La gestione delle vie aeree PDF - Rossoemergenza

Obiettivi• Descrivere l’anatomia delle vie aeree superiori• Rinofaringe• Orofaringe• LaringeAnatomia delle vie aeree• Identificare i livelli di difficoltà nella gestione dellevie aeree attraverso le scale predittive• Mallampati•Cormack

Test di MALLAMPATILa classificazione di Mallampati considera la visibilità dellestrutture orofaringee a bocca aperta e lingua estroflessaAnatomia delle vie aereeLa relazione tra l’apertura della bocca, le dimensioni della lingua ela profondità della cavità orale è un fattore predittivo di intubazionedifficoltosaNella classe III è visibile solo una porzione della parete orofaringea e nellaclasse IV la lingua è appoggiata al palato molle

La gestione delle vieaereeTecniche di base e avanzateGuglielmo Imbrìaco, infermiereMaster in emergenza e urgenza sanitaria

Presidi di baseCannula orofaringea (diGuedel o di Mayo):•Può provocare vomito seriflessi faringei conservati•Valutare la corretta misura(dalla rima labiale al lobodell’orecchio)Gestione delle vie aeree

Presidi di baseCannula rinofaringeaGestione delle vie aeree

Intubazione orotrachealeGestione delle vie aereeOBIETTIVI•Prevenire l’inalazione dimateriale gastrico•Possibilità di aspirare secrezioni•Prevenire la distensione gastricae evitare il rischio di rigurgito•Prevenire eventuali ostruzioni•Ridurre lo spazio mortoventilatorio

Intubazione orotracheale: failures•Rottura della cuffia•Intubazione esofagea•Intubazione selettiva di unbronco•Barotrauma o PNX•Ostruzione del tubo dasecrezioni o sangueGestione delle vie aereeComplicanze:•Trauma dei denti, delle corde vocali e della laringe•Aritmie, ipertensione e tachicardia dovute alla stimolazione vagale•Laringospasmo da eccessiva stimolazione laringea

Intubazione orotracheale: materialia fibre otticheGestione delle vie aereeLaringoscopia luce tradizionale,a fibre ottiche,a led

Intubazione orotracheale: materialiLame rette e curvee in plastica monousoGestione delle vie aeree

Intubazione orotracheale: materialiLama mobile McCoyGestione delle vie aereeLa parte terminale della lama consente disollevare l’epiglottide senza esercitareulteriore trazione sul manico dellaringoscopio.

Intubazione orotracheale: materialiTubi endotracheali divarie misure e modelliTubi armatiGestione delle vie aereeTubi non cuffiatiTubi cuffiatiorali e nasali

Intubazione orotracheale: materialiMisure dei tubi endotracheali pediatriciNeonato:2.5 (Peso < 1000 g.)3.0(Peso 1000-2000 g.)3.5 (Peso > 2000 g.)Lattante 4 -4,5Gestione delle vie aereeBambino:1 anno (9 kg) 4,52 anni (11 kg) 53-4 anni (14-16 kg) 5,55-6 anni (18-21 kg) 67-8 anni (22-27 kg) 6.5NON CUFFIATIBambino:Diametro del tubo ET(età in anni + 4) / 4PALS-ERCProfondità di inserzione del tubo:Diametro del tubo (in mm) x 3Il diametro interno del tubo ET dovrebbe essere come il mignolo del bambino

Misure dei tubi endotrachealipediatriciBroselow tapeIntubazione orotracheale: materialiGestione delle vie aeree

Intubazione orotracheale: materialiMisure dei tubi endotrachealiAdulti di corporatura normaleFemmina 7 – 8Maschio 7,5 – 8,5Gestione delle vie aereeTubi armatiTubi cuffiatiorali e nasali

Intubazione orotracheale: materialiTubi endotracheali particolari:Sonda ET diBoussignacE' caratterizzata da speciali micro-canali chedeterminano delle turbolenze all’estremitàdistale della sonda generando una valvolavirtuale (v. CPAP di Boussignac).Gestione delle vie aereeL’insufflazione continua di 15 l/min di ossigenogenera una pressione intrapolmonare di 10 cmH2O.Constant flow insufflation of oxygen (CFIO) through a Boussignacmultichannel endotracheal tube has been reported to be an efficientventilatory method during chest massage for cardiac arrest.Bertrand C et al, Constant flow insufflation of oxygen as the sole mode of ventilation duringout-of-hospital cardiac arrest, Intensive Care Medicine, vol 32, num 6 june 2006.

