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<strong>Patologie</strong> <strong>allergiche</strong> <strong>della</strong> <strong>cute</strong><br />
Dermatologia, 21-03-2003<br />
Prof. Berti<br />
Sbob.: Rondinelli, Gaddi<br />
Si tratta di patologie comuni, le più frequenti sono l’eczema e l’orticaria, e hanno come caratteristica<br />
lesioni elementari diverse. Quando si riferisce una patologia cutanea la cosa fondamentale è il tipo<br />
di lesione, quella principale, che caratterizza la patologia e la distribuzione <strong>della</strong> patologia stessa:<br />
se parliamo di dermatite da contatto allergica è chiaro che la nostra lesione è nella zona in cui appoggio<br />
l’orecchino, quindi è chiaro che se si sospetta un’allergia al nichel, o qualcosa del genere, ci<br />
deve essere contatto diretto tra l’oggetto che vi dà l’allergia e l’area in cui avete la manifestazione<br />
cutanea.<br />
In realtà, esistono forme costituzionali come la dermatite atopica (che è parente stretta dell’asma e<br />
delle allergie alimentari IgE mediate) in cui le lesioni non compaiono nella sede di contatto con un<br />
accidente!, ma compaiono in zone in cui la <strong>cute</strong> è più sottile e più facilmente libera istamina, ad esempio<br />
a livello <strong>della</strong> piega del gomito o dell’ascella. Cosa succede in un soggetto atopico? Produce<br />
troppe IgE rispetto alle IgG, e le IgE non sono anticorpi che stanno in circolo, ma vanno nei tessuti<br />
dove si legano ai mastociti che degranulano liberando istamina: quindi quello che voi potete pensare<br />
è che le sedi tipiche di questa patologia possano essere quelle stesse sedi in cui più facilmente abbiamo<br />
una vasodilatazione. Quindi non vi deve stupire se in un bambino di pochi mesi che ha sempre<br />
le guance rosse, l’eczema inizia pure a livello delle guance, perché in qualche modo la liberazione<br />
di istamina è quella che induce la lesione cutanea. Purtroppo un bambino può avere lesioni<br />
dalla testa ai piedi, ma ricordatevi che per tutta una serie di ragioni abbiamo sedi tipiche. Quindi<br />
ricordatevi il tipo e la distribuzione delle lesioni.<br />
Eczema<br />
L’eczema è caratterizzato da un polimorfismo evolutivo. La vescicola è la lesione fondamentale<br />
dell’eczema, però siccome la vescicola è espressione di un periodo dell’eczema e non è presente<br />
sempre, si parla di polimorfismo perché se la malattia è infiammatoria comincia con un eritema, se<br />
abbiamo un piccolo infiltrato si forma una papula, e quando la papula raccoglie una certa quantità di<br />
liquido forma una vescicola. Normalmente la vescicola nell’eczema è intraepidermica, quindi si<br />
rompe subito, essuda e si forma una crosta. Quando la patologia sta guarendo, come fosse una<br />
scottatura solare, la pelle comincia a desquamare. Quindi possiamo avere tutti questi quadri, anche<br />
simultaneamente, perché le lesioni possono essere multiple.<br />
Le vescicole che si formano nelle forme eczematose sono molto piccole (1-2 mm) per cui sono facili<br />
da differenziare, ad esempio, dall’herpes labiale, che pure dà vescicole raggruppate, ma più<br />
grandi. Come detto, le vescicole quando si rompono formano una piccola crosta. Naturalmente, se<br />
non trattate, le vescicole possono confluire e si formano croste di maggiori dimensioni.<br />
Quindi il quadro clinico dell’eczema è rappresentato da piccole lesioni (vescicole) e un intenso prurito,<br />
come in quasi tutte le patologie <strong>allergiche</strong>.<br />
Se voi andaste a vedere queste lesioni che chiamiamo eczema, da un punto di vista istologico, vedreste<br />
che sono tutte più o meno uguali e caratterizzate dalla spongiosi, cioè a livello epiteliale si<br />
forma una raccolta di liquido, il liquido infiltra l’epidermide, naturalmente dopo aver riempito le<br />
papille dermiche che diventano edematose, spacca la barriera cellulare dei cheratinociti (acantoressi)<br />
e forma delle raccolte liquide che giustificano le vescicole.<br />
E’ difficile che in eczema si formi una bolla perché il liquido si deve integrare nell’epitelio e, per la<br />
sua forza fisica, deve meccanicamente distruggere tutti i desmosomi. Le cellule dell’epitelio però<br />
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sono normali, non malate quindi resistono all’insulto e si formano tante piccole raccolte che per la<br />
pressione si spaccano verso l’esterno, non fanno in tempi a diventare più grandi. In altre parole,<br />
quando la pressione del liquido è arrivata a tal punto da formare la vescicola, ormai è arrivata allo<br />
strato corneo, si rompe all’esterno e si forma quella piccola crosta che dicevamo prima.<br />
Questo maledetto liquido che si libera, ricchissimo di citochine, non solo di istamina, determina il<br />
prurito. E’ comune che un paziente che abbia solo lesioni eczematose non abbia ancora il prurito,<br />
mentre è impossibile per una persona che ha già delle croste. Quindi l’eczema è tradizionalmente un<br />
insieme di sintomi e lesioni cliniche.<br />
Immagine di crosta lattea: è una forma di eczema? La famosissima crosta lattea è una forma di eczema<br />
seborroico, non di eczema atopico. La crosta lattea è presente alla nascita in un certo numero<br />
di bambini perché gli ormoni materni determinano una produzione di sebo in eccesso. La produzione<br />
di sebo comincerà poi spontaneamente alla pubertà, non prima; quindi come patologia è destinata<br />
a risolvere nel giro di qualche settimana o al massimo qualche mese. Può anche comparire non<br />
immediatamente alla nascita, ma qualche settimana dopo, dura un paio di mesi e poi si risolve. Vedete<br />
le squame grassose, giallastre, come si vede in un adulto pieno di forfora, questa è una forfora<br />
spessa. Cosa si fa in questi casi? Si da un olio per ammorbidire la squamocrosta che si staccherà da<br />
sola perchè tanto la patologia è destinata ad auto-risolversi. E’ pruriginosa? No, la dermatite seborroica<br />
non dà prurito, può dare un certo bruciore perché se voi staccate quelle croste, sotto la pelle è<br />
un po’ erosa: se voi avete un’escoriazione, a contatto con l’aria brucia, quindi bisogna evitare di<br />
staccare in modo troppo vigoroso le squame se non volete arrecare fastidio.<br />
Nonostante questa non sia una forma di eczema atopico frequentemente i bambini con questa forma<br />
seborroica, se sono predisposti anche alla dermatite atopica, possono sviluppare nelle stesse sedi una<br />
dermatite atopica vera, abitualmente dal IV-VI mese di vita: quindi nel III-IV mese la crosta lattea<br />
finisce; se permangono lesioni simili, al limite + secche, vuol dire che stiamo passando alla forma<br />
eczematosa, e può essere difficile riconoscere questo passaggio.<br />
Nel lattante ( I anno di vita) le forme di eczema atopico, cioè quelle IgE mediate che si potranno poi<br />
associare ad asma o altre patologie <strong>allergiche</strong>, iniziano alle guancie o al capillizio, proprio come la<br />
crosta lattea: è per questo che, per molti anni, si è pensato che fossero la stessa cosa, ma non è corretto<br />
dal punto di vista medico, perché la patologia atopica ha cause immunologiche scatenate da<br />
allergeni sia inalanti che alimentari. Nel lattante sono possibili anche cause alimentari (basti pensare<br />
che al IV-VI mese si modifica l’alimentazione con lo svezzamento); nel bambino di 2-3 anni è<br />
molto più frequente un’intolleranza, un’allergia IgE mediata all’acaro <strong>della</strong> polvere o alle graminacee…<br />
Si riesce a questa età a mettere in evidenza una maggiore concentrazione di IgE? No, il sistema<br />
immunitario si sta formando, i livelli di IgE sono bassi nel bambino, solo un po’ più elevati<br />
nell’adulto, figuratevi se nel lattante si riesce ad evidenziare una iper produzione di IgE! Le IgE iniziano<br />
