indicatori per la valutazione di adesione alle linee guida
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INDICATORI DI QUALITA’DELL’ASSISTENZAStrumenti <strong>di</strong> <strong>la</strong>voroINDICATORI PER LA VALUTAZIONEDI ADESIONE ALLE LINEE GUIDAI - Manuale d’uso <strong>per</strong> le AziendeDocumenti dell’Agenzia Regionale<strong>di</strong> Sanità del<strong>la</strong> ToscanaIctus33
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 200726
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072. Diagnosi e cura dell’ictus 77 www.pnlg.it - Sezione ‘Linee <strong>guida</strong> regionali’25
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 200726
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.1 Raccomandazioni su ‘Diagnosi e cura dell’ictus’ - Bibliografia essenziale1. European Stroke Initiative Recommendations for stroke management (EUSI) - Update2003. Cerebrovascu<strong>la</strong>r Dis 2003; 16:311-337.2. Progetto <strong>di</strong> ricerca finalizzata 2004 - ‘Come garantire l’applicazione degli interventi efficacinell’assistenza allo stroke’. www.ministerosalute.it/ricsan/ricerca.jsp3. AHA/ASA Endorsed Practice Guidelines. Management of adult stroke rehabilitation care.Stroke 2005; 36:E100-E143.4. Progetto T.Ri.P.S.S. II – S<strong>per</strong>imentazione in nove regioni <strong>di</strong> strumenti <strong>per</strong>l’implementazione <strong>di</strong> LG nel SSN (1999-2003). www.pnlg.it5. Conferenza Stato-Regioni - Documento <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo <strong>per</strong> <strong>la</strong> definizione del <strong>per</strong>corsoassistenziale in pazienti con ictus cerebrale (2005).www.governo.it/backoffice/<strong>alle</strong>gati/24489-2386.pdf6. Regione Toscana, CSR - Linee Guida ‘Diagnosi e trattamento dell’ictus’ (2005).www.pnlg.it7. Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) 2005. www.spread.it8. Kiellström T, Norrving B, Shatchkute A. Helsinborg Dec<strong>la</strong>ration 2006 on European StrokeStrategies. Cerebrovascu<strong>la</strong>r Dis 2007;23:229-241.Sul<strong>la</strong> base delle in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong> letteratura, le aree critiche <strong>per</strong> <strong>la</strong> qualità dei servizi e icorrispondenti settori/tipi <strong>di</strong> intervento <strong>di</strong> miglioramento, possono essere artico<strong>la</strong>ti secondo lefasi fondamentali del <strong>per</strong>corso assistenziale <strong>di</strong> un paziente con ictus: pre-ospedaliera,ospedaliera, post-ospedaliera.Tabel<strong>la</strong> 1 – Fase pre-ospedaliera - Fattori <strong>di</strong> qualità e interventi <strong>di</strong> miglioramento.Fattore <strong>di</strong> qualitàRiconoscimento precoce dei sintomi da partedel<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zioneRiconoscimento dei sintomi da parte <strong>di</strong> MMG,me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> continuità assistenziale, o<strong>per</strong>atori 118,<strong>per</strong>sonale dei mezzi <strong>di</strong> soccorsoTrasporto tempestivo del paziente all’ospedaleadeguato, inserito nel<strong>la</strong> rete strokeInterventi <strong>di</strong> miglioramentoCampagne informative- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione/applicazione <strong>di</strong> protocolli eprocedure- Definizione del<strong>la</strong> rete stroke- Adozione e applicazione <strong>di</strong> protocolli27
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 2 - Fase ospedaliera (<strong>di</strong>agnosi) - Fattori <strong>di</strong> qualità e interventi <strong>di</strong> miglioramento.Fattore <strong>di</strong> qualitàValutazione clinica e inquadramento <strong>di</strong>agnosticoprecoce, definizione accurata ora <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o deisintomi, <strong>valutazione</strong> precoce <strong>per</strong> riabilitazioneClinical competence in DEATeam multiprofessionaleInterventi <strong>di</strong> miglioramento- Adeguamento <strong>di</strong> requisiti strutturali eorganizzativi- Adozione e con<strong>di</strong>visione protocolli con<strong>la</strong>boratori, RX, specialisti- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione/applicazione <strong>di</strong> protocolli- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione/applicazione <strong>di</strong> protocolli comuniTabel<strong>la</strong> 3 - Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio) - Fattori <strong>di</strong> qualità e interventi <strong>di</strong> miglioramento.Fattore <strong>di</strong> qualitàArea <strong>di</strong> degenza e <strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>catoClinical competence in strutture <strong>di</strong> degenzaTempestività e appropriatezza terapia: trombolisisistemica o altri farmaciAccesso a terapia chirurgica o trombolisi locoregionaleTeam multiprofessionaleInterventi <strong>di</strong> miglioramento- Adeguamento <strong>di</strong> requisiti strutturali eorganizzativi- Programmi <strong>di</strong> formazione- Adozione/applicazione <strong>di</strong> protocolli- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione e applicazione <strong>di</strong> protocolli comuni- Presenza <strong>di</strong> requisiti strutturali eorganizzativi in ospedali <strong>di</strong> III livello- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione e applicazione <strong>di</strong> protocolli comuniTabel<strong>la</strong> 4 - Fase post-ospedaliera - Fattori <strong>di</strong> qualità e interventi <strong>di</strong> miglioramento.Fattore <strong>di</strong> qualitàAvvio/proseguimento riabilitazione in pazienticon in<strong>di</strong>cazioniClinical competence in riabilitazione postospedalieraInterventi <strong>di</strong> miglioramento- Adeguamento <strong>di</strong> requisiti strutturali eorganizzativi- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione/applicazione <strong>di</strong> protocolliFollow up - Adozione e applicazione <strong>di</strong> protocolliTeam multiprofessionale- Progetti <strong>di</strong> formazione- Adozione e applicazione <strong>di</strong> protocollicomuniNel<strong>la</strong> sezione che segue vengono esaminate alcune raccomandazioni prioritarie, comuni a<strong>di</strong>verse LG pubblicate <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>di</strong>agnosi e cura dell’ictus e inerenti soprattutto <strong>la</strong> costruzione del<strong>per</strong>corso assistenziale ‘minimo’ <strong>per</strong> i pazienti o <strong>la</strong> messa in atto <strong>di</strong> azioni rivolte al<strong>la</strong>popo<strong>la</strong>zione. Per tutte le raccomandazioni <strong>di</strong> carattere strettamente clinico e specialistico oriconducibili all’utilizzo <strong>di</strong> specifiche tecnologie <strong>di</strong>agnostiche e terapeutiche si rimanda al testooriginale delle LG in<strong>di</strong>cate in bibliografia essenziale, in partico<strong>la</strong>re le LG del<strong>la</strong> RegioneToscana.28
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.2 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI (da LG Regione Toscana - LGRT - e LG del<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni - LGCSR)Problema a cui si riferiscono, fattore <strong>di</strong> qualità dell’assistenza, obiettivo da raggiungere (PERCHÉ); azioni da compiere <strong>per</strong> l’implementazione(CHE COSA), destinatari (CHI), giu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilità degli interventi e modalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> (COME)Tabel<strong>la</strong> 6 - FASE PRE-OSPEDALIERALGRT. Prevenire nuovi casi con campagne <strong>di</strong> educazione sanitaria. Sono in<strong>di</strong>cate <strong>per</strong> tutti una opportuna informazione sull’ictus e una educazione astili <strong>di</strong> vita adeguati (grado D, SPREAD 2005)Obiettivo, problemaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazionePrevenire nuovi casi <strong>di</strong>ictus• Campagne <strong>di</strong> informazionesull’ictus• Interventi <strong>di</strong> educazionesanitaria a stili <strong>di</strong> vita adeguati- Popo<strong>la</strong>zione- Gruppi a rischioIntervento <strong>di</strong>fficile da attuare sul pianoorganizzativo e impegnativoeconomicamente. Preferibili campagnemirate su alcune sottopopo<strong>la</strong>zioniApplicazione meto<strong>di</strong> <strong>di</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> efficaciadelle campagne informativeLGCSR – LGRT. Prevedere programmi <strong>di</strong> educazione al<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione da concertare con i Me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Generale (MMG) (si presuppone l’esistenza<strong>di</strong> una rete stroke)Obiettivo, problemaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazionePrevenire nuovi casi <strong>di</strong>ictusRiconoscimentoprecoce dell’ictus• Programmi <strong>di</strong> informazione ededucazione sanitaria• Programmi formativi <strong>per</strong> MMGallo scopo <strong>di</strong> informare ipazienti a rischio e le famigliesu: sintomi dell’ictus eimportanza <strong>di</strong> un tempestivoaccesso all’ospedale.- Popo<strong>la</strong>zione- MMGIntervento <strong>di</strong>fficile da attuare sul pianoorganizzativo e impegnativoeconomicamente. Preferibili campagnemirate su alcune sottopopo<strong>la</strong>zioni. Utileriferimento a es<strong>per</strong>ienze condotteall’estero.Interventi formativi <strong>per</strong> MMG fattibili.Definizione del<strong>la</strong> rete stroke: possibilesolo con forti in<strong>di</strong>rizzi <strong>di</strong> politica sanitaria.• Valutazione <strong>di</strong>appren<strong>di</strong>mento MMG• Indagini ad hocretrospettive• Au<strong>di</strong>t29
