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oggi, se diagnosticato in tempo, essere trattato
conservativamente, con tecnica artroscopica,
salvaguardando l’articolazione e mettendola
al riparo da un trattamento protesico precoce.
Altre patologie sono oggi trattabili
artroscopicamente: rimozione di corpi liberi
osteo-condrali di natura traumatica o meno,
regolarizzazione e/o sutura di lesioni
del Labrum acetabolare, “shaving”
e microfratture in alcune lesioni condrali,
biopsie sinoviali e sinoviectomie, trattamento
dell’ipertrofia del pulvinar e delle lesioni
del legamento rotondo. Oltre alla patologia
prettamente articolare, di pertinenza cioè
dell’articolazione coxo-femorale in senso
stretto, la tecnica artroscopica è stata
applicata con successo anche allo spazio
peritrocanterico, cosicchè le forme di conflitto
trocanterico del tratto ileo-tibiale, compresa
l’anca a scatto, sintomatiche e refrattarie
ai trattamenti conservativi, possono essere
trattate con successo per via endoscopica.
Allo stesso modo, le sindromi trocanteriche
dello sportivo da lesione tendinea del vasto
laterale e/o del medio gluteo alla loro
inserzione sul grande trocantere, costituiscono
una patologia non rara. Anche queste ultime
possono essere suscettibili di “debris”
e sutura con tecnica artrocopica. L’artroscopia
dell’anca trova applicazione, al contrario
della chirurgia protesica, nel paziente giovane
e attivo, favorita dalla diffusione
della pratica sportiva e dalla sua esasperazione
ad alti livelli fin dalla giovane età. Questo,
unitamente a una migliore conoscenza
della fisiopatologia articolare, fa si che l’anca
sia, negli Stati Uniti, la terza articolazione
per numero di trattamenti artroscopici, dopo
il ginocchio e la spalla. L’intervento può essere
eseguito con il paziente in decubito supino
o laterale, con l’arto in trazione (di entità
variabile nelle differenti fasi operatorie),
ed esige l’utilizzo di uno strumentario dedicato,
soprattutto cannule e pinze più lunghe rispetto
alle misure standard, per via della profondità
dell’articolazione, nonché di ottiche orientate
sia a 30° che a 70°, per meglio visualizzare
i recessi di un’articolazione poco distendibile
e che consente quindi limitati movimenti
al suo interno. Da qui la necessità di eseguire
accessi particolarmente precisi, anche
per rispettare delicate strutture neuro vascolari:
i vasi e il nervo femorale, il nervo femorocutaneo
laterale, l’arteria circonflessa mediale
e laterale, nelle sue branche ascendente
e terminale, il nervo sciatico. Tuttavia
gli studi su cadavere dimostrano che tali
accessi sono relativamente sicuri. Dal punto
di vista artroscopico, suddividiamo l’anca
in due comparti, centrale e periferico. Il primo
è rappresentato, sinteticamente, dall’articolazione
coxo-femorale in senso stretto, comprendendo
gran parte della testa femorale, la cavità
acetabolare, il labrum glenoideo, il fondo
acetabolare con il pulvinar, il legamento
rotondo. Il compartimento periferico include
il rimanente spazio intracapsulare,
ma extrarticolare, rappresentato in massima
parte dal collo e da una piccola porzione
della testa femorale. Il primo accesso
all’articolazione, l’antero-laterale, è il più
sicuro, ma non essendo possibile realizzarlo
sotto il controllo diretto dell’artroscopio, esige
una procedura in più fasi. La prima consiste
nell’infissione di un lungo ago da spinale, sotto
controllo radioscopico, per verificare
il raggiungimento della piccola cavità
articolare. Si procede quindi all’iniezione
di soluzione fisiologica per distendere
la capsula, e alla infissione nel lume dell’ago
di un sottile filo metallico, che consentirà
di estrarre l’ago stesso mantenendo in sede
una guida per il trocar cannulato, che può
essere preceduto da appositi dilatatori
di calibro crescente. Solo dopo aver introdotto
in articolazione il trocar si introdurrà
la camicia del trocar nel lume della quale sarà
ortoPeDia
possibile posizionare la telecamera
con l’ottica a 70°, che consentirà finalmente
la visualizzazione del comparto centrale
nella sua porzione anteriore, rendendo
possibile la realizzazione dell’accesso anteriore
sotto visione diretta di un triangolo, delimitato
dalla testa femorale, dal ciglio acetabolare
e dalla capsula articolare. Il riferimento
cutaneo per eseguire tale accesso risulta
dall’intersezione tra la linea mediana
passante per la spina iliaca antero-superiore
e la trasversa tangente all’apice del grande
trocantere, un cm circa laterale a tale
intersezione, per evitare il fascio vascolonervoso
femorale. La costruzione
di un triangolo equilatero avente come lato
la distanza tra i primi due accessi consentirà
di individuare il punto di ingresso dei portali
medio-anteriore e medio-anteriore prossimale,
costruendo tale triangolo con vertice
rispettivamente distale o prossimale. Si tratta
di due accessi classicamente dedicati
alle manovre nel compartimento periferico,
ma in taluni casi, come nell’introduzione
di ancorette per reinserire il labrum acetabolare,
uno di essi può risultare assai utile anche per
il trattamento di patologie del compartimento
centrale. è stato dimostrato che, dei vari accessi
descritti e utilizzati nella pratica, solo due si
trovano nelle vicinanze di strutture vascolari
e nervose e pertanto devono essere eseguiti
con particolare cautela. Essi sono il portale
anteriore e medio-anteriore che lambiscono
rispettivamente le terminazioni del nervo femorocutaneo
laterale (portale anteriore) e le branche
terminale (portale anteriore e medio-anteriore)
e ascendente (portale medio-anteriore)
dell’arteria circonflessa laterale del femore.
*Casa di Cura Polispecialistica Sant’Elena,
Quartu Sant’Elena (CA)