ad essere prodotte spontaneamente dal bambino verso il IV-V mese di vita, quindi non le troverete<br />
con facilità in circolo, però il quadro clinico è talmente semplice da diagnosticare… Quando<br />
arriverà ai 2-3 anni (dipende) si faranno i test allergologici completi e nel frattempo si fa <strong>della</strong> prevenzione,<br />
in qualche modo vanno messi a dieta, perché voi non saprete ancora spigare fino in fondo<br />
a quali allergie il lattante è predisposto. E’ vero che esiste ereditarietà (che è importante da indagare<br />
in anamnesi, per confermare la diagnosi), ma non per la stessa cosa, per cui il genitore potrebbe essere<br />
asmatico e allergico alle graminacee, e il bambino divenire allergico, ma per un’altra cosa.<br />
Quindi attenzione alla crosta lattea, che si autorisolve, e non è direttamente correlata all’eczema costituzionale,<br />
ma piuttosto all’eczema o dermatite seborroica, che vedremo meglio dopo, legato ad<br />
una eccessiva e temporanea produzione di sebo dalle ghiandole sebacee. Non so se sapete dove sono<br />
distribuite, ma le ghiandole sebacee sono tanto più grandi, quanto più grandi sono i peli, quindi<br />
quelle maggiori sono attaccate ai capelli o ai peli delle ascelle… Fa eccezione la zona centrale del<br />
volto e del torace dove ci sono delle enormi ghiandole sebacee, praticamente con un micropelo,<br />
quello che noi chiamiamo pelo folletto. Naturalmente dopo lo sviluppo ci sarà la produzione di sebo<br />
da parte di queste ghiandole perché vengono stimolate dagli ormoni sessuali.<br />
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La dermatite atopica inizia alle guance e risparmia la zona periorale; al contrario dopo il primo anno<br />
di vita, nel bambino, risparmierà le guance e andrà ad interessare, anche con l’aspetto di ragadi, le<br />
pliche laterali <strong>della</strong> bocca, retroauricolari… quindi si localizza in sedi inverse.<br />
Le sedi tipiche in cui iniziano a comparire le lesioni nel bambino un po’ più grande sono le grandi<br />
pieghe (del gomito, cavo popliteo).<br />
Immagine di dermatite da pannolino: non ha niente a che vedere con l’eczema, abitualmente è dovuta<br />
a candidasi; addirittura nella maggior parte degli atopici una zona sempre risparmiata è proprio<br />
quella del pannolino. Tuttavia può essere confusa con un eczema, perché l’aspetto può essere simile,<br />
ma la dermatite da pannolino vera risparmia la piega inguinale in profondità e si limita alle zone<br />
a diretto contatto col pannolino. La distinzione è importante ai fini pratici perché se voi mettete del<br />
cortisone su una candidasi, l’effetto è tremebondo; analogamente se consideraste come candidasi un<br />
eczema, e utilizzaste una pomata antimicotica, peggiorereste l’eczema.<br />
Quindi, nelle sedi tipiche (piega del gomito) vediamo tante piccole vescicole coperte da croste, c’è<br />
essudazione, c’è eritema e ci sono segni di trattamento; è tipico che, soprattutto i bambini, diventino<br />
“pazzi” per il prurito provocandosi certe lesioni che quasi sembra abbiano la scabbia.<br />
Cosa può succedere? Se non si cura, a furia di grattare la <strong>cute</strong> si ispessisce, come difesa; se la lesione<br />
cronicizza si arriva all’ultimo stadio, la lichenificazione. Quindi: o desquama e risolve (eritemapapula-vescicola-esudazione-crosta-desquamazione);<br />
oppure se non risolve abbiamo la lichenificazione;<br />
abitualmente trattando anche solo con prodotti locali si riesce ad evitare questa complicazione.<br />
Quello che è stato dimostrato nei bambini con dermatite atopica è che c’è una eccessiva essudazione<br />
attraverso la <strong>cute</strong> (transepidermal water loss), cioè c’è anche un difetto epiteliale, non solo un<br />
difetto di IgE, per cui la pelle è sempre secca e questo causa le ragadi…<br />
Immagine di una piega del gomito in un adulto: ci può essere anche gonfiore, le malattie infiammatorie<br />
sono così, cambiano di ora in ora; sono una grossa fregatura anche per l’istologo, perché fare<br />
la biopsia adesso o domani mattina, cambia tutto.<br />
Cosa può succedere in una malattia infiammatoria per la quale si ha una essudazione legata<br />
all’eczema? La sovrainfezione microbica; prima vi ho fatto vedere la sovrapposizione di candida,<br />
che però non è così frequente, se non nelle zone del pannolino; più frequente la sovrainfezione piogenica<br />
(strepto o stafilococcica): quello che si vede è che le lesioni eczematose diventano delle<br />
bolle, per quello vi ho detto di stare attenti, l’eczema ha le vescicole; lo streptococco dà tipicamente<br />
l’erisipela che è bollosa, lo stafilococco dà il foruncolo. La lesione da piccola diventa di maggiori<br />
dimensioni, più esaudante e tende ad essere multipla, ad aumentare rapidamente: è una patologia<br />
contagiosa, quindi non si limiterà alle zone in cui prima c’era l’eczema.<br />
E’ anche dimostrato che le persone con dermatite atopica hanno un difetto di difese locali e tendono<br />
con facilità ad avere sovrainfezioni (anche da pseudomonas, proteus…). In questi casi dovete valutare<br />
l’uso di antibiotico, non solo pomate emollienti, antipruriginose. Ve lo dico perché esistono<br />
dermatiti infiammatorie come la psoriasi in cui l’infiltrato non è legato ad un difetto immunitario,<br />
ma ad una patologia autoimmuni, cioè l’infiltrato è fatto da T-linfociti citotossici ( TH1, Mentre<br />
TH2 sono legati all’eczema e alle malattie <strong>allergiche</strong>): qui non si ha mai infezione perché le difese<br />
sono in eccesso, anche se sbagliate. Le lesioni che vanno incontro ad infezioni sono quelle legate ai<br />
TH2.<br />
Esistono, poi, i linfomi cutanei (che sono quasi tutti a TH2) e che hanno anche una cellula patologica<br />
e che ancora di più vanno incontro ad infezioni.<br />
Ricordatevi poi che questi pz con dermatite atopica spesso hanno una lingua brutta, allora vi dico<br />
di guardare sempre la lingua, perché quando arrivano così qualche intolleranza alimentare possono<br />
anche averla, come se dal contatto diretto con l’introduzione venissero prodotte delle lesioni (erosioni),<br />
e spesso viene definita lingua a carta geografica, quella degli atopici, perché praticamente<br />
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non è mai uguale e perché continua a cambiare, ogni giorno si modifica. Quindi, al cavo orale, negli<br />
atopici, essendo mucosa non si vede quasi nulla però la lingua può essere indicativa di<br />
un’atopia soprattutto quando le lesioni cutanee sono minime o in remissione perché se li curate i<br />
segni cutanei vanno via, ma sulla lingua mai, vanno e vengono, fanno un po’ quello che vogliono,<br />
e dovete considerare che la lingua oltre ad essere sede di espressione di intolleranza alimentare<br />
può dare segno anche di allergie.<br />
Quindi quando voi mangiate un kiwi o un pomodorino, che sono acidi, se avete quella lingua un<br />
po’ vi brucia e peggiora, quindi anche un’alimentazione adeguata è utile per migliorare la situazione<br />
locale a livello <strong>della</strong> mucosa <strong>della</strong> bocca.<br />
La dermatite atopica ha un solo decorso, quello che può essere difficile da capire è il fatto che la<br />
dermatite atopica dovrebbe cominciare nel bambino e talvolta compare nell’adulto o nell’anziano,<br />
quindi è vero che è più probabile nel bambino, ma può cominciare a qualsiasi età.<br />
Immagine. La dermatite acuta può essere una dermatite da contatto irritante (lisoformio), oppure<br />
da contatto allergica che si è riaccesa in modo così violento dopo il classico periodo necessario per<br />
la sensibilizzazione. Quando vedete una dermatite di questo tipo, con questa localizzazione, dovete<br />
pensare a degli allergeni da contatto come possono essere i profumi che agiscono soprattutto in<br />