Tabel<strong>la</strong> 6 - FASE PRE-OSPEDALIERA – cont.In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007LGCSR. Tutta <strong>la</strong> rete sanitaria e il sistema <strong>di</strong> emergenza-urgenza territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento, al suo assessment eal trasferimento del paziente in sede ospedaliera idonea.LGRT. Nel sospetto clinico <strong>di</strong> ictus è in<strong>di</strong>cato l’invio imme<strong>di</strong>ato in Pronto Soccorso (PS), ove necessario con un mezzo <strong>di</strong> soccorso (118) (grado C,SPREAD 2005). La commissione in<strong>di</strong>vidua <strong>la</strong> necessità che al<strong>la</strong> chiamata corrisponda l’invio <strong>di</strong> un’ambu<strong>la</strong>nza con me<strong>di</strong>co a bordo […]. L’efficacia el’efficienza del trattamento con trombolisi decrescono proporzionalmente al tempo trascorso dall’inizio dell’evento e <strong>di</strong>pendono strettamente dal<strong>la</strong>rapi<strong>di</strong>tà del<strong>la</strong> <strong>di</strong>agnosi e dall’avvio del trattamento, che deve essere iniziato non più tar<strong>di</strong> delle prime 3 h (grado A). Il trattamento con tPA e.v. è in<strong>di</strong>catoentro 3 h dall’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> un ictus ischemico (grado A, SPREAD 2005).Fattore <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneVe<strong>di</strong> tabelle 11.1 e 12.1Indagini ad hocretrospettive (rilevazioneda documentazionisanitarie PS)Precocericonoscimentodell’ictus, suoassessment,<strong>alle</strong>rtamento dei mezzi<strong>di</strong> soccorsoFormazione specifica deglio<strong>per</strong>atori <strong>per</strong>:- Sospetto precoce <strong>di</strong> ictus eimme<strong>di</strong>ato <strong>alle</strong>rtamento reteemergenza- utilizzo algoritmi specifici (es:Cincinnati Prehospital StrokeScale CPSS) <strong>per</strong> il sospetto<strong>di</strong> ictusMMGme<strong>di</strong>ci continuitàassistenzialePersonale deimezzi <strong>di</strong> soccorsoInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Ve<strong>di</strong> tabelle 11.1 e 12.1Inserimento criteri <strong>per</strong>sospetto <strong>di</strong>agnostico inmodulistica 118Indagini ad hoccampionarie su modulistica118Au<strong>di</strong>t30
Tabel<strong>la</strong> 6 - FASE PRE-OSPEDALIERA – cont.In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007LGCSR e LGRT. Il <strong>per</strong>sonale dei mezzi <strong>di</strong> soccorso deve essere opportunamente istruito a condurre il paziente verso <strong>la</strong> migliore struttura ospedalierapossibile […].É in<strong>di</strong>cato che il <strong>per</strong>sonale dei mezzi <strong>di</strong> soccorso riceva uno specifico addestramento sul riconoscimento precoce dei sintomi (es. CincinnatiPrehospital Stroke Scale, CPSS) e sul<strong>la</strong> gestione del paziente durante il trasporto) (grado D, SPREAD 2005). É in<strong>di</strong>cato che il <strong>per</strong>sonale dei mezzi <strong>di</strong>soccorso […] esegua un primo inquadramento <strong>di</strong>agnostico e una prima assistenza durante il trasporto (grado D, SPREAD 2005).É in<strong>di</strong>cato che il <strong>per</strong>sonale dei mezzi <strong>di</strong> soccorso preavvisi il PS dell’imminente arrivo <strong>di</strong> un paziente con sospetto ictus (Good Practice Point, GPP,SPREAD 2005).Fattore <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazionePrecocericonoscimentodell’ictus, suoassessment,<strong>alle</strong>rtamento dei mezzi<strong>di</strong> soccorso,trasferimento delpaziente in sedeospedaliera idoneaIn<strong>di</strong>cazioni da partedelle autorità sanitariein merito agli standard<strong>di</strong>agnostici e/oassistenziali degliospedali (definizionerete stroke)Formazione specifica deglio<strong>per</strong>atori <strong>per</strong>:- l’invio imme<strong>di</strong>ato al PS nelcaso <strong>di</strong> sospetto clinico <strong>di</strong>ictus- Raccolta dai pazienti o daifamiliari delle informazioniutili ad una precoce <strong>di</strong>agnosi<strong>di</strong>fferenziale, al<strong>la</strong> definizionedei fattori <strong>di</strong> rischio e al<strong>la</strong>precisa determinazionedell’ora <strong>di</strong> inizio dei sintomi- Rilevazione <strong>di</strong> eventualitraumi ed effettuazione <strong>di</strong>valutazioni: ABC , parametrivitali, GCS (G<strong>la</strong>sgow ComaScale) , CPSS (CincinnatiPrehospital Stroke Scale)- Trasporto <strong>di</strong> pazienti consospetto ictus c<strong>la</strong>ssificato egestito secondo protocolli- Ricovero imme<strong>di</strong>ato inospedale idoneoDefinizione del<strong>la</strong> rete stroke.Personale mezzi <strong>di</strong>soccorso<strong>di</strong>rezioni aziendaliInterventi formativi: fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi organizzativi: impegnativi,presuppongono <strong>la</strong> con<strong>di</strong>visione <strong>di</strong>protocolli tra ospedali e sistemaemergenzaDefinizione del<strong>la</strong> rete stroke: possibilesolo con forti in<strong>di</strong>rizzi <strong>di</strong> politica sanitariaVe<strong>di</strong> tabelle 11.1 e 12.1Adozione (documentata) <strong>di</strong>modulistica appropriata.Indagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processoEsistenza <strong>di</strong> protocolli <strong>per</strong>c<strong>la</strong>ssificazione e gestionesospetti ictus (verifiche convisite on site)31
Tabel<strong>la</strong> 7 - FASE OSPEDALIERA – Valutazione in ingressoIn<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007LGCSR - LGRT. L’ictus è un’urgenza me<strong>di</strong>ca che merita un ricovero imme<strong>di</strong>ato in ospedale.infermieri del triage devono utilizzare scale apposite (es: CPSS o National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS); me<strong>di</strong>ci del PS devono essereformati all’uso del<strong>la</strong> NIHSS.L’approccio clinico al paziente con sospetto ictus che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere un esame obiettivo generale, uninquadramento neurologico dettagliato ed una <strong>valutazione</strong> car<strong>di</strong>o-angiologica approfon<strong>di</strong>ta. I pazienti con sospetto ictus devono essere presi in carico daun sanitario entro 10’. È livello minimo <strong>di</strong> assistenza <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> imme<strong>di</strong>ata da parte <strong>di</strong> <strong>per</strong>sonale me<strong>di</strong>co es<strong>per</strong>to nel<strong>la</strong> gestione dell’ictusFattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneValutazione clinica einquadramento<strong>di</strong>agnostico precoce,definizione accurataora <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o deisintomi, <strong>valutazione</strong>precoce <strong>per</strong>riabilitazioneClinical competence inPS/DEAMultiprofessionalitàFormazione specifica deglio<strong>per</strong>atori <strong>per</strong>:1. Utilizzo scale2. Valutazione clinica rapidacon EO generale,inquadramento neurologicodettagliato e <strong>valutazione</strong>car<strong>di</strong>oangiologica3. Presa in carico entro 10’ daun sanitarioInfermieri <strong>di</strong> triage,me<strong>di</strong>ci e infermieriPS/DEA ingenerale, équipemultiprofessionale<strong>di</strong>rezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi organizzativi: impegnativi,presuppongono <strong>la</strong> definizione <strong>di</strong>protocolli interni al DEA/PSVe<strong>di</strong> tabelle 11.2 e 12.2Adozione (documentata) <strong>di</strong>strumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>(scale) appropriateIndagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processoEsistenza <strong>di</strong> protocolli <strong>per</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica iningresso (verifiche convisite on site)32
