Le Virosi Cutanee

02/05/2003
Lezione di Dermatologia Sbobinatore : Andrea Giampreti
Le Virosi Cutanee
Le virosi cutanee sono patologie virali che possono coinvolgere principalmente la cute.
Non ci sono tantissime patologie virali cutanee ma, quelle che ci sono, possono essere
di un certo interesse soprattutto per la loro TENDENZA a RECIDIVARE , per il loro
aspetto EPIDEMIOLOGICO poiché sono patologie di comunità e per la presenza di
POTENZIALITA' ONCOGENETICHE (alcuni virus cutanei in determinate condizioni
sono in grado di causare tumori cutanei).
PAPILLOMAVIRUS (HPV)
Le verruche normali sono legate all' HPV 1-2.
Le verruche dei macellai sono legate all'HPV 4-7
L'HPV 13 è legato al carcinoma linguale, l'HPV 16-18 sono cause più frequenti di tumori
cutanei delle zone periorifiziali ( papulosi Bowenoide), l'HPV 16 è anche causa del CIN,
neoplasia della cervice uterina.
Le verruche in sede mucosa vengono chiamate condilomi; i condilomi genitali sono
causati da HPV 6-11 ( questi non hanno potenzialità oncogenetiche).
Quando ci sono quadri di papillomatosi è sempre importante andare a curare il
sottotipo di HPV coinvolto ( lo fanno i dermatologi ma anche i ginecologi e gli urologi
negli MTS ( centri per le malattie a trasmissione sessuale).
TIPI DI VERRUCHE
• VERRUCA VOLGARE (HPV2) o PORRO volgarmente detto
Singola lesione ipercheratosica localizzata sul dorso delle mani
• VERRUCHE PALMOPLANTARI ( HPV 1-2)
Come le verruche volgari però in sede palmoplantare
• CONDILOMI ACUMINATI (HPV 6-11)
Verruche in sede mucosa o pseudomucosa. Vengono detti acuminati per
distinguerli da quelli piani che insorgono nelle stesse sedi ma come lesioni
secondarie della sifilide
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• VERRUCHE FILIFORMI
Verruche in sede nasale, sublinguale……….sono allungate, molto sottili con un
modesto peduncolo di impianto
• VERRUCHE PIANE ( HPV 3-10 )
Difficili da riconoscere se non si ha un minimo di pratica. Sono legate ad HPV
non oncogeni ( a differenza dell'HPV 16-18-31-33 che sono sottotipi coinvolti
nella patogenesi di neoplasie della cervice uterina e dei carcinomi
periorifiziali della zona genitale in entrambi i sessi)
I NB. Quando vedete un soggetto che ha tante verruche (150-200) non potete
pensare bene!
Il virus della verruca infatti è controllato dal sistema immunitario ( linfociti T
CD4 e CD8 ) e quando c'è riduzione del sistema immunitario (soggetti
trapiantati, AIDS, leucemia….) le verruche aumentano di numero. In condizioni
quindi di immunodeficienza e/o di immunosoppressione che determinano una
carenza T linfocitaria si può avere l'insorgenza di numerose verruche o
condilomatosi che vanno viste sempre con sospetto a meno di una condizione
specifica tipo quella del macellaio.
Spesso si riscontrano quadri di verruche multiple o condilomatosi recidivanti
dopo sospensione del trattamento in soggetti HIV+.
Se non ci sono ragioni specifiche che possono giustificare un quadro multiplo va
sempre indagato il sistema immunitario.
II NB.Le verruche plantari, a differenza di quelle volgari che tendono a
crescere all'esterno con aree ipercheratosiche, si presentano come lesioni
tondeggianti a limiti netti puntinate con tanti piccoli capillari trombizzati ( punti
neri). Un'altra caratteristica che permette di differenziare la verruca plantare
dal callo è la interruzione del disegno cutaneo (dermatoglifi) in corrispondenza
della verruca; nel callo invece i dermatoglifi si vedono quasi più del normale.
Casi dubbi possono essere rappresentati dal tiloma callosità presente nelle zone
di pressione in cui il disegno cutaneo può essere parzialmente interrotto. La
verruca rispetto al tiloma è però vascolarizzata.