presenza di luce (una specie di fotosensibilizzazione). Perché, vedete, è vero che gli allergeni da<br />
contatto come il nichel danno reazione però è anche vero che in alcuni casi c’è una foto attivazione,<br />
quindi se l’allergia da contatto compare isolata in questa sede esposta uno deve pensare che la<br />
signora si è messa la cera di cupra…: lo vado a cercare in anamnesi da quanto tempo usa la crema,<br />
cosa ha cambiato, era già successo…<br />
Banalmente, capita, che per una puntura d’insetto si usi una pomata antistaminica come il polaramin<br />
(e ce ne sono tantissime) che sono dei cocktail di veleni micidiali…: nei soggetti allergici queste<br />
pomate non andrebbero usate perché sono altamente allergizzanti per la presenza di un forte<br />
allergene che potrebbe peggiorare la situazione dell’allergico. Ad ogni buon conto se voi chiedete<br />
alla signora se ieri ha messo qualcosa e lei vi risponde: “mah, ho messo il polaramin e poi sono<br />
scesa in giardino”, la causa è già evidenziata! Naturalmente poi possiamo fare dei test per studiare<br />
cosa determina la reazione, quali componenti <strong>della</strong> pomata. La causa va ricercata sempre perché se<br />
non si danno delle soluzioni adeguate al paziente prima o poi recidiverà.<br />
Immagine. Eczema acuto delle mani. Esempio <strong>della</strong> signora con mani che potrebbero simulare una<br />
dermatite da contatto irritante, in realtà potrebbe anche aver messo le mani in una soluzione basica<br />
o acida forte. Quindi gli alcali forti, gli acidi forti e le sostanze altamente irritanti non danno dermatite<br />
da contatto ma bruciano la pelle! Allora chiarita l’anamnesi bisogna capire quale tipo di allergia<br />
può avere e comunque siamo di fronte a una patologia acuta, non possiamo pensare di dare<br />
una crema e questa guarisce e stop, ma di fronte a una situazione acuta andrà utilizzata una terapia<br />
sistemica, non si può pensare a farmaci topici, anche perché questi sono sofferenti, non hanno più<br />
il prurito, ma hanno un vero e proprio bruciore, dolore, paura. Normalmente in P.S. vengono somministrati<br />
dei corticosteroidi e poi, risolta la fase acuta, si prosegue con una tp domiciliare con<br />
prednisone per bocca, o un bolo in vena se la situazione è più grave. Si usa la crema? Si, ma la<br />
crema la mettete ed è tutta acqua…, voi cercate di farla penetrare e l’eczema ve la butta fuori, per<br />
cui una crema è difficilmente applicabile, si farà lo stesso la cura, perchè deve essere sia locale che<br />
generale. Nei primi giorni userete anche una tp con impacchi umidi che vi asciughi la pelle ( + tp<br />
cortisonica). Comunque il cortisone per via sistemica si usa solo in situazioni particolari, altrimenti<br />
per via locale con associato un antipruriginoso (il solito antiH1, che è il + efficace in questo tipo di<br />
dermatite). Ricordatevi che si tratta di cure sintomatiche. Anche una semplice crema idratante può<br />
risolvere la secchezza patologica <strong>della</strong> <strong>cute</strong> da cui nasce la malattia…, ma con una crema non guarisce<br />
l’eczema. Ricordatevi anche che l’anamnesi è importante per distinguere la dermatite atopica.<br />
Quindi se una persona non ha applicato niente sulla <strong>cute</strong> ed ha una reazione allergica potrà avere<br />
una dermatite da contatto irritante come un’intolleranza alimentare non è una reazione allergica<br />
perché la dermatite da contatto irritante non ha niente a che vedere con le IgE e con i linfociti T<br />
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che devono avere il tempo di andare e ritornare dal linfonodo e il tutto necessita di 2/3 settimane :<br />
non è possibile alla prima applicazione avere reazione allergica, a meno che non si tratti di prodotti<br />
con molti componenti (che sono la maggior parte) applicati per più volte oppure hanno una crossreattività<br />
come il gruppo PARA che è presente sulla Vit.A, sugli antiH, sulla gomma. Attenzione<br />
sempre a discriminare una DIC (dermatite irritativi da contatto) da una DAC (dermatite allergica<br />
da contatto).<br />
Immagine. Dermatite da contatto allergica al bottone dei jeans per contatto prolungato (infatti nei<br />
test allergologici si tengono i cerotti per 72 ore).<br />
Io ho pazienti allergici al Benzalconiocloruro che non possono usare i colliri, e quelli che hanno il<br />
glaucoma cosa fanno? Invece di mettere il collirio 3 volte lo mettono 1 al giorno.<br />
[…incomprensibile…]<br />
Ricordatevi che quando effettuate prove allergologiche potete sensibilizzare voi un paziente che<br />
fino a quel momento non era allergico. Quando leggete i risultati dei test a 72 ore voi vedete ciò a<br />
cui veramente il paziente è allergico; se quello stesso pz arriva dopo 15 giorni a farvi vedere una<br />
nuova lesione, vuol dire che siete stati voi a sensibilizzarlo. Non stupitevi se qualche volta il dermatologo<br />
dice al pz.: ”Senta, aspettiamo qualche giorno e vediamo se si risolve, tanto abbiamo capito<br />
che era il contatto con…”. Quindi, non è che non si vogliano fare i test ma un minimo rischio<br />
legato a questi esiste. Anche se più costosi, fate un rast o un prist , non un prick .<br />
E’ vero che la dermatite atopica è una cosa e la dermatite da contatto allergica è un’altra però è anche<br />
vero ed è dimostrato che per una serie di HLA che sono in qualche modo predisponenti in un<br />
soggetto con dermatite atopica sviluppa una DAC al nichel per es. quindi quello stesso soggetto<br />
che da bambino ha una dermatite atopica e mette l’orecchino, facilmente avrà una DAC.<br />
Anche per i farmaci capita di dover fare la valutazione nel sangue, però in realtà è un test da scatenamento,<br />
in quel caso ricoverate per qualche giorno il pz e lo considerate come un pz che se avesse<br />
un’anafilassi o qualcosa, lo portate subito al PS. Non detto che prendendo il farmaco una seconda,<br />
terza volta, la reazione sia più violenta ma può anche rimanere uguale. Guardate che quando si faceva<br />
il test alla penicillina, procaina, lo facevamo per le malattie veneree per ragioni legali e noi<br />
sapevamo che con la penicillina alla prima iniezione non succede niente, se succede, succede alla<br />
seconda terza volta. Il test ci garantiva dal punto di vista legale, ci garantiva che il pz non era già<br />
allergico alla penicillina, anche se poteva diventarlo la volta dopo per mezzo del nostro test. Quindi<br />
paradossalmente per il paziente era ancora più pericoloso il fatto che noi gli facessimo il test penicillina<br />
procaina perché potevamo sensibilizzarlo molto, perché la <strong>cute</strong> è un’ottima via per sensibilizzare<br />
e, finalmente, quando facevano l’iniezione ci rimanevano secchi. Quindi con i farmaci<br />
state attenti perché in futuro si tenderà a fare dei test epicutanei anche per i medicinali.<br />
Eczema disidrosico. Perché viene chiamato eczema disidrosico? Perché compare in quelle che sono<br />
le zone in cui c’è una sudorazione di tipo eccrino particolare, ha localizzazione palmoplantare<br />
o, se volete, ai lati delle dita delle mani e dei piedi e al dorso delle mani e dei piedi. Quindi è una<br />
reazione eczematosa che si verifica in queste sedi in modo elettivo e spesso si associa ad atopia,<br />
ma ci sono tanti pz che atopici non lo sono e si presentano con queste lesioni solitamente da contatto.<br />
Dunque può essere una dermatite da contatto irritante, da contato allergica (in alcuni casi il<br />
nichel può dare questo tipo di reazione) o può essere una dermatite atopica. Quello che è tipico è la<br />
localizzazione e il fatto che non fa vescicole, ma fa bolle, e quindi contrasta un po’ con quello che<br />
dicevamo prima, anche se fino ad in certo punto, perché essendo la <strong>cute</strong> più dura in queste sedi la<br />
