LE INFEZIONI
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Ortopedia 13,30-15,30 giovedi 20 marzo ’03<br />
Prof. Lanzetta- Dott.sa Noli<br />
<strong>LE</strong> <strong>INFEZIONI</strong><br />
INFEZIONE<br />
Definizione: Invasione all’interno di un tessuto di qualsiasi microrganismo con una risposta<br />
immunitaria da parte dell’ospite all’agente patogeno. I termini infezione e infiammazione non sono<br />
interscambiabili. E’ importante distinguerli perché l’infiammazione è una risposta vascolare che può<br />
non essere specificamente,né necessariamente conseguente a un’infezione.<br />
INFIAMMAZIONE<br />
Definizione: Aumento localizzato dell’apparato ematico che porta a dilatazione dei piccoli vasi e/o<br />
a migrazione di leucociti all’interno del tessuto.L’infiammazione è la risposta normale del tessuto<br />
vivente e una lesione con alterazione tissutale. Il processo infiammatorio mette in moto il<br />
meccanismo di difesa del corpo contro i microrganismi che si possono essere introdotti nella sede<br />
della lesione con conseguente sviluppo di calore, dolore, edema e perdita di funzionale.<br />
INQUADRAMENTO GENERA<strong>LE</strong>- CLASSIFICAZIONE<br />
Le infezioni possono essere classificate in vario modo:<br />
ÿ a seconda della provenienza del germe patogeno:<br />
o Infezioni ENDOGENE, da parte di un microorganismo saprofita, che per condizioni<br />
deficitarie del nostro sistema immunitario , prende il sopravvento, e crea il danno.<br />
o Infezioni ESOGENE<br />
ÿ A seconda della via di penetrazione del germe:<br />
o EMATOGENE da altri focolai (ad es: cripte tonsillari, foruncolosi, infezioni delle<br />
vie respiratorie o delle vie urinarie)<br />
o PER CONTIGU1TA’:<br />
ß postraumatiche ( ferite da taglio, ferite lacero contuse, fratture esposte, tutto<br />
ciò che compromette l’integrità tegumentaria, che provoca quindi una via di<br />
accesso preferenziale per il germe.<br />
ß iatrogene ( interventi chirurgici, manovre diagnostiche o terapeutiche<br />
incongrue come artrocentesi, infiltrazioni)<br />
ÿ a seconda del decorso clinico<br />
o ACUTE: risposta immunitaria efficace, quindi si risolve nel giro di qualche giorno.<br />
o CRONICIIE<br />
ß ACUTE CRONICIZZATE: dovute al mancato riconoscimento e/o ad un<br />
incongruo trattamento<br />
ß CRONICHE AB INITIO: dovute ad una risposta immunitataria deficitaria,<br />
quindi, qualsiasi trattamento risulta insufficiente.<br />
ÿ a seconda del germe patogeno<br />
o BATTERICHE (sono le più comuni) 60%:Staphylococcus 60%, Streptococcus,<br />
Enterococcus 16%, Pseudomonas 2 %<br />
o VIRALI<br />
o FUNGINE (rare e più difficili da trattare)<br />
o PROTOZOAR<strong>LE</strong> (rare e più difficili da trattare)<br />
FATTORI PREDISPONENTI<br />
Nel manifestarsi di una infezione ha importanza non solo la carica dell’agente patogeno che viene<br />
inoculato, ma anche il livello di resistenza dell’ospite cioe’ il suo/stato immunitario (questo spiega
la diversa risposta di ciscun individuo a uno specifico agente infettante).Infatti la maggior parte<br />
delle infezioni non arrivano neppure all’osservazione del medico, perché il nostro sistema<br />
immunitario è in grado di controllarle autonomamente.Esistono quindi dei<br />
Fattori predisponenti per lo sviluppo di una infezione:<br />
1)STATI Dl MALNUTRIZIQNE ( carenze vitaminiche)<br />
2)STATI DI INTOSSICAZIONE ( soggetti sottoposti a inquinanti ambientali, abuso di alcool, di<br />
droghe)<br />
3)PRESENZA DI MALATTIE SISTEMICHIE ( diabete, malattie autoimmunitarie, neoplasie)<br />
