Semeiotica clinica in urgenza nel dolore addominale acuto: ? serve ...

Semeiotica clinica in urgenza
nel dolore addominale acuto:
serve ancora? ?
D. Vallino Vallino- G. Alberto
S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E
D’URGENZA A.O. ORDINE MAURIZIANO, TORINO

Il Il “nostro” nostro caso…
Sig. g XY maschio di anni 33, , si presenta p in PS alle
ore 22.30 a novembre 2009.
ANAMNESI PATOLOGICA:
Familiarità per ipertensione.
F Fumatore. Non N patologie l i note, nè è allergie ll i a
farmaci.

Il Il “nostro” nostro caso caso…
ANAMNESI PATOLOGICA PATOLOGICA PROSSIMA:
PROSSIMA
D Dal l pomeriggio, p m ri i d dopo p aver r f fatto tt m merenda r d con cappuccino pp i e bri brioche h
lamenta epigastralgie ingravescenti
ingravescenti. . Durante l’attesa della visita un
episodio p di vomito alimentare ( (ha fatto cena…). )
Alla visita (h 23.00) : paziente in lieve sovrappeso,
emodinamicamente stabile, apiretico, sofferente, intensa ansia
somatizzata :
addome trattabile trattabile su su tutti tutti i i quadranti quadranti diffusamente diffusamente dolorabile dolorabile. .
Blumberg e Murphy negativi.
Alvo riferito canalizzato a gas g
e feci il mattino

Il “nostro” caso…
Che ne pensate? p
Qual è la vostra prima ipotesi diagnostica?

Il “nostro” caso…
Paziente in sovrappeso pp che NONOSTANTE il
dolore dal pomeriggio fa cena …
Avrà davvero mangiato a
merenda d SOLO un cappuccino i e
una brioche?

Il Il “nostro” nostro caso caso…
Parametri vitali nella norma norma, non febbre febbre,
ansioso …
Obiettività clinica non significativa, alvo
canalizzato li a gas e ffecii Sembra una indigestione …

Il “ “nostro” t ” caso…
in fondo ha vomitato e
O forse no…
sembrerebbe sofferente…
sofferente

Il Il “nostro” nostro caso …
Quindi … si inizia una terapia con
metoclopramide (10 mg) e tramadolo (100
mg) g) per p via endovenosa. Vengono g richiesti
emocromo, PCR, creatinina, enzimi epatici
e pancreatici, pancreatici, bilirubina, bilirubina, LDH

Semeiotica clinica clinica nel
nel
dolore dolore addominale
IL PROBLEMA

Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
“Il Il termine dolore dolore addominale addominale acuto caratterizza
caratterizza
una sintomatologia addominale dolorosa insorta
i in br breve l lasso di t tempo… p che h spesso p NON
manifesta SINTOMI patognomonici di
GRAVITA’.
GRAVITA’.”
“Manuale Manuale di Medicina d’emergenza”
d emergenza

Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
“La valutazione clinica nell’addome acuto
rappresenta il 90% del processo diagnostico-
decisionale del medico e si può ben dire quindi
che sia l’ELEMENTO FONDAMENTALE
dell’approccio pp al p paziente.”
“Manuale Manuale di Medicina d’emergenza”
d emergenza

SIETE D’ACCORDO?
D ACCORDO?
Ci Cioè… è
Risponde alla vostra
pratica clinica quotidiana?
quotidiana?

Semeiotica clinica nel
dolore dolore addominale addominale acuto
acuto

S Semeiotica i i clinica li i nel l
dolore addominale acuto

Semeiotica clinica nel
nel
d dolore l addominale dd i l acuto t
71/80 (89%) ( ) pazienti p
ricevettero la giusta diagnosi
dopo la sola anamnesi!

S Semeiotica i i clinica li i nel l
d dolore l addominale dd i l acuto

Semeiotica clinica nel
nel
dolore dolore addominale addominale acuto
acuto
61/80 (76%) dei d i pazienti i ti ricevettero i tt la l
giusta g diagnosi g dopo p l’anamnesi, , 12% %
dopo l’esame obiettivo …

Ri Risponde d alla ll nostra
pratica p clinica
quotidiana quotidiana in in DEA?