Intubazione orotracheale: materialiMandriniGestione delle vie aereeIl mandrino non deve fuoriuscire dal tubo

Intubazione orotracheale: materialiBASIC EQUIPMENTBagAirway (oral airway)SuctionIntubating equipmentCapnometerGestione delle vie aereeLubrificanteAnestetico locale (lidocaina)Siringa 10 ccPinza di MagillRaccordo MountFonendoscopioaspiratoreFissaggio del tubo!garza (nell’emergenza è preferibile al cerotto)oppure fissatubi

Intubazione orotracheale: materialiAvere sempre a disposizione unaspiratore con:•Cannule rigide Yankauer•Tubo antischiacciamentoGestione delle vie aeree•Sondini morbidi per aspirazione

Intubazione orotracheale: tips and tricksOssigenare sempre il paziente conossigeno al 100%Ogni tentativo di intubazione nondeve durare più di 30 secondiGestione delle vie aeree…avere semprea disposizione un piano B…

Intubazione orotracheale: tips and tricksAllineamento delle cavitàGestione delle vie aereeIl capo del paziente deve essere in posizione di “sniffing”

Intubazione orotracheale: tips and tricksAllineamento delle cavitàGestione delle vie aeree

Intubazione orotracheale: tips and tricksGestione delle vie aereeSpostare la lingualateralmente con l’aiutodella lamae sollevarla pervisualizzare le cordevocali

Intubazione orotracheale: tips and tricksLa manovra BURP migliora la visione laringea durantelaringoscopia direttaGestione delle vie aereeBURP:BackwardUpwardRight-sidedPressureon the thyroid andcricoid cartilages

Intubazione orotracheale: tips and tricksGestione delle vie aereeCorretto posizionamento del tubo ET

Intubazione orotracheale: tips and tricksPossibilità di somministrare farmaci direttamentenell’albero tracheo-bronchiale…some drugs can be given by the tracheal route……the optimal tracheal dose of most drugs is unknown…During CPR…if given via the trachea, the dose of adrenaline is3mg diluted to at least 10 ml with sterile water.Dilution with water instead of 0.9% saline may achievebetter drug absorption…Gestione delle vie aereeQuali farmaci?ALANAdrenalinaLidocainaAtropinaNaloxoneEuropean Resuscitation Council Guidelines 2005www.erc.edu

Intubazione orotracheale: tips and tricksVerifica della corretta intubazioneAuscultare il torace su 4 campi polmonari perverificare la presenza del murmure in entrambi gliemitoraci ed escludere un intubazione selettivaGestione delle vie aereeAuscultare l’epigastrio perescludere un intubazioneesofagea

Intubazione orotracheale: tips and tricksVerifica della corretta intubazione:la capnografiaCapnogramma normaleGestione delle vie aereeParametri fisiologici della ETCO 235-45 mmHgDurante CPR 10-15 mmHgDislocamento del tuboIntubazione esofagea

Intubazione orotracheale: tips and tricksFissaggio del tubo endotrachealeAnnotare la profondità di inserzione deltubo alla rima labialeAttenzione ai decubiti su labbra e lingua!!Gestione delle vie aeree

Intubazione orotracheale: tecnicaGestione delle vie aeree

Intubazione tracheale: piano BIntroduttori (Frova, Bougie)Stiletti luminosiPresidi extraglotticiGestione delle vie aereeLaringoscopi otticiFibroscopia

Intubazione tracheale: introduttoriGestione delle vie aereeGum Elastic Bougie:mandrino rigido con punta ingomma morbida,Si inserisce in trachea con lapunta verso l’alto (30°).L’ingresso in trachea èconfermata dai “saltelli” che lapunta morbida effettua controgli anelli tracheali.Lunghezza 65-70 cmIndicato per tubi ET >6

Intubazione tracheale: introduttoriGestione delle vie aereeBougie di Boussignac:mandrino introduttore per tubiET che consente diossigenare il paziente durantela manovra.E’ dotato di due canali, unoper l’ossigeno e l’altro perl’aria espirataIl tubo endotracheale viene fatto scorrere sul mandrinoe inserito in trachea

Introduttore di Frova:catetere cavo, dotato di mandrinorigido (più corto di 10cm).Consente di somministrareossigeno.Si inserisce con la punta versol’alto, oltre l’epiglottide e siinserisce in trachea per 2-3 cmIntubazione tracheale: introduttoriGestione delle vie aereeMisure:8fr (35cm x1,6mm) ETT3+14fr (65cm x 3mm) ETT6+

Intubazione tracheale: introduttoriE’ possibile collegarel’introduttore al capnometroper avere conferma delcorretto posizionamento intracheaGestione delle vie aereeIl tubo endotracheale vienefatto scorrere sul mandrinoe inserito in trachea

Intubazione tracheale: stiletti luminosiSi tratta di speciali mandrini con una fonteluminosa sull’estremità distale chepermette di transilluminare i tessuti dellazona cricotiroidea dopo il passaggio deltubo ET attraverso le corde vocaliGestione delle vie aeree

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiCombitube:Gestione delle vie aereeE’ composto da un tubo con due lumi e due cuffieseparate: una occlude l’esofago e l’altra l’orofaringe.