4)PRESENZA DELL’AIDS ( Sindrome di immunodeficienza acquisita)<br />
5)SOGGETTI iN TERAPIA CON IMMUNOSOPPRESSORI (trapiantati d’organo)<br />
A questo punto il prof fa l’esempio della signora che arriva dall’ortopedico, con una artrosi<br />
dell’anca molto sviluppata, si decide per un intervento di protesi d’anca e si mette la signora in lista<br />
d’attesa.<br />
Per problemi logistici poi il giorno dell’intervento è spostato molto avanti nel tempo, ad esempio 6<br />
mesi, e le condizioni generali della paziente possono essere completamente cambiate. A questo<br />
punto, per scongiurare il pericolo delle infezioni, è indispensabile monitorare attentamente la<br />
presenza di qualsiasi controindicazione (la pz può avere un po’ di febbre per il virus influenzale, o<br />
può essere malnutrita perché vive sola, è anziana , e non ha l’assistenza necessaria…). Fare un<br />
intervento con un pz in condizioni generali carenti, vuol dire aumentare incredibilmente la<br />
probabilità di infezione. Mai dimenticarsi di essere di fronte non solo ad un problema da risolvere,<br />
ma ad una persona che vive in un determinato ambiente, in determinate condizioni, con o meno<br />
patologie concomitanti!!<br />
EZIOLOGIA<br />
Le cause di infezioni esogene possono essere:<br />
1. Ferite da taglio, da punta, lacero contuse.<br />
2. Traumi con fratture esposte. Qui il problema è ancora più grave, perchè c’è il rischio di<br />
osteomielite, allora non basta pulire la ferita, ma bisogna anche ridurre la frattura e<br />
instaurare al più presto il trattamento. Il tutto andrebbe fatto in pronto soccorso perché si<br />
tratta di un’urgenza vera. Esistono tabelle in cui si correla il tempo di attesa dell’intervento<br />
di riduzione con la percentuale di infezione .<br />
3. Morso di animale (cane,gatto,o, peggiore fra tutti, il dromedario),morso umano. — gli<br />
agenti infettanti possono essere anaerobi o laPateurella multocida. Soprattutto pericoloso è<br />
il morso del gatto, perché nella saliva porta molti germi dai quali il nostro organismo non è<br />
abituato a difendersi . La cosa importante è mai prendere sotto gamba una ferita provocata<br />
da morso, perché inizialmente può non vedersi nulla, ma dopo qualche giorno, la zona<br />
colpita può diventare edematosa, gonfia, dolente, e la distruzione dei tessuti può essere tale<br />
da dover sacrificare il dito, la mano, o qualsiasi punto compromesso. Inoltre, MAI suturare<br />
la ferita, perché vuol dire lasciare dentro il microorganismo e favorirne la diffusione<br />
4. Punture con aghi accidentali o self-inflicted, come chi fa uso di droghe- gli agenti infettanti<br />
piùprobabili sono Serratia e Pseudomonas. In questo caso, bisogna fare molta attenzione, e<br />
intervenire subito, perché con l’ago il germe potrebbe essere penetrato direttamente nel<br />
torrente ematico, inoltre ci troviamo sempre di fronte a persone immunocompromesse.<br />
5. Interventi chirurgici sui tessuti molli e sull’osso e manovre diagnostiche o terapeutiche<br />
(arteriografie, artroscopie,artrocentesi, infiltrazioni..)<br />
6. Lesioni da aria compressa. Possiamo trovarci di fronte ad un paziente con un guanto bucato,<br />
che si lamenta di aver avuto unas lesione da aria compressa, ma che a livello del tessuto non<br />
presenta alcuna alterazione.Bisogna intervenire subito, perché i solventi o le sostanze
chimiche che potevano trovarsi all’interno del getto d’aria possono avere un effetto<br />
devastante per il tessuto, e in poco tempo si può arrivare alla necrosi.Ogni pronto soccorso è<br />
dotato di tabelle in cui è descritto il comportamento di tali sostanze e il loro effetto, e la<br />