III NB Le verruche filiformi sono delle papillomatosi ritrovabili anche nel
frenulo linguale, ricordano condilomi ritrovabili nel cavo orale anziché a livello
genitale
‘ Quello che si può dedurre è che, acquisito che l'HPV tende ad infettare gli
strati superficiali della cute, si potranno manifestare lesioni cliniche differenti
a seconda di quanto spessa è l'epidermide e di conseguenza di quanto è favorito
il virus nella crescita
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TRATTAMENTO
• CRIOTERAPIA :eradica la lesione a livello della giunzione dermoepidermica
• LASERTERAPIA ( con un termocoagulatore ) :necrotizza tutta la zona
ritenuta infetta
• STIMOLAZIONE RISPOSTA IMMUNITARIA (linfocitaria e macrofagica)
al fine di creare una risposta antivirale locale.
1. E' il tipo di trattamento cui si ricorre nel caso in cui ci siano
numerose verruche (100-200).
La stimolazione della risposta immune si può fare formalmente con
la vitamina C che, poiché da sola non fa quasi nulla, si associa
spesso alla cimetidina ( è nata come preparato antiulcera ma ha
anche un'azione stimolante del sistema immunitario, può dare una
sregolazione della prolattina, parametro che va monitorato
soprattutto nel maschio) alla dose di 3-4 compresse da 400 mg al
giorno per 40-60 giorni.
2. Un'altra strategia però meno utilizzata soprattutto per il costo è
l'utilizzo dell'IMICHIMOD (è un immunostimolatore locale), viene
utilizzato sempre in condizioni di condilomatosi multiple importanti
o che recidivano. Questo preparato è un gel che si può mettere
nella zona genitale ma anche in viso.
3. L'immunostimolazione locale si può ottenere anche con i retinoidi
che sono cheratolitici e immunostimolanti. I retinoidi per via
sistemica vanno utilizzati in pazienti in buone condizioni generali.In
quanto potenti inibitori della produzione di sebo vengono utilizzati
anche nell'acne grave. Pazienti che prendevano l'acido cis-retinoico
per l'acne vedevano scomparire le loro verruche nell'arco di 15
giorni.
N.B. L'IMICHIMOD è un preparato costoso ( 80 euro al tubetto)così come per i
retinoidi, per cui queste non sono terapie né di prima né di seconda linea ma
di terza (IMICHIMOD) e quarta (retinoidi): Vengono comunque prima della
chirurgia. Se pensate di avere a che fare con un paziente normale tutto ciò
che è stato detto sulla immunostimolazione non serve : sono sufficienti le
tecniche di couretage, ma se pensate di avere a che fare con un paziente
trapiantato siete già autorizzati a partire dalla cimetidina.
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• CHIRURGIA TRADIZIONALE :non è la soluzione migliore per una infezione
superficiale..pensate ad un intervento chirurgico a livello plantare….il
paziente non può camminare per 20 giorni, deve togliere i punti, ha un
esito di cicatrice chirurgica……insomma la chirurgia viene tenuta come
ultima possibilità! ( tenendo comunque presente che non si può
eradicare chirurgicamente un'infezione).
• TRATTAMENTO CON COURETTE :(tipo una lametta da barba): si fa un
Grattamento superficiale che elimina l'epidermide ( ci si ferma al
primo sanguinamento ).
Una volta raggiunto lo stato basale viene coagulato utilizzando acqua
ossigenata concentrata concentrata ( a 120 volumi) oppure utilizzo
nitrato d'argento.
E' un trattamento abbastanza doloroso che viene fatto in anestesia
locale ( anche no se sono 1-2 verruche). Per le verruche piane è il
trattamento elettivo!
• TRATTAMENTO CON ACIDI :unica terapia alternativa al couretage.
Intuitivamente gli acidi che si utilizzano sui piedi o sulle mani sono
diversi e a diverse concentrazioni da quelli che si usano in viso. Si
utilizzano degli unguenti in cui l'olio di vaselina fa da eccipiente e poi si
aggiunge Acido Salicilico al 5-10% non di più ( acidi più potenti
potrebbero causare degli esiti importanti che non sono accettabili
soprattutto in viso).
Un'alternativa all'Acido Salicilico è l'acido retinoico che è cheratolitico
( si usa a concentrazioni dello 0,05%) ed è utile nella cura e prevenzione
delle verruche piane. L'utilizzo di questi acidi va fatto sempre dopo che
la verruca è stata decappata con una lametta. In generale non vanno
utilizzati in viso perché possono dare esiti cicatriziali e discromie
NB: L'applicazione di questi acidi può essere fatta sulla ferita a scopo
antivirale anche dopo trattamento con courette per circa 20 giorni.
