollkornvarianten bieten
möglicherweise Vorteile bez. Blutzuckerantwort
gegenüber Weissbrot.
Keine generelle Einschränkung
beim Brot nötig. Roggen- / Vollkornbrot
vorziehen.
[71 – 73]
Reis
Konsum von weissem Reis korreliert mit
einem erhöhten Diabetesrisiko. Ersatz von
weissem durch braunen Reis mit Risikosenkung
verbunden.
Einsatz von Alternativen zu
weissem Reis (z. B. brauner Reis,
Quinoa, Buchweizen, Linsen)
macht wahrscheinlich Sinn.
[74 – 77]
Pasta
Pastakonsum hat bei Personen mit und ohne
Diabetes signifikant geringeren Blutzuckeranstieg
zur Folge als der Konsum von Kartoffeln
oder Brot und ist mit geringerem Adipositasrisiko
verbunden.
Es gibt keinen Grund vom Pastakonsum
abzuraten, solange die
Kohlenhydrat zufuhr die Empfehlung
nicht übersteigt.
[78 – 81]
Kartoffeln
Verzehr ist konsistent mit erheblich erhöhtem
Diabetesrisiko verbunden (v. a. Pommes
Frites). Ersatz von Kartoffeln durch Vollkornprodukte
senkt Risiko.
Von häufigem Konsum (fast täglich)
von Kartoffeln sollte eher abgeraten
werden (v. a. von Pommes Frites).
Faserreiche Stärkeprodukte
vorziehen.
[82 – 84]
(Low-Fat, Vegetarisch, Mediterran, High-
Protein, Moderate-Carb, Low-Carb, Control,
Low GI / GL, Paleo) bei Diabetespatienten
miteinander verglich, kam zum
Schluss, dass die mediterrane Ernährungsweise
am besten geeignet ist um den
Blutzucker zu kontrollieren [106]. Es ist
aber davon auszugehen, dass Ernährungsweisen,
die ähnlich aufgebaut sind
wie diese, wie z. B. DASH, vergleichbar gut
geeignet sind [31, 107, 108]. Mithilfe der
mediterranen Ernährungsweise konnte
auch eine nachhaltigere Gewichtsreduktion
erzielt werden als mit einer Low-Carb
oder einer Low-Fat-Diät [9]. Die Adhärenz
an eine mediterrane Ernährungsweise
kann relativ einfach mit einem validierten
Schnellfragebogen erfasst werden
[109]. Ein entsprechendes Tellermodell
für eine möglichst praxisnahe Verwendung
ist ebenfalls verfügbar [110]. Als potenziell
vielversprechend, um das Körpergewicht,
Glukose- und Insulinparameter
bei Allgemeinbevölkerungen positiv zu
beeinflussen hat sich das Intervallfasten
(intermittierendes Fasten) erwiesen [111].
Für eine breite Anwendung bei Diabetes-Patienten
fehlen allerdings noch aussagekräftige
Studien [112].
Prof. Dr. med. David Fäh, MPH
Berner Fachhochschule
Departement Gesundheit
Ernährung und Diätetik
Finkenhubelweg 11
3008 Bern
david.faeh@bfh.ch
44
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Lebensmittel Eigenschaften / Evidenz Implikation für Diabetes Ref.
Milch & Milchprodukte
Erhöhung des Konsums ist mit einer Senkung
des Diabetesrisikos verbunden. Einige Studien
fanden Vorteile von Joghurt und fettreduzierten
Produkten, manche keinen oder einen
negativen Effekt von anderen Milchprodukten
wie Milch oder Käse.
Der regelmässige Konsum von
zucker armen Milchprodukten wie
Nature- Joghurt kann empfohlen
werden.
[85 – 89]
Fleisch
Konsum von rotem und v. a. verarbeitetem
Fleisch, teilweise aber auch von Poulet und
Fisch ist mit einem erhöhten Diabetesrisiko
assoziiert.
Starke Konsumenten von rotem
/ verarbeitetem Fleisch sollten
ihren Protein bedarf teilweise durch
pflanzliche Quellen und Milchprodukte
decken.
[90 – 93]
Vitamin- & andere
Supplemente
Es gibt keine überzeugende Evidenz für
Gesundheitsvorteile bei Diabetespatienten
durch Supplementierung mit Chrom, Magnesium,
Zink, Vitamin D sowie durch Zimt und
ähnliche Produkte.
Mit Ausnahme von spezifischen
Situationen (z. B. Zöliakie, Schwangerschaft,
Veganismus, Metformintherapie)
ist eine Supplementierung
nicht angebracht. Von längerfristiger
Supplementierung mit
Vitamin E und A / Betacarotin sollte
abgeraten werden.
[31,
94 – 102]
Salz
Hohe, aber auch niedrige Urin-Natriumausscheidung
war bei Diabetespatienten mit
erhöhter (HKL-)mortalität verbunden.
Die aktuelle Evidenzlage erlaubt
keine Schlussfolgerung / Empfehlung.
[103 – 105]
Literatur
[1] Ioannidis JPA. The challenge
of reforming nutritional
epidemiologic research. JAMA.
2018; 320: 969 – 70. https://doi.
org/10.1001/jama.2018.11025
[2] Hébert JR, Frongillo EA,
Adams SA, Turner-McGrievy GM,
Hurley TG, Miller DR, et al.
Perspective: Randomized
Controlled Trials Are Not a
Panacea for Diet-Related Research.
Adv Nutr. 2016; 7: 423 – 32. https://
doi.org/10.3945/an.115.
011023
[3] Seidelmann SB, Claggett
B, Cheng S, Henglin M, Shah A,
Steffen LM, et al. Dietary
carbohydrate intake and mortality:
a prospective cohort study and
meta-analysis. Lancet Public
Health. 2018; 3: e419 – 28. https://
doi.org/10.1016/S2468-
2667(18)30135-X
[4] Kirk JK, Graves DE,
Craven TE, Lipkin EW, Austin M,
Margolis KL. Restricted-Carbohydrate
Diets in Patients with Type 2
Diabetes: A Meta-Analysis. J Am
Diet Assoc. 2008; 108: 91 – 100.
https://doi.org/10.1016/j.
jada.2007.10.003
[5] Dyson P. Low Carbohydrate
Diets and Type 2 Diabetes:
What is the Latest Evidence?
Diabetes Ther. 2015; 6: 411 – 24.
https://doi.org/10.1007/s13300-015-
0136-9
[6] Johnston BC, Kanters S,
Bandayrel K, Wu P, Naji F,
Siemieniuk RA, et al. Comparison
of weight loss among named diet
programs in overweight and obese
adults: A meta-analysis. JAMA.
2014; 312: 923 – 33. https://doi.
org/10.1001/jama.
2014.10397
[7] van Wyk HJ, Davis RE,
Davies JS. A critical review of
low-carbohydrate diets in people
with Type 2 diabetes. Diabet Med.
2016; 33: 148 – 57. https://doi.
org/10.1111/dme.12964
[8] Shai I, Schwarzfuchs D,
Henkin Y, Shahar DR, Witkow S,
Greenberg I, et al. Weight Loss with
a Low-Carbohydrate, Mediterranean,
or Low-Fat Diet. N Engl J
Med. 2008; 359: 229 – 41. https://
doi.org/10.1056/NEJMoa0708681
[9] Schwarzfuchs D, Golan
R, Shai I. Four-Year Follow-up after
Two-Year Dietary Interventions. N
Engl J Med. 2012; 367: 1373 – 4.
https://doi.org/10.1056/NE-
JMc1204792
[10] Mazidi M, Katsiki N,
Mikhailidis DP, Sattar N, Banach
M. Lower carbohydrate diets and
all-cause and cause-specific
mortality: a population-based
cohort study and pooling of
prospective studies. Eur Heart J.
2019; 40: 2870 – 9.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/
ehz174
[11] Yabe D, Iwasaki M,
Kuwata H, Haraguchi T,
Hamamoto Y, Kurose T, et al.