Semeiotica clinica clinica nel
nel
dolore addominale addominale acuto
L’ L’anamnesi i è un p processo
riproducibile?
p
E E CHI LO SA?

Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
“Non c’è arte più difficile che
l’osservazione l ll’osservazione osservazione e e per per alcuni alcuni uomini uomini è
è
altrettanto difficile descriverla in un
linguaggio conciso e chiaro chiaro”
Sir William Osler (1849 (1849-1919) 1919)
“Ascolta la storia del paziente senza interruzioni
per p alcuni minuti…”
DeGowin’s Diagnostic Examination

S Semeiotica i i clinica li i nel l
d dolore l addominale dd i l acuto
L’esame obiettivo

QUADRANTE SUPERIORE DESTRO - PATOLOGIE
*
Vie biliari
Epatiche p
Appendicite sottoepatica
Pielonefrite a.
Perforazione coperta ulcera duod.
Pancreatite acuta
* Perforazione ulcera gastrica
e/o /
duodenale in fase iniziale

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
Splenica (infarto, rottura, megalia)
Pielonefrite a.
Pancreatite a. a caudale
caudale
Patologia flessura sx colon

QUADRANTE Q
INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
Appendicite acuta
Crohn ileale o colico dx
Patologia cecale cecale (cr., (cr divertic. divertic etc)
etc)
Gravidanza ectopica rotta
Annessite acuta
Calcolosi ureterale
Ernia inguinale complicata

QUADRANTE Q
INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
Colon discendente - Sigma
Rottura gravidanza ectopica
Annessiti acute
acute
Calcolosi ureterale
Ernia inguinale g complicata p

Peritonite diffusa
Occlusione intestinale
Ischemia viscerale
A Aneurisma A Aortico rotto/fiss.
/f

Cosa è in grado g di
riconoscere lesame l’esame
obiettivo?
Splenomegalia (LR: (LR: 8 8.5) 5)
Presenza di di AAA AAA (LR: (LR: 8 88-16)
16)
Ascite (LR: (LR: 5)
5)

Cosa è in grado g di
riconoscere lesame l’esame
obiettivo?
Ostruzione vie biliari se colecisti palpabile p p ( (LR: 26) )
F Fegato palpabile l bil i in epigastrio i i per escludere l d l la
cirrosi nell’ epatopatia cronica (LR: 0.2)

L’esame obiettivo può p
confermare/escludere la
la
peritonite?
Rigidità Rigidità (LR: (LR: 3.9) 3 9)
Positività del del test test di di dolorabilità dolorabilità addominale
addominale
(LR: 0.1)
Carnett JB 1926

L’esame obiettivo può p
confermare/escludere
l’appendicite?
l appendicite?
Segno Segno di McBurney/Migrazione del del dolore dolore (LR: (LR: 3.4) 3 4)
McBurney C 1889
Assenza di intensa dolorabilità nel quadrante
inferiore destro destro (LR: (LR: 0.2)
0 2)

L’esame obiettivo può p
confermare/escludere l l’ileo ileo
meccanico?
Peristalsi visibile visibile (LR: (LR: 18.8) 18 8)
Distensione addominale addominale (LR: (LR: 9.6) 9 6)
Borborigmi iper iper vivaci vivaci (LR: 5)

Semeiotica clinica nel dolore
Segno di Murphy
Murphy C 1903
NO!?
Segno di Blumberg
Blumberg JM 1949
NO!?
addominale acuto

L’esame obiettivo può p
confermare/escludere
l’appendicite
l ll’appendicite appendicite nei bambini bambini? bambini bambini? ?
JAMA 2007
Febbre (LR+: (LR+: 3.4; 3 4; LR LR -: : 0 0.32) 32)
Segno Segno di di Blumberg (LR: (LR: 3)

E gli anziani anziani? anziani anziani?

