insufficienza venosa cronica insufficienza venosa cronica

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICADEFINIZIONEINSUFFICIENZA VENOSA CRONICAMalfunzionamento del sistema venosocausato da insufficienza valvolare,associata o meno ad ostruzionedell’efflusso venoso, che può interessare ilcircolo venoso superficiale, quelloprofondo o entrambi(International Consensus Committee on Chronic Venous Disease, 1995)CIRCOLO SUPERFICIALEPERFORANTICIRCOLOPROFONDOINSUFFICIENZAVALVOLAREOSTRUZIONESINDROMEVARICOSAT.V.P.Fattori di rischio per la patologia varicosaEvidenzagrado A grado B grado C– Eta’ - Sesso femminile - Fumo– Gravidanze - Obesità - Ipertensione- Industrializzazione - Aumento pressione- Prolungata stazione intra-addominaleeretta- Diabete- Dislipidemia- Classe sociale1

C.E.A.P.C linicaE tiologiaA natomiaP atofisiologiaClassificazione Clinica della CEAP1. Teleangiectasie o vene reticolari2. Vene varicose3. Edema4. Cambiamenti cutanei direttamente legati allapatologia venosa (pigmentazione, eczemavenoso, lipodermatosclerosi)5. Con pregressa ulcerazione cutanea6. Con ulcerazione cutanea in fase attivaC.E.A.P.Classificazione etiologica (Ec, Ep, , Es)• Ec = congenita• Ep = primitiva• Es = secondaria(dallanascita)(dacausa non identificabile)secondaria (post-tromboticatrombotica,post-traumaticatraumatica, altre)3

C.E.A.P.C.E.A.P.Classificazione anatomica (As, d, p)• As = interessamento del sistema superficiale• Ad = interessamento del sistema profondo• Ap = coinvolgimento delle vene perforantiClassificazione fisiopatologica (Pr, o, r-o) rr = reflussoo = ostruzioner + o = reflusso + ostruzioneC.E.A.P.C = segni clinici (C(C 0-6)a = asintomaticos = sintomaticoE =etiologia(Ec, Ep, , Es)A =anatomia (As, d, p)P= fisiopatologia (Pr, o)C.E.A.P.Punteggio di severità della disfunzione venosa• punteggio anatomico :numero dei segmenti affetti• punteggio clinico:sintomi e segni obiettivi• punteggio di invaliditàDiagnosi differenzialeULCERA VENOSAULCERA VENOSA• sede perimalleolare• ovalare, a marginiarrotondati, con possibilegemizio venoso• modesto dolore, alleviatodall’innalzamento dell’arto• spesso presenti distrofiecutanee da stasi4

Diagnosi differenzialeULCERA ISCHEMICA• sede antero-laterale digamba, dorso o dita delpiede• irregolare con scarsagranulazione e scarsosanguinamento• dolore grave, notturno,esacerbato in clinostatismoe alleviato dalla posizionedeclive• spesso presenti alterazionitrofiche di cute, annessi emuscoliDiagnosi differenzialeULCERANEUROGENA• sede plantare o alivello del tallone• a margini rilevati conprofondoavvallamento, consanguinamentoprovocato• assenza di dolore• spesso associata aDIABETEUlcere flebostaticheDA INSUFFICIENZAVENOSA PRIMITIVA• CIRCOLO VENOSOSUPERFICIALE• CIRCOLO VENOSOPROFONDODA SINDROME POST-FLEBITICAUlcere flebostaticheLesioni di continuo degliarti inferiori che hannocome denominatorecomune la stasi venosa, omeglio gli esiti diquest’ultima, allorquandosi instaura unoscompensomicrocircolatorioirreversibileUlcere flebostaticheIPERTENSIONE VENOSASTASI VENOSAIPOSSIA TISSUTALELIBERAZIONE DI VASOATTIVIAUMENTO DELLA PERMEABILITA'STASI LINFATICAUlcere flebostaticheDANNO MICROVASCOLAREAlterazione della permeabilitàcapillareSclerosi interstizialeModificazioni emoreologicheSTASI DEL MICROCIRCOLOEDEMA INTERSTIZIALEISCHEMIA TISSUTALE5