Questi acidi favoriscono una più veloce risoluzione della lesione poiché
hanno anche una azione pro-infiammatoria locale, in quanto irritanti.
In generale l'unica cosa che si guadagna a togliere le verruche è di far brutta figura!
Infatti le verruche possono guarire da sole, se guariscono non è merito del medico e
possono recidivare indipendentemente dalla terapia che si instaura.
Ci sono pazienti con 50 verruche sotto la pianta del piede e che utilizzano cerotti
all'acido salicilico al 20% senza risultato, utilizzano immunostimolatori per 2-3 mesi
senza risultato, smettono la terapia e 10 giorni dopo non hanno più niente. L'unica
grande soddisfazione è che se devono andare via vanno via; sono patologie a cui si deve
stare " addosso" perché alla fine ne avrete ragione ma non chiedete perché alcuni
pazienti rispondono più ad una forma di terapia che all'altra. Quindi :
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VERRUCHE PALMO-PLANTARI
• Terapia 1^linea : cerotto callifugo ( acido salicilico al 20%)
• Terapia 2^linea: se non guarisce in 20-40 giorni si può pensare alla
crioterapia ( solo sul palmo della mano o sulla pianta del piede, non sul viso)
Poiché sono patologie virali superficiali benigne ricordate che nessuno accetta
conseguenze, il paziente non è disposto a stare male per la vostra terapia su di una
verruca!
Ci sono alcuni condilomi in cui si utilizza la podofillina( è un acido)per poche ore poi
deve essere lavata via altrimenti si gonfia tutto, si può usare l'IMICHIMOD ma prima
la laser terapia : con questo non voglio dire che si può fare la laser-terapia in viso
(rimane la cicatrice) ma la si fa per esempio in sede mucosa dove rimangono esiti ma
meno visibili ( regione genitale, sublinguale….).
Sono patologie assolutamente benigne, non sono gravi a meno che non ci sia uno stato
di immunosoppressione.
La terapia quindi va da quella medica (dal semplice cerotto callifugo agli
immunostimolanti) a quella chirurgica ( dal semplice couretage alla laser-crio-terapia
alla chirurgia tradizionale con i punti di sutura che è comunque l'ultima scelta).
Inoltre la terapia medica ha 2 vie:
• Sistemica (Vitamina C,cimetidina,retinoidi)
• Locale (retinoidi e IMICHIMOD)
La terapia deve essere proporzionata alla situazione clinica e più semplice possibile.
MORBO DI BOWEN (HPV 16)
Il virus papilloma può causare il morbo di Bowen. E' un carcinoma in situ che all'inizio
ha l'aspetto macroscopico di una verruca un po’ modificata. Con il tempo si possono
determinare delle atipie cellulari che si traducono in neoplasia. Se si facesse una
ricerca in situ con tecniche di estrazione del DNA ( tipo PCR) si potrebbe identificare
il DNA dell'HPV 16 ( più frequentemente coinvolto) oppure dell'HPV 31-33.
Gli HPV che si ritrovano in queste lesioni vanno ad integrarsi nel DNA cellulare
alterando qualche oncogene; quindi nel tempo le cellule vanno incontro ad una
sregolazione del loro ciclo cellulare con tendenza alla tumorigenesi.
La papula bowenoide presenta un collaretto, può essere confuso con altri epiteliomi
però la sua caratteristica, quando associato all'HPV, è la localizzazione perianale.
Il Bowen come carcinoma intraepiteliale può insorgere anche in una zona un po’ più
esposta però in questo caso l'alterazione si pensa indotta dalla luce solare non più
dall'HPV.
Nel Bowen si presentano irregolarità cellulari all'interno dell'epitelio che comunque
non è completamente sovvertito, mentre in un epitelioma vero e proprio l'epitelio è
completamente sovvertito per cui non c'è più lo strato corneo che risulta racchiuso in
speci di cisti cornee disperse all'interno dell'epitelio stesso in cui ci sono cellule
normali e cellule francamente atipiche.
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VIRUS DEL MOLLUSCO CONTAGIOSO ( MCV )
L'MCV non è particolarmente importante però produce queste piccole lesioni che
vengono caratterizzate come papule con una ombelicatura centrale e con un
corpuscolo bianco che viene chiamato corpuscolo del mollusco ed è la zona in cui viene
internalizzato il mollusco nella papula, per cui quando eliminate la papula viene fuori il
corpuscolo che è una pallina bianca.