modalità preferenziale di diffusione (ematica o linfatica)<br />
Quindi, di fronte al morso di un animale,o a qualsiasi ferita sporca, o a un trauma con frattura<br />
esposta, bisogna attuare la seguente procedura (se veramente si lasciasse ogni volta il tessuto pulito,<br />
ben vascolarizzatoe con una buona copertura antibiotica, le infezioni non verrebbero praticamente<br />
più viste):<br />
ÿ non si sutura, almeno non subito, l’importante è evitare la proliferazione dei germi; si può<br />
suturare dopo una settimana, o fare poi innesti di pelle…<br />
ÿ si deterge bene la ferita; vuol dire eliminare qualsiasi corpo estraneo o zona necrotica, a<br />
costo di non poter più chiudere la ferita, vuol dire fare un’anestesia se la ferita è ampia e c’è<br />
dolore. Il tutto deve essere fatto subito in pronto soccorso.<br />
ÿ si passa subito all’antibiotico terapia, (si può anche fare l’antibiogramma, per curare con<br />
precisione qualche germe strano)<br />
ÿ si rivede il paziente il giorno dopo, per poter prendere in tempo un’eventuale infezione.<br />
Le cause di infezioni endogene possono essere:<br />
- Focolai di infezioni in altra sede ( foci tonsillari, vie urinarie, respiratorie, intestinali, cutanee, o<br />
assolutamente tipico, il paziente con un ascesso che va a farsi togliere il dente e si instaura<br />
batteriemia.)<br />
- Stati di deficit immunitario<br />
- Particolari condizioni anatomiche predisponenti (aree di aumentata vascolarizzazione come le<br />
metafisi delle ossa lunghe negli adolescenti)<br />
Il germe Patogeno entrato in contatto con l’individuo può manifestare l’infezione a vari livelli a<br />
seconda che sia penetrato per via ESOGENA ( infezione superficiale-sotto l’epidermide,più<br />
profonda- sottocutanea, sottofasciale, muscolare,ossea ) o per via EMATOGENA ( infezione<br />
profonda — organi interni o ossea)<br />
TRATTAMENTO<br />
Per sapere quale antibiotico scegliere bisogna utilizzare il buon senso e la regola delle probabilità.<br />
Infatti non ha senso mettere sullo stesso piano la serratia e lo staphilococco, quando sappiamo che il<br />
secondo è il responsabile della maggior parte delle infezioni della pelle. Quindi, anche se<br />
teoricamente entrambi potrebbero essere responsabili dell’infezione, se non so cosa fare è molto più<br />
ragionevole dare un antibiotico per lo Stafilococco. S.Epidermidis o S.Aureus, i più comuni<br />
patogeni per le infezioni agli arti con ferite, sono sensibili a tutte le cefalosporine di terza<br />
generazione.<br />
SINTOMATOLOGIA<br />
I sintomi di una infezione dei tessutri molli o ossea non sono presenti da subito, ma saranno evidenti<br />
con il passare dei giorni:<br />
-dolore, perché si formerà una raccolta ascessuale<br />
-tumefazione<br />
-arrossamento<br />
-calore locale
-irradiazione dell’infiammazione lungo le vie linfatiche( linfangite), con arrossamento delle stazioni<br />
linfatiche superficiali e ingrossamento dei Iinfondi che drenano il sito di lesione.<br />
-perdita della funzione<br />
-malessere generale con iperpiressia.<br />
Serie di immagini sulle infezioni proiettate dalla dottoressa Noli<br />
1. Paziente punto con una spina di rosa e non trattato. L’infezione ha determinato una<br />
compromissione caratterizzata da tumefazione, rossore, edema, impotenza funzionale perché<br />
ha interessato anche l’articolazione (artrite settica) e addirittura compromissione delle<br />
superfici ossee. Il trattamento consiste innanzitutto nel drenaggio dell’infezione per<br />