Sodium-glucose co-transporter-2
inhibitor use and dietary
carbohydrate intake in Japanese
individuals with type 2 diabetes: A
randomized, open-label, 3-arm
parallel comparative, exploratory
study. Diabetes, Obes Metab. 2017;
19: 739 – 43. https://doi.org/10.1111/
dom.12848
[12] Opperman AM, Venter
CS, Oosthuizen W, Thompson RL,
Vorster HH. Meta-analysis of the
health effects of using the
glycaemic index in meal-planning.
Br J Nutr. 2004; 92: 367 – 81. https://
doi.org/10.1079/bjn20041203
[13] Goff LM, Cowland DE,
Hooper L, Frost GS. Low glycaemic
index diets and blood lipids: A
systematic review and meta-analysis
of randomised controlled trials.
Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013;
23: 1 – 10. https://doi.org/10.1016/j.
numecd.
2012.06.002
[14] Ajala O, English P,
Pinkney J. Systematic review and
meta-analysis of different dietary
approaches to the management of
type 2 diabetes1 – 3. Am J Clin Nutr.
2013; 97: 505 – 16.
https://doi.org/10.3945/
ajcn.112.042457
[15] Ojo O, Ojo OO,
Adebowale F, Wang XH. The Effect
of Dietary Glycaemic Index on
Glycaemia in Patients with Type 2
Diabetes: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Nutrients. 2018;
10: 373. https://doi.org/10.3390/
nu10030373
vsao /asmac Journal 5/22 45

Perspectives
Literatur (Fortsetzung)
[16] Korem T, Zeevi D,
Zmora N, Weissbrod O, Bar N,
Lotan-Pompan M, et al. Bread
Affects Clinical Parameters and
Induces Gut Microbiome-Associated
Personal Glycemic Responses.
Cell Metab. 2017; 25: 1243 – 1253.e5.
https://doi.org/
10.1016/j.cmet.2017.05.002
[23] Burger KNJ, Beulens
JWJ, van der Schouw YT, Sluijs I,
Spijkerman AMW, Sluik D, et al.
Dietary Fiber, Carbohydrate
Quality and Quantity, and
Mortality Risk of Individuals with
Diabetes Mellitus. PLoS One. 2012;
7: e43127. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0043127
[30] Mullee A, Romaguera D,
Pearson-Stuttard J, Viallon V,
Stepien M, Freisling H, et al.
Association between Soft Drink
Consumption and Mortality in 10
European Countries. JAMA Intern
Med. 2019; 179: 1479 – 90. https://
doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.2478
[37] Brehm BJ, Lattin BL,
Summer SS, Boback JA, Gilchrist
GM, Jandacek RJ, et al. One-year
comparison of a high-monounsaturated
fat diet with a high-carbohydrate
diet in type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2009; 32: 215 – 20.
https://doi.org/
10.2337/dc08-0687
[17] Zeevi D, Korem T,
Zmora N, Israeli D, Rothschild D,
Weinberger A, et al. Personalized
Nutrition by Prediction of
Glycemic Responses. Cell. 2015;
163: 1079 – 94. https://doi.org/10.
1016/j.cell.2015.11.001
[18] Srour B, Fezeu LK,
Kesse-Guyot E, Allès B, Debras C,
Druesne-Pecollo N, et al.
Ultraprocessed Food Consumption
and Risk of Type 2 Diabetes among
Participants of the NutriNet-Santé
Prospective Cohort. JAMA Intern
Med. 2020; 180: 283 – 91. https://doi.
org/10.1001/jamainternmed.2019.5942
[19] Hall KD, Ayuketah A,
Brychta R, Walter PJ, Yang S, Zhou
M. Clinical and Translational
Report Ultra-Processed Diets
Cause Excess Calorie Intake and
Weight Gain: An Inpatient
Randomized Controlled Trial of Ad
Libitum Food Intake. Cell Metab.
2019; 30: 67 – 77. https://doi.
org/10.1016/j.cmet.
2019.05.008
[20] Jenkins DJA, Kendall
CWC, Augustin LSA, Mitchell S,
Sahye-Pudaruth S, Blanco Mejia S,
et al. Effect of legumes as part of a
low glycemic index diet on
glycemic control and cardiovascular
risk factors in type 2 diabetes
mellitus: A randomized controlled
trial. Arch Intern Med. 2012; 172:
1653 – 60.
https://doi.org/10.1001/2013.
jamainternmed.70
[21] McRae MP. Dietary
Fiber Intake and Type 2 Diabetes
Mellitus: An Umbrella Review of
Meta-analyses. J Chiropr Med.
2018; 17: 44 – 53. https://doi.
org/10.1016/j.jcm.2017.11.002
[22] He M, van Dam RM,
Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain,
cereal fiber, bran, and germ intake
and the risks of all-cause and
cardiovascular disease-specific
mortality among women with type
2 diabetes mellitus. Circulation.
2010; 121: 2162 – 8. https://doi.
org/10.1161/CIRCULATION-
AHA.109.907360
[24] Liljeberg Elmståhl H.
Resistant starch content in a
selection of starchy foods on the
Swedish market. Eur J Clin Nutr.
2002; 56: 500 – 5. https://doi.
org/10.1038/sj.ejcn.1601338
[25] Chiu YT, Stewart ML.
Effect of variety and cooking
method on resistant starch content
of white rice and subsequent
postprandial glucose response and
appetite in humans. Asia Pac J Clin
Nutr. 2013; 22: 372 – 9. https://doi.
org/10.6133/apjcn.2013.22.3.08
[26] Bodinham CL, Smith L,
Thomas EL, Bell JD, Swann JR,
Costabile A, et al. Efficacy of
increased resistant starch
consumption in human type 2
diabetes. Endocr Connect. 2014; 3:
75 – 84. https://doi.org/10.1530/
ec-14-0036
[27] von Philipsborn P,
Stratil JM, Burns J, Busert LK,
Pfadenhauer LM, Polus S, et al.
Environmental interventions to
reduce the consumption of
sugar-sweetened beverages and
their effects on health. Cochrane
Database Syst Rev. 2019; 2019 (6):
CD012292. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD012292.
pub2
[28] Imamura F, O›Connor L,
Ye Z, Mursu J, Hayashino Y,
Bhupathiraju SN, et al. Consumption
of sugar sweetened beverages,
artificially sweetened beverages,
and fruit juice and incidence of
type 2 diabetes: Systematic review,
meta-analysis, and estimation of
population attributable fraction.
BMJ. 2015; 351: h3576. https://doi.
org/10.1136/bmj.h3576
[29] Xi B, Li S, Liu Z, Tian H,
Yin X, Huai P, et al. Intake of fruit
juice and incidence of type 2
diabetes: A systematic review and
meta-analysis. PLoS One. 2014; 9:
e93471. https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0093471
[31] Evert AB, Dennison M,
Gardner CD, Timothy Garvey W,
Karen Lau KH, MacLeod J, et al.
Nutrition therapy for adults with
diabetes or prediabetes: A
consensus report. Diabetes Care.
2019; 42: 731 – 54. https://doi.
org/10.2337/dci19-0014
[32] Hooper L, Martin N,
Abdelhamid A, Davey Smith G.
Reduction in saturated fat intake
for cardiovascular disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2015;
2015: CD011737. https://doi.org/
10.1002/14651858.CD011737
[33] Mozaffarian D. Dietary
and Policy Priorities for Cardiovascular
Disease, Diabetes, and
Obesity. Circulation. 2016; 133:
187 – 225. https://doi.org/10.1161/
CIRCULATIONAHA.115.
018585
[34] Qian F, Korat AA, Malik
V, Hu FB. Metabolic effects of
monounsaturated fatty acid-enriched
diets compared with
carbohydrate or polyunsaturated
fatty acid-enriched diets in
patients with type 2 diabetes: A
systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials.