Purtroppo vanno eliminati ad uno ad uno, si localizzano spesso sul volto o nella zona
genitale e non sono 1 o 2 ma decine-centinaia.
Il discorso circa la numerosità è analogo a quello fatto per le verruche. Quando un
paziente si presenta in un centro MTS con decine di molluschi contagiosi ed è in età
giovane gli suggeriamo di fare anche il test per l'HIV. Se il soggetto si rifiuta gli si fa
la conta dei CD4 e si vede se questi sono soppressi. Tutto sommato per le patologie
virali cutanee basterebbe fare un esame per la sottopopolazione linfocitaria (LyT
CD4, CD8, LyB, per i NK marcatore CD16, anche CD19, CD20, CD3, CD5 in particolare
per escludere leucemie o patologie autoimmuni).
In generale quando vedete troppi molluschi contagiosi così come quando vedete troppe
verruche indagate sempre il sistema immunitario.
Ci sono delle situazioni in cui anziché avere la singola papula ombelicata si formano dei
noduli in cui ci sono dentro 30-40 corpuscoli del mollusco e spesso vengono scambiati
per tumori poiché sono noduli pseudocistici a crescita rapida.
Una sede tipica in cui si aggregano è il naso!E' una lesione benigna a partenza dagli
annessi cutanei ( ghiandole sebacee…..).
Si possono ritrovare anche sul collo, possono andare facilmente incontro a flogosi
anche se tendono ad autorisolversi. Vengono trattati ad uno ad uno con courette.
Una terapia alternativa al couretage è l'uso dell'IMICHIMOD che potenziando la
risposta infiammatoria locale dovrebbe portare la lesione a risoluzione; in realtà nel
90% dei casi le lesioni protrudono all'esterno e allora è sufficiente schiacciarle
eliminando il corpuscolo bianco, Bisogna sottolineare che a differenza delle
verruche, i molluschi hanno una superficie liscia.
Quando la lesione è grande è difficile da riconoscere, non c'è la depressione centrale
e forma come un piccolo granuloma (diametro 1-1,5 cm),potrebbe essere
termocoagulato ma è sufficiente il couretage.
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HERPES VIRUS (HHV)
Ci sono tanti tipi
• Herpes simplex 1-2
• Varicella-Zoster ( tipo 3 )
• Citomegalovirus ( tipo 5 )
• Epstein-Barr ( tipo 4 )
• Human Herpes Virus tipo 6-7 coinvolti in esantemi cutanei non
caratteristici
• Human Herpes Virus tipo 8 correlato ai linfomi ( a grandi
cellule B, associati ad essudati pleurici importanti) e anche al
Sarcoma di Kaposi
In generale alla microscopia elettronica gli Herpes Virus si vedono a livello
extracellulare quando attivati mentre ritornano all'interno della cellula in fase di
quiescenza.
I virus possono essere attivati anche dalla semplice esposizione al sole (soprattutto
nei soggetti con herpes recidivante) : infatti i raggi solari, da un lato bloccano la
funzionalità delle cellule epiteliali, dall'altro inibiscono la produzione di fattori simili
all'interferone _ che hanno una funzione antivirale naturale. Dopo l'esposizione al
sole , se provaste a marcare le cellule epiteliali per l'interferone _ notereste che
all'interno della cellula non ce n'è più; quindi quando le sostanze antivirali della cellula
si abbassano di livello si può avere la recidiva della infezione virale.
Nelle recidive in un soggetto normale il virus viene riconosciuto dal sistema
immunitario per cui si può mettere al massimo un antivirale locale per arginare
l'infezione ( comunque in 48-72 ore si ha una buona risposta cellulo-mediata
sufficiente ad eliminare la lesione erpetica).
Bisogna ricordare che nel bambino la prima infezione erpetica può essere molto seria.
La prima infezione erpetica a livello labiale è comune nel bambino ( contatti
interpersonali…), per cui HSV1 è presente praticamente in tutti, poi ci sono soggetti
che sviluppano un'immunità tale da non manifestarlo mai e soggetti che lo manifestano
ogni 2-3 mesi.
Nel bambino in cui il sistema immunitario non è ancora totalmente sviluppato si
possono avere delle gengivostomatiti, cheratocongiuntiviti,delle forme genitali
erpetiche molto gravi ( le forme genitali sono più frequenti in età fertile).Sempre nel
bambino si possono sviluppare anche delle encefaliti erpetiche a partenza da
gengivostomatiti o cheratocongiuntiviti in cui il virus dissemina in condizioni di
debilitazione immunitaria.