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiCombitube:Il Combitube è progettato peressere inserito alla cieca in esofago.Gestione delle vie aereeAlways BLUE first!!Tecnica di inserzione:•Inserire nella bocca del paziente espingere fino alle tacche•Gonfiare la cuffia BLU con 100cc di aria•Gonfiare la cuffia BIANCA con 15cc diaria•Ventilare dal lume BLU e verificare lapresenza di murmure nei campipolmonari e l’assenza di rumori nellostomaco•In questo caso continuare a ventilare dallume BLU•In caso di assenza di rumori respiratorie/o rumori a livello gastrico ventilare dallume BIANCO

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiMaschera laringea:Introdotta nel 1981 dal dott. Archie Brain,principalmente per uso anestesiologico.Esistono diversi modelli con caratteristichedifferenti.Gestione delle vie aereeIl modello Supreme è probabilmentequello più evoluto e completo:•Tubo di drenaggio esofageo incorporato•Cuffia di dimensioni maggiori e conmaggiore tenuta•Tubo di ventilazione con curvaturaanatomica per agevolare l’inserimento•Blocca morso

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiGestione delle vie aereeMaschera laringea:Si inserisce senzalaringoscopia diretta nellaringofaringe.La cuffia ad alta compliancepermette l’adattabilità allestrutture anatomiche.I modelli più recentidispongono di un lume in cuiinserire un sondino gastrico.

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiGestione delle vie aeree

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiILMA (IntubatingLaryngeal Mask) oFASTRACH:Progettata per la gestione delle vieaeree difficili e per l’utilizzo inemergenza.La curvatura anatomica permette diinserirla nella posizione correttaevitando di muovere la testa e il collodel pazienteGestione delle vie aereeE’ possibile inserire all’interno dellume un tubo ET (max 7,5mm)

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiMaschera laringea I-GELGestione delle vie aereeSi tratta di un dispositivo di recenteintroduzione composto da una cuffia inmateriale morbido e gelatinoso.E’ stato concepito per creare unachiusura non pneumatica delle strutturelaringee e faringee.La forma anatomica della cuffia ricalcaperfettamente l’anatomia delle vie aeree.

Disponibile in varie misure:3 (adulti piccoli) 30-60Kg4 (adulti medi) 50-90Kg5 (adulti robusti) >90KgIntubazione tracheale: presidi sovraglotticiMaschera laringea I-GELGestione delle vie aereeConsente di inserire unsondino gastrico (12 o 14 FG)e di utilizzarla per laventilazione a pressionepositiva (max 25 cm H2O)E’ possibile inserire all’interno un tubo ET standard (a seconda dellamisura della maschera)Non va lasciata in sede per più di 4 ore

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiGestione delle vie aereeTubo laringeo:è formato da un tubo a doppio lume e da due cuffie, unaprossimale che si gonfia in faringe e una distale che siposiziona sotto la laringe. Le cuffie sono ad alto volume, maa bassa pressione, per meglio adattarsi alla conformazioneanatomica.

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiGestione delle vie aereeLe aperture dei due lumi sono una in corrispondenzadell’aditus laringeo, di fronte alle corde vocali, e serve perventilare e l’altra è oltre la cuffia distale, direttamente inesofago, e serve per posizionare un sondino gastrico.Attraverso il tubo laringeo è possibile aspirare e somministrare farmaci.E’ stato inoltre utilizzato per la ventilazione a pressione positiva conpressioni di picco di circa 30cmH2O

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiSLIPAStreamLined Liner of the Pharynx AirwaySi tratta di un dispositivo sovraglotticocon un meccanismo di tenutasenza cuffia.Gestione delle vie aereeLa forma affusolata gli permette discivolare rapidamente in posizione egrazie al profilo anatomico preformatosi adatta alla faringe come una fodera.

Intubazione tracheale: presidi sovraglotticiL’estremità concava di forma allungatasi posiziona nell’esofago sigillandolo.La forma a camera cava gli consentedi trattenere una quantità di liquidirigurgitati di circa 50 cc.Gestione delle vie aereeSi tratta di un presidio maneggevole e facileda inserire ma maggiormente indicato nellagestione delle vie aeree durante interventichirurgici di elezione, con paziente digiuno.

Intubazione tracheale: laringoscopi otticiFilosofia di base:“look around the corner”cioè piuttosto che allineare gliassi cerca di seguire lacurvatura anatomica perguardare oltreGestione delle vie aereeAirtraqLaringoscopio ottico, funzionaattraverso un visore diretto epermette di vedere oltre lapunta della lama.Disponibile in due misure,monouso.Costo contenuto.

Ha un dispositivo ottico ad altadefinizione, con sistema antiappannamento.Intubazione tracheale: laringoscopi otticiAirtraqGestione delle vie aereeIndicato per le intubazioni difficili,in particolare con Cormack 3 e 4o per pazienti con il rachidecervicale immobilizzato.

Intubazione tracheale con fibrobroncoscopio.Gestione delle vie aereeIntubazione con fibrobroncoscopio

Grazie…Gestione delle vie aereegu.imbriaco@libero.itgu.imbriaco@rossoemergenza.it