Diabetes Care. 2016; 39: 1448 – 57.
https://doi.org/10.2337/dc16-0513
[35] Huo R, Du T, Xu Y, Xu
W, Chen X, Sun K, et al. Effects of
Mediterranean-style diet on
glycemic control, weight loss and
cardiovascular risk factors among
type 2 diabetes individuals: A
meta-analysis. Eur J Clin Nutr.
2015; 69: 1200 – 8.
https://doi.org/10.1038/
ejcn.2014.243
[36] Schwingshackl L,
Strasser B, Hoffmann G. Effects of
monounsaturated fatty acids on
glycaemic control in patients with
abnormal glucose metabolism: A
systematic review and meta-analysis.
Ann Nutr Metab. 2011; 58:
290 – 6. https://doi.
org/10.1159/000331214
[38] Brown TJ, Brainard J,
Song F, Wang X, Abdelhamid A,
Hooper L. Omega-3, omega-6, and
total dietary polyunsaturated fat
for prevention and treatment of
type 2 diabetes mellitus: Systematic
review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ.
2019; 366: l4697. https://doi.
org/10.1136/bmj.l4697
[39] Bowman L, Mafham M,
Wallendszus K, Stevens W, Buck G,
Barton J, et al. Effects of n − 3 Fatty
Acid Supplements in Diabetes
Mellitus. N Engl J Med. 2018; 379:
1540 – 50.
https://doi.org/10.1056/NEJ-
Moa1804989
[40] Bosch J, Gerstein HC,
Dagenais GR, Díaz R, Dyal L, Jung
H, et al. n–3 Fatty Acids and
Cardiovascular Outcomes in
Patients with Dysglycemia. N Engl
J Med. 2012; 367: 309 – 18.
https://doi.org/10.1056/NEJ-
Moa1203859
[41] Malik VS, Li Y, Tobias
DK, Pan A, Hu FB. Dietary Protein
Intake and Risk of Type 2 Diabetes
in US Men and Women. Am J
Epidemiol. 2016; 183: 715 – 28.
https://doi.org/10.1093/aje/kwv268
[42] Ke Q, Chen C, He F, Ye Y,
Bai X, Cai L, et al. Association
between dietary protein intake and
type 2 diabetes varies by dietary
pattern. Diabetol Metab Syndr.
2018; 10: 48.
https://doi.org/10.1186/
s13098 – 018 – 0350 – 5
[43] Nussbaumer H.
Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes.
Ernährungsempfehlungen
bei Typ-2-Diabetes. Berlin,
Heidelberg: Springer; 2019, 23 – 50.
https://doi.org/10.1007/978-3-662-
57808-7_4
[44] Sievenpiper JL, Chan
CB, Dworatzek PD, Med CF,
Williams Med SL. 2018 Clinical
Practice Guidelines Nutrition
Therapy Diabetes Canada Clinical
Practice Guidelines Expert
Committee 2018. Can J Diabetes
42; 64 – 79. https://doi.org/10.
1016/j.jcjd.2017.10.009
46
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Literatur (Fortsetzung)
[45] Hamdy O, Horton ES.
Protein content in diabetes
nutrition plan. Curr Diab Rep. 2011;
11: 111 – 9. https://doi.org/10.
1007/s11892-010-0171-x
[46] Brodsky IG, Robbins
DC, Hiser E, Fuller SP, Fillyaw M,
Devlin JT. Effects of low-protein
diets on protein metabolism in
insulin-dependent diabetes
mellitus patients with early
nephropathy. J Clin Endocrinol
Metab. 1992; 75: 351 – 7.
https://doi.org/10.1210/
jcem.75.2.1639934
[47] ASCEND Study
Collaborative Group, Bowman L,
Mafham M, Wallendszus K, Stevens
W, Buck G, et al. Effects of n-3 Fatty
Acid Supplements in Diabetes
Mellitus. N Engl J Med. 2018; 379:
1540 – 50
[48] Jakubowicz D, Froy O.
Biochemical and metabolic
mechanisms by which dietary
whey protein may combat obesity
and Type 2 diabetes. J Nutr
Biochem. 2013; 24: 1 – 5.
https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2012.07.008
[49] Knott C, Bell S, Britton
A. Alcohol consumption and the
risk of type 2 diabetes: A systematic
review and Dose-Response
Meta-analysis of more than 1.9
million individuals from 38
observational studies. Diabetes
Care. 2015; 38: 1804 – 12.
https://doi.org/10.2337/dc15-0710
[50] Wood AM, Kaptoge S,
Butterworth A, Nietert PJ,
Warnakula S, Bolton T, et al. Risk
thresholds for alcohol consumption:
combined analysis of
individual-participant data for
599 912 current drinkers in 83
prospective studies. Lancet. 2018;
391: 1513 – 23. https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(18)30134-X
[51] Griswold MG, Fullman
N, Hawley C, Arian N, Zimsen SRM,
Tymeson HD, et al. Alcohol use
and burden for 195 countries and
territories, 1990 – 2016: A
systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2016.
Lancet. 2018; 392: 1015 – 35. https://
doi.org/10.1016/S0140-6736(18)
31310-2
[52] Huang J, Wang X, Zhang
Y. Specific types of alcoholic
beverage consumption and risk of
type 2 diabetes: A systematic
review and meta-analysis. J
Diabetes Investig. 2017; 8: 56 – 68.
https://doi.org/10.1111/jdi.12537
[53] Schrieks IC, Heil ALJ,
Hendriks HFJ, Mukamal KJ,
Beulens JWJ. The Effect of alcohol
consumption on insulin sensitivity
and glycemic status: A systematic
review and meta-analysis of
intervention studies. Diabetes
Care. 2015; 38: 723 – 32.
https://doi.org/10.2337/dc14-1556
[54] Shai I, Wainstein J,
Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D,
Rudich A, et al. Glycemic effects of
moderate alcohol intake among
patients with type 2 diabetes: A
multicenter, randomized, clinical
intervention trial. Diabetes Care.
2007; 30: 3011 – 6.
https://doi.org/10.2337/dc07-1103
[55] Mori TA, Burke V,
Zilkens RR, Hodgson JM, Beilin LJ,
Puddey IB. The effects of alcohol
on ambulatory blood pressure and
other cardiovascular risk factors in
type 2 diabetes: A
randomized intervention. J
Hypertens. 2016; 34: 421 – 8.
https://doi.org/10.1097/
HJH.0000000000000816
[56] Shimomura T,
Wakabayashi I. Inverse associations
between light-to-moderate
alcohol intake and lipid-related
indices in patients with diabetes.
Cardiovasc Diabetol. 2013; 12:104.
https://doi.org/10.1186/1475-2840-
12-104
[57] Tetzschner R, Nørgaard
K, Ranjan A. Effects of alcohol on
plasma glucose and prevention
of alcohol-induced hypoglycemia
in type 1 diabetes—A systematic
review with GRADE. Diabetes
Metab Res Rev. 2018; 34 (3). https://
doi.org/10.1002/dmrr.2965
[58] Vieira BA, Luft VC,
Schmidt MI, Chambless LE, Chor
D, Barreto SM, et al. Timing and
Type of Alcohol Consumption and
the Metabolic Syndrome – EL-
SA-Brasil. PLoS One. 2016; 11:
e0163044. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0163044
[59] Lane JD, Feinglos MN,
Surwit RS. Caffeine increases
ambulatory glucose and postprandial
responses in coffee drinkers
with type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2008; 31: 221 – 2.
https://doi.org/10.2337/dc07-1112
[60] Reis CEG, Dórea JG, da
Costa THM. Effects of coffee
consumption on glucose
metabolism: A systematic review
of clinical trials. J Tradit Complement
Med. 2019; 9: 184 – 91.
https://doi.org/10.1016/j.
jtcme.2018.01.001
[61] Ding M, Bhupathiraju
SN, Chen M, Van Dam RM, Hu FB.