La terapiadelle ulcere degli arti inferiori‣ Terapia farmacologica‣ sistemica‣ Locale‣ Elastocompressione‣ Terapia chirurgicaLa terapiadelle ulcere degli arti inferiori‣ Trattamento localeValutazione:‣ sede e dimensionidell’ulcera‣ Profondità‣ Margini‣ Cute ed annessicutanei perilesionaliLa terapiadelle ulcere degli arti inferiori‣ Principi del trattamentolocale‣ Detersione dell’ulcera‣ Protezione dacontaminazioni esternefavorenti l’infezione‣ Favorire unmicroambiente umido(dump milieu)‣ Stimolare il tessuto digranulazione‣ Promuovere lariepitelizzazioneVARICI: SCELTE TERAPEUTICHE• Terapia medica• Elastocompressione• Scleroterapia• Terapie chirurgicheIVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE• CHIVA• SEPS• Ablazione conradiofrequenze• Crossectomia• FlebectomieIVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE• Crossectomia e stripping della safena(grande e/o piccola), varicectomie6

TERAPIA CHIRURGICA: RAZIONALEDIAGNOSI• Prevenire le complicanze• Eliminare la sintomatologia(ove presente)• Accettabile risultato estetico• Ridurre il rischio di recidiva• CLINICA• ECOCOLORDOPPLERECOCOLORDOPPLERSAPHENOFEMORAL REFLUX• Valutazione dello stato del circoloprofondo• Identificazione della sede del reflusso• Quantificazione del reflusso• Accurato mappaggio preoperatorioRESTVALSALVASAPHENOUS VEIN REFLUX• Quadro clinico (pregresse varicoflebiti,discromie cutanee, ulcere)• Età• ComorbilitàINDICAZIONE CHIRURGICA• Stato di necessitàIn funzione di…• Estetica7

COMPLICANZE DELLAPATOLOGIA VARICOSA• Varicoflebite safenica• Varicoflebite di collaterali• Ulcera• Rottura di variceTROMBOFLEBITE SAFENICALa tromboflebitesafenicarappresenta unapatologiaestremamentecomune, conun’incidenza annuastimata negli USApari a 125.000 casi(Ligush, 1997)SAPHENOUS VEINTHROMBOSISPRESENTAZIONE CLINICA• Dolore lungo il decorso della safena o dellesue collaterali• Cordone sottocutaneo palpabile lungo ildecorso della safena o delle sue collaterali• Senso di tensione, eritema, iperemia edipertermia cutanea localizzata, edema,febbreSTRATEGIA CHIRURGICA• Crossectomia• Crossectomia + stripping (lungo-corto)• Crossectomia + stripping + varicectomie+ legatura perforanti• Scleroterapia associata (prima?Durante? Dopo?)8

• Day-hospitalINTERVENTO• Anestesia loco-regionale• Precoce deambulazione• Terapia medica di supporto in casiselezionatiCOMPLICANZE• Nevralgia del nervo safeno (4-8%)• Ematoma (10%)• Linfangite (1-2%)• Linfedema (2-4%)• Tromboflebite superficiale di veneresidue (0-1%)• TVP-EP (