Questo è un caso da trattare con acyclovir per via endovenosa altrimenti si rischia la
disseminazione del virus nel sangue viremia). ( Nelle recidive successive alla prima
infezione, a meno che non ci sia il sistema immunitario a zero come in un soggetto con
AIDS, la lesione viene contenuta spontaneamente nel giro di qualche giorno poiché
riparte la memoria delle cellule T, riparte la anticorpo-poiesi.
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Usando l'antivirale si limita il danno locale e si evita il danno estetico : infatti quando
la reazione è molto violenta, potrebbe anche formarsi una cicatrice.
La lesione erpetica ha la tendenza a formarsi sempre negli stessi punti per cui la
recidivanza va vista anche come fattore favorente esiti cicatriziali nella cute.
Vanno viste con un certo riguardo le infezioni erpetiche primitive nelle sedi tipiche (
labiale…..) : con questo non voglio dire che una infezione erpetica primitiva a livello
genitale sia piacevole ma poiché si riscontra in un adulto in questo caso il suo sistema
immunitario è completo e la risposta immunitaria è più vivace.
• Immagine di lesioni estese da HSV in regione vicina all'occhio, si presentano
raggruppate come vescicole un po’ crostose un po’ ematiche
• Immagine di lesione erpetica primitiva sul dito che è spesso sede di contatto
interpersonale anche se non è una sede frequente
• Immagine di lesione erpetica necrotica: la necrosi normalmente non si verifica
e se si verifica o è in un bambino o è in un soggetto con immunodeficit
importante
• Immagine di herpes labiale abbastanza tipico, ricoperto da una squamo-crosta;
può succedere che un herpes in questa sede possa essere scambiata con una
PIODERMITE ( infezione da streptococco della barba) o viceversa:
La piodermite è per certi aspetti simile alla lesione erpetica ma non esordisce
con prurito e successivo gonfiore come nel caso della lesione da HSV.
La piodermite si può anche sovrapporre , anzi è la patologia più semplice che si
può sovrapporre ad un sottostante quadro di infezione erpetica. In questo
caso si dà l'antibiotico per bocca e l'antivirale localmente: si possono dare
entrambi localmente alternando l'uno all'altro ma è meglio la prima soluzione.
• Immagine di herpes genitale da HSV2
Un paziente con dermatite atopica in fase di attività purtroppo va incontro,
con una certa facilità,a infezioni batteriche o virali.Le patologie da T-helper 2
facilitano le infezioni al contrario delle patologie da T-helper 1 (tipo psoriasi)
in cui le cellule dell'infiltrato tendono a produrre sostanze citotossiche che
difendono fin troppo bene: quindi una psoriasi non si infetta mai, un eczema si
infetta spesso determinando nel paziente atopico quello che viene chiamato
ECZEMA ERPETICUM ( cioè l'herpes si è diffuso seguendo la distribuzione
dell'eczema).
Calcolate che ciò può succedere in un bambino che ha meno di un anno ed è
pure atopico ( l'atopia può iniziare verso il 3°-6° mese) ed in questo caso la
patologia può essere confusa per un semplice eczema ed il rischio di
disseminazione e di infezione sistemica è ancora più elevato.
L'herpes in questo caso può quindi esso stesso sovrapporsi ad altre patologie,
tipicamente a quella atopica.
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Come si poterebbe individuare una lesione erpetica?
• Si fa un esame citologico che consiste in una colorazione con Giemsa e seguente
visualizzazione di cellule "grandi" legate all'effetto citopatico dell'infezione
virale
• Oppure con anticorpi monoclonali applicati sul vetrino in cui è stato strisciato il
fondo di queste lesioni
• Oppure si fa uno studio con PCR
N.B. Sono indagini che non si fanno quasi mai poiché la diagnosi è quasi sempre clinica
ma in casi dubbi o che non sono responsivi all'acyclovir si fa un esame cito-diagnostico
oppure si mette il virus in coltura.
HERPES ZOSTER ( HHV 3 )
E' abbastanza caratteristico,si manifesta dopo la varicella. Il soggetto fa la varicella,
si immunizza ma il virus rimane latente a livello dei gangli nervosi.
Quando sussiste una situazione di stress immunologico-citochimico che favorisce una
infezione virale, il virus si può riattivare dando una eruzione normalmente locoregionale
che segue esattamente la distribuzione di un metamero nervoso.
Per questo è facilmente riconoscibile perché ci sono le vescicole che seguono il
percorso del nervo.