effettuare il quale si seguono delle regole chirurgiche ben precise, ad es. se il drenaggio è da<br />
fare a livello di un dito bisogna effettuare un’incisione a zig-zag per evitare con la<br />
guarigione lo sviluppo di retrazioni. In seguito laviamo abbondantemente il tessuto in sala<br />
operatorio dopo che abbiamo effettuato il drenaggio ma lasciare in sede un catetere che<br />
permetta il lavaggio continuo. I lavaggi seguenti verranno effettuati in reparto con scadenze<br />
dipendenti dalla gravità dell’infezione.<br />
2. Tipica infezione da stafilococco a livello di un dito; presenza di materiale purulento.<br />
Rimozione di tutto il tessuto necrotico e posizionamento di un catetere a permanenza che<br />
arrivi fino al polso: da qui si effettuano lavaggi ogni ora con soluzione fisiologica di modo<br />
che i germi vengano eliminati. Immobilizzazione dell’arto per evitare un ritardo della<br />
guarigione.<br />
3. Piccola puntura sul polpastrello; si forma una raccolta che non viene evacuata, cosa che<br />
invece normalmente bisognerebbe effettuare, evitando quindi lo sviluppo dell’infezione.<br />
4. Infezione periungueale. Se non trattata può causare gravi danni con ostiomelite fino<br />
all’amputazione dell’arto. Questo può succedere non solo nel paziente anziano o defedato,<br />
ma anche nell’adulto sano, se non trattato tempestivamente.<br />
Il problema delle infezioni a livello delle dita è la presenza di vie preferenziali di diffusione, quali le<br />
guaine tendinee, che consentono una rapida diffusione del germe al dito, mano, avambraccio. Il<br />
problema di questa zona e in generale delle estremità è anche una limitata vascolarizzazione,<br />
aggiungendo poi che il paziente ad esempio è fumatore o con problemi metabolici o diabete, avremo<br />
una diminuzione dell’apporto di sostanze immunocompetenti e quindi la rapida diffusione<br />
attraverso le guaine tendinee.<br />
L’iter da seguire nel paziente che arriva in pronto soccorso con una ferita è:<br />
1. valutazione del paziente; se è un adulto in buono stato di salute, o se è una vecchietta<br />
debilitata, nel qual caso l’intervento dovrà essere pronto e importante.<br />
2. si disinfetta e si pulisce la parte compromessa<br />
3. si cerca il corpo estraneo, ad esempio con l’Rx, o con occhiali per ingrandire<br />
4. si indaga la presenza di allergie a farmaci, o la concomitante assunzione di altri farmaci che<br />
potrebbero interagire negativamente con il trattamento attuale<br />
5. la presenza di altre malattie croniche (diabete) o concomitanti (febbre) che potrebbero<br />
ritardare la guarigione<br />
6. ad un paziente generico non si nega mai l’antibiotico<br />
7. somministrazione di antibiotico a largo spettro, a meno che si sia punto conqualche cosa di<br />
specifico (corallo), o con qualche cosa di estremamente sporco (coltello con il quale si stava<br />
facendo un altro lavoro)<br />
8. è meglio immobilizzare la zona colpita (anche se il movimento può evitare la rigidità), e se è<br />
a livello della mano, tenerla in elevazione<br />
9. rivedere il paziente il giorno seguente, cosi da evitare che l’infezione si diffonda; se poi il<br />
pz sta bene, lo si rivedrà dopo una settimana
10. se il pz è impossibilitato a tornare il giorno dopo, gli si comunicano i segni e sintomi da<br />
osservare, per una eventuale peggioramento della situazione: rossore, gonfiore, dolore,<br />
febbre. A questo punto il pz si dovrà recare subito in PS.<br />
COMPLICANZE RARE (il professore non le ritiene importanti)<br />
-gangrena gassosa (sostenuta da Clostridi)<br />
-fascite necrotizzante (sostenuta da streptococco)<br />