Tabel<strong>la</strong> 8 - FASE OSPEDALIERA – Diagnosi, terapia e monitoraggioIn<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007È in<strong>di</strong>cato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura de<strong>di</strong>cata (‘Stroke Unit’ - SU)LGRT. “Per SU si intende una unità <strong>di</strong> 4-16 posti letto in cui i ma<strong>la</strong>ti con ictus sono seguiti da un team multi<strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> infermieri, <strong>di</strong> tecnici del<strong>la</strong>riabilitazione e <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci competenti ed esclusivamente de<strong>di</strong>cati <strong>alle</strong> ma<strong>la</strong>ttie cerebrovasco<strong>la</strong>ri. Gli aspetti qualificanti sono: <strong>la</strong> multiprofessionalitàdell’équipe, l’approccio integrato e riabilitativo, <strong>la</strong> formazione continua del <strong>per</strong>sonale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari”. La tipologia <strong>di</strong> questa SUdovrebbe essere <strong>di</strong> tipo combinato (migliore assistenza me<strong>di</strong>ca + migliore assistenza riabilitativa precoce). Elementi caratterizzanti sono: <strong>la</strong> <strong>di</strong>agnosticaprecoce, l’osservazione sistematica, neurologica e internistica, il trattamento specifico compresa <strong>la</strong> trombolisi, <strong>la</strong> mobilizzazione precoce e <strong>la</strong> riabilitazione(grado A). LGCSR. Essere in grado <strong>di</strong> offrire un’assistenza <strong>di</strong> tipo “stroke care” significa che in ogni ospedale del<strong>la</strong> “rete stroke” vanno previste aree <strong>di</strong>degenza de<strong>di</strong>cate e geograficamente definite, <strong>per</strong> offrire assistenza ai pazienti con ictus nel<strong>la</strong> fase acuta. Il ricovero deve avvenire in un’area <strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cata, dotata <strong>di</strong> un team multi<strong>di</strong>sciplinare e multiprofessionale specificamente formato.In questa area deve essere presente uno staff es<strong>per</strong>to nel<strong>la</strong> gestione <strong>di</strong>agnostico-terapeutica del paziente con ictus. Con il termine “es<strong>per</strong>to”, si intende“<strong>per</strong>sonale con es<strong>per</strong>ienza clinica specifica che ha effettuato un <strong>per</strong>corso formativo de<strong>di</strong>cato”. “Gli elementi salienti del<strong>la</strong> ‘stroke care’ sono:multi<strong>di</strong>sciplinarietà dell’approccio, precocità <strong>di</strong> avvio dell’intervento riabilitativo, applicazione <strong>di</strong> protocolli espliciti <strong>per</strong> <strong>la</strong> prevenzione <strong>di</strong> complicanzemaggiori, organizzazione <strong>di</strong> riunioni <strong>per</strong>io<strong>di</strong>che <strong>per</strong> <strong>la</strong> migliore organizzazione e gestione del caso singolo, messa in atto <strong>di</strong> interventi miratiall’aggiornamento continuo e al<strong>la</strong> motivazione del <strong>per</strong>sonale”.Fattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneArea <strong>di</strong> degenza e<strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>catiClinical competence inUO <strong>di</strong> degenzaMultiprofessionalitàTempestività del<strong>la</strong>terapia appropriata:trombolisi sistemica,altra terapiafarmacologica.Accesso a terapiachirurgica o trombolisiloco-regionale inospedali <strong>di</strong> III livelloAllestimento aree <strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate negli ospedali del<strong>la</strong>stroke careFormazione specifica <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atoride<strong>di</strong>cati (me<strong>di</strong>ci, infermieri,specialisti me<strong>di</strong>ci e chirurghi)Interventi <strong>di</strong> integrazioneprofessionale (neurologi,internisti, car<strong>di</strong>ologi, infermieri,fisioterapisti, logope<strong>di</strong>sti ecc.)Me<strong>di</strong>ci e infermieri<strong>di</strong> strutture <strong>di</strong>degenza de<strong>di</strong>cate<strong>di</strong>rezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono <strong>la</strong>definizione <strong>di</strong> aree de<strong>di</strong>cate e <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> équipe multi<strong>di</strong>sciplinariInterventi strutturali/tecnologici necessariin alcuni casi (acquisto attrezzature,acquisizione figure professionali es<strong>per</strong>te)Ve<strong>di</strong> tabel<strong>la</strong> 11.3 e 12.3Esistenza e adozione <strong>di</strong>protocolli <strong>per</strong> <strong>di</strong>agnosi,terapia e monitoraggio(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) <strong>di</strong>protocolli e strumenti <strong>di</strong><strong>valutazione</strong> (scale) <strong>per</strong>riabilitazione precoceIndagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo dadocumentazione sanitaria33
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 8 - FASE OSPEDALIERA – Diagnosi, terapia e monitoraggio (cont.)LGRT, LGCSR. Durante <strong>la</strong> degenza devono essere garantiti: a) il controllo dello stato neurologico e delle funzioni vitali, b) l’uso del catetere vescicalesolo se necessario; c) <strong>la</strong> prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi artico<strong>la</strong>ri; d) l’alimentazione/idratazione anche nei pazienti <strong>di</strong>sfagici; e) iltrattamento dell’i<strong>per</strong>piressia; f) <strong>la</strong> prevenzione e il trattamento delle complicanze infettive; g) <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> riabilitativa entro 48 h dall’ingresso; h) <strong>la</strong>precoce mobilizzazione e precoce attivazione <strong>di</strong> programmi riabilitativi motori e neuropsicologici; i) il monitoraggio <strong>di</strong> PA, saturazione <strong>di</strong> O 2 , glicemia etem<strong>per</strong>atura corporea, eventuale infusione <strong>di</strong> elettroliti nelle 24 h, somministrazione <strong>di</strong> antibiotici, antipiretici, O 2 e insulina. La mobilizzazione del pazientedeve essere precoce ed effettuata preferibilmente nelle prime 24 h.Deve essere garantita <strong>di</strong>sponibilità nelle 24 h <strong>di</strong> TC cerebrale eseguita e refertata (senza contrasto e entro 6 h nei “centri attrezzati”), l’effettuazione <strong>di</strong>un RX torace nelle prime ore dopo l’ingresso in ospedale, <strong>la</strong> <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> ECG.LGCSR. Deve esistere una metodologia <strong>di</strong> lettura delle immagini TC che <strong>per</strong>metta uniformità e rapi<strong>di</strong>tà (es. protocollo Aspect); deve esistere un sistema <strong>di</strong>trasmissioni <strong>di</strong> immagini tra le ra<strong>di</strong>ologie dei centri con requisiti essenziali e strutture con requisiti ad<strong>di</strong>zionali. Deve esistere un profilo standar<strong>di</strong>zzato econ<strong>di</strong>viso <strong>di</strong> indagini <strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorio da eseguirsi in caso <strong>di</strong> ictus, <strong>la</strong> <strong>di</strong>sponibilità nelle 24 h del<strong>la</strong> <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorio (compresi i parametri del<strong>la</strong>coagu<strong>la</strong>zione), È auspicabile che in ospedali <strong>di</strong> II livello, esami <strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorio e TC e/o RMN siano effettuati entro il tempo massimo <strong>di</strong> 60’ dal ricovero. Laconsulenza del neurochirurgo deve essere <strong>di</strong>sponibile nel tempo massimo <strong>di</strong> 2 ore. Consulenze specialistiche devono essere tempestivamente attivabili,secondo protocolli predefiniti. Devono esistere procedure e protocolli <strong>di</strong>agnostico/terapeutici con<strong>di</strong>visi.Fattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneTempestività <strong>di</strong> indagini<strong>di</strong>agnostiche einterventi terapeuticiraccomandatiProtocolli o<strong>per</strong>ativi <strong>di</strong>assistenzastandar<strong>di</strong>zzati econgruenti con le LGAllestimento aree <strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate negli ospedali del<strong>la</strong>stroke careFormazione specifica <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atoride<strong>di</strong>cati (me<strong>di</strong>ci, infermieri)Me<strong>di</strong>ci e infermieri<strong>di</strong> strutture <strong>di</strong>degenza e servizi<strong>di</strong>agnostici<strong>di</strong>rezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono <strong>la</strong>definizione <strong>di</strong> aree de<strong>di</strong>cate e <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> equipe multi<strong>di</strong>sciplinariInterventi strutturali / tecnologicinecessari in alcuni casi (acquistoattrezzature, acquisizione figureprofessionali es<strong>per</strong>te)Ve<strong>di</strong> tabelle 11.3 e 12.3Esistenza e adozione <strong>di</strong>protocolli <strong>per</strong> terapia emonitoraggio (verifiche convisite on site)Adozione (documentata) <strong>di</strong>strumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>(scale) <strong>per</strong> riabilitazione infase precoceIndagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo dadocumentazione sanitaria34