Dal punto di vista pratico quella che vedete (Immagine) è una localizzazione a
partenza da una zona sacrale e glutea lungo la coscia di una serie di lesioni molto simili
tra loro (vescicole).
Purtroppo l'herpes zoster tende a lasciare una neuropatia sensitiva residua,
soprattutto quando interviene con una certa violenza in soggetti immunodefedati.
Bisogna quindi considerare che in questa patologia ci può essere all'inizio ma anche
residuare una neuropatia sensitiva.
Ci sono soggetti che lamentano per 15 giorni dolore al petto e solo in un secondo
momento si manifestano le lesioni cutanee e questo per dire che talvolta la neuropatia
può precedere la manifestazione cutanea. Ci sono delle situazioni in cui c'è dolore ma
non c'è la manifestazione cutanea.
L'eruzione cutanea può interessare anche il volto (è un problema) tipo il terreno
trigeminale, l'occhio, la lingua, l'orecchio; il problema maggiore è correlato alla elevata
velocità di insorgenza tanto da rendere l'eruzione non prevedibile (il paziente con la
varicella oggi ha due puntini,la sera dopo è coperto dalla testa ai piedi).
Ogni vescicola può poi trasformarsi in un'escara necrotica (nelle forme gangrenose
con esiti cicatriziali permanenti e sintomatologia dolorosa sempre più marcata; in
questo caso la probabilità di neuropatia residua è maggiore.
Essendo una patologia legata in modo intrinseco al sistema immunitario è classico il
quadro di riattivazione dell'herpes zoster nel malato neoplastico trattato con
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chemioterapia ( la polichemioterapia può determinare immunosoppressione e anche
danno neuronale diretto favorendo l'eventuale riattivazione dell'herpes zoster).
N.B.1 Quando coinvolge il trigemino bisogna prendere seri provvedimenti
N.B.2 Viene chiamato FUOCO DI S.ANTONIO perché il danno neuronale consiste in
una iperestesia che conferisce sensazione di bruciore sulla cute.
Trattamento antivirale con acyclovir, per la neuropatia si tende a dare vitamina B1-B6
o comunque altri antinevritici o farmaci che facilitino la riparazione del nervo. Alla
fine è come impostare una terapia del dolore. E' importante intervenire subito, dare
subito l'antivirale poiché prima si interviene bloccando l'attività virale minori saranno
le conseguenze.
• Immagine di una eruzione varicelliforme seguente ad una eruzione localizzata; se
un paziente ha l'herpes zoster e poi si fa la varicella bisogna pensare ad un
paziente defedato /.immunosoppresso o in chemioterapia
In questi pazienti si somministrano dosi di acyclovir che vanno dai 2 ai 4 grammi per
os al giorno ( 2g /die per HSV e 4g /die per H zoster); quando si è di fronte a
quadri importanti con viremia si ricorre alla terapia antivirale per via endovenosa (
circa 1,5 grammi) a somministrazione continua, La terapia quindi va impostata in
funzione del quadro clinico ( in generale è per os però nei quadri con viremia si
ospedalizza il paziente e si fa una terapia endovenosa continua).
La durata della terapia è di circa 5-7 giorni per l'herpes simplex e fino anche a 2
settimane per il varicella zoster ( le vescicole dell'herpes zoster regrediscono dopo
20 giorni mentre l'herpes simplex labiale dopo 2-3 giorni ha la tendenza a guarire
spontaneamente ) per cui essendo la patologia un po’ differente la terapia dovrà
essere adeguata in termini di dosi e tempi.
Nel varicella -zoster c'è comunque da prevenire la neuropatia che è pressochè
certa ( ciò non vuol dire che un herpes simplex non possa lasciare una neuropatia,
non capita quasi mai, ma in malati neoplastici chemiotrattati ciò si può verificare).
• Immagine di una sezione congelata di tessuto in cui, tramite l'utilizzo di
anticorpi monoclonali e tecniche di immunofluorescenza si mettono in evidenza
le cellule cutanee in cui è contenuto il virus varicella-zoster che si vede colorato
in verde.
Quindi per la diagnostica del varicella-zoster vale lo stesso discorso fatto
precedentemente:
Ë Esame citologico
Ë Immunofluorescenza indiretta su escreato
Ë Immunofluorescenza diretta su sezione di tessuto
Ë Ricerca in PCR
Ë Coltura
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EPSTEIN BARR VIRUS ( EBV )
Caratteristica nei pazienti con AIDS la manifestazione come area di leucoplachia nel
cavo orale ( macchie biancastre ai lati della lingua).