Caffeinated and decaffeinated
coffee consumption and risk of
type 2 diabetes: A systematicreview
and a dose-response
meta-analysis. Diabetes Care. 2014;
37: 569 – 86. https://doi.org/10.2337/
dc13-1203
[62] Jiang X, Zhang D, Jiang
W. Coffee and caffeine intake and
incidence of type 2 diabetes
mellitus: A meta-analysis of
prospective studies. Eur J Nutr.
2014; 53: 25 – 38. https://doi.
org/10.1007/s00394-013-0603-x
[63] Li M, Fan Y, Zhang X,
Hou W, Tang Z, Tang Z. Fruit and
vegetable intake and risk of type 2
diabetes mellitus: meta-analysis of
prospective cohort studies. BMJ
Open. 2014; 4: 5497.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014
[64] Wu Y, Zhang D, Jiang X,
Jiang W. Fruit and vegetable
consumption and risk of type 2
diabetes mellitus: A dose-response
meta-analysis of prospective
cohort studies. Nutr Metab
Cardiovasc Dis. 2015; 25: 140 – 7.
https://doi.org/
10.1016/j.numecd.2014.10.004
[65] Afshin A, Micha R,
Khatibzadeh S, Mozaffarian D.
Consumption of nuts and legumes
and risk of incident ischemic heart
disease, stroke, and diabetes: A
systematic review and meta-analysis.
Am J Clin Nutr. 2014; 100:
278 – 88. https://doi.org/10.3945/
ajcn.113.076901
[66] Luo C, Zhang Y, Ding Y,
Shan Z, Chen S, Yu M, et al. Nut
consumption and risk of type 2
diabetes, cardiovascular disease,
and all-cause mortality: a
systematic review and meta-analysis.
Am J Clin Nutr. 2014; 100:
256 – 69. https://doi.org/10.3945/
ajcn.113.076109
[67] Viguiliouk E, Glenn AJ,
Nishi SK, Chiavaroli L, Seider M,
Khan T, et al. Associations between
Dietary Pulses Alone or with Other
Legumes and Cardiometabolic
Disease Outcomes: An Umbrella
Review and Updated Systematic
Review and Meta-analysis of
Prospective Cohort Studies. Adv
Nutr. 2019; 10 Suppl 4: S308 – 19.
https://doi.org/10.1093/advances/
nmz113
[68] He M, Van Dam RM,
Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain,
cereal fiber, bran, and germ intake
and the risks of all-cause and
cardiovascular disease-specific
mortality among women with type
2 diabetes mellitus. Circulation.
2010; 121: 2162 – 8. https://doi.
org/10.1161/CIRCULATION-
AHA.109.907360
[69] Burger KNJ, Beulens
JWJ, van der Schouw YT, Sluijs I,
Spijkerman AMW, Sluik D, et al.
Dietary fiber, carbohydrate quality
and quantity, and mortality risk of
individuals with diabetes mellitus.
PLoS One. 2012; 7: e43127. https://
doi.org/10.1371/journal.
pone.0043127
[70] Della Pepa G, Vetrani C,
Vitale M, Riccardi G. Wholegrain
intake an risk of type 2 diabetes:
Evidence form epidemiological
and intervention studies.
Nutrients. 2018; 10 (9): 1288. https://
doi.org/10.3390/nu10091288
[71] Papanikolaou Y, Fulgoni
V. Bread Consumption Is Not
Associated with Weight-,
Diabetes- and CVD-Risk Related
Health Outcomes in US Adults:
Results from NHANES 2011 – 2014
(P18 – 086 – 19). Curr Dev Nutr.
2019; 3. https://doi.org/10.
1093/CDN/NZZ039.P18-086-19
[72] Mofidi A, Ferraro ZM,
Stewart KA, Tulk HMF, Robinson
LE, Duncan AM, et al. The Acute
Impact of Ingestion of Sourdough
and Whole-Grain Breads on Blood
Glucose, Insulin, and Incretins in
Overweight and Obese Men. J Nutr
Metab. 2012; 2012: 184710. https://
doi.org/10.1155/2012/184710
[73] Reynolds AN, Mann J,
Elbalshy M, Mete E, Robinson C,
Oey I, et al. Wholegrain particle
size influences postprandial
glycemia in type 2 diabetes: A
randomized crossover study
comparing four wholegrain breads.
Diabetes Care. 2020; 43: 476 – 9.
https://doi.org/10.2337/dc19-1466
vsao /asmac Journal 5/22 47

Perspectives
Literatur (Fortsetzung)
[74] Hu EA, Pan A, Malik V,
Sun Q. White rice consumption
and risk of type 2 diabetes:
Meta-analysis and systematic
review. BMJ. 2012; 344: e1454.
https://doi.org/10.1136/bmj.e1454
[75] Sun Q, Spiegelman D,
Van Dam RM, Holmes MD, Malik
VS, Willett WC, et al. White rice,
brown rice, and risk of type 2
diabetes in US men and women.
Arch Intern Med. 2010; 170: 961 – 9.
https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.109
[76] Golozar A, Khalili D,
Etemadi A, Poustchi H, Fazeltabar
A, Hosseini F, et al. White rice
intake and incidence of type-2
diabetes: analysis of two prospective
cohort studies from Iran. BMC
Public Health. 2017; 17: 1 – 11.
https://doi.org/10.
1186/s12889-016-3999-4
[77] Nakayama T, Nagai Y,
Uehara Y, Nakamura Y, Ishii S, Kato
H, et al. Eating glutinous brown
rice twice a day for 8 weeks
improves glycemic control in
Japanese patients with diabetes
mellitus. Nutr Diabetes. 2017; 7:
e273 – e273. https://doi.org/
10.1038/nutd.2017.26
[78] Huang M, Li J, Ha MA,
Riccardi G, Liu S. A systematic
review on the relations between
pasta consumption and cardio-metabolic
risk factors. Nutr
Metab Cardiovasc Dis. 2017; 27:
939 – 48. https://doi.org/10.1016/j.
numecd.2017.07.005
[79] Pounis G, Di Castelnuovo
A, Costanzo S, Persichillo M,
Bonaccio M, Bonanni A, et al.
Association of pasta consumption
with body mass index and
waist-to-hip ratio: Results from
Moli-sani and INHES studies. Nutr
Diabetes. 2016; 6: e218 – e218.
https://doi.org/10.1038/
nutd.2016.20
[80] Chiavaroli L, Kendall
CWC, Braunstein CR, Blanco Mejia
S, Leiter LA, Jenkins DJA, et al.
Effect of pasta in the context of
low-glycaemic index dietary
patterns on body weight and
markers of adiposity: A systematic
review and meta-analysis of
randomised controlled trials in
adults. BMJ Open. 2018; 8:
e019438. https://doi.org/10.1136/
bmjopen-2017-019438
[81] Vitale M, Masulli M,
Rivellese AA, Bonora E, Babini AC,
Sartore G, et al. Pasta consumption
and connected dietary habits:
Associations with glucose control,
adiposity measures, and cardiovascular
risk factors in people with
type 2 diabetes—TOSCA.IT study.
Nutrients. 2020; 12 (1): 101. https://
doi.org/
10.3390/nu12010101
[82] Muraki I, Rimm EB,
Willett WC, Manson JE, Hu FB, Sun
Q. Potato consumption and risk of
type 2 diabetes: Results from three
prospective cohort studies.
Diabetes Care. 2016; 39: 376 – 84.
https://doi.org/10.2337/dc15-0547
[83] Zhang Y, You D, Lu N,
Duan D, Feng X, Astell-Burt TA, et
al. Potatoes Consumption and Risk
of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis.
Iran J Public Health. 2018; 47:
1627 – 35.
[84] Bidel Z, Teymoori F,
Davari SJ, Nazarzadeh M. Potato
consumption and risk of type 2
diabetes: A dose–response
meta-analysis of cohort studies.