Tabel<strong>la</strong> 9 - FASE OSPEDALIERA – Riabilitazione e <strong>di</strong>missioneIn<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007LGRT. Nei pazienti con ictus è in<strong>di</strong>cato integrare fin dal<strong>la</strong> fase acuta l’attività <strong>di</strong> prevenzione del<strong>la</strong> <strong>di</strong>sabilità (mobilizzazione e interventi riabilitativi precoci)con il programma <strong>di</strong>agnostico e il trattamento <strong>di</strong> emergenza (grado A, SPREAD 2005)LGRT, LGCSR. La presa in carico riabilitativa deve essere pressoché imme<strong>di</strong>ata, e comunque entro le 48 h dall’ingresso in ospedale del paziente conictus. La definizione e progettazione dei <strong>per</strong>corsi riabilitativi è affidata a un team multiprofessionale (me<strong>di</strong>ci, FKT, terapista occupazionale, logope<strong>di</strong>sta,neuropsicologo, psicologo). Il progetto riabilitativo è in<strong>di</strong>viduale, mirato a limitare le complicanze e ad intervenire sul<strong>la</strong> menomazione con specificiprogrammi <strong>di</strong> intervento in<strong>di</strong>viduale <strong>di</strong> almeno 3 h al giorno, anche <strong>di</strong> riabilitazione cognitiva e <strong>di</strong> supporto psicologico dove in<strong>di</strong>cato. Deve essereassicurato, da parte del team riabilitativo, il coinvolgimento precoce e formale del paziente e dei familiari. La prosecuzione delle cure deve avvenire inun’area a prevalente attività riabilitativa, possibilmente entro i primi 10 gg., nel<strong>la</strong> quale sia possibile organizzare specifiche riunioni finalizzate astabilire ed aggiornare gli obiettivi, pre<strong>di</strong>sponendo attività <strong>di</strong> au<strong>di</strong>t interno. L’area <strong>di</strong> riabilitazione deve produrre un piano <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione razionale,comprendente <strong>per</strong>corsi riabilitativi post-ospedalieri, in raccordo con gli o<strong>per</strong>atori del territorio, anche attraverso <strong>la</strong> promozione <strong>di</strong> riunioni <strong>per</strong>io<strong>di</strong>che con iresponsabili dei servizi sanitari <strong>di</strong>strettuali e con i MMG. È in<strong>di</strong>cato programmare un day hospital riabilitativo <strong>per</strong> i pazienti che richiedono <strong>la</strong>prosecuzione del trattamento con approccio intensivo e multi<strong>di</strong>sciplinare (me<strong>di</strong>co, fisioterapico, cognitivo e occupazionale). Deve essere garantita <strong>la</strong>fornitura <strong>di</strong> ausili e in<strong>di</strong>cazioni su eventuali adattamenti ambientali. Al<strong>la</strong> <strong>di</strong>missione dovrebbe essere garantito: a) il coinvolgimento del<strong>la</strong> famiglia e delpaziente nel piano <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione; b) un contatto preliminare con i servizi <strong>di</strong> riabilitazione territoriale; c) <strong>la</strong> prescrizione degli ausili necessari <strong>per</strong> il rientro aldomicilio; d) <strong>la</strong> continuità assistenziale, evitando ritar<strong>di</strong> nel<strong>la</strong> presa in carico territoriale; e) l’adeguatezza delle informazioni necessarie sui servizi sanitari,socio-sanitari, sociali e <strong>di</strong> volontariato <strong>di</strong>sponibili.Fattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneVe<strong>di</strong> tabel<strong>la</strong> 12.3Inizio precoce del<strong>la</strong>riabilitazione, sul<strong>la</strong>base <strong>di</strong> un ProgettoRiabilitativo In<strong>di</strong>viduale(PRI)MultiprofessionalitàAllestimento aree <strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate negli ospedali del<strong>la</strong>stroke careFormazione specifica <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atoride<strong>di</strong>cati (me<strong>di</strong>ci, infermieri)Teammultiprofessionaliospedalieriaree <strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate al<strong>la</strong> strokecarestrutture <strong>di</strong>riabilitazioneospedaliera<strong>di</strong>rezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono l’esistenza<strong>di</strong> aree <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cate, <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> équipe multi<strong>di</strong>sciplinari, <strong>la</strong>con<strong>di</strong>visione <strong>di</strong> protocolli assistenziali, ilcollegamento tra ospedale e territorio.Esistenza e adozione <strong>di</strong>protocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) <strong>di</strong>strumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>(scale) <strong>per</strong> riabilitazioneprecoce e intero PRI(Barthel Index, FunctionalIndependence Measure,FIM)Indagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo dadocumentazione sanitaria35
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 10 - FASE POST-OSPEDALIERA – Riabilitazione e assistenza socialeLGCSR. Il trattamento riabilitativo deve essere organizzato con specifiche strutture residenziali e/o ambu<strong>la</strong>toriali, che devono garantire una presa in caricodel<strong>la</strong> <strong>per</strong>sona con ictus. Gli ambu<strong>la</strong>tori territoriali dovrebbero essere organizzati in centri <strong>di</strong> riabilitazione territoriale dove sia garantito un intervento inteam. Obiettivi dei centri <strong>di</strong> riabilitazione territoriale sono: a) garantire il proseguimento del trattamento riabilitativo, fino a quando sono preve<strong>di</strong>bilimiglioramenti; b) rivalutare <strong>per</strong>io<strong>di</strong>camente il paziente, <strong>per</strong> monitorare l’andamento del<strong>la</strong> <strong>di</strong>sabilità; c) intervenire in caso <strong>di</strong> degrado del<strong>la</strong> <strong>di</strong>sabilità, durante<strong>la</strong> fase <strong>di</strong> stabilizzazione. La terapia occupazionale viene annoverata tra gli interventi importanti e andrebbe associata al<strong>la</strong> fisioterapia. La mobilizzazionee il posizionamento necessari nel paziente grave devono essere realizzati da <strong>per</strong>sonale infermieristico, opportunamente addestrato dal fisioterapista. Lapossibilità <strong>di</strong> gestire il paziente a domicilio deve essere favorita, in modo prioritario, con programmi <strong>di</strong> Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), conl’intervento <strong>di</strong> un team multi<strong>di</strong>sciplinare coor<strong>di</strong>nato.LGRT. In ogni azienda deve essere progettato un modello organizzativo de<strong>di</strong>cato all’assistenza e al<strong>la</strong> riabilitazione del paziente con ictus. Uno dei modelliè lo stroke service: un’organizzazione che si fa carico del paziente <strong>per</strong> tutta <strong>la</strong> durata del <strong>per</strong>corso riabilitativo. L’accesso ai servizi riabilitativi deve esserepreceduta da una <strong>valutazione</strong>, con strumenti validati (es. International C<strong>la</strong>ssification of Functioning, Disability and Health, ICF; OMS) in grado <strong>di</strong> fornireuna misura obiettiva e riproducibile <strong>di</strong> tutti i problemi del paziente (fisici, mentali, psicologici, sociali).Fattori <strong>di</strong> qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiu<strong>di</strong>zio <strong>di</strong> fattibilitàModalità <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> efonti <strong>di</strong> rilevazioneContinuitàassistenziale, garanzia<strong>di</strong> accesso al<strong>la</strong>riabilitazione nelterritorio <strong>di</strong> residenzadei pazienti o adassistenza domiciliareMultiprofessionalità,integrazione sociosanitariaOrientamento all’ictus ecoor<strong>di</strong>namento dei centri <strong>di</strong>riabilitazione territoriale (<strong>per</strong>azienda, AV)Formazione specifica <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atoride<strong>di</strong>cati (me<strong>di</strong>ci, infermieri,fisioterapisti, terapistioccupazionali, assistenti sociali)Teammultiprofessionalidel territorio<strong>per</strong>sonale deicentri <strong>di</strong>riabilitazione<strong>di</strong>stretti e comuni<strong>di</strong>rezioni aziendali,società del<strong>la</strong> saluteInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento <strong>di</strong> piani <strong>di</strong> formazione giàprevisti (formazione <strong>per</strong>manenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> équipe multi<strong>di</strong>sciplinariterritoriali, <strong>la</strong> definizione <strong>di</strong> protocolliassistenziali con<strong>di</strong>visi, il collegamento traospedale e territorio, il coor<strong>di</strong>namento deicentri <strong>di</strong> riabilitazione, l’integrazionesocio-sanitariaInterventi sui sistemi informativi:adeguamento dei flussi, verifica <strong>di</strong>completezza e qualità del<strong>la</strong> rilevazioneVe<strong>di</strong> tabelle 11.4 e 12.4Esistenza e adozione <strong>di</strong>protocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) <strong>di</strong>progetti riabilitativi estrumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>(scale)Indagini ad hoccampionarie <strong>per</strong> rilevazione<strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo daflussi informativi o da altradocumentazioneIndagini su opinioni edes<strong>per</strong>ienze dei pazienti36
