Maggio - numero sedici - Università degli studi di Cagliari.
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•• UNICA - 16 12-05-2003 8:52 Pagina 7<br />
A<br />
<strong>di</strong>fferenza delle altre analisi in uso nella<br />
pratica clinica, i risultati dei test genetici<br />
comportano <strong>numero</strong>se implicazioni in ambito<br />
psicologico, sociale e riproduttivo. Il patrimonio<br />
genetico rappresenta infatti un elemento fondamentale<br />
dell’identità personale e familiare, e<br />
l’informazione genetica può assumere, più <strong>di</strong> altre<br />
informazioni<br />
biologiche, elementi<br />
<strong>di</strong> minaccia<br />
e <strong>di</strong> violazione<br />
del sé a causa<br />
della componente<br />
non solo<br />
in<strong>di</strong>viduale ma<br />
coinvolgente<br />
anche la famiglia<br />
<strong>di</strong> origine e<br />
la <strong>di</strong>scendenza.<br />
La conoscenza<br />
<strong>di</strong> queste impli-<br />
Carlo Carcassi<br />
cazioni ha sviluppato<br />
un ampio<br />
<strong>di</strong>battito in<br />
ambito bioetico su scopi, metodologie e utilizzo<br />
dei test genetici in generale. I soggetti che hanno<br />
ricevuto il risultato <strong>di</strong> un test genetico possono<br />
presentare stress psicologici <strong>di</strong> vario genere<br />
come per esempio l’autosvalutazione in caso <strong>di</strong><br />
risultato sfavorevole in quanto l’in<strong>di</strong>viduo si<br />
sente come imperfetto o dannoso nei confronti<br />
della prole. Inoltre, il risultato <strong>di</strong> un test genetico<br />
presenta implicazioni nella pianificazione familiare.<br />
Le coppie a rischio <strong>di</strong> trasmettere una<br />
malattia genetica grave hanno <strong>di</strong>verse scelte riproduttive<br />
che vanno dalla decisione <strong>di</strong> correre<br />
il rischio <strong>di</strong> avere un figlio malato, alla decisione<br />
<strong>di</strong> non avere figli, alla <strong>di</strong>agnosi prenatale, alla interruzione<br />
<strong>di</strong> gravidanza fino alle tecniche <strong>di</strong> fecondazione<br />
me<strong>di</strong>calmente assistita. Alcune <strong>di</strong><br />
queste <strong>di</strong>verse opzioni possono essere in contrasto<br />
con il credo religioso della coppia o del singolo<br />
in<strong>di</strong>viduo o con i principi etici in<strong>di</strong>viduali.<br />
Tutte queste problematiche richiedono specifiche<br />
procedure sia nell’offerta <strong>di</strong> un test genetico,<br />
sia nella comunicazione del risultato e queste<br />
procedure sono comprese nella consulenza genetica<br />
che deve essere parte integrante <strong>di</strong> tutti i<br />
test genetici. Nell’ambito della fecondazione<br />
me<strong>di</strong>calmente assistita la <strong>di</strong>agnosi genetica<br />
preimpianto rappresenta una tecnica in continua<br />
evoluzione in grado <strong>di</strong> fornire una alternativa<br />
alla <strong>di</strong>agnosi prenatale, che effettuata su amniocentesi<br />
o sui villi coriali, quando la gravidanza<br />
è già in atto, può eventualmente portare alla<br />
decisione <strong>di</strong> interrompere la gravidanza da parte<br />
delle le coppie che sono a rischio <strong>di</strong> trasmettere<br />
una malattia genetica grave alla loro prole: nella<br />
maggior parte malattie autosomiche recessive<br />
come per esempio la talassemia. Essenzialmente<br />
sono due le componenti <strong>di</strong> laboratorio coinvolte<br />
nella <strong>di</strong>agnosi genetica preimpianto. La prima è<br />
responsabile della raccolta del materiale biologico<br />
da sottoporre a indagine genetica ed è comu-<br />
XIII settimana scientifica<br />
Genetica e <strong>di</strong>agnosi preimpianto<br />
Ricerca e metodologie d’eccellenza dal <strong>di</strong>partimento <strong>di</strong> Scienze me<strong>di</strong>che<br />
<strong>di</strong> Carlo Carcassi*<br />
nemente effettuata in un reparto clinico, comunemente<br />
ostetrico-ginecologico, con annesso laboratorio<br />
<strong>di</strong> fecondazione in vitro. La seconda<br />
componente è rappresentata da un laboratorio<br />
<strong>di</strong> genetica molecolare <strong>di</strong> alta specializzazione in<br />