vescicola non si rompe subito per la pressione dell’essudato. Però quando camminate con questi<br />
flitteni, queste vesciche avete dolore, il prurito c’è ma avete anche dolore. Quindi viene chiamato<br />
eczema disidrosico perché compare in queste sedi elettive e determina vescicole o meglio bolle<br />
con dolore e prurito. La causa di eczema disidrosico è veramente variabile, se voi andate a vedere<br />
sul libro trovate che questa patologia c’è anche nel pz col piede dell’atleta, nell’atopico che porta<br />
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le scarpe di gomma, nell’adulto con micosi interdigitale. Quindi può essere considerato anche eczema<br />
micotico, che vuol dire che se uno ha un’infezione cronica microbica in una sede vicina che<br />
determina una sensibilizzazione a questi antigeni che purtroppo sono presenti, ad un certo punto, a<br />
distanza dalla localizzazione dell’infezione microbica che ha scatenato tutto, compaiono queste<br />
bolle che fanno prurito e che sonno indice <strong>della</strong> reazione allergica. Se voi curate con l’antimicotico<br />
queste lesioni non guariscono, quindi diventa abbastanza difficile, prima dovete curare l’infezione<br />
(quindi antimicotico) poi localmente (paradosalmmente) un cortisonico che su un’infezione…<br />
quella cammina! L’altro rischio è che improvvisamente sviluppano una sovrainfezione da Proteus<br />
o da Pseudomonas e hanno delle cose allucinanti, da noi arrivano con dei piedi che sono una cosa…<br />
a parte che emanano un odore incredibile ma poi hanno tutta la pelle che si macera rapidamente<br />
perché per un’infezione batterica <strong>della</strong> pelle non ci vuole tanto, una notte, un giorno, per cui<br />
uno sta bene la sera prima e arriva da voi il giorno dopo che dice: ”Ma ieri stavo bene,non avevo<br />
niente!”.<br />
Immagine. Attenzione a non confonderlo con la psoriasi, questo poteva benissimo sembrare un eczema<br />
secco, però la psoriasi è infiammatoria a bordi netti, l’eczema non è mai così ben demarcato,<br />
è più irregolare mentre questa è una chiazza rossa infiammatoria che produce un eccesso di cheratina,<br />
è una paracheratosi, quindi non sono cheratinociti normali perché c’è ancora il nucleo (quindi<br />
nello strato corneo troviamo dei nuclei) e sotto c’è vasodilatazione quindi queste chiazze.<br />
Attenzione però a non generalizzare troppo perché a livello palmoplantare ci sono anche altre forme<br />
di infezione non solo l’eczema disidrosico.<br />
Immagine. Questo è il classico eczema che vedete sulle gambe e viene chiamato eczema nummulare,<br />
ha la tendenza a insorgere sulle gambe di persone che presentano insufficienza venosa e<br />
che quindi hanno stasi di linfa e di sangue e tutto questo sembra favorire in qualche modo una risposta<br />
eczematosa. Quando ci sono ulcere in situazione di stasi venosa è tragica perchè è vero che<br />
gli possiamo dare un po’ di cortisone locale o per bocca o altre terapie ma è altrettanto vero che la<br />
situazione locale favorisce le recidive. Quindi abbiamo a che fare con un eczema la cui causa primaria<br />
è l’insufficienza venosa e questo comporta una malnutrizione <strong>della</strong> <strong>cute</strong> che sarà più irritabile,<br />
allora l’eczema le viene perché mettendo le calze dentro c’è il lattice che è una delle cose più<br />
allergizzanti, ma non c’è nessuna allergia,si può considerare una dermatite a contatto irritante o<br />
come un eczema microbico se ci sono agenti batterici.<br />
Quindi anche lesioni di questo tipo vanno un po’ interpretate con l’anamnesi e con la valutazione<br />
precisa delle condizioni in cui si sono sviluppate, però vedete molto bene le vescicole le croste e la<br />
tendenza alla loro confluenza. Qui vedete bene come nasce l’eczema: piccole bolle rosse e poi vedete<br />
più a destra una chiazza eczematosa essudante. A differenza <strong>della</strong> psoriasi che è secca qui la<br />
lesione è essudante e poi vedete come la chiazza sfuma in periferia con vescicole e non è mai una<br />
chiazza a bordi netti come nelle lesioni psoriasiche (foto di una lesione al gomito, il prof suggerisce<br />
che la sede non è così strana per la psoriasi dato che spesso determina artrite).<br />
Eczema in chiazze. Che tipo di eczema può essere? Atopico, non atopico, da stasi venosa? Ci sono<br />
tante cose da segnare per poter inquadrare la situazione. Se per inquadrare la patologia devo fare<br />
dei test e il sospetto è che sia atopica farò dei PRIST o dei RAST test: nel sangue si contano le<br />
IgE totali e le IgE specifiche e si guarda la formula dove spesso gli eosinofili sono aumentati e se<br />
veramente necessario si fanno dei PRIK test sempre che il rischio sia basso. Nel pz con sospetto di<br />
dermatite da contatto allergica viene fatto anche il test epicutaneo: cerotti con al centro una specie<br />
di medicazione su cui ci sono le sostanze allergizzanti che noi vogliamo testare vengono applicati<br />
sulla <strong>cute</strong> per 72 ore. Quando viene tolto il cerotto non si capisce nulla perché anche il cerotto con<br />
la colla dopo 72 ore determina irritazione, quindi il pz viene guardato solo dopo un’ora e succede<br />
che le zone di irritazione dovute allo strappamento del cerotto scompaiono e rimangono le zone di<br />
irritazione dovute allo stimolo specifico rappresentate da dei bollini.<br />
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Eczema seborroico o dermatite seborroica. Se facessimo un istologico troveremmo una spongiosi,<br />
una paracheratosi, un’essudazione, però già si vede che non ci sono tante vescicole quanto<br />
più croste e che la pelle non è tanto vescicoloso umida, ma sembra secca anche se in realtà c’è una<br />
produzione eccessiva di sebo che poi si crostifica e se voi sentite con le mani sentite la pelle umida.<br />
Questa patologia viene anche considerata microbica nel senso che poi in effetti comincia sempre<br />
nella piega dove ristagna il sebo e il sudore etc. e quindi viene in mezzo al torace proprio nella<br />
zone più incavate dove ristagna il sudore e quindi può venire alle ascelle o alla regione pubica.<br />
Quindi la dermatite seborroica viene dove ci sono ghiandole sebacee,anche in testa e dove ci sono i<br />
peli e recidiva sempre li con queste squamo-croste queste zone arrossate che fanno prurito in modo<br />
modico e che più che altro fanno paura al paziente che non sa di non avere praticamente nulla di<br />
grave. Possono comparire manifestazioni a livello sopraciliare, tali pz presentano la cosiddetta corona<br />
seborroica perché praticamente questa lesione si forma tutta nella regione di confine tra capelli<br />
e <strong>cute</strong>. Al contrario quando la psoriasi è in testa non è così facile da differenziare perché non<br />
ci sono tante vescicole, c’è l’eczema a desquamazione, le lesioni sono più secche, è vero, ma si<br />
formano in zona nucale, dove è invece raro veder comparire l’eczema seborroico. Attenzione che<br />
sono patologie infiammatorie quindi non le distinguiamo nel loro momento tipico nel senso che se<br />
questi pz arrivano da un giorno, un giorno e mezzo dopo aver applicato un cortisonico non ci capireste<br />
niente. Quindi è fondamentale chiedere sempre prima che cosa hanno messo perché è sufficiente<br />
un cortisonico vasocostrittore per modificare completamente il quadro. E’ importante sapere<br />
che i corticosteroidi cronicizzano l’eczema seborroico, lo rendono micidiale perché essendo un eczema<br />
microbico favoriscono la proliferazione dei germi, però l’utilizzo di cortisonico su una dermatite<br />
da contatto allergico per un periodo prolungato non è un errore e nemmeno su una dermatite<br />
atopica se con le dovute precauzioni.<br />
Se qualcuno capitasse in reparto e avesse l’opportunità di vedere pz trattati con cortisone per lunghi<br />
