Gestione delle vie aeree nel traumatizzato

GESTIONE DELLE VIE AEREENEL TRAUMATIZZATOCristina VenierCoordinatore infermieristico Pronto SoccorsoAOSMA PORDENONEAVELLINO19-20-21Novembre 2009

La possibilità di controllare egestire le vie aeree,garantendo ventilazione eossigenazioneè alla base della gestionedel traumatizzato

Controllo delleLe manovre di base da eseguire sono:• Apertura della bocca e sublussazione anterioredella mandibola senza iperestensione della testa(anche in presenza di frattura di mandibola)• Rimozione di eventuali corpi estranei(aspiratori, cannule Yankauer)• Inserzione di Cannula orofaringea Nasofaringea• Ossigenazione e ventilazione ad alti flussi

• Arresto cardiaco• Coma profondoSe grave trauma cranio-facciale o età pediatrica,l’inserzione deve avvenire senza rotazione econ l’ausilio eventuale di un abbassa lingua(evitare complicanze da eventuali lesioni del palato)

Cannula• Traumatizzati con ostruzione delle vie aeree anche inpresenza di riflessi• Ingombro prime vie aeree da sangue e/o secrezioni• Trisma• Controindicazioni: Grave trauma maxillo facciale Segni di frattura della base cranica

L’ostruzione delle vie aeree va sempresospettata in caso di:• Assenza di attività respiratoria• Segni di insufficienza respiratoria Dispnea Cianosi• Segni clinici: Respiro rumoroso (russante, stridore inspiratorio) Rilievo di sforzo inspiratorio inefficace e da tirage(rientramento in inspirio del giugulo, delle fossesopraclaveari e degli spazi intercostali)• Fuoriuscita di materiale organico dalla bocca• Evidenti lesioni maxillo facciali o del collo

Rappresenta ilGold standard per le vie aereePermette:• Pervietà/isolamento vie aeree• Ventilazione controllata• Aspirazione secrezioni• Somministrazione di farmaci

Criteri di Intubazione deltraumatizzato sul Territorio• Pz. con GCS < 8( o perdita di almeno 2 punti)• RTS < 10• SaO2 < 90 ( Mask FiO2 = 1 )• F. R. > 30 o < 10• Disfonia nell’ustionato

•Anche in condizioni elettive non è insolito trovarsi difronte a situazioni che rendono difficile la gestionedelle vie aeree(l’incidenza di intubazione difficile viene stimataintorno a 1,15-3,8%) .•Questo rischio cresce nei Dipartimenti di Emergenza(3,0-5,3%), dove sono minori le possibilità di prevederela difficoltà e programmare un approccio a pazientecosciente, come dovrebbe accadere in ambienteprotetto .

•In caso di difficoltà estrema ad intubare in elezionevige il concetto di recuperare sempre coscienza erespiro spontaneo, ciò non é quasi mai possibilenell'emergenza.•Le complicanze legate all’intubazione in emergenzavariano in letteratura dal 9 al 56% e sonoprincipalmente attribuibili alla difficoltà riscontratanella laringoscopia e nell’inserimento del tubotracheale .

• Nella gestione delle vie aeree l’acquisizione diesperienza pratica è fondamentale.• La formazione e l’aggiornamento continuo sonoquindi da considerarsi fondamentali edindispensabili per il miglioramento delleprestazioni, sia in elezione che in emergenza:alla teoria va affiancata la pratica e la imulazione,al fine di ridurre gli errori nella realtà

Nel politrauma:• Shock• Controllo dell’immobilizzazione del rachide• Alterazione stato di coscienza• Stomaco pieno• Traumatismi vie aeree o massiccio facciale

Rachide cervicaleUn politraumatizzato è un potenziale traumatizzatodella colonna.Nel tratto da C3 a C7, la stabilità dipende da:• legamento anteriore che regola la stabilità inestensione• legamento posteriore che regola la stabilità inflessione.

La rottura legamentosa consente un movimento ben piùampio del normale e riduce lo spazio disponibile per ilmidollo per cui tutte le lesioni cervicali andrebberotrattate come instabili, dal primo soccorso, all'arrivo in PS,fino alla diagnosi, e l'immobilizzazione dovrebbepreludere a qualsiasi manovra destinata al controllo dellevie aeree. Altrettanto pericoloso è d'altronde esitare nelprocedere al controllo di ventilazione ed ossigenazione

Stabilizzazione manuale della colonna• consistente nel far aderire la testa al piano del letto inposizione neutrale e nell'esercitare una trazione indirezione rostrale appoggiando le mani sulle mastoidi.• talvolta è necessario allentare il collare se di ostacoloall'aggancio della mandibola per la ventilazione inmaschera ed all’introduzione del laringoscopio oanche al semplice inserimento di una cannulaorofaringea.• Solo attenzione ed esperienza possono ridurre i rischie i nuovi presidi per ventilare possono essereprovvidenziali in caso di difficoltà a ventilare eintubare in maniera convenzionale.