grado <strong>di</strong> processare un campione spesso rappresentato<br />
da una singola cellula. Attualmente il<br />
materiale <strong>di</strong>agnostico può essere prelevato in vitro<br />
a <strong>di</strong>versi sta<strong>di</strong> evolutivi: il primo globulo polare<br />
dell’ovocita prima della fecondazione, e, dopo<br />
la fecondazione, il secondo globulo polare<br />
dell’ovocita o l’embrione allo sta<strong>di</strong>o <strong>di</strong> circa otto<br />
cellule (normalmente vengono analizzate due<br />
cellule) o la blastocisti (più cellule). Questi <strong>di</strong>versi<br />
approcci <strong>di</strong>agnostici presentano notevoli<br />
<strong>di</strong>fferenze sia a livello etico che tecnico e hanno<br />
caratteristiche <strong>di</strong> affidabilità e <strong>di</strong> accettabilità <strong>di</strong>verse.<br />
Nelle malattie geniche la cellula o le cellule<br />
ottenute me<strong>di</strong>ante micromanipolazione ( per<br />
esempio prelievo <strong>di</strong> un globulo polare) vengono<br />
sottoposte a lisi (rottura) per ottenere il DNA<br />
contenuto al loro interno. Poiché la quantità <strong>di</strong><br />
DNA è estremamente ridotta sono pertanto<br />
presenti anche rischi <strong>di</strong> fallimento dell’esame,<br />
variabili a seconda delle cellule esaminate e <strong>di</strong>fficili<br />
da valutare in termini percentuali perché<br />
questi variano notevolmente da casistica a casistica<br />
e sono molto influenzati dall’esperienza <strong>degli</strong><br />
operatori. L’analisi del primo globulo polare,<br />
sicuramente accettabile dal punto <strong>di</strong> vista etico<br />
in quanto effettuata su una cellula non in grado<br />
<strong>di</strong> dare origine a un essere vivente, perchè non<br />
fecondata, presenta purtroppo<br />
<strong>degli</strong> svantaggi rappresentati<br />
per esempio dal fatto che<br />
può essere effettutata solo su<br />
gameti femminili. Queste limitazioni<br />
sono comunque<br />
accettabili soprattutto dalle<br />
coppie che non intendono<br />
sottoporsi a <strong>di</strong>agnosi preim-<br />
pianto su embrioni ottenuti<br />
in vitro. L’analisi delle altre<br />
tre cellule ottenibili e cioè il<br />
Sandro Orrù<br />
secondo globulo polare dell’ovocita, l’embrione<br />
allo sta<strong>di</strong>o <strong>di</strong> circa otto cellule e la blastocisti<br />
presentano sicuramente un minor rischio <strong>di</strong> fallimento<br />
<strong>di</strong>agnostico ma dal punto <strong>di</strong> vista etico<br />
l’accettabilità è limitata dal fatto che si tratta comunque<br />
<strong>di</strong> selezione in vitro <strong>di</strong> embrioni anche<br />
se nei primi sta<strong>di</strong> dello sviluppo. Una scelta consapevole,<br />
basata su un’informazione chiara,<br />
completa e aggiornata è in<strong>di</strong>spensabile premessa<br />
alla <strong>di</strong>agnosi genetica preimpianto. La consulenza<br />
genetica fornita deve essere non-<strong>di</strong>rettiva e<br />
devono essere <strong>di</strong>scusse con gli interessati le caratteristiche<br />
tecniche, i rischi materni e fetali, le<br />
probabilità <strong>di</strong> successo delle tecniche <strong>di</strong> prelievo<br />
e <strong>di</strong> errore <strong>di</strong>agnostico e le varie possibili scelte<br />
riproduttive. Infine dal punto <strong>di</strong> vista legale sarebbe<br />
auspicabile una normativa che regolamenti<br />
queste procedure a salvaguar<strong>di</strong>a principalmente<br />
dei <strong>di</strong>ritti dell’embrione.<br />
*Cattedra <strong>di</strong> Genetica Me<strong>di</strong>ca - <strong>Università</strong> <strong>di</strong> <strong>Cagliari</strong><br />
L<br />
Numero 16<br />
maggio 2003<br />
7<br />
Ovociti, la selezione<br />
preconcepimento<br />
<strong>di</strong> Sandro Orrù*<br />
a concomitante <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> sempre più<br />
precisi meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> micromanipolazione messi<br />
a punto nella pratica della fecondazione assistita da<br />
un lato e la crescita vertiginosa dei test genetici pre<strong>di</strong>ttivi<br />