periodi potrebbe notare che non solo hanno il Cushing, l’acne sia perché è imunosoppressore<br />
sia perché in realtà il cortisonico fa crescere i peli e fa cadere i capelli, ha degli effetti simili agli<br />
ormoni maschili nel pz adulto. Quindi abbiamo pz con acne, follicoliti sulla schiena tipiche lesioni<br />
da steroidi. Anche nella donna determina diradamento dei capelli e aumenta la produzione dei peli<br />
proprio perché ha effetti androgeno-simili sulla <strong>cute</strong>. Una delle malattie tipiche che viene ai pazienti<br />
con AIDS e che è sinonimo di paziente con AIDS è la dermatite seborroica (non solo<br />
l’infezione batterica) e la dermatite seborroica che si vede in questi pz è una cosa mostruosa inizia<br />
sulle zone <strong>della</strong> fronte e del torace e poi si diffonde tanto da sembrare una psoriasi diffusa. Quindi<br />
nei pz che assumono cortisone si deve intervenire tempestivamente per fare smettere la terapia<br />
perché con questo farmaco indeboliamo le difese locali e l’eczema recidiverà, recidiverà con sempre<br />
maggior violenza e frequenza; alla fine dovete convincere il paziente a smettere di applicare<br />
cortisone e quando riuscirete a far smettere la terapia, avrà una crisi di rigetto per 20 giorni e dopo<br />
altri 20 giorni guarisce senza fare niente. Quindi un po’ di cortisone si dà ma assolutamente è da<br />
proibire l’applicazione sul volto, non importa se ne mettete un po’ sul torace o sul capillizio perché<br />
li non succede nulla ma in viso ci sono le ghiandole sebacee ed è assolutamente da proibire.<br />
Immagine. Vedete un particolare di dermatite seborroica localizzata alle pliche,qui però vediamo<br />
che è interessata anche la zona periorale, quindi più uno ha delle pliche profonde più il sebo ristagna,<br />
è come se uno da un punto di vista anatomico fosse sfavorito rispetto ad un altro. Che cosa<br />
determina la produzione eccessiva di sebo? Va beh… la situazione ormonale. La dermatite seborroica<br />
non è l’acne, non è la rosacea, però chiaramente questi pz se andate ad indagare hanno avuto<br />
anche l’acne prima, perché comunque la dermatite seborroica viene più avanti negli anni (soggetti<br />
di 40-50 anni). Anche la rosacea viene più frequentemente nei soggetti con dermatite seborroica,<br />
ma non è la stessa cosa, la rosacea viene sulle guance è quella che si chiama couperose. Poi c’è<br />
l’acne-rosacea dove oltre a questa vasodilatazione ci sono dei veri e propri foruncoli che ricordano<br />
l’acne. Però l’acne-rosacea è più frequente nei soggetti con pelle grassa anche se si può associare a<br />
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soggetti con dermatite seborroica. In particolare questo è un pz con una dermatite seborroica ben<br />
localizzata alle sedi tipiche (torace,,etc).<br />
Ad ogni buon conto è importante sapere che le famose reazioni da ipersensibilità sono di 4 tipi.<br />
Quelle che abbiamo considerato noi sono quelle cellulo-mediate(tipo 4) ed Ab-mediati (tipo 2).<br />
Quelle cellulo-mediate sono linfocito e macrofago mediate (granulocito mediate come la sarcoiosi).<br />
Quelle Ab mediate sono dovute alla liberazione di IgG dirette contro l’epidermide.<br />
Vediamo cosa può accadere dal punto di vista pratico nella <strong>cute</strong>. Quello che avviene nella <strong>cute</strong> da<br />
un punto di vista immunologico è che esistono delle cellule dendritiche presentanti che sono lì in<br />
attesa di essere stimolate da qualche cosa, quando queste vengono attivate, richiamano in sede il<br />
linfocita T, gli passano l’informazione, il linfocita T parte, va al linfonodo, trasmette<br />
l’informazione all’area T del linfonodo dove si formano i cloni CD8 soppressivi citotossici che<br />
vanno in parte a pensare all’allergene che deve essere eliminato e in parte a sopprimere la risposta<br />
che non deve essere neanche in eccesso. Quindi in un linfonodo normale non troviamo CD8 ma<br />
solo CD4 che vivono nelle varie sedi o che risiedono nel linfonodo. Una malattia classica in cui si<br />
può notare questa reazione è la DAC. Un allergene come il nichel penetra nel derma, si lega<br />
all’antigene di classe HLA di classe I di superficie dei cheratinociti, per cui a seconda del tipo di<br />
HLA che avete, avete una predisposizione maggiore o no a sviluppare allergia, perchè alcuni allergeni<br />
hanno maggior predisposizione a legare HLA che un altro (facevo l’esempio del nichel).<br />
Quando si lega diventa un antigene completo, la cosa più classica è un aptene liposolubile che si<br />
lega al HLA di classe I, la cellula di Langherans viene attivata perché riconoosce l’antigene completo,lo<br />
processa e lo ripresenta al T linfocita nella forma riconoscibile attraverso HLBR. Quindi<br />
attiva il linfocita CD4 che va al linfonodo ed innesca la reazione,questo può richiedere tempi lunghissimi<br />
o non avvenire mai. Quindi ci sono fattori favorenti che sono anche abitudini igieniche<br />
assunte come un eccessivo lavaggio delle mani che possono ridurre il film idrolipidico e far penetrare<br />
delle sostanze che normalmente non hanno alcuna possibilità d allergizzare,ma che in assenza<br />
del film lipidico possono farlo. Quindi essendo dermatologo consiglio delle corrette abitudini igieniche<br />
per evitare tutta una serie di complicazioni. Le patologie a IgE come sono giustificabili<br />
dal punto i vista patogenetico? E’ vero che ci sono le IgE sui mastociti armati…Quello che avviene<br />
in realtà nell’atopico è che l’errore genetico sta nel fatto che le stesse cellule di Langherans legano<br />
IgE quindi legano anche loro l’allergene e si presenta una patologia con facilità di reazione perché<br />
basta toccare la <strong>cute</strong> che si libera istamina, però viene fuori anche una patologia a T linfociti mediata<br />
perché quando le cellule di Langherans prendono contatto con l’allergene attraverso le IgE,<br />
che sono recettori specifici per l’allergene, lo presentano al linfocita T. Quindi la patologia dermatite<br />
atopica è un misto di reazione siero-mediata nel senso anticorpo mediata e linfocita Tmediata.<br />
Questo è il perché per 30 anni non si è riusciti a capire come mai questi avevano le IgE<br />
alte però nella <strong>cute</strong> trovavo solo linfociti T: da dove vengono questi linfociti T ? chi li richiama?<br />
Si era pensato ai mastociti, ma il mastocita non ha la capacità di richiamare il linfocita T specifico<br />
in sede, potrebbe richiamare un macrofago, un polimorfonucleato, potrà attivare un sacco di cose<br />
con i suoi granuli ma non è in grado di svolgere una funzione specifica nei confronti del linfocita<br />
T. Se dovessimo fare un istologia all’interno del quadro generale dell’eczema, noi troveremmo IgE,<br />
nell’altro caso non ci sono le IgE ma i linfociti. Nell’eczema disidrosico il quadro è molto simile<br />
alla dermatite atopica.<br />
[…]<br />
Quello che vorrei capiste è che sotto non c’è un minimo di ragionamento, non avete fatto un minimo<br />
di indagine, non avete studiato un po’ quella patologia per quello che è la sua patogenesi, non<br />
potete guarire la gente, non dovete finire negli ambulatori a segnare la terapia se non avete capito,<br />
non serve a nulla. Bisogna capire che cosa è, perché quando avete capito sarete voi a decidere la<br />
terapia, la cambiate ogni giorno perché non ci sono 2 pazienti che hanno bisogno <strong>della</strong> stessa terapia.<br />
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Quello che poi volevo vedeste è che a livello <strong>della</strong> <strong>cute</strong> si verifica una spongiosi . Quindi l’effetto<br />
finale, quando arriva il linfocita citotossico, è quello di creare spongiosi perché ha il proprio bersaglio<br />