La leucoplachia può precedere carcinomi / spinaliomi in sede mucosa ( così come la
cheratosi solare precede gli epiteliomi)
Questa patologia inizialmente era stata attribuita all'HPV per la presenza di
papillomatosi (attenzione che i tumori delle guance spesso sono da HPV dando un
quadro di pseudopapillomatosi, spesso nei soggetti trapiantati : quindi l'HPV 13 può
dare carcinomi della lingua e tumori delle guance); poi si vide che anche l'EBV può
essere coinvolto nei tumori del cavo orale.
Ci sono diversi sottotipi di EBV, alcuni coinvolti nella linfomagenesi, altri nella
cancerogenesi.
L'aspetto biancastro della lesione è dovuto all'effetto "ballonizzante" dell'EBV sulle
cellule dell'epitelio della mucosa.
Si può utilizzare un anticorpo monoclonale coniugato con fluorescina che identifica le
cellule ripiene di EBV.
Si può utilizzare una sonda ( è una sequenza del virus)che viene messa sulla sezione
inclusa in paraffina e poi fissata in formalina, tramite una prova istochimica si nota
che la cellula mutata si riempie a livello nucleare di materiale rosso ( è l'enzima che
precipita) (NON E' MOLTO CHIARA QUESTA PARTE SULLA SONDA !)
PITIRIASI ROSEA DI GIBERT
E' una patologia di cui purtroppo non se ne sa più di tanto: E' stata da sempre
interpretata come una patologia a probabile eziologia virale, in realtà non se ne sa
molto!
Insorge con una chiazza unica, poi si ha un'eruzione al tronco, poi l'eruzione tende a
coinvolgere la radice degli arti.
Questa pitiriasi da lontano viene spesso scambiata con una micosi. La differenza è che
la micosi (o pitiriasi versicolor )presenta chiazze sul rosa- marrone, invece la pitiriasi
di Gibert presenta chiazze anulari che tendono ad allargarsi, al centro desquamano
assumendo un colore rosa. La pitiriasi rosa si localizza al tronco e alla radice degli arti
e mai in altre sedi, la pitiriasi versicolor si localizza pure alle ascelle e non è mai
simmetrica.
Alcuni studiosi hanno evidenziato che in presenza di questo tipo di eruzione cutanea
(pitiriasi rosa) si poteva ritrovare una viremia da parte dello Human Herpes Virus di
tipo 6-7. Questo non è però stato confermato nel 100% dei casi, noi valutiamo questo
tipo di esantema come sospetto su base virale; solitamente dura 30-40 giorni e poi si
risolve .
In alcuni può recidivare. Il problema maggiore è che non si riesce a dimostrare a che
cosa sia collegata questa patologia tutt'altro che rara.
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• Immagine di lesioni di pitiriasi rosa, queste lesioni non vanno mai sotto la
regione inguinale e mai sopra il collo.
Le chiazze sono avalari / anulari con tendenza ad autorisolversi al centro. La chiazza
con cui può insorgere la patologia può essere al ginocchio, al viso, dovunque, mentre
tutte le altre nella regione compresa tra collo e inguine.
Le chiazze del tronco sono piccole e scambiabili con la pitiriasi versicolor. La chiazza
di insorgenza può essere confusa per una micosi tipo tigna. Spesso il paziente arriva
già trattato con un antimicotico.
Tutte le lesioni, anche quelle più piccole, desquamano verso il centro lasciando un
bordo con eritema; questo processo dura settimane e ,anche se non dà prurito né
fastidio, sono centinaia di lesioni che preoccupano il paziente.
E' difficile dire quale terapia si possa fare anche se sembra che alcuni soggetti
migliorino con eritromicina e/o tetraciclina. Il miglioramento è dovuto al loro effetto
antinfiammatorio più che antibatterico ed in particolare all'effetto antineoangiogenico
delle tetracicline (motivo per cui vengono utilizzate anche per certe
patologie autoimmuni e per certi tumori).
Nel caso le lesioni non siano tipiche ma crostose, essudanti, pruriginose allora si può
utilizzare un emolliente o uno steroide locale ( quando stabilito che non c'è un quadro
infettivo). Lo steroide per via sistemica si può dare ma raramente anche perché è
inutile in una patologia benigna autorisolutiva.