Clin Nutr ESPEN. 2018; 27: 86 – 91.
https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.06.004
[85] Drouin-Chartier J-P, Li
Y, Victor A, Korat A, Ding M,
Lamarche B, et al. Changes in dairy
product consumption and risk of
type 2 diabetes: results from 3 large
prospective cohorts of US men and
women. Am J Clin Nutr. 2019; 110:
1201 – 12. https://doi.org/10.1093/
ajcn/nqz180
[86] Chen M, Sun Q,
Giovannucci E, Mozaffarian D,
Manson JAE, Willett WC, et al.
Dairy consumption and risk of type
2 diabetes: 3 cohorts of US adults
and an updated meta-analysis.
BMC Med. 2014; 12: 215. https://doi.
org/10.1186/s12916-014-0215-1
[87] Aune D, Norat T,
Romundstad P, Vatten LJ. Dairy
products and the risk of type 2
diabetes: A systematic review and
dose-response meta-analysis of
cohort studies. Am J Clin Nutr.
2013; 98: 1066 – 83. https://doi.
org/10.3945/ajcn.113.059030
[88] Tong X, Dong JY, Wu
ZW, Li W, Qin LQ. Dairy consumption
and risk of type 2 diabetes
mellitus: A meta-analysis of cohort
studies. Eur J Clin Nutr.
2011;65:1027 – 31. https://doi.
org/10.1038/ejcn.2011.62
[89] Zong G, Sun Q, Yu D,
Zhu J, Sun L, Ye X, et al. Dairy
consumption, type 2 diabetes, and
changes in cardiometabolic traits:
A prospective cohort study of
middle-aged and older chinese in
beijing and shanghai. Diabetes
Care. 2014; 37: 56 – 63.
https://doi.org/10.2337/dc13-0975
[90] Pan A, Sun Q, Bernstein
AM, Schulze MB, Manson JAE, Willett
WC, et al. Red meat consumption
and risk of type 2 diabetes: 3
Cohorts of US adults and an
updated meta-analysis. Am J Clin
Nutr. 2011; 94: 1088 – 96. https://
doi.org/10.3945/ajcn.
111.018978
[91] Talaei M, Wang YL,
Yuan JM, Pan A, Koh WP. Original
Contribution Meat, Dietary Heme
Iron, and Risk of Type 2 Diabetes
Mellitus The Singapore Chinese
Health Study. Am J Epidemiol.
2017; 186: 824 – 33. https://doi.
org/10.1093/aje/kwx156
[92] Du H, Guo Y, Bennett
DA, Bragg F, Bian Z, Chadni M, et
al. Red meat, poultry and fish
consumption and risk of diabetes:
a 9 year prospective cohort study
of the China Kadoorie Biobank.
Diabetologia. 2020; 63: 767 – 79.
https://doi.org/10.
1007/s00125-020-05091-x
[93] Mari-Sanchis A, Gea A,
Basterra-Gortari FJ, Martinez-Gonzalez
MA, Beunza JJ, Bes-Rastrollo
M. Meat Consumption and Risk of
Developing Type 2 Diabetes in the
SUN Project: A Highly Educated
Middle-Class Population. PLoS
One. 2016; 11: e0157990. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.
0157990
[94] Balk E, Tatsioni A,
Lichtenstein A, Lau J, Pittas A.
Effect of Chromium Supplementation
on Glucose Metabolism and
Lipids. Diabetes Care. 2007; 30
:2154 – 63. https://doi.org/10.
2337/dc06-0996.Additional
[95] Verma H, Garg R. Effect
of magnesium supplementation on
type 2 diabetes associated
cardiovascular risk factors: a
systematic review and meta-analysis.
J Hum Nutr Diet. 2017; 30:
621 – 33. https://doi.org/10.1111/
jhn.12454
[96] Jayawardena R,
Ranasinghe P, Galappatthy P,
Malkanthi R, Constantine GR,
Katulanda P. Effects of zinc
supplementation on diabetes
mellitus: a systematic review and
meta-analysis. Diabetol Metab
Syndr. 2012; 4: 13.
[97] Suksomboon N, Poolsup
N, Yuwanakorn A. Systematic
review and meta-analysis of the
efficacy and safety of chromium
supplementation in diabetes. J
Clin Pharm Ther. 2014; 39:
292 – 306. https://doi.org/10.1111/
jcpt.12147
[98] Yin R V., Phung OJ.
Effect of chromium supplementation
on glycated hemoglobin and
fasting plasma glucose in patients
with diabetes mellitus. Nutr J.
2015; 14: 14. https://doi.org/
10.1186/1475-2891-14-14
[99] Al Thani M, Sadoun E,
Sofroniou A, Jayyousi A, Baagar
KAM, Al Hammaq A, et al. The
effect of vitamin D supplementation
on the glycemic control of
pre-diabetic Qatari patients in a
randomized control trial. BMC
Nutr. 2019; 5: 46. https://doi.
org/10.1186/s40795-019-0311-x
[100] Davari M, Hashemi R,
Mirmiran P, Hedayati M,
Sahranavard S, Bahreini S, et al.
Effects of cinnamon supplementation
on expression of systemic
inflammation factors, NF-kB and
Sirtuin-1 (SIRT1) in type 2 diabetes:
A randomized, double blind, and
controlled clinical trial. Nutr J.
2020; 19: 1. https://doi.org/10.1186/
s12937-019-0518-3
[101] Santos HO, Da Silva
GAR. To what extent does
cinnamon administration improve
the glycemic and lipid profiles?
Clin Nutr ESPEN. 2018; 27: 1 – 9.
https://doi.org/10.1016/j.
clnesp.2018.07.011
[102] Sollid ST, Hutchinson
MYS, Fuskevåg OM, Figenschau Y,
Joakimsen RM, Schirmer H, et al.
No effect of high-dose vitamin D
supplementation on glycemic
status or cardiovascular risk factors
in subjects with prediabetes.
Diabetes Care. 2014; 37: 2123 – 31.
https://doi.org/10.2337/dc14-0218
48
5/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Literatur (Fortsetzung)
[103] Horikawa C, Yoshimura
Y, Kamada C, Tanaka S, Tanaka S,
Hanyu O, et al. Dietary Sodium
Intake and Incidence of Diabetes
Complications in Japanese
Patients with Type 2 Diabetes:
Analysis of the Japan Diabetes
Complications Study (JDCS). J Clin
Endocrinol Metab. 2014; 99:
3635 – 43. https://doi.org/10.1210/
jc.2013-4315
[104] Ekinci EI, Clarke S,
Thomas MC, Moran JL, Cheong K,
Macisaac RJ, et al. Dietary salt
intake and mortality in patients
with type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2011; 34: 703 – 9. https://doi.
org/10.2337/dc10 – 1723
[105] Horikawa C, Sone H.
Dietary salt intake and diabetes
complications in patients with
diabetes: An overview. J Gen Fam
Med. 2017; 18: 16 – 20. https://doi.
org/10.1002/jgf2.10
[106] Schwingshackl L,
Chaimani A, Hoffmann G,
Schwedhelm C, Boeing H. A
network meta-analysis on the
comparative efficacy of different
dietary approaches on glycaemic
control in patients with type 2
diabetes mellitus. Eur J Epidemiol.
2018; 33: 157 – 70. https://doi.
org/10.1007/s10654-017-0352-x
[107] Tangney CC, Staffileno
BA, Rasmussen HE. Healthy
Eating: How Do We Define It and
Measure It? What’s the Evidence? J
Nurse Pract. 2017; 13: e7 – 15. https://
doi.org/10.1016/j.
nurpra.2016.08.026
[108] Campbell AP. DASH
eating plan: An eating pattern for
diabetes management. Diabetes
Spectr. 2017; 30: 76 – 81.
https://doi.org/10.2337/ds16-0084
[109] Schröder H, Benitez
Arciniega A, Soler C, Covas MI,
Baena-Díez JM, Marrugat J.
Validity of two short screeners for
diet quality in time-limited
Settings. Public Health Nutr. 2012;
15: 618 – 26. https://doi.org/10.1017/
S1368980011001923
[110] Fäh D. Stressfrei
Abnehmen. Zürich: Beobachter
Edition; 2019.