nell’epidermide, addirittura si è dimostrato che la cellula di Langherans, che ci ha mostrato<br />
l’Ag, viene distrutta il che va anche bene, perché altrimenti continuerebbe a stimolare la risposta.<br />
Qui vedete un foglietto dermo-epidermico separato, con le cellule di Langherans colorate con A-<br />
TPasi. Questo è un pezzetto di epidermide lavorato e colorato per vedere le cellule di Langherans<br />
che sono queste biscioline nere che si raccolgono a livello dell’epidermide, non è però vero che le<br />
cellule presentanti sono solo a livello dell’epidermide, suoi rappresentanti sono presenti anche nel<br />
derma e in sede vascolare( però sono di famiglie diverse dalle cellule di Langherans).<br />
Le cellule di Langherans sono cellule dendritiche non attive perché si attivano quando migrano al<br />
linfonodo e portano l’informazione in questa sede. Quindi attenzione: ci sono cellule dendritiche<br />
immature e altre mature.<br />
La cellula di Langherans matura e diventa una cellula presentante con tutta una serie di antigeni di<br />
superficie che permettono di riconoscerla .<br />
Le cellule di Langherans sono distribuite in modo preciso: una ogni tot cheratinociti a meno che<br />
non ci sia qualche patologia <strong>della</strong> <strong>cute</strong> in cui la distribuzione è disordinata:questa è la spongiosi istologica,<br />
cioè vedete che all’apice delle papille i cheratinociti sono più allargati uno dall’altro e<br />
che ci sono dei linfociti che migrano dai vasi dilatati nell’epidermide liberando citochine che poi<br />
causano la spongiosi.<br />
È sufficiente una perturbazione infiammatoria che le cellule rapidamente migrano dalla zona epiteliale<br />
a sotto, premesso che ce ne sono già un po’ sotto in sede perivascolare.<br />
Una volta si pensava che le cellule dendritiche fossero tutte di origine mielo-monocitica , ormai è<br />
dimostrato il fatto che esistono 4/5 tipi di cellule dendritiche.<br />
Se ne può parlare a lungo poiché c’è addirittura un subset di cellule dendritiche che origina dai diplociti,<br />
cioè i precursori linfoidi delle cellule natural-killer, che non sono i linfociti T però sono di<br />
origine linfoide.<br />
Esiste un altro subset di cellule dendritiche che si chiama cellula dendritica plasmocitoide che origina<br />
da un precursore linfoide e che ha potenzialmente la risposta immune, è importante perché è<br />
quella del vaccino,del vaccino contro i tumori, è la cellula che libera interleuchina 12 e le citochine<br />
2 e 12. Queste sono le cellule che inducono la risposta citotossica quindi, se voi vaccinate una persona<br />
e ottenete una risposta contro un tumore o contro qualcos’altro, la ottenete perché ci sono anche<br />
queste cellule che la potenziano in sede. Quando utilizzate gli interferoni, interferon a in particolare<br />
il g , voi utilizzate interleuchina che è prodotta da queste cellule le quali non fanno altro che<br />
potenziare in sede la risposta citotossica e mantenere l’eccitotossicità.<br />
Io ho visto utilizzare nel trattamento dei linfomi B dei vaccini coi derivati del tumore stesso…<br />
Addirittura quando fanno dei vaccini con cellule dendritiche nonusano più cellule dendritiche, ma<br />
usano plasmocitoidi, perché una volta che hanno riconosciuto l’antigene tumorale associato poi<br />
producono la risposta, ma la potenziano anche perché producono l’interleuchina 12 etc. Quindi non<br />
è vero che tutte le cellule dendritiche sono presentanti, ma ci sono anche quelle in risposta e queste<br />
cellule dendritiche sono disposte per la risposta ai tumori, non solo per la risposta allergica. Quindi<br />
vedete che è importante avere il precursore linfoide, perché il precursore mieloide è un po’ uno<br />
scemo in un certo senso, la cellula mieloide è molto più evoluta, anche se è vero che il linfocita T è<br />
molto più sviluppato di una cellula natural killer.<br />
I marcatori delle CD1 a e c sono i marcatori delle cellule dendritiche di Langherans nell’epidermide<br />
e nel derma, in questa figura vedete che non è vero che esiste una sola popolazione dendritica, ma<br />
possiamo dimostrarne almeno 3 o 4 nella <strong>cute</strong>, che tra l’altro interagiscono (vedete come sono mescolate<br />
l’una nell’altra).<br />
Quindi è importante capire la biologia, la patogenesi; diversamente difficile curare queste patologie.<br />
Guardate che, in futuro, avrete farmaci sempre più potenti; attualmente è già in commercio una pomata<br />
a base di tacrolibus, non in Italia, che è 1000 volte più potente <strong>della</strong> ciclosporina, ma se non<br />
sapete come funzionano evitate di usarli.<br />
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Immagine. Qui vedete il test epicutaneo tradizionale: il test è positivo, perché si è formato un anello<br />
eczematoso con un po’ di vescicolazioni che ricorda l’eczema nodulare o nummulare ( a forma di<br />
moneta); vedete che vengono messi i numeri, perché vengono testati anche 30-40 allergeni per la<br />
DAC: purtroppo per sapere se la reattività è legato ai linfociti T e dimostrare la DAC, si può fare<br />
solo il test di scatenamento cutaneo, non si può fare un esame sul sangue. Le IgE? No, evitate di fare<br />
il prick test, se potete, perché tanto non è specifico.<br />
Quindi negli atopici di una certa importanza, non tutti quelli che hanno atopia, è indispensabile fare<br />
il test sierologico e valutare la positività e vedere nel tempo come diventano: quando questi bambini<br />
arrivano in pubertà e i genitori dicono che sono guariti, non hanno più niente… quando mai!, gli<br />
fate i test e vedete che non sono guariti perché guariscono dai 14 ai 18, e ai 19aa gli ritorna una<br />
dermatite atopica 100 volte peggiore di quella di prima.<br />
Orticaria-angioedema<br />
Cambiamo argomento, qui abbiamo a che fare con chiazze e pomfi, siamo sempre nella patologia<br />
allergica, ma dimentichiamoci dell’eczema che fa la vescicola, la papula, la crosta, la squama e<br />
guardiamo invece dei pazienti con delle lesioni che sembrano delle punture di insetto, quelle che<br />
chiamiamo “cotole”, però la puntura d’insetto ha una bella zona centrale dove si vede il morso,<br />
mentre il pomfo no.<br />
Il pomfo è una rilevatezza cutanea abitualmente eritematosa, e quando non lo è, è perché è talmente<br />
piena di liquido che la zona centrale è bianca e in periferia c’è un affossamento; cioè è vero che<br />
tutto è legato ad una vasodilatazione, alla liberazione di istamina, però, se il liquido che si raccoglie<br />
è tanto, centralmente abbiamo una vasocostrizione: quindi abitualmente il pomfo è di color rosa,<br />
rosso, ed è tondeggiante che può confluire in lesioni bipolate; è pruriginoso. Il pomfo ha durata brevissima,<br />
è effimero: può durare poche ore, ma anche 10-15 min., se parliamo di orticaria demografica,<br />
che è scatenata semplicemente dal contatto con la <strong>cute</strong>, dalla pressione con qualcosa.<br />
Il pomfo è tipico dell’orticaria. Però ci sono tanti tipi di orticaria, non tutti sono IgE mediati, non<br />
tutti sono allergici, non tutti sono complemento mediati: c’è tutta una serie di situazioni in cui si<br />
può liberare direttamente istamina, ad esempio dei farmaci come l’aspirina. E’ allergica? No, è allergico<br />
se hai delle IgE contro l’ASA, ma qui non ci sono, l’aspirina da sola è in grado di degranulare.<br />
Quindi il pomfo lo si può avere per ragioni immunologiche o non immunologiche.<br />
La patologia è benigna e l’abbiamo sperimentata un po’ tutti, dura un giorno, anche per una intossicazione<br />
alimentare, per un antibiotico, per qualsiasi cosa che ha dato se non allergia almeno intolleranza,<br />
che vuol dire liberazione di istamina e formazione di pomfi.<br />
Immagine. La lesione è sempre quella e si parla di orticaria normale o qualche volta di orticaria gigante,<br />