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.3 Fattori <strong>di</strong> qualità dell’assistenza ai pazienti con ictus2.3.1 Sistema (risorse strutturali, tecnologiche e organizzative necessarie)Fase pre-ospedalieraAdozione <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica da parte del<strong>la</strong> CO 118Adozione <strong>di</strong> co<strong>di</strong>ce rosso o co<strong>di</strong>ce specifico <strong>per</strong> l’ictus da parte delle CO 118Formazione specifica sull’ictus agli o<strong>per</strong>atori dell’emergenza territorialeAdozione <strong>di</strong> protocolli specifici <strong>per</strong> l’assistenza all’ictus da parte dell’emergenza territorialeFase ospedaliera – Diagnosi all’ingressoDisponibilità TAC 24h/24Accesso a <strong>la</strong>boratorio <strong>per</strong> esami urgenti 24h/24Disponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T <strong>per</strong> ictus in PS/DEADisponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T tra PS/DEA e <strong>la</strong>boratori analisi e ra<strong>di</strong>ologiePresenza in PS/DEA <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci e infermieri con competenza e formazione specifica su ictusFase ospedaliera – Terapia e monitoraggioPresenza requisiti <strong>per</strong> trombolisi sistemica come da normativa nazionale e regionaleArea <strong>di</strong> degenza e <strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>cati all’ictusProgrammi <strong>di</strong> formazione/aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co sull’ictus <strong>per</strong> me<strong>di</strong>ci e infermieriDisponibilità <strong>di</strong> protocolli D/T <strong>per</strong> l’ictus nelle aree <strong>di</strong> degenzaPresenza <strong>di</strong> centri <strong>per</strong> <strong>di</strong>agnostica avanzata, trattamento chirurgico, trombolisi loco-regionale(secondo programmazione regionale)Fase post-ospedalieraPiano <strong>di</strong> adeguamento e sviluppo <strong>per</strong> l’ictus delle strutture <strong>di</strong> riabilitazione territorialePiano <strong>per</strong> <strong>la</strong> costruzione <strong>di</strong> <strong>per</strong>corsi assistenziali dei pazienti con ictusDisponibilità <strong>di</strong> assistenza domiciliareDisponibilità <strong>di</strong> protocollo D/T <strong>per</strong> l’ictus nelle strutture <strong>di</strong> riabilitazioneProgrammi <strong>di</strong> formazione/aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co sull’ictus <strong>per</strong> o<strong>per</strong>atori del<strong>la</strong> riabilitazione37
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.3.2 Processo (effettiva applicazione delle raccomandazioni prioritarie )Tempestività con cui i pazienti arrivano in PS/DEA dal<strong>la</strong> comparsa dei sintomiValutazione dei pazienti con scale validate (es. Cincinnati Prehospital Stroke Scale)Fase pre-ospedalieraFase ospedaliera – Valutazione all’ingresso e <strong>di</strong>agnosiProporzione (e tipologia) <strong>di</strong> pazienti ricoverati in strutture <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cateProporzione <strong>di</strong> pazienti ricoverati in un ospedale <strong>di</strong>verso da quello in cui è avvenuto il primoaccesso in PS/DEATempestività con cui i pazienti vengono presi in carico e ricevono una <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnosticaall’’ingresso in PS/DEA, con utilizzo <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> gravitàTempestività con cui i pazienti effettuano una TACTempestività con cui i pazienti effettuano esami <strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorioPrecocità del<strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> riabilitazioneEffettuazione indagini <strong>per</strong> <strong>la</strong> presenza <strong>di</strong> Fibril<strong>la</strong>zione Atriale (FA)Multi<strong>di</strong>sciplinarietà del<strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnosticaFase ospedaliera – Terapia e monitoraggioAppropriatezza e tempestività <strong>di</strong> terapia con ASA, altri antiaggreganti o trombolisi sistemicaAppropriatezza e sicurezza del<strong>la</strong> terapia con anticoagu<strong>la</strong>nti in presenza <strong>di</strong> FAAppropriatezza e completezza <strong>di</strong> prescrizioni al<strong>la</strong> <strong>di</strong>missioneDocumentazione <strong>di</strong> un Progetto Riabilitativo In<strong>di</strong>viduale (PRI)Tempestività <strong>di</strong> avvio del<strong>la</strong> riabilitazione (dove in<strong>di</strong>cato)(Non) insorgenza <strong>di</strong> Ulcere da Pressione (UdP) durante <strong>la</strong> degenzaFase post-ospedalieraTempestività <strong>di</strong> inizio (o continuità <strong>di</strong> effettuazione) del<strong>la</strong> riabilitazione dopo <strong>la</strong> <strong>di</strong>missioneDocumentazione <strong>di</strong> un PRIAppropriatezza, equità e tempestività <strong>di</strong> attivazione <strong>di</strong> supporto sanitario e/o sociale2.3.3 Esito (eventuale impatto finale dell’applicazione <strong>di</strong> raccomandazioni prioritarie)Durata del<strong>la</strong> degenza ospedalieraMortalitàDisabilitàRientro a domicilio entro (90 gg) dall’ictus (<strong>per</strong> i pazienti non istituzionalizzati)Grado <strong>di</strong> informazione sull’ictus e sui sintomi (in pazienti e familiari, nel<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione)Grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione (<strong>di</strong> pazienti e familiari) rispetto al <strong>per</strong>corso assistenziale a 1 anno dall’ictus38
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 20072.4 INDICATORI <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> delle principali raccomandazioni.Vengono presentati secondo le fasi principali del <strong>per</strong>corso assistenziale e secondo tre livellifondamentali <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong>, che identificano anche <strong>di</strong>versi attori coinvolti e modalità <strong>di</strong>stinte <strong>di</strong>rilevazione:1. <strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> sistema:- misurano il grado <strong>di</strong> <strong>adesione</strong>/adeguamento delle organizzazioni <strong>alle</strong> con<strong>di</strong>zioni essenzialio requisiti (strutturali, tecnologici, organizzativi) <strong>per</strong> garantire un’assistenza all’ictus <strong>di</strong>buona qualità;- sono <strong>di</strong> <strong>per</strong>tinenza prevalentemente <strong>di</strong> <strong>di</strong>rezioni aziendali (e rispettive artico<strong>la</strong>zioni: ufficiformazione, uffici qualità, sistemi informativi ecc.) e <strong>di</strong> struttura;- sono rilevabili me<strong>di</strong>ante indagini <strong>di</strong>rette (questionari) presso le aziende o strutture ome<strong>di</strong>ante visite on site;2. <strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo:- misurano l’effettiva applicazione delle raccomandazioni <strong>di</strong> carattereassistenziale/professionale;- sono <strong>di</strong> <strong>per</strong>tinenza prevalentemente <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atori <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse professionalità, sia in ambitoospedaliero sia territoriale;- sono rilevabili da flussi informativi correnti (es. Schede Specialistica Ambu<strong>la</strong>toriale – SPA,Schede Prestazioni Riabilitative - SPR), da consultazione <strong>di</strong> documentazioni sanitarie, daindagini ad hoc che utilizzino schede specifiche e standar<strong>di</strong>zzate, da indagini ad hoc suopinioni ed es<strong>per</strong>ienze dei pazienti;3. <strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> esito:- misurano l’eventuale impatto finale dell’applicazione delle LG su mortalità, <strong>di</strong>sabilità,sod<strong>di</strong>sfazione <strong>di</strong> pazienti e famiglie, qualità del<strong>la</strong> vita, livello <strong>di</strong> informazione ed educazione<strong>di</strong> citta<strong>di</strong>ni, pazienti e famiglie;- riguardano esclusivamente i pazienti con ictus, le loro famiglie, i citta<strong>di</strong>ni a rischio e lecomunità nel loro insieme. Sono misure <strong>di</strong> più complessa interpretazione e il loro utilizzopresuppone <strong>la</strong> messa in atto <strong>di</strong> procedure <strong>di</strong> aggiustamento del rischio;- sono rilevabili da flussi informativi correnti (SDO, registri <strong>di</strong> mortalità), da consultazione <strong>di</strong>documentazioni sanitarie, da indagini ad hoc presso le organizzazioni sanitarie o presso lefamiglie. Le misure <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, qualità del<strong>la</strong> vita, sod<strong>di</strong>sfazione, grado <strong>di</strong> informazione ededucazione sono <strong>di</strong> acquisizione più complessa rispetto <strong>alle</strong> misure <strong>di</strong> mortalità, poiché nonsono co<strong>per</strong>te da flussi informativi standar<strong>di</strong>zzati e routinari e presuppongono in alcuni casi(es. le misure <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità) l’utilizzo nel<strong>la</strong> pratica <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> (scale) ancorapoco <strong>di</strong>ffusi e comunque applicati in modo <strong>di</strong>somogeneo.39