-TSS toxic shock syndrome<br />
-porpora fulminante<br />
DEFINIZIONE<br />
OSTEOMIELITE<br />
E’ un processo infettivo del tessuto osseo causato da microrganismi di varia natura. Nella maggior<br />
parte dei casi l’agente eziologico è lo Staphylococco aureo, ma anche altri germi possono essere<br />
implicati e tra i più frequenti ricordiamo: Haemophilus influenzae, Gonococco, Pseudomonas,<br />
Proteus, Mycoplasma tubercolare.<br />
Il tessuto osseo è colpito in tutti i suoi componenti: periostio, canali di Havers, midollo.<br />
È una patologia trattabile e anche facilmente prevenibile<br />
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA<br />
OSTEOMIELITI ACUTE:<br />
-EMATOGENE<br />
-ESOGENE- postraumatiche<br />
OSTEOMIELITI ACUTE CRONICIZZATE<br />
OSTEOMIELITI CRONIChE AB INITIO:<br />
- Ascesso d Rrodie<br />
- Sclerosante di Garrè<br />
Mentre le osteomieliti acute ematogene sono diminuite di incidenza per il miglior trattamento dei<br />
focolai di infezione primitivi grazie all’avvento della terapia antibiotica, è aumentata la frequenza<br />
delle infezioni dirette dell’osso a seguito di incidenti stradali, infortuni sul lavoro e interventi<br />
chirurgici.<br />
OSTEOMIELITI ACUTE EMATOGENE<br />
Vi è la localizzazione nel tessuto osseo, per via ematogena di una infezione presente in altra sede<br />
(tonsille, cute,vie respiratorie,e più frequentemente un ascesso dentario)<br />
E’ provocata abitualmente dallo Stafilococco aureo. Colpisce più frequentemente l’età infantile e<br />
l’adolescenza. Esistono però forme cliniche che colpiscono anche il neonato e l’adulto.<br />
Si localizza elettivamente nelle metafisi più fertili, (quindi più vascolarizzate dall’arteria nutritizia),<br />
delle ossa lunghe ( prossimale dell’omero/distale del radio; distale del femore/prossimale della<br />
tibia), dove avviene prevalentemente l’accrescimento scheletrico.<br />
Possiamo individuare<br />
ÿ una fase setticemica — il germe entra nel circolo ematico e attraverso il sistema nutritizio<br />
dell’osso si localizza alla metafisi dove il circolo ematico rallenta in larghe vene sinusoidali<br />
in rapporto con il midollo osseo<br />
ÿ una fase di localizzazione, dove si ha l’impianto del germe e lo sviluppo di un ascesso
Le lesioni anatomo-patologiche più importanti sono: microascessi nelle metafisi durante la fase di<br />
localizzazione che per la necrosi che si sviluppa determinano la formazione di aree di osteolisi, la<br />
zona circostante la raccolta purulenta va incontro a un processo di proliferazione ossea nel tentativo<br />
di demarcare il fenomeno ( sarcofago o cassa da morto del sequestro).<br />
Il materiale purulento diffonde attraverso i canali di Havers nel canale midollare e verso il periostio<br />
formando un ascesso sottoperiosteo e un conseguente processo reattivo con formazione di spesse<br />
stratificazioni periostali. Il pus può farsi strada anche all’esterno e fistolizzare.<br />
L’epifisi viene spesso risparmiata (soprattutto negli adolescenti) dal processo infettivo in quanto la<br />
cartilagine di coniugazione, che sta fra metafisi e epifisi, può fare da barriera.<br />
DIAGNOSI<br />
Inizialmente il ragazzino riferisce dolore in sede metafisaria delle ossa lunghe, impotenza<br />
funzionale dell’arto, senza essere caduto o avere ricevuto colpi, quindi inizialmente si pensa ai<br />
dolori dell’accrescimento. In questo caso, però, il dolore è persistente, e compare febbre (il torace è<br />
pulito, la gola non è arrossata). Si decide per una radiografia e per gli esami del sangue:<br />