dall’altro hanno permesso lo sviluppo <strong>di</strong> tecniche<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi applicabili fin dai primi attimi <strong>di</strong><br />
vita. La <strong>di</strong>agnosi preimpianto sia su blastomeri che<br />
sui due globuli polari è utilizzata per la selezione<br />
<strong>degli</strong> embrioni nelle coppie a rischio per la trasmissione<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fetti genetici. Anche se in circa 10 anni,<br />
è stata applicata solo in poco meno <strong>di</strong> un migliaio<br />
<strong>di</strong> casi, per la maggior parte negli USA con qualche<br />
caso anche italiano, è comunque molto probabile<br />
che nel futuro prossimo anche in funzione della <strong>di</strong>sponibilità<br />
<strong>di</strong> test pre<strong>di</strong>ttivi per malattie comuni, il<br />
ricorso a questa meto<strong>di</strong>ca sia destinato ad aumentare<br />
notevolmente. In considerazione delle ragioni<br />
<strong>di</strong> natura etica che ovviamente sono legate a questo<br />
genere <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi è sicuramente lecito domandarsi<br />
se non esistono le con<strong>di</strong>zioni per superare il problema<br />
e spostare l’oggetto della selezione dagli embrioni<br />
agli ovociti. Sotto un profilo teorico la determinazione<br />
<strong>degli</strong> alleli presenti nel primo globulo<br />
polare originato dalla prima <strong>di</strong>visione meiotica<br />
permette <strong>di</strong> determinare per via in<strong>di</strong>retta quali alleli<br />
siano rimasti nel nucleo dell’ovocita. Esistono comunque<br />
delle limitazioni <strong>di</strong> carattere pratico che<br />
hanno finora fatto preferire a questa le altre tecniche<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi preimpianto. Queste possono essere<br />
riassunte in: 1) ridotta probabilità <strong>di</strong> ottenere<br />
una gravidanza; 2) maggior rischio <strong>di</strong> errore <strong>di</strong>agnostico;<br />
3) tempi <strong>di</strong> accertamento <strong>di</strong> laboratorio<br />
estremamente rapi<strong>di</strong>. Innanzi tutto va detto<br />
che si tratta <strong>di</strong> limitazioni presunte poiché<br />
nessuna gravidanza è stata finora ricercata attraverso<br />
questo metodo, e mancano dati reali<br />
<strong>di</strong> confronto. Ad esempio si potrebbe replicare<br />
che la <strong>di</strong>minuzione dei successi è stata ipotizzata<br />
sulla base <strong>di</strong> dati ottenuti in coppie<br />
con gravi problemi <strong>di</strong> sterilità che non necessariamente<br />
riguardano le coppie interessate a<br />
una <strong>di</strong>agnosi preconcepimento. Per quanto<br />
concerne gli errori <strong>di</strong>agnostici, questi sono attribuibili<br />
principale alla mancata identificazione<br />
<strong>di</strong> uno dei due alleli (allele drop out o<br />
ADO). La conseguenza <strong>di</strong> un ADO porta ad una<br />
<strong>di</strong>agnosi errata <strong>di</strong> omozigosi ed è la causa del fallimento<br />
nel 9-28% delle <strong>di</strong>agnosi preimpianto in<br />
genere. Sotto questo aspetto la riduzione del tempo<br />
che intercorre tra il prelievo del globulo polare, la<br />
scelta <strong>di</strong> protocolli che limitano la frammentazione<br />
del DNA e soprattutto l’utilizzo <strong>di</strong> marcatori microsatelliti<br />
fiancheggianti il gene in esame hanno<br />
<strong>di</strong>mostrato che il problema dell’ADO può essere<br />
ridotto a livelli inferiori all’1%. Per ultimo l’impe<strong>di</strong>mento<br />
costituito dalla necessità <strong>di</strong> tempi ristretti<br />
<strong>di</strong> indagine dovuti al fatto che dopo la prima <strong>di</strong>visione<br />
meiotica l’ovocita rimane <strong>di</strong>sponibile per la<br />
fecondazione per un tempo limitato prima che degeneri,<br />
non costituisce più un problema a patto <strong>di</strong><br />
adottare e mettere a punto protocolli rapi<strong>di</strong> basati<br />
sulla ibridazione con sonde fluorescenti che possono<br />
dare risposte in tempi quasi imme<strong>di</strong>ati.<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che