2.5 Descrizione degli <strong>in<strong>di</strong>catori</strong>In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 11.1 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> SISTEMA, fase pre-ospedalieraFase pre-ospedalieraIn<strong>di</strong>catore/requisito Razionale Destinatari1- La CO 118 adotta scale <strong>di</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica (es.Cincinnati)- % <strong>di</strong> CO 118 che adotta scale <strong>di</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnosticaValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare l’utilizzo <strong>di</strong>strumenti <strong>di</strong> misura appropriati <strong>per</strong> <strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica tempestiva, almomento in cui il paziente cerca il primoaiutoAziendesanitarieRegione2- Il sistema <strong>di</strong> emergenza territorialeadotta il co<strong>di</strong>ce rosso (o un co<strong>di</strong>cespecifico) in chiamata e/o rientro<strong>per</strong> sospetto ictus- % <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> emergenzaterritoriale che adottano il co<strong>di</strong>cerosso (o un co<strong>di</strong>ce specifico) inchiamata e/o rientro <strong>per</strong> sospettoictusValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare il tempestivotrasporto in ospedale, al fine <strong>di</strong> evitareritar<strong>di</strong> che possono precludere <strong>la</strong>somministrazione precoce <strong>di</strong> terapiaAziendesanitarieRegione3- Gli o<strong>per</strong>atori dei mezzi <strong>di</strong> soccorsoricevono una formazione specifica<strong>per</strong> l’ictus*- % <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atori dei mezzi <strong>di</strong>soccorso che hanno ricevuto unaformazione specifica <strong>per</strong> l’ictus*Valuta l’esistenza <strong>di</strong> competenzespecifiche necessarie a garantireun’appropriata e tempestiva assistenzanel<strong>la</strong> fase <strong>di</strong> trasporto verso l’ospedale.AziendesanitarieRegione4- I sistemi <strong>di</strong> emergenza territorialeadottano protocolli espliciti <strong>per</strong>l’assistenza all’ictus- % <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> emergenzaterritoriale che adottano protocolliespliciti <strong>per</strong> l’assistenza all’ictusValuta le con<strong>di</strong>zioni necessarie adassicurare pratiche appropriate eomogenee nel<strong>la</strong> fase <strong>di</strong> trasporto versol’ospedaleAziendeSanitarieRegione* definire criteri <strong>di</strong> buona qualità degli interventi formativi sull’ictus40
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 11.2 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> SISTEMA, fase ospedaliera.Fase ospedaliera (<strong>di</strong>agnosi all’ingresso)In<strong>di</strong>catore/requisito Razionale Destinatari1- Disponibilità TAC 24h/24- % ospedali con <strong>di</strong>sponibilità TAC24h/242- Disponibilità <strong>la</strong>boratorio <strong>per</strong> esamiurgenti 24h/24- % ospedali con <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong><strong>la</strong>boratorio <strong>per</strong> esami urgenti24h/24Valuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare una<strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica tempestiva almomento del ricoveroAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke3- Disponibilità <strong>di</strong> protocolli <strong>per</strong> l’ictusin PS/DEA- % ospedali che applicanoprotocolli D/T <strong>per</strong> l’ictus in PS/DEAValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare una<strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica appropriata eomogenea nei PS/DEA degli ospedalidel<strong>la</strong> rete stroke al momento delricoveroAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke4- Disponibilità <strong>di</strong> protocolli <strong>per</strong> l’ictustra PS/DEA e <strong>la</strong>boratori analisi era<strong>di</strong>ologie- % <strong>di</strong> ospedali che applicanoprotocolli <strong>per</strong> l’ictus tra PS/DEA e<strong>la</strong>boratori analisi e ra<strong>di</strong>ologieValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare una<strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica appropriata,completa, tempestiva e omogenea negliospedali del<strong>la</strong> rete stroke al momentodel ricoveroAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke5- Presenza in PS/DEA <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci einfermieri con formazione ecompetenza specifica sull’ictus- % ospedali con presenza inPS/DEA <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci e infermieri conformazione e competenzaspecifica sull’ictusValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare una clinicalcompetence adeguata ad accogliere ipazienti con ictus al momento delricoveroAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke41
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 11.2 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> SISTEMA, fase ospedaliera (cont.)Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio)In<strong>di</strong>catore/requisito Razionale Destinatari1- Presenza requisiti <strong>per</strong> trombolisisistemica (come da normativa)- % ospedali con requisiti <strong>per</strong>trombolisi sistemicaValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare unasomministrazione in sicurezza del<strong>la</strong>trombolisi sistemicaAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke2- Disponibilità area <strong>di</strong> degenza e<strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>cati all’ictus- % ospedali con area <strong>di</strong> degenza e<strong>per</strong>sonale de<strong>di</strong>cati all’ictusValuta l’esistenza <strong>di</strong> risorse strutturalinecessarie al trattamento appropriatodei pazienti con ictus durante <strong>la</strong>degenza in ospedaleAziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke3- Disponibilità <strong>di</strong> programmi <strong>di</strong>formazione e aggiornamento<strong>per</strong>io<strong>di</strong>co <strong>per</strong> gli o<strong>per</strong>atori de<strong>di</strong>catiall’assistenza all’ictus- % o<strong>per</strong>atori de<strong>di</strong>cati che hannoricevuto negli ultimi X anni* unaformazione specifica e aggiornatasull’ictus**Valuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare e mantenereuna adeguata clinical competencedurante <strong>la</strong> degenza ospedalieraAziendesanitarie,PS/DEA degliospedali del<strong>la</strong>rete stroke, aree<strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate all’ictus4- Disponibilità e utilizzo <strong>di</strong> protocolli<strong>per</strong> l’ictus espliciti e con<strong>di</strong>visi nellearee <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cate- % <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cateall’ictus che applicano protocolliespliciti e con<strong>di</strong>visiValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare untrattamento appropriato e omogeneonelle aree <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cate all’ictus.Aziendesanitarie,ospedali del<strong>la</strong>rete stroke, aree<strong>di</strong> degenzade<strong>di</strong>cate all’ictus5- Presenza <strong>di</strong> centri <strong>per</strong> <strong>di</strong>agnosticaavanzata, trattamento chirurgico,trombolisi loco-regionaleValuta l’esistenza <strong>di</strong> centrispecializzati <strong>di</strong> III livello nel<strong>la</strong> retestrokeGovernoregionale, retestroke* definire <strong>per</strong>iodo minimo <strong>per</strong> aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co** definire criteri <strong>di</strong> buona qualità <strong>per</strong> interventi formativi sull’ictus42