ÿ Aumentano i leucociti neutrofili, aumentano gli indici infiammatori. Vi può essere in un<br />
secondo tempo adenopatia satellite.<br />
ÿ Quadro radiologico:<br />
o I primi 8-10 giorni assenza di segni radiografici<br />
o Alla terza settimana — aree di osteolisi in regione metafisaria con iniziale reazione<br />
periostale<br />
o Alla terza, quarta settimana — fase di cronicizzazione con aree di sclerosi (corticali e<br />
endostali)- sequestri, aumento delle aree di osteolisi circostanti i sequestri e<br />
ispessimento periostale in strati sovrapposti<br />
Diagnosi differenziale: sarcoma di Ewing<br />
TRATTAMENTO<br />
PRIMA FASE-Immobilizzazione + antibioticoterapia. Spesso, soprattutto nei ragazzini, questa<br />
prima fase è sufficiente, se la zona è ben vascolarizzata, e l’intervento è precoce e adeguato<br />
SECONDA FASE-Se la lesione è in una fase tardiva, con una raccolta ascessuale più o meno<br />
localizzata, è necessaria l’Incisione chirurgica per drenaggio + sequestrectomia<br />
OSTEOMIELITE ACUTA ESOGENA - POST-TRAUMATICA<br />
E’ secondaria a fratture esposte (dove l’intervento i riduzione non è immediato) o a interventi<br />
chirurgici. (dove la sterilità era un po’ carente),o a ferite (dove il tessuto osseo è rimasto esposto ai<br />
batteri.) In questo caso la localizzazione sarà nel luogo specifico della lesione, anche se le porzioni<br />
tibiale e tibio tarsica, sono quelle più facilmente esposte, perche non coperte da importante tessuto<br />
muscolare.<br />
Quindi, nell’adulto l’anamnesi è importantissima per fera diagnosi.<br />
Serie di diapositive proiettate dalla dott. Noli:<br />
ÿ Un altro esempio è l’osteomielite post impianto protesico (es endoprotesi per frattura del<br />
collo del femore), in pazienti defedati.<br />
ÿ Paziente con TBC a provocato una spondilite a livello delle vertebre toraciche (forma rara)<br />
Gli agenti eziologici possono essere vari (batteri Gram+ , ma sopratutto Gram -)
OSTEOMIELITE CRONICA AB INITIO (io l’ho trascritta, ma il prof ha detto di<br />
lasciarla perdere)<br />
Ascesso di Brodie<br />
E’ una cavità ascessuale rotondeggiante circondata da alone sclerotico che si forma nella metafisi<br />
del femore o della tibia<br />
D/D- Osteoma osteoide<br />
Osteomielite sclerosante di Garrè<br />
E’ un ispessimento della corticale fino alla eburneizzazione che colpisce la diafisi della tibia o del<br />
femore.<br />
DEFINIZIONE<br />
ARTRITE SETTICA<br />
E’ un processo infettivo da germi patogeni a decorso acuto o subacuto che colpisce le articolazioni<br />
Colpisce più frequentemente gli adulti, in alcuni casi la malattia può colpire i neonati (ARTRITE<br />
ACUTA NEONATA<strong>LE</strong>, quando la capsula articolare non è ancora del tutto formata e si ha quindi<br />
l’impianto ematogeno del germe.)<br />
EZIOPATOGENESI<br />
Stafilococco aureo 60-70% . Meno frequentemente Steptococco, Gonococco o batteri (Jtam —<br />
- Artrite settica ematogena (ENDOGENA) molto rara<br />
- Artrite settica (ESOGENA) secondaria a:<br />
1)traumi diretti aperti, dove si è aperta la capsula articolare<br />
2)interventi chirurgici o punture intraarticolari (artrocentesi, infiltrazioni)<br />
3)infiltrazione intraarticolare di cortisonici a scopo antiinfiammatorio, procedura ora forse abusata,<br />
soprattutto se si tiene un conto della percentuale di rischio di sviluppare infezione (ago non sterile,<br />
cute non ben disinfettata…)<br />
ANATOMIA PATOLOGICA<br />
-Sinovite acuta suppurativa con abbondante liquido sinoviale<br />
-Necrosi della cartilagine articolare e dell’osso subcondrale<br />
DIAGNOSI<br />