Trombosi venosa profondaClinicaTVP: asintomatica in oltre il 40% dei casiLe TVP interessano prevalentemente gli artiinferiori, le prossimali più frequentementedanno luogo a quadri clinici più evidenti e piùfrequentemente complicanze.Trombosi venosa profondaDiagnosi• Eco-color-Doppler (metodica di prima scelta perla diagnosi di TVP prossimale)• Dosaggio D-dimeri (esame di alta sensibilità mabassa specificità)• TC spirale, RM (utile per le TVP pelviche,mediastiniche o ad estensione ilio-cavale)Trombosi venosa profondaTrattamentoIl razionale è promuovere la lisi del trombo eprevenire le complicanze:• Estensione locale• Distacco e migrazione (embolia polmonare)• Sindrome post tromboticaTrombosi venosa profonda edembolia polmonareTP MEDICA• Eparina non frazionata• Eparina a basso pesomolecolare• Anticoagulanti orali• Trombolisi*TP FISICA• Immobilità• Elastocompressione• Chirurgia• Filtri cavali*NEI CASI DI TVP MASSIVA ILIACO-FEMORALE (MAX 10 DIE), A BASSO RISCHIOSANGUINAMENTO. BASSI DOSAGGI CON LA TROMBOLISI SPRAY O PULSED O LATROMBOASPIRAZIONEChirurgia e filtri cavaliFra presente e passatoLa chirurgia prevedeva• La legatura della vena cavainferiore o l’applicazione diclips cavali previo accessolaparotomico• Trombectomia, talvoltaancora applicata nelleforme di TVPischemizzanti• Legatura della crossesafeno femorale, ancoraoggi utilizzata in caso ditrombosi della VGS estesaalla crosseChirurgia e filtri cavaliFra presente e passatoIl primo filtro risale allafine degli anni ’60(Mobbin-Uddin),dispositivo a forma diombrello a 6 braccia,posizionato a livellodella vena cavasottorenale attraverso lavena giugulare destraprevia preparazionechirurgica.10

Chirurgia e filtri cavaliFra presente e passatoSuccessivamente sono staticreati dei dispositivi chevengono applicati medianteaccesso percutaneo egarantiscono una miglioreprevenzione degli eventiembolici.Questa più agevoleapplicazione ha inizialmenteesteso l’applicazione di filtri,anche se recentemente si assistead un significativoridimensionamento nel loroutilizzo.• Definitivi(Greenfield, Bird’sNest, Simon, VenaTech)• Temporanei• Rimuovibili (ALN,Gunther-Tulip)Filtri cavaliClassificazioneFiltri cavali permanentiFiltro di GreenfieldInizialmente in acciaioinossidabile, con 6 gambedotate di uncini alleestremita’. Inizialmenterichiedeva l’esposizionechirurgica della vena diaccesso, successivamente èstato modificato perl’accesso percutaneo.Filtri cavali permanentiFiltro di GreenfieldI dati in letteratura, retrospettivi, riguardano oltre 3000 pazientisottoposti al posizionamento percontroindicazione/complicanza/fallimento degli anticoagulanti. Duratadel follow up non superiore a 3 anniComplicanze• EP (2,6%)• Trombosi in sede di inserzione (9,6-23%)• Trombosi vena cava (3,6%)• Sindrome post flebitica (19%)• Basculamento (5,3%), migrazione (5,3%), rottura filtro (0,7%)(Hye RJ, Arch Surg 1990)Possibili complicanzeFiltri cavaliINDICAZIONIIndicazioni accettatePz. con evidenza di EP o TVP cavale, iliaco-femorale, poplitea con:• controindicazione agli anticoagulanti• complicazioni degli anticoagulanti• fallimento degli anticoagulantiPz. selezionati senza EP o TVP documentati• Traumi maggiori (cranico chiuso,mielolesi, polifratture ossa lunghe obacino)• Pz. alto rischio (immobilizzati, profilattico se presenti fattori dirischio per EP o TVP)(Society of International Radiology, 2003)11

Filtri cavaliINDICAZIONIPosizionamento filtro soprarenale• Trombosi vene renali• Trombosi cavale oltre le vene renali• Posizionamento filtro in gravidanza o in eta’ fertile• Trombosi estesa oltre un filtro preesistente• EP in seguito aTVP vena gonadica• Varianti anatomiche (v.cava doppia, inserzione bassavv. renali)Filtri cavaliGravidanzaSono ormai noti gli effetti collateralidell’anticoagulazione durante la gravidanza(malformazioni e mortalità fetali da dicumarolici,rischio di sanguinamento al parto da eparina nonfrazionata), problemi in parte ridotti dall’uso delleeparine a basso peso molecolare. Da uno studiocondotto su 18 donne in gravidanza arruolate perfallimento/controindicazione all’anticoagulazione, nonviene riportata, in un follow up di 78 mesi, nessunamortalità/morbilità materna o fetale da EP(Society of International Radiology, 2003)(Aburahma AF, J Vasc Surg. 2001)12