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 11.3 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> SISTEMA, fase post-ospedaliera.Fase post-ospedalieraIn<strong>di</strong>catore/requisito Razionale Destinatari1- Esistenza <strong>di</strong> un piano <strong>di</strong>adeguamento e sviluppo specifico<strong>per</strong> l’ictus dei centri <strong>di</strong> riabilitazioneterritoriale- % aziende in grado <strong>di</strong>documentare un piano <strong>di</strong>adeguamento e sviluppo […]2- Esistenza <strong>di</strong> un piano <strong>per</strong> <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> <strong>per</strong>corsiassistenziali adeguati ai pazientisopravvissuti all’ictus- % aziende in grado <strong>di</strong>documentare un piano <strong>per</strong> <strong>la</strong>costruzione <strong>di</strong> <strong>per</strong>corsiassistenziali […]3- Disponibilità <strong>di</strong> AssistenzaDomiciliare (AD) <strong>per</strong> i pazienti conictus- % aziende sanitarie/comuni in cuiè attiva l’AD <strong>per</strong> i pazienti conictus4- Disponibilità e utilizzo <strong>di</strong> protocolliD/T <strong>per</strong> l’ictus espliciti e con<strong>di</strong>visinei centri <strong>di</strong> riabilitazione- % <strong>di</strong> centri <strong>di</strong> riabilitazione cheapplicano protocolli D/T espliciti econ<strong>di</strong>visi5- Disponibilità <strong>di</strong> programmi <strong>di</strong>formazione <strong>per</strong>io<strong>di</strong>ca <strong>per</strong> glio<strong>per</strong>atori del<strong>la</strong> riabilitazione- % <strong>di</strong> o<strong>per</strong>atori dei centri <strong>di</strong>riabilitazione che hanno ricevutoformazione specifica* <strong>per</strong> l’ictusnegli ultimi X anni**Valuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare una presa incarico appropriata dei pazienti dopo <strong>la</strong><strong>di</strong>missione dall’ospedaleValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare ai pazienticon ictus <strong>la</strong> continuità assistenzialedopo <strong>la</strong> <strong>di</strong>missione dall’ospedaleValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare e mantenereadeguato supporto sanitario e socialeai pazienti e <strong>alle</strong> loro famiglieValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare unariabilitazione appropriata eomogenea dopo <strong>la</strong> <strong>di</strong>missionedall’ospedaleValuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioninecessarie ad assicurare e mantenereun’adeguata clinical competence <strong>per</strong><strong>la</strong> riabilitazione dei pazientiAziendesanitarieRegioneAziendesanitarieRegioneAziendesanitarie,comuni,RegioneAziendesanitarie, centri<strong>di</strong> riabilitazioneRegioneAziendesanitarie, centri<strong>di</strong> riabilitazione* definire criteri <strong>di</strong> buona qualità <strong>per</strong> interventi formativi sull’ictus** definire <strong>per</strong>iodo minimo <strong>per</strong> aggiornamento <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co43
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 12.1 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> PROCESSO, fase pre-ospedalieraFase pre-ospedalieraIn<strong>di</strong>catore Razionale Destinatari1- % <strong>di</strong> pazienti che arrivano in PSentro 3h (6 h,…h) dall’inizio deisintomiValuta <strong>la</strong> tempestività <strong>di</strong> accessoall’ospedale (sono fattori <strong>di</strong>confon<strong>di</strong>mento: a) <strong>di</strong>stanza traresidenza/luogo del paziente eospedale; b) specificità dei sintomiAziendesanitarie, singoliospedali oPS/DEA2- % <strong>di</strong> pazienti che ricevono una<strong>valutazione</strong> con scale <strong>di</strong>agnostiche(es. Cincinnati Prehospital StrokeScale)Valuta l’effettivo e tempestivo utilizzo<strong>di</strong> pratiche appropriate <strong>per</strong> <strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnosticaAziendesanitarie3- % <strong>di</strong> pazienti che vengonoricoverati in un ospedale <strong>di</strong>versoda quello in cui è avvenuto il primoaccesso in PS/DEAValuta l’esistenza <strong>di</strong> eventuali <strong>di</strong>fetti (<strong>di</strong>comunicazione, <strong>di</strong> procedura) nel<strong>la</strong>rete degli ospedali <strong>per</strong> l’assistenzaall’ictusAziendesanitarie,ospedali44
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 12.2 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> PROCESSO, fase ospedaliera.Fase ospedaliera (<strong>di</strong>agnosi all’ingresso)In<strong>di</strong>catore Razionale Destinatari1- % <strong>di</strong> pazienti presi in carico da unsanitario entro 10’ dall’arrivo in PS2- % <strong>di</strong> pazienti che ricevono una<strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica me<strong>di</strong>caentro…(definire tempo)3- % <strong>di</strong> pazienti che effettuano unaTAC entro (3h, 6 h, 12 h, 24 h)dall’esor<strong>di</strong>o dei sintomi (dalricovero...)4- % <strong>di</strong> pazienti che effettuano esami<strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorio entro… (definiretempo)5- % <strong>di</strong> pazienti valutati all’ingressocon scale <strong>di</strong> gravità (es. NIHSS -National Institute of Health StrokeScale)6- % <strong>di</strong> pazienti che ricevono una<strong>valutazione</strong> <strong>per</strong> riabilitazione entro48 hValuta <strong>la</strong> tempestività <strong>di</strong> presa incarico del pazienteValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica me<strong>di</strong>caall’ingresso in ospedaleValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnostica strumentaleValuta l’effettiva applicazione <strong>di</strong>strumenti standar<strong>di</strong>zzati <strong>per</strong> <strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>di</strong>agnosticaValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong><strong>valutazione</strong> <strong>per</strong> riabilitazioneOspedali del<strong>la</strong>rete stroke,PS/DEAOspedali del<strong>la</strong>rete stroke,PS/DEAOspedali del<strong>la</strong>rete strokeOspedali del<strong>la</strong>rete strokeOspedali del<strong>la</strong>rete stroke7- % <strong>di</strong> pazienti indagati <strong>per</strong> FAValuta <strong>la</strong> completezza del<strong>la</strong> <strong>valutazione</strong><strong>per</strong> riabilitazioneOspedali del<strong>la</strong>rete stroke8- % <strong>di</strong> pazienti che ricevono una<strong>valutazione</strong> muti<strong>di</strong>sciplinare(definire)9- % <strong>di</strong> pazienti ricoverati in strutture<strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cateValuta l’effettiva applicazione <strong>di</strong> <strong>la</strong>voroin team multi<strong>di</strong>sciplinareValuta l’adeguatezza delle risorsestrutturali al<strong>la</strong> <strong>di</strong>mensione del<strong>la</strong>popo<strong>la</strong>zione targetOspedali del<strong>la</strong>rete strokeOspedali del<strong>la</strong>rete stroke45
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 12.2 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> PROCESSO, fase ospedaliera (cont.)Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio)In<strong>di</strong>catore Razionale Destinatari1- % <strong>di</strong> pazienti eligibili che ricevonoterapia trombolitica sistemica2- % <strong>di</strong> pazienti eligibili che ricevonoterapia con ASA o altriantiaggreganti entro (6h, 12 h, 24h, 48 h)3- % <strong>di</strong> pazienti con FA trattati (e<strong>di</strong>messi) con anticoagu<strong>la</strong>nti(secondo le raccomandazionispecifiche <strong>per</strong> età delle LG..)Valuta l’appropriatezza del<strong>la</strong> terapiaValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong> terapiaValuta l’appropriatezza del<strong>la</strong> terapia inspecifici gruppi <strong>di</strong> pazientiOspedali del<strong>la</strong>rete strokeautorizzati <strong>per</strong>trombolisiOspedali del<strong>la</strong>rete strokeOspedali del<strong>la</strong>rete stroke5- % <strong>di</strong> pazienti <strong>di</strong>messi con terapiaASA o altro antiaggreganteValuta l’appropriatezza delleprescrizioni terapeutiche al<strong>la</strong><strong>di</strong>missioneOspedali del<strong>la</strong>rete stroke6- % <strong>di</strong> pazienti con in<strong>di</strong>cazioni al<strong>la</strong>riabilitazione <strong>per</strong> i quali èdocumentato un PRI7- % <strong>di</strong> pazienti con in<strong>di</strong>cazioni al<strong>la</strong>riabilitazione che iniziano <strong>la</strong>riabilitazione entro 10 gg. (…gg.)dal ricoveroValuta <strong>la</strong> appropriatezza etempestività del<strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>per</strong>riabilitazioneValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong>riabilitazioneOspedali del<strong>la</strong>rete strokeOspedali del<strong>la</strong>rete stroke8- % <strong>di</strong> pazienti nei quali insorge unaUdP durante <strong>la</strong> degenzaValuta l’appropriata e tempestiva messain atto <strong>di</strong> pratiche <strong>per</strong> <strong>la</strong> prevenzionedelle UdPOspedali del<strong>la</strong>rete stroke46