che vuol dire che le lesioni diventano più grandi di quelle che vediamo in condizioni normali,<br />
confluiscono, ma anche questa dura al max una nottata (6-10 ore) per tornare normale. Quello che<br />
dovete ricordare è che il pomfo è effimero.<br />
Quando abbiamo invece lesioni più profonde, che coinvolgono il derma o l’ipoderma, si formano<br />
delle raccolte più importanti e più durature. In questo caso il sintomo fondamentale non sarà più il<br />
prurito ma il dolore o l’impotenza se parliamo di angio-edema. Quindi parlare di sindrome orticariaangioedema<br />
vuol dire che le lesioni superficiali sono dei pomfi e le lesioni profonde sono angioedematose;<br />
il pericolo esiste soprattutto per l’angioedema <strong>della</strong> glottide con possibilità di insufficienza<br />
respiratoria grave, e questo può avvenire per una situazione, anche temporanea, di difetto di C1q<br />
inibitore.<br />
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Sono abbastanza semplici da distinguere angioedema e orticaria ma ricordate che hanno patogenesi<br />
simile e che quindi un soggetto con orticaria può successivamente sviluppare angioedema, se sviluppa<br />
qualche allergia a qualche allergene specifico.<br />
Immagine. Quello che vedete qui sono dei pomfi, delle lesioni effimere, e quelle che vedete isolate<br />
un po’ più in alto sono chiazze orticariosiche, rosse e un po’ sfumate: spesso è dermografismo, cioè<br />
se un soggetto ha l’orticaria e gli strofino un po’ la pelle diviene tutta rossa, perché libero istamina.<br />
Ogni malattia quando è in fase di attività può riprodurre la lesione con una facilità incredibile.<br />
Quando si parla di isomorfismo reattivo, per es. nella psoriasi, io vi faccio un graffio e li vi viene la<br />
psoriasi; avete un lichen planus e vi procurate una piccola ferita, vi viene il lichen planus su quella<br />
ferita, il giorno dopo.<br />
Quindi ci sono delle situazioni in cui la malattia è eruttiva, per cui qualsiasi insulto fa uscire la lesione:<br />
quando avete una vasculite agli arti è sufficiente una calza un po’ stretta per far progredire la<br />
malattia, perché lì c’è stasi venosa o arteriosa.<br />
Immagine. Qui vedete il classico dermografismo: quindi esiste l’orticaria demografica, che è più<br />
frequente (ma non esclusiva) negli atopici. Questi pazienti hanno esami del sangue perfettamente<br />
normali, semplicemente se voi fate una pressione sulla <strong>cute</strong> con una matita vedete che non solo diventa<br />
rossa o bianca (nell’atopico c’è un dermografismo bianco, nell’orticaria c’è un dermografismo<br />
rosso), ma addirittura la pelle viene in rilievo e si forma il pomfo…<br />
Esistono forme di orticaria con l’acqua calda o fredda, così ci sono persone che dopo la doccia si<br />
grattano regolarmente per 10 min e non capiscono perché, e ci sono quelli che si gonfiano, hanno il<br />
pomfo, altri solo il prurito. Quindi qualche volta anche le orticarie così dette demografiche, quelle<br />
esterne (solare, da freddo, da caldo, da pressione..), possono comportare limitazioni importanti, lesioni<br />
che sono banali e per le quali non trovate nulla nel soggetto, ma il paziente è infastidito. Esiste<br />
l’orticaria da sforzo, si diceva per ridere che Mennea faceva i 200 perché sui 100 gli usciva<br />
l’orticaria! L’orticaria da sforzo e non è nemmeno tanto infrequente, l’esempio era solo per far capire<br />
che è sufficiente uno sforzo un po’ maggiore o un po’ minore per determinare la comparsa di orticaria.<br />
Esistono delle orticarie cosiddette colinergiche: quando questa persona è sotto stress, le si fa una<br />
domanda, una visita, le sudano le mani e gli viene l’orticaria.<br />
Quindi non dovete stupirvi più di tanto, in fin dei conti l’orticaria ha come lesione fondamentale il<br />
pomfo che dà prurito e in genere è rosso, oppure bianco con il bordo rosso, può confluire o possono<br />
essere lesioni modeste, può essere una intossicazione alimentare, o farmaci, o situazioni, o uno stimolo<br />
esterno o locale che portano alla liberazione di istamina. Ricordatevi il rapporto orticariaangioedema.<br />
Immagine. Guardate questo angioedema in sede palpebrale, che ha recidivato più volte, le palpebre<br />
si allungano e si deve andare dal chirurgo plastico.<br />
In teoria la terapia dell’orticaria dovrebbe essere causale, però come fate ad eliminare un’orticaria<br />
demografica, non ci fate nulla, e in pratica usate degli antistaminici nei periodi peggiori.<br />
Nell’orticaria allergica o probabilmente allergica, oltre gli antiH1 si utilizzano gli antiH2 (ranitidina).<br />
La terapia dura 10-15 giorni.<br />
Poi capita il paziente in fase acuta o con orticaria gigante che viene ricoverato e messo sotto flebo<br />
per lavargli il sangue (io non ho mai capito cosa vuol dire lavargli il sangue), e viene messo a digiuno<br />
per 1-2 giorni e migliora. Quello che si fa è ridurre il carico allergenico e l’orticaria migliora, anche<br />
se non fosse un’intolleranza alimentare, così come è utile evitare la pressione sulla <strong>cute</strong>, il contatto<br />
di questa con alcuni elementi (ad esempio la lana). L’alimentazione determina tutta una serie<br />
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di fenomeni gastrici e digestiva che liberano dal punto di vista neuro vegetativo tutta una serie di<br />
sostanze che possono indurre orticaria: d’altronde è comune che l’orticaria venga dopo mangiato.<br />
Quindi una terapia è quella e l’altra può essere quella cortisonica, perché esistono delle forme di orticaria<br />
su base autoimmuni: infatti è frequente nei soggetti con il LES o altre connettiviti, anche<br />
nella forma orticaria-vasculite. L’orticaria può essere paraneoplastica (pensateci sempre!), quindi<br />
bisogna considerare il paziente nel suo insieme, non prenderlo perché c’è l’orticaria e basta: un paziente<br />
con orticaria paraneoplastica risponderà solo temporaneamente al nostro trattamento.<br />
Quindi voi fate la terapia standard in base all’orticaria che pensate, vedete o meno dei miglioramenti,<br />
se non migliora gli fate degli accertamenti e fate i test immunologici, le IgE, l’emocromo…<br />
c’è l’orticaria da elminti, da vermi, ma se non gli cercate i vermi questo se la tiene per tutta la vita.<br />
Nell’orticaria angioedema va studiato molto bene il complemento, soprattutto da C1 a C3, la via<br />
alternativa e la via classica devono avere i loro inibitori se no si attiva e non si inattiva più. Nelle<br />
malattie autoimmuni di solito l’orticaria è causata dalla liberazione di C3a e C5a, che attivano il<br />
complemento e si libera istamina.<br />
L’orticaria, come l’eczema, è una delle patologie più comuni, che non si può minimizzare dicendo<br />
“Hai il tumore”, però se viene il vecchietto di 73aa, che ha fumato tutta la vita e lo vedi che è li<br />
mezzo cadavere e gli viene l’orticaria, magari il CEA, il Ca19, qualche a-feto.., insomma qualche<br />
cosa in più glielo faccio fare, però non a tutte le orticarie devo fare 10000 esami. Però bisogna tenere<br />
in mente le varie cause dell’orticaria: immunologia, non immunologia, paraneoplastica…<br />
Reazioni da farmaci<br />
Immagine. Le reazioni da farmaco possono purtroppo mimare qualsiasi cosa. Ci sono dei farmaci<br />
che danno delle reazioni che chiamiamo lupus-like, cioè un paziente che lo vedete che ha il lupus, ci<br />
sono tutti i segni, ma con tutti gli esami negativi con eosinofili un po’ aumentati: questo è il lupuslike,<br />
cioè reazione che mima clinicamente il lupus, ma il paziente non ce l’ha in senso laboratoristico,<br />
perché è chiaro che se uno ha il LES deve avere oltre alla clinica positiva, anche gli anti-<br />
DNAnativo a titolo elevato e devo sapere quanti ne ha.<br />
Un farmaco può indurre un sacco di reazioni, allora la prima che vedete si chiama eritema polimorfo,<br />