[111] Cho Y, Hong N, Kim K,
Cho S, Lee M, Lee Y, et al. The
Effectiveness of Intermittent
Fasting to Reduce Body Mass Index
and Glucose Metabolism: A
Systematic Review and Meta-Analysis.
J Clin Med. 2019; 8: 1645.
https://doi.org/10.3390/jcm
8101645
[112] Grajower MM, Horne
BD. Clinical management of
intermittent fasting in patients
with diabetes mellitus. Nutrients.
2019; 11 (4): 873. https://doi.
org/10.3390/nu11040873
Annonce
vsao /asmac Journal 5/22 49

ACHETER
UN
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sur ifas-expo.ch
Nous réunissons les
secteur de la santé.
Bienvenue à l‘IFAS, le plus grand salon professionnel suisse pour le marché de la santé.
et le rendez-vous des professionnels de la santé. Pendant trois jours, les professionnels
de la santé se réunissent dans les halles de Messe Zürich, la compétence concentrée
du secteur de la santé se réunit pour découvrir des innovations, des tendances et des
actualités de la branche. Soyez de la partie et prenez le pouls de l‘actualité.
25 – 27 octobre 2022 · Messe Zurich · ifas-expo.ch

Perspectives
Mission pour la Croix-Rouge
Catastrophes, détresse
et miracles
Isabelle Güss, pédiatre en cabinet à Schaffhouse
Photo: màd
J’ai toujours voulu travailler
pour la Croix-Rouge. Après ma
spécialisation en pédiatrie, j’ai
posé ma candidature au Comité
international de la Croix-Rouge (CICR)
en 2004 et j’ai travaillé pendant 15 mois
comme pédiatre au Sud-Soudan. Au
milieu des émeutes et des explosions
fréquentes, nous devions nous mettre à
l’abri à l’hôpital ou dans les logements,
ce qui a contribué à créer des liens forts.
Je suis d’ailleurs toujours en contact avec
certains de mes collègues du CICR aux
quatre coins du monde. Découvrir des
cultures étrangères, travailler avec des
collègues de différentes nations, parler
plusieurs langues, tout cela me fascinait.
Poser des diagnostics avec des moyens
simples, improviser et s’adapter sans
cesse à de nouvelles situations font également
partie de l’attrait de ces missions.
Une formation solide, si possible en
médecine tropicale, ainsi que des connaissances
linguistiques sont par conséquent
une condition préalable essentielle.
Comme je voulais rester enracinée en
Suisse, j’ai posé ma candidature en 2006
auprès de la Croix-Rouge suisse (CRS)
pour le pool de santé ERU. Les Emergency
Response Units (ERU) sont des unités de
secours standardisées qui interviennent
en cas de catastrophe à l’échelle internationale.
Le matériel est stocké sur place,
prêt à être transporté, et peut arriver sur le
lieu d’intervention, personnel compris,
dans les 72 heures. Les interventions
durent de quatre à six semaines et les
équipes doivent être régulièrement remplacées
en raison de la charge de travail
élevée, des conditions climatiques difficiles
et du niveau de stress accru. Dans le
système hospitalier suisse, il est toutefois
difficile de se libérer à court terme pour
des interventions d’urgence. Ce n’est que
lorsque j’ai commencé à travailler dans un
cabinet communautaire en 2008 que j’ai
pu me rendre disponible régulièrement.
Mes trois premières missions (2008–
2011) m’ont menée en Haïti. J’ai soigné
des adultes et des enfants dans une polyclinique
après un ouragan, j’ai travaillé
jour et nuit comme pédiatre dans un hôpital
de campagne après le grand tremblement
de terre et j’ai réhydraté des patients
gravement malades dans l’unité de choléra.
Aucune mission ne ressemble à une
autre, on ne sait jamais ce qui nous attend,
les défis sont à chaque fois énormes.
Mais on recommence toujours avec le
sourire.
La plus grande unité ERU est un
hôpital de campagne de 80 lits. Elle a été
déployée en Haïti en 2010 et au Bangladesh
en 2017. J’ai été très impressionnée
de voir comment, dans la salle d’opération
gonflable, les interventions d’urgence se
succédaient toute la nuit; comment, dans
la tente ICU, par 30 degrés et malgré la
climatisation, des patients gravement
malades survivaient et comment, dans la
tente d’accouchement, trois femmes mettaient
leurs enfants au monde au même
moment, même s’il n’y avait qu’un seul lit.
La mortalité est particulièrement
élevée en pédiatrie. C’est très éprouvant et
il arrive que l’on doute de ses propres
Haïti 2010: le bébé miracle est admis à l’hôpital de campagne.
Personne ne pensait qu’il survivrait.
capacités. Lors de ma dernière mission
au Bangladesh, on déplorait au moins
un décès d’enfant par jour pendant la
première semaine. De nombreux enfants
n’ont survécu que grâce à des soins
dévoués et un talent d’improvisation.
Je me souviens particulièrement
de ce bébé miracle âgé de 3 semaines en
Haïti, qui avait été admis en état de
malnutrition avec une infection grave
et des apnées, et devait être ventilé au
masque jour et nuit dans la tente de soins
intensifs. Grâce à une perfusion intraosseuse,
des antibiotiques ont pu lui être
administrés et lui sauver la vie. Voir ces
enfants quitter l’hôpital avec leurs parents
est la plus belle des récompenses.
De retour à la maison, on apprécie
les infrastructures fonctionnelles, le lit
douillet et la facilité avec laquelle les
petits problèmes peuvent être résolus.
Mais la nostalgie de la prochaine mission
reprend vite le dessus.
Plus d’informations sur le CICR ou la
CRS sur: www.icr.org / www.redcross.ch.
vsao /asmac Journal 5/22 51

mediservice
Boîte aux lettres
Les jeunes et
l’alcool
Plus les enfants grandissent,
plus ils ont des droits, mais
aussi des devoirs et des
responsabilités. Conduire,
quitter le domicile parental, se marier:
tout cela n’est possible qu’à partir de
18 ans. Jusque-là, tout est clair. Mais à
partir de quel âge les jeunes ont-ils le
droit de boire de la bière?
Nils (17 ans) organise une fête chez lui.
Des copains majeurs apportent des
pilules d’ecstasy qu’ils proposent aux
personnes invitées. En distribuant de
l’ecstasy à d’autres personnes, les copains
de Nils enfreignent la loi sur les stupéfiants.
Celle-ci punit non seulement la
remise, la vente et la possession de
stupéfiants, mais également leur consommation.
Par conséquent, tous les jeunes
qui consomment les pilules s’exposent
à des sanctions. Selon les circonstances,
il se peut que Nils commette lui aussi une
infraction dans la mesure où sa «non-intervention»
peut être qualifiée de participation
accessoire (appelée «complicité»)
ou si, sur la base des circonstances, il y a
lieu d’admettre l’existence d’une position
de garant (responsabilité de Nils pour
d’autres personnes). Dès lors, Nils serait
bien inspiré de faire appel à un adulte et
de sommer ses copains de ne pas distribuer
de pilules d’ecstasy à d’autres
invités. Nils peut aussi exiger qu’ils
quittent les lieux. Le cas échéant, il faut
également alerter les services de secours
et la police – par exemple lorsque de
l’ecstasy a déjà été consommée.
Marie a 16 ans et lors d’une sortie,
elle achète dans une station-service des
bières pour ses copines qui n’ont que
15 ans. Le fait que Marie achète des bières
pour ses copines plus jeunes est bien sûr
problématique du point de vue de la
protection des mineurs. Toutefois,
Marie n’est pas nécessairement passible
d’une sanction. L’infraction «Remise à
des enfants de substances pouvant mettre
en danger leur santé» sanctionne la mise
à disposition de boissons alcooliques
dans des quantités pouvant mettre en
danger la santé. S’il s’agit de très faibles
quantités et de boissons à très faible
degré d’alcool (p. ex. un panaché),
l’infraction ne devrait pas être punissable.