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 12.3 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> PROCESSO, fase post-ospedaliera.Fase post-ospedalieraIn<strong>di</strong>catore Razionale Destinatari1- % pazienti che iniziano <strong>la</strong>riabilitazione entro…. gg. dal<strong>la</strong><strong>di</strong>missione ospedalieraValuta <strong>la</strong> tempestività del<strong>la</strong>riabilitazione dopo il <strong>per</strong>iodo acuto e <strong>la</strong>continuità assistenzialeAziendesanitarie2- % <strong>di</strong> pazienti con in<strong>di</strong>cazioni al<strong>la</strong>riabilitazione <strong>per</strong> i quali èdocumentato un PRIValuta <strong>la</strong> continuità assistenzialedopo <strong>la</strong> <strong>di</strong>missione dall’ospedaleAziendesanitarie3- % <strong>di</strong> pazienti con in<strong>di</strong>cazioni alsupporto sanitario e sociale adomicilio <strong>per</strong> i quali viene attivatal’ADI entro…. gg. dal<strong>la</strong> <strong>di</strong>missioneValuta l’effettiva <strong>di</strong>sponibilità edequità <strong>di</strong> supporto sanitario e sociale<strong>per</strong> i pazienti e <strong>per</strong> le loro famiglieAziendesanitarie,comuni47
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 13 - In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> ESITO - Tutte le fasiEsito In<strong>di</strong>catori (definizione o<strong>per</strong>ativa) Fonte1- Durata me<strong>di</strong>a del<strong>la</strong> degenza2- Mortalità intra-ospedaliera3- Mortalità ospedaliera a 30gg. <strong>per</strong> i casi incidenti(residenti)4- Mortalità a 30 gg., 90 gg. inresidenti5- Disabilità al<strong>la</strong> <strong>di</strong>missione, a90 gg., a 1 anno6- Grado <strong>di</strong> informazionesull’ictus e sul significato deisintomi (pazienti, familiari,popo<strong>la</strong>zione)7- Grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazionerispetto al <strong>per</strong>corsoassistenziale, a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong>1 anno (o più) dall’ictus(pazienti, familiari)8- % <strong>di</strong> pazienti nonistituzionalizzati rientrati adomicilio entro (90 gg.)dall’ictus∑ (gg. degenza x n. ricoveri)/n ricoveri:- regionale- <strong>per</strong> singo<strong>la</strong> struttura(N. decessi avvenuti nel corso dello stessoricovero) *100 / (N. ricoveri)- generale- ricoveri ‘in<strong>di</strong>ce’- ricoveri ‘successivi’- regionale/<strong>per</strong> singo<strong>la</strong> struttura(N. decessi avvenuti in ospedale entro 30 gg.dal<strong>la</strong> ammissione, nello stesso ricovero o inricoveri successivi) *100 / (N. ricoveri ‘in<strong>di</strong>ce’)- regionale- <strong>per</strong> singo<strong>la</strong> struttura(N. decessi entro 30 gg., 90 gg.dal<strong>la</strong>ammissione del ricovero ‘in<strong>di</strong>ce’) *100 / N.ricoveri ‘in<strong>di</strong>ce’)- regionale- <strong>per</strong> AUSL <strong>di</strong> residenza(N. pazienti con <strong>di</strong>sabilità <strong>di</strong> grado….misurataal<strong>la</strong> <strong>di</strong>missione, a 90 gg., a 1 anno, secondoscale <strong>di</strong> <strong>valutazione</strong> standard) *100 / (N.ricoveri ‘in<strong>di</strong>ce’)- regionale- <strong>per</strong> AUSL <strong>di</strong> residenzaVe<strong>di</strong> es<strong>per</strong>ienze <strong>di</strong> altri paesiVe<strong>di</strong> es<strong>per</strong>ienze <strong>di</strong> altri paesi(N. pazienti provenienti dal domicilio almomento del ricovero e rientrati a domicilio a90 gg. – o altro intervallo <strong>di</strong> tempo - dall’ictus)*100 / (N. pazienti provenienti dal domicilio almomento del ricovero)- regionale- <strong>per</strong> AUSL <strong>di</strong> residenzaSDOSDOSDOSDO, archivi <strong>di</strong>mortalitàIndagini ad hoccon schederilevazionestandardIndagini ad hoccon questionariIndagini ad hoccon questionariSDO + indaginiprospettiche(anchetelefoniche)48
In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007Tabel<strong>la</strong> 14 – Riepilogo In<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> l’ictus: numero totale, secondo <strong>la</strong> fase del <strong>per</strong>corso e il tipo<strong>di</strong> in<strong>di</strong>catoreFase assistenziale Sistema Processo Esito TOTALEFase pre-ospedaliera 4 3 7Fase ospedaliera,<strong>di</strong>agnosi all’ingressoFase ospedaliera, terapiae monitoraggio5 9 145 8 138Fase post-ospedaliera 5 38TOTALE 19 23 8 5049
2.6 Commenti e proposteIn<strong>di</strong>catori <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>di</strong> <strong>adesione</strong> al<strong>la</strong> LGI – Manuale d’uso <strong>per</strong> le Aziende – Giugno 2007SorveglianzaLe <strong>di</strong>mensioni del fenomeno ictus e misure <strong>di</strong> esito (mortalità) su base <strong>di</strong> popo<strong>la</strong>zione sonorilevabili in modo sistematico attraverso il registro regionale toscano degli eventi cerebrovasco<strong>la</strong>riacuti 8 e/o da <strong>di</strong>versi flussi informativi correnti.Una rilevazione <strong>di</strong> <strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> processo <strong>per</strong>tinenti <strong>alle</strong> principali raccomandazioni delle LG èstata effettuata in modo pilota (400 cartelle, re<strong>la</strong>tive al 2002) all’interno <strong>di</strong> un progetto <strong>di</strong> ricercanazionale, finanziato dal ministero del<strong>la</strong> salute nel 2004-2005 e <strong>guida</strong>to da ASSR. Una rilevazionepiù ampia, condotta su un campione temporale <strong>di</strong> oltre 2.500 cartelle, re<strong>la</strong>tive al 2005 erappresentativo del<strong>la</strong> realtà regionale, è attualmente in corso nell’ambito del progetto SAPerE,coor<strong>di</strong>nato dall’OQ dell’ARS. Tale stu<strong>di</strong>o, che si avvale degli strumenti già utilizzati all’interno delprogetto ASSR, con integrazioni e mo<strong>di</strong>fiche, potrà fornire dati baseline più stabili <strong>per</strong> uno stu<strong>di</strong>o“prima-dopo”, sia a livello regionale sia <strong>per</strong> le singole aziende. I dati re<strong>la</strong>tivi ad entrambe le indaginiverrano pubblicati in un prossimo documento ARS.La rilevazione <strong>di</strong> <strong>in<strong>di</strong>catori</strong> <strong>di</strong> esito <strong>di</strong>versi dal<strong>la</strong> mortalità (<strong>di</strong>sabilità, qualità del<strong>la</strong> vita, livello <strong>di</strong>informazione) può basarsi solo su indagini ad hoc, sia in singole realtà regionali (azienda,casistiche ospedaliere) sia nell’ambito o in collegamento con progetti <strong>di</strong> ricerca in corso (progettointerregionale ministero del<strong>la</strong> salute, capofi<strong>la</strong> regione Emilia-Romagna) o futuri (ve<strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizziricerca finalizzata 2006) che vedano coinvolta l’intera regione Toscana. In<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> esito <strong>di</strong> questotipo possono essere rilevati anche nel corso <strong>di</strong> indagini rivolte <strong>alle</strong> opinioni ed es<strong>per</strong>ienze deipazienti (progetto SAPerE II, coor<strong>di</strong>nato da ARS, OQ).InterventoI principali interventi <strong>di</strong> implementazione riguardano: l’identificazione, almeno negli ospedali concasistiche più ampie, <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> degenza de<strong>di</strong>cate al<strong>la</strong> stroke care e <strong>di</strong> conseguenza <strong>la</strong>identificazione <strong>di</strong> una prima rete stroke regionale; <strong>la</strong> formazione degli o<strong>per</strong>atori coinvolti nelle trefasi del <strong>per</strong>corso assistenziale; <strong>la</strong> definizione <strong>di</strong> protocolli professionali e organizzativi interni <strong>alle</strong>strutture, tra strutture, tra ospedale e territorio. I soggetti coinvolti in queste azioni sono soprattuttole <strong>di</strong>rezioni aziendali ma anche tutti quegli o<strong>per</strong>atori, me<strong>di</strong>ci e infermieri, che più frequentementeassistono pazienti con ictus.8 Sono in corso <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sposizione i dati fino al 2005 (ARS Toscana, Osservatorio <strong>di</strong> Epidemiologia)50
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