che però è legato ad un farmaco nel 50% dei casi è legato ad un farmaco e nel 50% dei casi è legato<br />
ad altro, in particolare all’Herpes labiale, prendendo il nome di eritema polimorfo posterpetico.<br />
Queste persone presentano una lesione erpetica labiale o genitale che recidiva almeno sette<br />
otto volte all’anno e poi, improvvisamente, da un anno all’altro, incominciano a manifestare 10<br />
giorni dopo l’Herpes una eruzione violenta che interessa le superfici estensorie con lesione a coccarda,<br />
distribuite anche qui un pò come il lupus perché interessa il volto, però sono lesioni diverse,<br />
sono lesioni a coccarda.<br />
Dell’eritema polimorfo esistono quello polimorfo minor che guarisce, e quello maior di cui muoiono<br />
quasi tutti (non so se è proprio così, forse il prof. si è espresso male, meglio guardare sul libro<br />
ndr) perché interessa mucose… e determina necrolisi epidermica, che assomiglia molto alla necrolisi<br />
epidermica tossica… poi si complicano in polmoniti e i pazienti diventano eritrodermici: è mortale<br />
e non si riesce atirarli fuori.<br />
La cosa più simile all’eritema polimorfo maior è la graft versus host desease : come nel trapianto di<br />
midollo, i pazienti diventano rossi dalla testa ai piedi; è una sindrome citochino mediata acuta che<br />
non ti consente un recupero perché il paziente muore prima. La massiva liberazione di citochine<br />
determina necrosi a livello cutaneo tale che comporta una insufficienza renale e poi complicazioni<br />
polmonari…Ricordo l’ultima paziente che ho avuto con l’eritema polimorfo maior: è rimasta in vita<br />
7 mesi, 3 mesi in coma… è morta nel momento in cui sembrava ne fosse venuta fuori.<br />
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Immagine. Vedete il particolare delle lesioni: sono a coccarda, tondeggianti, e tendono a formarsi<br />
sulle superfici estensorie, ci può essere la bolla, in posizione centrale o in alcuni casi in periferia, e<br />
quindi si possono formare croste… Le lesioni possono anche confluire e la localizzazione tipica è<br />
cutanea, però può anche essere mucoso-cutanea, e chiaramente l’interessamento mucoso è<br />
un’aggravante. L’eritema polimorfo può essere trattato con basse dosi di steroidi e abitualmente risolve<br />
nel giro di una settimana – 12 giorni. Basse dosi di steroidi vuol dire 0,5 mg/kg.<br />
L’eritema polimorfo posterpetico può essere curato anche con un antivirale dato per almeno 3 mesi<br />
per evitare le recidive continue, perché ogni volta si ripresenterà il polimorfo e sarà sempre più grave;<br />
in caso di eritema polimorfo da farmaco gli togliete il farmaco, gli date l’amoxicillina.<br />
Immagine. Questo è l’eczema fisso da medicinale che viene tipicamente con antipiretici (tachipirina)<br />
o con il bactrim (sulfamidici) e succede che si forma una chiazza rotondeggiante rossa scura che<br />
diventa chiara; le sedi sono la <strong>cute</strong> ma anche le mucose orale e genitale. E’ un eczema tipico da<br />
farmaco perché il paziente prende la sera prima il medicinale e al mattino nella stessa zona si riforma<br />
la lesione con prurito, bruciore, arrossamento e se non fate nulla nel giro di una settimana va<br />
via. Se il paziente continua a prendere il farmaco non ci sarà più solo una chiazza, magari se ne aggiungerà<br />
un’altra e poi potrà complicare in eritema polimorfo maior. Bisogna considerare che quando<br />
c’è un polimorfo maior si deve smettere il farmaco per sempre perché il rischio è troppo alto.<br />
Immagine. Qui vedete una reazione al farmaco di tipo eczematoso vescicoloso, quindi in alcuni casi<br />
si parla di ipersensibilità ai farmaci e si parla tipicamente di intossicazione da farmaci e vedete che<br />
le lesioni sono follicolari e generalizzate, quasi fosse una reazione tossiallergica con eritema generico<br />
che include la possibile reattività ai farmaci. Anche qui la durata delle lesioni è di 7-10 giorni e il<br />
trattamento steroideo è locale se l’estensione non è eccessiva, altrimenti è sistemico.<br />
Immagine. Vedete una lesione lupus-like: in effetti io non potrei dirvi se il paziente ha ho meno il<br />
LES, però se non è LES ho eritema a farfalla in presenza <strong>della</strong> somministrazione di un farmaco e<br />
senza Ab anti-nucleo.<br />
Immagine. In alcuni casi i farmaci possono dare lesioni che mimano altre patologie cutanee, in questo<br />
caso vediamo una dermatite lichenoide, e le eruzioni sono state causate da farmaci; altri medicinali<br />
possono simulare una psoriasi. Quindi i farmaci possono dare reazioni specifiche che non simulano<br />
solo il LES, ma anche altre patologie infiammatorie <strong>della</strong> <strong>cute</strong>: è il decorso che le differenzia,<br />
mentre è impossibile dal punto di vista clinico inquadrare il paziente, se non si ha una buona anamnesi.<br />
Immagine. Qui vedete un’eritroplasia gengivale da ciclosporina, quindi ecco un altro farmaco che<br />
dà lesioni specifiche, che inducono la pigmentazione <strong>della</strong> <strong>cute</strong>. Come vedete le lesioni da farmaci<br />
sono estremamente variabili.<br />
Immagine. Questa è una vasculite da farmaci, il decorso sarà tipico: non si somministra più il farmaco<br />
e la vasculite se ne va, non ci sono più immunocomplessi.<br />
Immagine. Qui vedete un paziente che ha una reazione non tanto bella. Ci sono farmaci come la<br />
carbamazepina che danno uno stato eritrodermico. Quando un paziente ha questa reazione diventa<br />
rosso dalla testa ai piedi, interessando tutta la superficie corporea.<br />
Immagine. Qui vedete delle lesioni bolloso-emorragiche che interessano la porzione profonda<br />
dell’epidermide, con lisi dell’epidermide che inizia a venire via, si parla di necrolisi tossica epider-<br />
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mica o sindrome di Lyell, è tipica perché c’è un distacco dermoepidermico su tutta la superficie<br />
corporea e frequente interessamento delle mucose.<br />
Immagine. Qui vedete una sindrome di Stevens-Johnson, che poi è l’eritema polimorfo maior che<br />
coinvolge il cavo orale che diventa completamente abraso, eroso, sembra di vedere una malattia erpetica<br />
locale, poi si complica con interessamento respiratorio e la <strong>cute</strong> che a sua volta si stacca e si<br />
arriva a situazioni incompatibili con la vita: la pelle non esiste più, ci sono solo squame e croste,<br />
entrano germi e muoiono per sepsi.<br />
Immagine. Qui vedete cosa succede tipicamente nel Lyell nella fase iniziale: una patologia che il<br />
giorno prima poteva sembrare innocua… ad un certo punto il paziente perde la pelle che vien via<br />
come se si fosse scottato, e se questo avviene su tutta la superficie corporea va ricoverato e la situazione<br />
a questo punto diventa difficile da recuperare, proprio come se si trattasse di un ustionato.<br />
Anche la probabilità di tirarlo fuori è simile e comunque richiede un tempo di 4-6 mesi; capite che<br />
spesso muoiono proprio verso i 4-6 mesi, e vi girano le scatole, uno si aspetta muoiano subito, non è<br />
così, purtroppo sopravvivono il più possibile, anche se la complicanza può arrivare in qualsiasi<br />
momento. Facciamo di tutto per salvarli ma non usiamo antibiotici perché il fatto settico è legato a<br />
una liberazione massiva di citochine, allora si sa che purtroppo in queste condizioni sono igranulociti<br />
che causano lo stato iniziale di shock, cioè degranulano completamente e attivano i macrofagi,<br />
per cui un paziente che ha la sepsi muore prima di avere la setticemia… A questi pazienti vengono<br />
fatti boli in endovena di cortisone, poi immunosoppressori ad alte dosi, poi anti TNFa, anti citochine<br />
locali…<br />
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