L’esame Lesame obiettivo
obiettivo
addominale dd è riproducibile?
riproducibile p d
T Test t di di dolorabilità d l bilità addominale dd i l (LR (LR: 0 0.1; 1 k 0 0.52) 52)
S Splenomegalia l li (LR (LR: 8 8.5; 5 k0 k 0.5) 5)
Presenza Presenza di di AAA AAA (LR: (LR: 8 8, k k 0 0.53) 53)
Ascite Ascite (LR: (LR: 5; 5; k k 0.7) 0 7)
Rigidità (LR: 3.9; k 0.14) 0.14
Segno di Blumberg (LR: 3; k 0.25)

I medici d’urgenza e i
chirurghi concordano
sull’Anamnesi?
K statistico anamnesi: 0.5
in pz con n sospetta p tt appendicite pp ndi it acuta t
Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):119
Feb;15(2):119-25 25

I medici d’urgenza g e i
chirurghi g concordano
sull’EO addominale?
Arch Pediatr Adolesc Med 2005

Quindi…
ON O No?
?

LR +: 1.5 ma…
LR
LR -: : 0.2!!

Semeiotica clinica nel dolore
Diagnosi Urgenti
addominale dd i l acuto
Appendicite 28 %
Diverticolite 12 %
O Occlusione l i Intestinale I t ti l 7% 7 %
Colecistite acuta 5 %
Pancreatite acuta 3% 3 %
Patologie ginecologiche 3 %
Patologie urologiche 2 %
Ascessi 1 %
Perforazione intestinale 1 %
Ischemia intestinale 1 %
Polmonite 1 %
Sanguinamento retroperitoneale o della parete 1 %
PPeritonite i i 03% 0.3 %
Totale 65 %
52%
Lameris W,
BMJ 2009;339:b2431

NORMOGRAMMA
DI
FAGAN

Il Il “nostro” nostro caso…
h 1.30: il dolore è nettamente ridotto ma riferito
ancora presente ora l localizzato li nei i quadranti d i di
destra. Parametri vitali invariati.
h 2.30: il paziente dorme tranquillo sulla barella

Il Il “nostro” nostro caso caso…
h 7.00: persiste lieve lieve dolore dolore che che persiste persiste localizzato
localizzato
nei quadranti di destra. Temp: 37.4 37.4°C, C, netta
dolorabilità in fossa iliaca destra. Blumberg Blumberg +
h 7.05: viene richiesta la consulenza chirurgica nel
sospetto di appendicite acuta.
h 8 8.30: 30: il chirurgo visita il il paziente:
paziente:
all’esame obiettivo rileva un
Bl Blumberg b -ed ed d un M Murphy h +.
Richiede quindi un ECT nel sospetto
di colecistite acuta vs appendicite

NORMOGRAMMA
DI
FAGAN
Migrazione del dolore (LR: 3.4)

In conclusione
L’anamnesi e l’esame obiettivo
addominale hanno una relativa
potenza diagnostica e e in in genere genere una
una
scarsa riproducibilità riproducibilità che che ci ci farebbero
farebbero
dubitare della loro utilità nella pratica
quotidiana in DEA.

In conclusione
Tuttavia la poca p (p (perché?) ) letteratura
a disposizione suggerisce che lo
spazio per l’ “intuito” clinico sia
ampio mpi a dispetto di p tt dell’erosione d ll’ r i n d da
parte di di altre altre tecniche tecniche diagnostiche
diagnostiche
(lab. Analisi e imaging). g g

In conclusione
La scarsa fiducia nei nostri sensi, la
paura di sbagliare, il poco tempo a
di disposizione i i e l’ l’ambiente bi di l lavoro,
potrebbero almeno in parte spiegare
spiegare
perché p ci sia sempre p meno spazio p p per
queste due tecniche diagnostiche.

In conclusione
L’anamnesi e l’esame obiettivo obietti o
addominale hanno ancora un valore
essenziale in DEA benché FORSE
non costituiscono il 90% del processo
di diagnostico.
i

FINE