Cependant, plus la quantité et/ou
le degré d’alcool est important(e), plus on
se situe dans le domaine du punissable.
Les parents qui, chez eux, proposent
une bière à des jeunes de 15 ans s’exposent -
ils à des sanctions? D’un point de vue
strictement juridique, l’acte devrait relever
de l’infraction de «Remise à des enfants de
substances pouvant mettre en danger leur
santé», pour autant que les parents offrent
aux jeunes une quantité d’alcool suffisamment
importante pour mettre en danger
leur santé. En revanche, la «mise à disposition»
de faibles quantités (p. ex. une gorgée
de bière) n’est pas punissable.
Les jeunes et l’alcool
Selon la protection de la jeunesse,
– il est interdit de vendre ou de servir de
l’alcool à des enfants et adolescents de
moins de 16 ans;
– la bière et le vin ne peuvent être vendus
ou servis qu’à des personnes de plus de
16 ans révolus;
– les spiritueux, apéritifs et alcopops ne
peuvent être vendus ou servis qu’à des
personnes de plus de 18 ans révolus.
Les limites d’âge de 16/18 ans en matière
de vente d’alcool sont inscrites dans la loi
fédérale et sont donc valables pour toute la
Suisse. Certains cantons ont renforcé ces
dispositions. Et certains détaillants –
comme Coop – vont même jusqu’à limiter
la vente d’alcool aux plus de 18 ans.
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Photo: màd
52
5/22 vsao /asmac Journal

Publireportage
Retour du plus important salon professionnel
dans le domaine de la santé
Le rendez-vous de la branche
pour l’innovation, l’information
et le réseautage
Après deux reports dus à la pandémie,
l’IFAS fait son grand retour en 2022.
Pendant trois jours, les nouveautés
des exposants qui ont connu un nouvel élan
d’innovation dans le cadre de la transformation
numérique dans le secteur de la santé
et en raison des changements sociaux seront
au centre de l’attention à Messe Zurich.
Dans sa dernière édition, le salon professionnel
intègre également un symposium de
trois jours sur des thèmes d’actualité brûlants.
De plus, il accueillera l’IFAS innovation
Challenge ainsi que le salon suisse de
l’emploi CareFair.
« L’expérience acquise au cours de ces deux
dernières années et demie a montré l’importance
du bon fonctionnement du système
de santé pour la société, » explique
Heinz Salzgeber, directeur du salon depuis
de nombreuses années. « En tant que principal
événement de la branche, l’IFAS est
depuis toujours un lieu de réseautage et de
transmission du savoir qui offre aux professionnels
une plateforme unique pour s’informer
de manière ciblée sur les tendances
et les nouveaux produits. » Le nombre et la
diversité des exposants inscrits le confirment
également. Des fournisseurs leaders
comme des petits niveaux des domaines
de la consommation et de la logistique, de
l’aménagement et de l’équipement, de l’informatique,
des techniques de diagnostic et
de laboratoire, des technologies médicales
et de l’électromédecine, de la physiothérapie,
de la santé physique et du sport, et de
la rééducation assureront une présence
sectorielle complète lors de l’IFAS 2022.
Symposium : des thèmes d’actualité
brûlants
Cette année, le symposium sera consacré
pour chacun des trois jours du salon à
un thème central qui mettra en lumière les
défis actuels dans le domaine de la santé.
Des représentants du monde politique et
économique proposeront des exposés et
débattront de thèmes très actuels tels que
la protection des données et la sécurité de
l’information dans le secteur de la santé, le
New Health Care Management et l’importance
de l’innovation et de la vision pour la
branche. Ils aborderont entre autres des solutions
pour lutter contre la pénurie de personnel
qualifié dans le domaine de la santé.
IFASinnovation Challenge : un tremplin
pour les jeunes startups innovantes
Après 2018, l’IFAS offre de nouveau, en partenariat
avec la société Cosanum AG, une
plateforme unique pour l’univers des startups
du secteur suisse de la santé. L’objectif
de l’IFASinnovation Challenge est d’encourager
la force d’innovation du secteur suisse
de la santé et de redynamiser le marché
grâce à des approches et des technologies
novatrices. Les 25 meilleures startups parmi
les candidatures reçues auront la chance de
présenter leurs innovations lors d’une exposition
spéciale à l’IFAS. Le vainqueur du
challenge se verra ensuite remettre l’IFA-
Sinnovation Award lors de la remise des prix
qui aura lieu le dernier jour du salon.
CareFair : le salon suisse de l’emploi pour
les professionnels de la santé
La pandémie a mis le personnel de santé à
rude épreuve. Il est désormais d’autant plus
important pour les employeurs de trouver
du personnel de santé qualifié. Le salon
suisse de l’emploi pour les professionnels
de la santé CareFair, intégré à l’IFAS, revient
en 2022 pour la troisième fois déjà et il offre
au secteur une possibilité intéressante de
se positionner sur le marché du travail et
de pourvoir des postes vacants. Il offre aux
demandeurs d’emploi et aux employeurs la
possibilité d’entrer en contact de manière
simple et aisée à l’occasion de l’IFAS 2022.
Plus d’une vingtaine d’hôpitaux, de cliniques
et d’établissements de soins se présenteront
à l’occasion du CareFair cette année.
IFAS 2022, 25 – 27 octobre 2022 /
Messe Zurich
Horaires d’ouverture :
Du mardi au jeudi de 9 h à 17 h
Du diagnostic au traitement, en passant par la
thérapie, les soins et l4administration : l’IFAS
2022 offre aux décideurs, aux propriétaires de
cabinet et aux professionnels une scène unique
pour découvrir les innovations et les nouveautés
de la branche. Le symposium de trois jours
est gratuit et présent dans la halle 6 en tant
qu’événement ouvert. Informations sur les
exposants, programme actuel du symposium et
billet d’entrée gratuit à demander en ligne sur :
ifas-expo.ch

mediservice
Financement automobile:
leasing ou crédit?
Peter a besoin d’une voiture. Il aimerait acheter une hybride rechargeable.
Le modèle qui lui plaît coûte 49 000 francs avec options. C’est trop!
C’est pourquoi il se demande s’il vaut mieux prendre sa voiture en leasing ou
l’acheter via un crédit privé. A moins qu’il existe d’autres possibilités?
Yasmine Suter, Zurich Compagnie d’Assurances SA
Leasing automobile
En cas de leasing, Peter verse un acompte
pour une durée et un kilométrage définis.
Chaque mois, il paie le montant restant
pour sa voiture par une mensualité incluant
des intérêts. A l’heure actuelle, ce
taux d’intérêt est compris entre 3,9% et
5,9% en fonction de l’offre, et est parfois
encore plus faible sans actions des fabricants.
Les conditions sont définies dans le
contrat de leasing. La société de leasing
reste propriétaire du véhicule, Peter en est
simplement le détenteur et en paie l’utilisation.
Une fois la durée convenue écoulée,
Peter a trois options:
1. Restitution du véhicule
2. Rachat du véhicule et versement
du montant restant
3. Prolongation du contrat à de nouvelles
conditions
En règle générale, les véhicules en leasing
nécessitent une assurance tous risques.
Les mensualités de leasing sont déductibles
des impôts pour les entreprises qui font un
usage professionnel de leur véhicule, mais
pas pour les particuliers comme Peter.
Crédit privé
Si Peter finance son achat via un crédit, la
voiture lui appartient. Toutefois, il devra
Photos: Adobe Stock; màd
54
5/22 vsao /asmac Journal

mediservice
rembourser son montant à la banque dans
le délai convenu par contrat, avec des intérêts
en sus. A l’heure actuelle, ces taux d’intérêt
sont compris entre 3,5 et 9,95%. Les
offres varient d’une banque à l’autre et dépendent
de la capacité financière (solvabilité)
du débiteur. En tant que propriétaire,
Peter peut décider lui-même de souscrire
ou non une assurance tous risques.