Traumi craniciI traumi cranici richiedono una attenzione specifica nellamanipolazione delle vie aeree: l'accesso per via oralepuò essere difficile, ma è sconsigliabile in questi casi lavia nasotracheale. La stimolazione laringea comportainoltre tachicardia, ipertensione arteriosa, aumentodella PIC, con il rischio di danno cerebrale secondarioin un soggetto nel quale si è persa l'autoregolazione;altrettanto rischioso l’ipotensione indotta da unapproccio farmacologico gestito da personale inesperto.

Traumi del massiccio facciale• Non creano specifici problemi se si dispone di unaspiratore ben funzionante, a meno che non sianomassivi o non ci sia una emergenza asfittica.• Se il trauma interessa la zona anteriore del collo vannoescluse lesioni di trachea e laringe.• Se enfisema sottocutaneo o ematomi cervicali risulta piùdifficile la manovra col passare del tempo (nei traumi,nelle ferite da arma da fuoco o nelle lesioni da ustione) etrova indicazione l’intubazione precoce e elettiva dasveglio in anestesia locale attuata non appena possibile,prima che si instauri ostruzione da ematoma ed edema,possibilmente sotto visione fibroscopica.

Stomaco pienoTutti i pazienti con compromissione della coscienza sonopotenzialmente a rischio di vomito, rigurgito e inalazione.• Per intubare un paziente non a digiuno è andatadiffondendosi l’intubazione in rapida sequenza (rapidsequence intubation, RSI) abbinata alla contemporaneachiusura esofagea ottenuta con la compressione manualedella cricoide.• La manovra di Sellick viene oggi raccomandata non senzadubbi sulla sua efficacia( la frequente esecuzione scorretta )

Manovra di Sellicksi è dimostrata efficace nel soggetto:in posizione di sniffing,supina indifferente,durante ventilazione manuale,in presenza di sondino nasogastrico, qualora si debba posizionare LMA.

Tecnica d’esecuzioneFondamentale che venga eseguita da un operatore dedicato, con tre dita, due ai lati e uno sopra la cricoide localizzataa paziente sveglio. La manovra può essere poi abbinataalla manipolazione ottimale del laringe per facilitare lavisione laringoscopica (BURP) La pressione da esercitaresulla cricoide per occludere l'esofago è stata calcolataintorno ai 100 cm H2O (4,5 kg), ovviamente la pressionesarà proporzionata alla corporatura del soggetto, in casodi RSI è da applicare da prima dell’induzione fino aquando la cuffia del tubo viene gonfiata.

B. U. R. P.• Manovra che permette, tramite lamanipolazione della laringe di visualizzarlameglio in laringoscopia• BURP: back-upward-right-pressureovvero si sposta la cartilagine cricoidea verso ilrachide, in direzione craniale e verso destra

Indicazioni:Tutte le situazioni in cui il soggetto deve essereintubato in emergenzaControindicazioni:• Laringoscopia difficile o impossibile• Incompetenza del team• Apparente difficoltà all’intubazione (relativa)• Controindicazioni farmacologiche• Soggetto in arresto cardiaco(non necessari farmaci)

Le 6 “P” della sequenza RSI• Preparazione• Preossigenazione• Pre-trattamento (3 minuti prima intubazione)• Paralisi e sedazione• Passaggio del tubo e verifica del correttoposizionamento• Post intubazione

Farmaci sedativi• Caratteristiche ideali: Rapido Onset• L’induzione rapida fornisce garanzie di sicurezza Rapido Offset• Se offset rapido diventa necessario proseguire l’ipnosi a boli refratti omediante infusione continua• Se offset lento l’effetto dell’ipnotico dura quanto l’intervento territorialeo quanto le procedure diagnostiche, il che può essere desiderabile! Stabilità emodinamica• E’ necessario che l’anestesia non alteri sostanzialmente l’emodinamica,se questa è compromettibile o compromessa

Stabilità emodinamicaTiopentone (3-4 mg/Kg) capacità sedativa associataad azione neuroprotettrice Da evitare insoggetti con asma o BPCObroncospasmo,laringospasmo Può causare ipotensionePropofol (2-2,5 mg/Kg) può causare graveipotensione maggiormente in caso di ipovolemiao alterata funzionalità miocardica

Instabilità emodinamicaKetamina (1,5-3 mg/Kg) determina analgesia e anestesiadissociativa ( preceduta da premedicazione conmidazolam 0,1 mg/Kg per prevenire allucinazioni).Effetto neuroprotettivo, indicata nei soggetti asmaticigravi e negli ustionati.Nei bambiniaumenta rischio di vomitoEtomidate (0,3 mg/Kg) ipnotico puro, non analgesico.Riduce consumo 0 2 cerebrale, flusso cerebrale e PIC:garantisce importante stabilità emodinamica nondisponibile in Italia.