Clinicamente si ha una articolazione arrossata, tumefatta, con impotenza funzionale e molto<br />
dolente, dovuta al fatto che lo spazio è minimo e non espansibile, quindi la pressione a livello della<br />
capsula articolare è altissima e l’ascesso non ha possibilità di drenare autonomamente. È spesso<br />
presente iperpiressia e alterazioni del quadro ematologico tipiche di una infezione.<br />
Radiograficamente si evidenzia nella fase iniziale allargamento della rima articolare per aumento<br />
del liquido sinoviale e nelle fasi successive restringimento della rima articolare per distruzione della<br />
cartilagine e dell’osso subcondrale
TRATTAMENTO<br />
-Drenaggio, con apertura dell’articolazione e lavaggio<br />
- Puntura evaquativa dell’articolazione<br />
- Immobilizzazione dell’articolazione in apparecchio gessato<br />
- Terapia antibiotica per via generale<br />
IMMAGINI:<br />
artrite dell’articolazione sacroiliaca, abbastanza rara, ma se teniamo conto dei fenomeni migratori di<br />
questi anni, vediamo l’emergere di ceppi (micoplasma) particolari<br />
DEFINIZIONE<br />
OSTEOCONDROSI<br />
E’ una alterazione di tipo necrotico degenerativo ad eziologia incerta che colpisce uno dei vari<br />
nuclei epifisari o apofisari, durante il periodo della maggiore attività osteogenica ( accrescimento).<br />
L’ipotesi patogenetica più accreditata è quella di un diminuito apporto ematico o di una occlusione<br />
vascolare dovuta a predisposizione, microtraumi, o traumi diretti in zone come la cartilagine di<br />
accrescimento, che ha bisogno di particolare apporto ematico e di ossigeno (quindi non si tratta di<br />
un fenomeno settico, di conseguenza il suffisso è –OSI e non –ITE) I diversi nuclei di<br />
ossificazione possono essere interessati dalla malattia e avendo comparsa e maturazione in età<br />
differenti, la malattia si presenterà in età diverse in rapporto alla localizzazione, anche se l’età<br />
prevalente è l’adolescenza:<br />
1)Epifisi prossimale del femore (Malattia di Legg-Calv&-Perthes) Età: 4-12 anni maschi. Questa è<br />
la malattia più importante da ricordare, e determina importanti problemi di accrescimento. Il<br />
bambino arriva zoppicando e riferisce dolore alla gamba nella deambulazione; si fa una lastra e<br />
inizialmente non c’è importante degenerazione dei nuclei di ossificazione, quindi si riferisce la<br />
possibilità di questa malattia, perché non si può fare diagnosi di certezza, e si dice semplicemente al<br />
genitore di tenere il bambino a riposo. Qui l’esito è più incerto, anche perché è più difficile<br />
“immobilizzare” un bambino, cosi potremo avere come esito un varismo del femore<br />
2)Apofisi tibiale anteriore, dove si inserisce il tendine rotuleo, la cui trazione appunto determina<br />
ischemia ( Malattia di Osgood- Schlatter)Età: 9-15 anni maschi, solitamente quando iniziano a<br />
giocare a calcio. In questo caso la lastra è subito chiara e si nota un addensamento dei nuclei di<br />
ossificazione rispetto al ginocchio controlaterale. Si consiglia l’interruzione dell’attività sportiva per<br />
un certo periodo e comunque il decorso è benigno.<br />
3)Apofisi calcaneare posteriore, dove si inserisce il tendine di achille (Malattia di Llaglund o Sever)<br />
Età: 8-12 anni maschi<br />
4)Scafoide tarsale (Malattia di Koler 1)Età: 4-10 anni maschi<br />
5)Epifisi distale del secondo metatarsale ( Malattia di Kohler 2)Età :12-18 anni femmine, quando<br />
iniziano a portare le scarpe con il tacco, e scaricando tutto il peso sul secondo metatarso non<br />
completamente formato, ne causano sofferenza vascolare e lesione