Contrat de leasing ou de crédit: calculer
les coûts prévisionnels en toute simplicité
via un calculateur de crédit et un calculateur
de leasing.
Si Peter souhaite conserver sa voiture,
le financement par crédit s’avère souvent
plus avantageux, notamment parce qu’il
peut faire des économies d’impôts dans le
cadre d’un achat financé par crédit. Si Peter
a besoin de sa voiture sur une période
limitée et qu’il souhaite régulièrement
conduire des modèles plus récents, le leasing
est pertinent. Par ailleurs, le leasing
protège mieux contre la perte de valeur, ce
qui est particulièrement important avec
les véhicules électriques. Si dans trois ou
quatre ans, il y a de nouvelles batteries
plus compactes qui proposent deux fois
plus d’autonomie, votre modèle actuel ne
vaudra plus grand-chose.
La location plutôt que l’achat ou le
leasing
Il existe d’autres alternatives flexibles au
contrat de crédit ou de leasing: un abonnement
de location automobile avec CARIFY
par exemple. Roulez l’été en cabriolet et
l’hiver en toute sécurité en 4×4: l’abonnement
est plus flexible que l’achat ou le leasing
et est résiliable chaque mois une fois
la durée minimale écoulée.
Leasing:
avantages et
inconvénients
Avantages
––
Flexibilité: durée de 12, 24, 36, 48
ou 60 mois
––
Passage simple à un modèle
plus récent au terme de la durée
(nouveau contrat)
––
Grosses réparations (usure) généralement
limitées dans le cadre du
leasing de véhicules neufs
––
Valeur de rachat fixe, quelle que
soit l’évolution de la valeur
(aucun risque de perte de valeur)
Inconvénients
––
Le leasing automobile peut impacter
la solvabilité et donc les autres
financements.
––
Le véhicule est restitué à l’expiration
du leasing (ou peut être racheté
à la valeur de rachat).
––
Les sinistres sont pris en charge
après la restitution, le client paie
uniquement la franchise.
––
La résiliation du contrat de leasing
est possible mais payante.
Crédit privé:
avantages et
inconvénients
Pour le financement par crédit aussi,
Peter a pesé et noté les principaux
points positifs et négatifs.
Avantages
––
Durées flexibles de 12 à 60 mois
ou plus
––
Le véhicule appartient au preneur
de crédit.
––
En fonction du contrat, possibilité
de rembourser le montant plus
rapidement et de raccourcir la durée
du contrat
––
Libre choix du garage pour le
contrôle technique ou les réparations
Inconvénients
– – Le financement d’une voiture peut
impacter la solvabilité et donc les
autres financements.
– – Les taux d’intérêt sont plus élevés
qu’avec le leasing.
– – Probabilité accrue de coûts de
réparations (usure) élevés au fil
du temps
– – La voiture appartient au détenteur
donc il assume aussi le risque de
perte de valeur.
– – Il faut vendre soi-même son
véhicule.
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vsao /asmac Journal 5/22 55

mediservice
La cuisine saine et savoureuse
Poisson et son
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56
5/22 vsao /asmac Journal

mediservice
Truite fumée avec salade tiède de pommes et
de betteraves
Recette pour 4 personnes / Temps de préparation: env. 40 minutes
Ingrédients
La truite et la salade de pommes
et de betteraves
2 morceaux filets de truite, fumée
2 morceaux betteraves rouges, crues
2 morceaux pommes Golden Delicious
1 morceau d’orange
Vinaigre balsamique blanc
Huile d’olive
Quelques graines de moutarde
Aneth
Cresson
Aromate
L’aromate
150 g de céleri-rave
250 g de carottes jaunes
200 g de sel
15 g de poudre de moutarde
10 g de poudre d’oignon
5 g de poudre d’ail
1 g de curcuma
20 g de sucre brut
Pour la truite et la salade de pommes
et de betteraves
Cuire les betteraves à l’eau ou à la vapeur
jusqu’à ce qu’elles soient tendres et les
laisser refroidir un peu. Peler les betteraves
cuites et les couper comme souhaité.
Faire mariner les betteraves coupées
avec le vinaigre balsamique, l’huile
d’olive, les graines de moutarde et l’aromate.
Couper les pommes de la même
taille et les ajouter. Couper les truites
fumées en quatre morceaux de taille
égale. Rectifier l’assaisonnement de la
salade avant de la servir et affiner avec
de l’aneth.
Conseil
Les betteraves peuvent aussi être utilisées
déjà cuites. Ce plat peut éventuellement
être accompagné de mousse de raifort.
Pour l’assaisonnement, il est possible de
remplacer l’aromate par du sel et du
poivre.
Rabais de primes
multiples
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et complémentaires grâce au
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Préparation
Pour l’aromate
Râper le céleri-rave et les carottes jaunes à
l’aide d’une râpe à bircher et les mélanger
avec du sel. Faire sécher le mélange au
four à 80 °C. Ajouter tous les autres ingrédients
et passer le tout au mixeur pour
obtenir un sel fin aux épices.
Dressage
Placer le filet de truite dans l’assiette.
Dresser la salade de betteraves et de
pommes encore tiède en longueur sur le
côté, ajouter un peu de zeste d’orange sur
la salade. Garnir la salade de quartiers
d’orange, de tranches de pomme et de
cresson.
L’organisation de santé SWICA sponsorise l’équipe nationale suisse de cuisine, qui est l’auteur
de cette recette.
vsao /asmac Journal 5/22 57

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 5 • 41 e année • Octobre 2022
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Kerstin Jost, Fabian Kraxner, Bianca Molnar,
Patricia Palten, Léo Pavlopoulos, Lukas Staub,
Anna Wang
Comité directeur asmac
Angelo Barrile ( président), Nora Bienz
(vice- présidente), Severin Baerlocher,
Christoph Bosshard (invité permanent),
Marius Grädel, Patrizia Kündig, Richard
Mansky, Gert Printzen, Svenja Ravioli,
Patrizia Rölli, Martin Sailer, Jana Siroka,
Clara Ehrenzeller (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli SA, entreprise de communication,
Wölflistrasse 1, 3001 Berne, tél. 031 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Oliver Graf
Illustration de la page de couverture
Stephan Schmitz
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Téléphone 044 928 56 53
E-mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 500
Certification des tirages par la REMP/FRP
2022: 21 679 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 6/2022 paraîtra en
décembre 2022. Sujet: Lumière.
© 2022 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
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FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
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GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
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JU
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ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat,
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ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
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VSAO ZH/SH, RA lic. iur. Susanne Hasse,
Geschäftsführerin, Nordstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,
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Publication2022
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de l’association médias suisses
58
5/22 vsao /asmac Journal

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Si vos alertes et vos lectures du G6 ne correspondent
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suivre tous les indications, contre-indications, avertissements,
précautions et mises en garde peut entrainer la non détection
d’une hypogly cémie (faible taux de glucose dans le sang) ou d’une
hyperglycémie (excès de glucose dans le sang) grave et/ou la
prise d’une décision thérapeutique pouvant causer un dommage
corporel. Si vos alertes et vos lectures du G6 ne correspondent
pas à vos symptômes, utilisez un lecteur de glycémie sanguine
pour prendre les décisions relatives au traitement du diabète.
Consultez un médecin si nécessaire, notamment en cas d’urgence
médicale.
Mode d’emploi Dexcom G6 : Dexcom G6 - l’utilisation de votre
G6. © 2018 Dexcom Inc. Tous droits réservés.
1
Gilbert TR et al. Change in Hemoglobin A1c and Quality of Life
with Real-Time Continuous Glucose Monitoring Use by People
with Insulin-Treated Diabetes in the Landmark Study. Diabetes
Technology & Therapeutics 2021; 23(S1): 35–39
2
Beck RW et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on
Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin
Injections – The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;
317(4): 371-378
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