PATOLOGIA TIROIDEA

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-ca midollare:entità molto rara e discussa,caratterizzato dalla produzione di calcitonina(la diagnosi si fa dosando la calcitonina nel sangue),presenta una forma ereditaria associata ad altre patologia endocrine,che fa quindi parte della patologia multiendocrina e che è oggetto di molti studi e una forma sporadica che è quella più frequente. Il ca midollare è una forma intermedia e piuttosto invasiva che metastatizza frequentemente:la prognosi è seria ,tanto è vero che se viene identificata una forma familiare e uno dei componenti della famiglia è portatore del gene che determina l’ insorgenza del tumore,c’è l’indicazione ad operarlo precocemente,quando è bambino, effettuando una tiroidectomia totale.Il ca midollare non è ormono dipendente,quindi è inutile effettuare la scintigrafia. -ca indifferenziato (anaplastico):viene classificato solo come quarto stadio, indipendentemente da T,N o M perché è sempre mortale;fortunatamente insorge prevalentemente in età avanzata e si tratta quasi sempre dell’evoluzione di un ca differenziato.La terapia è la tiroidectomia totale,ma essa non è mai radicale ,la recidiva è la regola e non ci sono altre possibilità di intervento;si possono fare la radiotp e la chemiotp complementare ma la prognosi è sempre infausta.Questo ca non è ormono dipendente ed è quindi inutile fare la scintigrafia. -tumori non epiteliali:tra questi il più frequente è il linfoma,mentre i sarcomi sono eccezionali.Nel linfoma se si riesce a fare la tiroidectomia la si fa,altrimenti si fa solo la chemiotp, che è comunque la tp elettiva ed è diversa a seconda che questa sia l’ unica localizzazione o ve ne siano altre. -Un cenno a parte meritano le metastasi di altri tumori che sono abbastanza frequenti ma che raramente richiedono un trattamento. Esiste la possibilità di effettuare la diagnosi istologica di un nodulo della tiroide durante l’ atto chirurgico operatorio mediante il congelamento e la successiva sezione del tessuto ,ma è una tecnica che la maggior parte degli anatomopatologi non utilizza,quindi nella maggior parte dei casi non c’è la possibilità di avere una diagnosi estemporanea certa. Complicanze della chirurgia tiroidea: 1)Lesione del nervo laringeo superiore:oggi è divenuta eccezionale e si traduce in una facile affaticabilità della voce.Questo nervo decorre vicino all’ arteria tiroidea superiore e la sua lesione si poteva verificare allorché tale arteria veniva legata lungo il suo tronco principale,quando non si è ancora sfioccata nei suoi 3 rami terminali che vanno al polo superiore,infatti se la si lega a questa altezza non si può ledere il nervo,perché si è già portato sulla laringe. Anche il rapporto tra nervo ricorrente e arteria tiroidea inferiore è molto intimo:quella sulla tiroide è una chirurgia molto delicata,che richiede spesso l’utilizzo di occhiali ingranditori. 2)Sanguinamento postoperatorio: si ha nel 5% delle tiroidectomie(parziali o totali) e rappresenta un problema non tanto in termini di perdita ematica(è difficile che sia superiore ai 100cc)ma perché determina una compressione ed un dislocazione della trachea che induce dispnea nel pz ,creando problemi all’ anestesista che ha grosse difficoltà nell’ intubazione.Quindi l’ ematoma del collo è una banalità chirurgica ma è un grosso problema dal punto di vista anestesiologico,potendo anche richiedere una tracheotomia.
A questo punto il prof.ha proiettato una serie di immagini chirurgiche e di sezioni anatomiche:ho riportato i pochi concetti espressi. La tiroide estremamente vascolarizzata,tanto che è stato uno degli organi meno “toccati” dai chirurghi,e,addirittura,alla fine dell’ ’800 si pensava che intervenire sulla tiroide comportasse la morte certa del pz per emorragia. L’ intervento di tiroidectomia è molto semplice:si effettua un’ incisione più o meno larga alla base del collo,si apre la fascia cervicale arrivando sui muscoli pretiroidei che vengono divaricati sulla linea mediana verso sinistra con un divaricatore (?),si lussa il lobo tiroideo,si evidenziano le strutture vascolari e nervose che vengono successivamente legate;a questo punto si può procedere all’ asportazione prima di un lobo e poi dell’ altro. La chirurgia della tiroide ha oggi una mortalità estremamente bassa,che ,quando si verifica,è legata all’ instaurarsi di un’ insufficienza respiratoria. Nella mia esperienza di chirurgo, su 800 interventi sulla tiroide che ho effettuato, c’è stato un solo decesso:la pz era già stata sottoposta ad emitiroidectomia,intervento che le aveva procurato la paralisi di una corda vocale,e l’ intervento di totalizzazione per un gozzo recidivo(che abbiamo già detto essere difficile) ha determinato la lesione del nervo ricorrente sano:è stato quindi necessaro,per la comparsa di una dispnea acuta,effettuare una tracheotomia e la pz è morta probabilmente per la dislocazione o l’ostruzione della tracheostomia durante la notte,che ha causato un’ insufficienza respiratoria acuta.In caso di emorragia invece,se ci sono delle difficoltà nell’ intubazione,si può evacquare l’ ematoma con il pz sveglio in anestesia locale,permettendo all’ anestesista di fare il suo lavoro;il verificarsi in questo caso di una dispnea acuta è legato sicuramente ad un errore grosso dell’ anestesista che approccia il pz(?). Oggi si cerca di effettuare una chirurgia il più possibile mininvasiva:si assiste ad una riduzione delle incisioni( si è passati da incisioni “a collare” ad incisioni di 3-6 cm,a seconda della tecnica utilizzata)ed è possibile addirittura intervenire attraverso incisioni di 1,5 cm per emitiroidectomie effettuate per noduli piccoli,grazie all’ utilizzo di occhiali ingranditori o della strumentazione laparoscopica.
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