6)Nuclei epifisari accessori dei corpi vertebrali (M. di Scheuerman) Età. 10-18 anni maschi<br />
(la 4), la 5), la 6), non sono di fondamentale importanza)<br />
ANATOMIA PATOLOGICA<br />
Il quadro anatomo-patologico è caratterizzato inizialmente da una fase di degenerazione e di necrosi<br />
del nucleo di ossificazione, determinata dalla scarsità di apporto ematico. Successivamente, avremo<br />
a opera di elementi cellulari rimasti vitali nel contesto del tessuto necrotico e di gettate vascolocellulari<br />
che penetrano nel nucleo dalla periferia, il riassorbimento dell’osso necrotico e la<br />
sostituzione con osso neoformato fino a ricostituire l’intero segmento necrotico. Il problema è che la<br />
ricostruzione all’interno dei nuclei di ossificazione avviene tramite tralci di tessuto osseo, incapaci<br />
di accrescimento, cosi potremo avere anche importanti ritardi nel processo di crescita.<br />
A volte questo processo, che si svolge con lentezza nell’arco di uno o due anni (soprattutto quando<br />
c’è il tentativo da parte dell0’organismo di reagire a tale insulto), ha come conseguenza una<br />
deformazione del nucleo di ossificazione sia a causa delle sollecitazioni funzionali, cui è sottoposto<br />
durante la fase di ricostruzione, sia per essere il processo ricostruttivo deputato a più centri di<br />
ossificativi indipendenti.<br />
QUADRO CLINICO<br />
E’ caratterizzato da dolore (anche perché i centri di accrescimento, oltre che ben vascolarizzati,<br />
sono ben innervati) e impotenza funzionale con caratteristiche differenti in rapporto alla sede. Nella<br />
malattia di Perthes avremo difficoltà alla deambulazione anche nei primi stadi.<br />
Il quadro radiologico ricalca le alterazioni anatomo-patologiche. Inizialmente, durante la fase di<br />
necrosi, il nucleo appare omogeneamente addensato con aspetto radioopaco, successivamente, con il<br />
riassorbimento del tessuto necrotico, il nucleo si presenta frammentato con aree radioopache e<br />
radiotrasparenti, in diversa quantità a seconda dello stadio della malattia. Nella fase di ricostruzione<br />
progressivamente ricompaiono le trabecolature tipiche del tessuto osseo.<br />
TRATTAMENTO<br />
Il trattamento è difficile perché non esiste una chiara causa scatenante da poter eliminare.<br />
Nella maggior parte delle localizzazioni per le quali è nota la benignità dell’evoluzione, nel senso di<br />
una completa restitutio ad integrum, è sufficiente evitare le sollecitazioni funzionali, evitando di<br />
aggravare quella che si presume essere la causa iniziale, cioè la riduzione dell’apporto ematico<br />
evitare l’attività sportiva che provoca microtraumi che riducono ulteriormente la vascolarizzazione)<br />
e attuare un trattamento sintomatico.<br />
Nelle localizzazioni che hanno una evoluzione negativa verso la deformità ( M. di Perthes) si<br />
adottano provvedimenti ortopedici e/o chirurgici atti a diminuire il carico e le sollecitazioni<br />
funzionali sulla zona necrotica. Si effettuano osteotomie per la deviazione delle linee di carico cui è<br />
sottoposta l’articolazione colpita, per evitare eccessive sollecitazioni.<br />
Immagine della rara osteocondrosi dissecante del ginocchio, Rientra nelle osteocondrosi anche se in<br />
realtà è solo una alterazione dell’accrescimento, solitamente post traumatica, con distacco di una<br />
piccola parte della cartilagine dell’osso subcondrale, e la visione di un corpo libero.<br />
Ho cercato di unire la dispensa data dal prof con la lezione, in modo da evitare di leggere due volte<br />
la stessa cosa.<br />
Francesca bruni