MiorilassamentoSuccinilcolina (1-1,5 mg/Kg)• In caso di sospetto > PIC far precedere premedicazionecon Lidocaina (1,5 mg/Kg) vecuronio (0,01 mg/Kg) per prevenire fascicolazioni• Controindicata: Trauma oculare Lesione da schiacciamento Estese ustioni IperkaliemiaVecuronio (0,1 mg/Kg)Rocuronium (0,6-1,2 mg/Kg)In età pediatrica può dare bradicardia premedicazione con atropina 0,02 mg/Kg

E ALLORA …NON VENTILIAMOIL SOGGETTO ??????

PRESIDI FACILITANTI

Non esiste al momento un’evidenza sufficiente perraccomandarne l’uso al di fuori di tali evenienze Intubazione fallita (3 tentativi) dopo sedazione ecurarizzazione Soggetto in ACR• Maschera laringeaConsistono in:• Tubo laringeo…

• Stimolazione dei riflessiCaratteristiche presidi extra glottici(PEG)VANTAGGI• Posizionamento alla cieca• Facilità d’uso• Funzione di guida perinserimento successivo ditubo endotrachealeSVANTAGGI• Inadeguata protezione vieaeree• Inefficace se ostruzione vieaeree a livello laringeo• Se resistenze polmonarielevate e VAM, laventilazione può risultareinefficace

Raccomandazioni:• Un PEG faccia parte della dotazione ALS• Un presidio di facile utilizzo ed apprendimentovenga reso disponibile a personale non espertoall’intubazioneGarantisce comunquemigliore ventilazione rispetto amaschera epallone autoespansibile

MASCHERA LARINGEA

CARATTERISTICHE FUNZIONALI• non preserva completamente dalrigurgito• necessita di postura idonea per ilsuo posizionamento• presidio nato per l’utilizzo in salaoperatoria che viene utilizzatoanche nel soccorsoextraospedaliero• necessita di un lungoaddestramento• il paziente deve essere areflessico• buona ventilazione e permetteaspirazione dei secreti

TUBO LARINGEO

CARATTERISTICHE FUNZIONALI• non preserva completamente dalrigurgito• non necessita di idonea postura• non necessita di un lungoaddestramento• il paziente deve essereareflessico• permette una ventilazioneefficace e l’aspirazione deisecreti• bassa incidenza di complicanze• monouso

COBRAPLA

• Cricotirotomia• TracheotomiaAcquisizionedella via aerea Frattura del laringeDa attuarsi in caso di: Bambini che non si riesce a intubare/ventilare

La tracheotomiaè una procedura complessae lungae può causareimportante sanguinamentoLa membrana cricoidearappresentail punto più favorevoleper un accesso in emergenzaalle vie aereepoiché e più superficialee poco vascolarizzata

PUNTURA TRACHEALEpermettesolamente lajet ventilationObiettivo:garantire l’ossigenazioneanche in presenza di ventilazione inadeguata(impossibile garantire ventilazione con adeguata rimozione C0 2 )

Alla cannula si collega fonte di O 2 (12-15 L, se ostruzione totale5-7 L)Si interpone un raccordo a Y con estremità aperta in aria, se nondisponibile, praticare foro nella parete del sondino,distalmente rispetto la fonte O 2Occludere foro sondino per un secondo e riaprirlo per dueBreve durata max 30’- 45’Garantisce solo l’ossigenazione

CRICOTIROTOMIA PERCUTANEAGarantisce,oltre la jet ventilation,ancheuna temporanea ventilazioneSi usano set con guida(seldinger)o diretti

Indicazioni• Trauma facciale massivo• Imponente sanguinamentoorale• Ostruzione meccanica• Varianti anatomiche

Necessità protezionevie aereeApnea o sospetta fratturaBase cranica o piramidenasalesiIOT immobilizzazione manualeRachide cervicale(RSI)nonoIRT con collare se operatoreaddestratosuccessosiPassare aBConferma, EtCO 2cricosisinonosuccesso Corde vocaliaspirarevisibiliEsperienza con criconoTubo laringeoIntubazione broncoscopionosiVentilazioneambuSpO 2 > 90noRipetere laringosopia(max 2 volte)efficaceIOTsi