MORBO DI KAPOSI
Il morbo di Kaposi endemico come può essere da noi quello mediterraneo , in genere si
localizza alle estremità: gambe, talvolta alle mani, soprattutto agli arti inferiori.
Quando si presenta un paziente con Kaposi disseminato rispecchia il quadro che si
presentava nei soggetti con AIDS prima della terapia antiretrovirale ed è quello che
si può presentare ancora oggi nei pazienti trapiantati ( non nei pazienti trapiantati di
midollo in cui il problema può essere il rigetto).
I soggetti portatori du HHV hanno un virus promuovente questa patologia che non è
però la causa diretta.
Il soggetto per avere il Kaposi non deve essere HIV+, deve avere l'HHV8.
L'HHV8 è il più grosso dei virus erpetici ed è stato identificato abbastanza
recentemente. All'inizio si pensava ad un citomegalovirus più grande. Una volta
identificato si è visto che tutti i Kaposi si associano alle proprietà dell'HHV8 ( tipo di
infezione delle cellule fusate, tipo di anticorpi, tipo di viremia, sede di lesione ).
Quindi l'HHV8 è promuovente il Kaposi quando in un soggetto compare
immunosoppressione ( HHV8 produce sostanze proangiogenetiche, antiapoptotiche).
Quando è nato il problema dell'AIDS i soggetti infetti hanno avuto uno sviluppo rapido
di Kaposi, mentre quando la terapia antiretrovirale ha ricondotto alla norma i
parametri immunitari il Kaposi non si è più visto ( non è che non ci sia !).
Il Kaposi guariva come effetto indiretto della terapia antiretrovirale.
Le virosi cutanee 02 maggio 2003 12

Sono stati fatti degli studi per vedere se alcuni antiretrovirali hanno qualche effetto
diretto anche sull'HHV8 anche perché un sarcoma viene trattato con la
polichemioterapia e in questo contesto il virus può avere anche un vantaggio, per cui la
patologia potrebbe migliorare temporaneamente per poi recidivare una volte
interrotta la terapia ( sarà anche un sarcoma a bassa malignità che può anche
regredire ma nell'AIDS può avere una disseminazione nodale,intestinale,……).
N.B. Un paziente trapiantato di rene con sarcoma di Kaposi, se riportato in dialisi ha
una regressione del tumore!
Per le patologie da citomegalovirus e da HHV8 viene utilizzato ilGancyclovir: se lo
utilizzo in soggetti in cui l'immunosoppressione ha giocato un ruolo importante
nell'insorgenza del sarcoma , il Gancyclovir può portare ad una certa remissione
completa ma temporanea mentre in un soggetto che non ha altri problemi il
Gancyclovir non serve a niente.
• Immagine con Kaposi a localizzazione mucosa nel cavo orale, in questo caso
bisogna pensare ad una localizzazione gastroenterica
Diagnosi:si ricercano anticorpi circolanti, virus nel sangue (viremia), virus nella
cute, esame istologico (i vasi aumentano, inizialmente dilatati poi proliferano)
Facendo marcaggio con anticorpi che marcano solo i vasi maturi vengono
evidenziati i vasi normali, in tal modo si delineano indirettamente i vasi tumorali
(non marcati).
Da qui sono nati tutti i discorsi sulle terapie antitumorali antineoangiogenetiche.
• Immagine di colorazione istochimica: in verde cellule immunitarie, in rosso
cellule tumorali.
• Immagine di cellule linfomatose in coltura contenentiHHV8,vengono colorate
con il siero del paziente. Il problema dell'HHV8 è che si tratta di un virus
inquinante nel senso che dopo un po’ i referti del laboratorio tendono ad
essere tutti positivi, anche quelli negativi.
ACRODERMATITE INFANTILE
E' uno di quegli esantemi infantili di cui non si può determinare il virus in causa, in
genere interessa il distretto cefalico, gli arti e risparmia il tronco che viene coinvolto
solo in un secondo tempo.
E' relativamente importante perché correlato all'epatite B ma anche ad altre forme
virali.
E' una malattia eruttiva costituita da lesioni che insorgono rapidamente e tutte allo
stesso stadio evolutivo.
Le lesioni sono papule che possono diventare vescicole fino a bolle. Il prurito è tipico
quando c'è la bolla ,la papula in genere non è associata a nessun sintomo.
MANI, PIEDI, BOCCA
Patologia legata al coxsackie virus (il poco che c'è fatelo sul libro)
Le virosi cutanee 02 maggio 2003 13

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